-
Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri
tanda √ di dalam kotak yang disediakan.Please complete this form
using block letter and tick √ in the provided boxes.
Nama NasabahCustomer Name
Alamat (bila berbeda denganalamat perusahaan yang telahtercatat
di Bank)*Address (if differ with the addressregistered in
Bank)*
Nomor NasabahCustomer Number
Alasan Pembukaan RekeningReason of Opening Account
Rekening operasionalOperating account
lnvestasiInvestment
LainnyaOthers
* Sertakan dokumen pendukung (seperti surat domisili atau surat
keterangan dari manajemen gedung). Accompanied with supporting
document (such as letter of domicile or letter from building
management).
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan HSBC FusionAdditional
Account HSBC Fusion Opening Form
1
Paraf nasabah
Pengoperasian Rekening-(rekening) baru (bila berbeda dengan yang
telah tercatat di Bank)**New Account(s) operation (if differ with
the existing kept by the Bank)**
Individu-individu berikut ini berwenang secara sah untuk:The
following person(s) are duly authorised to:(i) Mengoperasikan dan
mengelola (tidak termasuk memberikan perintah penutupan) atas
setiap: Operate and manage (excluding to give closing instruction)
on any:
1. Rekening(-rekening) yang ditatausahakan pada HSBC; Account(s)
that managed by HSBC;2. Rekening(-rekening) deposito berjangka atas
nama Nasabah pada HSBC (termasuk untuk memberikan perintah
penempatan,
memperpanjang dan/atau mengakhiri setiap deposito berjangka
tersebut); Time deposit account(s) of the Customer with HBSC
(including to instruct placement, renew and/or terminate any such
time deposit);
(ii) Menandatangani setiap cek, bilyet giro, instruksi
pembayaran, formulir transfer, formulir deposito berjangka dan/atau
formulir, dokumen dan/atau perintah lainnya yang diperlukan untuk
pelaksanaan setiap kewenangan di atas;
Sign any cheque, bilyet giro, payment order, transfer form, time
deposit form and/or any other form, document and/or instruction
necessary for the discharged of any authority referred to
above;
(iii) Memberikan perintah kepada HSBC untuk dari waktu ke waktu
memberikan data dan/atau informasi mengenai rekening(-rekening)
Perusahaan yang ditatausahakan pada HSBC dan/atau hubungan
perbankan lainnya dengan HSBC (bila ada), sebagaimana yang diminta
oleh kantor akuntan publik dan/atau pihak lainnya yang ditunjuk dan
disampaikan secara tertulis kepada HSBC oleh Penanda Tangan
Rekening yang tersebut di bawah ini (atau bila tidak ada penunjukan
khusus, oleh Penanda Tangan Rekening mana pun di atas, tanpa
tanggung jawab apa pun di pihak HSBC) atau penggantinya sebagaimana
dari waktu ke waktu akan diberitahukan secara tertulis kepada
HSBC;
To provide HSBC with instruction to disclose from time to time,
data and/or information concerning the Company’s account(s)
maintained with HSBC and/or other banking relation with HSBC, as
requested by the public accountant and/or other party appointed and
notified in writing to HSBC by the appointed Account Signatory
named hereunder (or if no specic appointment, by any Account
Signatory, without any liability to HSBC) or its replacement which
will from time to time be notified in writing to HSBC;
kecuali dalam hal Nasabah menentukan lain secara khusus.unless
determined otherwise by the Customer.
Mata uangCurrency
Rekening Giro TambahanAdditional Current Account
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia
merupakan peserta penjaminan LPS.
lnstrumen PenarikanWithdrawal Instrument
Jumlah yang dipesanNumber of request
Akan diambil di cabangTo be collected at branch
Buku Cek / Cheque Book Bilyet Giro / Giro Perintah
PembayaranPayment Order
(untuk mata uang Rupiah)(For Rupiah currency)
(Cek non-tunai untuk mata uang Rupiah)(Non-cash cheque for
Rupiah currency)
(untuk penarikan mata uang asing)(for foreign currency
withdrawal)
Rekening Giro Bisnis HiCA (High Rate Current Account)* Rekening
Giro Bisnis HiCA tidak memberikan fasilitas Kartu Debit dan Buku
Cek/Giro untuk transaksi perbankan Business HiCA does not have
debit card and cheque book to do banking transaction
-
Ketentuan Penandatanganan***Terms of Signing***
Ya / Yes Tidak / No
** Sertakan foto copy KTP/Paspor dan kartu spesimen tanda tangan
/ Accompanied with copy of Identification Card and speciment
signature card.*** Sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda dalam 1
grup, dst.nya / Single, multiple different group, or multiple one
group, etc.
Disertai dengan stempel perusahaan / Accompanied by the
company's chop
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan HSBC Fusion / Additional
Account HSBC Fusion Opening Form
2
* Mohon lampirkan dokumen(-dokumen) pendukung lainnya seperti
tagihan listrik/air/telepon, SIM, tagihan pajak, Kartu Keluarga
(KK), Surat Domisili dari kantor Kelurahan, laporan rekening
koran/perbankan.Please enclose other supporting document(s), e.g.,
utility bill, driving license, tax bills, Family Card, Domicile
Letter from Kantor Kelurahan, account/banking statement.
No Kartu IdentitasIdentity Card No.
Grup / Group Alamat Sesuai Kartu IdentitasResidential
Address
as Stated in Id
Ya / Yes Tidak / No*
Ya / Yes Tidak / No*
Ya / Yes Tidak / No*
Ya / Yes Tidak / No*
Ya / Yes Tidak / No*
Ya / Yes Tidak / No*
Ya / Yes Tidak / No*
Ya / Yes Tidak / No*
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama / Name
Apakah di antara Penanda Tangan Rekening di atas ada yang
memiliki alamat di Amerika Serikat**?Does any of the Account
Signatories above has US Address**?
Jika “Ya”, mohon berikan informasi lebih lanjut di bawah ini: If
“Yes”, please provide further information below:
Tidak / NoYa / Yes3.
Nama Lengkap / Full Name
Alamat di Amerika Serikat / US Address
1
Nama Lengkap / Full Name
Alamat di Amerika Serikat / US Address
2
Nama Lengkap / Full Name
Alamat di Amerika Serikat / US Address
3
Paraf nasabah
-
Pernyataan Nasabah / Customer Declaration
Diisi oleh Bank / Bank Use Only
2020
/FU
S/02
18/2
7022
021
3
Tanda Tangan / Signature
Nama / Name :
Kota / City :
Tanggal / Date : - -
Tanda Tangan / Signature
Nama / Name :
Jabatan / Title : Jabatan / Title :
Kota / City :
Tanggal / Date : - -
1. Saya/Kami dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini,
untukdan atas nama perusahaan/usaha perorangan tersebut di
atas,menyatakan, mengakui dan menyetujui hal-hal sebagai
berikut:
1.1 Saya/Kami memiliki kewenangan yang sah untuk
menandatanganiformulir permohonan ini.
1.2 Setiap dan seluruh data dan informasi yang dinyatakan dalam
formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC
Indonesia ("Bank”) berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi
atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian dari setiap data dan
informasi yang tersebut dalam formulir ini melalui sarana dan dari
sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.
1.3 Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada Bank untuk
dengan segera setelah Bank membuka rekening tambahan saya/kami
sebagaimana dimaksud dalam formulir ini, mendebit rekening tambahan
tersebut atau rekening lainnya atas nama saya/kami dengan setiap
biaya yang timbul berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan
rekening(-rekening) tambahan tersebut.
Biaya tersebut adalah yang sebagaimana termuat dalam pedoman
tarif untuk rekening usaha dan tunduk pada ketentuan khusus
sebagaimana ditentukan dalam pedoman tersebut (sebagaimana dari
waktu ke waktu dapat diubah oleh Bank dengan pemberitahuan
sebelumnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku).
1.4 Saya/Kami telah menerima, membaca dan setuju untuk tunduk
dan terikat pada persyaratan dan ketentuan umum yang berlaku atas
rekening usaha di Bank (sebagaimana dari waktu ke waktu diubah oleh
Bank) dan mengakui bahwa rekening tambahan yang kami mintakan
pembukaannya dalam formulir ini akan tunduk pada persyaratan dan
ketentuan tersebut.
2. Formulir permohonan ini dibuat dalam versi bilingual antara
teksBahasa Indonesia dan teks Inggris. Dalam hal terdapat
perbedaanantara kedua teks, maka teks versi Bahasa Indonesia yang
akanberlaku.
3. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan
ketentuanperaturan perundang-undangan termasuk ketentuan
PeraturanOtoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen
Sektor JasaKeuangan berikut peraturan-peraturan pelaksananya.
1. I/We in my/our respective capacity set out below, for and on
behalf ofthe company named above/sole proprietorship,
represents,acknowledge and agree on the following:
1.1 I/We have the valid authority to sign this application
form.
1.2 Any and all data and information provided herein are true,
complete and correct and PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") has the
right to check and verify the accuracy, completeness and
authenticity of any such data and information through such means
and from any source deem appropriate by Bank.
1.3 I/We hereby authorise Bank to immediately upon Bank opens
myIour additional account as set out in this form, debit any such
additional account or such other account(s) in the name of myIour
with any fee with respect to the opening and maintaining of such
additional account(s).
Such fees shall be as those set out in the tariff guide for
business account and be subject to the specific provisions as
provided therein (as amended from time to time by Bank).
1.4 I/We have received, read and therefore agree to comply with
and be bound by the general terms and conditions for in HSBC (as
amended from time to time by Bank) and acknowledge that the
additional account(s) we have requested to be opened through this
form shall also be subject to and governed by the said terms and
conditions.
2. This application form is made in bilingual version of Bahasa
Indonesia text and English text. In the event of inconsistency
between theBahasa Indonesia version and the English version, the
Indonesiaversion shall prevail.
3. The above terms have been in compliance with the prevailing
lawsand regulations, including the requirements of the Regulation
of theIndonesian Financial Service Authority on Financial
ServicesConsumer Protection including its implementing
regulations.
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia
merupakan peserta penjaminan LPS.
*Wajib diisi oleh RM
Cabang di mana rekening akan dibukukan adalah berdasarkan branch
code sebagai berikut:
-
GHO Class
Nomor Nasabah :
:
*Branch Code : AOC :
A1: A4: OffA5: OffA7: A8: A9: A10: A11: A12: A3: OffA13: OffA6:
A14: A15: A16: A17: A18: A19: A20: A21: A22: A2: B9: B10: B11: B12:
B13: B14: B15: B16: B1: B2: B3: B4: B5: B6: B7: B8: B17: B18: B19:
B20: B21: B22: B23: B25: OffB26: OffB27: OffB28: OffB29: OffB30:
OffB31: OffB32: OffB24: B34: B35: B36: OffB37: OffB33: B39: B38:
B41: B40: B42: B43: C1: C2: C3: C4: C5: C6: C7: C8: reset:
