Rehabilitering etter ryggmargsskade

Kurs i nevrotraumatologi 11.05.2012

Klinikkoverlege Thomas Glott

www.carf.org

Disposisjon

• Første del ”Klinisk tilbud”• Bakgrunn for ryggmargsskade (spinal) enhet• Ryggmargsskade behandling og rehabilitering i Norge• Organisering behandlingslinje i Helse Sør-Øst - Sunnaas sykehus• Epidemiologi – incidens og prevalens

• Andre del ”Spesifikke medisinske komplikasjoner og rehabiliteringsmetodikk”• Urinveis- og nyrefunksjon• Autonom dysrefleksi• Seksualfunksjon og fertilitet• Tarmfunksjon• Smerter• Heterotop ossifikasjon• Håndfunksjon ved tetraplegi• Likemannshjelp• Fremtidige muligheter

Retningslinjer og ressurser

Page 3

www.scireproject.com

www.iscos.org.uk

J Spinal Cord Med. 2006; 29(5): 527–573

Ryggmargsskadeenhetene i Norge

1. Trondheim: St. Olavs hospital (region midt og nord)2. Bergen: Haukeland (region vest)3. Oslo: Oslo Universitetssykehus - Sunnaas (region øst og

sør)NOU 1992 om tilbud til ryggmargsskadde – regional oppgave

• Disse enhetene har ansvar for livslang oppfølging av pasienter med ryggmargsskade.

• Hvert år får ca 60-80 personer i Norge en traumatisk ryggmargsskade.

• Ca 30-40 personer får en atraumatisk ryggmargsskade. • I Norge anslagsvis 1700 med traumatisk ryggmargsskade• Nasjonalt ryggmargsskaderegister (St Olavs Hospital)• Tilbud ved Beitostølen helsesportsenter, Catosenteret og

Nord-Norges kurbad i Tromsø

Hvorfor spinalenheter?

Rehabilitering av ryggmargsskade krever organisatoriske tiltak (tverrfaglig team):

• Koordinert innsats over lang tid av flere helsefaglige profesjoner og spesialiteter

• Tilrettelegging av lokaliteter og utstyr i forhold til pleiemessige og treningsaktiviteter

• Kompetanse om særskilte behov og komplikasjoner spesifikke for pasientgruppen

• Morbiditet og mortalitet betydelig høyere når oppfølging ikke foregår i spinalenhet

• Bedret ”outcome” færre komplikasjoner i kronisk fase, høyere funksjonsnivå og økt deltakelse

• ”Comprehensive spinal unit” behandlingskjede fra skadested til utskrivelse hjem og livslang oppfølging

Tverrfaglig team – 10 profesjoner

Mortalitet og morbiditet

Page 7

Mortality (%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1940 1960 1970 1980

Mortality (%)

•For 100 år siden døde 80 % innen 14 dager

•Inntil midten av 1970-tallet når katetere for engangskateterisering ble vanlig var nyresvikt og andre urinveisproblemer vanligste dødsårsak

•De siste 50 årene en dramatisk forbedring i

•Overlevelse•Sykelighet•Livskvalitet•I dag er vanligste dødsårsak lungekomplikasjoner, spesielt pneumoni

•Overlevelse økt med 2000 %

Hartkopp et al, 1997, Lidal et al 2010, Hagen et al 2011, Holtz 2006

1972 Kateterisering

1940Penicillin

Ryggmargsskader i utviklingsland (Kambodsja 2011)

Primærrehabilitering 2007 til 2010 – alle nye pasienter (n=292)

Traumatisk ryggmargsskade 61%

Innlagt Sunnaas sykehus

Atraumatisk ryggmargsskade 39 %

Traumatiske ryggmargsskader 2007 til 2010 – alle nye pasienter

1. Fallulykker 51 %

2. Slag, støt, knusning 9 %

3. Verktøy 2 %

4. Vold 3 %

5. Fotgjenger 1 %

6. Sykkel 9 %

7. Motorsykkel 12 %

8. Personbil 11 %

9. Lastebil 1 %

10. Suicidal 1 %

Trafikk34 %

Totalt 179 pasienter

Traumatisk incidens på 17 pr mill

Aldersfordeling – traumatisk ryggmargsskade

Mean 44 years, median 45 years. Range 3-86 years.

Alder:

Spredning 3-86 år

Gjennomsnitt 46 år

Skadenivå og omfang – traumatiske ryggmargsskader 2007-2010

(n=178)

Komplett = AIS A Inkomplett = AIS B-D

17 %

44 %

17 %

14 %

8 %

Complete tetraplegiaComplete paraplegiaIncomplete tetraplegiaIncomplete paraplegiaCauda equina lesion

Behandlingsforløp

Tid fra skade til rehabilitering Sunnaas sykehus (n=220)

Gjennomsnitt 36 dager

Median 21 dager

Totalt antall dager innleggelse rehabiliteringSunnaas sykehus (n=178)

Gjennomsnitt 98 dager

Median 90 dager

Ryggmargsskade – klassifikasjon nivåog omfang (ASIA klasse A-E)

Skadeomfang

PrinsipperA: Komplett motorisk og sensoriskB: Sensorisk inkomplett (til og med sakrale segmenter)C: Motorisk inkomplett, ikke-funksjonell motorikk (>grad 3)D: Motorisk inkomplett med funksjonell motorikk (<grad 3)E: Ubetydelige nevrologiske utfall

Elektrofysiologisk inkomplettOvergangssone

ADL: FIM (Functional Independence Measure) score ryggmargsskader i 2009

Median sum score

0102030405060708090

FIM ADL adm FIM ADL dis

Median sum score

Økt score verdi 30 (n=39)

Supplerende undersøkelser - effektmål

• Klinisk arbeidsfysiologi• Spirometri – total

lungekapasitet• Oksygenopptak – armsykling

– bensykling og tredemølle• Isokinetisk

muskelstyrkemåling• Urodynamisk laboratorium

• Flowmetri• Ultralyd• Cystometri • Videourodynamisk

undersøkelse• Gang laboratorium med 3D

analyse

Utskrivelse samtlige pasienter 2007-2010(n=267)

• 64% direkte hjem til egen bolig• 20% Cato senteret og deretter hjem• 1% andre private institusjoner og deretter hjem• 11% lokalt rehabilitering• 4 % overflyttet annet sykehus

• Oppsummering: Omkring 85 % utskrives hjem til egen bolig etter avsluttet rehabilitering

Spinale sjokkfase (inntil 2-8 uker etter skade)

Generell arefleksi/slapp muskeltonusForstyrrelser i væske og elektrolyttbalanseSirkulatorisk ustabilArytmier ved høye skader (Obs trachealsuging og bradycardi)Økt risiko for tromboembolismeBetydelig polyuri

• Permanent kateter intermitterende kateterisering• Døgndiurese under 3 liter?• Unngå distensjonsskade (inkomplette skader)

Katabol metabolsk tilstand• Infeksjonstendens – kontroll for infeksjoner

Utvikling• Gradvis tilbakegang nevrologiske utfall? • Følelse av blærefylning? • Kontrollert vannlating?

Prognose fra akutt til kronisk fase?

Endringer første året etter skade• 32% forandres fra komplett til inkomplett

skade • Endring i forhold til AIS klasse:• Bedring i hudfølelse hos 19%• Vesentlig økning av muskelkraft under

skadested 31%

Conversion of ASIA impairment scale during the first year after traumatic injury. Van Hedel H.

Tømme (detrusor) Lukke (sfinkter)

Skru på tømming Skru av lukkemuskel

”Nå passer det å tisse…”Hjernen

Hjernestamme

Sakrale miksjonssenter

Ryggmarg

Nerverøtter

Normal vannlating

Tømme (detrusor) Lukke (sfinkter)

Skru på tømming Skru av lukkemuskel

”Nå passer det å tisse…”Hjernen

Hjernestamme

Sakrale miksjonssenter

Ryggmarg

Nerverøtter

Ved ryggmargsskade over sakrale miksjonssenter

Reaktivering av nervebaner?

Redusert inhibisjon

Viljemessig vannlatning vs kompletthet

0 20 40 60 80 100

ASIA A

ASIA B

ASIA C

ASIA D

ASIA E

ViljemessigIkke viljemessig

128 pasienter 2-7 år etter skade

Motorisk komplette skader

Utredning med cystometri – nødvendig hos alle

Nødvendig for å si noe om urinblærens funksjonFylningsfase

• Strekkbarhet (compliance)• Sensibilitet –

trang/sensasjon/indirekte tegnKapasitet – cystometrisk

Tømningsfase?• Spontanurin?• Detrusor aktivitet? Maks trykk?

Varighet?• Bukpresse?• Flow?

Sensibilitet for tømning – sensasjon?• autonom dysrefleksi (> Th6)

Hvis viljemessig vannlating: Resturin - gjentas 3-5 ganger

Konsekvenser av skade i ryggmargen

Tap av overordnet regulering detrusor overaktivitetNedsatt eller opphevet følelse for vannlatingstrangForstyrrelser i koordinasjon mellom detrusor og lukkemuskel (sfinkter)Detrusor-sfinkter dyssyngergi

• Ufullstendig blæretømning med høye trykk• Resturin

Komplikasjon • Urinveisinfeksjoner – urinblære og nyrer• Refluks og nyreskade

Manglende koordinasjon mellom tømming og lukkemuskel (detrusor sfinkter dyssynergi) – cystometri

Sfinkter

Detrusor40 cm vannTrykk

Detrusor sfinkter dyssynergi

Pdet

Komplikasjoner ved utvikling av høye detrusor trykk

Trabekulering (fibrose)Divertikkel dannelseVesikoureteral refluksHydronefrose

Urosepsis/pyelonefrittNyresvikt

Intermitterende kateterisering – laveste komplikasjonsrate

Page 31

Weld et al 2000

Intermitterende kateterisering – mindre risiko for skade av øvre urinveier

Page 32

Weld et al 2000Killorin et al 1992

Klinisk håndtering

Fjerne permanent kateter og gå over til intermitterende kateteriseringLære pasienten selvkateterisering så raskt som muligIndividuell opplæring (uroterapeut)Gjennomgang av hjelpemidler (uridom, bleier, oppsamlingssystemer)Ved overaktivitet risiko for nyreskade og inkontinens detrusordempende medikasjon:

• Soilfenacin (Vesicare)• Tolterodin (Detrusitol SR)• Darifenacin (Emselex)• Oxybutynin (Dridase/ditropan - tablett,

instillasjon, Kentera plaster)Botulinum toxin injeksjoner i detrusorHvis vedvarende problemer med inkontinens og/eller stort hjelpebehov kan permanent suprapubisk kateter vurderes

Kirurgiske alternativer

”Underforbruk” av kirurgi?Stadig flere operativ muligheter og bedre resultater:

• Kontinente reservoirer• Bricker avdeling• Mitrofanoff avløp• Cystoplastikk• Botulinum toxin injeksjoner i detrusor • Ekstern sphincterotomi• Refluks kirurgi• Sphinkterprotese

Urinveisinfeksjoner - utredning

Når utrede urinveisinfeksjoner?• Residiverende nedre urinveisinfeksjoner – flere

enn 2 pr år• Sikker øvre urinveisinfeksjon

Avklare behandlingsopplegg lokalt (asymptomatisk bakteriuri?)Gjennomgå hygiene og rutiner for kateterisering – hyppighet?Vurdere bruk av oppsamlingssystem (uridom, pose, bleier/bind)Ernæringsstatus? Sår? Supplerende undersøkelser (fokus og komplikasjoner):Resturin (ved reflektorisk, bukpresse eller viljemessig vannlating)

1. Ultralyd (konkrement)2. Videourodynamikk 3. Cystoskopi4. Renografi

Kontroll intervall ved ryggmargsskade enhet?

• Kontroll senest 1 år etter utskrivelse• Når pasienten opplever endringer knyttet til urinveiene

(tømningsvansker, urinveisinfeksjoner etc)• Høyrisiko (høyt trykk, infeksjoner, tegn til fallende GFR, reflux) hvert

år videre• Lav risiko kan øke til 2-5 års intervaller

Autonom dysrefleksi

Autonomt sympatikus ”hyperaktivitets syndrom” hos pasienter med spinale tverrsnitts-lesjoner over Th6 utløst av vanligvis ufarlige stimuli nedenfor skadenivået. Tilstanden kan variere fra en mild til en livstruende formSymptomer:

• Hodepine• Varmefølelse• Frysninger• Flushing (over skadenivå)• Profus svette (over skadenivå)

Funn• Høyt BT (ofte pver 200/120).• Bradykardi (<40, kan gi asystoli)• Men obs tachycardi i 38 % av tilfellene!

Komplikasjoner• Arrytmi og myocard ischemi (obs eldre)• Cerebrale ødem og infarkt• Bronkiekonstriksjon

Behandling – autonom dysrefleksi

Behandling av akutte anfall• fjerne utløsende årsak – oftest urinretensjon kateteriser hvis

ikke følg algoritme for utredning• elevasjon av overkropp

Medikamentelt• captopril• Ca-kanal selektiv antagonist (nifedipin)• 1 og β blokker (Trandate)

Ingen effekt: • antikolinerge midler

Autonom dysrefleksi

•NB ! Adekvat anestesi ved inngrep under skadested -særlig urinveier/abdominalt

Bedre

Sannsynlig årsakStart behandling

FrakturDistensjon

Neglrotbetennelse

ObstipasjonFissur

Appendicitt

Lunge emboliHjerteinfarkt

Andre årsaker

Urinveisinfeksjon ?Konkrement ?

Urinveisskade ?

Vurdere Nifedipin

Kateteriser

Urinblære

Ereksjon og ejakulasjon

• PDE5 hemmere (Viagra, Cialis, Levitra), god effekt ved bevart reflektorisk eller viljemessig kontroll (responsrate 50-60 %)

• Prostaglandiner (Caverject injeksjon, Bondil urethralstift)

• Papaverin/Fentolamin (injeksjon påregistreringsfritak)

• Ferti-Care vibrasjonsapparat (brukes)• Vacumpumpe og pubesringer (lite

benyttet)• Implantater (svært lite benyttet)

Penil vibrasjonsstimulering (PVS - FertiCare)

•Førstevalg for å frembringe ejakulasjon hos ryggmargsskadde med tanke påfertilitetsutredning (kun 5-8 % av menn normalt fertile etter skade)•Fortrinnsvis komplette skader over TH10, •Ca. 80% oppnår ejakulasjon•Velegnet for hjemmebruk ved barneønske•Positive sekundærgevinster

• reduksjon av overaktivitet i blære• reduksjon i spastisitet• bedret spermiekvalitet• psykisk viktig• bedre enn elektroejakulasjon

•FertiCare godkjent som refusjonsberettiget hjelpemiddel i Norge fra 2004•Kan ha bivirkninger i form av autonom dysrefleksi (tetraplegikere)

Sønksen J. Spinal Cord. 2012 Jan;50(1)

Kvinner med ryggmargsskade

• Mulig ekstramedullær nevrologisk input til genitalia gjennom nervus vagus kan øke mulighet for å oppnå orgasme ved komplette skader

• Ikke dokumentert effekt av medikamenter i forhold til seksualitet• Prevensjon anbefales spiral ved komplette skader• Fertilitet i hovedsak uendret• De fleste velger sectio, men kan føde på vanlig måte• Svangerskap følges med hyppigere kontroller• Likemannshjelp viktig for mødre med ryggmargsskade

Seksualtekniske hjelpemidler og veiledning

• Sexologisk veiledning (praktisk og følelsesmessig)

• Partner oftere mer tilfreds enn den ryggmargsskadde selv

• Bruk av hjelpemidler er ofte forbundet med følelsesmessige negative holdninger, men for mange kan bruk av seksualtekniske hjelpemidler være både inspirerende, hensiktsmessig og spennende

Kreuter M. Spinal Cord. 2000 Jan;38(1):2-6

Nevrogen tarmdysfunksjon etter ryggmargsskade

• 54 % opplever tarmproblemer som betydelig

• Behov for lengre tid på toalett relateres til psykososial ubehag/problem.

• 39-62 % opplever at tarmdysfunksjon påvirker livskvaliteten

• Avhengighet av assistanse/hjelp

• Flere assosierte problemer Inkontinens Hemoroider Fissurer abdominal distensjon og smerter rectal prolaps

Guidelines for Management of Neurogenic Bowel Dysfunction after Spinal Cord Injury

Tarmdysfunksjon – øvre og nedre nevron skade

ØØvre nevron skade/over S1vre nevron skade/over S1Tap av kontroll over parasym. innervasjon. Partiell effekt på symp. Innervasjon. Refleksen i det sakrale senter er intakt, men overaktiv.

ObstipasjonObstipasjon pga: Generell forlenget transittidInkontinensInkontinens pga: Lav rectal kapasitet pga overaktivitet.Degenerasjon av refleksaktivitetIngen eller lite følelsesansØkt tonus, men redusert eller ingen kontroll av ekstern sphinkterIngen bevisst avføringstrang

Nedre nevron skade/under S1Nedre nevron skade/under S1Intakte sympat. Innervasjoner. Tap /avbrudt parasympat.innervasjoner til ve.colon. Sacral reflekssenter for tømning er skadet.

ObstipasjonObstipasjon pga: Forlenget transittid i venstre colonInkontinensInkontinens pga: Øket rectal kapasitet. Slapp nedre tarmDegenerasjon av refleksaktivitetIngen eller lite følelsesansRedusert tonus, og redusert eller ingen kontroll av ekstern sphinkterIngen bevisst avføringstrang

Initiale behandlingstiltak

Diett : Diett : balansert diett med tilstrekkelig kalorier og næringsstoffer, administrasjon av probiotika og kostfiber

Planlagt reflektorisk tPlanlagt reflektorisk tøømmingmmingFast regime med orale avføringsmidler eventuelt kombinert med miniklyx

Lakserende legemidler Lakserende legemidler deles inn i de som har osmotisk virkning osmotisk virkning og de som er peristaltikkstimulerendeperistaltikkstimulerende, også finnes mykgjmykgjøørenderende midler og romoppfyllenderomoppfyllende midler. De vanligste lakserende legemidler har flere virkningsmekanismer samtidig: for eks. laktulose.

Osmotisk virkende midler: Osmotisk virkende midler: laktulose (Duphalac, Levolac), makrogol (Movicol, Laxabon, Maxalone ,Endofalk), natriumfosfat (Phosforal).

Kontaktlaksantia:Kontaktlaksantia: natriumpikosulfat (Laxoberal), bisakodyl (Dulcolax, Toilax), sennaglykosider (Pursennid, Senokot, X-prep).

BlBløøtgjtgjøørende midlerrende midler: parafinemulsjon, glyserol.VolumVolumøøkende midlerkende midler: ispaghula (loppefrø) – Vi-Siblin, Lunelax.

Klystermidler: Klystermidler: natriumlaurysulfat, komb. (Microlax), natriumdioktylsulfosuksinat (Klyx).

Ved utilstrekkelig effekt vurdere

Transanal irrigasjonTransanal irrigasjonEndetarmskateter med oppblåsbar ballong som vedlikeholder komplette kontinens i anal sphincter. 800-1000 ml lunket vann i noen minutter ved hjelp av en håndpumpe i rectum. Transanal irrigasjon forebygger avføringsinkontinens betydelig, reduserer forstoppelse samt reduserer tid som brukes for tarmbehandling med en 1/2 time daglig. Refusjon fra 2012.

AppendicostomiAppendicostomi for antegrad tarmskylling – virksomt alene ved langsom transittid

ColostomiColostomi, ileostomi, sigmoideostomiileostomi, sigmoideostomi ved inkontinens og utløpshindring

Forekomst, betydning og forløp ved smerter etter ryggmargsskade

Forekomst i ulike studier mellom 11-94 %”Invalidiserende smerter” mellom 11-34 %Betydelig påvirkning av livskvalitet ved smerter (n=595)

• Redusert søvnkvalitet 37 %• Hindrer sosiale aktiviteter 36 %• Hindrer arbeid og studier 11 %

Studie av forløp (n=901)• Umiddelbart etter skade 34 %• Første året 58 %, oftest innen 6 måneder• Økning over tid hos 47 %• Redusert over tid hos 7 %

Rose et al 1988, Turner et al 2001

Klassifikasjon

Det finnes en rekke ulike klassifikasjonssystemer

International Association for the Study of pain(2001)

• Nosioceptive smerter- Muskel- skjelett- Visceral

• Nevropatiske- Ved skadenivå- Under skadenivå

Reliabilitet 0,49 (moderat)

Pain Management. E Ross. Hanley & Belfus 2004

Rehabilitation Medicine. DeLisa. 2003Toward Better Pain Control. Scientific

American June 2006Pain following spinal cord injury. SCIRE

projectManagement of neuropathic pain

following spinal cord injury: now and in the future. Siddal PJ. Spinal cord. 2007

Muskel- skjelettsmerter (nosioceptive)

Over skadested (vanlig)Over skadested (vanlig)Skuldersmerter hos 80 % av tetraplegikere og 70 % av paraplegikere Overbruk- og feilbruk av muskulatur og sener

• Tendinitt• Bursitt • Artrose

Obs! Kompresjonsnevropatier

PPåå skadested (mindre vanlig)skadested (mindre vanlig)•Bevegelses-, aktivitets- og/eller stillingsavhengige•Lokalisert bruddsted ,leddbånd eller bløtdeler på skadestedet •Forårsakes av glidninger eller manglende stabilitet i leddet •Smertene behandles med vanlige smertestillelende og/eller en periode med korsett eller krave for å oppnå stabilitet•Eventuelt operasjon for å oppnå bedre stabilitet

McCasland 2006

Nevropatiske smerter

Vanligst forekommende smertetype hos ryggmargsskade

Over skadestedOver skadested•Syringomyeli•Kompresjonsnevropatier

Ved skadestedVed skadested• Radikulære smerter (huggende, elektriske støt)• Randsone smerter (brennende, hyperalgesi), uni- eller bilateral, over 2-4 nivåer• Randsonesmerter er lokalisert i overgangen mellom området med normal funksjon og

mer komplett skade. Smerten er ”belteformet”. Ved undersøkelse finner man endret hudfølelse og økt smerterespons i området. Man finner ingen spesielle funn ved røntgen , CT eller MR

Under skadestedUnder skadested•Vanskelig å påvirke behandlingsmessig

Nevropatiske smerter –medikamentell behandling

• Gabapentin (Neurontin) og pregabalin (Lyrica) har effekt ved nevropatiske smerter (nivå 1)

• Lidokain og ketamin er effektiv gitt spinalt (nivå 1)• Mexilitene (Mexitil) er ikke effektivt (nivå 1)• Tramadol er effektivt (nivå 1)• Alfentanil (Rapifen, hurtigvirkende opiat i injeksjon) er effektivt, og reduserer

smerte ved ”wind-up pain” like effektivt som ketamin (nivå 1)• Levetiracetam (Keppra) og valproat (Orfiril) har ingen effekt (nivå 1)• Lamotrigine (Lamictal) har effekt ved nevropatiske smerter ved inkomplette

skader (nivå 2)• Gabapentin (Neurontin) er mer effektiv ved smertevarighet under 6 måneder

(nivå 4)• Amitriptyline (Sarotex) er effektiv hos personer med smerter og depresjon• Capasaicin er effektivt (nivå 4). Ikke data på høydose (Qutenza) • Motstridende resultater i forhold til cannaboider

SCIRE 2011

Nevropatiske smerter – evidens ikke- medikamentell behandling

• Trening reduserer smerter (nivå 1)• Transkraniell magnetisk stimulering reduserer smerter (nivå 1)• Skuldertreningsprogram hjelper ved skuldersmerter (nivå 2)• Hypnose kan redusere smerte (nivå 2)• Kognitiv adferdsterapi kan hjelpe kombinert med medikamentell

behandling, men ingen effekt alene (nivå 2)• Massasje og varme kan hjelpe (nivå 4)• Akupunktur og elektroakupunktur kan hjelpe (nivå 4)• TNS kan hjelpe ved thorakale men ikke cervicale skader (nivå 4)

SCIRE 2011

Nevropatiske smerter – kirurgisk behandling

• Ryggmargsstimulator kan hjelpe (nivå 4)• Myelotomi (am Poupre) kan hjelpe• Dorsal rhizotomy (DREZ) kan hjelpe, men sannsynligvis undergrupper

med randsonesmerter (nivå 4)• Syringomyeli (0,5-2,5 %) drenering usikker effekt• Myelomalaci – tethered cord - adheranse løsning?• Intrathekal morfin og clonidin?

Noen kliniske momenter om smerter

• Vurdere grundig gjennom anamnese og undersøkelse hva slags type smerte pasienten lider av

• Avklare tilstander som potensielt kan behandles (instabilitet, syringomyeli, rotsmerter)

• De fleste pasientene har flere typer smerter av varierende betydning• Ha en forståelse av hvilken smerte du vil behandle og på hvilken måte!• Alltid sørge for trening og adferdsmessige tiltak – gi om nødvendig

medikamenter for å få pasienten i gang!• Bruk lang nok tid til opptrapping, særlig dersom pasientens smerter

varierer fra dag til dag• Kombinasjon av medikamenter kan ofte være nødvendig, jfr ”trapp” for

opptrapping av medikamenter• Målsetting ikke smertefrihet men kontroll over smertesituasjon – frihet til

aktivitet – trening –søvn etc.• Tilvenningsfaren liten hos personer der det ikke foreligger

misbruksproblematikk fra før ryggmargsskade

Spastisitet: positive og negative effekter

Bedrer tilbakestrøm av blod og lymfe, mindre ødem i underekstremiteteneMotvirker muskelatrofi/osteoporoseStøtte

• ståfunksjon• ”stå på spasmene”• blære/tarmtømning

Mindre postural hypotensjon

Hindre daglige aktiviteterFremkalle skoliose hos ungeHindre gangfunksjon, samleie, blæretømningØkt risiko for kontrakturerØkt risiko for fall

+ -

Faktorer som kan forsterke spastisitet – skal utredes

• Urinveisinfeksjoner• Urinveiskonkrementer• Obstipasjon, meteorisme• Dyp venetrombose• Menstruasjon• Sår eller infeksjoner• Akutte frakturer/distorsjoner• Syringomyeli

• Stress• Inngrodd tånegl• For stram påkledning• Muskulær uttretning• Psykologiske faktorer• Forandringer i omgivelses

temperatur og fuktighet

Behandlingsstrategi

Generell spastisitet

Regional spastisitet

Fokal spastisitet

Per oral medisinering

Intratekal baklofen

Botulinum toxin

Trening og fysioterapi

Peroral spasmolytisk behandling

Baklofen• Lav responsrate• Bivirkninger: tretthet, kvalme, svimmelhet, hodepine, muskelsvakhet, toleranseutvikling,

avtagende effekt

Sirdalud (tizanidin, på registreringsfritak)• Samme responsrate som baklofen men ikke samme grad av generell muskelsvekkelse. • Bedre ved inkomplette skader og smertefulle spasmer• Bivirkninger tretthet, svimmelhet, hodepine

Neurontin (gabapentin)• Kan være effektiv mot spasmer, manglende dokumentasjon

Diazepam • Moderat effekt, manglende dokumentasjon• Bivirkninger: tretthet, svimmelhet, muskelsvakhet, toleranseutvikling, avhengighet

Cannaboider• Usikkert om effekt

Nils Hjeltnes Styremøte 221008

Ortostatisk hypotensjon

• Kompresjonsstrømper og magebelte, men begrenset dokumentasjon for effekt

• Lite dokumentasjon påergotamin, efedrin, mineralkortikoider og salttilførsel

• Midodrine i USA (Amatine) –ikke registrert

• Usikker effekt av elektrostimulering, trening

• Bedring av symptomer over tid –adaptasjon?

RisikofaktorerRisikofaktorerMenn>KvinnerKomplette lesjonerSkadenivå cervikalt/midt thorakaltGenetiske faktorer

Lokale risikofaktorerLokale risikofaktorerDVT eller hemostaseLokal infeksjonTrykksårUttalt spastisitet

MikrotraumerMikrotraumerSkyldes “aggresiv”mobilisering/fysioterapi? strekk - Muskelruptur Blødning aktiverer osteoprogenitorceller

Heterotop ossifikasjon

Forebygging og behandling

• Minske risikofaktorer (unngå dyp venetrombose, trykksår, UVI)

• Tidlig, regelmessig og forsiktig ledd mobilisering

• Tidlig identifikasjon og behandling (alkaliske fosfataser, røntgen, scintigrafi)

• NSAIDs gitt tidlig etter skade reduserer utvikling av heterotop ossifikasjon

• Etidronate hindrer ossifikasjonen ved åhindre dannelsen av kalsium-fosfat krystaller

• Warfarin synes å forebygge• Strålingsterapi reduserer utvikling av

heterotop ossifikasjon• Kirurgi kan bidra til å øke leddbevegelighet

men ofte residiv

Håndfunksjon ved tetraplegi

. Medullært skadenivå

Funksjon

C4 Kan kjøre elektrisk rullestol med hakestyring.Betjene datamaskin med munnpinneHjelp til alle daglige aktiviteter (ADL)

C5 Skulderabduksjon og –fleksjon, albuefleksjon og aktiv supinasjon. Avhendig av håndleddsstøtte i alle aktiviteter.Kan gjøre enkle tohåndsaktiviteter og kjøre manuell rullestol på flatt gulv

C6 Noe kroppsbalanse. Funksjonell hånd vha. tenodesegrep, intakt Extensor Carpi Radialis. Sterk supinasjon, redusert pronasjon. Kan oppnå selvstendighet i forflytninger, påkledning og ved måltider

C7 Klarer forflytninger lettere selvstendig og har bedre kroppsbalanseGreier alle daglige aktiviteter fra manuell rullestolBetydelig nedsatt kraft i hendene.

C8 God sittebalanse og er helt selvhjulpen i manuell rullestolHar fingerfleksorer og delvis intrinsic-muskulatur

Aktuelle tiltak i forhold til håndfunksjon

• Hvileskinner, opprettholde bevegelighet samt kunne oppnå tenodesegrep. • Daglig gjennombeveging for å opprettholde leddbevegelighet. • Ødem: aktive øvelser, kompresjon, leiring• Aktiv trening: Fra starten av rehabiliteringen trenes aktiv bevegelighet og

kraft i de musklene hvor det er bevart muskelfunksjon og de funksjonene og bevegelsene som er mulig.

Undersøkelser hos tetraplegikere

Kartlegger med håndfunksjonstester:

Styrke: Biometrics håndstyrkemåling Overflatesensibilitet: Semmes-Weinstein monofilamenter Tempo, koordinasjon og finmotorikk: Jebsen-Taylor

håndfunksjonstest Leddbevegelighet: aktivt og passivt måles med goniometer Propriosepsjon og sensibilitet: STI ( Shape, texture and

identification test)

Hjelpemidler for håndfunksjon

Håndkirurgi ved tetraplegi

• Transposisjon av bakre del av deltoid til triceps for albue ekstensjon

• Nøkkelgrep ved senetransposisjon og/eller artrodese i tommelleddet

• Funksjonsforbedrende kirurgi• Behov for lengre immobilisering og

rehabilitering postoperativt • Fra 2012 Nasjonal behandlingstjenesteNasjonal behandlingstjeneste

ved Haukeland Universitetssykehus

Ryggmargsskade = hhøøyrisiko for trykksyrisiko for trykksåårr

I akuttfase• Immobilisert på grunn av pareser,

sedasjon og bruddskader• Hypotensjon og redusert perifer

sirkulasjon• Pasienten må avlaste midt i den

fasen hvor mobilisering og trening er viktigst!

• Trykksår i akuttfasen vil erfaringsmessig forlenge sykehusopphold med 3-6 måneder

Påkrevd• Strenge snuregimer hver 2. time• Trykkavlastende madrasser• Kontinuerlig observasjon av

eventuelle hudforandringer

Trykk versus tid og risiko for vevsskade

Trykk, friksjon og skjærekrefter

Trykksår i kronisk fase

• Forekomst av trykksår hos ryggmargsskadde varierer mellom 20-40% i ulike studier• Ca 85 % vil før eller siden få trykksår.• 7-8% av alle ryggmargsskadde dør av komplikasjoner i forbindelse med trykksår• Risikofaktorer

Røyking Rusmidler Dårlig egenomsorg og psykiske problemer Dårlig kunnskap Tilleggsdiagnoser (diabetes, hjerte-, lungesykdom, feber, anemi) Vekt og ernæring Kontrakturer og feilstillinger

Akutte sykehusinnleggelser for nye skader eller komplikasjoner

Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal Cord Injury, Clinical Practice Guideline for Health-care Professionals. 2000

Gradering av sår

Stadium 1

Stadium 3

Stadium 2

Stadium 4

Oppfølging

• 100 % avlastning (magetralle)• Forsiktig løft og forflytning• Vurdere sårinfeksjon og eventuell benbiopsi• MR bilde ved mistanke om osteomyelitt• Ernæringsstatus – vurdere anabole steroider• Elektrostimulering av muskulatur (grad III og IV)• Behandle inkontinens• Lokal sårbehandling (mange ulike bandasjevalg)• NPTW ( Negative Pressure Wound Therapi ) • Sårrevisjoner• Detaljert kartlegging av rullestol og pute

“Vakuumterapi”

Best egnet til trykksår grad 3-4Skiftes hver 2-3. dagBehandling avsluttes da såret har nådd den tilheling en ønsker eller dersom en ikke ser tilheling i løpet av 2 (4) ukerVirkningsmåter:

• Reduserer lokalt ødem• Øker blodforsyningen til såret• Stimulere dannelse av

granulasjonsvev• Fjerner puss og debris fra

sårområdet• Reduserer bakteriemengden i såret

IkkeIkke ved fistler, osteomyelitt eller nær vitale strukturer som nerver og blodkar

Plastikk kirurgisk behandling

Lungefunksjon

• Vesentlig problem hos tetraplegikere –gradvis dårligere lungefunksjon stigende med skade

• Komplette motoriske skader i nivå C2-C3 er som oftest avhengig av respitator støtte – evt diafragma pacer

• Respirasjonsmuskeltrening er effektivt for personer med ryggmargsskade

• Mobilisering av sekresjon med lungefysioterapi er effektivt

• Magebelte gir en umiddelbart bedring i forhold til respirasjon, men langtidseffektene er usikre

• Bronkodilatatorer bør vurderes hos tetraplegikere med obstruksjon

• Det er økt forekomst av søvnapnoe hos ryggmargsskadde

PEP-maske, VPAP, hostemaskinog diafragma pacer

Osteoporose og hypercalcemi

• Rask tap av bemasse første året etter skade

• Risiko for hypercalcemi første tid etter skade, kan være behandlingstrengende

• Bisfosfonater begrenser ikke tap av benmasse i hofte- og kneregion, men en reduksjon i resorpsjonsraten

• Begrenset effekt av vitamin D og calcium påvist i subgrupper

• Funksjonell elektrisk stimulering (sykkel eller isometrisk) kan øke eller opprettholde benmasse over stimulerte områder

• Det er ingen evidens for at ikke-farmakologiske intervensjoner hindrer tap av benmasse etter ryggmargsskade

Flere viktige utfordringer for ryggmargsskadde

Psykiske følger av ryggmargsskade• Økt forekomst av depresjon• Lav forekomst av post-traumatisk

stress syndrom• Betydningen av motstandsdyktighet

(resiliens)• En del har stort behov for psykologisk

oppfølging etter skadeTrygderettigheterForsikringsordningerTilrettelegging av bolig og arbeidsplassSosialt nettverk og aktiviteterTilpasning av rullestol og andre hjelpemidler

Informasjon til brukere og pårørende

•Brukerkonsulenter – finnes ved alle ryggmargsskade enheter

•Strukturert undervisning av alle nyskadde pasienter i gruppe 2 timer 10 ganger

•Pårørendedag for alle nyskadde over 2 hele dager

•Informasjonsmøter i avdelingen ved brukerorganisasjon

•Informasjon på nett og hefter

•Lærings- og mestringstilbud for pasienter og pårørende etter skade

Grupper med felles utfordringer

Interesseorganisasjon: Landsforening for ryggmargsskadde (LARS – www.lars.no)

Fremtidige muligheter: Ytre støtte/elektrostimulering

Myoelektriske ortoserAvansert utstyr for spesifikk håndfunksjonstreningEksoskjelett

Regenerasjon : Transplantasjon av stamceller?

Nils Hjeltnes Møte med OUS 260109

Målsetting: Aktivitet og deltakelse!