Névmódosítás iránti kérelem

Alulírott .............................. (születési hely: ........................., idő: .......... ) a magyar állampolgárságról szóló 1993. évi LV. törvény 20/A. §-a alapján a honosításommal, illetve visszahonosításommal együtt kérem, hogya) saját vagy felmenőm egykori magyar születési családi nevét viselhessem;b) több tagú születési családi nevemből egy vagy több tag, valamint a születési és házassági

nevemből a nemre utaló végződés vagy névelem elhagyását;c) utónevem magyar megfelelőjét viselhessem.d) házastársam vagy volt házastársam saját vagy felmenője egykori magyar születési családi

nevét viselhessem;e) elhalt anyám nevét magyar nyelven tüntessék fel.

(A kívánt részt szíveskedjék aláhúzni!)

Házassági nevem: ........................................................................................Születési nevem: ................................................................... (családi és utónév, apai név)Az alábbi név viselésének engedélyezését kérem:.............................................................................................................................................. ........

......................................................................................................................................Kérelmem érinti az alábbi családtagjaim családi nevét:Házastársam: ...................................................................................................Kiskorú gyermeke(i)m: ............................................................................................

Kérelmem alátámasztására mellékelem:(A csatolt mellékleteket szíveskedjék aláhúzással vagy más módon megjelölni.)

a) saját, illetve apám, anyám, nagyapám (távolabbi felmenőm) egykori állami születési anyakönyvi kivonatát;

b) saját, illetve felmenőm születési családi nevét tartalmazó, korabeli magyar hatóság által kiállított alábbi okmányt: személyazonosító (személyazonossági, személyi) igazolvány; magyar útlevél; lakcímbejelentő lap; katonakönyv; illetőségi bizonyítvány; egyéb okirat: ................................................................................................................................

c) az általam elhagyni kívánt névelem nyelvi jellemzőjérőlca) az Országos Fordító és Fordításhitelesítő Iroda fordítását vagy igazolását;cb) a Magyar Tudományos Akadémia Nyelvtudományi Intézetének szakvéleményét;cc) egyéb szakvéleményt: ................................................................................................

d) elhalt anyám halotti anyakönyvi kivonatát és hivatalos okiratot nevének magyar nyelvű feltüntetésével.

Kelt: .........................................................

…………………………. ……………………………a kérelmező aláírása (törvényes képviselő) korlátozottan cselekvőképes

kérelmező aláírásaA kérelmező előttem írta alá.A kérelmező személyazonosságát ...................... számú ........................... típusú okirattal igazolta.

……………………………………..a kérelem átvevője

Szerv: ……………………………….

P. H.