NEUROSONOSKOPIJOS INDIKACIJOS

METODIKA

NEUROSONOSKOPIJOS INDIKACIJOS

METODIKOS DALYS

I. Metodikos aprašas

II. Metodikos procedūrų aprašas

III. Metodikos įdiegimo aprašas

IV. Metodikos audito aprašas

V. Informacija visuomenei

2

PARENGĖ

I. Aldakauskienė

R. Brinkis

N. Drazdienė

V. Drejerienė

R. Jasinauskas

R. Kregždienė

A. Kudrevičienė

L. Milašienė

J. Navikienė

Z. Petruškevičienė

Ž. Prapuolenienė

D. Stonienė

R. Šlepikienė

RECENZENTAI

B. Burnytė

N. Drazdienė

V. Drejerienė

A. Gelžinis

A. Kudrevičienė

J. Laurynaitienė

A. Liubšys

A. Mickienė

D. Stonienė

A. Vitkauskienė

R. Vankevičienė

2014 m.

Metodikai pritarė Neonatologijos asociacija

3

TURINYS

I. Metodikos aprašas ........................................................................................................... 5

Bendroji dalis ................................................................................................ 6

Priedai ........................................................................................................... 10

Literatūros sąrašas ......................................................................................... 18

II. Metodikos procedūrų aprašas ......................................................................................... 19

III. Metodikos įdiegimo aprašas .......................................................................................... 21

IV. Metodikos audito aprašas .............................................................................................. 35

V. Informacija visuomenei .................................................................................................. 41

4

5

METODIKA


I. METODIKOS APRAŠAS

6

1. BENDROJI DALIS.

Tyrimo apibūdinimas ir reikšmė

Neurosonoskopija (neurosonografija) ─ tai centrinės nervų sistemos (CNS) neintervencinis ultragarsinis

diagnostikos metodas, padedantis realiu laiku įvertinti galvos smegenų struktūrą, kraujotaką ir patologinius

pokyčius. Doplerinis ultragarsinis tyrimas (doplerosonografija) ─ tai ultragarsinio tyrimo metodas,

naudojamas organų ar kraujagyslių kraujotakai tirti. Neurosonoskopija dar vadinama centrinės nervų

sistemos echoskopija, galvos smegenų echoskopija, smegenų ultrasonoskopija, galvos echoskopija.

Neurosonoskopija atliekama naujagimiams ir kūdikiams, kol išlieka atviras akustinis langas – momenėlis.

Neurosonoskopijos metu palyginti greitai neinvaziniu būdu nustatoma norma ir patologija:

naujagimio galvos smegenų anatomija, jos vaizdo ypatumai pirmomis adaptacijos dienomis

ir vėliau;

neišnešioto naujagimio galvos smegenų struktūrų išsivystymas, subrendimas;

galvos smegenų audinio (parenchimos) echogeniškumas, vidinio ir išorinio smegenų skysčio

sankaupos;

smegenų kraujotakos ypatumai;

patologiniai galvos smegenų pakitimai (židininiai ir difuziniai), jų sunkumo laipsnis,

lokalizacija;

patologinių pokyčių stebėjimas kūdikio vystymosi ar gydymo metu ir prognozavimas.

Echoskopiškai diagnozuojama naujagimių galvos smegenų patologija:

Hipoksiniai išeminiai pažeidimai;

Kraujosruvos;

Su uždegimu susiję pažeidimai;

Displazijos;

Navikai;

Hidrocefalija.

Neurosonoskopija yra pirmiausiai pasirinktinas nepakeičiamas ultragarsinis tyrimo metodas: neinvazinis,

greitas, nežalingas, nebūtina keisti optimalios naujagimio aplinkos, nereikia specialaus paruošimo,

pigesnis už kitus radiologinius tyrimus. Tačiau tyrimas reikalauja didelės gydytojo echoskopuotojo

patirties, aukštos kvalifikacijos ir modernios ultragarsinės diagnostikos aparatūros. Tyrimo reikšmė yra

labai didelė, ypač neišnešiotiems naujagimiams, nes jiems palyginti dažnai nustatoma galvos smegenų

patologija.

Neurosonoskopiją gali atlikti gydytojas radiologas – eshoskopuotojas arba gydytojas klinicistas

(neonatologas, vaikų neurologas), turintis echoskopuotojo patirties, echoskopuotojo pažymėjimą ar baigęs

kursus.

7

Santrumpos

ACA – arteria cerebri anterior (liet. priekinė galvos smegenų arterija)

ACM – arteria cerebri media (liet. vidurinė smegenų arterija)

CNS – centrinė nervų sistema

IK ─ intrakranialinė kraujosruva

IHW ─ tarppusrutulinio tarpo plotis (angl. Interhemispheric width)

ISK ─ intraskilvelinė kraujosruva

PVL ─ periventrikulinė leukomaliacija

HIE ─ hipoksinė išeminė encefalopatija

KSS ─ kvėpavimo sutrikimo sindromas

RI ─ rezistentiškumo indeksas

SCW ─ subarachnoidinio tarpo plotis (angl. Sinocortical width)

Vd ─ galinis diastolės greitis

Vs ─ maksimalus sistolės greitis

Vm ─ vidutinis kraujotakos greitis

1. Neurosonoskopijos indikacijos.

1.1. Neurosonoskopijos indikacijos dėl naujagimių rizikos veiksnių ir galimos patologijos.

Neišnešiotumas.

Įtariama gimdymo trauma.

Asfiksija ar hipoksija gimstant.

Perinatalinė infekcija.

Traukuliai, neurologiniai sindromai.

Įgimtos vystymosi ydos ir sindromai.

Kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai.

Kitokia patologija (kraujavimas, įgimta hipotrofija, trombocitopenija ir kt., kai įtariama, kad yra

galvos smegenų pažeidimas).

1.2. Tikslinės indikacijos atlikti neurosonoskopiją išnešiotiems ir neišnešiotiems naujagimiams.

1.2.1. Siekiama ištirti, ar nėra:

kraujosruvų ir parenchimos pokyčių neišnešiotiems naujagimiams;

kraujosruvų išnešiotiems naujagimiams ir kūdikiams;

8

hidrocefalijos;

kraujagyslių patologijos;

hipoksinių išeminių galvos smegenų pažeidimų;

įgimtos patologijos;

pokyčių smegenyse, jei yra centrinės nervų sistemos ligų požymių: traukulių ar veido įgimtų

anomalijų.

1.2.2. Siekiama įvertinti:

smegenis prieš chirurgines procedūras;

rastų pokyčių smegenyse dinamiką gydymo, sveikimo metu.

1.3. Galvos smegenų kraujotakos tyrimo doplerosonografijos metodu indikacijos.

Hipoksinės išeminės encefalopatijos rizika.

Įtariamas insultas.

Vidinė hidrocefalija.

Smegenų kraujagyslių įgimtos anomalijos.

Veninių ančių trombozės rizika (jei yra sepsis, meningitas, encefalitas, dehidratacija ir kt.).

1.4. Neurosonoskopijos ir doplerosonografijos kontraindikacijų nėra.

2. Neurosonoskopijos metodika ir dokumentacija.

2.1. Jei naujagimiui neurosonoskopiją turės atlikti echoskopuotojas, siuntime turi būti nurodoma:

indikacijos (kokia įtariama patologija);

preliminari diagnozė (įtariama, kad yra CNS patologija);

svarbūs anamnezės duomenys.

2.2. Neurosonoskopijos ir doplerosonografijos metodika.

Smegenų struktūroms tirti naudojamas standartinis akustinis langas – didysis momenėlis. Jei įtariama, kad

yra įgimtos užpakalinės kaukolės duobės anomalijos ar hemoragija, jei neaiški skilvelių išsiplėtimo

priežastis, echoskopuojama per papildomus akustinius langus (mažąjį ir speninį momenėlius,

smilkinkaulį), kad būtų geriau matoma smegenų struktūra.

Tyrimo metu naudojamos standartinės galvos smegenų skenavimo plokštumos: 6 koronarinės ir 5

sagitalinės bei parasagitalinės.

Tyrimas pradedamas, vertinant struktūras šešiose koronarinėse projekcijose (žr. 1 priedą):

per kaktines smegenų dalis;

per šoninių skilvelių priekinius ragus;

per Monroe angą ir trečiąjį skilvelį;

per šoninių skilvelių kūnus ir užpakalinius jų ragus;

per šoninių skilvelių trikampius;

per užpakalines smilkinines ir pakaušines smegenų dalis.

9

Matomi galvos smegenų abu pusrutuliai, todėl įvertinamas struktūrų simetriškumas, forma.

Penkios sagitalinės ir parasagitalinės projekcijos (žr. 1 priedą):

sagitalinė ─ per smegenų tarppusrutulinį tarpą, trečiąjį ir ketvirtąjį skilvelius;

parasagitalinė ─ per šoninius skilvelius (dešinįjį ir kairįjį);

parasagitalinė ─ per smegenų saleles abipus (dešiniąją ir kairiąją).

Smulkiau įvertinama kiekviena smegenų pusė.

Tyrimo metu vertinama:

anatominė struktūra;

smegenų brandumas;

skirtumas tarp žievės ir baltosios medžiagos;

žievės echogeniškumas;

baltosios smegenų medžiagos echogeniškumas ir homogeniškumas;

galinių smegenų pamato branduolių echogeniškumas ir homogeniškumas;

skilvelių sistema: dydis, kontūras, likvoro echogeniškumas (jei skilveliai išsiplėtę, reikia atlikti jų

matavimus);

vertinamas subarachnoidinis tarpas, išmatuojamas jo plotis.

2.3. Doplerosonografijos metodas.

Spalvinio doplerio tyrimo metu gerai matyti CNS kraujotaka, židininiai pokyčiai, neaiškios cistos,

įvertinama ar matoma juose kraujotaka (tai padeda atskirti pvz., cistą nuo kraujagyslės aneurizmos).

Išnešiotų naujagimių hipoksinės išeminės encefalopatijos metu ar pohemoraginės hidrocefalijos atveju

svarbu įvertinti smegenų kraujotaką.

Doplerosonografijos metu vertinama priekinės (ACA) , vidurinės (ACM) ir (ar) pamatinės smegenų

arterijos kraujotaka (Vd, Vs, Vm), matuojamas jų rezistentiškumo indeksas (RI). Normalus RI

išnešiotiems naujagimiams vidutiniškai yra 0,70 (0,65–0,85). Aukštas RI koreliuoja su padidėjusiu

smegenų kraujagyslių rezistentiškumu ir silpna kraujotaka. Žemas RI parodo sumažėjusį kraujagyslių

rezistentiškumą ir padidėjusią kraujotaką.

2.4. Dokumentacija.

Pirminis tyrimo dokumentas yra neurosonograma (prie aprašo originalo pridedama nuotrauka arba

neurosonograma išsaugojama laikmenoje).

Neurosonoskopijos protokolas (žr. 2 priedą).

3. Apibendrinimas ir rekomendacijos.

Tyrimo laikas ir kartotinių tyrimų seka rekomenduojama atsižvelgus į neurosonoskopijos indikacijas (žr. 3

priedą).

Neurosonoskopijos metu ultragarsinė aparatūra turi atitikti visus techninius reikalavimus (žr. 4 priedą).

Gydytojas echoskopuotojas darbo metu privalo laikytis pagrindinių saugos reikalavimų (žr. 5 priedą).

10

2. PRIEDAI.

1 priedas. Naujagimio galvos smegenų sonografiniai vaizdai standartinėse skenavimo plokštumose

2 priedas. Neurosonoskopijos protokolas

3 priedas. Pirmo galvos smegenų ultragarsinio tyrimo laikas; kartotinių tyrimų seka atsižvelgus į

klinikinę situaciją, neurosonoskopijos indikacijas ir tikėtinus pokyčius

4 priedas. Techniniai ultragarsinės aparatūros reikalavimai

5 priedas. Pagrindiniai tyrimo saugumo reikalavimai

11

1 priedas. Naujagimio galvos smegenų sonografiniai vaizdai standartinėse skenavimo plokštumose

1 pav. Koronarinė plokštuma per Monroe angą ir trečiąjį skilvelį

Matyti: A – trečiasis skilvelis, B – šoninis skilvelis, C – kaktinė skiltis, D – tarppusrutulinis plyšys, E

– didžioji smegenų jungtis, F – pamatiniai ganglijai.

2 pav. Koronarinė plokštuma per šoninių skilvelių trikampius ir užpakalinius ragus

Matyti: A – šoninio skilvelio kraujagyslinis rezginys, B – smegenėlės, C – momeninė skiltis, D –

šoninis skilvelis.

12

3 pav. Sagitalinė plokštuma

Matyti: A – pailgosios smegenys, B – ketvirtasis skilvelis, C – trečiasis skilvelis, D – kaktinė skiltis, E

– didžioji smegenų jungtis, F – momeninė skiltis, G – pakaušinė skiltis, H – smegenėlių kirminas.

4 pav. Parasagitalinė plokštuma per šoninį skilvelį

Matyti: A – kaktinė skiltis, B – įduba tarp uodeguotojo branduolio ir gumburo, C – pakaušinė skiltis,

D – šoninis skilvelis, E – šoninio skilvelio kraujagyslinis rezginys, F – smegenėlių pusrutulis, G –

gumburas, H – uodeguotojo branduolio galva.

13

2 priedas. Neurosonoskopijos protokolas

NEUROSONOSKOPIJA

Tyrimo data.......................................

Paciento vardas, pavardė................................................................... Gimimo

data............................

Galvos smegenų struktūros (matomos visos, jei ne visos ─ nurodyti)

..............................................................................................................................................................

Smegenų brandumas (atitinka, neatitinka amžių)

..............................................................................................................................................................

Žievės ir baltosios medžiagos diferenciacija (paryškėjusi, išnykusi, normali)

..............................................................................................................................................................

Baltosios smegenų medžiagos echogeniškumas (normalus, padidėjęs), nurodyti lokalizaciją:

..............................................................................................................................................................

homogeniškumas (normalus, pakitęs)

.............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Galinių smegenų pamato branduolių echogeniškumas (normalus, pakitęs)

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

homogeniškumas (normalus, pakitęs)

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Smegenų skilveliai: forma (neišsiplėtę, išsiplėtę), kontūras (tolygus, netolygus), smegenų skysčio

echogeniškumas (neechogeniškas, echogeniškas).

Šoninių skilvelių matmenys:

dešiniojo šoninio skilvelio kūnas ─ ...... mm, priekinis ragas ─ ...... mm, užpakalinis ragas ─ ......

mm.

kairiojo šoninio skilvelio kūnas ─ ...... mm, priekinis ragas ─ ...... mm, užpakalinis ragas ─ ......

mm.

III skilvelis ─ ...... mm, IV skilvelis ─ ...... mm.

14

Šoninių skilvelių kraujagysliniai rezginiai: homogeniškumas (homogeniški, nehomogeniški)

..............................................................................................................................................................

kontūras (tolygus, netolygus)

..............................................................................................................................................................

Subarachnoidinio tarpo plotis (SCW) ─ ........ mm, echogeniškumas: (neechogeniškas,

echogeniškas)

..............................................................................................................................................................

Tarppusrutulinio tarpo plotis ( IHW) ─ ........ mm. Vidurio linijos struktūrų dislokacija: yra, nėra

..............................................................................................................................................................

Užpakalinės kaukolės duobės struktūros nepakitusios (jei pakitusios – aprašyti pokyčius)

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Doplerosonografija:

Kraujotaka ACA: nepakitusi, sulėtėjusi, pagreitėjusi.

Vs ─......................... cm/s, Vd ─ .............................. cm/s, RI ─ ..........................

IŠVADOS

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Neurosonograma (pridedama arba laikmenoje)

Gydytojas echoskopuotojas (vardas, pavardė, parašas)

3 priedas. Pirmo galvos smegenų ultragarsinio tyrimo laikas; kartotinių tyrimų seka atsižvelgus į klinikinę situaciją, neurosonoskopijos indikacijas ir tikėtinus

pokyčius

Tiriamųjų grupės Kada atlikti pirmą UG

tyrimą Kada kartoti UG tyrimą? Tikėtini echoradiniai

1. Neišnešioti naujagimiai

Nestabilios būklės neišnešiotas

naujagimis

Pirmą gyvenimo parą 3 parą

7 parą

28 parą

36 sav. koreguoto amžiaus

Kraujosruvos (intraskilvelinės,

subarachnoidinės, į požievio branduolius, į

smegenėles, subduralinės, epiduralinės)

Periventrikulinė leukomaliacija: difuzinė,

cistinė

Arterinis ar veninis infarktas

Ventrikulomegalija

Okliuzinė hidrocefalija

Neišnešiotas < 29 gestacijos savaičių

naujagimis

Neišnešiotas 33 ir daugiau gestacijos

savaičių, stabilios būklės naujagimis

Neurosonoskopijos atlikti

nebūtina, jei nėra kitų

pokyčių

Kartoti nebūtina, jei nebuvo

pokyčių

Neišnešiotas 29-32 gestacijos savaičių,

stabilios būklės naujagimis

Pirmą gyvenimo savaitę Prieš išrašant į namus

Pablogėjo būklė Tuoj pat, jei yra galimybė Kasdien, kol būklė taps stabili

Neprogresuojanti ventrikulomegalija - Kas savaitę Progresuojanti hidrocefalijaProgresuojanti ventrikulomegalija - 2─3 kartus per savaitę

2. Gaivinti naujagimiai

Visi išnešioti naujagimiai, kuriems yra

hipoksinio išeminio galvos smegenų

pažeidimo rizika

24 val. amžiaus 3─4 parų

7─14 parų

6 savaičių

Kartotinės neurosonogramos, jei

randama pokyčių ir (arba) jei yra

pakitusi neurologinė būklė

Smegenų edema

Hipoksinis išeminis kraujagyslių baseinų ribų

(parasagitalinis), pamatinių ganglijų, gumburų,

smegenėlių ir kamieno pažeidimas

Multicistinė leukomaliacija

Kraujosruvos (intraskilvelinės,

intraparenchiminės)

3. Naujagimiai, kuriems buvo traukuliai

Hipoksijos gimstant nebuvo Atvykus naujagimiui

į skyrių arba diagnozavus

traukulius

Po 2 dienų

5–7 dieną

2 savaičių

Kartotinės neurosonogramos, jei

randama pokyčių ir (arba) jei yra

naujagimio, kūdikio neurologinių

pokyčių

Kraujosruvos: intraskilvelinės,

subarachnoidinės, epiduralinės, subduralinės,

intraparenchiminės

Arterinis, veninis infarktas

15

4. Infekcija

Sepsis Atvykus naujagimiui


Kas savaitę

Jei yra okliuzinė hidrocefalija, 2─3

kartus per savaitę

Abscesai, ventrikulitas

Meningitas (bakterinis) Atvykus naujagimiui


Kas savaitę


kartus per savaitę

Subarachnoidinės, intraskilvelinės

kraujosruvos

Išeminis, hemoraginis infarktas

Leukomaliacija

Ventrikulitas

Hidrocefalija (okliuzinė, ex vacuo)

Centrinės venos trombozė, sinusų trombozė

Subarachnoidinio tarpo dilatacija

Abscesai

Meningoencefalitas (virusinis) Atvykus naujagimiui


Kas savaitę


kartus per savaitę

Smegenų edema

Išeminis, hemoraginis infarktas

Ventrikulomegalija

Hidrocefalija (okliuzinė, ex vacuo)

Subarachnoidinio tarpo dilatacija

Kalcinatai

Porencefalinės cistos


TORCH infekcija Atvykus naujagimiui


Kas savaitę


kartus per savaitę

Vaskulitas

Kalcinatai

Cistos

Ventrikulitas

Encefalomaliacija

Arterinis infarktas

Hidrocefalija

Porencefalinės cistos


5. Įgimtos CNS vystymosi ydos

Diagnozuota antenataliniu

laikotarpiu

Pirmą parą po gimimo 2─3 kartus per savaitę,

progresuojant hidrocefalijai Progresuojanti okliuzinė hidrocefalija

Nustatyta atsitiktinai Atvykus į skyrių

16

17

4 priedas. Techniniai ultragarsinės aparatūros reikalavimai

Ultragarsinis aparatas turi būti tvarkingas ir atitikti visus instrukcijoje išvardytus saugumo

reikalavimus.

Naujagimių ir kūdikių CNS tirti naudojami sektoriniai ar (ir) linijiniai davikliai.

Optimalus daviklių ultragarso bangų dažnis – 5–10 mHz.

Linijiniai davikliai labiau tinkami tirti paviršines struktūras (subarachnoidinį ir subduralinį

tarpą, viršutinį strėlinį sinusą ir kt.).

5 priedas. Pagrindiniai tyrimo saugumo reikalavimai

Ultragarsinį tyrimą gali atlikti echoskopuotojas-radiologas arba gydytojas, baigęs kursus ir

turintis pažymėjimą.

Tyrėjas turi žinoti terminį ir mechaninį ultragarso poveikį, mokėti gerai dirbti su

ultragarsiniu aparatu, suprasti ultragarso poveikį naujagimio audiniams ir aparato veikimą,

laikytis aseptikos reikalavimų.

Tyrimo metu naudoti minimalią akustinės bangos galią (< 100 mW/cm²).

Trumpas, bet optimalus tyrimo laikas.

Doplerosonografijos tyrimą atlikti kuo trumpiau.

Tyrimo metu ultragarsiniu davikliu nespausti didžiojo momenėlio (galimas bradikardijos ar

galvos smegenų kraujotakos trikimo pavojus).

Daviklį fiksuoti vienoje vietoje kuo trumpiau, siekiant išvengti neigiamo ultragarso

poveikio.

Pablogėjus naujagimio būklei, tyrimą nutraukti.

18

3. LITERATŪROS SĄRAŠAS.

1. L. M. Adcock. Management and complications of intraventricular hemorrhage in the

newborn; 2014 UpToDate, www.uptodate.com.

2. V. Bhat, M. Karam, J. Saslow, J. Taylor...Utility of performing routine ultrasounds in

preterm infants with gestational age 30 – 34 weeks. J Matern Fetal Neonatal Med.

2012;25(2):116.

3. L. M. Adcock. Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular hemorrhage in the

newborn. 2014 UpToDate, www.uptodate.com.

4. K. Deguchi, G. Miller. Periventricular leukomalacia; 2014 UpToDate, www.uptodate.com.

5. A. Haridas, T. Tomita. Hydrocephalus; 2014 UpToDate, www.uptodate.com.

6. AIUM Practice Guideline for the Performance of Neurosonography in Neonates and Infants.

2009 by the American Institute of Ultrasound in Medicine.

7. Neonatal Cranial Ultrasound. Auckland District Health Board - SSH Ultrasound, Rev.2013.

8. Guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound equipment. British Medical Ultrasound

Society, 2010.

9. Consensus Report on the Detailed Fetal Anatomic Ultrasound Examination. 2014 by the

American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 2014;33:189-195

10. Cranial ultrasound guidelines. NHS (JK), 2012. Available at:

http://www.northtrentneonatal.nhs.uk/uploaded_files/-1Cranial_Ultrasound_Policy_-

Revised_October_2009.pdf

11. ACR–AIUM–SPR–SRU Practice guideline for the performance of neurosonography in

neonates and infants. Prieiga internete:

http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Neurosonography.pdf.

12. Professional Practice Guidelines and Policy Statements For Canadian Sonography.

Canadian Society of Diagnostic Medical Sonography. Prieiga internete:

http://www.csdms.com/docs/ppg.pdf.

13. W. D. O’Brien, Ch. X. Deng, G. R. Harris, B. A. Herman, Ch. R. Merritt et al. The Risk of

Exposure to Diagnostic Ultrasound in Postnatal Subjects: Thermal Effects. J Ultrasound

Med. 2008 April ; 27(4): 517–540.

14. Barnett SB, Ter Haar GR et al. International recommendations and guidelines for the safe

use of diagnostic ultrasound in medicine. Ultrasound Med Biol. 2000 Mar;26(3):355-66.

15. Govaert P, De Vries LS (2010) An atlas of neonatal brain sonography, 2st ed. MacKeith

Press, Cambridge.

16. Symposium “Ultrasound imaging of the neonatal brain”, London 2009.

17. Van Wezel-Meijler G (2007) Neonatal Cranial Ultrasonography. Springer-Verlag Berlin

Heidelberg.

18. Barkovich A. J. (2005) Pediatric neuroimaging. Lippincott Williams&Wilkins, Wolters

Kluwer Company.

19. De Bruyn R . (2010) Pediatric ultrasound 2th edition. London: Churchill Livingstone.

http://www.uptodate.com/



http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Neurosonography.pdf

http://www.csdms.com/docs/ppg.pdf

19

METODIKA


II. METODIKOS PROCEDŪRŲ APRAŠAS

20

Metodikos procedūrų aprašas šiai metodikai netaikomas.

21

METODIKA


III. METODIKOS ĮDIEGIMO APRAŠAS

22

Parengtos metodinės rekomendacijos tikslas – laiku ir atsižvelgus į indikacijas atlikti

neurosonoskopiją naujagimiams.

1. Būtinų resursų (medicininės įrangos, žmogiškųjų ir kt.) aprašymas.

1.1. Neurosonoskopiją atlieka gydytojas radiologas (echoskopuotojas), neonatologas, vaikų

neurologas, turintis kvalifikacijos pažymėjimą.

1.2. Techniniai ultragarsinės aparatūros reikalavimai: ultragarsinis aparatas turi būti tvarkingas ir

atitikti instrukcijoje išvardytus saugos reikalavimus.

1.3. Nurodyta LR sveikatos apsaugos ministro 2002- 03- 19 įsakyme Nr.136 „Dėl ultragarsinių

tyrimų skyrimo indikacijų“.

1.4. Nurodyta LR sveikatos apsaugos ministro 2008-12-09 įsakyme Nr. V-1237 „Dėl Lietuvos

medicinos normos MN 112:2008 „Gydytojas neonatologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir

atsakomybė“ patvirtinimo“.

1.5. Nurodyta LR sveikatos apsaugos ministro 2013-09-23 įsakyme Nr. V-900 „Dėl nėščiųjų,

gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“.

2. Būtini dokumentai.

ASPĮ direktoriaus įsakymas, leidžiantis naudotis metodika ,,Neurosonoskopijos indikacijos ”.

4. Personalo mokymo planas.

Teorinę metodikos informaciją (žr. Metodikos aprašą) rekomenduojama neonatologams, vaikų ligų

gydytojams įsisavinti savarankiškai, po to aptarti bendrame susirinkime (skyriuose ar ligoninės

padalinyje).

Glaustas metodikos

pristatymas

23

Neurosonoskopijos indikacijos

Tyrimo apibūdinimas ir reikšmė

Neurosonoskopija ‒ tai centrinės nervų sistemos (CNS) neintervencinis

ultragarsinis diagnostikos metodas, padedantis įvertinti galvos smegenų

struktūrą, kraujotaką ir patologinius pokyčius.

Doplerinis ultragarsinis tyrimas (doplerosonografija) ‒ tai ultragarsinis

tyrimo metodas, naudojamas organų ar kraujagyslių kraujotakai tirti.

Neurosonoskopija atliekama naujagimiams ir kūdikiams, kol išlieka atviras

akustinis langas – momenėlis.

24


Neurosonoskopiškai diagnozuojama naujagimių CNS patologija:

1. Hipoksiniai išeminiai smegenų pažeidimai;

2. Kraujosruvos;

3. Su smegenų uždegimu susiję pažeidimai;

4. Galvos smegenų ir jų kraujagyslių displazijos;

5. Navikai;

6. Hidrocefalija.

Vertinama smegenyse rastų pokyčių dinamika.

25


• Neišnešiotumas;

• Įtariama gimdymo trauma;

• Hipoksija ar asfiksija gimstant;

• Infekcija;

• Traukuliai, neurologiniai sindromai;

• Įgimtos vystymosi ydos ir sindromai;

• Kritinė naujagimio būklė.

Neurosonoskopijos ir doplerosonografijos kontraindikacijų nėra.

26

Metodikos „Neurosonoskopijos indikacijos” apibendrinimas ir rekomendacijos (1)

Tiriamųjų grupės Kada atlikti pirmą UG tyrimą? Kada kartoti UG tyrimą? Tikėtini pokyčiai

1. Neišnešioti naujagimiai

Kritinės būklės neišnešiotas naujagimis Pirmą gyvenimo parą 3 parą

7 parą

28 parą

36 sav. koreguoto amžiaus

- Kraujosruvos (intraskilvelinės, subarachnoidinės, į

požievio branduolius, smegenėles, subduralinės,

epiduralinės)

- Periventrikulinė leukomaliacija: difuzinė, cistinė

- Arterinis ar veninis infarktas

- Ventrikulomegalija

- Okliuzinė hidrocefalija

Neišnešiotas (< 29 sav. gestacijos )

naujagimis

Neišnešiotas (29-33 sav. gestacijos)

stabilios būklės naujagimis

Pirmą gyvenimo savaitę Prieš išrašant į namus

Pablogėjo būklė Jei yra galimybė, tuoj pat Kasdien, kol būklė taps stabili

Neprogresuojanti ventrikulomegalija - Kas savaitę - Progresuojanti hidrocefalija

Progresuojanti ventrikulomegalija - 2‒3 kartus per savaitę

Neišnešiotas (33 sav. ir didesnės

gestacijos) stabilios būklės naujagimis

Neurosonografijai

nėra indikacijų 27


Tiriamųjų grupės Kada atlikti pirmą

UG tyrimą?

Kada kartoti UG tyrimą? Tikėtini pokyčiai

2. Gaivinti naujagimiai

Visi išnešioti naujagimiai,

kuriems yra hipoksinio

išeminio galvos smegenų

pažeidimo rizika

24 val. amžiaus

3‒4 parų

7‒14 parų

6 savaičių

Kartotinė neurosonografija, jei randama

pokyčių ir (ar) jei yra pakitusi neurologinė

būklė

- Smegenų edema

- Hipoksinis išeminis kraujagyslių baseinų ribų

(parasagitalinis), pamatinių ganglijų, gumburų,

smegenėlių ir kamieno pažeidimas

- Multicistinė leukomaliacija

- Kraujosruvos (intraskilvelinės,

intraparenchiminės)

3. Naujagimiai, kuriems buvo traukuliai

Hipoksijos gimstant nebuvo Atvykus naujagimiui

į skyrių arba

diagnozavus

Po 2 dienų

5–7 dieną

2 savaičių

Kartotinė neurosonoskopija, jei randama

pokyčių ir (ar) jei yra naujagimio,

kūdikio neurologinių pokyčių

- Kraujosruvos: intraskilvelinės,

subarachnoidinės, epiduralinės, subduralinės,

intraparenchiminės

- Arterinis, veninis infarktas

28



tyrimą?


4. Infekcija

Sepsis Atvykus naujagimiui

į skyrių arba

diagnozavus

Kas savaitę

Jei yra okliuzinė hidrocefalija, 2‒3

kartus per savaitę

- Abscesai, ventrikulitas

Meningitas

(bakterinis)

Atvykus naujagimiui

į skyrių arba

diagnozavus

Kas savaitę


kartus per savaitę

- Subarachnoidinės, intraskilvelinės kraujosruvos

- Išeminis, hemoraginis infarktas, leukomaliacija

- Ventrikulitas, abscesai

- Hidrocefalija (okliuzinė, ex vacuo)

- centrinės venos (v. centralis) trombozė, sinusų trombozė

- Subarachnoidinio tarpo dilatacija

Meningoencefali-

tas (virusinis)

Atvykus naujagimiui

į skyrių arba

diagnozavus

Kas savaitę


kartus per savaitę

- Smegenų edema

- Išeminis, hemoraginis infarktas

- Ventrikulomegalija

- Hidrocefalija (okliuzinė, ex vacuo)

- Subarachnoidinio tarpo dilatacija

- Kalcinatai

- Porencefalinės cistos, multicistinė leukomaliacija 29



tyrimą?


TORCH infekcija Atvykus naujagimiui


Kas savaitę

Jei yra okliuzinė hidrocefalija, 2‒3 kartus

per savaitę

- Vaskulitas

- Kalcinatai

- Cistos

- Ventrikulitas

- Encefalomaliacija

- Arterinis infarktas

- Hidrocefalija

- Porencefalinės cistos

- Multicistinė leukomaliacija

5. Įgimta CNS patologija

Diagnozuota antenataliu

laikotarpiu

Atvykus į skyrių 2‒3 kartus per savaitę, progresuojant

hidrocefalijai

Progresuojanti okliuzinė hidrocefalija

Nustatyta atsitiktinai

30

Metodikos „Neurosonoskopijos indikacijos” svarbiausi praktiniai

aspektai (1)

• Neurosonoskopiją atlieka gydytojas radiologas (echoskopuotojas),neonatologas, vaikų neurologas, turintis echoskopuotojo patirties,kvalifikacijos pažymėjimą, baigęs mokymo kursus.

• Ultragarsinis aparatas turi būti tvarkingas ir atitikti instrukcijojeišvardytus saugumo reikalavimus.

• Naujagimių ir kūdikių CNS tirti naudojami sektoriniai ir (ar) linijiniaidavikliai.

• Optimalus daviklių ultragarso dažnis 5–10 mHz.

31

Pagrindiniai tyrimo saugumo reikalavimai, atliekant

neurosonoskopiją naujagimiams

• Tyrimo metu naudoti minimalią akustinės bangos galią (< 100mW/cm²).

• Trumpas, bet optimalus tyrimo laikas.

• Doplerosonografijos tyrimą atlikti kuo trumpiau.

• Tyrimo metu ultragarsiniu davikliu nespausti didžiojo momenėlio(galimas bradikardijos ar CNS kraujotakos trikimo pavojus).

• Daviklį fiksuoti vienoje vietoje kuo trumpiau, siekiant išvengtineigiamo ultragarso poveikio.

• Pablogėjus naujagimio būklei, tyrimą nutraukti.

32

Metodikos „Neurosonoskopijos indikacijos” svarbiausi

praktiniai aspektai (2)

1. Neurosonoskopija naujagimiams atliekama atsižvelgus į indikacijas.

2. Jei neurosonoskopiją atlieka gydytojas ambulatoriškai, būtina pildyti siuntimo

formą (F 028 -1/a) , o jei toje pačioje įstaigoje – įrašyti ambulatorinėje

medicininėje kortelėje ar stacionaro ligos istorijoje.

3. Siuntime reikia nurodyti tyrimo tikslą, indikacijas, svarbius anamnezės ir

objektyvaus tyrimo duomenis, siunčiančio gydytojo vardą ir pavardę.

3. Neurosonoskopiją atlikęs gydytojas pateikia atlikto tyrimo aprašymą,

pridėdamas neurosonogramą ir išvadą.

4. Antrinio lygio stacionare, diagnozavus ar įtarus, kad yra galvos smegenų

patologija, kurią reikia gydyti ar atlikti specializuotus tyrimus, naujagimis

perkeliamas į tretinio lygio stacionarą.

33

34

35

METODIKA


IV. METODIKOS AUDITO APRAŠAS

36

1. Išsamus metodikos efekto ligoninėje audito aprašas.

1.1. Auditą turėtų atlikti šališki ir nešališki asmenys: akušeriai, akušeriai-ginekologai, gydytojai

neonatologai bei klinikinio audito personalas.

1.2. Kartą per metus antrinio ir tretinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiuose

stacionaruose atliekamas įdiegtos metodikos efekto ligoninėje auditas.

1.3. Auditas vykdomas naujagimių skyriuose.

1.4.Audito uždaviniai.

1.4.1. Neurosonoskopijos indikacijos.

1.4.2. Pirmosios neurosonoskopijos laikas.

1.4.3. Kartotinės neurosonoskopijos laikas.

1.4.4. Neurosonoskopijos aprašo kokybė.

1.5. Audito priemonės.

1.5.1. Neurosonoskopijos indikacijų auditui: ligos istorijos naujagimių, kuriems pagal nustatytą

diagnozę buvo indikacijų atlikti neurosonoskopiją (žr. Metodikos aprašą).

1.5.2. Pirmosios neurosonoskopijos laiko auditui: ligos istorijos naujagimių, kuriems pagal

nustatytą diagnozę buvo atlikta neurosonoskopija.

1.5.3. Kartotinės neurosonoskopijos laiko auditui: ligos istorijos naujagimių, kuriems pagal

nustatytą diagnozę buvo atlikta neurosonoskopija.

1.5.4. Neurosonoskopijos aprašo kokybės auditui: neurosonoskopijų aprašai ligos istorijose

naujagimių, kuriems pagal nustatytą diagnozę buvo atlikta neurosonoskopija.

1.6. Audito metu vertinami kriterijai.

1.6.1. Ar visiems naujagimiams pagal klinikines indikacijas atliekama neurosonoskopija.

1.6.2. Ar laiku atlikta pirmoji neurosonoskopija.

1.6.3. Ar laiku atlikta kartotinė neurosonoskopija.

1.6.4. Ar kokybiškas neurosonoskopijos aprašas.

1.7. Pokalbis su administracija anonimiškai pateikiant audito rezultatus ir sprendžiant problemas.

37

2. Išsamus auditorių funkcijų aprašymas.

2.1. Auditorius patikrina 10 atsitiktinai parinktų ligos istorijų naujagimių, kuriems pagal nustatytą

diagnozę turėjo būti atlikta neurosonoskopija, ir įvertina:

2.1.1. Ar atlikta neurosonoskopija visiems naujagimiams, kuriems ją reikėjo atlikti.

2.1.2. Ar laiku atlikta pirmoji neurosonoskopija naujagimiams, kuriems ją reikėjo atlikti.

2.1.3. Ar laiku atlikta pakartotinė neurosonoskopija naujagimiams, kuriems ją reikėjo atlikti.

2.1.4. Ar kokybiškas neurosonoskopijos aprašas ligos istorijose naujagimių, kuriems buvo

atliktas tyrimas.

2. 2. Audito metu pildoma duomenų anketa kiekvienam naujagimiui (žr. 1 priedą).

2. 3. Pacientus identifikuojanti informacija niekada negali būti paviešinta.

3. Svarbiausių kriterijų, kuriuos įtraukus į informacinę sistemą būtų galima daryti įdiegtos

metodikos efektyvumo nacionaliniu mastu analizę, sąrašas.

1. Neišnešiotų naujagimių CNS intraskilvelinių kraujosruvų dažnis ir sunkumo laipsnis (I, II, III

laipsnio) priklausomai nuo gestacinio amžiaus.

2. Išnešiotų naujagimių intrakranialinių kraujosruvų dažnis (parenchiminės, subarachnoidinės,

subduralinės, epiduralinės, į požievio branduolius, į smegenėles).

3. CNS periventrikulinės leukomaliacijos dažnis neišnešiotiems naujagimiams.

4. Hipoksinis išeminis CNS pažeidimas išnešiotiems naujagimiams (smegenų edema, kraujagyslių

baseinų ribų (parasagitalinis), pamatinių ganglijų, gumburų, smegenėlių ir kamieno pažeidimas,

išeminis, hemoraginis infarktas ir kt.).

5. Ventrikulitas, ventrikulomegalija.

6. Hidrocefalija (okliuzinė, ex vacuo), vidinė, išorinė, komunikacinė.

7. Echoskopiškai diagnozuojamas įgimtų galvos smegenų anomalijų dažnis.

4. Priedai.

1 priedas. Audito metu vertinami kriterijai

2 priedas. Audito išvados

38

1 priedas. Audito metu vertinami kriterijai

Klausimas Taip Ne

Klinikiniai požymiai

1. Ar pagal klinikines indikacijas atliekama

neurosonoskopija?

Neurosonoskopija

2. Ar laiku atliekama I-oji neurosonoskopija?

3. Ar laiku atliekama kartotinė neurosonoskopija?

4. Ar kokybiškas neurosonoskopijos aprašas?

Kartotinis auditas sudaro pagrindinę klinikinio audito ciklo dalį, reikalingą rezultatams

įvertinti.

Rekomenduojamas atitikimo metodikai kriterijus ‒ 100 proc.

Jei šis tikslas nepasiekiamas, gali būti nustatomas mažesnis kriterijus, tačiau 100 proc. turėtų

būti pagrindinis siektinas tikslas.

2 priedas. Audito išvados

Veiksmo planui

vadovauja

Vardas, pavardė Kontaktai

39

Skiltyje „Reikalingi veiksmai“ tiksliai nurodyti reikalingus veiksmus rekomendacijai įgyvendinti.

Visi veiksmo plano atnaujinimai įrašomi skiltyje „Komentarai“.

Rekomenda-

cija

Reikalingi

veiksmai

(Jei nėra

reikalingų

veiksmų –

rašyti

„Nėra“)

Veiksmų

data

Atsakin

-gas

asmuo

Komentarai, veiksmų

būklė (Pateikti vykstančių

procesų pavyzdžius,

veiklos pakeitimus,

problemas, su kuriomis

susidurta įgyvendinant

pokyčius, priežastis, kodėl

rekomendacija

neįvykdyta, ir kita)

Pokyčių

būklė

(žr.

išvadas)

Išvados:

1. Rekomendacija priimta, bet dar neįvykdyta.

2. Procesas vyksta.

3. Visiškai įgyvendinta.

4. Neįgyvendinta (pateikti priežastis).

5. Kita (pateikti paaiškinimą).

40

5. Literatūros sąrašas.

1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance

of neurosonography in neonates and infants. J Ultrasound Med 2010; 29:151–156.

2. ACR–AIUM–SPR–SRU Practice guideline for the performance of neurosonography in

neonates and infants. Prieiga internete:

http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Neurosonography.pdf.

3. Professional Practice Guidelines and Policy Statements For Canadian Sonography.

Canadian Society of Diagnostic Medical Sonography. Prieiga internete:

http://www.csdms.com/docs/ppg.pdf.

4. Guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound equipment. Prepared by the Safety

Group of the British Medical Ultrasound Society. Ultrasound May 2010 vol. 18 no. 2 52-59.

5. W. D. O’Brien, Ch. X. Deng, G. R. Harris, B. A. Herman, Ch. R. Merritt et al. The Risk of

Exposure to Diagnostic Ultrasound in Postnatal Subjects: Thermal Effects. J Ultrasound

Med. 2008 April ; 27(4): 517–540.

6. Barnett SB, Ter Haar GR et al. International recommendations and guidelines for the safe

use of diagnostic ultrasound in medicine. Ultrasound Med Biol. 2000 Mar;26(3):355-66.

7. Govaert P, De Vries LS (2010) An atlas of neonatal brain sonography, 2st ed. MacKeith

Press, Cambridge.

8. Symposium “Ultrasound imaging of the neonatal brain”, London 2009.

9. Van Wezel-Meijler G (2007) Neonatal Cranial Ultrasonography. Springer-Verlag Berlin

Heidelberg.

10. Barkovich A. J. (2005) Pediatric neuroimaging. Lippincott Williams&Wilkins, Wolters

Kluwer Company.

11. De Bruyn R . (2010) Pediatric ultrasound 2th edition. London: Churchill Livingstone.





41

METODIKA


V. INFORMACIJA VISUOMENEI

42

Informacija tėvams

Kas yra neurosonoskopija?

Neurosonoskopija ‒ tai naujagimių ir kūdikių galvos smegenų ultragarsinis tyrimas, atliekamas

per momenėlį. Neurosonoskopijos pagalba galima įvertinti galvos smegenų anatomines struktūras

ir nukrypimus nuo normos bei galvos smegenų kraujotaką. Laiku nustačius pakitimus, naujagimis

pradedamas gydyti, kartotinių tyrimų metu objektyviai vertinamas gydymo efektyvumas ir

pasveikimo prognozė.

Ar visiems naujagimiams ir kūdikiams atliekama neurosonoskopija?

Išnešiotiems ir neišnešiotiems naujagimiams, gimusiems vėliau kaip po 32 nėštumo savaičių,

neurosonoskopija atliekama tik tam tikromis situacijomis:

1. Jeigu jau nėštumo metu buvo įtarta, kad yra galvos smegenų vystymosi yda.

2. Jei yra priežasčių įtarti, kad yra galvos smegenų pažeidimų.

3. Jei naujagimis patyrė hipoksiją gimstant, buvo gaivintas.

4. Jei naujagimiui buvo traukuliai.

5. Jei naujagimis serga sunkia liga (pvz., sepsiu, meningitu).

Neurosonoskopija atliekama visiems naujagimiams, kurie gimė praėjus mažiau nei 32 nėštumo

savaitėms ar kurie sveria mažiau kaip 1500 g.

Kada atliekama neurosonoskopija?

Pirmojo tyrimo laikas priklauso nuo priežasčių, dėl kurių jis atliekamas. Ar neurosonoskopija bus

atliekama pakartotinai, priklausys nuo rastų pokyčių ir naujagimio gestacinio amžiaus. Apie visa tai

Jus informuos gydytojas neonatologas.

Ar neurosonoskopijai reikia pasiruošti?

Jokio specialaus pasiruošimo nereikia. Tyrimas naujagimiui ar kūdikiui yra neskausmingas ir

nekenksmingas. Tyrimą atlikti lengviau, kai naujagimis yra ramus.