Upload
truongkhuong
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Psychopathologie und psychiatrische Krankheitslehre, WS 2017/18
Neuropsychologie
Überblick:
• Grundlagen und Methoden der NP Diagnostik im klinischen Kontext
• Diagnostik spezifischer kognitiver Funktionsbereiche: Sprache,
Exekutivfunktionen, Gedächtnis, Intelligenz
• Neuropsychologische und neurowissenschaftliche Charakteristika bei
psychiatrischen Erkrankungen am Beispiel von Autismus-Spektrum-
Störungen
Aufgaben und Ziele neuropsychologischer
Diagnostik und Testung bei neurologischen
und psychiatrischen Patienten
Ziel: Erfassung und Objektivierung kognitiver, emotionaler,
motivationaler und behaviouraler Folgen von hirnorganischen
Schädigungen oder im Rahmen einer psychiatrischen Erkrankung.
•Diagnostik (Beschreibung der Symptome, Dauer, Schweregrad zur
Feststellung der Fertigkeiten und Defizite)
•Erfassung der Konsequenzen im sozialen Umfeld und Beruf
•Therapieplanung (z.B. Einsatz kompensatorischer Strategien,Ressourcen)
•Prognosestellung
•Verlaufskontrolle und Therapieevaluation
•sozialrechtliche Beurteilung
•Fahrtauglichkeitsprüfung
•Begutachtung der beruflichen Wiedereingliederung/Frühberentung
Die testpsychologische Untersuchung
• Anamnese und Fremdanamnese (semi-strukturiertes Gespräch)
• Erarbeitung einer diagnostischen Fragestellung
• Planung und Durchführung
neuropsychologischer/psychometrischer Tests zur
Objektivierung der Symptomatik
• Verhaltensbeobachtung (Faktoren werden erfasst, die die
Testdurchführung beeinflussen -> v.a. emotionale und
motivationale Faktoren)
• Analyse und Interpretation der Ergebnisse
• Dokumentation, Befundbericht, Gutachten
Die testpsychologische Untersuchung
• Ergänzung zum klinischen Interview/Gespräch
• detaillierte objektive Erfassung kognitiver Störungen
• Neuropsychologische Tests erfüllen testpsychologische
Gütekriterien (z.B. Validität, Reliabilität, Objektivität)
• Testergebnisse sind unabhängig vom Untersucher
(Minimierung subjektiver Einflüsse durch den Untersucher)
Die Verhaltensbeobachtung
• Beurteilung des Instruktionsverständisses, Motivation,
Ängstlichkeit, etc.
• Interaktion mit anderen Personen (Untersucher,
Angehörige)
• Handlungsplanung und Entwicklung von Lösungen
• Frustrationstoleranz bei der Bearbeitung von
Aufgaben
• Einfluss emotionaler Faktoren und Persönlichkeit
(Ängstlichkeit, mangelnde Motivation, compliance,
etc.)
Psychiatrische Störungen nach
traumatischen Hirnschädigungen
Häufig treten psychiatrische Erkrankungen in Folge von
Hirnläsionen oder neurodegenerativen Erkrankungen auf
(positive Korrelation mit Alter der Patienten):
1. Depression/Anpassungsstörung: sehr häufig
(Pävalenzrate: ca. 30%)
2. Angststörung
3. Emotionale- und Verhaltensstörungen (nach Läsion oder
Degeneration des präfrontalen Cortex): z.B.
aggressives Verhalten; Störungen des Sozialverhaltens,
Apathie
Funktionsbereich Sprache
• Funktionell-neuroanatomische Grundlagen:
Fallbeispiel:
“Monsieur Tantan” (Paul
Broca,1860)
Aphasie
Aphasie ist eine erworbene Sprachstörung, die nach
Schädigung des ZNS auftritt bei Personen, die zuvor
eine intakte Sprachkompetenz hatten.
Aphasie tritt meist nach Läsionen der LH auf (im Versorgungsgebiet der A.cerebri
media).
Sprachstörungen können folgende Funktionen betreffen:
• auditorisches Sprachverständis und Lesesinnverständnis
• Wortfindung (Anomie), Sprachproduktion
• Lesen, Schreiben
• Syntax (Agrammatismus)
• Sprechen und Intonation (Dysprosodie)
• Artikulation (Sprechapraxie)
• Wiederholen von Phonemen, Wörtern, Sätzen
Aphasische Symptome treten häufig bei Demenzerkrankungen auf (z.B. primär
progressive Aphasien). Bei anderen psychiatrischen Erkrankungen (z.B.
Schizophrenie, Autismus) treten v.a. pragmatische Kommunikationsstörungen auf.
Aphasiediagnostik
Aphasietests:
•Aachener Aphasietest (Huber et al., 1982)
•Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass & Kaplan, 1983)
•Western Aphasia Battery (Kertesz, 1982)
•Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962)
Subtest:
Objektbenennung
Subtest:
Auditives Sprachverständis
Subtest:
Token Test
Pragmatische Kommunikationsstörungen bei
psychiatrischen Erkrankungen
(Autismus, Schizophrenie)
Pragmatik ist die Fähigkeit, sprachliche (Laute, Wörter, Sätze) und nicht-sprachliche
(Gestik, Mimik) Zeichen in der Interaktion (z. B. in einem Gespräch) so zu vermitteln
und zu verstehen, wie es die jeweilige Situation erfordert. z.B.:
- Einschätzen von Vorwissen des Kommunikationspartners
- Gespräch initiieren
- Redepausen beachten
- Fragen oder Forderungen stellen, auf Fragen antworten oder Missverständnisse
klären
Pragmatikstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen:
- geringer oder fehlender Blickkontakt
- reduzierte Gestik und Mimik
- Echolalien (Nachsprechen)
- geringe Aufmerksamkeit (Zuhören)
- kein Interesse an bzw. Vermeiden von Kontaktaufnahme bzw. Gesprächen oder
mangelnde Fähigkeit, die Perspektive des Gesprächspartners einzunehmen oder
sich sprachlich eindeutig zu äußern
Sprachlich-Semantische Verabeitung im
intakten Gehirn
Binder et al. (2009). Cerebral Cortex, 19:2767-2796
Hauk et al. (2004). Neuron, Vol. 41, 301–307.
fMRI Studie zum Lesen von Handlungswörtern (z.B. greifen)
Ist das (Handlungs-) motorische System beim Verstehen
von Sprache aktiv?
Actions Action Words
Foot movements
Finger movements
Tongue movements
Leg words
Arm words
Face words
Zusammenhang zwischen Sprache-Handlung-Motorik
Aktivierung des motorischen Systems bei der
Verarbeitung semantischer Kategorien
Moseley et al. (2012) Cerebral Cortex, 22(7):1634-47
Abstrakt-emotionale Wörter aktivieren motorische Gesichts-
und Arm-Areale
fMRI Silent reading task: ASS Patienten zeigen eine Hypoaktivierung des motorischen
Kortex bei der Verarbeitung von Handlungsverben und haben verlangsamte Reaktionen
auf Handlungsverben in semantischen Entscheidungsaufgaben
Moseley et al. (2013) Front Hum Neurosci., 8, 7:725.
Object nouns Action verbs
Autismus-Spektrum-Störungen: Wortkategorien-spezifische
Dysfunktion bei der Verarbeitung von Handlungswörtern
Unterschiedliche Wortkategorien aktivieren spezifische
kortikale Regionen, die in Anhängigkeit der semantischen
Bedeutung variieren.
Im gesunden menschlichen Kortex besteht eine enge
Verschaltung zwischen dem sprachlichen, dem
motorischen und dem emotionalen System.
Personen mit Autismus-Spektrum-Störungen zeigen
Verarbeitungsdefizite spezifisch für Handlungsverben mit
motorischen Assoziationen, die mit einer Hypoaktivierung
im motorischen Kortex einhergeht.
Funktionsbereich: Exekutivfunktionen
Funktionell-neuroanatomische Grundlagen
Fall: Phineas Gage
(1823-1860)
Bilaterale Läsion im
präfrontalen Cortex
Exekutivfunktionen
• Vorausschauendes Denken
• Arbeitsgedächtnis
• Verhaltensregulation, Planen, Handeln und Erwägen von
Handlungsalternativen
• Entscheidungen treffen, zielgerichtetes Durchführen von
Handlungen
• Inhibition
• Kognitive Flexibilität, error monitoring, Urteilsvermögen
• Emotionsregulation
Diagnostik von Exekutivfunktionen
• Go Nogo Aufgaben
• Planungstests, z.B. Turm von London (Shallice, 1982)
• Wortflüssigkeitstest
• Trail Making Test
• Stroop-Test (Stroop, J.R., 1935)
Tower of London Test
Stroop-Test
Go-Nogo Aufgabe
Trail Making Test Teil A und B
Stress beeinflusst/beeinträchtigt die Funktion und
Struktur des Präfrontalcortex (PFC)
• Schon leichter, unkontollierbarer Stress kann eine Störung PFC-assoziierter
kognitiver Funktionen zur Folge haben (Arnsten, 2009, Nature Reviews
Neuroscience 10, 410-422 )
• Chronischer Stress kann zu strukturellen Veränderungen präfrontaler
Dendriten führen
• Wichtig: subjektive Wahrnehmung von Kontrolle:
- Gefühl von Kontrolle in Stresssituationen -> keine kogn. Störung
- Gefühl des Kontrollverlustes -> Störung der PFC Funktionen
Zusammenhang von Stress und psychischen Erkrankungen:
- Chronischer Stress ist Risikofaktor für Depression
- Traumatischer Stess kann zu Posttraumatischer Belastungsreaktion (PTSD)
führen
- Stress kann zu Exazerbationen bei schizophrenen und bipolaren
Erkrankungen führen
- Rückfallhäufigkeit psychischer Erkrankungen nimmt bei Stress zu
Exekutivfunktionen bei psychiatrischen
Erkrankungen
• Exekutivfunktionen sind häufig beeinträchtigt bei folgenden
psychiatrischen Erkrankungen:
- ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom)
- ASS (Autismus-Spektrum-Störung)
- Depression
- Schizophrenie
- Demenz
Kognitive PFC Störungen bei psychiatrischen
Erkrankungen könnten durch subjektiv nicht
kontrollierbar erlebten Stress und die
Dysregulation von Katecholaminen (Noradrenalin
und Dopamin) im Gehirn moduliert sein (Arnsten,
Nat Rev Neurosci, 2009).
Funktionsbereich Gedächtnis
Funktionell-neuroanatomische Grundlagen:
Fall: H.M. (Henry Gustav Molaison)
(1926 – 2008)
Bilaterale Läsion im medialen
Temporalappen
Störungen des Gedächtnisses: Amnesie
Definition:
Schwere Störung oder Verlust des Langzeitgedächtnisses
bei relativ intakten anderen kognitiven Funktionen.
Arten von Amnesie:
• Transiente globale Amnesie
• Anterograde Amnesia (Probleme neue Info zu speichern)
• Retrograde Amnesie (Probleme, alte Gedächtnisinhalte abzurufen)
Gedächtnistests
Kurzzeitgedächtnis (KZG)
– Zahlenspanne vorwärts und rückwärts
– Wortliste
– Corsi block test
– Rey Osterreith Complex Figure Test
Langzeitgedächtnis (LZG)
I Explizites/deklaratives Gedächtnis:
– free recall
– Paarassoziationslernen
– Wiedererkennen
II Implizites/procedurales Gedächtnis
– Skill learning
– priming
– klassische Konditionierung
Corsi Block Test
(nonverbaler Kurzzeitgedächtnistest, explizites
Gedächtnis)
Rey Osterreith Complex Figure Test
(nonverbaler Gedächtnistest, explizites
Gedächtnis)
• Rey-Osterrieth Complex Figure Test (nonverbales KZG, Shin et al., (2006)
Psychometrische Tests zur Erfassung der
nonverbalen Gedächtnisleistung
Implizites Langzeitgedächtnis
• Beispielaufgabe:
• Verbales priming und word stem recall
FISCH
SILBER
BLUME
TINTE
RING
ELEPHANT
WASSER
HAND
BLEISTIFT
TI_____
„Word stem completion priming“, Test für prozedurales/implizites Gedächtnis
Gedächtnisleistung bei Demenz versus
Depression
• Depressionserkrankungen gehen oft mit (schweren) Störungen der
Gedächtnisleistung einher (diagnostisches Problem, v.a. bei älteren
Patienten)
• Differentialdiagnostik: Demenz versus Depression?
• Demenz-und Depressionspatienten unterscheidbar durch “delayed retrieval
task” mit Ablenkung und hoher Komplexität (Lachner & Engel, 1994, Journal
of Nervous & Mental Disease)
• Demenz: Beeinträchtigung aller kognitiver Funktionen
• Depression: spezifische Beeinträchtigung der Gedächntisleistung,
Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen
Funktionsbereich Intelligenz
Funktionsbereich Intelligenz
Fragestellungen zur IQ-Testung
• Differentialdiagnostik (z.B. bei kindlichen
Entwicklungsstörungen)
• Demenzdiagnostik
• Prognose, Chronifizierung von kognitiven
Störungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B.
bei schweren Psychosen)
• Verlaufskontrolle bei therapeutischen
Interventionen
• Klinische Forschung (Homogenität von Gruppen
hinsichtlich des kognitiven Funktionsniveaus)
Intelligenzverteilung: Gauß‘sche Normalverteilung
Mittelwert liegt bei 100 festgelegt, die Standardabweichung ist meist mit 15 definiert.
Der Standardwert ist die durchschnittliche Entfernung vom Mittel.
80- 90= unter Durchschnitt
91-110= Durchschnitt
111-121= über Durchschnitt
122-130= hohe Intelligenz
131-141= sehr hohe
141+ = außergewöhnlich hohe Intelligenz
Theorie nach Cattell
R.B. Cattell unterschied zwischen:
1. Flüssiger Intelligenz (Fähigkeit, logisch zu denken)
- Geistige Kapazität
- Auffassungsgabe
- Verarbeitungsniveau
2. Kristalliner Intelligenz (erworbenes Wissen, abhängig von Lernerfahrungen)
- Explizites Wissen (episodisch und semantisch)
- Implizit erlerntes Wissen (z.B. Rechnen, Radfahren)
Angeboren,
vererbt,
kulturfrei,
entscheidend
bei Lern-
vorgängen
Umweltbedingt,
ausbildungs-
abhängig,
kulturspezifischIQ-Test: „Cattell‘s culture fair test“
IQ Tests
• Hamburg-Wechsler Intelligenztest (HAWIE, WAIS IV)
und Kinder (HAWIK):
- Verbal-IQ (z.B. Hauptstadt von Australien?
Gemeinsamkeit zwischen Henne und Ei)
- Handlungs-IQ (z.B. Mosaiktest)
- Cattell‘s Culture Fair Test
- Mehrfachwahl-Wortschatz-Test
Neuropsychologische Charakteristika bei
psychiatrischen Erkrankungen:
Psychotische Erkrankungen: Schizophrenie
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Exekutivfunktionen (Planen, Handeln, Emotionsregulation,
Entscheiden)
- Aufmerksamkeit
- Verbales und nonverbales Langzeitgedächtnis
- Psychomotorische Verlangsamung
- Interhemisphärische Koordination
Neuropsychologische Charakteristika bei
psychiatrischen Erkrankungen:
Affektive Erkrankungen (Major Depression)
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Lernen und Gedächtnis
- Kognitive Flexibilität, Exekutivfunktionen
- Aufmerksamkeit
- Psychomotorische Verlangsamung
-> Defizite oft abhängig vom Schweregrad der Depression
Neuropsychologische Charakteristika bei
psychiatrischen Erkrankungen:
Aufmerksamkeits-Hyperaktivität-Defizit-
Syndrom (ADHS)
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Aufmerksamkeit
- Exekutivfuntionen
- Kognitive Disinhibition, Impulsivität
- Verlangsamte kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und Lernen
Neuropsychologische Charakteristika bei
spezifischen neuropsychiatrischen Erkrankungen:
Demenz
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Alle kognitiven Bereiche (Gedächtnis, Sprache,
Exekutivfuntionen, Raumwahrnehmung etc.)
- Neurodegenerative, progrediente Erkrankung
- NP Defizite abhängig von den betroffenen Gehirnarealen
(z.B. Fronto-temporale Demenz versus Alzheimer-
Demenz) und der Progredienz der Erkrankung
- Psychische Symptome (Depression, Angst, psychotische
Symptome)
Neuropsychologische Charakteristika bei
psychiatrischen Erkrankungen:
Autismus Spektrum Störung
Beeinträchtigte kognitive Funktionsbereiche:
- Soziale Kognition/Theory of Mind (ToM)
- Psychomotorik (Stereotypien)
- Sprache und Kommunikation
- Exekutivfunktionen
- Arbeitsgedächtnis
Diagnostic Criteria for ASD (DSM-V)
1. Persistent deficits in social communication and social
interaction across multiple contexts
2. Restricted, repetitive patterns of behavior, interests, or
activities
• Hyper- or hyporeactivity to sensory input or unusual interest in sensory
aspects of the environment
• Symptoms must be present in the early developmental period (but may
not become fully manifest until social demands exceed limited capabilities,
or may be masked by learned strategies in later life).
• Symptoms cause clinically significant impairment in social, occupational,
or other important areas of current functioning.
• These disturbances are not better explained by intellectual disability
(intellectual developmental disorder) or global developmental delay.
Dawson, M. et al. (2007). Psychol. Sci., 18 (8), 657-662.
Performance on IQ-Tests in ASD
Psychologische Modelle des Autismus:
Theory of Mind (TOM)
• ASS wird verstanden als die Unfähigkeit, TOM
zu entwickeln, d.h. die Fähigkeit, das Verhalten, Gedanken,
Intentionen und andere mentale Zustände anderer Menschen
einzuschätzen und darüber objektiv erfassbare Informationen
zu haben
• Unfähigkeit, die Perspektive anderer Personen
einzunehmen und diese Information zu nutzen, um
voraussagen zu können, wie sich die andere Person
verhalten wird
-> Mindblindness: Probleme in sozialen Situationen,
pragmatischen sprachlichen Kommunikationen und in
Beziehungen zu anderen Menschen
E.g. Happe, F; et al. (1996). NeuroReport 8 (1): 197–201.
Simon Baron-Cohen
Theory of Mind Task
Baron-Cohen, S. (1997) Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind
Die “mirror neuron” Theorie des Autismus
• “Mirror neurons” und das prämotorische System scheinen eine wichtige Rolle bei verschiedenen Aspekten des Sozialverhaltens zu spielen, z.B. bei der Kognition, Handlungsplanung, Verstehen von Intentionen, Imitation, Vorhersage von Zielen und Plänen, und bei der Sprachverarbeitung (Iacoboni, M. (2009). Curr Opin Neurobiol, 19(6), 661-5; Rizzolatti and Sinigaglia (2011). Conscious Cogn., 20(1),64-74.
• Menschen mit ASS haben teilweise schwerwiegende motorische Probleme, was häufig zu Problemen führt, das Verhalten anderer Menschen nachzuahmen
• Annahme, das bei ASS Defizite die Probleme in sozialer Interaktionen auf Schwierigkeiten bei der Verarbeitung von Handlungen basieren.
• Befunde aus Studien zeigen eine Hypoaktivität des MNS bei ASS beim Beobachten von Handlungen anderer Menschen(Rizzolatti and Fabbri-Destro (2010). Exp Brain Res, 200 (3-4), 223-37)
Giacomo Rizzolatti
ASD: Eine Dysfunktion des mirror neuron Systems?
Evidenz aus einer Studie zur emotionalen Gesichter-
verarbeitung
Right Right
Right Left
fMRI study of imitation and observation
of facial emotional expressions in ASD
and TD children
• activation of pars opercularis (part of MNS)
• ASD have reduced MNS activity during
social mirroring compared with TD
• the higher the severity of disease, the
lower the MNS activity.
Dapretto et al. (2006), Nature Rev Neurosci, 9, 28-30
fMRI Silent reading task: ASS Patienten zeigen eine Hypoaktivierung des motorischen
Kortex bei der Verarbeitung von Handlungsverben und haben verlangsamte Reaktionen
auf Handlungsverben in semantischen Entscheidungsaufgaben
Moseley et al. (2013) Front Hum Neurosci., 8, 7:725.
Object nouns Action verbs
Autismus-Spektrum-Störungen: Wortkategorien-spezifische
Dysfunktion bei der Verarbeitung von Handlungswörtern
Neurowissenschaftliche Befunde deuten darauf
hin, dass bei hochfunktionalem Autismus die
neuronale Verschaltung zwischen dem
motorischen (mirror neuron) und dem sprachlichen
System vermindert ist.
Zusammenfassung
• Neuropsychologie leistet einen wichtigen Beitrag zur Diagnostik, Therapieplanung und Verlaufskontrolle bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen.
• Neuropsychologische Defizite treten oft störungsspezifisch auf und stehen im Zusammenhang mit der Ausprägung klinischer Symptome.
• Es gibt einen Zusammenhang zwischen Gehirnläsion und dem Auftreten psychischer Erkrankungen, sowie zwischen Stress und psychischen Erkrankungen.
• Studien zur Untersuchung von Wortbedeutung bei Gesunden weisen darauf hin, dass das motorische System eng mit dem Sprachsystem verschaltet ist.
• Neurowissenschaftliche Befunde deuten darauf hin, dass bei hochfunktionalem Autismus das motorische (mirror neuron) System verändert ist.
Weitere Literatur
Comer, R.J. (2013). Abnormal Psychology (8th Edition). Worth Publishers,
New York.
Chapter 4: Clinical assessment, diagnosis, and treatment.
Kolb, B. & Whishaw, I. (2009) Fundamentals of Human
Neuropsychology. 6th Edition. Worth PublishersW.H. Freeman, New York.
Chapter 27: Psychiatric and related disorders
Chapter 28: Neuropsychological assessment
Rüssler, J. (2010). Der „kognitive Kern“ der Neuropsychologie:
Neuropsychologische Diagnostik bei psychiatrischen Erkrankungen.
In: Lautenbacher, S. & Gauggel, S. (Hrsg.) Neuropsychologie
psychischer Störungen, 2. Auflage, Springer.