Upload
iancu-adina-floricica
View
236
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Neuropatia Autonoma Diabetica
Citation preview
Neuropatia autonoma
diabetica in tractul
gastrointestinal
Dupa 1 sau 2 decade de boala 30-60% din diabetici prezinta semne clinice de neuropatie autonoma
Poate interesa sistemul cardiovascular, genitourinar, neuroendocrin, dar si gastrointestinal
Este determinata de neuropatia autonoma a sistemului nervos enteric
Epidemiologie
Simptomele gastrointestinale sunt mai frecvente la
pacientii diabtici in comparatie cu populatia generala si
au un impact negativ asupra calitatii vietii
Sunt asociate cu un control slab al valorilor glicemiei si
neuropatia diabetica periferica
Disfunctia esofagului
Pacientii diabetici prezinta disfunctii ale motilitatii esofagiene cum ar fi presiune scazuta a sfincterului esofagian inferior, contractii de amplitudine scazuta si contractii aperistaltice
Acestea se datoreaza disfunctiei nervului vag, dar si neuropatiei motorii
BRGE este mai frecventa si este asociata cu disfunctia autonoma cardiovasculara, BMI crescut, durata bolii si controlul slab al glicemiei
Odinofagia sugereaza infectia cu Candida
Gastropareza
Este definita ca golirea gastrica intarziata
Este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici, in special cei cu diabet tip 1 si cu alte complicatii
Simptomatologia nu se coreleaza cu gradul de intarziere al evacuarii gastrice; aceasta se poate datora afectarii fibrelor nervoase aferente senzitive si a scaderii perceptiei simptomelor
Epigastralgiile, greata, varsaturile, satietatea precoce si anorexia pot avea alte cauze(ulcer peptic sau boala de reflux); asadar diagnosticul nu se bazeaza doar pe simptomatologie
Pot dezvolta simptome indirect legate de gastropareza cum ar fi control glicemic slab, in special la cei insulinotratati(variabilitatea absorbtiei glucozei) si absorbtia alterata a medicamentelor hipoglicemice
Fiziopatologia gastroparezei
Se datoreaza afectarii controlului nervos al fuctiei gastrice
Hiperglicemia genereaza hipomotilitate antarala, unde de contractie pilorica si cresterea compliantei fornixului care duc la intarzierea evacuarii gastrice
La diabeticii cu neuropatie autonoma hiperglicemia indusa stimuleaza activitatea electrica gastrica(tahigastria antrala)
Pacientii cu diabet tip 1 pot avea o crestere a perceptiei distensiei gastrice care se manifesta prin greata , senzatie de plenitudine si epigastralgii datorita sensibilitatii crescute la nivelul portiunii proximale a stomacului
Diagnostic
Se bazeaza pe simptomatologie asociata cu evacuarea intarziata a stomacului in absenta unei leziuni obstructive structurale la nivelul stomacului sau a intestinului subtire la EDS sau radiografia cu bariu
Gastropareza trebuie suspectata in cazul unui control slab al valorilor glicemiei in ciuda eforturilor terapeutice intense
Simptomatologia este reprezentata de satietate precoce, greata si meteorism abdominal
Prezenta resturilor alimentare in stomac la EDS dupa repaus postprandial sustine diagnosticul
Pot fi efectuate teste noninvazive de masurare a evacuarii gastrice(scintigrafia, ultrasonografia si RMN)
Tratament
Gastropareza diabetica nu creste mortalitatea si nu pare sa fie progresiva; asadar tratamentul trebuie sa fie unul simptomatic si trebuie sa se tina cont ca exista o corelatie slaba intre intarzierea evacuarii gastrice si simptome
Nu exista date care sa arate ca tratamentul la pacientii asimptomatici imbunatateste controlul metabolic sau previne aparitia complicatiilor
Consta in modificari ale dietei si administrarea de antiemetice si prokinetice
Enteropatia diabetica
Diareea si rareori steatoreea pot sa apara in special la
cei cu boala avansata
Diareea este apoasa, nedureroasa, apare noaptea si
poate fi asociata cu incontinenta materiilor fecale
Diareea poate fi episodica si poate alterna cu perioade
de constipatie
Fiziopatologie
Este neclara si probabil sunt implicati mai multi factori
Poate fi determinata de neuropatia autonoma sau de alte boli asociate cu diabetul
Poate sa apara disfunctia nervului vag, dar si modificari la nivelul sistemului simpatic
Apar modificari ale motilitatii intestinului subtire si colonului si poate genera tranzit intestinal incetinit sau accelerat
Aceste modificari ale tranzitului pot genera suprainfectia bacteriana, deconjugarea acizilor biliari si malabsorbtia lipidelor
Fiziopatologia
Incontinenta materiilor fecale este generata de disfunctia anorectala; manometria arata reducerea presiunii sfincterului anal; proctoscopia arata prolapsul peretelui anal anterior care genereaza obstructie functionala, evacuare incompleta si incontinenta fecala
Medicamentele contribuie la modificarile de tranzit(metforminul- diaree cronica si incontinenta fecala)
Poate fi alterat transportul apei si al ionilor la nivelul mucoasei(reducerea absorbtiei apei si electrolitilor in ileon si colon prin alterarea reglarii adrenergice)
Insuficienta pancreatica exocrina poate sa contribuie la aparitia diareei
Exista o asociere genetica intre boala celiaca si diabetul insulino-dependent
Diagnostic
Datorita fiziopatologiei multifactoriale trebui evaluat mecanismul care genereaza enteropatia si care are relevanta clinica mai mare
Abordarea se face secvential:
- de prima linie: istoric si examen fizic,analize sangvine, examenul scaunului(greutate, lipide, chimotripsina,elastaza, leucocite, paraziti),examenul cu bariu(retentia gastrica, subtierea peretelui intestinului subtire si colonului)
- de linia a2-a: EDS cu biopsie duodenala,colonoscopie cu biopsie, testul respirator glucose hidrogen pentru suprainfectia bacteriana, manometria anorectala si testarea senzitiva pentru incontinenta fecala
- de linia a 3-a: manometria intestinului subtire pentru a elimina pseudo-obstructia,testul la colestiramina pt a inlatura malabsorbtia biliara, push enteroscopia cu biopsie, testul secrtetina-pancreazima pentru insuficienta pancreatica
Tratament
Terapia initiala trebuie orientata catre corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic, controlul strict al valorilor glicemice si corectarea eventualelor deficite nutritionale
Alimentatia parenterala este necesara la anumiti pacienti din cauza episoadelor hipoglicemice frecvente determinate de administrarea insulinei la cei cu absorbtie intestinala intarziata
Tratamentul cronic trebuie directionat catre cauza care determina enteropatia si nu trebuie sa fie un tratament empiric nespecific
Suprainfectia bacteriana se trateaza cu antibiotice
Medicamentele antidiareice(loperamid, codeina sau difenoxilat) sunt folosite in cazul tranzitului intestinal accelerat
Clonidina are efecte benefice asupra tranzitului intestinal accelerat si secretiei intestinale crescute, in special la pacientii refractari la alte medicamente; efectele adverse ii limiteaza folosirea(uscarea gurii, hipotensiune ortostatica, intarzierea evacuarii gastrice)
Tratament
Octreotidul a fost testat in diareea diabetica avand in vedere beneficiul observat la pacientii cu sclerodermie care prezinta dismotilitate a intestinului subtire si suprainfectie bacteriana, dar numai un numar mic de pacienti au raspuns favorabil la tratamentul de lunga durata; poate fi insotit de episoade recurente de hipoglicemie(secretie scazuta a hormonilor de contrareglare), poate inhiba secretia pancreatica exocrina si astfel sa agraveze steatoreea; trebuie folosit doar in cazurile refractare la metodele conventionale
Tratament
Incontinenta fecala la diabeticii cu diaree cronica are 2 abordari principale:
- tratament farmacologic de reducere a volumului scaunului si de crestere a consistentei(este recomandat loperamidul deoarece creste si presiunea sfincterului anal)
- tehnici de biofeedback(scaderea pragului senzatiei de defecatie prin antrenamente cu un balon rectal umflat cu cantitati din ce in ce mai mici de aer si de crestere a fortei de contractie a sfincterului anal prin electromiografie de suprafata care inregistreaza forta de contractie) si tehnici de golire a ampulei rectale folosind supozitoare cu CO2
Tratamentul chirurgical(refacere anala, stoma sigmoidiana permanenta) este rezervat cazurilor refractare
Pacientii cu boala celiaca concomitenta trebuie sa urmeze dieta fara gluten, iar la cei cu insuficienta pancreatica exocrina trebuie administrate enzime pancreatice