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Gériatrie | Gérontologie
Neuropathies post-zostériennes
Professeur Pierre JOUANNY Pôle Personnes Âgées Centre Gériatrique de Champmaillot CHU de Dijon
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Douleurs neuropathiques : étiologie
Lanteri-Minet M, Presse Med 2008; 37: 341-5
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Zona : réactivation du virus VZV
95% de la population française est porteuse du VVZ (à l’âge de 30 ans)
donc à risque de présenter un zona
Entre 250000 et 300000 cas estimés par an chez les MG en France
Primo-infection : Varicelle
Migration du VVZ
Latence : le VVZ reste dormant dans
un ganglion sensitif
Réactivation : Réplication et
propagation le long du nerf
Réactivation : Zona
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Zona : épidémiologie
Yawn BP, Neurology. 2013; 81(10): 928-30
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Zona : épidémiologie
Yawn BP, Neurology. 2013; 81(10): 928-30
Prévalence : 23 % femmes > 80 ans
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Zona : incidence Réseau Sentinelles (MG)
Critère inclusion : 1ère consultation pour zona aigu Définition :
éruption aiguë érythémato-vésiculeuse douloureuse
au niveau d’un territoire métamérique
janvier à décembre 2012
Nombre de cas déclarés 845 dont 799 décrits la moitié ≥ 60 ans
Incidence estimée de 300 000 cas par an
Âge
Nom
bre
de c
as d
écrit
s INSERM Sentiweb ,bilan Sentinelles , Zona, 2012. websenti.u707.jussieu.fr/sentiweb/document/2518
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Zona : la douleur au premier plan
Complication la plus fréquente,
touchant les > 65 ans
Dworkin RH, Schmader K. In: Pain Research and Clinical Management. Elsevier Science BV 2001;N/A:39-64
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Complications neurologiques de la réactivation du VZV
Gilden D, Curr Neurol Neurosci Rep 2013; 13(9): 374
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Douleurs neuropathiques : sémiologie
Composante spontanée : continue
superficielle, décrite en terme de « brûlures »
Profonde, décrite en terme d’« étau ».
paroxystique accès douloureux brefs mais intenses
« décharges électriques » ou de « coups de poignard »
Composante évoquée : allodynie
sensation douloureuse provoquée par l’application d’une stimulation
normalement non douloureuse.
mécanique le plus souvent
statique (stimulation ponctuelle : pointe mousse)
dynamique (pinceau).
Thermique
stimulations froides ou chaudes perçues comme douloureuses.
Lanteri-Minet M, Presse Med 2008; 37: 341-5
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Douleurs neuropathiques : évaluation (DN4)
Lanteri-Minet M, Presse Med 2008; 37: 341-5
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Zona : prévalence de la douleur à 1 an
Bouhassira D, Pain 2012; 153(2): 342-9
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Zona : prévalence et typologie de la douleur à distance
Bouhassira D, Pain 2012; 153(2): 342-9
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Zona : fréquence de la douleur selon l’âge
Pas de douleur
Douleur légère
AHZ : douleur aiguë
PHN : Douleurs post-zostériennes
Avis du HCSP 2013
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Zona : douleur et altération de la qualité de vie
Bouhassira D, Pain 2012; 153(2): 342-9
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Zona : conséquences sur la qualité de vie
Bouhassira D, Pain 2012; 153(2): 342-9
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Zona et qualité de vie
Weinke T, J Public Health 2010; 18: 367-74
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Zona et qualité de vie
85 % des patients avec une neuropathie post-zona
Ont une QDV impacté 35 % impact fort 50 % impact moyen
Weinke T, J Public Health 2010; 18: 367-74
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Zona et DPZ : impact significatif sur la santé et la vie quotidienne
Atteinte fonctionnelle sur
- Activités de la vie quotidienne (ADL): s’habiller, se laver, manger …
- Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) : faire les courses, le ménage, la cuisine ..
Atteinte psychologique
Sédentarité, repli sur soi, troubles cognitifs, anxiété, dépression
Atteinte physique
Fatigue chronique, anorexie, insomnies
Atteinte sociale
Réduction des activités sociales, arrêt des activités usuelles
Schmader K, Clin Infect Dis 2001; 32: 1481-6 Schmader K, Clin J Pain 2007; 23[6]: 490-6 Chidiac C, Clin Infect Dis 2001; 33: 62-9
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DPZ : traitement antiviral
Tyring SK, J Am Acad Dermatol 2007; 57(6): S136-42
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DPZ et traitement : aciclovir
Chen N, Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD006866
Ça marche à 1 mois
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DPZ et traitement : aciclovir
Chen N, Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD006866
Ça marche presque pas à 3 mois et pas du tout à 6 mois
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DPZ et traitement : aciclovir
Chen N, Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD006866
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DPZ : traitement médical
Bruckenthal P, Therap Clin Risk Manag 2013; 9: 329-40
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DPZ : traitement médical
Finnerup NB, Lancet Neurol 2015; 162–73
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DPZ : traitement médical et insuffisance rénale/hépatique
Bruckenthal P, Therap Clin Risk Manag 2013; 9: 329-40
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Douleurs neuropathiques : autres traitements
Tyring SK, J Am Acad Dermatol 2007; 57(6): S136-42
Traitements Diminution de la douleur Evénements indésirables
Antiépileptiques Gabapentine, Prégabaline
33% de réduction 63% de réduction
somnolence, vertiges, œdème périphérique
Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline, nortriptyline ou desimipramine
47 à 67% des patients décrivent un soulagement modéré
sédation, confusion, rétention urinaire, bouche sèche, hypotension posturale et arythmie
Analgésiques opioïdes Morphine ou oxycodone
38 à 58% des patients sont soulagés
constipation, nausées, vomissements, perte d’appétit, vertiges et somnolence
Antalgiques locaux Patch de lidocaïne capsaïcine
57% (soulagement partiel) 21% de réduction de la douleur
érythème et rash, douleurs parfois intolérables
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DPZ : une prise en charge complexe et insatisfaisante
DPZ = douleurs neuropathiques rebelles Seuls 50% des patients sont soulagés au moins partiellement de leur douleur
Sujets âgés : souvent porteurs de maladies chroniques Traitements des DPZ à index thérapeutiques étroits Utilisation délicate chez des sujets âgés souvent polymédiqués
Risques associés au traitement des DPZ : Interactions médicamenteuses Effets secondaires nombreux Risque de chute
27 Christo P, Drugs and Aging 2007; 24: 1-19 Szczerbinska K, Eur Geriatr Med 2012; 3: 82-6
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Complexité de la prise en charge médicamenteuse des DPZ chez le sujet âgé Les traitements de première ligne des DPZ entraînent fréquemment des EI
anticholinergiques et cardiaques pour les tricycliques centraux et digestifs pour les antiépileptiques comme pour les opioïdes
(Ex : le revue Cochrane mentionne 35% de vertiges avec la prégabaline 600 mg)
Le risque d'interactions augmente avec le nombre de traitement reçus.
Les thérapies chroniques altèrent la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des traitements des DPZ.
Pharmacocinétique: Les tricycliques sont métabolisés par le CYP2D6, d'où des interactions possibles . Gabapentine et prégabaline sont excrétées sous forme inchangée, ce qui limite le risque d'interactions.
Pharmacodynamique: Les tricycliques peuvent avoir un effet additif sur des drogues cholinergiques ou sympathomimétiques. Les opioïdes peuvent avoir un effet additif sur d'autres médicaments du SNC.
Les DPZ augmentent avec l'âge, les co-morbidités aussi.
Si insuffisance rénale, il faut ajuster les doses des tricycliques, de la gabapentine et de la prégabaline. Même précaution pour les opioïdes.
Si insuffisance hépatique, la clairance de la morphine est réduite de 25% et l'exposition aux métabolites du tramadol augmentent de 50%.
28 Bruckenthal P, Therap Clin Risk Manag 2013; 9: 329-40
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Zona et DPZ : l’impact est plus marqué chez le sujet âgé
Fragilité / infections / fragilité : un cercle vicieux 1 Il existe de forts arguments pour prétendre à un lien bidirectionnel entre infection et fragilité et plus encore entre
infection et dépendance fonctionnelle1
La douleur chronique est une douleur qui persiste et désarme Elle altère les fonctions cognitives du sujet âgé Modifie son comportement Peut favoriser le repli et l’isolement
29 1- Mazière et al. Fragilité et infection chez le sujet âgé : quelles relations ? Cah. Année Gérontol. 2012 4:17-20 2- Emeriau JP. Prescription médicamenteuse chez les personnes âgées : Consommation, Prescription, Iatrogénie et Observance. HAS 2005. Bull Acad Natle Med. 1998 ; 82 : 1419-1429
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DPZ : intérêt de la lidocaïne locale (Versatis®)
625 patients 73,2 ± 11,9 ans ; 184 > 70 ans
273 patch lidocaïne 2,4 ± 2,5 mois (médiane 1 mois)
Réduction significative des DPZ (p <0,001). De la prise de tricycliques (p = 0,003), y compris PA (p = 0,001) D’antalgiques de niveau 3 (p = 0,001), y compris PA (p = 0,005) D’antalgiques de niveau 2 (p = 0,009), mais pas PA autres traitements (p <0,001 pour les deux populations)
EI locaux pour 2,6% des patients aucun n'a été considéré comme grave
Clère F, Drugs Aging 2011; 28(9): 693-702
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Zona : efficacité de la vaccination
Betts RF, J Am Acad Dermatol 2007; 57: S143-7
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Zona : efficacité de la vaccination
Betts RF, J Am Acad Dermatol 2007; 57: S143-7
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Zona : efficacité de la vaccination
Langan SM, PLoS Med 2013; 10(4): e1001420. doi: 10.1371
Réduction incidence zona : - 24 %, y compris immunodéprimé : - 34 %
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Zona : efficacité de la vaccination
Avis du HCSP 2013
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Zona : efficacité de la vaccination avant chimiothérapie
Tseng HF, Clin Infect Dis 2014; 59(7): 913-9
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Zona : efficacité de la vaccination
Avis du HCSP 2013
Diminution à long terme
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Zona : efficacité de la vaccination
Avis du HCSP 2013
Moindre efficacité mais incidence élevée = bénéfice
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Zona : efficacité de la vaccination
Avis du HCSP 2013
Âge recommandé pour la vaccination
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Zona : coût de la vaccination
Avis du HCSP 2013
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Zona : analyse médico-économique de la vaccination
Ultsch B, BMC Health Serv Res 2013; 13: 359
Meilleur âge pour la vaccination ?
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Zona : analyse médico-économique de la vaccination
Kawai K, Vaccine 2014; 32(15): 1645-5
Coût marginal pour chaque Qualy gagné
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Zona : coût de la vaccination
Avis du HCSP 2013
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Zona : coût de la vaccination
Avis du HCSP 2013
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Zona : coût de la vaccination
Avis du HCSP 2013
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Zona : coût de la vaccination
Avis du HCSP 2013
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Zona : efficacité de la vaccination
Avis du HCSP 2013
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Conclusion
Zona : pathologie fréquente, prévalence augmentant avec l’âge
Principale complication : la douleur Qui peut persister malgré un traitement antiviral précoce
Traitement des neuropathies post-zostériennes lourd et source de iatrogénie
Il existe un vaccin efficace pour Diminuer le risque de zona Éviter en grande partie les douleurs prolongées Qui ont un impact sur la qualité de vie et l’autonomie