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Estudio endoscópico endonasal 3D de la anatomía de la base de cráneo

Article · January 2014

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neurovascular View project

Javier Abarca-Olivas

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Irene Monjas

Hospital General Universitario de Alicante

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Beatriz López-Alvarez

Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta

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Pedro Moreno-Lopez

Universidad Miguel Hernández de Elche

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NEUROCIRUGÍA

www .e lsev ier .es /neuroc i rugia

Investigación clínica

Estudio endoscópico endonasal 3D de la anatomía de labase de cráneo

Javier Abarca-Olivasa,!, Irene Monjas-Cánovasb, Beatriz López-Álvarezc,Jaime Lloret-Garcíaa,d, Jose Sanchez-del Campod, Juan Ramon Gras-Albertb

y Pedro Moreno-Lópeza

a Departamento de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espanab Departamento de Otorrinolaringología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espanac Surgical Neuroanatomy Lab, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Estados Unidosd Departamento de Neuroanatomía, Universidad Miguel Hernández, Alicante, Espana

información del artículo

Historia del artículo:Recibido el 20 de septiembre de 2012Aceptado el 9 de febrero de 2013On-line el 18 de enero de 2014

Palabras clave:TridimensionalEndoscópico endonasalBase de cráneoAnatomía quirúrgicaAnaglifoEstereoscópico

r e s u m e n

Introducción: El entrenamiento en la disección de los senos paranasales y la base de cráneo esesencial para el conocimiento anatómico y la correcta aplicación de las técnicas quirúrgicas.La visualización tridimensional de la anatomía endoscópica de la base de cráneo mejora laorientación espacial y permite la percepción de profundidad.Objetivo: Mostrar la anatomía endoscópica de la base de cráneo basándose en la técnicatridimensional.Métodos: Realizamos disección endoscópica endonasal en especímenes cadavéricos fijadoscon formol y con la técnica de Thiel, ambos con inyección intravascular de colorantes.Los abordajes fueron realizados con endoscopios convencionales 2D. Posteriormente apli-camos la técnica 3D anaglífica para ilustrar las figuras en 3D.Resultados: Se ilustran las más importantes estructuras y referencias anatómicas de la regiónselar desde la perspectiva endonasal endoscópica en 3D.Conclusión: La base del cráneo está compuesta por complejas estructuras óseas y neurovas-culares. La experiencia con la disección en cadáver es crucial para comprender la anatomíay desarrollar habilidades quirúrgicas. La visualización 3D representa una útil herramientapara comprender la anatomía de la base de cráneo.

© 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos losderechos reservados.

Three-dimensional endoscopic endonasal study of skull base anatomy

Keywords:Three-dimensionalEndoscopic endonasalSkull base

a b s t r a c t

Introduction: Training in dissection of the paranasal sinuses and the skull base is essential foranatomical understanding and correct surgical techniques. Three-dimensional (3D) visua-lisation of endoscopic skull base anatomy increases spatial orientation and allows depthperception.

! Autor para correspondencia.Correo electrónico: jabarcaolivas@gmail.com (J. Abarca-Olivas).

1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.02.009

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Surgical anatomyAnaglyphStereoscopic

Objective: To show endoscopic skull base anatomy based on the 3D technique.Methods: We performed endoscopic dissection in cadaveric specimens fixed with forma-lin and with the Thiel technique, both prepared using intravascular injection of colouredmaterial. Endonasal approaches were performed with conventional 2D endoscopes. Thenwe applied the 3D anaglyph technique to illustrate the pictures in 3D.Results: The most important anatomical structures and landmarks of the sellar region underendonasal endoscopic vision are illustrated in 3D images.Conclusion: The skull base consists of complex bony and neurovascular structures. Expe-rience with cadaver dissection is essential to understand complex anatomy and developsurgical skills. A 3D view constitutes a useful tool for understanding skull base anatomy.

© 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rightsreserved.

Recomendaciones para la correcta visualización de imá-genesEste artículo contiene imágenes construidas para visuali-zación en 3D, por lo que es imprescindible la adquisiciónde gafas especiales (anaglifo, fig. 1) para su visualización.Las imágenes en 3D las podrá encontrar en color en laversión online de este artículo.

Introducción

La anatomía de la nariz, de los senos paranasales y de la basede cráneo resulta de extrema complejidad dada la peculiar dis-posición espacial de las estructuras óseas y neurovascularesque asientan en esta región1. La variabilidad interindividualde la pneumatización de los senos paranasales hace impres-cindible algo más que un exhaustivo conocimiento de laanatomía para realizar correctamente un abordaje quirúr-gico. Las técnicas de navegación por imagen constituyen unaherramienta de obligado uso en cirugías en las que se pre-cisa una adecuado control de las estructuras neurovascularesque quedan ocultas a la vista del cirujano en la mayoría delos casos: nervios ópticos, arterias carótidas, seno cavernoso,nervios oculomotores, arteria basilar, etc. El neurocirujanotradicionalmente se ha sentido familiarizado con la anato-mía de esta región desde un punto de vista intracraneal.El abordaje transesfenoidal a la hipófisis se ha desarrolladohasta hace un par de décadas con la ayuda del microscopio.Esta herramienta suponía una limitación en la amplitud de lavisión quirúrgica. Sin embargo, existe un aspecto en el quela visión del microscopio ha resultado superior a la endo-scopia: la estereoscopia o visión tridimensional. Sin entraren detalles, la estereoscopia, imagen estereográfica o ima-gen 3D (tridimensional) es cualquier técnica capaz de recogerinformación visual tridimensional o de crear la ilusión deprofundidad en una imagen. En una fotografía, película uotra imagen bidimensional este fenómeno es creado presen-tando una imagen ligeramente diferente para cada ojo, comoocurre en nuestra forma habitual de recoger la realidad. Siexiste una región anatómica en la que interesa alcanzar estavisualización, esta es la base del cráneo desde su visión endo-nasal.

Objetivo

El propósito de este artículo es realizar un acercamientoa la exposición de la anatomía endoscópica de la base decráneo mediante imágenes disenadas para su visualizacióntridimensional. Se han seleccionado imágenes de disecciónen especímenes anatómicos que resultan ilustrativas delbeneficio que la técnica tridimensional puede aportar a ladivulgación de esta compleja anatomía. Ni el número de espe-címenes ni el diseno del trabajo pretenden obtener resultadosni conclusiones relacionadas con los hallazgos anatómicos.

Método

Se llevan a cabo disecciones en 5 especímenes anatómicos,3 de ellos conservados con técnica de Thiel2 y otros 2 conformol, y todos ellos sometidos a inyección intravascular desustancia colorante. La técnica de Thiel permite una óptimapreservación de los tejidos excepto del cerebro, por lo que lasfotografías de la anatomía endonasal están basadas en estemétodo y las de estructuras intradurales están formoladas.Se ha usado endoscopio Karl Storz, 4 mm, 18 cm, Hopkins II(Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) con óptica 0". Las fotografíasse han adquirido con sistema AIDA de digitalización de imá-genes. La técnica para obtener la visión 3D requiere la tomade pares de imágenes con discreta angulación (2-3 mm) de laóptica manteniendo la estructura a fotografiar en el centrodel enfoque. Después se realiza la fusión de los pares de imá-genes con ayuda de un software especializado en fusionar yconfigurar pares de fotografías estereoscópicas. Este modificalos colores de cada fotografía de tal modo que en la imagenfinal, y con la ayuda de unas gafas especiales (anaglíficas rojo-izquierda/azul-derecha (fig. 1), cada ojo perciba una imagenpor separado del otro ojo. Esta técnica de creación de imáge-nes 3D a partir de imágenes 2D recibe el nombre de anaglifo,y a día de hoy es la única forma de visualizar fotos en 3Ddesde un documento impreso o proyectado desde una pantallaconvencional.

Resultados

A continuación se exponen diferentes detalles y referenciasanatómicas de la base del cráneo bajo visión endos-cópica siguiendo la secuencia habitual de un abordaje

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Figura 1 – Gafas anaglifo. Visor derecho: azul; visorizquierdo: rojo.

transesfenoidal. Las imágenes se presentan por pares(figs. 2–8). La fotografía de la izquierda corresponde a la imagenendoscópica habitual en 2D, y en ella se senalan las referen-cia anatómicas más importantes. La fotografía de la derechamuestra la visión tridimensional que corresponda a dicharegión. Se han seleccionado las imágenes que a nuestro enten-der más se benefician de la técnica 3D por la disposición de suscomponentes a diferentes distancias.

A) Septum-rostrum esfenoidal (figs. 2–3).B) Intraesfenoidal extradural (figs. 4–5).C) Transelar-paraselar-supraselar (fig. 6).D) Retroselar-retroclival intradural (figs. 7–8).

Discusión

La visión estereoscópica o tridimensional constituye unacaracterística propia de los primates que se basa en la

adquisición simultánea de 2 imágenes desde puntos de vistaligeramente diferentes de forma que el cerebro construyeautomáticamente la imagen tridimensional. Esta capacidades la que nos permite la percepción de la profundidad. Conla visión monocular también es posible diferenciar la profun-didad, pero siempre será basándonos en aspectos como elconocimiento previo del tamano, situación, movimiento delobjeto visualizado o identificación de sombras3,4. La repro-ducción de imágenes con técnica estereoscópica es algoestandarizado desde hace más de un siglo. Su uso para la expo-sición de películas o fotografías de carácter lúdico es de sobraconocido.

Entre las técnicas más usadas en la actualidad se encuen-tran la técnica anaglífica y la basada en la luz polarizada. Sinentrar en detalles técnicos, ambas requieren el mismo pro-cedimiento para obtener los pares de imágenes. Se trata dela adquisición de estas con una separación entre ellas quesimule la distancia interpupilar. La diferencia la encontramosen el modo en que conseguimos que cada ojo del espectadorpueda percibir de forma selectiva su imagen correspondientesin percibir la otra. El método anaglífico lo consigue mediantela modificación de colores de la imagen, de modo que por cadaocular de la gafa disenada con un filtro de color (papel celo-fán) solo se perciba esa imagen y no la otra. El método de luzpolarizada se basa, sin embargo, en la proyección de la ima-gen a través de un filtro que modifica la longitud de onda de laluz (polarización) y que, tras reflejar en una pantalla especial,es percibida a través del ocular de la gafa que dispone de unnuevo filtro que la seleccionará para llegar a ese ojo. No cabeduda de que el método más preciso y que permite una visua-lización de mayor calidad es el de luz polarizada5. Aunque lapercepción de profundidad puede ser equiparable, la conser-vación de los colores originales es óptima con este último. Sinembargo, este método no es aplicable de modo directo desdeuna pantalla convencional de ordenador o papel al especta-dor, ya que requiere un procesamiento de la luz que obliga asu emisión con proyectores y filtros intermedios. En cuanto almétodo de obtención de imágenes, la endoscopia plantea un

Figura 2 – Visión del rostrum esfenoidal desde la fosa nasal izquierda con el tercio posterosuperior del septum nasalresecado y respetando el vómer. Véase la relación de los cornetes con el ostium esfenoidal y el receso esfeno-etmoidal.En este espécimen se aprecia la existencia de un cuarto cornete o cornete supremo.eer: receso esfeno-etmoidal; mt: cornete medio; smt: cornete supremo; sn:septum nasal; so: ostium esfenoidal; st: cornetesuperior.

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Figura 3 – Visión del rostrum esfenoidal una vez resecado el septum. Se han ampliado ambos ostium y a través de ellosalgunas referencias anatómicas pueden ser reconocidas dentro del seno esfenoidal. Se ha preparado un colgajo de mucosanasoseptal pediculado o de Hadad que se ha conservado en la coana derecha.c: clivus; hf: colgajo de Hadad; m-ocr: receso optocarotídeo medial; sf: suelo selar; so: ostium esfenoidal: sr: rostrumesfenoidal; ss: septum intraesfenoidal esfenoidal; st: cornete superior.

Figura 4 – Visión del seno esfenoidal tras la resección del rostrum. Véase la relación del seno con lo cornetes superiory medio, con las coanas y con la pared posteromedial del seno maxilar en el lado derecho.c: clivus; cho: coana; ica: arteria carótida interna; mt: cornete medio; mwms: pared posteromedial del seno maxilar; on:nervio óptico; sf: suelo selar; smt: cornete supremo; spf: suelo del seno esfenoidal; ss: septum intraesfenoidal; ts: tubérculoselar; v: vómer.

reto no fácil de solucionar. Cuando usamos un microscopio ouna cámara fotográfica, la separación necesaria entre cada parde imágenes es relativamente sencilla de calcular, ya que equi-vale a la distancia interpupilar. Sin embargo, en la endoscopiaendonasal la obtención de imágenes se debe realizar dentrode la cavidad nasal, con lo cual la distancia entre 2 fotografíases muy difícil de calcular (2-3 mm habitualmente) y requierehabitualmente la obtención de varias capturas de pruebaque posteriormente deben ser apareadas en el programainformático que las edita. En nuestro trabajo los abordajes

se realizan con sujeción manual del endoscopio, lo cualanade dificultad a la hora de obtener los pares adecuados defotos.

La visión estereoscópica aplicada al conocimiento de laanatomía y la cirugía es un hecho aplicado por otros auto-res desde hace muchos anos6-8. Aunque en el campo de laneurocirugía y la neuroanatomía se han publicado trabajosanatómicos en esta técnica9-15, ninguno de ellos, a partir denuestro conocimiento, ha sido aplicado a la endoscopia de labase de cráneo. No debemos confundir la estereoscopia con

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Figura 5 – Una esfenoidotomía amplia es crucial para poder distinguir la referencias anatómicas en el interior del senoesfenoidal. Las estructuras vasculonerviosas, así como la glándula hipofisaria, marcan relieves más o menos fáciles dereconocer según la neumatización del seno. Este espécimen presenta una aireación selar, aunque los recesosóptico-carotídeos no se resaltan. Se destaca con el área en rojo el recorrido de la arteria carótida interna derecha en sussegmentos paraclival, paraselar y paraclinoideos (de abajo a arriba). Con un asterisco (*) aparece una referencia crucial en elabordaje a la cisterna supraselar: el receso optocarotídeo medial. Un tabique intraesfenoidal con articulación en la arteriacarótida izquierda puede verse en esta fotografía.c: clivus; ica: arteria carótida interna; m-ocr: receso óptico-carotídeo medial; on: nervio óptico; ps: planum esfenoidal; sf:suelo selar; spf: suelo del seno esfenoidal; ss: septum intraesfenoidal; ts: tubérculo selar.

Figura 6 – El objetivo de esta disección es mostrar las regiones selar, paraselar y supraselar incluyendo la pared medial deambos senos cavernosos tras el fresado de la silla turca, el tubérculo selar, la pared lateral del seno esfenoidal y la porciónsuperior del clivus. La glándula pituitaria y ambas carótidas desde su porción paraclival hasta su porción paraclinoideaquedan expuestas. Se puede comprobar el recorrido de los nervios ópticos y sus arterias oftálmicas hacia las respectivasórbitas. Los 2 anillos durales (proximal y distal) que delimitan la porción paraclinoidea de las arterias carótidas han sidodisecadas. Tras la extirpación de la capa dural que envuelve el seno cavernoso se exponen los nervios iii y vi. Se hapreservado la apófisis clinoides media del lado izquierdo para demostrar su relación con la hipófisis medialmente y el senocavernoso lateralmente. Véase como no coincide con el receso optocarotídeo medial, quedando este superomedial a esta.En la región supraselar se puede identificar la salida de las arterias hipofisarias superiores desde ambas carótidas en suporción oftálmica, incluyendo en su irrigación la porción anteroinferior del quiasma óptico. Se aprecia además la cisurainterhemisférica con la entrada de ambas A2 en su interior.ba: arteria basilar; Ch: quiasma; cs: seno cavernoso; f: lóbulo frontal; ICA: arteria carótida interna; ilt: tronco inferolateral;mc: clinoides media; oa: arteria oftálmica; ON: nervio óptico; pcc: porción paraclinoidea de la arteria carótida; pclc: porciónparaclival de la arteria carótida; pg: hipófisis; po: protuberancia; psc: porción paraselar de la arteria carótida; sha: arteriahipofisaria superior.

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Figura 7 – Visión endonasal global de la base del cráneo una vez fresado el seno esfenoidal por completo, el clivus yextirpada la duramadre. Puede visualizarse el recorrido de las carótidas desde su porción lacerum (área discontinua) hastala porción oftálmica. Véase la salida de las arterias hipofisarias superior e inferior. El fondo de la imagen muestra eltroncoencéfalo en su porción pontina y bulbar con la salida de los pares craneales. La imagen resulta especialmenteilustrativa del recorrido del vi par desde la unión ponto-bulbar hasta su entrada en el seno cavernoso. Se puede apreciar larelación crucial del nervio vidiano con la porción lacerum de la arteria carótida. Aunque no es un objetivo habitual de esteabordaje, ambos ángulos pontocerebelosos y su contenido vasculonervioso pueden ser visualizados.ba: arteria basilar; cpa: ángulo pontocerebeloso; iha: arteria hipofisaria inferior; m: bulbo raquideo; pclc: arteria carótidaporción paraclival; Po: protuberancia; sha: arteria hipofisaria superior; va: arteria vertebral; vn: nervio vidiano.

Figura 8 – Visión del espacio retroselar y retroclival superior tras resección de la glándula hipofisaria que nos expone lasestructuras basales del diencéfalo y los componentes posteriores del polígono de Willis. La imagen ilustra la relación del IIIpar craneal con P1, art. cerebelosa superior y arteria comunicante posterior, así como con el uncus del lóbulo temporal.ba: arteria basilar; ch: quiasma; i: infundíbulo hipofisario; if: cisura interhemisférica; mb: cuerpos mamilares; ON: nervioóptico; ot: tracto óptico; pcoma: arteria comunicante posterior; sca: arteria cerebelosa superior; un: uncus; vf: suelo del iiiventrículo.

la reconstrucción de modelos tridimensionales de estructurasanatómicas o abordajes simulados que utilizan herramientasde perspectiva finalmente representadas en formato bidimen-sional en pantalla16-18.

La cirugía actualmente busca cada vez más el acceso a lasregiones de interés por vías naturales. Tal es el caso del abor-daje endonasal endoscópico a la base de cráneo. Estas técnicasrequieren un conocimiento exhaustivo de la localización y dela profundidad exacta de las estructuras anatómicas. A pesar

de las innumerables ventajas que la endoscopia ofrece res-pecto a otras técnicas de visualización quirúrgicas, la imagenque nos ofrece es bidimensional frente a la imagen tridimen-sional del microscopio. Consideramos que puede ser de granayuda la divulgación de la anatomía con técnica tridimen-sional para facilitar así la comprensión de estos complejosabordajes. Además, no cabe duda de que la percepción delcuerpo humano de un modo más cercano a la realidad ensalzaaún más su inmensa belleza.

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Conclusión

La base del cráneo está compuesta por complejas estructurasóseas y neurovasculares. La experiencia con la disección encadáver es crucial para comprender la anatomía y desarrollarhabilidades quirúrgicas. La exposición de la anatomía en 3Drepresenta una herramienta útil para comprender la complejadisposición de las estructuras de la base de cráneo desde suvisión endonasal endoscópica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f í a

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