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Neurocelíaca
Complicaciones neurológicas de la Enfermedad Celíaca (EC)
Enfermedad Celíaca
• Es la única enfermedad autoinmune cuyo precipitante es conocido: la ingesta del gluten…
• …contenido en los cereales (trigo, cebada, centeno)…
• …en personas predispuestas genéticamente
Enfermedad Celíaca
• Es una enfermedad común• Afecta al 1% de la población general• Está lejos del estereotipo de niño con diarrea
y falta de crecimiento por malabsorción (sprue celíaco)
Gluten
• Proteina rica en prolina y valina• Gliadina es la fracción alcohol-soluble• Contiene un péptido alfa-gliadina de 33 AA,
tóxico y resistente a todas las proteasas, que interacciona con el sistema inmune
Genética HLA asociada a EC
• DQ2 – Haplotipo más frecuente asociado a EC– DQ2 (+) implica que ambos alelos están
presentes:– DQA*0501-DQB*0201
• DR4/DQ8:– DQA*0301-DQB1*0302
• Otros– predisponentes genéticos menos conocidos
Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743
Interaction of Gluten with Environmental, Immune, and Genetic Factors in Celiac Disease
Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743
Interaction of Gluten with Environmental, Immune, and Genetic Factors in Celiac Disease
Perfil clínico de EC
• Predomina en mujeres • Malabsorción:
– Anemia Fe– Osteoporosis– Déficit fólico
• Otros procesos autoinmunes asociados: dermatitis herpetiforme, enf tiroidea,
• Carga familiar de DM-1, Down
Celiac Disease. Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743
Ataxia por gluten*
• Edad adulta• Subaguda o crónica• Escasa o nula enteropatía• Ataxia
– Cerebelosa (+++) y/o – Propioceptiva (+)
• Pueden añadirse:– Déficit ejecutivo– Polineuropatía axonal sensitivo-motora
Ataxia por gluten**
• No pleocitosis en LCR (BOC posibles)• No déficit vitamínicos• Genética de un solo alelo DQ2 (*0501)• Pérdida céls Purkinje y desmielinización
espongiforme columnas dorsales y laterales medulares
Ataxia por gluten***
• Infiltración linfocitica temprana, luego atrofia cerebelosa
• Pérdida de céls Purkinje marca irreversibilidad de la ataxia
• RM: • Atrofia cerebelosa (no de tronco)• Hiperintensidades de substancia blanca
(¿angiopatía por depósito?)
Ataxia por gluten****
• DSG corrige la ataxia si se aplica tempranamente
• Lesiones RM pueden persistir
Anticuerpos
• Detección por Ac en sangre de IgA– 1/40 población tiene déficit IgA (y hay que hacer
IgG)
• Anti-endomisio (AEM) • Anti-gliadina• Anti-transglutaminasa tisular (tTG)
– Isotipo TG2 (En células intestinales y vasos)– Isotipo TG6 (Cerebelo)
Anticuerpos
• ATAXIA con ENTEROPATIA:
• AED (+) 70%– TG2 IgA (+) 100%
• AED (–) 30 %– TG2 IgA (+) 33%
• TG2-6 IgA-G: (+) 100%
• ATAXIA sola
• AED (-) 100%• TG2 IgA (-) 100%• TG2-6 IgA-G: (+) 65%
Hadjivassiliou M et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43
Bürk K et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity.
Brain 2001; 124: 1013-9
Atrofia cerebelosa en Ataxia por Gluten muy evolucionada
Hadjivassiliou M et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43
Hadjivassiliou M et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43
Cerebelo normal (A): capas molecular (SM), granular (SG) y substancia blanca (WM).
Ataxia por gluten sin enteropatía: Depósitos perivasculares y en cerebelo de TG6 (D) y (E) (magnificado), pero no en lób parietal (F)
Number 9 Controls 8 Patients
Age (mean years) 53.4 ± 8.3 49.6 ± 20.1
MMS 29.6 ± 0.7 29.4 ± 1.1
Wechsler Memory Scale
Immediate recall 12.8 ± 2.6 7.8 ± 2.5***
Delayed recall 10.3 ± 2.6 6.5 ± 2.5**
Word lists
Immediate recall of Consecutive categories list 9.8 ± 2.8 5.9 ± 1.5***
Uncategorized list 7.0 ± 1.6 3.5 ± 2.0***
Verbal fluency
Semantic category 26.0 ± 7.7 20.6 ± 6.3
Phonemic category 12.2 ± 2.9 8.5 ± 2.1**
**P < 0.01, ***P < 0.005 Bürk K et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity. Brain 2001; 124: 1013-9
Neuropsychological test performance in patiens with ataxia and antigliadin antibodies…
Epilepsia con calcificaciones occipitales bilaterales y enfermedad celíaca, en niños y jóvenesOccipital Epilepsies. Taylor I et al. Brain 2003; 126: 753-69
Calcificaciones• Cortico-subcorticales, pero sin atrofia• Pueden aparecer en otras áreas• No toman contraste como en Sturge-
Weber• TC mejor que RM• Variedad de crisis y migrañas• Semejantes a las de quimioterápicos• Malabsorción: fólicopenia?
Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743
Conclusiones *
• La gliadina es un compuesto tóxico con alta inmunogenicidad
• En sujetos predispuestos por genética, la intolerancia al gluten produce enteropatía y malabsorción desde la infancia
• En sujetos menos predispuestos (forma del adulto) cursa con poca o nula enteropatía, pero produce otros problemas, frecuentemente en el SN
Conclusiones **
• El daño al SN es por inflamación reactiva a la gliadina y degeneración (no por déficit de nutrientes o vitaminas)
• En la cerebeloneuropatía por gliadina el LCR contiene Ac anti-gliadina y en el cerebelo se depositan Ac anti-TG6
• La rotura de BHE en la EM expone a la gliadina al SNC de los pacientes con intolerancia al gluten (1/10)
Conclusiones ***
• La DSG temprana corrige la mayor parte de las alteraciones de los sujetos con intolerancia al gluten y previene su desarrollo, pero ha de seguirse estrictamente
• La DSG es sana y contiene todos los nutrientes y suplementos (oligoelementos, vits…) necesarios