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Neumonía
Dra. Larrea León
o La NMN es la inflamación de los pulmones , que se caracteriza por síntomas y signos clínicos de consolidación del parénquima pulmonar., con ocupación alveolar y signos radiológicos de opacidad sin perdida de volumen, de localización única o múltiple . o La causa mas frecuente es la infecciosa. Las infecciones respiratorias virales son responsables de mayor morbilidad infantil en los países en vía de desarrollo.
NEUMONIA
NEUMONIA-ETIOLOGIA
Menores de 1 mes Streptococcus grupo B
Bact. Gram negativas
Listeria Monocytogenes
Virus respiratorios.
NEUMONIA-ETIOLOGIA
1-3 meses Virus respiratorios
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma Urealyticum
CMV, neumococo
NEUMONIA -ETIOLOGIA
3meses- 5 años Virus respiratorios
Neumococo, H.I(pte no vac.)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
NEUMONIA-ETIOLOGIA
Mayores de 5 años Virus respiratorio
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae,
Neumococo.
NEUMONIA-RECORDARLos virus respiratorios son la causa mas FC de NMN en toda la edad pediátrica, exceptuando el periodo neonatal.
El neumococo es la bacteria. que causa mas frecuentemente NMN en toda la edad pediátrica.
La TBC debe ser siempre considerada en un área endémica.
El Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae son los agentes responsables del mayor numero de NMN que necesitan internacion a partir de los 5 años de vida.
El Dx etiológico se logra en un 40% de los niños.
FACTORES DE RIESGO DE PADECER UNA NMN GRAVE (huésped)
Edad < de 3 meses.
Prematurez y bajo peso al nacer.
Desnutrición grave.
Presencia de inmunosupresion.
Cardiopatía congenita.
Falta de lactancia materna
Vacunación incompleta
Enf. Pul crónica( displasia broncopulmonar, FQP).
Enf. Neuromuscular.
FACTORES DE RIESGO DE PADECER UNA NMN GRAVE (medio ambiente)
Hacinamiento
Época invernal
Asistencia a guardería
Madre adolescente
Contaminación ambiental (tabaco y otros)
NEUMONIA-MANIFESTACIONES CLINICA
Tos
Fiebre
Taquipnea (66 % de los paciente)
Tiraje, aleteo nasal, quejido.
Cianosis.
Apneas en el lactante pequeño.
Signos y sintomas acompañantes: dolor abdominal, puntada de costado, etc
Las NMN bact. se presentan en forma aguda, mostrando a un niño enfermo con apariencia toxica.
NEUMONIA - EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HMG: no es necesario en paciente ambulatorios. Es de limitado valor para diferenciar infección bacteriana de viral. En las NMN virales hay un recuento < de 20.000 blancos mm3 con predominio linfocitario ,mientras que en las NMN bacterianas la leucocitosis es mas pronunciada con una desviación a la izquierda.
La presencia de leucopenia (< de 5.000) es un signo de > riesgo de sepsis.
Las NMN atípicas presentan un hemograma compatible con la NMN viral, pero en la NMN por Chlamydia se puede ver una eosinofilia asociada
NEUMONIA- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Reactantes de fase aguda (ESD, PCR): son indicadores de infección aguda. La PCR cuantitativa es de > utilidad que la RSD para diferenciar infección
HMC: Son positivos en menos del 33% de los pacientes. Cuanto menor sea el paciente mayor posibilidad de obtener un HMC positivo.
NEUMONIA-HALLAZGOS NEUMONIA-HALLAZGOS RADIOLOGICOSRADIOLOGICOS
Infiltrado bilateral difuso --- virus, chlamydia,
micoplasma
Infiltrado lobar con derrame pleural -- bacterias piogenas
Neumatocele -------------------- Estafilococo (+ comun)
Klebsiella, neumococo.
Adenopatía hiliar --------------- TBC, micosis regionales
NEUMONIA INDICACIONES DE Rx
Fiebre mas alguno de los siguientes signos:
* *aleteo nasal, retracción sub. o intercostal u otros signos de distres respiratorio
* *taquipnea en un lactante menor de tres meses
*alteración en la auscultación pulmonar( hipo ventilación, ruidos patológicos, soplo tubario)
* Fiebre de mas de 72 horas de evolución sin foco.
NEUMONIA-INDICACIONES DE Rx
Repetición de Rx de tórax
Con buena evolución: al mes de finalizado el tto (para comprobar ausencia de secuelas y de procesos previos, por ej.: malformaciones).
Con mala evolución: para evaluar presencia de complicaciones( derrame, bullas, neumotórax).
Infiltrado intersticial difuso (Clamidia,
Micoplasma, virus...)
Streptococo Grupo B
Neumococo
Stafilococo
Neumonía con derrame por neumococo
Neumococo
Hernia diafragmática
Quiste broncogénico (TAC lineal)
Neumonía
Otro quiste broncogénico
Listeria
AISLAMIENTO DEL AGENTE AISLAMIENTO DEL AGENTE
ETIOLÓGICOETIOLÓGICO Secreciones nasofaringeas: Detección de virus respiratorios y C. Trachomatis.
El estudio de estas secreciones es muy útil en el diagnostico etiológico viral (influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, adenovirus) ya sea por cultivos o por métodos rápidos como ELISA. Estos estudios deben realizarse durante el periodo del año con actividad de virus respiratorios. El estudio de las secreciones nasofaringeas no debe realizase cuando se buscan bacterias, ya que el aislamiento de bacterias en estas secreciones solo refleja la colonización de la vía aérea superior.
AISLAMIENTO DEL AGENTE AISLAMIENTO DEL AGENTE ETIOLÓGICOETIOLÓGICO
Serologia: las muestras serologicas no ayudan a realizar el diagnostico agudo, por consecuencia no alteran la actitud terapéutica. La obtención de muestras de sangre en el periodo agudo y convaleciente permite realizar un diagnóstico retrospectivo.
Para M. Neumoniae son significativos títulos = o > 1:64.
AISLAMIENTO DEL AGENTE AISLAMIENTO DEL AGENTE ETIOLÓGICOETIOLÓGICO
Procedimientos invasivos: están indicados en situaciones especiales (huésped inmunocomprometido, NMN asociada a ARM, NMN crónica) .
El mas utilizado es el lavado broncoalveolar. En casos especiales se discutirá la realización de biopsia pulmonar.
Neumonia Criterios de internacion1- Edad < de 6 meses.
2- Apariencia toxica.
3- Insuficiencia respiratoria.
4- Enfermedad de base.
5- Incapacidad para alimentarse.
6- Falta de signos de alarma y/o imposibilidad de realizar tto ambulatorio.
7- Complicaciones (presencia de derrame pleural moderado o severo)
8- Saturación menor de 92% sin O2
9- Falta de respuesta al tratamiento en 48-72 hs.
NEUMONIA TRATAMIENTO
El tto de las neumonías dependerá de la edad del pte.Todo pte hospitalizado que inicia la terapéutica atb por vía parenteral puede ser rotado a medicación atb oral cuando: + no presente signos clínicos de sepsis.+ HMC negativos .+ 24 horas afebril.+ buena evolución clinica.+ tolere la vía oral.+ no presenta diarrea profusa.
NEUMONIA BACTERIANA: TRATAMIENTO ANTIBIOTICOEMPIRICO INICIAL (TEI)MANEJO AMBULATORIO
> 2 MESES a 4 AÑOSAMOXICILINA: 80 - 90 mg. / kg. / dïaVÍA ORAL
> 5 AÑOSPENCILINA ORAL:150-200.000 U. Kg./dïao AMOXICILINA
ALTERNATIVASNUEVOS MACROLIDOS: CLARITROMICINA - AZITROMICINA(Alergia a penicilina, sospecha de neumonía atípica)
Neumonia Bacteriana Adq. en la comunidad TEI en internación
0 a 2 mesesampicilina + gentamicina (5 mg/K/d) ampicilina + amicacinaCefotaxima (200 mg/K/d) + ampicilina (200 mg/K/d)
> 2 meses - 4 añosampicilina 200 mg/K/d
>4 añosPenicilina
Alternativas- cefuroxime- ceftriaxone (CRO) o cefotaxime- Imipenem o Meropenem- Vancomicina + CROm
Neumonía Adq. en la Comunidad: tratamiento antibiótico con etiología documentada
S. pneumoniae: Amoxicilina o Penicilina independientemente del nivel de R
H. Influenzae: Amoxicilina/Ampicilina con o sin IßL
Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia trachomatisChlamydia psitachi
S. aureus: Cefalosporinas 1º generación
Alternativa formas graves: CRO + Clindamicina
Macrólidos
ALGORITMO DE MANEJO DE NACALGORITMO DE MANEJO DE NAC