NESPUNESPUŠŠTENITENI TESTIS. Kada operisati? TESTIS. Kada operisati?

Zoran D. Zoran D. KrstiKrstićć

Prevalenca na rođenju za Prevalenca na rođenju za terminske dečake normalne težine terminske dečake normalne težine varira od 2 do 8%. varira od 2 do 8%.

U prva 3 meseca moguć spontani U prva 3 meseca moguć spontani descenzus kada dolazi do descenzus kada dolazi do endogenog kratkotrajnog skoka endogenog kratkotrajnog skoka testosterona.testosterona.

Prevalenca zato pada na 1 do 2% Prevalenca zato pada na 1 do 2% između 3 i 12 meseci.između 3 i 12 meseci.

Kriptorhizam kao deo drugih Kriptorhizam kao deo drugih oboljenja:oboljenja:

Endokrne bolesti i oboljenja Endokrne bolesti i oboljenja seksualne diferencijacijeseksualne diferencijacije

U sklopu sindroma i U sklopu sindroma i malformacija: prune belly sy, malformacija: prune belly sy, hypospadias, atrezija anusa, hypospadias, atrezija anusa, defekti neuralne cevi, ...defekti neuralne cevi, ...

Cilj terapije:Cilj terapije:

Postizanje kozmetskog efektaPostizanje kozmetskog efekta

Normalni fertilitetNormalni fertilitet Mali rizik od maligniteta u adultnom Mali rizik od maligniteta u adultnom

dobudobu

0

2

4

6

8

10

12

0-2 2,1-4 4,1-6 6,1-8 8,1-10 10,1-12 12+

Uzrastna struktura dece operisane Uzrastna struktura dece operisane od nespuod nespušštenog testisatenog testisa:1995:1995

5%5%

godgod

KriptorhiKriptorhizam može imati zam može imati udaljene posledice po funkciju udaljene posledice po funkciju testisa, uključujući poremećaj testisa, uključujući poremećaj spermatogeneze i rizik za spermatogeneze i rizik za karcinom testisa, čak i kada je karcinom testisa, čak i kada je uspešno spušten u skrotum (zato uspešno spušten u skrotum (zato se govori o testisnom se govori o testisnom disgeneznom sindromu).disgeneznom sindromu).

Kod kriptorhidnih deKod kriptorhidnih dečaka br. germinativnih ćelija čaka br. germinativnih ćelija se dramatično smanjuje unutar prve 2 godine se dramatično smanjuje unutar prve 2 godine života, naročito posle 6-og meseca (Cortes 2006).života, naročito posle 6-og meseca (Cortes 2006).

Posle 2 godine normalan broj spermatogonija se Posle 2 godine normalan broj spermatogonija se nalazi samo u 10% nespuštenih testisa.nalazi samo u 10% nespuštenih testisa.

Osim stečenog deficita germinativnih ćelija zbog Osim stečenog deficita germinativnih ćelija zbog abnoramalne pozicije, ovaj deficit može biti i abnoramalne pozicije, ovaj deficit može biti i kongenitalan što podržava hipotezu da je kongenitalan što podržava hipotezu da je kriptorhizam testisna disgeneza fetalnog kriptorhizam testisna disgeneza fetalnog porekla.porekla.

Prisustvo dark spermatogonija u Prisustvo dark spermatogonija u vreme orhiopeksije pre 2 god. vreme orhiopeksije pre 2 god. života može imati prediktivnu života može imati prediktivnu vrednost za fertilitet u adultnom vrednost za fertilitet u adultnom dobu.dobu.

Prevalenca karcinoma in situ je Prevalenca karcinoma in situ je 2-3% u muškaraca sa 2-3% u muškaraca sa anamnezom o nespuštenom anamnezom o nespuštenom testisu.testisu.

DijagnostikaDijagnostika Precizan fizikalni pregled svakog Precizan fizikalni pregled svakog

muškog novorođenčeta. Da li su muškog novorođenčeta. Da li su testisi u skrotumu? NEONATOLOG.testisi u skrotumu? NEONATOLOG.

Topla prostorija, rukeTopla prostorija, ruke

Vizuelni pregled skrotumaVizuelni pregled skrotuma

Palpacija Palpacija

Ukoliko nisu spušteni kontrolni Ukoliko nisu spušteni kontrolni pregled sa 12 nedelja. Kod polovine pregled sa 12 nedelja. Kod polovine se spusti u tom periodu spontano. se spusti u tom periodu spontano. Oni su pod rizikom za ascenzus, pa Oni su pod rizikom za ascenzus, pa je potrebna redovna godišnja je potrebna redovna godišnja kontrola.kontrola.

Kod onih kod kojih se ne spusti Kod onih kod kojih se ne spusti pripremati ga za hir. intervenciju pripremati ga za hir. intervenciju već sa 6 meseci (Hutson)već sa 6 meseci (Hutson)

Dijagnostika nespuštenog Dijagnostika nespuštenog testisatestisa

Fizikalni pregled (ležeći i cross Fizikalni pregled (ležeći i cross leged position, ako je moguće i leged position, ako je moguće i uspravno)uspravno)

Nema dodatnog benefita Nema dodatnog benefita od UZ, CT, NMR od UZ, CT, NMR ili angiografijeili angiografije

asimetrijaasimetrijaSpušteni testis uvećan?Spušteni testis uvećan?

Eliminacija kremasternog refleksa?Eliminacija kremasternog refleksa?Izmuzavanje prema skrotumu?Izmuzavanje prema skrotumu?

Veličina?Veličina?

Klasifikacija:Klasifikacija:

Nespušteni testisNespušteni testis Nespušteni ektopični Nespušteni ektopični

testistestis

UnilateralniUnilateralni BilateralniBilateralni

Palpabilni Palpabilni NepalpabilniNepalpabilni

Visoka-niska Visoka-niska abdominalnaabdominalna

Ingvinalna Ingvinalna SupraskrotalnaSupraskrotalna Visoka skrotalnaVisoka skrotalna Ektopična Ektopična

Spontani descensusSpontani descensus Spontani ascensusSpontani ascensus Jatrogeni kriptorhizamJatrogeni kriptorhizam

Retraktilni (migrantni)Retraktilni (migrantni)

KomplikacijeKomplikacije Uspeh orhidopeksije kod Uspeh orhidopeksije kod

palpabilnih testisa do 92%palpabilnih testisa do 92% Uspeh kod nepalpabilnih testisa?Uspeh kod nepalpabilnih testisa?

1-stage Fowler-Stephens 50 d0 60% 1-stage Fowler-Stephens 50 d0 60% preživljavanje testisapreživljavanje testisa

2-stage Fowler-Stephens do 90%2-stage Fowler-Stephens do 90%

Komplikacije-obavestiti Komplikacije-obavestiti roditelje!roditelje!

Kompletan infarkt testisa se dešava kod Kompletan infarkt testisa se dešava kod približno 3% pacijenata sa nepalpabilnim približno 3% pacijenata sa nepalpabilnim testisom.testisom.

Kod dodatnih 15 do 20% kod visokih Kod dodatnih 15 do 20% kod visokih intraabdominalnh testisa će se desiti intraabdominalnh testisa će se desiti signifikantna atrofija, koja će zahtevati signifikantna atrofija, koja će zahtevati potonju eksciziju.potonju eksciziju.

Volumen testisa je posle orhiopeksije Volumen testisa je posle orhiopeksije blago niži nego normalno (naročito kod blago niži nego normalno (naročito kod bilateralni bilateralni

Ko operiše nespuštene Ko operiše nespuštene testise?testise?

Samo u specijalizovanim Samo u specijalizovanim pedijatrijskim centrima, od dobro pedijatrijskim centrima, od dobro istreniranih dečjih hirurga.istreniranih dečjih hirurga.

Kao jednodnevna hirurgijaKao jednodnevna hirurgija Rizik od komplikacija manji od Rizik od komplikacija manji od

5% u iskusnim rukama5% u iskusnim rukama

KomplikacijeKomplikacije Atrofija testisa zbog oštećenja Atrofija testisa zbog oštećenja

testikularnih krvnih sudova.testikularnih krvnih sudova. Deca sa pratećom uklještenom kilom i Deca sa pratećom uklještenom kilom i

strangulacijom su pod značajno večim strangulacijom su pod značajno večim rizikom. rizikom. Obavestiti roditeljeObavestiti roditelje!!

Oštećenja duktusa sa posledičnom Oštećenja duktusa sa posledičnom okluzijom se može desiti, ali se retko okluzijom se može desiti, ali se retko objavljuje zbog teškoća u dijagnostici.objavljuje zbog teškoća u dijagnostici.

Sekundarni ascenzus testisa je moguć Sekundarni ascenzus testisa je moguć zbog infekcije, nedovoljne mobilizacije ili zbog infekcije, nedovoljne mobilizacije ili neadekvatne fiksacije unutar skrotuma.neadekvatne fiksacije unutar skrotuma.

Reorhiopeksija:Reorhiopeksija:

Većina recidiva su rezultat tehničke Većina recidiva su rezultat tehničke greške, odn. loše inicijalne operacije, a greške, odn. loše inicijalne operacije, a ne kratkoće spermatičnih krvnih sudovane kratkoće spermatičnih krvnih sudova

Reoperisani testis su signifikantno manjiReoperisani testis su signifikantno manji

Uspeh oko 80%Uspeh oko 80%

Ko radi reorhiopeksiju i Ko radi reorhiopeksiju i kako?kako?

Iskusni subspecijalista dečji hirurg-Iskusni subspecijalista dečji hirurg-dečji urolog.dečji urolog.

Minuciozna operativna tehnikaMinuciozna operativna tehnika LupeLupe Nežna disekcija funikulusaNežna disekcija funikulusa

En block disekcija funikulusa odozdo En block disekcija funikulusa odozdo nagorenagore

Započeti proksimalno desekciju iz Započeti proksimalno desekciju iz retroperitoneuma??retroperitoneuma??

Efekti trans-testisne Efekti trans-testisne fiksacije (Bellinger 1989)fiksacije (Bellinger 1989)

Fiksacija resorptivnim šavovima u 76% Fiksacija resorptivnim šavovima u 76% testisa akutna inflamacija, kompletno testisa akutna inflamacija, kompletno odsustvo spermatogeneze u 82% i tubulsku odsustvo spermatogeneze u 82% i tubulsku nekrozu u 88% testisa.nekrozu u 88% testisa.

Najlon: odsustvo spermatogeneze 29%, Najlon: odsustvo spermatogeneze 29%, tubulsku nekrozu 28%, tubulska atrofija tubulsku nekrozu 28%, tubulska atrofija 58%.58%.

Dartos pouch: normalna spermatogeneza, Dartos pouch: normalna spermatogeneza, minimalna tubulska atrofija 23%minimalna tubulska atrofija 23%

Bianchi A, Squire BR: Transscrotal orchidopexy.

Pediatr. Surg. Int. 1989.

Neoperisani odrasli muškarci sa bil. Neoperisani odrasli muškarci sa bil. kriptorhizmom imaju azospermiju, dok kriptorhizmom imaju azospermiju, dok 28% operisanih ima normalan broj 28% operisanih ima normalan broj spermatozoida.spermatozoida.

49% neoperisanih odraslih muškaraca 49% neoperisanih odraslih muškaraca sa unilateralnim nespuštenim testisom sa unilateralnim nespuštenim testisom ima normalan broj spermatozoida, ima normalan broj spermatozoida, nasuprot 71% posle orhiopeksijenasuprot 71% posle orhiopeksije

Uzrastna struktura dece operisane od Uzrastna struktura dece operisane od nespunespušštenog testisatenog testisa: X 2007-X 2008: X 2007-X 2008

12

48 51 52

25

8

0

10

20

30

40

50

60

0-1,5 1,6-3 3,1-6 6,1-9 9,1-12 12,1-15+

6%6%

brbr

godgod

nn=196=196