Nephrology Journal of thenstjournal.org/Journal_year2008/Full_text.pdf · 2016-07-21 · วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย Journal

วารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

Journal of the

Society of Thailand

www.nephrothai.org

ISBN : 0859-239X

Nephrologyวารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ปท 20 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2558

http://www.worldkidneyday.org

FORCESAND CELEBRATE!

LET'SJOIN

MARCH 12, 2015

KIDNEY HEALTH FOR ALL

Journal of the Nephrology Society of Thailand 3

บรรณำธกำรแถลง

วารสารสมาคมโรคไตฉบบนเปนฉบบตอนรบป 2558 โดยม

คณหมอ บญชา สถระพจนเปนผชวยบรรรณาธการหลก ในเลมนมบทความ

ทนาสนใจหลายเรอง ไดแกเรอง Obesity-related glomerulopathy ซง

เปนภาวะทพบมากขนในปจจบน เรอง Beta-Thalassemia กบโรคไต เนองจาก

การรกษาในปจจบนมการใชยาขบเหลกท�าใหผ ปวยมชวตทยนยาวขน

จงพบภาวะแทรกซอนทางไตเพมขนจากในอดต และยงมการทบทวนขอมล

ของยา Rituximab ซงมการน�ามาใชเพมมากขนในการรกษา glomerular

disease แตยงคงตองอาศยขอมลจากการศกษาเพมเตมอก บทความทบทวน

เรอง hyporeninemic hypoaldosteronism ในโรคไต โดยผเขยนไดทบทวน

ตงแตกลไกการเกดโรค อาการและอาการแสดง รวมถงการรกษา ซงจะเปน

ประโยชนส�าหรบแพทยประจ�าบานรวมทงแพทยโรคไตดวย

ส�าหรบ Practical point ในฉบบนเปนเรองการใช plasmapheresis

ในทางคลนกส�าหรบผปวยโรคไตและเรองการประเมนลกษณะของเยอบ

ชองทองของผปวยไตเรอรงทรกษาโดยการลางไตทางชองทอง ผอานสามารถ

น�าไปประยกตใชในการดแลรกษาผปวย นอกจากนยงมนพนธตนฉบบ

ทนาสนใจ 2 เรอง มรายงาน case CPC ทนาสนใจ 2 ราย มคอลมนแนะน�า

หนวยไตเทยม 2 แหง และมภาพกจกรรมของสมาคมฯมาฝากเชนเดม

บทสมภาษณในฉบบนเปนการสมภาษณ รองศาสตราจารย นายแพทย

เกรยงศกด วารแสงทพย อาจารยนอกจากจะด�ารงต�าแหนงอปนายก สมาคม

โรคไตแหงประเทศไทยแลว ยงด�ารงต�าแหนงนายกสมาคมปลกถายอวยวะ

แหงประเทศไทยดวย อาจารยไดเลาถงประสบการณการท�างาน หลกการ

ในการด�าเนนชวต และฝากขอคดดๆใหกบแพทยโรคไตรนหลง

สดทายนในนามของกองบรรณาธการ วารสารสมาคมโรคไต

แหงประเทศไทย ดฉนขออาราธนาคณพระศรรตนตรยและสงศกดสทธ

ททกทานเคารพนบถอ จงดลบนดาลใหสมาชกสมาคมโรคไตฯทกทานประสบ

แตความสข มสขภาพแขงแรง ปลอดจากภยนตราย และประสบความส�าเรจ

ในการดแลรกษาผปวยโรคไตใหหายหรอทเลาตามททกทานมงหวง สวสดป

ใหม 2558 คะ

รศ.พ.อ.หญงประไพพมพ ธรคปต

บรรณาธการ

บรรณาธการ

รศ.พ.อ.หญงประไพพมพ ธรคปต วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

ผชวยบรรณาธการ

พ.ต.บญชา สถระพจน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

พ.ท.คงกระพน ศรสวรรณ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

นพ.ณฐชย ศรสวสด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผศ.พญ.วรางคณา พชยวงศ โรงพยาบาลราชวถ

กองบรรณาธการ

พญ.สขฤทย เลขยานนท มลนธโรคไตแหงประเทศไทย

รศ.นพ.ชลธป พงศสกล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

รศ.พญ.สขเกษม โฆษตเศรษฐ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

นพ.สร สภาพ โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร

ผศ.พญ.รตนา ชวนะสนทรพจน คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

น.ต.หญง ปยะวด หอมไกรลาศ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

นพ.อดศร ปทมารกษ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทปรกษา

ศ.นพ.เกรยง ตงสงา

ศ.นพ.วจตร บญพรรคนาวก

ศ.นพ.วศษฎ สตปรชา

ศ.นพ.สชาต อนทรประสทธ

ศ.คลนก นพ.สพฒน วาณชยการ

พล.ต.หญง อษณา ลวระ

คณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

ศ.นพ.สมชาย เอยมออง

รศ.นพ.เกรยงศกด วารแสงทพย

รศ.พ.อ.หญงประไพพมพ ธรคปต

รศ.นพ.เกอเกยรต ประดษฐพรศลป

พ.อ.อนทรย กาญจนกล

พญ.ธนนดา ตระการวนช

ผศ.นพ.สรศกด กนตชเวสศร

พ.อ.อดสรณ ล�าเพาพงศ

ผศ.พญ.วรางคณา พชยวงศ

ผศ.พญ.อรณ วงษจราษฎร

นพ.วฒเดช โอภาศเจรญสข

เจาของ สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 4 เลขท 2 ซอยศนยวจยถนนเพชรบรตดใหม 47 บางกะป หวยขวาง

กรงเทพฯ 10320 โทรศทพ 0 2716 6091, 0 2716 7450, 0 2718 1819, 0 2716 6661-4 ตอ 4002 โทรสาร 0 2718 1900

E-mail:[email protected] ออกแบบรปเลมและภาพประกอบ บรษท เนตกลการพมพ จ�ากด จดพมพ บรษท เนตกลการพมพ จ�ากด

115 ซ.วดอมพวน ถ.พระราม 5 แขวงถนนนครไชยศร เขตดสต กรงเทพฯ 10300 โทรศพท 0 2669 3131-4, 0 2669 2447-8

ก�าหนดออก รายสามเดอน อตราคาบ�ารง ประเภทบคคล 300 บาทตอป ประเภทสถาบน 600 บาทตอป บอกรบเปนสมาชกไดท คณอญชล แจมกระจาง

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย สงจายเชคในนามของ "สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย"

สงวนลขสทธตามกฏหมายไทยและสากล จะน�ามาเผยแพรหรอใชการใดๆ ตองไดรบอนญาตเปนลายลกษณอกษร จากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

ส�าหรบรปเลมและภาพทเปนลขสทธของ บรษท เนตกลการพมพ จ�ากด จะตองไดรบอนญาตจากบรษท เนตกลการพมพ จ�ากด รวมดวย

วารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ปท 21 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2558

www.nephrothai.org

ISBN : 0859-239X

วารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ปท 21 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2558

http://www.worldkidneyday.org

ContentContents

4 Expert review

4 Obesity-related glomerulopathy

วรภทรนมเกยรตขจร,เนาวนตยนาทา,บญชาสถระพจน

13 Beta-Thalassemia and kidney disease

สธญาจ�าปาวงศ,วรวรรณชยลมปมนตร

21 Rituximab in glomerular diseases

อรรถพลวนาเดช,บรรยงภกดกจเจรญ

30 Hyporeninemic hypoaldosteronism in kidney diseases

คงศกดสวยหวาน,บญชาสถระพจน

23 Practical point

38 Clinical use of plasmapheresis in renal diseases

กลยยมลธรรมนรมล,พงศธรคชเสน

44 Evaluating peritoneal membrane characteristics

อนธกาจนทรลอชย,สชายศรทพยวรรณ

52 Original article

52 The efficacy of Senna Glycoside vs. Lactulose in the treatment of chronic

constipation in maintenance hemodialysis patients

NaetiratKittiyanpanya,BanchaSatirapoj,AmnartChaiprasert,WanichPiyanirun,

BussabongNoo-la,OuppathamSupasyndh

58 การประเมน collapsibility index ของหลอดเลอด inferior vena cava

ดวยอลตราซาวดเพอท�านายการเกด intradialytic hypotension

ศกดชยแกวน�าเจรญ,ประเสรฐธนกจจาร,บญธรรมจระจนทร,อดมไกรฤทธชย,ก�าธรลลามะล,

สกานตบนนาค,วรางคณาพชยวงศ,วรรณยามนน

63 Interview

63 รองศาสตราจารยนายแพทยเกรยงศกด วารแสงทพย

66 CPC – Clinicopathological conference

66 Recurrent urinary tract infection in patient with systematic lupus erythematosus

เกษมสนตอรามเสาวภาคย,บญชาสถระพจน

70 Persistent nephrito-nephrotic syndrome in young adolescent patient

นนทวรรณคสวรรณ,อดสรณล�าเพาพงศ,สเมธเตมมธรพจน

74แนะน�ำหนวยไตเทยม

74 หนวยไตเทยม โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

75 หนวยไตเทยม คลนกศนยแพทยพฒนา

76กจกรรมของสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย

76 การประชมวชาการ Nephrology meeting “Acute kidney injury 2015 revisited”

77 งานประชม Dialysis weekend “Quality dialysis for improving outcomes”

78 กจกรรมวนไตโลก

Peritoneal function

Overhydration

Modified PET

Problem not solved

Uremic complication

- Check residual

dialysis and

clearance

- Check peritoneal

creatinine clearance

- Original PET

Original PET test

- Type of peritoneal

transport

- Prescription according

to peritoneal transport

- Check dietary

incompliance

- Check residual

diuresis

- Exclude mechanical

problem

- Check drainage

profile

Routine evaluation every

6-12 months

1. Modified PET

2. Residual renal function

(24 hr creatinine and

urea clearance)

3. Dialysis dose

(Peritoneal Kt/Vurea,

peritoneal creatinine

clearance)

Clinical problem

New case Old case

Expert Review 4

Expert Review

โรคอวนและภาวะน�าหนกเกนเปนสาเหตการเสยชวตทส�าคญ

อนดบ 5 ของประชากรทวโลกในปจจบน โดยมผเสยชวตประมาณ

2.8 ลานคนตอปจากสาเหตดงกลาว ขอมลตงแตป พ.ศ.2551 เปนตนมา

พบวามประชากรทวโลกทอายมากกวา 20 ป จ�านวนกวา 1,400 ลานคน

มภาวะน�าหนกเกน โดยมผชายประมาณ 200 ลานคน และผหญง

ประมาณ 300 ลานคน ไดรบวนจฉยโรคอวน ส�าหรบประเทศไทย

มขอมลจากการส�ารวจประชาการของประเทศครงท 1-3 พบความชก

ของโรคอวนในประชากรเพศชายและเพศหญงรอยละ 22.4 และ 34.3

ตามล�าดบ โดยมสดสวนเพมขนอยางตอเนองเปรยบเทยบกบขอมล

ในอดต นอกจากนยงพบสดสวนของประชากรทมภาวะอวนลงพง

(visceral obesity) เพมขนเปนรอยละ 15.7 และ 36.3 ในเพศชาย

เพศหญง ตามล�าดบ1 ซงภาวะดงกลาวสมพนธกบภาวะดอตอการ

ออกฤทธของอนซลน และอาจมผลกอใหเกดกลมอาการเมแทบอลก

Obesity-related glomerulopathy

วรภทร นมเกยรตขจร, เนาวนตย นาทา, บญชา สถระพจน

แผนกโรคไตกองอายรกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

(metabolic syndrome) ตามมาในทสด2

โรคอวนและภาวะน�าหนกเกน เปนปจจยเสยงส�าคญตอโรค

หลอดเลอดหวใจตบ โรคเสนเลอดสมองตบตน เบาหวาน ความดน

เลอดสง รวมถงมะเรงบางชนด ผลทตามมาคอ เพมอตราการเสยชวต

และทพลภาพ ในระยะเวลาไมกทศวรรษทผานมามองคความรเพมเตม

ทนาสนใจจากหลายการศกษาเกยวกบผลของโรคอวนทมตอไต โดยพบวา

โรคอวนเปนปจจยเสยงส�าคญ และสงผลใหเกดโรคไตเรอรงตามมาได3

ซงถาไมไดรบการวนจฉยหรอรกษาอยางเหมาะสม อาจมการด�าเนน

โรคไปสโรคไตเรอรงระยะทายในทสด ดงนนการปองกนและดแล

รกษาโรคอวนอยางเหมาะสมจะชวยลดการอตราการเกดโรคไตเรอรง

รวมถงภาวะแทรกซอนตางๆ จากโรคหลอดเลอดหวใจตบ และภาวะ

เมแทบอลกได

บทคดยอ

โรคไตจากภาวะโรคอวน (obesity-related glomerulopathy) หรอ ORG เปนภาวะทพบไดมากขนในปจจบน สวนใหญพบ

ในผปวยทมดชนมวลกายมาก การตรวจทางพยาธวทยาของชนเนอไต พบมลกษณะรอยโรคเขาไดกบ focal segmental glomerulosclerosis

(FSGS) เปนสวนใหญ กลไกและพยาธก�าเนดของโรคมความสมพนธกบการเพมขนของการกรองทหนวยไต (glomerular

hyperfiltration) การกระตนระบบ renin-angiotensin-aldosterone ภาวะดอตอฮอรโมนอนซลน และความไมสมดลของสาร

adipokines ภายในเนอเยอไขมน โดยพบการสราง leptin เพมขน แตพบการสราง adiponectin ลดลง นอกจากนพบการกระตนภาวะ

oxidative stress มากขน กลไกดงกลาวขางตนกอใหเกดการบาดเจบตอ podocytes ในไต เกดพงผดขนเปนบางสวนในโกลเมอรลส

ตามมา (segmental glomerulosclerosis) ซงมลกษณะเขาไดกบ perihilar FSGS อยางไรกตามมลกษณะทางพยาธวทยาบางประการ

แตกตางจาก idiopathic FSGS คอสวนมากพบ glomerulomegaly ซงสมพนธกบภาวะ glomerular hyperfiltration พบ segmental

glomerulosclerosis เพยงบางโกลเมอรลส และพบการบาดเจบของ podocytes ในระดบไมรนแรง ลกษณะทางคลนกทส�าคญ

ของ ORG คอ ตรวจพบโปรตนรวในปสสาวะ โดยอาจมปรมาณเลกนอยจนถงตรวจพบปรมาณมากได (nephrotic range proteinuria)

ผปวยสวนใหญไมมอาการบวมหรอลกษณะของ nephrotic syndrome ซงแตกตางจาก idiopathic FSGS มการด�าเนนโรคแบบคอย

เปนคอยไป โดยมการท�างานของไตอยในระดบคอนขางปรกต อยางไรกตาม ORG มโอกาสด�าเนนโรคไปสโรคไตเรอรงระยะทายได

โดยเฉพาะในรายทตรวจพบการท�างานของไตลดลงตงแตในชวงแรก การรกษาโรคไตจากโรคอวนในปจจบนเนนการรกษาตามกลไก

การเกดโรคขางตน คอ การลดน�าหนก โดยพบวาเปนปจจยอสระทชวยลดโปรตนรวในปสสาวะอยางชดเจน การยบยงระบบ

renin-angiotensin-aldosterone ดวยยาตางๆ เชน angiotensin-converting enzyme inhibitor หรอ angiotensin-receptor

blocker รวมถง aldosterone antagonist การรกษาโรครวมอนๆ เชน ควบคมภาวะเบาหวานและไขมนในเลอด นอกจากนยงม

การรกษาโดยการผาตดลดน�าหนก (bariatic surgery) ในผปวยทมภาวะอวนแบบรนแรง (morbid obesity) บทความทางวชาการน

น�าเสนอเกยวกบ กลไกพยาธก�าเนด ลกษณะทางพยาธวทยาทส�าคญ รวมถงแนวทางการรกษาของโรคไตจากโรคอวน (obesity-related

glomerulopathy) ตามหลกฐานขอมลทางการศกษาทมในปจจบน

ค�าส�าคญ : โรคอวน, โรคไต, โรคไตจากภาวะอวน

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. วรภทร นมเกยรตขจร แผนกโรคไต กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ถนนราชวถ

เขตราชเทว กทม. 10400 Email : [email protected]


เกณฑกำรวนจฉยโรคอวนภำวะน�ำหนกเกนและภำวะอวนลงพง

ตามค�าแนะน�าขององคการอนามยโลก นยามของภาวะ

น�าหนกเกนและโรคอวน คอ ภาวะทมไขมนสะสมในรางกายเกนกวา

ปกต ซงอาจสงผลตอสขภาพ โดยในประชากรชาวเอเชย แนะน�า

ใหใชเกณฑดชนมวลกายทมากกวาหรอเทากบ 23 กก./ม.2 ในการ

วนจฉยภาวะน�าหนกเกน และใชคาดชนมวลกายทมากกวาหรอเทากบ

25 กก./ม.2 ในการวนจฉยโรคอวน เนองจากพบโรคความดนเลอดสง

เบาหวาน ไขมนในเลอดสง รวมถงภาวะโปรตนรวในปสสาวะไดมากขน

ในประชากรชาวเอเชยทมดชนมวลกายตงแต 23 กก./ม.2 ขนไป

ซงมคาต�ากวาในชาวตะวนตก สามารถจ�าแนกระดบของโรคอวนไดอก

3 ระดบ ตามระดบคาดชนมวลกาย คอ โรคอวนความรนแรงระดบ 1

มดชนมวลกายมากกวาหรอเทากบ 25 กก./ม.2 โรคอวนความรนแรง

ระดบ 2 มดชนมวลกายมากกวาหรอเทากบ 30 กก./ม.2 ดงแสดง

ในตารางท 1 นอกจากนยงพบวาความรนแรงของโรคอวนทเพมมากขน

มความสมพนธกบโรคความดนเลอดสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง

และภาวะโปรตนรวในปสสาวะทเพมขน4

การวนจฉยโรค ดชนมวลกาย (กก./ม2) ปจจยเสยงของโรครวมอนๆ

น�าหนกต�ากวาปรกต < 18.5 ต�า ยกเวนมโรครวมอน

น�าหนกอยในเกณฑปรกต 18.5 – 22.9 เทากบคาเฉลยในประชากร

น�าหนกเกน 23 – 24.9 เพมขนจากปรกต

โรคอวน < 25

- โรคอวน ระดบ 1 25 – 29.9 ปานกลาง

- โรคอวน ระดบ 2 > 30 มาก

ตารางท 1 เกณฑวนจฉยโรคอวนและระดบความรนแรงของโรคอวนในประชากรเอเชย

อยางไรกตาม พบวาการวดเสนรอบวงเอว (waist circumference)

เพอประเมนภาวะอวนลงพงมความส�าคญเชนเดยวกน เนองจาก

พบวาไขมนทเพมขนในบรเวณชองทอง (visceral fat) มความสมพนธ

กบการเกดโปรตนรวในปสสาวะ การเกดโรคไตเรอรง และภาวะ

เมแทบอลกทเพมมากขน5 นอกจากนพบวา ไขมนทเพมขนในบรเวณ

ชองทองยงมความสมพนธกบพยาธก�าเนดของโรคไตจากโรคอวน

ในประชากรชาวเอเชย แนะน�าใหใชเกณฑการวดเสนรอบวงเอว

ในผชายไมเกน 90 ซม. หรอ 36 นว และในผหญงไมเกน 80 ซม. หรอ 32 นว

ลกษณะทำงคลนกของโรคไตจำกภำวะอวน(obesity-related

glomerulopathy,ORG)

โรคไตจากภาวะอวน หรอ ORG มการรายงานครงแรกในป

พ.ศ. 2517 โดย Weisinger และคณะ รายงานเกยวกบผปวยโรคอวน

ทมโปรตนรวในปสสาวะ ผลการตรวจชนเนอไตของผปวยดงกลาวพบ

ลกษณะทเขาไดกบลกษณะทางพยาธวทยาของ focal segmental

glomerulosclerosis (FSGS)6 โดยพบวา การลดน�าหนกสามารถ

ลดโปรตนรวในปสสาวะ และโปรตนรวในปสสาวะเพมขนเมอผปวย

มน�าหนกเพมขน6, 7

หลงจากนนมรายงานผปวยดงกลาวเพมขน

อยางตอเนอง โดยพบความชกของ ORG จากการตรวจทางพยาธ

วทยาของชนเนอไตเพมขนกวา 10 เทาในระยะเวลา 15 ปทผานมา8

ลกษณะทางคลนกทส�าคญของ ORG พบวาผปวยสวนใหญไมม

อาการบวม ระดบแอลบมนและไขมนในเลอดเปนปกต หรอสงเลกนอย

หรอกลาวไดวาผปวยสวนใหญไมมภาวะ nephrotic syndrome และ

มการด�าเนนโรคแบบคอยเปนคอยไป ซงแตกตางจากลกษณะทาง

คลนกของ idiopathic FSGS8 อาการระยะแรกอาจตรวจพบโปรตนรว

ในปสสาวะเพยงเลกนอย โดยเฉพาะในรายทมความดนเลอดสงรวม

ดวย9 ผปวยบางรายอาจตรวจพบโปรตนรวในปสสาวะปรมาณมากกวา

3 กรมตอวน หรอขนาด nephrotic range proteinuria แตสวนใหญ

จะไมมอาการบวม อยางไรกตามเมอตดตามผปวยในระยะยาว ORG

มโอกาสด�าเนนโรคเขาสโรคไตเรอรงระยะทายได โดยเฉพาะในราย

ทตรวจพบการท�างานของไตลดลงตงแตแรกวนจฉย10

ลกษณะทางพยาธวทยาไตทส�าคญใน ORG จากการตรวจดวย

กลองจลทรรศน (light microscopy) พบสวนใหญเขาไดกบลกษณะ

ของ perihilar variant FSGS รวมกบมลกษณะ glomerulomegaly

อยางไรกตามลกษณะทางพยาธวทยาของ ORG อาจพบเพยง

glomerulomegaly อยางเดยว โดยไมพบลกษณะของ FSGS ได

การตรวจดวยกลองจลทรรศนอเลกตรอน (electron microscopy)

พบการเชอมกนของ visceral epithelial foot process ในระดบ

ไมมากทเรยกวา foot process effacement รวมถงการบาดเจบ

ของ podocytes ทมความรนแรงนอยกวาใน idiopathic FSGS

จากลกษณะพยาธสภาพดงกลาวขางตนท�าใหสามารถวนจฉยแยก

ORG จาก idiopathic FSGS ได และแสดงถงวากลไกพยาธก�าเนด

ใน 2 โรคนมความแตกตางกน8, 11

สามารถสรปการแยกโรค

ดงในตารางท 2

Expert Review 6

กลไกและพยำธก�ำเนดของobesity-relatedglomerulopathy

ปจจบนมทฤษฎทอธบายถงกลไกและพยาธก�าเนดของ ORG

วาอาจเกดจากทงกลไกการเปลยนแปลงทางความดนเลอดภายในไต

รวมกบกลไกทางเมแทบอลก และการกระตนการอกเสบทเกดจาก

ไขมนในบรเวณชองทองท�าใหเกดการบาดเจบของ podocytes

และเกดพงผดขนเปนบางสวนในโกลเมอรลสตามมา (segmental

glomerulosclerosis) สงผลใหเกดภาวะโปรตนรวในปสสาวะ

ซงเปนลกษณะทางคลนกดงกลาวขางตน สรปกลไกพยาธก�าเนดของ

ORG ดงรปท 1

ตารางท 2 ลกษณะทางคลนก และผลพยาธวทยาของชนเนอไต ระหวาง obesity-related glomerulopathy (ORG) กบ idiopathic focal

segmental glomerulosclerosis (idiopathic FSGS)

ลกษณะ ORG Idiopathic-FSGS

ลกษณะทางคลนก

อาการบวม พบนอย พบบอย

ลกษณะของ nephrotic syndrome พบนอย พบบอย

โปรตนรวในปสสาวะ

- Sub-nephrotic range proteinuria พบได พบได

- Nephrotic range proteinuria พบได พบบอย

การท�างานของไต ปกตหรอลดลงเลกนอย สวนใหญลดลง

ลกษณะทางพยาธวทยา

สดสวนโกลเมอรลสทพบลกษณะ segmental sclerosis พบนอยกวา พบมากกวา

สดสวนโกลเมอรลสทมลกษณะ glomerulomegaly พบเกอบทกราย พบนอยกวา

Foot process effacement พบนอย

ความรนแรงนอยกวา

พบมากกวา

ความรนแรงมากกวา

รปท 1 กลไกและพยาธก�าเนดของ obesity-related glomerulopathy

RAAS,renin-angiotensin-aldosteronesystem;TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;IL-1,interleukin-1;IL-6,interleukin-6

AbdominalObesity

Leptin Adiponectin

Podocytes injury

Glomerulosclerosis

Glomerular

hyperfiltration

Increased visceral adipocytes

Oxidative stress

activation

TNF-α, IL-1, IL-6


RAAS activation Chronic inflammation

Imbalance of

adipokines synthesis

Insulin resistance


1. กลไกการเปลยนแปลงทางความดนเลอดภายในไต

การกรองของหนวยไตทเพมขน (glomerular

hyperfiltration)

พบความสมพนธ โรคอ วนกบภาวะ glomerular

hyperfiltration ทเพมขน ทงนอธบายจากความอวนเพมเมแทบอลก

ของรางกาย สงผลใหไตตองปรบตวเพอเพมการกรองใหเพยงพอ

ตอภาวะเมแทบอลกดงกลาว จากกลไกดงกลาวท�าใหเกดพงผด

ขนบางบรเวณในโกลเมอรลสเกดการบาดเจบตอเซลล podocytes

และ endothelium ในโกลเมอรลสและเกดความผดปรกตของ

บรเวณ tubulointerstitium สงผลใหมการท�างานของไตทลด

ลงตามมา12 รวมถงพบวา ความหนาแนนของโกลเมอรลสในไต

ทลดลงจากสาเหตอนๆ อาจเปนปจจยเสรมของการเกดภาวะ

glomerular hyperfiltration เนองจากเกดความไมสมดลกน

ระหวางปรมาณหนวยไตทลดลงกบความตองการทางเมแทบอลก

ทเพมขนในผปวยโรคอวน ตามรายงานของ Gonzalez และคณะ

พบวาคาดชนมวลกายเกน 27 กก./ม2 เปนปจจยเสยงทส�าคญตอ

การเกดภาวะโปรตนรวในปสสาวะ และการเสอมของไตในผปวยท

ไดรบการผาตดไตออกหนงขางมากอน (unilateral nephrectomy)13

การกระตน renin-angiotensin-aldosterone system

(RAAS)

ในผปวยโรคอวน พบมการกระตน RAAS ภายในเนอเยอ

ไขมนในบรเวณชองทอง โดยพบสารตางๆ ในระบบการกระตน RAAS

ภายในเนอเยอดงกลาวมากขน เชน angiotensinogen (AGT),

angiotensin-II (ANG-II), renin, angiotensin converting enzyme

(ACE), angiotensin-II receptor ชนดท 1 (AT2-I receptor),

angiotensin-II receptor ชนดท II (AT2-II receptor) รวมถง

aldosterone เนองจาก visceral adipocyte สามารถสราง AGT ได

โดยไมขนกบการกระตนระบบ RAAS ภายในรางกาย (systemic RAAS)

แตผลของการกระตน RAAS จนไดสารออกฤทธ เชน ANG-II และ

aldosterone ดงกลาวมผลตอโดยรวมของรางกายได โดยกระตน

ระบบประสาทซมพาเทตกและกระต นให ไตเพมการดดกลบ

ของโซเดยมทงบรเวณทอไตสวนตนและสวนปลาย ผลทตามมา

คอเกดการคงของโซเดยมในรางกาย ความดนเลอดสงปรมาณ

พลาสมาทไปเลยงไตเพมขน และ glomerular hyperfiltration

ตามมาในทสด14

นอกจากนการกระตน RAAS ยงมผลใหเกดการอกเสบขน

ภายในไต ผานการกระตนการสราง reactive oxygen species (ROS),

transforming growth factor-beta (TGF-β), tumor necrosis

factor-alpha (TNF-α), platelet-derives growth factors รวมถง

ผานทางการท�างานของเซลลเมดเลอดขาวชนดมาโครฟาจดวย

อยางไรก visceral adipocyte สามารถกระตนใหตอมหมวกไต

สราง aldosterone ได ผานทาง aldosterone releasing factors

โดยไมขนกบ RAAS15

การกระตน RAAS ยงท�าใหเกดภาวะดอตอฮอรโมน

อนซลนโดย

1) ANG-II ยบยงการท�างาน glucose transporter ชนดท

4 (GLUT4) บรเวณผนงของเซลลกลามเนอ เซลลตบ และ adipocyte

ผานกลไกยบยง phosphorylation ของ serines ใน insulin-related

substrate-1 หรอผานทางการกระตน peroxisome proliferator–

activated receptors (PPARs)16

2) Aldosterone ท�าใหเกดภาวะดอตอฮอรโมนอนซลนได

ผานการกระตนการสราง insulin liked growth factor (IGF-1) และ

hybrid receptors นอกจากน aldosterone ยงอาจท�าใหเกดการ

บาดเจบตอ podocytes ผานการกระตนใหเกด oxidative stress17

และยงกระตน mineralocorticoid receptor ใน adipocytes ท�าให

กระตนการสราง adipokines ซงกอใหเกดขบวนการอกเสบตามมา15

2. กลไกทางเมแทบอลก และการกระตนขบวนการ

อกเสบเรอรง

ภาวะดอตอฮอรโมนอนซลน และภาวะ hyperin-

sulinemia

ผปวยโรคอวนสวนใหญพบภาวะดอตอฮอรโมนอนซลน

และภาวะ hyperinsulinemia ซงเกดไดจากหลายสาเหตขางตน โดย

เปนกลไกทางเมแทบอลกทสามารถกระตนใหเกด ORG ได อธบาย

ไดจากมการดดกลบโซเดยมบรเวณทอไตสวนตนเพมมากขน

โดยผานการกระตน insulin sensitive receptor 2 สงผลตอมาใหเกด

ภาวะ glomerular hypertension และ glomerular hyperfiltration18

นอกจากน ภาวะดอตอฮอรโมนอนซลนยงมผลกระต น RAAS

เพมการสราง TGF-β และกระตนภาวะ oxidative stress ซงสงผล

ใหเกด podocytes apoptosis

การกระตนขบวนการอกเสบเรอรง

เนอเยอไขมนในบรเวณชองทองในผปวยทอวนลงพง

เปนแหลงกระตนขบวนการอกเสบเรอรง เนองจากมการกระตน

cytokines ตลอดเวลา ท�าใหมาโครฟาจชนด pro-inflammatory

M1 มปรมาณเพมขน และมาโครฟาจชนด pro-resolving M2

มปรมาณลดลงในชนไขมนบรเวณชองทอง สงผลใหเกดความ

ไมสมดลของ adipokines ชนดตางๆ ทสรางจาก adipocytes กลาวคอ

พบ adipokines ชนดทสงเสรมขบวนการอกเสบ (pro-inflammatory

dipokines) เชน leptin, TNF-α และ interleukin-6 (IL-6)

มปรมาณเพมมากขน ในทางตรงขามพบ adipokines ชนดทชวยยบยง

ขบวนการอกเสบ (anti-inflammatory adipokines) เชน interleukin-10

(IL-10) และ adiponectin ปรมาณลดลง ดงแสดงในรปท 2

ปจจบนมการศกษาเกยวกบ adipokines ทส�าคญ

ซงสมพนธกบภาวะ ORG คอ leptin และ adiponectin โดยผปวย

โรคอวนสวนใหญพบภาวะ hyperleptinemia รวมกบมปรมาณ

adiponectin ในเลอดต�า นอกจากนยงพบมการสราง oxidative

stress เพมขน ดงรายละเอยดดงน

1) Leptin

กลไกโดยตรง เกดจาก leptin ท เ พมขนกระต น

ใหเกดการแบงตวของ glomerular endothelium และกระตนการสราง

TGF-β1 จากเซลล glomerular endothelium มากขน รวมกบกระตน

ใหมการเพมปรมาณ TGF-β receptor II ใน mesangium สงผลให

เกดการสราง collagen ชนดท 1 และ 4 มากขน ผลทตามมา คอ

เกดภาวะ glomerulosclerosis และโปรตนรวในปสสาวะ19

กลไกโดยทางออม เกดจาก leptin กระตนใหเกดความ

ดนเลอดสงเรอรง ซงท�าใหเกดภาวะ glomerulosclerosis ตามมา

ผานกลไกการกระตนระบบประสาทซมพาเทตก โดย leptin จบกบ

obRB receptor ในไฮโปทาลามส กระตนการสงสญญาณผาน

JAK/STAT pathways และกระตน melanocortin-4 receptor

Expert Review 8

(MC4) นอกจากน leptin ยงกระตนใหเกดการคงของเกลอโซเดยม

ในรางกายสงผลใหเกดความดนเลอดสงรวมดวย

2) Adiponectin

ในแงของผลทมตอไตนนพบวา adiponectin มผลปองกน

ไตเสอมจากการลด permeability ของ podocytes ตอแอลบมน

และท�าใหการท�างานของ podocytes ดขน ชวยลดโปรตนรว

ในปสสาวะรวมกบยบยงการกระตน nuclear factor-kappa B

(NF-kB)20 นอกจากน adiponectin ยงมหนาทกระตนการหลง IL-10

ยบยงการสราง TNF-β และ IL-6 และชวยใหภาวะดอตอฮอรโมน

อนซลนในเซลลกลามเนอ เซลลตบ และ adipocyte ลดลงดวย

3) Oxidative stress

ภาวะ oxidative stress ทเพมขนในโรคอวน เกดจาก

เนอเยอไขมนทมปรมาณมาก เพมการสราง pro-inflammatory

cytokines ตางๆ เชน TNF-α, IL-1 และ IL-6 สงผลใหเกดการ

สราง reactive oxygen species (ROS) เพมขน ผลทตามมาคอภาวะ

endothelial dysfunction และเกดการบาดเจบตอ podocytes ได21

กำรรกษำโรคไตจำกภำวะอวน

เปาหมายของการรกษาภาวะ ORG ในปจจบนเนนตามการ

รกษาโรคอวนเปนหลก โดยเปนการรกษาตามกลไกและพยาธก�าเนด

ของโรค จากขอมลการศกษาทผานมา สามารถสรปเปนแนวทาง

การรกษาไดดงน

การลดน�าหนก

ขอมลการศกษาในปจจบนแสดงใหเหนถงประโยชนของการ

ลดน�าหนกในการรกษาภาวะ ORG โดยพบวาการลดน�าหนกจากเดม

รอยละ 5 สามารถยบยงการกระตน RAAS ได ชวยควบคมความดนเลอด

รวมถงการลดน�าหนกในผปวยโรคอวนยงมความสมพนธกบการ

ลดโปรตนรวในปสสาวะอยางมนยส�าคญ โดยพบวาการลดน�าหนก

เปนปจจยส�าคญตอการลดโปรตนรวในปสสาวะโดยไมขนกบการลดลง

ของความดนเลอดนอกจากนยงมผลท�าใหลดระดบ low density

lipoprotein (LDL) รวมกบเพมระดบ high density lipoprotein

(HDL) ดวย ทงนกลไกดงกลาวอธบายจากการลดลงของการกระตน

RAAS ทเกดจาก adipocyte ในชนไขมนในชองทอง สงผลท�าใหลด

รปท 2 ขบวนการอกเสบเรอรงภายในเนอเยอไขใน (chronic inflammation) และกลไกของสาร adipokines ในเนอเยอไขมนทมผลกระตนใหเกด glomerulosclerosis

TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;IL-1β,interleukin-1beta;IL-6,interleukin-6;IL-10,interleukin-10;SNS,sympatheticnervoussystem; HTN,hypertension;TGF-β,transforminggrowthfactor-beta

Monocyte

activation

Macrophage

infiltrationAltered adipokines

synthesis

Adipose

tissue

Adipose

tissue

Adiposectin

Leptin, TNF-α, IL-1β, IL-6

Adiponectin, IL-10

Leptin

SNS activation

HTN

Sodium

retention

Renal TGF-βsignalling

Protective

Effect

Podocytes injury

Glomerulosclerosis


glomerular hyperfiltration รวมกบมการลดลงของ pro-inflammatory

cytokines และ oxidative stress ตางๆ นอกจากนการลดน�าหนก

ยงชวยลดภาวะดอตออนซลน ซงยบยงกลไกการเกดโรคของ

ORG ดวย22

ดงนนการลดน�าหนกดวยวธการตางๆ เชน การปรบพฤตกรรม

การบรโภคอาหาร การปรบวถการด�าเนนชวต การออกก�าลงกาย

หรอการใชยาโดยแพทยเหนสมควร จงชวยลดโปรตนรวในปสสาวะ

ทพบใน ORG ดงกลาว เปาหมายของการลดน�าหนกคอ การลดน�า

หนกสวนเกนอยางนอยรอยละ 10 จากน�าหนกตวเดมในระยะเวลา

12 เดอน หรอลดดชนมวลกายเหลอนอยกวา 23 กก./ม2 สรปผล

การศกษาเกยวกบผลของการลดน�าหนกทมตอการลดโปรตนรว

ในปสสาวะ ดงตารางท 3

StudyBaseline BW

(kg)

BW

(kg)

PU

(g/day)

AU

(mg/day)

CrCl

(ml/min)

MAP

(mmHg)

RCT

- Morales E. (2003)

Active 96.1+16.6 -3.6 -0.90 - -1.1 -2.5

Control 87.5+11.1 1.9 0.50 - -5.8 5.4

- Nicholson AS. (1999)

Active 96.7+13.3 -7.2 - -279.6 - -7.3

Control 97.0+22.9 -3.8 - 86.3 - 13.4

- Stenlof K. (2006)

Active 101.1+19.7 -9.3 - -15.7 - -4.7

Control 104.1+16.2 -2.6 - -1.0 - -1.4

Prospective cohort

- Tong PC. (2002)

Diabetic 93.2+18.4 -2.9 - -15.4 - -2.8

Non-diabetic 98.7+18.8 -4.7 - -3.6 - -4.7

- Vasquez B. (1984)

Diabetic 108.1+23.5 -14.8 -0.05 -17.5 - -15.7

Non-diabetic 107.0+19.3 -15.7 -0.005 0.5 - -1.5

- Navarro-Diaz M (2006) 150.6+39.9 -58.8 -0.03 -10.8 -21.5 -16.0

- Saiki A. (2005) 85.2+17.0 -6.2 - - 5.0 -7.4

- Agrawal V (2008) 133.6+24.5 -35.7 -0.66 -13.99 - -12.5

RCT,randomizedcontrolledtrial;BW,bodyweight;BMI,bodymassindex;BW,changeinbodyweight;BMI,changeinbodymassindex;

PU,changeinproteinuria;AU,changeinalbuminuria;CrCl,changeincreatinineclearance;MAP,changeinmeanarterialblood

pressure

ตารางท 3 เปรยบเทยบการศกษา เกยวกบผลของการลดน�าหนกทสมพนธกบการลดโปรตนรวในปสสาวะ

การผาตดลดน�าหนกในโรคอวน (bariatic surgery)

ในรายทมภาวะอวนแบบรนแรง (morbid obesity) คอ

ดชนมวลกายมากกวาหรอเทากบ 40 กก./ม2 การรกษาดวยวธผาตด

เพอชวยลดน�าหนกอาจมประโยชนในการรกษาโรคอวนได โดย

จากการศกษาแบบเกบขอมลยอนหลง พบวาการผาตดเพอชวยลดน�า

หนกสามารถลดโปรตนรวในปสสาวะ รวมถงชวยควบคมระดบน�าตาล

ในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนเลอด โดยเฉพาะในราย

ทมเบาหวานหรอภาวะเมแทบอลกรวมดวย23

การคมความดนเลอด และการยบยง renin-angiotensin-

aldosterone system (RAAS)

จากหลกฐานขางตน การกระตน RAAS ในไขมนในชองทอง

เปนหนงในพยาธก�าเนดทส�าคญของการเกด ORG ดงนนการยบยง

การกระตน RAAS เชนการใชยากลม angiotensin-converting

enzyme inhibitor (ACE-I) หรอ angiotensin-receptor blocker

(ARB) จงเปนหนงแนวทางในการรกษาภาวะ ORG ขอมลจากการ

ศกษาของ Praga M. และคณะแสดงใหเหนถงผลของการใช

captopril ในผปวยโรคอวนทมโปรตนรวในปสสาวะ มผลชวยลด

โปรตนรวในปสสาวะเพมเตมจากการวธลดน�าหนก24 นอกจากนการใช

spironolactone หรอ aldosterone antagonist อนๆ ยงมรายงานวา

ชวยลดโปรตนรวในปสสาวะ และมผลปองกนไตเสอมได25

ในผปวยโรคอวนสวนใหญพบความดนเลอดสงรวมดวย

ตามค�าแนะน�าของแนวทางเวชปฏบตของ KDIGO 2012 clinical

practice guideline for the evaluation and management of

chronic kidney disease (KDIGO-CKD 2012) แนะน�าวาในผปวย

Expert Review 10

ทมภาวะไตเรอรง กรณทรกษาดวยยาลดความดนเลอด เปาหมาย

ความดนเลอดควรนอยกวาหรอเทากบ 140/90 มม.ปรอท ในกรณ

ทมแอลบมนในปสสาวะนอยกวา 30 มก./วน แตถากรณทมมแอลบมน

ในปสสาวะมากกวาหรอเทากบ 30 มก./วน เปาหมายของความ

ดนเลอดควรนอยกวาหรอเทากบ 130/80 มม.ปรอท และแนะน�า

ใหใชยาลดความดนในกลม ACE-I หรอ ARB ในกรณทมมแอลบมน

ในปสสาวะมากกวา 300 มก./วน นอกจากนแนะน�าจ�ากดเกลอโซเดยม

ในอาหารนอยกวา 2 กรมตอวน

การรกษาโรครวมอนๆ

โรคอวนพบรวมกบเบาหวานและภาวะเมแทบอลกไดบอย

การรกษาภาวะดงกลาวรวมดวยจะชวยลดภาวะดอตออนซลน ซง

เปนสาเหตหนงของการเกดภาวะ ORG สวนการรกษาโรคไขมน

ในเลอดสงนน การศกษากอนหนานพบวาการใชยาลดระดบไขมน

ในเลอดโดยเฉพาะกลม statin นนมผลลดโปรตนรวในปสสาวะ และ

ชะลอการด�าเนนโรคไตได26, 27

กรณทพบเบาหวานรวมดวย ตามค�าแนะน�าของ KDIGO-CKD

2012 แนะน�าการควบคมเปาหมายของน�าตาลสะสม (hemoglobin

A1c) ประมาณรอยละ 7 ในผปวยโรคไตเรอรง แตในรายทมโรค

รวมหลายอยาง และมความเสยงตอน�าตาลในเลอดต�าสงอาจก�าหนด

hemoglobin A1c

เกนรอยละ 7 ได เพอปองกนภาวะน�าตาลในเลอดต�า

บทสรป

โรคไตจากภาวะอวน หรอ ORG เปนภาวะทพบมากขน

ในปจจบน เนองจากพบอบตการณของโรคอวนทเพมขน อยางไร

กตามอาการและอาการแสดงของโรคสวนใหญไมคอยชดเจน

คอสวนมากไมมอาการบวม ไมพบลกษณะของ nephrotic syndrome

แมวาอาจตรวจพบโปรตนรวในปสสาวะในปรมาณมาก ซงท�าใหผปวย

ทมาพบแพทยอาจมการด�าเนนของโรคของไตเรอรงไปมากแลว

ดงนนการปองกนและการรกษาโรคอวนตงแตแรกอยางเหมาะสม

รวมถงการตรวจหาความผดปรกตทางไตทอาจเกดขนแมวาผปวย

ไมมอาการ เชน โปรตนรวในปสสาวะ จะเปนแนวทางทชวยลดการ

เกดภาวะ ORG ไดเปนอยางด

เอกสำรอำงอง

1. Aekplakorn W, Mo-Suwan L. Prevalence of obesity in Thailand.

Obes Rev 2009;10:589-92.

2. Satirapoj B, Supasyndh O, Mayteedol N, Chaiprasert A, Choovichian P.

Metabolic syndrome and its relation to chronic kidney disease

in a Southeast Asian population. Southeast Asian J Trop Med

Public Health 2011;42:176-83.

3. Satirapoj B, Supasyndh O, Mayteedol N, Punpanich D, Chaiprasert A,

Nata N, et al. Obesity and its relation to chronic kidney disease: a

population-based, cross-sectional study of a Thai army population

and relatives. Nephrology (Carlton) 2013;18:229-34.

4. Ko GT, Chan JC, Cockram CS, Woo J. Prediction of hypertension,

diabetes, dyslipidaemia or albuminuria using simple anthropometric

indexes in Hong Kong Chinese. Int J Obes Relat Metab Disord

1999;23:1136-42.

5. Bonnet F, Marre M, Halimi JM, Stengel B, Lange C, Laville M, et

al. Waist circumference and the metabolic syndrome predict the

development of elevated albuminuria in non-diabetic subjects: the

DESIR Study. J Hypertens 2006;24:1157-63.

6. Weisinger JR, Kempson RL, Eldridge FL, Swenson RS. The

nephrotic syndrome: a complication of massive obesity. Ann Intern

Med 1974;81:440-7.

7. Shen WW, Chen HM, Chen H, Xu F, Li LS, Liu ZH. Obesity-related

glomerulopathy: body mass index and proteinuria. Clin J Am Soc

Nephrol 2010;5:1401-9.

8. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, Lin J, D’Agati VD.

Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney

Int 2001;59:1498-509.

9. Valensi P, Assayag M, Busby M, Paries J, Lormeau B, Attali JR.

Microalbuminuria in obese patients with or without hypertension.

Int J Obes Relat Metab Disord 1996;20:574-9.

10. Praga M, Hernandez E, Morales E, Campos AP, Valero MA,

Martinez MA, et al. Clinical features and long-term outcome of

obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol

Dial Transplant 2001;16:1790-8.

11. Chen HM, Li SJ, Chen HP, Wang QW, Li LS, Liu ZH. Obesity-

related glomerulopathy in China: a case series of 90 patients. Am

J Kidney Dis 2008;52:58-65.

12. Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. The hyperfiltration theory:

a paradigm shift in nephrology. Kidney Int 1996;49:1774-7.

13. Gonzalez E, Gutierrez E, Morales E, Hernandez E, Andres A, Bello

I, et al. Factors influencing the progression of renal damage in

patients with unilateral renal agenesis and remnant kidney. Kidney

Int 2005;68:263-70.

14. Saiki A, Ohira M, Endo K, Koide N, Oyama T, Murano T, et al.

Circulating angiotensin II is associated with body fat accumulation

and insulin resistance in obese subjects with type 2 diabetes

mellitus. Metabolism 2009;58:708-13.

15. Ehrhart-Bornstein M, Arakelyan K, Krug AW, Scherbaum WA,

Bornstein SR. Fat cells may be the obesity-hypertension link:

human adipogenic factors stimulate aldosterone secretion from

adrenocortical cells. Endocr Res 2004;30:865-70.

16. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, et al.

Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation,

and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart

Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease

from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical

Activity, and Metabolism. Circulation 2006;113:898-918.

17. Shibata S, Nagase M, Yoshida S, Kawachi H, Fujita T. Podocyte

as the target for aldosterone: roles of oxidative stress and Sgk1.

Hypertension 2007;49:355-64.

18. Zheng Y, Yamada H, Sakamoto K, Horita S, Kunimi M, Endo

Y, et al. Roles of insulin receptor substrates in insulin-induced

stimulation of renal proximal bicarbonate absorption. J Am Soc

Nephrol 2005;16:2288-95.

19. Nolan E, O’Meara YM, Godson C. Lipid mediators of inflammation

in obesity-related glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 2013;28

Suppl 4:iv22-9.

20. Sharma K, Ramachandrarao S, Qiu G, Usui HK, Zhu Y, Dunn SR,

et al. Adiponectin regulates albuminuria and podocyte function


in mice. J Clin Invest 2008;118:1645-56.

21. Darouich S, Goucha R, Jaafoura MH, Zekri S, Ben Maiz H, Kheder

A. Clinicopathological characteristics of obesity-associated focal

segmental glomerulosclerosis. Ultrastruct Pathol 2011;35:176-82.

22. Morales E, Praga M. The effect of weight loss in obesity and

chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep 2012;14:170-6.

23. Agrawal V, Khan I, Rai B, Krause KR, Chengelis DL, Zalesin KC, et

al. The effect of weight loss after bariatric surgery on albuminuria.

Clin Nephrol 2008;70:194-202.

24. Praga M, Hernandez E, Andres A, Leon M, Ruilope LM, Rodicio JL.

Effects of body-weight loss and captopril treatment on proteinuria

associated with obesity. Nephron 1995;70:35-41.

25. Morales E, Huerta A, Gutierrez E, Gutierrez Solis E, Segura

J, Praga M. [The antiproteinuric effect of the blockage of the

renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) in obese patients.

Which treatment option is the most effective? ]. Nefrologia

2009;29:421-9.

26. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on

the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int

2001;59:260-9.

27. Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, Campese VM. A controlled,

prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria

and progression of kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;41:

565-70.

Expert Review 12


Veerapatr Nimkietkajorn, Naowanit Nata, Bancha Satirapoj

DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,PhramongkutklaoHospitalandCollegeofMedicine

Abstract

Obesity-related glomerulopathy (ORG) is a secondary form of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) occurring

in obese patients with high body-mass index. The mainly pathophysiologic mechanisms of disease is proposed to be

associated with glomerular hyperfiltration, activation of renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), insulin resistance,

imbalance of adipokines synthesis which mainly refers to increased plasma leptin level together with decreased plasma

adiponectin level, and activation of oxidative stress. The consequent processes cause podocytes injury which finally

results in glomerulomegaly and segmental glomerulosclerosis. The perihilar variant FSGS is frequently observed with

secondary FSGS due to processes associated with increased glomerular capillary pressure, other pathologic findings

consist of sclerotic lesions in few glomeruli, presence of glomerulomegaly, and milder foot process fusion which are

different from pathological findings of idiopathic FSGS. ORG has subclinical disease with mild proteinuria and normal

renal functions distinct from idiopathic FSGS, with a lower incidence of nephrotic syndrome, more indolent course.

However, significant percentage of individuals with ORG especially patients with renal impairment at initial presentation

develop progressive chronic kidney disease or end stage renal disease. Treatment of ORG mainly depends on

pathophysiologic mechanisms of disease including weight reduction which is the independent factor that causes

decreasing of proteinuria, inhibition of RAAS using angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin-receptor

blocker, or aldosterone antagonist, control co-morbid diseases (blood sugar and lipid control), and bariatic

surgery especially in morbid obesity patients. This review is designed to discuss the clinicopathologic features of

obesity-associated FSGS, with a focus on the pathophysiologic of disease and therapeutic options.

Keywords : obesity, kidney, obesity-related glomerulopathy


โรคธาลสซเมยเปนโรคเลอดจางทางพนธกรรม อนเนองมาจาก

ความผดปกตของการสรางฮโมโกลบน ท�าใหการสรางฮโมโกลบน

ผดปกตหรอนอยลง เปนผลใหเมดเลอดแดงมลกษณะผดปกต และ

มอายสน เนองจากเมดเลอดแดงแตก โรคธาลสซเมยมการถายทอด

ทางพนธกรรมแบบโรคถายทอดทางกรรมพนธแบบลกษณะดอย

หมายถงผปวยจะตองไดรบยนธาลสซเมยทเขาคกนจากบดาและ

มารดา ทเปนพาหะของธาลสซเมย

ฮโมโกลบนประกอบดวยโปรตนหรอโกลบน 2 ชนดคอ แอลฟา

(α) และเบตา (β) โกลบน ดงนน ธาลสซเมยจงแบงไดเปนหลายกลม

ตามความผดปกตของยนในการสรางฮโมโกลบน ส�าหรบประเภทของ

โรค หรอภาวะความผดปกต ความรนแรงของโรค และ อาการแสดง

ไดสรปดงแสดงในตารางท 1

Beta-Thalassemia and kidney disease

สธญา จ�าปาวงศ, วรวรรณ ชยลมปมนตร

โรงพยาบาลภมพลอดลยเดชกรมแพทยทหารอากาศ

บทคดยอ

โรคธาลสซเมยเปนโรคเลอดจาง ทเกดจากการกลายพนธของยนในการสรางฮโมโกลบน ท�าใหการสรางเมดเลอดแดงผดปกต

สงผลใหผปวยเกดภาวะเลอดจาง ซงรกษาโดยการใหเลอด แตการใหเลอดในปรมาณทมากตอเนองเปนเวลานาน สงผลใหมการสะสม

ของธาตเหลกในอวยวะตางๆ ท�าใหการท�างานของอวยวะตางๆเหลานนลดลง เชน หวใจ ตบ และระบบตอมไรทอ และ ท�าใหผปวยเสยชวต

เรวขนจากภาวะธาตเหลกเกน ในปจจบนความกาวหนาในการดแลรกษาผปวยเพมขนอยางมากจากอดต โดยเฉพาะหลงจากทมการ

ใชยาขบเหลกผปวยธาลสซเมยจะมชวตยนยาวขน ความส�าเรจในการรกษาทท�าใหผปวยมอายยนยาวขน ท�าใหพบภาวะแทรกซอนทาง

ไตในผปวยเหลานเพมขนจากในอดต ทงความผดปกตของการท�างานของทอไต และ ความผดปกตของอตราการกรองของไต โดยกลไก

การเกดความผดปกตทางไตนน เกดจากหลายปจจยทงจากตวโรคเองและยาแตละชนดทใชในการรกษาโรค

ค�าส�าคญ : ธาลสซเมย, โรคไต, พยาธสรรวทยา

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ พญ. วรวรรณ ชยลมปมนตร แผนกโรคไต โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ กทม.

Email : [email protected]

ความรนแรง

ของโรคอาการแสดง

ระดบพนฐาน

ของhemoglobin(Hb)/

hematocrit(Hct)

ประเภทของโรค หรอ

ภาวะความผดปกต

รนแรงมากทสด ทารกมกจะตายในครรภ หรอ ตายในเวลาไมนาน

หลงคลอด สวน มารดามภาวะ แทรกซอนของการ

ตงครรภ ไดแก ครรภเปนพษ

- - Hb Bart’s hydrops fetalis

รนแรง มอาการซดจนต องได รบเลอดภายใน 2 ป

แรกน�าหนกตวและความสงต�ากวาเกณฑมาตรฐาน

หนาตาเปลยน ซด เหลอง ตบมามโต

Hb < 7g/dL

Hct < 20%

- Homozygous β-thalassemia

- β-thalassemia/Hb E

ปานกลาง มอาการซด อาจมมามโตมาก Hb > 7g/dL

Hct > 20-27%

- Homozygous β-thalassemia


- Hb H disease

นอย มอาการซด มามโตเลกนอย หรอไมโต Hb > 9g/dL

Hct > 27%


- Hb H disease

- Hb AE Bart’s disease

- Homozygous Hb CS*

ไมรนแรง ไมมภาวะซด และไมมอาการทางคลนก Hb, Hct ปกต

หรอต�าเลกนอย

- α-thalassemia-1 trait

- β-thalassemia trait

- Hb E trait

- Hb CS* trait

- Homozygous α-thalassemia-2

- Homozygous Hb E

ตารางท 1 แสดงประเภท ความรนแรง และ อาการแสดงของธาลสซเมยแตละชนด

* Hb CS refer to Hemoglobin Constant Spring

Expert Review 14

เบตาธาลสซเมยเกดจากการกลายพนธ ของยนทสร าง

เบตาโกลบน ท�าใหเกดความบกพรองในการ ผลตสายเบตา (β-chain)

สงผลใหเกดความไมสมดลของการสรางแอลฟาและเบตาโกลบน

การสรางเมดเลอดแดงทไมสมบรณท�าใหผปวยมภาวะซด ซงประเภท

และความรนแรงของเบตาธาลสซเมยนน ขนกบระดบความบกพรอง

ในการผลตสายเบตาโกลบน ผปวยทมความรนแรงของโรคมาก

จะมระดบฮโมโกลบน และฮมาโตครตต�ามากๆ จงตองไดรบการรกษา

โดยการใหเลอดมากกวาผปวยซงมระดบความรนแรงนอย โดยผปวย

ทมความรนแรงมากมกจะตองไดรบเลอดตอเนอง และเปนระยะเวลานาน

ตลอดชวตของผปวย ซงสงผลใหมการสะสมของธาตเหลกในอวยวะ

ตางๆ ตามมา มผลท�าใหการท�างานของอวยวะตางๆเหลานนลดลง

เชน หวใจ ตบ และระบบตอมไรทอ ท�าใหผปวยกลมนเสยชวตเรวขน

จากภาวะธาตเหลกเกน

ความผดปกตทางไตในผปวยธาลสซเมยในระยะแรกไมคอยม

การศกษาหรอกลาวถงมากนก แตภายหลงจากทมการพฒนาในการ

ดแลรกษาผปวยธาลสซเมย โดยเฉพาะการรกษาผปวยทมภาวะธาตเหลก

เกน โดยการใหยาขบเหลก (Iron chelating agent) ท�าใหผปวย

มชวตทยนยาวขน มพยากรณของโรคทดขน ท�าใหพบความผดปกต

ทางไตในผปวยธาลสซเมยเพมขน โดยพบไดทงความผดปกตของการ

ท�างานของทอไต (tubular dysfunction) และความผดปกตในอตรา

การกรองของหนวยไต (glomerular filtration rate; GFR) ส�าหรบกลไก

ในการเกดความผดปกตทางไตนนมหลายกลไก ไดแกภาวะเลอดจาง

เรอรง ภาวะขาดออกซเจนเรอรง ภาวะธาตเหลกเกน และจากการ

ไดรบยาขบเหลก

ในบทความนผเขยนจะกลาวถง อาการแสดงทางคลนก กลไก

การเกดโรค ปจจยเสยง และการตรวจตดตามรกษาของความผดปกต

ทางไตในผปวยเบตาธาลสซเมย เนองจากขอมลทมอยในปจจบน

สวนใหญจะไดมาจากการการศกษาในผปวยเบตาธาลสซเมย

อำกำรแสดงทำงคลนก

แบงออกไดเปน 4 กลมดงน

1. ความผดปกตของการท�างานของทอไต (Renal tubular

dysfunction)

2. ความผดปกตในอตราการกรองของหนวยไต (Glomeru-

lar filtration abnormality)

3. ความผดปกตของการท�างานของไต (Abnormal renal

function)

4. ความผดปกตของไตจากการไดรบยาขบเหลก (Chelating

therapy related )

1. ความผดปกตของการท�างานของทอไต

ความผดปกตของการท�างานของทอไตพบไดมากในผปวย

ทเปนเบตาธาลสซเมยเมเจอร1 มหลายอยางไดแก การเกดการตาย

แบบเฉยบพลนของทอไต (acute tubular necrosis) การพบกรด

อะมโนในปสสาวะซงพบไดรอยละ 30 การพบแคลเซยมในปสสาวะ

ซงพบไดรอยละ 22 การพบยรกในปสสาวะสงซงพบไดรอยละ 542, 3

และการมปสสาวะเปนเลอดจากการเกดนวในไต ซงท�าใหเกดบาดเจบ

ตอทอไตโดยตรง2 โดยการเกดนวนนสมพนธกบการทมการขบยรกทาง

ปสสาวะมากขน ซงเกดจากตวโรคธาลสซเมยท�าใหม erythrocyte

turnover เพมขน และการมภาวะแคลเซยมในปสสาวะสง จากการ

ไดรบวตามนดและแคลเซยมทดแทนในผปวยทมการท�างานของ

ตอมพาราไทรอยดต�า3,4

การเกดนวนนท�าใหเกดปญหาการเกดการ

อดกนของไต (renal obstruction) และเกดการตดเชอทางเดน

ปสสาวะ สงผลใหการท�างานของไตแยลงตามมา โดยอบตการณ

เกดนวในคนทวไปอยทรอยละ 1 แตอบตการณการเกดนวใหผปวย

ธาลสซเมยมมากถงรอยละ 83

กลไกการเกดการท�าลายทอไตเกดจากภาวะซดจนท�าให

เกดการขาดออกซเจนไปเลยงเนอเยอไต การมธาตเหลกหรอ

hemosiderin ไปสะสมโดยตรงททอไต ท�าใหเกดการสญเสยโปรตน

ในทอไต (protein leak) และท�าใหการท�างานของทอไตสวนตนผด

ปกตดงทกลาวมาแลวขางตน5

ในหลายการศกษาพบวามการตรวจพบการเพมจ�านวน

ของดชนชวดการท�าลายของการท�างานของทอไตสวนตนเชน

ตรวจพบ N-acetyl-D-glucosaminidase (NAG) ซงพบใน lysosome

ของเซลลทอไต และดชนชวดอน เชน beta-2 microglobulin, amino

acids, low molecular weight proteins และ malondialdehyde

(MDA) ซงเปนสารประกอบทเกดจากการท�าลายของ lipid membrane

โดยขบวนการ perioxidation6, 7

2. ความผดปกตในอตราการกรองของหนวยไต

พบมความผดปกตอย 2 ประการคอ

1 การเพมขนของอตราการกรองของโกลเมอรรส (glomerular

hyperfiltration)

2 โรคหรอความผดปกตอนๆ ทมผลตอการท�างานของโกล

เมอรรส

2.1 การเพมขนของอตราการกรองของโกลเมอรรส

(glomerular hyperfiltration)

หลายการศกษาพบวาในผปวยธาลสซเมยเมเจอรนน

มภาวะ glomerular hyperfiltration7, 8

ซงคลายกบการเกดในความ

ผดปกตของไตจากโรคเบาหวาน หากไมไดรบการรกษาจะน�าไปส

การเกด tubulointerstitial injury และ glomerulosclerosis

กลไกการเกด hyperfiltration นน มหลายปจจย ประกอบดวย

1. การแตกของเมดเลอดแดง (hemolysis) ท�าใหเกด nitric

oxide dependent vasodilatation

2. ผลของภาวะซดท�าใหลด peripheral และ renal

vascular resistance และท�าใหมการเพมขนของเลอดทไปเลยงไต

3. มธาตเหลกไปสะสมทเนอไต

ผลของการทม glomerular hyperfiltration นน ท�าใหเกด

glomerular stretching สงผลใหเกด endothelium และ epithelium

injury ตามมา ซงสงผลท�าใหการท�างานของไตลดลงในระยะยาว

ได โดย Maria Eliana Lai และคณะ ศกษาแบบยอนหลงเกยวกบ

อตราการกรองของหนวยไตในผปวยธาลสซเมยเมเจอร จ�านวนผปวย

ทงหมด 115 ราย พบวาอตราการกรองของหนวยไตจะเพมขน

ในปชวงแรก แตเมอตดตามไปจนถงปท 10 พบวาอตราการกรอง

ของหนวยไตลดลงเปนอยางเหนไดชด9

2.2 โรคหรอความผดปกตอนๆ ทมผลตอการท�างาน

ของโกลเมอรรส

นอกจากธาลสซเมยจะมผลโดยตรงตอการท�างาน

ของหนวยไตแลว การรกษาธาลสซเมยโดยการใหเลอดเปนประจ�า

ยงมผลท�าใหการท�างานของหนวยไตมความผดปกตไดเชนกน


จากการไดรบเชอไวรสตบอกเสบบ ซ เชน membranous nephropathy,

mesangiocapillary glomerulonephritis, cryoglobulinemia10

และยงพบวามรายงานการพบ IgA nephropathy ในผ ป วย

ธาลสซเมยได11

ตารางท 2 แสดงพยาธสภาพททอไตและหนวยไตในผปวยธาลสซเมย

ทแสดงใหเหนวา ผปวยทไดรบยา deferoxamine พบวามไตบาดเจบ

เฉยบพลนไดถงรอยละ 40 เมอใชในขนาดสง หรอไดรบยาเกนขนาด14, 15

จากการศกษาแบบสมตวอยางในผปวยธาลสซเมยพบวากลมทได

รบยา deferoxamine รอยละ 14 จากจ�านวนผปวยทงหมดมคา

ครแอทนนเพมขน โดยเชอวาสาเหตของคาครแอทนนทเพมขนนน

เกดจากการทมการลดลงอยางรวดเรวของธาตเหลกสงผลท�าให

การท�างานของไมโตคอนเดรย (mitochondrial function) ลดลง16

และมการเพมขนของ beta-2 microglobulin ท�าใหการเกดไตบาดเจบ

เฉยบพลนแบบยงมปสสาวะ (non-oliguric acute kidney injury)17

รวมทงท�าใหเกดการท�าลายทอไต สงผลใหมโอกาสเกดไตบาดเจบ

เฉยบพลนมากขนโดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทมโรคประจ�าตว

เปน เบาหวาน ความดนโลหตสง มภาวะโปรตนรว และมการท�างาน

ของไตผดปกตอย เดม ซงความผดปกตเหลานจะดขนเองหลง

จากหยดยา deferoxamine

จากการศกษาของ Aydinok และ คณะ18 พบวาในเดกทเปน

ธาลสซเมยทอายต�ากวา 5 ป ซงไดรบยา deferoxamine เปนระยะ

เวลา 2.3 ป มการลดลงของการท�างานไตอยางชาๆ รอยละ 5.1

มคาคาครแอทนนเพมขนมากกวารอยละ 50 กพบไดรอยละ 5 เชนกน

และมเพยงรอยละ 2.5 ทมคาคาครแอทนน มากกวาคาปกตเลกนอย

Deferiprone เปนยาขบเหลกชนดรบประทานวนละ 3 เวลา ใช

ในประเทศอนเดยตงแตป ค.ศ.1995 ใชในประเทศแถบยโรปในป

ค.ศ.1999 และใชในทวปอเมรกาเหนอในป ค.ศ.2011 เปนยาทพบวา

มประโยชนในการลดธาตเหลกสะสมในหวใจและเพมการท�างาน

ของหวใจ ยาชนดนมผลกระทบตอไตนอย โดยผลจากการศกษา

แบบตดตามไปขางหนาในผปวยธาลสซเมยประเทศโอมาน ไมพบ

รายงานวามความผดปกตทางไตในผปวยทรบประทานยา deferiprone

ถงแมผลจากการศกษาถงการใชยา deferiprone ชนดฉดโดย El Alfy

และคณะ19 ในผปวยเดกธาลสซเมยอายนอยกวา 10 ป จ�านวน 100 ราย

พบวามผปวยเพยง 2 รายทคาครแอทนนเพมขนเลกนอย และ

คากลบเปนปกตหลงหยดยา

Deferasirox ใชในอเมรกาเหนอตงแตป ค.ศ.2005 และ

ใชในทวปยโรปในป ค.ศ.2006 โดยเปนชนดรบประทานวนละครง

จากการศกษาการทดลองทางคลนก พบวาไดประโยชนในการ

ลดปรมาณธาตเหลก ในตบและลด serum ferritin มรายงานถง

ผลขางเคยงทางไตเพมขนเรอยๆ20, 21

โดยพบวามผปวยทเปนภาวะ

Fanconi syndrome ทงผปวยเดกและผใหญ ซงสมพนธกบการไดรบ

ยานานกวา 6 เดอน อาการจะดขนหลงหยดยา แตพบวามการกลบเปน

ซ�าอกหลงไดรบยา deferasirox แมในขนาดทนอยกวาปกต มรายงาน

วาพบ interstitial nephritis ในผปวย myelodysplastic syndrome

ทไดรบยา deferasirox แตภายหลงหยดยาอาการดขนเอง22

นอกจากนยงมหลายการศกษาทแสดงใหเหนวาการลดลงของ

serum ferritin อยางรวดเรว โดยการใหยาขบเหลก มผลท�าใหการ

ท�างานของไตผดปกตไดดวย23

Tubular dysfunction Glomerular dysfunction

Hypercalciuria Increased glomerular permeability

Hyperuricosuria Overt proteinuria

Hyperphosphaturia Long-term decrease in glomerular-

filtration rate

Elevated urinary

β2-microglobulin

Membranous nephropathy

Hypermagnesuria Mesangiocapillary

glomerulonephritis

Aminoaciduria Ig A nephropathy

Tubular proteinuria Cryoglobulinemia

Nephrolithiasis

3. ความผดปกตของการท�างานของไต

จากการศกษาในกลมประชากรผปวยธาลสซเมย พบวามทง

การลดลงและการเพมขนของ creatinine clearance รอยละ 8 และ

20.8 ตามล�าดบ นอกจากนยงพบวามการท�างานของไตลดลงมาก

จนตองไดรบการบ�าบดทดแทนไตดวยการฟอกเลอดไดรอยละ 3.1

โดยสาเหตของการเพม creatinine clearance นนเกดจาก

ภาวะ glomerular hyperfiltration ดงทอธบายไปขางตน สวนการลดลง

ของ creatinine clearance พบวามกเกดภายหลงจากการทมการ

ท�างานของทอไตผดปกตเปนระยะเวลานาน รวมทง ภาวะซด ภาวะขาด

ออกซเจนเรอรง และภาวะธาตเหลกเกนนนกมผลอยางยงตอการ

การเกดการท�าลายไต โดยภาวะซดเรอรงจะกระตนใหเกด oxidative

stress ท�าใหเกด lipid peroxidation และเกดการท�าลายทอไต

ตามมา นอกจากนภาวะซดเรอรงยงท�าใหเกดการเปลยนแปลง

ของรปรางเซลลและเสนเลอดทไปเลยงไต12 ส�าหรบภาวะธาตเหลก

เกนนนท�าใหเกดการท�าลายเซลลจากการกระตนของ reactive

oxidative element13

4. ความผดปกตของไตจากการไดรบยาขบเหลก

Desferoxamine เปนยาขบเหลกชนดฉดทใชมาตงแต

ป ค.ศ.1960 ซงเปนยาทมความปลอดภยสง ตอมามการศกษา

Expert Review 16

กลไกในกำรเกดพยำธสภำพของไตในผปวยธำลสซเมย(รปท1)

แบงเปน 3 กลมดงตอไปน

1. ภาวะธาตเหลกเกน

2. ภาวะซดเรอรงและภาวะขาดออกซเจนเรอรง

3. ผลจากการไดรบยาขบเหลก

1. ภาวะธาตเหลกเกน ท�าใหเกดความผดปกตแบงเปน

หวขอดงน

1.1 ความผดปกตดานโครงสราง

1.1.1 ความผดปกตของโกลเมอรลสจากการทธาต

เหลกไปเกาะบรเวณเซลล glomerular epithelium และเกดภาวะ

glomerulosclerosis ตามมา

1.1.2 ความผดปกตบรเวณทอไต และ interstitium

ธาตเหลกไปสะสมบรเวณทอไต โดยพบในสวนตน

มากกวาทอไตสวนปลาย ท�าใหเกด interstitial fibrosis และม

เมดเลอดขาวไปเกาะจ�านวนมาก ตอมาเมอเปนระยะเวลานานท�าให

เกดทอไตฝอ (tubular atrophy) ตามมา

1.2 ความผดปกตดานการท�างานของไต

มการเพมขน malondialdehyde (MDA) และ oxidative

stress ในเนอเยอไต และมการลดลงของ nitric oxide ธาตเหลก

สามารถกอใหเกด oxidative stress ไดในรางกายคนทวไป ในผปวย

ธาลสซเมย โดยเฉพาะอยางยงเบตาธาลสซเมยเมเจอรนน พบวา

มธาตเหลกเพมขนไดปรมาณมากจากการไดรบเลอด ท�าใหธาตเหลก

สราง free radicles เพมขนเปนจ�านวนมาก พบวาธาตเหลกทเคลอนท

อสระนนท�าใหเกด ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนได24 โดยท�าใหการ

ท�างานของไตลดลงอยางรวดเรว คาครแอทนนเพมขนมากกวารอยละ

50 ของคาตงตน การใหยาขบเหลกชวยปกปองการท�างานของไต

และลดการท�าลายไตได

จากการศกษาของ Alduduck และคณะพบวา ภาวะเหลก

เกนท�าใหเกดการท�าลายทอไต โดยท�าให malondialdehyde (MDA)

เพมขน เกด lipid peroxidation เพมขน พบวา ม hemosiderin

ไปสะสมไดในเซลล epithelium รวมทงทอไตทงสวนตนและสวนปลาย

ซงท�าใหเกดการท�างานของทอไตผดปกต25 และมการท�าการศกษา

ในหนทดลองพบวา การท�าใหหนเกดภาวะธาตเหลกเกนจะท�าให

เกดการท�าลายเซลลจากการกระตนของ reactive oxidative element13

นอกจากนยงพบวา สงผลท�าใหเกดการท�าลายโกลเมอรลสรวมดวย

มการศกษาทเปนแบบการศกษาแบบ case control ซง

รวบรวมผปวยธาลสซเมย 140 ราย อายระหวาง 7-16 ป ซง

ไดรบเลอดเปนประจ�า (1-2 ครงตอเดอน) พบวามการเพมขนของ

N-acetyl-D-glucosaminidase(NAG) ในปสสาวะ26 แสดงใหเหนถง

การท�างานของไตผดปกต จากการศกษาของ Mohkam และคณะ

พบวาระยะเวลาทไดรบธาตเหลกมากเกน รวมทงปรมาณเลอดทไดรบ

มผลตอการเกดการเปนพษตอไต3

2. ภาวะซดเรอรงและภาวะขาดออกซเจนเรอรง

2.1 การท�างานของโกลเมอรลสผดปกต

การกรองของไตเพมขน และ glomerular hyperfiltration

เนองจากรางกายมการลดลงของ systemic vascular resistance

จงมการปรบตวใหมการเพมปรมาณเลอดทไปเลยงไตตามมาในชวงแรก

เมอระยะเวลาผานไปหลายป จะมการลดลงของอตราการกรองของ

โกลเมอรลส สดทายจะท�าเกด glomerular sclerosis

2.2 การท�างานของทอไตและสวนยดเกาะผดปกต

โดยภาวะซดกระตนใหเกด oxidative stress ท�าใหเกด

lipid peroxidation และเกดการท�าลายทอไตตามมา ภาวะซดท�าให

เกดการเปลยนแปลงรปรางของเซลล และเสนเลอดทไปหลอเลยงไต12

เกด apoptosis ของเซลลทอไตและเซลลเยอบผว ผลทตามมา

คอเกดการท�าลายของทอไต และเกดพงผดใน interstitial fibrosis

จงท�าใหมการลดลงของความสามารถในการแพรออกซเจนสเนอเยอ

3. ผลจากการไดรบยาขบเหลก

3.1 การท�างานของทอไตผดปกต

มการลดลงของพลงงานภายในเซลล และการลดลง

ของการท�างานของ mitochrondria ท�าใหเกด vacuolization ของ

ทอไตสวนตน proximal tubular epithelium ตอมาเกด apoptosis

ของเซลลทอไต ท�าใหการท�างานของทอไตเสยไป ทอไตจงเกบกลบ

สารละลายตางๆ ไดนอยลง

มการศกษาในสตวทดลองพบวา deferasirox ชวยลด

Deferiprone Deferoxamine Deferasirox

Increase in serum

creatinine, transient or

persistent

Yes

Occasional

14%

High dose

35–38%

Acute kidney injury

– fatal or non-fatal

None to date Yes – occasional

High dose

Yes – rare

Proteinuria > 0.5 g/day None reported Yes Yes ~0.5%

Fanconi-like

syndrome

None reported Not known Yes ~3–8%

Interstitial nephritis Not known Not known Yes – uncommon

Renal tubular acidosis No No Yes – uncommon

Hyperchloremic metabolic

acidosis

Vomiting 13.3% Rare 20.5%

Diarrhea 2.0% Rare 22.0%

ตารางท 3 แสดงผลทางดานความเปนพษตอไตของยาขบธาตเหลกแตละชนด


ปรมาณธาตเหลกในตบลงรอยละ 95 และลดธาตเหลกในไตลงรอยละ

4027 การขบธาตเหลกสงผลตอ mitochondrial ในบรเวณทอไตสวนตน

กอใหเกดการขาดพลงงาน ATP มผลใหเกดการท�างานของทอไต

สวนตนผดปกต เกดภาวะเลอดเปนกรดแบบ hyperchloremic

metabolic acidosis28 และมรายงานวาพบการเกด Fanconi

syndrome ดวย

3.2 การท�างานของโกลเมอรลสผดปกต

ในผปวยทไดรบยา deferasirox พบวามคาครแอทนน

เพมขน เพราะมการลดลงของอตราการกรองของโกลเมอรลสและ

ปรมาณเลอดทไปเลยงไต29 โดยมการศกษาในผปวยธาลสซเมย 10 ราย

ทไดรบยาขบเหลก พบวามคาครแอทนนเพมขนรอยละ 22 มคา

การท�างานของไตลดลงรอยละ 17 มคาการไหลเวยนของเลอด

ไปเลยงไตลดลงรอยละ 9-21 ทระยะเวลา 8 สปดาหหลงไดรบยา

ขบเหลก โดยผลขางเคยงทเกดขนนนจะหายไปเองหลงจากหยดยา

เปนเวลา 2 สปดาห แสดงใหเหนวา พษตอไตทเกดขนนนเกดจาก

ปญหาดาน hemodynamic เปนหลก เพราะหลงจากหยดยาทกอยาง

กกลบมาเปนปกต โดยกลไกของการเปลยนแปลงการไหลเวยนของ

เลอดไปเลยงไตนน เกดจากการทมปรมาณธาตเหลกลดลงอยาง

รวดเรว สงผลตอเสนเลอดแดงขาเขาไตขนาดเลก กระตนใหเกด

การสราง prostaglandin เพมขนอยางรวดเรว ท�าใหเกดเสนเลอด

แดงขนาดเลกหดตว29

ภาวะโปรตนรวในปสสาวะพบไดรอยละ 18 ของผปวย

ทไดรบยา deferasirox หรอ deferoxamine

แตไมพบในผปวยทไดรบยา deferiprone

ผลระยะยาวของการใชยาขบเหลกในสวนของการท�างาน

ของทอไตสวนตนนน ยงไมทราบแนชด จากการศกษาเชงสงเกต

ทงในสตวทดลองและในหลอดทดลองของยา deferasirox พบวา

การเกดพษนนสมพนธกบขนาดของยา โดยธาตเหลกอสระทถก

ขบออกมาหลงจากไดรบยาขบเหลกนน สงผลเปนพษตอ ทอไต

โดยตรง

รปท 1 แสดงกลไกการเกดภาวะความผดปกตทางไตในผปวยธาลสซเมย30

กำรตรวจตดตำมกำรท�ำงำนของไตในผปวยธำลสซเมย

เปนททราบกนดแลววา ผปวยธาลสซเมยนนมความเสยง

ตอการเกดความผดปกตของการท�างานของไตไดมากขน จงควร

มการตรวจคาการท�างานของไตเปนระยะ โดยเฉพาะอยางอยางยง

ในผทมความเสยงมาก เชน มโรคประจ�าตวเปนเบาหวาน มประวตไต

ท�างานผดปกต (GFR นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ม.2 และมโปรตนรว

ในปสสาวะ ผปวยสงอาย มโรคประจ�าตวหลายโรค รบประทานยา

ทอาจสงผลตอการท�างานของไต ควรไดรบการตรวจคาครแอทนน

ในเลอดและโปรตนในปสสาวะทก 3 เดอน รวมทงหากมคาการ

ท�างานของไตผดปกต ควรเพมเตมอนๆ เชน อเลกโทรไลต แคลเซยม

ฟอสเฟต แมกนเซยม ยรก ทงในเลอดและในปสสาวะ เมอมขอบงช

ส�าหรบผปวยทไดรบยาขบเหลก ควรมการตรวจทกเดอน

การตรวจการท�างานของทอไต หากท�าไดสามารถตรวจวดคา beta-2

microglobulin, urinary phosphate excretion และ N-acetyl-

B-D-glucosaminidase จะท�าใหสามารถวนจฉยความผดปกตของ

ไดเรวขน โดยหากพบความผดปกตดงกลาว ควรสงปรกษอายรแพทย

โรคไตตอไป

กำรปองกนกำรเกดพษตอไตในผปวยทตองไดรบยำขบเหลก

ผปวยทไดรบยาขบเหลกทกรายควรไดรบการตรวจตดตาม

และเฝาระวง ดงตอไปน

1. ควรมการตรวจคาการท�างานของไตในผปวยทกราย

กอนไดรบยาขบเหลก

2. ควรมการตรวจตดตามคาการท�างานของไตทกเดอน

หลงไดรบยา

3. ผ ทมความเสยงสงตอภาวะไตวาย เชน เบาหวาน

การท�างานไตผดปกตอยเดม มโปรตนรวในปสสาวะ ควรมการตดตาม

คาการท�างานของไตทกสปดาหในเดอนแรก และตดตามเปนระยะ

ทกเดอน

4. เมอมคาครแอทนนเพมขนมากกวารอยละ 33 ควรลด

ขนาดยา deferasirox ลง 10 มก./กก.

5. เมอมการเปลยนแปลงของคาครแอทนนจนถงคาปกต

ควรหยดยาชวคราว และหากการใชยามประโยชน ควรเรมใหยา

อกครงในขนาดทลดลง

6. แนะน�าวาควรใชยาขบเหลกทงชนดฉดและรบประทาน

Glomerular fittration rate (GFR)

Chronic anemia/hypoxia Iron overload Iron chelation

Iron chelation

?

?

Vascular resistance

Renal plasma flow

GFR

Tubular cell darnage

Epithelial-mesenchymal

transdifferentiation

Tubulcinterstitial injury

Glomerular sclerosis

GFR

Relative iron depletion

Abnormal mitochondrial function

and arachidonic acid cascade

Tubuloglomerular Feedback

and hemodynamic change

GFR

Oxidative Stress

Lipid peroxidation

Cellular damage

Nephrotoxicity

Endothelial and epithelial damage

Transudation of macromolocules

Mesangial dysfuntcion

GFR

Chronic anemia/hypoxia

Tubular cells

Iron overload

Expert Review 18

รวมกน เนองจากใหผลดกวาและลดผลขางเคยงได โดยใหขนาดยา

ทลดลง

7. ควรหลกเลยงการใชยากลมนในผปวยทมความเสยง

ตอการเกดโรคไตสง เชน ผปวยเบาหวาน ผทการท�างานของไต

ไมปกต ผทมโปรตนรวในปสสาวะ

สรป

โรคธาลสซเมยเปนโรคเรอรงทพบไดบอยในประเทศไทย เมอ

ตดตามการรกษาไป โดยเฉพาะอยางยงในกลมทเปนเบตาธาลสซเมย

ชนดรนแรง จะพบวามปญหาความผดปกตทางไตมากขน ซงเกดจาก

ภาวะซดเรอรงและภาวะขาดออกซเจนเรอรง รวมทงจากการไดรบ

เลอด น�ามาสการตดเชอไวรสตบอกเสบบ ซ และโรคเอดส รวมทง

ยาขบเหลกทใชเพอรกษาผปวย มผลท�าใหเกดพยาธสภาพตางๆ ตาม

มามากมาย อาทเชน ไตวายเฉยบพลน การท�างานของทอไตผดปกต

โปรตนรวในปสสาวะ และความผดปกตอนๆ ทมผลตอการท�างาน

ของโกลเมอรลส ซงหากใหยาในขนาดเหมาะสม เลอกยาทมผลขาง

เคยงต�า และมการตดตามเฝาระวงอยางใกลชด ใหเลอดผปวยเทาท

จ�าเปน กจะชวยลดความเสยงในการเกดภาวะทางไตได เมอตรวจพบ

ความผดปกตทางไตใดๆ กตามควรรบสบหาสาเหตอยางรวดเรว เพอ

จะไดท�าการรกษาตอไป

ขอมลในบทความนสวนใหญเปนขอมลการศกษาทไดจากตาง

ประเทศ อาจท�าใหตองพจารณาในการปรบใชในดานตางๆ ใหเหมาะ

สมกบประเทศไทย เชน การตรวจสบคนผลเลอดและปสสาวะบาง

อยางอาจท�าไดยากและมคาใชจายสง จงควรเลอกสบคนในสงทท�าได

งายกอน นอกจากนหากมผสนใจรวบรวมขอมลดานความผดปกตของ

การท�างานของไตในผปวยโรคธาลสซเมย กนาจะเปนประโยชนใน

การน�าไปใชในทางคลนกใหเหมาะสมกบประเทศไทยตอไป


1. Aldudak B, Karabay Bayazit A, Noyan A, Ozel A, Anarat A, Sasmaz

I, et al. Renal function in pediatric patients with beta-thalassemia

major. Pediatr Nephrol 2000;15:109-12.

2. Ali D, Mehran K, Moghaddam AG. Comparative evaluation of

renal findings in Beta-thalassemia major and intermedia. Saudi J

Kidney Dis Transpl 2008;19:206-9.

3. Mohkam M, Shamsian BS, Gharib A, Nariman S, Arzanian MT.

Early markers of renal dysfunction in patients with beta-thalassemia

major. Pediatr Nephrol 2008;23:971-6.

4. Koren G, Bentur Y, Strong D, Harvey E, Klein J, Baumal R, et al.

Acute changes in renal function associated with deferoxamine

therapy. Am J Dis Child 1989;143:1077-80.

5. Mastrangelo F, Lopez T, Rizzelli S, Manisco G, Corliano C, Alfonso

L. Function of the kidney in adult patients with Cooley’s disease.

A preliminary report. Nephron 1975;14:229-36.

6. Koliakos G, Papachristou F, Koussi A, Perifanis V, Tsatra I, Souliou

E, et al. Urine biochemical markers of early renal dysfunction

are associated with iron overload in beta-thalassaemia. Clin Lab

Haematol 2003;25:105-9.

7. Sumboonnanonda A, Malasit P, Tanphaichitr VS, Ong-ajyooth S,

Sunthornchart S, Pattanakitsakul S, et al. Renal tubular function

in beta-thalassemia. Pediatr Nephrol 1998;12:280-3.

8. Grossman H, Dische MR, Winchester PH, Canale V. Renal enlargement

in thalassemia major. Radiology 1971;100:645-8.

9. Lai ME, Spiga A, Vacquer S, Carta MP, Corrias C, Ponticelli C. Renal

function in patients with beta-thalassaemia major: a long-term

follow-up study. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3547-51.

10. Perniola R, De Rinaldis C, Accogli E, Lobreglio G. Prevalence

and clinical features of cryoglobulinaemia in multitransfused

beta-thalassaemia patients. Ann Rheum Dis 1999;58:698-702.

11. Harada T, Ozono Y, Miyazaki M, Yamaguchi K, Kanamoto Y, Hara

K, et al. Association of IgA nephropathy and beta-thalassemia.

Clin Nephrol 1994;41:181-2.

12. Kaissling B, Spiess S, Rinne B, Le Hir M. Effects of anemia on

morphology of rat renal cortex. Am J Physiol 1993;264:F608-17.

13. Zhou XJ, Laszik Z, Wang XQ, Silva FG, Vaziri ND. Association of

renal injury with increased oxygen free radical activity and altered

nitric oxide metabolism in chronic experimental hemosiderosis.

Lab Invest 2000;80:1905-14.

14. Yacobovich J, Stark P, Barzilai-Birenbaum S, Krause I, Pazgal I,

Yaniv I, et al. Acquired proximal renal tubular dysfunction in

beta-thalassemia patients treated with deferasirox. J Pediatr

Hematol Oncol 2010;32:564-7.

15. Prasannan L, Flynn JT, Levine JE. Acute renal failure following

deferoxamine overdose. Pediatr Nephrol 2003;18:283-5.

16. Cappellini MD, Porter J, El-Beshlawy A, Li CK, Seymour JF, Elalfy

M, et al. Tailoring iron chelation by iron intake and serum ferritin:

the prospective EPIC study of deferasirox in 1744 patients with

transfusion-dependent anemias. Haematologica 2010;95:557-66.

17. Cianciulli P, Sollecito D, Sorrentino F, Forte L, Gilardi E, Massa A,

et al. Early detection of nephrotoxic effects in thalassemic patients

receiving desferrioxamine therapy. Kidney Int 1994;46:467-70.

18. Aydinok Y, Unal S, Oymak Y, Vergin C, Turker ZD, Yildiz D, et

al. Observational study comparing long-term safety and efficacy

of Deferasirox with Desferrioxamine therapy in chelation-

naive children with transfusional iron overload. Eur J Haematol

2012;88:431-8.

19. ElAlfy MS, Sari TT, Lee CL, Tricta F, El-Beshlawy A. The safety,

tolerability, and efficacy of a liquid formulation of deferiprone in

young children with transfusional iron overload. J Pediatr Hematol

Oncol 2010;32:601-5.

20. Rheault MN, Bechtel H, Neglia JP, Kashtan CE. Reversible Fanconi

syndrome in a pediatric patient on deferasirox. Pediatr Blood

Cancer 2011;56:674-6.

21. Chandra J, Chaudhary H, Pemde H, Singh V, Dutta AK. Safety

and efficacy of deferasirox in multitransfused Indian children with

beta-thalassaemia major. Ann Trop Paediatr 2011;31:47-51.

22. Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, Canatan D, Capra M, Cohen

A, et al. Iron chelation with deferasirox in adult and pediatric

patients with thalassemia major: efficacy and safety during 5

years’ follow-up. Blood 2011;118:884-93.

23. Rafat C, Fakhouri F, Ribeil JA, Delarue R, Le Quintrec M. Fanconi

syndrome due to deferasirox. Am J Kidney Dis 2009;54:931-4.


24. Baliga R, Ueda N, Walker PD, Shah SV. Oxidant mechanisms in

toxic acute renal failure. Drug Metab Rev 1999;31:971-97.

25. Landing BH, Gonick HC, Nadorra RL, Hyman CB, Wells TR,

Villarreal-Engelhardt G, et al. Renal lesions and clinical findings in

thalassemia major and other chronic anemias with hemosiderosis.

Pediatr Pathol 1989;9:479-500.

26. Jalali A, Khalilian H, Ahmadzadeh A, Sarvestani S, Rahim F,

Zandian K, et al. Renal function in transfusion-dependent pediatric

beta-thalassemia major patients. Hematology 2011;16:249-54.

27. Bergeron RJ, Streiff RR, Wiegand J, Vinson JR, Luchetta G, Evans

KM, et al. A comparative evaluation of iron clearance models. Ann

N Y Acad Sci 1990;612:378-93.

28. Papadopoulos N, Vasiliki A, Aloizos G, Tapinis P, Kikilas A.

Hyperchloremic metabolic acidosis due to deferasirox in a

patient with beta thalassemia major. Ann Pharmacother 2010;

44:219-21.

29. Tanji K, Imaizumi T, Matsumiya T, Itaya H, Fujimoto K, Cui X, et al.

Desferrioxamine, an iron chelator, upregulates cyclooxygenase-2

expression and prostaglandin production in a human macrophage

cell line. Biochim Biophys Acta 2001;1530:227-35.

30. Musallam KM, Taher AT. Mechanisms of renal disease in

beta-thalassemia. J Am Soc Nephrol 2012;23:1299-302.

Expert Review 20

Beta-Thalassemia and kidney disease

Sutheeya Champawong, Worawon Chailimpamontri

BhumibolAdulyadejHospital,RoyalThaiAirForce

Abstract

Thalassemia is an inherited disorder caused by mutations of globin gene lead to abnormal erythropoiesis. As

a result, patients develop anemia which require regular blood transfusions. Transfusion-dependent results in iron

overload and multi organs dysfunction such as the heart, liver and endocrine system and shorter life expectancy.

Currently, the patients’ survival increases significantly from the past after the use of iron chelating therapy in patients

with thalassemia. This success has allowed unrecognized renal abnormalities to emerge including tubular dysfunction

and abnormalities in glomerular filtration rate. The pathophysiology of these abnormalities can be divided into two

major causes. Firstly, from thalassemia itself and the others from iron chelating therapy.

Key word: thalassemia, kidney disease, pathophysiology


Rituximab เปนยากลม B cell depletion เปน anti-CD20

antibody ซงถกใชครงแรกตงแตป ค.ศ. 1997 ในการรกษาผปวย

โรคมะเรงตอมน�าเหลองในกลม non Hodgkin lymphoma (NHL)

และไดถกน�ามาใชในผปวยโรคอนๆ เชน โรคขออกเสบรมาตอยด

ในปจจบนความรทางพยาธสรรวทยาของการเกดโรคมมากขนท�าใหม

การใชยาทเปน targeted therapy เพมขนเพอลดผลขางเคยงของยา

กดภมลง และลดการใชยากดภมโดยไมจ�าเปนเพอเพมประสทธภาพ

ในการรกษา จงไดมการน�ายากลมนมาใชในผปวยโรคไต และผปวย

ทไดรบการปลกถายไต ในขนตอนการท�า desensitization กอนการ

ปลกถายไตในผปวยทมภมตานทานตอไตทจะไดรบ และการรกษา

ผปวยทไดรบการปลกถายไตแลวเกดการสลดไตแบบ antibody

mediated rejection และในผ ปวยทเกดมะเรงตอมน�าเหลอง

หลงการปลกถายไต

โรคไตโกลเมอรลสเปนกล มโรคทพบไดบอย และพบวา

เปนสาเหตของการเกดโรคไตวายเรอรงและตองไดรบรกษาดวย

วธการทดแทนไตประมาณรอยละ 5 ของผปวยทรกษาดวยวธการ

ทดแทนไตทงหมด บทความนมวตถประสงคเพอทบทวนการศกษา

ทเกยวของกบการรกษาโรคทางโกลเมอรลสทใชยา rituximab

เพอเปนแนวทางในการปฏบต โดยสบคนขอมลจากฐานขอมล

pubmed โดยเลอกบทความและงานวจยทศกษาเกยวของกบการ

รกษาโรคทางโกลเมอรลส เชน minimal change disease, focal

segmental glomerulosclerosis, membranous nephropathy,

membranoproliferative glomerulonephritis, IgA nephropathy,

lupus nephritis, antineutrophilic cytoplasmic antibody vasculitis

เปนตน ทใชยา rituximab

กลไกกำรออกฤทธของยำrituximab

ในป ค.ศ. 1980 Stashenko et al. ไดคนพบวา CD20

ซงเปนแอนตเจนบนผวของเซลลเมดเลอดขาวชนด B cell lymphocyte

ตงแตระยะตงตนจนถงระยะ mature B cell แตจะไมพบ CD20

บนผวของเซลล plasma ยา rituximab ซงเปนยาทเปน antibody

ตอ CD20 ซงเปน B cell depletion monoclonal antibody ถกใช

ครงแรกตงแตป ค.ศ. 1997 โดยองคการอาหารและยาของประเทศ

สหรฐอเมรกาใหใชในผปวยทเปนโรค B cell NHL

โครงสรางของ rituximab มลกษณะเปน chimeric human/

murine monoclonal antibody คอประกอบไปดวย binding region

ซงผลตจาก murine antihuman CD20 เปนสวน Fab และใช

Fc portion ของมนษยโดยใชการรวมกบ human IgG1 heavy chain

และ human kappa light chain constant region จงท�าใหในสวน

Fc portion สามารถกระตนคอมพลเมนทได และสามารถดงดด

cytotoxic cell ได โดยrituximab มกลไกในการออกฤทธหลายวธ

ในการท�าลาย B cell lymphocyte ทม CD20 บนผวเซลล โดย

CD20 บนผวเมดเลอดขาวนท�าหนาทเปน Ca++ channel เมอม

การจบตอ rituximab จะเกดการกระตนขบวนการภายในเซลล

เมดเลอดขาวน ผาน protein kinase หลายๆ ชนด และผาน MAP

kinase ท�าใหเกด apoptosis ของเซลลนน และยงสามารถท�าลาย

Rituximab in glomerular diseases

อรรถพล วนาเดช, บรรยง ภกดกจเจรญ

หนวยโรคไตภาควชาอายรศาสตร,คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

บทคดยอ

โรคไตโกลเมอรลส (glomerular disease) เปนกลมโรคทพบไดในผปวยประมาณ 0.2-2.5 รายตอประชากร 100,000 ราย

ตอป และพบวาเปนสาเหตของการเกดโรคไตวายเรอรงและตองไดรบการรกษาดวยวธการทดแทนไตประมาณรอยละ 5 ของผปวย

ทรกษาดวยวธการทดแทนไตทงหมด ซงการรกษาหลกในปจจบนคอการใชยากดภมเชน corticosteroid, cyclophosphamide,

ยากลม calcineurin inhibitor และ mycophenolate mofetil ซงมผปวยจ�านวนไมนอยทไมตอบสนองตอการรกษา หรอมผลขางเคยง

จากการใชยากดภมดงกลาวจนไมสามารถใชยาไดดงนนจงมความพยายามคดคนยากลมใหมๆ ทเปนการรกษาทสาเหตของโรคมากยงขน

ไดมการน�ายา rituximab ซงเปนยากลม B cell depletion ทเปน anti-CD20 monoclonal antibody ซงถกน�ามาใชครงแรกตงแต

ป ค.ศ. 1997 ในผปวยมะเรงตอมน�าเหลองชนด non Hodgkin lymphoma โดยมผลในการควบคมระดบเมดเลอดขาวชนด T lymphocyte

และยงมผลตอ podocyte โดยตรง มขอมลของการใชยา rituximab นเพมมากขนในผปวยโรคไตโกลเมอรลสหลายการศกษารายงาน

ประโยชนของการใชยาดงกลาวเชนใชในการรกษาผปวย nephrotic syndrome ทมภาวะดอตอการรกษาดวยยาหลก, ใชในผปวย

โรค membranous nephropathy, antineutrophilic cytoplasmic antibody associated vasculitis, lupus nephritis, mix

cryoglobulinemic vasculitis เปนตน อยางไรกตามยงตองรอการศกษาทเปน randomized controlled trial เพมเตม

ค�าส�าคญ : Rituximab, โรคไตโกลเมอรลส, โรคไตอกเสบลปส, โรคไตจากหลอดเลอดอกเสบ

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. บรรยง ภกดกจเจรญ หนวยโรคไต ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด กทม.

Email : [email protected].

Expert Review 22

B cell lymphocyte โดยผาน complement dependent

cytotoxicity และเกด antibody dependent cytotoxicity เกด

opsonization ของ B cell และเกดขบวนการ phagocytosis โดย

reticuloendothelial system ได1

ในปจจบนความรในเรองภมค มกนวทยากบการเกดโรค

มมากขน ท�าใหทราบวาโรคไตหลายชนดเปนผลมาจาก pathogenic

immune response ทงตอ autoantigen ของไตเองโดยตรง หรอ

เปนผลมาจาก systemic autoimmune เชน anti-glomerular

basement membrane disease พบวาม autoantibody ทจ�าเพาะ

เจาะจงตอ non-collagenous1 domain ของ alpha 3 chain ของ

type IV collagen ซงมอยบน glomerular basement membrane

ของไต และ alveoli ของปอด ตรวจพบแอนตบอดตอ phospholipase

A 2 receptor (PLA2R Ab) ในผปวยโรค idiopathic membranous

nephropathy ไดถงรอยละ 60-80 และยงพบวาระดบของ PLA2R

Ab ยงมความสมพนธกบระดบโปรตนในปสสาวะ และการตอบสนอง

ตอการรกษา พบวาการเกด IgA nephropathy มความผดปกต

ของการสราง under galactosylated IgA1 และเกดการสราง

แอนตบอดตอ under galactosylated IgA1 พบ autoantibody ตอ

neutrophil cytoplasmic antigen คอ myeloperoxidase (MPO)

และ proteinase 3 (PR3) และ lysosome associated membrane

glycoprotein2 (LAMP2) ในผปวยทเปนโรค antineutrophil

cytoplasmic antibody vasculitis เปนตน ท�าใหมการน�ายาทม

ผลตอการสรางแอนตบอดมาใช

นอกจาก rituximab จะออกฤทธท B cell depletion แลว

ในปจจบนไดมการศกษาถงความสมพนธระหวาง B cell lymphocyte

และ T cell lymphocyte เนองจากพบวาผปวยทไดรบ rituximab

มการตดเชอในกลมทเปน T cell dependent เชน โรคปอดอกเสบ

จากเชอ Pneumocystis jirovecii ซงการศกษาในผปวย NHL ทไดรบ

rituximab พบวาระดบ IL2 expression และ IFN-alpha expression

ซงเปน marker ของ T cell activation ลดลงหลงไดยา2 และพบวา

ระดบ CD3 ซงเปน marker ของ T cell กลดลงดวย ซงจากการศกษา

พบวาในคนปกตจะม CD20 บนผวของ T cell ไดประมาณรอยละ

3-5 ดงนนเมอไดยา rituximab จงท�าใหระดบ T cell lymphocyte

ลดลงดวย และพบวามการเพมขนของ FoxP3 function ซง

เปน marker ของ regulatory T cell ซงท�าหนาทควบคมการท�างาน

ของ helper T cell อกทางหนง ในผปวยไตอกเสบลปสหลงจาก

ทไดรบยา rituximab โดยพบวามระดบของ CD25, FoxP3, CTLA4

ทเพมขน นอกจากนยงมการศกษาในผปวยโรคขออกเสบรมาตอยด

พบวา rituximab สามารถลดระดบ T helper 17 ได3 โดยพบวาระดบ

IL17, IL22 ซงเปน marker ของ T helper 17 ลดลงหลงจากทไดยา

rituximab จากหลกฐานดงกลาวแสดงใหเหนวา rituximab ซง

เปน antiCD20 – B cell depletion นนมผลตอ T cell lymphocyte

ดวย ทงในดานการลดลงของ T helper และการเพมขนของ

regulatory T cell ซงมหนาทควบคมการท�างานของ T helper

อกทางหนง เปนทมาของการน�า rituximab มาใชในผปวยทมกลไก

การเกดโรคจาก T cell ดวย เชน minimal change disease และ

focal segmental glomerulosclerosis เปนตน

นอกจากนนยงพบวา rituximab ยงมผลตอ podocyte

โดยตรง โดยพบวา rituximab สามารถจบกบ sphingomyelin

phosphodiesterase acid-like-3b (SMPDL-3b) และ regulates

acid – sphyngomyelinase(ASMase)4 ซงนอกจากพบใน B cell

ยงพบใน podocyte ท�าให podocyte มความแขงแรงขน ซง

การศกษาในผปวยทเปน recurrent focal segmental glomeru-

losclerosis5 พบวาระดบ SMPDL-3b และ ASMase ลดลง

และหลงจากได rituximab พบวาปองกนการเกด downregulation

ของ SMPDL-3b และ ASMase ได และปองกนการท�าลาย

ของ actin cytoskeleton และ podocyte apoptosis ลดการเกด

โปรตนรวในปสสาวะ

ขอบงชในการใชยา

1. Non Hodgkin lymphoma

ภาวะดอตอการรกษาหลกในผปวย CD20+ B cell

low grade lymphoma

การกลบเปนใหมในผปวย NHL

การรกษาแรกในผปวย follicular NHL รวมกบ

cyclophosphamide

การรกษาในระยะ maintenance หลงไดรบยา

cyclophosphamide ในผปวย NHL

การรกษาแรกในผปวย diffuse large B cell

lymphoma รวมกบยาหลก CHOP regimen

การรกษาในระยะ maintenance ส�าหรบ refractory

indolent NHL

2. Autoimmune diseases

Rheumatoid arthritis

Antineutrophil cytoplasmic antibody vasculitis

รำยงำนถงประสทธภำพของยำแตเปนแบบOfflabeluse

1. โรคทไมเกยวกบไต: idiopathic thrombocytopenic

purpura, autoimmune hemolytic anemia, grave versus host

disease, multiple sclerosis

2. โรคไต :

Native kidney: minimal change disease, focal

segmental glomerulosclerosis, membranous nephropathy,

lupus nephritis, mixed cryoglobulinemic vasculitis

Transplant kidney: desensitization protocol,

treatment of acute antibody mediated rejection, post-transplant

lymphoproliferative disorder (PTLD)

จากขอมลของการศกษาในปจจบนยงไมมขนาดของการใชยา

rituximab ทแนนอนในผปวยโรคทางโกลเมอรลส ดงนนขนาดของยา

ทใหจงใกลเคยงกบการรกษาทไดรบการอนมตการใชยา rituximab

แลวคอ ใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละครง ทงหมด

4 สปดาห หรอ ขนาด 1 กรม ทก 2 สปดาห ทงหมด 2 ครง แตกม

บางการศกษาใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 เพยง 1 ครงและ

ดผลของการใหยา โดยตดตามระดบ CD19 ซงเปน marker

อกตวหนงบนผว B lymphocyte ซงมหลายการศกษาแสดง

ใหเหนความสมพนธระหวางระดบ CD19 กบการกลบเปนซ�าของโรค

แตบางการศกษากยงไมสมพนธกน ขอมลของยา rituximab

มคาครงชวต 19-22 วน


Rituximabในผปวยminimalchangedisease(MCD)

MCD เปนโรคทพบไดบอยพบไดถงรอยละ 90 ในผปวยเดก

อายนอยกวา 10 ปทมาดวยอาการ nephrotic syndrome และพบ

ไดรอยละ 10-15 ของผใหญทมาดวย nephrotic syndrome ซง

เกดจากความผดปกตของ podocyte เองหรอบางหลกฐานเชอวา

เกดจาก circulating factor ซงเกดจากความผดปกตของ T cell

เพราะไมพบ immune deposit ในการตรวจทางพยาธ ซงตรวจพบ

การแสดงออกของ CD80 ท podocyte เพมขนผดปกตท�าใหม

ผลตอ actin ซงเปน cytoskeleton ทส�าคญของ podocyte ท�าให

เกดการเปลยนแปลงรปรางของ podocyte และเกดการเปลยนแปลง

ของการกรองของโกลเมอรลสและท�าใหเกดโปรตนรวออกมาใน

ปสสาวะ และมการเพมขนของ IL13 ซงสรางจาก T cell และยงพบวา

ในผปวย MCD มการเพมขนของจ�านวน T helper17 และ cytokine

IL17, IL23 ซงสรางจาก Th17 และพบวาระดบ Th17/Treg ratio

มความสมพนธกบการเกดการรวของโปรตนในปสสาวะ และพบวา

Treg ลดลงในผปวย MCD เมอเทยบกบคนปกต

MCD เปนโรคทตอบสนองดตอการรกษาดวยคอรตโคสเตย

รอยด แตมการกลบเปนซ�าใหมถงรอยละ 50 ในปจจบนมการศกษา

แบบทดลองสมในการเปรยบเทยบการรกษา MCD ดวย rituximab

นอยมาก ขอมลสวนใหญเปนการรายงานผปวยในเดกทม steroid

dependent, steroid resistant หรอ relapse ใชครงแรกใน MCD

เมอ ป ค.ศ. 2006 โดย Gilbert6 เปนการศกษาในผปวยหญงอาย

15 ป มลกษณะ steroid dependent MCD ตองไดรบคอรตโคส

เตยรอยดขนาดสง และมการกลบเปนซ�าหลายครงโดยใช rituximab

ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละ 1 ครง ทงหมด 4 สปดาห พบวา

สามารถท�าใหโรคสงบไดถง 9 เดอน และสามารถลดขนาดยา

คอรตโคสเตยรอยดลงได แตมการกลบเปนซ�าใหมเมอระดบ CD19

lymphocyte เพมขน

ป ค.ศ. 2011 ไดมการศกษาแบบทดลองสม โดย Pietro

Ravani7 ท�าการศกษาในเดกทม steroid dependent nephrotic

syndrome 54 ราย โดยกลมทดลองมการให rituximab ขนาด

375 มก./ม.2 1 ครงโดยทงสองกลมไดรบยา prednisolone และ

calcineurin inhibitors เหมอนกน ตดตามผปวยเปนระยะเวลา

3 เดอน พบวาในกลมทไดรบ rituximab มระดบโปรตนทรวในปสสาวะ

ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต และสามารถหยดยา calcineurin

inhibitors ไดรอยละ 56 เมอเทยบกบรอยละ 4 ในกลมทไมไดรบยา

และพบการกลบเปนซ�าใหมในกล มทไดรบยาเปนรอยละ18.5

เมอเทยบกบกลมทไมไดรบยาทรอยละ 48.1

ป ค.ศ. 2013 ไดมการศกษาโดย Helene Munyentwali8

ในผปวย17 ราย ในผปวยทม steroid dependent และ frequently

relapsing MCD ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาอน ตดตามผปวย

ระยะเวลาเฉลย 29.5 เดอน โดย 11 ใน 17 ราย ไมเกดการกลบเปน

ซ�าหลงจากได rituximab และพบวา 9 ใน 11 รายสามารถหยดยา

กดภมคมกนได

แตบางการศกษาใหผลแตกตางออกไป เชน การศกษาโดย

Alberto Magnasco9 ในเดกทเปน resistant idiopathic nephrotic

syndrome จ�านวน 31 ราย โดยแบงเปน 2 กลม กลมท 1 ไดรบยา

rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 2 ครงเพมจาก prednisolone และ

calcineurin inhibitor ซงเปนการรกษาหลก และกลมท 2 ไดยากด

ภมคมกน ซงเปนการรกษาหลก โดยเปน FSGS รอยละ 61 และ

MCD รอยละ 23 ตดตามผปวยเปนระยะเวลา 3 เดอน พบวาระดบ

โปรตนทรวในปสสาวะ การท�างานไต และแอลบมนไมมความแตกตาง

กนระหวาง 2 กลม

จากขอมลในปจจบนการใช rituximab ในการรกษา MCD

มขอมลทเปนแบบทดลองสมนอยมาก ขอมลสวนใหญจะเปน

การรายงานผปวย และขอมลสวนใหญจะเปนผปวยเดก แตจาก

หลายๆ รายงานพบวา rituximab มประโยชนในผปวยทม steroid

dependent และ frequent relapse MCD ชวยท�าใหผ ปวย

เขาสระยะสงบได และลดการใชยากดภมค มกนอนลง และลด

การเกดการกลบเปนซ�าใหมได แตยงมขอมลทขดแยงในผปวย

กลมทเปน steroid resistant nephrotic syndrome และยงไมมขอมล

ชดเจนในการใหวาตองใหขนาดเทาใด จาก Kidney Disease Improving

Global Outcome(KDIGO)ป 201210 ไดแนะน�าวา สามารถใช rituximab

ไดในผปวยเดกทม steroid dependent nephrotic syndrome หรอ

ม frequent relapse ถงแมวาจะใหคอรตโคสเตยรอยดแลว หรอ

มผลขางเคยงจากยากดภมคมกน แตยงไมมขอแนะน�าในผใหญ

เนองจากขอมลการศกษายงมอยนอย

Rituximabในผปวยfocalsegmentalglomerulosclerosis

(FSGS)

เป นโรคท เ กดได หลายสาเหต เช นจากความผดปกต

ทางพนธกรรมบางอยางเชน การสรางโปรตนทpodocyte ผดปกต

(nephrin, podocin, alpha-actinin4 , TRPC6 เปนตน) เกดจากการ

ไดรบยาบางชนดเชน pamidronate, IFN-gamma เกดตามหลงการ

ตดเชอเอชไอว เกดจากการลดลงของจ�านวน nephron และเกด

การปรบตวของหนวยไตทเหลอ ในปจจบนพบวาผปวยทเปน FSGS

หลงการปลกถายไตเกดอาการของโรคขนอยางรวดเรว และ

พบวาม circulating permeability factor คอ soluble urokinase

plasminogen activator receptor (suPAR) ซงมผลตอ podocyte

beta3 integrin ท�าใหเกด foot process effacement ของ podocyte

และท�าใหเกดอาการแสดงของโรคขน ซงพบวามระดบทสงในผปวย

primary FSGS และในผปวยทม recurrent FSGS และระดบ

ของ suPAR ทสงกอนปลกถายไตสมพนธกบการเกด recurrent

FSGS หลงปลกถายไต และผ ปวย primary FSGS ทไดรบ

การปลกถายไตมโอกาสเกดโรคซ�ารอยละ 30 และโอกาสเกดโรคซ�า

จะเพมขนเปนรอยละ 80 ถาไดรบการเปลยนครงท 2 หลงจากครง

แรกเกดเปนซ�า การรกษาหลกของผปวยทเปน secondary FSGS

คอรกษาทสาเหต แตถาเปน primary FSGS การรกษาหลกคอ

ยากดภมคมกน prednisolone และ calcineurin inhibitors ซง

ผลตอการตอบสนองของยาไมดมากเมอเทยบกบ MCD

ป ค.ศ. 2004 ไดมการรายงานครงแรกโดย Kerstin Benz11

ของการใชยา rituximab ในผปวย อาย 16 ป ทเปนโรคเกรดเลอดต�า

โดยไมทราบสาเหต (idiopathic thrombocytopenic purpura; ITP)

และเปน FSGS รวมดวย ซงมอาการกลบเปนซ�าบอยครง ถงแม

จะไดยา cyclophosphamide, cyclosporine A และ prednisolone

แลวกตามไดมการใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละครง

ทงหมด 4 ครงพบวาหลงจากไดยา 1 เดอน ผปวยเขาสโรคสงบ

และไมกลบเปนซ�าอก และหลงจากนนไดมรายงานของผ ปวย

Expert Review 24

ออกมาเรอยๆ โดยมการศกษาทไดผลในการรกษา12 และไมไดผล

ในการรกษา9, 13

ป ค.ศ. 2009 Spanish Group for the Study of Glomerular

Disease(GLOSEN)14 ไดศกษาการใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.

2

สปดาหละครง ทงหมด 4 ครง ในผปวยทเปนผใหญ 8 รายทไดรบ

การวนจฉยวาเปน FSGS และไมตอบสนองตอการรกษาดวย

คอรตโคสเตยรอยด หรอยากดภมคมกนอนๆ มาแลวพบวา ผปวย

5 ใน 8 รายไมตอบสนองตอการรกษา ในกลมทตอบสนองตอการ

รกษามระดบ B lymphocyte ไมแตกตางกบกลมทไมตอบสนอง

ตอการรกษา และไมพบความสมพนธระหวางการตอบสนองตอการ

รกษาและผลทางพยาธวทยา

มการศกษาในผ ปวยทมการกลบเปนซ�าของโรค FSGS

ซงเกดขนอยางรวดเรวหลกท�าการปลกถายไต มบางรายงานการศกษา

พบวาเกดขนซ�าภายใน 1 สปดาหแรกถงรอยละ 61.5 และภายใน

1 เดอนแรกรอยละ 74.3 และการเกดเปนซ�าหลงจาก 1 ป

พบเพยงรอยละ 10.2 ซงพบวาปจจยเสยงตอการเกดการกลบ

เปนซ�าหลงท�าการปลกถายไตคอ ผปวยอายนอย และการด�าเนน

ของโรคตงแตเรมวนจฉยจนถงขนไตวายเกดขนอยางรวดเรว ซง

การเปนซ�าทเกดขนอยางรวดเรวนเกดจากความผดปกตของ T

lymphocyte ในการสราง circulating factor ดงนนการรกษาหลก

ทท�าในปจจบนคอการท�า plasmapheresis หรอ การท�า immuno-

absorption with protein A เพอลดระดบ circulating factor น

และไดมการใช rituximab รวมดวยในการรกษา recurrent FSGS น

ในป ค.ศ. 2010 George Tsagalis15 ไดรายงานผปวย 4 ราย

ทเกด recurrent FSGS หลกจากท�าการปลกถายไต และมการใช

rituximab ขนาด 1 กรม โดยใชรวมกบการท�า plasmapheresis

พบวามโรคสงบ 2 ราย และ partial remission 2 ราย

ในปจจบนขอมลการใช rituximab ในการรกษาผปวย FSGS

ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากดภมค มกน หรอผปวย ทม

recurrent FSGS หลงท�าการปลกถายไตมทงทสนบสนนและคดคาน

ดงนนจงตองรอการศกษาเพมเตมเพอยนยนประโยชนของยา

Rituximabในผปวยmembranousnephropathy(MN)

MN เปนโรค immune mediated disease ซงพบการสะสม

ของ IgG และคอมพลเมนทในชน subepithelium ของ glomerular

basement membrane ซงมการศกษาในสตวทดลองโดยท�าให

เกด Heyman nephritis เพอจ�าลองการเกดโรคในมนษย และพบวา

เกดจากแอนตบอดไปจบกบแอนตเจนทมอย ในไตเอง และในป

ค.ศ. 2002 ไดคนพบ antineutral endopeptidase (antiNEP) ซง

เปนแอนตบอดตอ podocyte ในมนษย ซงพบวาเปนสาเหตของการ

เกด MN ในเดกแรกเกด และในป ค.ศ. 2009 ไดคนพบแอนตบอด

ตอ PLA2R ซงสมพนธกบโรค idiopathic membranous nephropathy

(IMN) ในผใหญ ซงตรวจพบไดถงรอยละ 60-80ใน IMN และพบวา

ระดบ PLA2R Ab มความสมพนธกบความรนแรงของโรค และ

ระดบโปรตนทรวในปสสาวะ ในป ค.ศ. 2011 ไดมการรายงานผล

การวดระดบ PLA2R Ab หลงจากไดรบยา rituximab16 โดยศกษา

ในผปวย IMN 35 ราย พบวา กอนเรมการรกษาสามารถตรวจพบ

PLA2RAb 25 ราย(รอยละ71) และหลงจากทไดรบการรกษาพบวา

ระดบ PLA2RAb ลดลง 17 ราย (รอยละ68) ภายในระยะเวลา

12 เดอน และพบวาในกลมทมระดบ PLA2RAb ลดลง ระดบ

PLA2RAb มความสมพนธกบอาการโดยพบวา ม complete remission

หรอ partial remission ทรอยละ 59 และรอยละ 88 ท 12 และ

24 เดอนตามล�าดบ และพบวาในกลมทระดบ PLA2RAb ไมลดลง

ม complete remission หรอ partial remission เปนรอยละ 0

และรอยละ 33 ท 12 และ 24 เดอน ตามล�าดบ

ในป ค.ศ.2002 ได มการรายงานครงแรกในการใช

rituximabในการรกษา IMN17 โดยรายงานผปวย 8 รายโดยใช

rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละครงทงหมด 4 ครง และด

ผลการรกษาท 20 สปดาห พบวาระดบคาเฉลยของโปรตนในปสสาวะ

24 ชม. ลดลงจาก 8.6 กรม เปน 3.7 กรม และหลงจากนนกไดมการ

รายงานการใช rituximab ในผปวย IMN ออกมาเรอยๆ สนบสนนการ

ใช rituximab18 ใน IMN

ในป ค.ศ. 2008 Piero Ruggenenti19 ไดศกษาผปวย IMN

50 ราย โดยใช rituximab 375 มก./ม.2 สปดาหละครงทงหมด 4

ครง และตดตามผปวยเฉลย 21 เดอน พบวา ปรมาณโปรตนทรวใน

ปสสาวะดขนและไดท�าการเจาะชนเนอไตตรวจซ�าพบวาม complete

หรอ partial reabsorption ของ subepithelial immune deposit

และระดบ IgG4 score ลดลง และไมพบการกลบเปนซ�าของโรค

ในป ค.ศ. 2009 ไดมการรวบรวมขอมลโดยท�าเปน systematic

review 21 รายงาน โดย Andrew S.Bomback20 การใช rituximab

ในผปวย MN รวมทงสน 85 ราย โดยมผปวย 35 รายจากการศกษา

เปนผปวยในกลมดอตอการรกษาหลก โดยมการใช rituximab 375

มก./ม.2 สปดาหละครง 4 ครง และการใช 1 กรม ทก 2 สปดาห 2 ครง

ผลการศกษาพบวาม complete remission รอยละ15-20 และ partial

remission รอยละ 35-40 ในรายงานนมการรวมผปวยทไมตอบสนอง

ตอการรกษาดวยยากดภมคมกนอยบางสวนท�าใหผลของการตอบ

สนองตอการรกษาคอนขางนอยกวารายงานทผานมา

ในป ค.ศ. 2012 มรายงานการศกษาทท�าโดย Piero

Ruggenenti21 เปนการศกษาแบบตดตามไปขางหนาของการใช

rituximab ในผปวย IMN จ�านวน 100 ราย ทงทเคยไดรบยากด

ภมคมกนมากอน และยงไมเคยไดรบยากดภมคมกนโดยตดตาม

การรกษาเฉลยทงสน 29 เดอน โดยพบวา ม complete หรอ partial

remission 65 ราย โดยมระยะเวลาการสงบของโรคเฉลยประมาณ

7.1 เดอน โดยมผปวย 24 รายทตดตามการรกษาไปจนถง 4 ป พบวา

ยงคงมสงบอย

ในปจจบนยงไมมการศกษาแบบทดลองสมในการใชยา

rituximab ในการรกษาผปวย IMN ถงแมจะมการศกษาหลายการศกษา

ทแสดงใหเหนวาการใช rituximab ในผปวย IMN สามารถท�าให

เกดสงบได ซง KDIGO 2012 ยงไมไดแนะน�าการใช rituximab

ในผปวย IMN เนองจากขอมลทมในปจจบนยงไมมขอมลทเปน

การศกษาแบบทดลองสม ยงคงตองรอการศกษาเพมเตมตอไป

Rituximab ในผปวย antineutrophilic cytoplasmic

antibodyassociatedvasculitis(AAV)

AAV ถอวาเปนโรคในกลม small vessel vasculitis ซงม

การสรางแอนตบอดตอ myeloperoxidase (MPO) และ proteinase3

(PR3) และ lysosome associated membrane glycoprotein2

(LAMP2) บนผวของ neutrophil ซงกลไกการเกดโรคนนเกดจาก


priming neutrophil ซงถกกระตนจากปจจยบางอยางเชน การตดเชอ

ท�าใหมการแสดงออกของแอนตเจนใน neutrophil มาสบนผวเซลล

เกด priming neutrophil และเกดการกระตนระบบภมคมกนท�าใหเกด

antigen-antibody complex มการปลอยสาร cytokine ท�าใหมการ

อกเสบของหลอดเลอดขนาดเลก ในปจจบนการรกษาหลกคอการใชยา

cyclophosphamide และคอรตโคสเตยรอยดในขนาดสง ซง

ไดผลการรกษารอยละ70-90 แตอยางไรกตามอตราการเสยชวต

คอนขางสง

ในป ค.ศ. 2009 Rachel B. Jones22 ไดรวบรวมขอมล

ของการศกษาจากหลายๆ แหง ทมการใช rituximab ในผปวย AAV

ซงเปน multicenter retrospective cohort study ในประเทศ

องกฤษ มผปวยทงสน 65 รายโดยเปนกลมผปวยท refractory

ตอการรกษาหลก ตดตามผปวยเฉลย 11.5 เดอน พบวาผลการรกษา

คอ ม complete remission รอยละ 75 partial remission รอยละ 23

และไมตอบสนองตอการรกษารอยละ 2 และสามารถลดยากดภมลง

คมกนได แตพบวามอตราการกลบเปนซ�ารอยละ 57

ในป ค.ศ. 2010 ไดมการศกษาแบบทดลองสมทมชอวา

RITUXVUS23 โดยศกษาเปรยบเทยบระหวางการใช rituximab

กบ cyclophosphamide ในการ induction ผปวย 44 ราย โดย

ไดรบการวนจฉย AAV ครงแรก และมอาการแสดงทางไตทกราย

โดยในกลมแรกไดรบยา rituximab ขนาด 375 มก./ม.2สปดาหละ

ครงทงหมด 4 ครง รวมกบ cyclophosphamide ทางเสนเลอดด�า

2 ครง พรอมกบการให rituximab ในครงท 1 และ 3 และในผปวย

กลมท 2 จะไดการรกษาเปน cyclophosphamide ขนาด 15 มก./กก.

ทางน�าเกลอ ทก 1 เดอน 3-6 เดอน และไดรบยาตอเนองดวย

azathioprine พบวาผปวยกลมทได rituximab มโรคสงบรอยละ 76

เมอเทยบกบกลมควบคมทรอยละ 82 (p=0.68) และมอตราการ

เสยชวตอยทรอยละ 18 ทงสองกลม และระดบการท�างานของไต

เฉลยอย ท 19 มล./นาท/1.73 ม.2 และในกล มควบคมอย ท

15 มล./นาท/1.73 ม.2 จากการศกษานจงสรปไดวายา rituximab

มประสทธภาพเทยบเทากบการรกษาดวยยา cyclophosphamide

ในการ induction ใหเกดโรคสงบใน AAV

ในป ค.ศ. 2010 ไดมการศกษาเปรยบเทยบระหวาง rituximab

กบ cyclophosphamide ในรปแบบรบประทาน โดย RAVE-ITN

research group24 ซงเปน multicenter randomized double

dummy non inferiority trial โดยใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2

สปดาหละ 1 ครงทงหมด 4 ครง เทยบกบการใหยา cyclophos-

phamide รบประทานขนาด 2 มก./กก./วน ส�าหรบการ induction

โดยมผปวยทงสน 197 รายทวนจฉยวาเปน AAV ทงการวนจฉย

ทงเกาและใหมโดยมอาการทางไตรอยละ 66 พบวา ผปวยกลม

ทไดรบยา rituximab มโรคสงบรอยละ 64 เมอเทยบกบรอยละ 53

ในกลมทไดรบยา cyclophosphamide (p<0.001) จงสรปไดวา

การใชยา rituximab ในการรกษา AAV ไมดอยกวาการใชยา

cyclophosphamide ดวยการรบประทาน

ในป ค.ศ. 2013 RAVE-ITN research group25 ไดตดตาม

ผปวยในกลมเดมทท�าการศกษาในป ค.ศ.2010 โดยในกลมทไดรบยา

rituximab จะไดยาหลอกตอ สวนในกลมทไดรบยา cyclophosphamide

จะไดรบยา azathioprine เปนระยะเวลา 12-15 เดอน พบวาท 12

และ 18 เดอนในกลมทไดรบ rituximab มโรคสงบเปนรอยละ 48

และรอยละ 39 ตามล�าดบ สวนในกลมทไดรบยา cyclophosphamide

ยงคงมโรคสงบทรอยละ 39 และรอยละ 33 ตามล�าดบ จงสรปไดวา

rituximab มประสทธภาพในการ induction และ maintainance

ใหเกดโรคสงบไมแตกตางกบ cyclophosphamide

จากขอมลทมในปจจบน US Food and Drug Administration

(FDA) ไดอนมตใหสามารถใช rituximab ในผปวย AAV ได ตงแต

ป ค.ศ. 2011 และ KDIGO 2012 ไดแนะวาสามารถใชในการรกษา

AAV ไดเชนกน

Rituximabในผปวยโรคไตอกเสบลปส

โรคลปสเปนโรค autoimmune ทมผลตอหลายๆ อวยวะ

ในรางกาย กลไกการเกดโรคเกดจากระบบภมค มกนรางกาย

สราง hyperreactive B cell และผลตแอนตบอด โดยถกกระตน

จาก autoreactive T cell ซงท�าหนาทเปน antigen presenting cell

เกดขบวนการ antigen processing and presentation เกดขบวนการ

หลงสาร cytokine กระตนระบบภมคมกนตอตนเองใหมมากขน

โดยการรกษาหลกทมในปจจบนคอการใช cyclophosphamide

หรอ mycophenolate mofetil(MMF) รวมกบคอรตโคสเตยรอยด

ในการรกษา proliferative lupus nephritis(LN class III or

IV) และเนองจากกลไกการเกดโรคนนเกดจากระบบภมคมกนทม

การสรางแอนตบอดมากผดปกต จงมการน�ายา rituximab มาทดลอง

ใชในผปวยกลมน

ในป ค.ศ. 2009 ไดมการรายงานการใช rituximab

โดย Catherine Melander26 มารกษาผปวยโรคไตอกเสบลปสทดอ

ตอการรกษา หรอกลบเปนซ�าหลงจากทไดรบการรกษาดวย cyclo-

phosphamide และ คอรตโคสเตยรอยด โดยศกษาในผปวย 20 ราย

โดยใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละ 1 ครง ทงหมด

4 ครง และตดตามการรกษาอยางนอย 12 เดอน พบวาม complete

remission หรอ partial remission ประมาณรอยละ 60 และไดม

การศกษาตามมาทเปนรายงานผปวยวา ไดผลในการรกษา27, 28

ในป ค.ศ. 2012 ไดมการศกษาแบบทดลองสม โดย LUNAR

investigator group29 โดยศกษาในผปวยทเปน LN class III และ IV

มจ�านวนผปวย 144 ราย โดยทง 2 กลมจะไดยา mycophenolate

mofetil และคอรตโคสเตยรอยดเหมอนกน โดยทกลมทดลองจะได

rituximab ขนาด 1 กรม ในวนท 1, 15, 168,182 รวมทงสน 4 ครง

โดยดผลการตอบสนองท 52 สปดาห ผลการศกษาพบวาผปวยในกลม

ควบคมมการตอบสนอง complete remission และ partial remission

เปนรอยละ 45.8 เมอเทยบกบกลมทดลองทไดรบ rituximab

เปนรอยละ 56.9 (p=0.18) ไมมความแตกตางกนระหวาง 2 กลม

แตมระดบ AntidsDNA ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถตในกลม

ทไดรบ rituximab จากการศกษานจงสรปไดวาการใช rituximab

รวมกบการรกษาหลกคอ mycophenolate mofetil และคอรตโคส

เตยรอยด ไมมความแตกตางกนถงผลทางไต ซงผลของการศกษาด

ขดแยงกบรายงานการศกษาทกอนหนาน ทงนอาจเปน เพราะในการ

ศกษาของ LUNAR trial เลอกผปวยทวนจฉยวาเปนโรคไตอกเสลลปส

โดยยงไมไดเปนผปวยทดอตอการรกษาหลก ซงตางจากรายงานผปวย

กอนหนานทจะมการใช rituximab ในผปวยทดอตอการรกษาดวย

cyclophosphamide และการใช mycophenolate mofetil ในขนาด

ทสงใน LUNAR trial ท�าใหมโอกาสนอยทจะเหนผลของ rituximab

Expert Review 26

ในการเพมประโยชนทชดเจน

ในป ค.ศ. 2013 ไดมการท�า systematic review30 ของการใช

rituximab ในผปวยทมภาวะดอตอการรกษาหลกโดยรวบรวมทงหมด

26 รายงาน มผปวยทงสน 300 ราย ระยะเวลาการตดตามผปวยเฉลย

ประมาณ 60 สปดาห พบวาม complete remission หรอ partial

remission รอยละ 87 ในผปวยไตอกเสบลปส class III รอยละ 76

ในผปวยไตอกเสบลปส class IV รอยละ 67 ในผปวยไตอกเสบลปส

class V อยางไรกตามการศกษาใน systematic review อาจม

ขอมลทไดผลจะไดรบการตพมพ ในขณะทสวนขอมลทไมไดผล

อาจไมไดรบการตพมพ ดงนนยงจ�าเปนทจะตองมการศกษาเพมเตม

ในผปวยทดอตอการรกษาดวยยาหลกตอไป

ถงแมขอมลในปจจบนทมอาจยงไมเหนประโยชนจากการ

ให rituximab รวมกบการรกษาหลก แตจากรายงานผปวยกอนหนาท

มแสดงใหเหนวา rituximab อาจมประโยชนในผปวยทดอตอการรกษา

หลกดงนนจากขอมลทมในปจจบน KDIGO 2012 ยงแนะน�าการใช

rituximab ในผปวยโรคไตอกเสบลปสทไมตอบสนองตอการรกษา

ดวยยาหลกโดยเปนค�าแนะน�าระดบ 2D

RituximabในผปวยMixedcryoglobulinemicvasculitis

(MC)typeII

MC เปน systemic vasculitis ทมลกษณะเปน immune

complex ทประกอบไปดวย monoclonal IgM และ polyclonal IgG

ซงอาการแสดงคอ ปวดขอ มผนทเปนลกษณะ purpura มอาการ

ทางระบบประสาทคอ มอาการชาหรอออนแรง และมอาการแสดง

ทางไตทมลกษณะไตอกเสบ โดยผลจากพยาธวทยาพบเปนลกษณะ

เปน membranoproliferative glomerulonephritis ซงพบรวมกบ

การตดเชอไวรสตบอกเสบซไดถงรอยละ 80-90 ซงการรกษาหลก

คอการรกษาการตดเชอไวรสตบอกเสบซ ซงพบวาการรกษาดวย

IFN-alpha อยางเดยวตอบสนองตอการรกษาประมาณรอยละ 40-70

โดยถาเปน genotype 1 มการตอบสนองตอการรกษารอยละ 45-50

และใน genotype 2และ 3 มการตอบสนองตอการรกษารอยละ 70-80

และเมอใชรวมกบ ribavirin จะเพมการตอบสนองตอการรกษาดขน

แตพบวาผปวยบางสวนทม virogic response แตยงมอาการของ

cryoglobulinemic vasculitis อย ดงนนการรกษาดวยยาตานไวรส

ตบอกเสบซเพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอ

ในป ค.ศ. 2007 Cacoub et.al.31 ไดท�าการรวบรวมขอมล

เปน systematic review การใช rituximab ในการรกษา MC

โดยมผปวยทงสน 57 ราย โดยพบรวมกบการตดเชอไวรสตบอกเสบ

ซถงรอยละ 75.4 ผลการรกษาม complete remission หรอ partial

remission รอยละ 80 ในรายทมอาการแสดงทางผวหนง รอยละ

79.4 ในรายทมอาการแสดงทางขออกเสบ รอยละ 93.1 ในราย

ทมอาการแสดงทางระบบประสาท และรอยละ 83.3 ในรายทม

ไตอกเสบ และพบการกลบเปนซ�ารอยละ 39

ในป ค.ศ. 2010 ไดมการศกษาแบบตดตามไปขางหนา32

ในผปวย 93 ราย โดยเปนผปวยทมอาการแสดงทางไตรวมดวย

รอยละ 33 โดยใช rituximab รวมกบ pegylated interferon-alpha

และ ribavirin ชวยลดระยะเวลาการเขาส remission เมอเทยบกบไม

ไดรบยา rituximab (5.4+4เดอน เทยบกบ 8.4+4.7 เดอน , p=0.004)

และอาการทางไตพบวาม complete remission เปนรอยละ 80.9

เทยบกบรอยละ 40 ในกลมทไมไดรบ rituximab (p=0.004) และ

มระดบการท�างานของไต และโปรตนในปสสาวะลดลงอยางมนยส�าคญ

ทางสถตเมอเทยบกบกลมทไมไดรบยา rituximab

ในป ค.ศ. 2011 ไดมการศกษาโดย C.Ferri33 ในการใชยา

rituximab ในผปวยทเปน MC ทมการอกเสบของหลอดเลอดใน

หลายๆ อวยวะ เปนการศกษาแบบ multicenter retrospective

study โดยรวบรวมผปวย 87 ราย ในจ�านวนผปวยนนมการตดเชอ

ไวรสตบอกเสบซถงรอยละ 92 และในผปวยทงหมดนพบวา มอาการ

ทางไตรวมดวยถง 38 ราย คดเปนรอยละ 44 พบวามระดบครแอทนน

ในเลอดลดลงจาก 1.8+1.1 มก./ดล. เปน 1.4+0.8 มก./ดล. (p<0.001)

และมระดบโปรตนในปสสาวะลดลงจาก 2.2+2.1 เปน 0.9+1.7 กรม/

วน (p<0.001) และม complete remission รอยละ 50 และม partial

remission รอยละ 45

ในป ค.ศ. 2013 ไดมการศกษาโดย Michael C. Sneller34

แบบทดลองสมเทยบระหวางการใชยา rituximab ขนาด 375 มก./ม.

2สปดาหละ 1 ครงทงหมด 4 ครง เปรยบเทยบกบการรกษาดวยยากด

ภมคมกนอนในการรกษา MC ทสมพนธกบการตดเชอไวรสตบอกเสบซ

และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยารกษาเชอไวรสตบอกเสบซ

โดยมผปวยทเขารบการศกษาทงสน 24 ราย โดยใช Birmingham

vasculitis activity score (BVAS) ในการประเมนการเขาสโรคสงบ

มการตดตามผปวยตลอดการศกษาท 6 เดอนพบวา ผปวยในกลมทได

rituximab มโรคสงบรอยละ 83 เมอเทยบกบกลมควบคมทรอยละ 8

(p<0.001)

จากขอมลทมในปจจบนจงสรปไดวาการใชยา rituximab

ในการรกษาผปวยทเปน MC มประโยชนทงในการใชรวมกบยารกษา

ไวรสตบอกเสบซในกลมผปวยทมการตดเชอรวมกบไวรสตบอกเสบซ

และใชในรายทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยารกษาไวรสในผปวย

ตบอกเสบซ ถงอยางไรกตามยงจ�าเปนตองมการศกษาเพมเตม

เพราะขอมลในปจจบนทมเปนการายงานผปวยสวนใหญ

Rituximabในผปวยโรคทำงโกลเมอรลสอนๆ

ในป ค.ศ. 2011 ไดมการรายงานศกษาของ Hidekazu

Sugiura35 การใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.

2 โดยการให 1 ครง

ในผปวยโรค primary glomerular disease ทงหมด 24 ราย โดย

มผปวยเปน MCD 10 ราย (รอยละ 41.6) IgA nephropathy 5 ราย

(รอยละ 20.8) FSGS 4 ราย (รอยละ 16.7) MN 4 ราย (รอยละ 16.7)

และ membranoproliferative glomerulonephritis 1 ราย (รอยละ 4.2)

เปนการศกษาแบบตดตามไปขางหนา พบวาหลงจากไดรบยา rituximab

ผปวยมระดบคาเฉลยของโปรตนในปสสาวะลดลงจาก 3.7+3.4 เปน

1.3+2 กรม/วน gm/day (p=0.002) ท 6 เดอน ยกเวนในผปวย IgA

nephropathy ไมมการลดลงของระดบโปรตนในปสสาวะ

ในปจจบนขอมลในการใชยา rituximab ในการรกษาโรคไต

อนๆ เชน anti-GBM disease, IgA nephropathy ยงมอยนอยมาก

ยงตองการการศกษาเพมเตมอกมาก

ผลขำงเคยงของกำรใชยำ

ผลขางเคยงของการใชยา rituximab ในแตละการศกษา

มความหลากหลาย แตผลขางเคยงทพบไดบอยคอ เกดอาการ

แพขณะใหยา โดยมอาการคลายเปนไขหวดใหญ (flu-like) คอมผน


หนาวสน มไข ปวดเมอยตามตว ซงมรายงานตงแตรอยละ 2-22

ซงสามารถใชยากลม antihistamine ในการลดผลขางเคยงเหลาน

มรายงานการเกดการตดเชอหลงจากไดรบยาตงแตรอยละ 1.2-19

ขนอยกบกลมผปวยทศกษา เมอเปรยบเทยบกบการใชยา cyclophos-

phamide พบวาอตราการตดเชอไมแตกตางกน เชนในการศกษาของ

LUNAR trial29 ทท�าการศกษาในผปวยโรคไตอกเสบลปส พบอตรา

การตดเชอรอยละ 19.2 เทากบการไดรบ cyclophosphamide และ

ในการศกษา RITUXVUS trial ในผปวย AAV พบอตราการตดเชอ

รอยละ 18 เทากบกลม cyclophosphamide ซงการตดเชอทพบได

บอยคอ การตดเชอแบคทเรยทท�าใหเกดอาการปอดอกเสบ และม

รายงานของการเกดปอดอกเสบจากเชอ Pneumocystis jirovecii

pneumonia (PCP) บางและมรายงานของการตดเชองสวด ดงนน

จงมการใชยา sulfamethoxazole/trimethoprim ในการปองกน

การตดเชอ PCP และใช acyclovir ในการปองกนการตดเชองสวด

สวนผลขางเคยงอนทมรายงานบางในการใชยาเชน progressive

multifocal leukoencephalopathy (PML) ซงเกดการอกเสบของ

สมอง(encephalitis) จากเชอไวรส JC polyoma และท�าใหเกด

อาการสญเสยความทรงจ�าโดยเกดขนชาๆ มการพดหรอการควบคม

กลามเนอทผดปกตไป แตยงไมพบในผปวยโรคทางโกลเมอรลส

ในผใหญทไดรบยา rituximab มการรายงาน systematic review

พบการเกด rituximab associated lung injury โดยเกดอาการ

หอบเหนอย ไอ และเกดภาวะออกซเจนในเลอดต�าได36 โดยพบ 121 ราย

สวนใหญเปนการใชในผปวย NHL มรายงานการเกดในผปวย FSGS

1 ราย ไตอกเสบลปส 1 ราย โรคไต 1 ราย โดยเกดหลงจากไดยา

rituximab เฉลย 4 ครง แตกมรายงานทเกดหลงไดยา 1-12 ครง

และเกดขนเฉลยท 30 วนหลงไดยา

บทสรป

การรกษาโรคทางโกลเมอรลสยงคงเปนปญหาส�าคญอยใน

ขณะน เนองจากในปจจบนยงมผปวยบางสวนไมตอบสนองการรกษา

ทมอย จนท�าใหเกดภาวะไตวายเรอรง และตองเขาสขบวนการรกษา

ทดแทนไต และมบางสวนทมผลขางเคยงของการรกษาดวยยา

กดภมคมกนในปจจบน ขอมลทมอยในปจจบนขณะนใน AVV มขอมล

ทชดเจนวาสามารถใช rituximab ในการรกษาเทยบเทากบการ

รกษาหลก ซงจะชวยลดการใชยากดภมและลดผลขางเคยงจากยากด

ภมลงได ส�าหรบโรคทางโกลเมอรลสอนๆ ถงแมยงไมมผลการศกษาท

ในระยะยาวถงผลการรกษา แตอยางไรกตามพบวาการใช rituximab

ใหประโยชนในกลมทไมตอบสนองตอการรกษาหลกเชน steroid

dependent หรอ frequent relapse nephrotic syndrome, IMN,

mixed cryoglobulinemic vasculitis และไตอกเสบลปส แตยงคง

ตองรอการศกษาเพมเตมตอไป


1. Weiner GJ. Rituximab: mechanism of action. Semin Hematol

2010;47:115-23.

2. Stroopinsky D, Katz T, Rowe JM, Melamed D, Avivi I. Rituximab-induced

direct inhibition of T-cell activation. Cancer Immunol Immunother

2012;61:1233-41.

3. van de Veerdonk FL, Lauwerys B, Marijnissen RJ, Timmermans K,

Di Padova F, Koenders MI, et al. The anti-CD20 antibody rituximab

reduces the Th17 cell response. Arthritis Rheum 2011;63:1507-16.

4. Perosa F, Favoino E, Caragnano MA, Dammacco F. Generation

of biologically active linear and cyclic peptides has revealed a

unique fine specificity of rituximab and its possible cross-reactivity

with acid sphingomyelinase-like phosphodiesterase 3b precursor.

Blood 2006;107:1070-7.

5. Fornoni A, Sageshima J, Wei C, Merscher-Gomez S, Aguillon-Prada

R, Jauregui AN, et al. Rituximab targets podocytes in recurrent

focal segmental glomerulosclerosis. Sci Transl Med 2011;3:85ra46.

6. Gilbert RD, Hulse E, Rigden S. Rituximab therapy for steroid-

dependent minimal change nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol

2006;21:1698-700.

7. Ravani P, Magnasco A, Edefonti A, Murer L, Rossi R, Ghio L,

et al. Short-term effects of rituximab in children with steroid-

and calcineurin-dependent nephrotic syndrome: a randomized

controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1308-15.

8. Munyentwali H, Bouachi K, Audard V, Remy P, Lang P, Mojaat

R, et al. Rituximab is an efficient and safe treatment in adults

with steroid-dependent minimal change disease. Kidney Int

2013;83:511-6.

9. Magnasco A, Ravani P, Edefonti A, Murer L, Ghio L, Belingheri

M, et al. Rituximab in children with resistant idiopathic nephrotic

syndrome. J Am Soc Nephrol 2012;23:1117-24.

10. workgroup KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for

Glomerulonephritis. . Kidney international 2012.

11. Benz K, Dotsch J, Rascher W, Stachel D. Change of the course

of steroid-dependent nephrotic syndrome after rituximab therapy.

Pediatr Nephrol 2004;19:794-7.

12. Nakayama M, Kamei K, Nozu K, Matsuoka K, Nakagawa A, Sako M,

et al. Rituximab for refractory focal segmental glomerulosclerosis.

Pediatr Nephrol 2008;23:481-5.

13. Kari JA, El-Morshedy SM, El-Desoky S, Alshaya HO, Rahim KA,

Edrees BM. Rituximab for refractory cases of childhood nephrotic

syndrome. Pediatr Nephrol 2011;26:733-7.

14. Fernandez-Fresnedo G, Segarra A, Gonzalez E, Alexandru S,

Delgado R, Ramos N, et al. Rituximab treatment of adult patients

with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. Clin J

Am Soc Nephrol 2009;4:1317-23.

15. Tsagalis G, Psimenou E, Nakopoulou L, Laggouranis A. Combination

treatment with plasmapheresis and rituximab for recurrent focal

segmental glomerulosclerosis after renal transplantation. Artif

Organs 2011;35:420-5.

16. Beck LH, Jr., Fervenza FC, Beck DM, Bonegio RG, Malik FA,

Erickson SB, et al. Rituximab-induced depletion of anti-PLA2R

autoantibodies predicts response in membranous nephropathy.

J Am Soc Nephrol 2011;22:1543-50.

17. Ruggenenti P, Chiurchiu C, Brusegan V, Abbate M, Perna A,

Filippi C, et al. Rituximab in idiopathic membranous nephropathy:

a one-year prospective study. J Am Soc Nephrol 2003;14:1851-7.

18. Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, Irazabal MV, Eirin A,

Specks U, et al. Rituximab therapy in idiopathic membranous

nephropathy: a 2-year study. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:

2188-98.

Expert Review 28

19. Ruggenenti P, Cravedi P, Sghirlanzoni MC, Gagliardini E, Conti

S, Gaspari F, et al. Effects of rituximab on morphofunctional

abnormalities of membranous glomerulopathy. Clin J Am Soc

Nephrol 2008;3:1652-9.

20. Bomback AS, Derebail VK, McGregor JG, Kshirsagar AV, Falk RJ,

Nachman PH. Rituximab therapy for membranous nephropathy:

a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:734-44.

21. Ruggenenti P, Cravedi P, Chianca A, Perna A, Ruggiero B, Gaspari

F, et al. Rituximab in idiopathic membranous nephropathy. J Am

Soc Nephrol 2012;23:1416-25.

22. Jones RB, Ferraro AJ, Chaudhry AN, Brogan P, Salama AD, Smith

KG, et al. A multicenter survey of rituximab therapy for refractory

antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis

Rheum 2009;60:2156-68.

23. Jones RB, Tervaert JW, Hauser T, Luqmani R, Morgan MD, Peh

CA, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated

renal vasculitis. N Engl J Med 2010;363:211-20.

24. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS,

et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated

vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

25. Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R, Langford CA, Hoffman

GS, et al. Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-

associated vasculitis. N Engl J Med 2013;369:417-27.

26. Melander C, Sallee M, Trolliet P, Candon S, Belenfant X, Daugas

E, et al. Rituximab in severe lupus nephritis: early B-cell

depletion affects long-term renal outcome. Clin J Am Soc Nephrol

2009;4:579-87.

27. Condon MB, Ashby D, Pepper RJ, Cook HT, Levy JB, Griffith

M, et al. Prospective observational single-centre cohort study to

evaluate the effectiveness of treating lupus nephritis with rituximab

and mycophenolate mofetil but no oral steroids. Ann Rheum Dis

2013;72:1280-6.

28. Davies RJ, Sangle SR, Jordan NP, Aslam L, Lewis MJ, Wedgwood

R, et al. Rituximab in the treatment of resistant lupus nephritis:

therapy failure in rapidly progressive crescentic lupus nephritis.

Lupus 2013;22:574-82.

29. Rovin BH, Furie R, Latinis K, Looney RJ, Fervenza FC, Sanchez-

Guerrero J, et al. Efficacy and safety of rituximab in patients with

active proliferative lupus nephritis: the Lupus Nephritis Assessment

with Rituximab study. Arthritis Rheum 2012;64:1215-26.

30. Weidenbusch M, Rommele C, Schrottle A, Anders HJ. Beyond

the LUNAR trial. Efficacy of rituximab in refractory lupus nephritis.

Nephrol Dial Transplant 2013;28:106-11.

31. Cacoub P, Delluc A, Saadoun D, Landau DA, Sene D. Anti-CD20

monoclonal antibody (rituximab) treatment for cryoglobulinemic

vasculitis: where do we stand? Ann Rheum Dis 2008;67:283-7.

32. Saadoun D, Resche Rigon M, Sene D, Terrier B, Karras A, Perard

L, et al. Rituximab plus Peg-interferon-alpha/ribavirin compared

with Peg-interferon-alpha/ribavirin in hepatitis C-related mixed

cryoglobulinemia. Blood 2010;116:326-34; quiz 504-325.

33. Ferri C, Cacoub P, Mazzaro C, Roccatello D, Scaini P, Sebastiani

M, et al. Treatment with rituximab in patients with mixed

cryoglobulinemia syndrome: results of multicenter cohort study and

review of the literature. Autoimmun Rev 2011;11:48-55.

34. Sneller MC, Hu Z, Langford CA. A randomized controlled trial

of rituximab following failure of antiviral therapy for hepatitis

C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum

2012;64:835-42.

35. Sugiura H, Takei T, Itabashi M, Tsukada M, Moriyama T, Kojima

C, et al. Effect of single-dose rituximab on primary glomerular

diseases. Nephron Clin Pract 2011;117:c98-105.

36. Hadjinicolaou AV, Nisar MK, Parfrey H, Chilvers ER, Ostor AJ.

Non-infectious pulmonary toxicity of rituximab: a systematic review.

Rheumatology (Oxford) 2012;51:653-62.


Rituximab in glomerular diseases

Atthapol Vanadaj, Bunyong Phakdeekitcharoen

DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,RamathibodiHospital

Abstract

The prevalence of glomerular disease is about 0.2 to 2.5 cases per 100,000 population per year, and found

that it is the cause of chronic kidney disease and comprises about 5 % of all patients with renal replacement therapy.

The current treatment is immunosuppressive medication including corticosteroid, cyclophosphamide, mycophenolate

mofetil and calcineurin inhibitors. Since some patients are not respond to the conventional treatment or have side

effects from the immunosuppressive drug, new medication need to be developed. Rituximab, B cell depletion, which

is an anti-CD20 monoclonal antibody, It has been used for the first time since 1997 in patients with nonHodgkin

lymphoma. Rituximab can also effective in controlling the level T lymphocyte and can affect on podocyte directly.

In patients with glomerular diseases, several studies have been reported the benefits of Rituximab, such as in the

treatment of patients with steroid resistant or steroid dependent nephrotic syndrome, membranous nephropathy,

antineutrophilic cytoplasmic antibody associated vasculitis, lupus nephritis, mix cryoglobulinemic vasculitis , etc.

However, more data from randomized controlled trials are needed to confirm the actual benefit of this drug.

Keyword : rituximab, glomerular disease, lupus nephritis, renal vasculitis

Expert Review 30

ภาวะพรอง aldosterone หรอเรยกวา hypoaldosteronism

เปนความผดปกตจากการท�างานของฮอรโมน aldosterone

ในแงของปรมาณหรอคณภาพลดลง สาเหตเปนไดตงแตก�าเนด

หรอเกดขนในภายหลง ผปวยสวนใหญจะมภาวะเลอดเปนกรดแบบ

hyperchloremic metabolic acidosis หรอเรยกวา normal anion

gap metabolic acidosis รวมกบภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด

การท�างานของฮอรโมน aldosterone ออกฤทธกระตน

การท�างานของ Epithelial Na channel (ENAC) ทบรเวณทอไตสวน

collecting duct จะมการดดซมโซเดยมกลบเขาสรางกาย และท�าให

ภายในทอไตมประจเปนลบจงมการขบทงโพแทสเซยมและไฮโดรเจน

ไอออนออกไดอยางสมบรณ การทมโพแทสเซยมสงในเลอด

ขณะทการท�างานของไตปกตหรอมากกวา 15-20 มล.ตอนาท

แสดงวาเกดความผดปกตของฮอรโมน aldosterone หรอความผด

ปกตของทอไตตอการตอบสนองตอฮอรโมน aldosterone ในการ

ขบโพแทสเซยมเรยกภาวะดงกลาววา type 4 renal tubular acidosis

บทความนจะกลาวถงกลไกการเกดโรค อาการและอาการแสดง

สาเหต และการรกษา hypoaldosteronism

กลไกกำรเกดโรค

เมอการท�างานของไตลดลงนอยกวา 15-20 มล.ตอนาท

จะท�าใหมโพแทสเซยมสงในเลอด และมภาวะเลอดเปนกรดแบบ

high anion gap metabolic acidosis ในรางกาย อยางไรกตาม

มกลมผปวยทมการท�างานของไตปกต หรอลดลงเลกนอยกลบม

ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดรวมกบมภาวะความเปนกรดในรางกาย

แบบ hyperchloremic metabolic acidosis โดยความผดปกต

ดงกลาวสามารถอธบายผาน 2 กลไกหลก (ตารางท 1) คอ

1. ความผดปกตของระบบ renin angiotensin aldosterone

axis (RAAS)

2. ความผดปกตของทอไตทมการตอบสนองตอฮอรโมน

aldosterone ลดลง

ขบวนการขบโพแทสเซยมทางไตเปนผลมาจากการท�างาน

ของเซลล principal บรเวณ collecting tubule โดยเรมจากโซเดยม

ในปสสาวะถกดดกลบผาน ENaC เขาภายในเซลลออกสทอไต

ผาน renal outer medullary potassium channel (ROMK)

การขบโพแทสเซยมจะถกกระตนจากปจจยดงตอไปน

1. ระดบโพแทสเซยมสงในเลอด

2. การท�างานของฮอรโมน aldosterone ทเพมขน

3. Luminal membrane factor หรอ kaliuretic factors

เชน ภาวะแมกนเซยมต�าในเลอดจะเปด ROMK เพมขน หรอ arginine

vasopressin (AVP) เพมการท�างานของ ENaC และ ROMK

4. อตราการไหลของโซเดยมมายงทอไตบรเวณ collecting

tubule เพมขน

เมอมระดบโพแทสเซยมสงในเลอดจะท�าใหไตขบกรด

แอมโมเนยมลดลง โดยอธบายผาน 2 กลไกหลก1 คอ

Hyporeninemic hypoaldosteronism in

kidney diseases

คงศกด สวยหวาน, บญชา สถระพจน

แผนกโรคไต,กองอายรกรรม,โรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

บทคดยอ

ภาวะพรองแอลโดสเตอโรนเปนความผดปกตในการสรางฮอรโมนแอลโดสเตอโรน ท�าใหมการขบโพแทสเซยม ไฮโดรเจนไอออน

และดดซมโซเดยมลดลง สงผลใหระดบโพแทสเซยมสงในเลอด ภาวะเลอดเปนกรดแบบ hyperchloremic metabolic acidosis

กลไกหลกทท�าใหเกดความผดปกตคอ ความผดปกตของระบบ renin-angiotensin-aldosterone และทอไตดอตอฮอรโมน

แอลโดสเตอโรน สาเหตทพบบอยในภาวะพรองแอลโดสเตอโรนไดแก ภาวะพรองเรนนและแอลโดสเตอโรน หรอทเรยกวา type 4

renal tubular acidosis เปนความผดปกตในการหลงเรนนลดลงรวมกบความบกพรองในตอมหมวกไตท�าใหมการสราง angiotensin II

และสรางฮอรโมน แอลโดสเตอโรนลดลง พบในผปวยเบาหวานเปนสวนใหญ สาเหตการหลงเรนนลดลงมหลายกลไกไดแก

ความผดปกตในขนตอนการเปลยนโปรเรนนเปนเรนน ปรมาตรสารน�าในรางกายเพมขนจากเบาหวานและไตเรอรง การเพมขน

ของฮอรโมน atrial natriuretic peptide ซงสามารถยบยงการหลงเรนน ผปวยสวนใหญอายมากกวา 50 ป และมโรคประจ�าตว

เปนโรคไตจากเบาหวาน เนอไตอกเสบ ภาวะอดตนระบบทางเดนปสสาวะ และการท�างานของไตลดลงเลกนอย ควรวนจฉย

แยกโรคกบภาวะทมความบกพรองในการขบโพแทสเซยมออกทางไตไดแก Addison disease ภาวะดอตอฮอรโมนแอลโดสเตอโรน

ยาทยบยงเรนน หรอ angiotensin II ยาขบปสสาวะทเปน potassium sparing การรกษาไดแก การควบคมอาหารทมระดบโพแทสเซยมสง

การใชยา fludrocortisone แตอยางไรกตามพบภาวะความดนเลอดสงหรอบวมไดบอยท�าใหเปนขอจ�ากดในการใชยาดงกลาว

การใชยาอนทเปนทางเลอกหรอเสรมการรกษาไดแก ยาขบปสสาวะชนด loop diuretics, potassium-exchange และไบคารบอเนต

ค�าส�าคญ : ภาวะพรองเรนนและแอลโดสเตอโรน, ภาวะระดบโพแทสเซยมสงในเลอด, โรคเบาหวาน

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. คงศกด สวยหวาน แผนกโรคไต กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ถนนราชวถ

เขตราชเทว กทม. 10400 Email : [email protected]


1. ระดบโพแทสเซยมสงในเลอดท�าใหโพแทสเซยมเขาเซลล

และมการขบไฮโดรเจนไอออนและโซเดยมออกมาในเลอดเพอรกษา

สมดลของประจ ท�าใหเกดภาวะความเปนดางภายในเซลล และม

การสรางแอมโมเนยมลดลงทบรเวณทอไตสวนตน (proximal tubule)

2. ภาวะปกตแอมโมเนยมจะถกดดซมทบรเวณ medullary

interstitium และถกขบออกทาง medullary collecting tubule

ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดจะลด medullary cycling โดยลดการ

ดดซมแอมโมเนยมทบรเวณ thick ascending limb ซงในภาวะ

ปกตโพแทสเซยมและแอมโมเนยมจะดดซมท transporter เดยวกน

ทฝง luminal membrane บรเวณ Na-K-2Cl cotransporter

ควำมผดปกตของระบบRAAS

RAAS มบทบาทส�าคญในการควบคมระบบหวใจ หลอดเลอด

และเกลอแรในรางกาย renin ทถกสรางจากเซลล juxtaglomerular

(JG) จะกระตนการเปลยน angiotensin I เปน angiotensin II

และท�าใหเกดการหดตวของหลอดเลอด และการหลง aldosterone

สดทายมผลยอนกลบมายบยงการหลง renin

การหลง renin

ยนทควบคมการสราง renin อยบรเวณต�าแหนง 1q32

ของโครโมโซมคท 1 ประกอบไปดวย 10 exon และ 9 intron2

โดยจะผลต preprohormone ทชอวา preprorenin หลงจากนน

จะถกยอยท rough endoplasmic reticulum ใหกลายเปน prorenin

จากนนจะถกเกบไวใน golgi apparatus โดยเฉพาะในบรเวณเซลล

JG บรเวณ afferent arteriole โดยจะเกบไวท dense secretory

granule เพอรอการกระตนเปน renin บางสวนจะถกหลงออกมา

โดยไมเปลยนเปน renin พบประมาณรอยละ 50-90 ของ renin

ในระบบไหลเวยนทงหมดดงรปท 1 โดยต�าแหนงทมการหลง

renin มากทสดคอ โกลเมอรลสของไตชนนอกเนองจากเปนบรเวณ

ทหางจากเสนเลอด interlobular มากทสด

1. Decrease in GFR

A. Acute kidney injury

B. Chronic kidney disease (GFR< 15-20 mL/min)

2. Defect in renal tubular secretion of potassium

A. Disturbance in the renin-angiotensin-aldosterone axis

1. Hyporeninism associated with renal insufficiency (diabetes mellitus, interstitial nephritis)

2. Disturbance in angiotensin II activation or function (ACEI, ARB)

3. Hypoaldosteronism

a. With glucocorticoid deficiency (Addison disease ,enzyme deficiency)

b. Block in aldosterone synthesis (heparin ,18-methyloxidase deficiency)

c. Primary hypoaldosteronism

B. Tubular resistance to the action of aldosterone (renal tubular hyperkalemia)

1. Pseudohypoaldosteronism

2. Hyperkalemia, hypertension and normal renal function

3. Hyperkalemia with mild to moderate renal insufficiency and variable plasma aldosterone levels (sickle cell

disease, systemic lupus erythematosus (SLE), renal transplant, obstructive uropathy)

4. Pharmacologic inhibition of the tubular action of aldosterone (spironolactone ,eplerenone, triamterene, amiloride,

pentamidine, trimethoprim) in distal nephron

ตารางท 1 สาเหตของภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดแบบเรอรง

Juxtaglomerular cell

รปท1 กระบวนการสราง renin ทบรเวณเซลล juxtaglomerular หลงจากมสญญาณการสราง renin สวนของ preprosegment จะเขาไปยง endoplasmic reticulum

และถกตดบรเวณ pre-part หลงจากนนจะเขาไปยง golgi apparatus เกดขบวนการ glycosylatation เกดเปน prorenin ซงถกบรรจใน clear vesicle

ใน prorenin ทม protogranule สวนของ pro-segment จะถกตดใหกลายเปนrenin15

Nucleus

Clear vesicle

mRNA

Pre-Pro-renin

Pro renin Renin

Dense core vesicleGlycosylation of Pro-renin

Golgi apparatusEndoplasmic reticulum

Expert Review 32

Prorenin เปน inactive form ของ renin ประกอบไปดวย

สวน prosegment ทมกรดอะมโน 43 ต�าแหนงปกคลมสวนทเปน

active site ท�าใหไมสามารถยอยสลาย angiotensinogen ได

มการศกษาในผปวยทไมมไตทง 2 ขางพบวาระดบ prorenin มเพยง

ปรมาณครงเดยวของคนปกต และตรวจไมพบ reninในเลอดเลย3

แสดงใหเหนวา นอกจากไตซงเปนอวยวะหลกในการสราง prorenin

แลวยงมอวยวะอนทสามารถสราง prorenin ได เชน ตอมหมวกไต

สมอง รงไข ตา มดลก รก ตอมใตสมอง4 นอกจากนยงตรวจพบ

ระดบ prorenin ทสงในสารคดหลงในรางกาย เชน น�าคร�า และสารน�า

จากรงไข (ovarian follicle fluid) พบวาบรเวณทมปรมาณ prorenin

มากจะสมพนธกบปรมาณเลอดทไปเลยงอวยวะนน ดงนน prorenin

อาจกระตนใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดได5

ภาวะปกตระดบ prorenin ในเลอดมปรมาณมากกวา renin

ประมาณ 10 เทา โดยในผปวยเบาหวานมระดบ prorenin ในเลอด

มากกวาปกต ซงปจจบนพบวา prorenin มประโยชนในการท�านาย

การเกดโรคไตจากเบาหวาน และโรคตาจากเบาหวานได6 รวมถง

มปรมาณมากในเลอดของหญงตงครรภ จากการศกษาในสตวทดลอง

โดยดดแปลงพนธกรรมในหนใหสราง prorenin มากผดปกตทตบ

พบวาระดบ prorenin มคามากกวาปกต 400 เทา โดยทระดบ

renin และความดนเลอดไมเปลยนแปลง แตกลบพบการหนาตว

ของกลามเนอหวใจ และสมพนธกบการเกดพงผดของกลามเนอหวใจ

และการเกด severe glomerulosclerosis 7 แตบางรายงาน

ในสตวทดลองทไดผลตรงกนขามกน คอ หนทดลองมระดบ prorenin

สงกวาปกตถง 200 เทา กลบไมพบพงผดของกลามเนอหวใจ

หรอ severe glomerulosclerosis8 เลย ดงนนในปจจบนจง

ยงไมทราบบทบาททแทจรงของ prorenin

การกระตนการท�างานของ prorenin

ขบวนการการเปลยน prorenin9 เปน renin นนม 2 กลไก

คอ irreversible และ reversible ในสวนของ irreversible จะเปน

ขนตอนของการใชเอมไซม (proteolytic activity) ในภาวะท dense

core secretory granule ทเซลล JG มภาวะเปนกรดจาก vacuolar

adenosine triphosphate (ATPase) จะท�าใหบรเวณ prosegment

ของ prorenin ถกยอยโดย proconvetase1 และ capthesin B

เอมไซม เปน renin ไมเฉพาะท JG apparatus เทานน การเกด

proteolytic activation ยงสามารถเกดไดทบรเวณกลามเนอหวใจ

และกลามเนอหลอดเลอด และในสภาวะเปนกรดนเองท�าใหเกด

กระบวนการ reversible ซงเปน nonenzymatic activation โดย

เมอ prorenin จบกบ receptor ทผวเซลล จะท�าใหมการเปลยนแปลง

รปราง (confrormational change) เปดสวนทเปน prosegment ออก

จงสามารถยอยสลาย angiotensin ได

การท�างานของ renin

Renin เปนเอนไซมในกลม aspartyl protease2 เปน

subfamily ของ protease enzyme ประกอบไปดวยกรดอะมโน

3 ตวตอกนไดแก aspartic acid ,threonine และ glycine ม

2 หนวยยอยรปรางเหมอนกน ตรงรอยเชอมของหนวยยอยทงสอง

เปนเอมไซมซงท�าหนาทในการตดกรดอะมโน leucine บนโมเลกล

ของ angiotensinogen ไดเปน angiotensin หลงจากท renin

ถกสรางเสรจ จะถกเกบไวใน secretory granules ภายในเซลล

ขนตอนการหลง renin ประกอบดวย

การควบคมการหลง renin เซลล JG บรเวณหลอดเลอด

afferent arteriole สามารถถกควบคมโดยระดบความดนเลอด และ

การกระตนระบบประสาท sympathetic activity

1. Renal baroreceptor โดยกลไกของ renal baroreceptor

ถกรายงานโดย Skinner และคณะ10 ไดท�าการศกษาในสนข พบวา

ความดนของหลอดเลอดทมาเลยงไตอยทประมาณ 90 มลลเมตร

ปรอท ถาความดนหลอดเลอดต�ากวาน จะมการหลง renin เพมขน

2 เทาทกๆ ความดนทลดลง 2-3 มลลเมตรปรอท ท�าใหมการกระตน

RAAS เพอเพมความดนของหลอดเลอดทมายง afferent arteriole

รางกายจะแปลผลโดยใชการแปรผนตามรศมของเสนเลอด (radius)

ความตงตวของเสนเลอด (tension wall) โดยมแคลเซยม

เปนตวควบคมการท�างาน ภาวะทมการเพมของความตงตวของ

afferent arteriole มากขน จะท�าใหมแคลเซยมเขาไปในเซลล JG

มากขน สงผลใหเกดการกระต นโพแทสเซยมคลอไรดและน�า

ออกจากเซลล และยบยงการหลง renin นอกจากระดบแคลเซยม

ภายในเซลล แล วยงมสารตวอนๆ เช น endothel in และ

prostaglandins

2. Neurogenic control โดย JGA ม noradrenergic

nerve endings และ β1 receptors มาเลยง การกระตน renal

sympathetic nerve activity จะกระตนการหลง renin โดยไมขน

กบความดนเลอดทมาเลยงไต การท�างานของไต หรอการดดซม

โซเดยม ผลกระทบนถกยบยงโดยการท�า denervation และการให

β-adrenoreceptor blocker

3. Macular densa control โดย macular densa

จะท�างานผานคลอไรด ตองอาศยการท�างานของ Na-K-2Cl

cotransporter รวมดวย กรณทการดดซมโซเดยมคลอไรดททอไต

สวนตน (proximal tubule) ลดลงจากภาวะสารน�าเกนในรางกาย

ปรมาณของคลอไรดทมปรมาณมากขนจะมาทบรเวณ macular

densa และยบยงการหลง renin ปจจยอก 2 อยางทมผลตอการหลง

renin ผานทาง macular densa คอ adenosine และ prostaglandin

E2 (PGE2) โดย adenosine จะกดการหลง renin และเมอมการ

เพมขนของ PGE2 และ prostacyclin (PGI2) จะท�าใหมการหลง

reninเพมขนผานทาง cyclooxygenase-2 (COX 2)

4. Metabolic control จาก tricarboxylic acid cycle

ท�าใหเกดขบวนการสดทายของการเปลยนคารโบไฮเดรท กรดไขมน

กรดอะมโนเปน adenosine triphosphate (ATP) แต intermediates

ของ tricarboxylic acid cycle จะมปรมาณมากในสภาวะขาดพลงงาน

หรอพลงงานไมเพยงพอกบความตองการ มภาวะขาดออกซเจน11

การไดรบสารพษ หรอการบาดเจบ intermediate ทส�าคญของ

tricarboxylic acid cycle คอ succinate สามารถกระตน renin ได

การฉด succinate เขาทางเสนเลอดสามารถท�าใหเกดความดน

เลอดสงได โดยพบวามปรมาณ succinate เพมขนทงในเสนเลอด

และปสสาวะในหนทเปนเบาหวาน12 นอกจากสารดงกลาวทม

ผลตอการหลง renin แลวยงมสารตวอนๆ ทมความเกยวของไดแก

peptides (atrial natriuretic peptide (ANP), kinins, vasoactive

intestinal polypeptide, endothelin, calcitonin generated

peptide), proinflammatory cytokines (tumor necrosis factor-α (TNF-α), amine (dopamine และ histamine) และ arachidonic

acid derivatives13, 14


5. ปจจยอนทมผลตอการหลง renin ไดแก angiotensin II

การดดซมโซเดยมและน�า และการหดตวของเสนเลอด ในภาวะปกต

ตวทก�าหนดการหลง renin คอ ปรมาณเกลอโซเดยมทรบประทาน

ในกรณทรบประทานโซเดยมนอยท�าใหสารน�านอกเซลลลดลงจะ

กระตนการหลง renin โดยถาเปนระยะเฉยบพลนจะมการหลง renin

จาก secretory granule เพมขน ขณะทระยะเรอรงจะกระตน

การเปลยน prorenin เปน renin14

กระบวนการภายในเซลลและการหลง renin

หลงจากสราง renin เรยบรอยแลวตองเขาสกระบวนการ

การหลงออกมานอกเซลลดงรปท 1 ซงอาศยสวนทส�าคญตางๆ คอ

endoplasmic reticulum, golgi apparatus, secretory granule 15

และสวนของผนงเซลล เมอไดรบการกระตน prorenin จะเขาไปยง

endoplasmic reticulum ตอจากนนจะมการตดสวน prosegment

และไปยง golgi apparatus เกดกระบวนการ glycosylation

แลวถกเกบไวใน secretory granule รอการกระตนใหเปลยนเปน

renin และจะถกหลงออกมาผานผนงเซลล

ผปวยทมภาวะพรอง renin และ aldosterone มความผดปกต

ในขนตอนการหลง renin เกยวของกบขบวนการภายในเซลล หรอ

ขบวนการหลงออกมานอกเซลล สงทยนยนสมมตฐานคอ พบระดบ

prorenin สงในเลอด16 และระดบ renin ต�าในเลอด โดยอาจมความ

ผดปกตตงแตการกระจายตวของ secretory granule ทผดปกต17

การทมปรมาณแคลเซยมในเซลลมากใน golgi apparatus ซงเปน

แหลงทเกบ renin ความผดปกตของ chemiosmotic component

คอ proton ATPase เพอคงสภาวะความเปนกรดดางใน secretory

granule และ KCI-H exchanger translocator18 เกยวของกบการ

บวมของ secretory granule และการปลดปลอย renin ออกจาก

granule ความผดปกตของผนงเซลล และ light microsome

ของเซลล JG ท�าใหมความผดปกตในการหลง renin

ภำวะhyporeninemichypoaldosteronism

Hyporeninemic hypoaldosteronism เปนกลมอาการ

ทมลกษณะทมการหลง renin ลดลง และมความผดปกตภายใน

ตอมหมวกไต ท�าใหมการสราง angiotensin II ลดลง ความผดปกต

ในการหลง renin ตามมา ปจจบนยงไมมกลไกทชดเจน เชอวา

มหลายปจจยทท�าใหเกดความผดปกตในการหลง renin เชน

การท�างานของระบบ autonomic nervous system ระดบโพแทสเซยม

ในเลอด และ prostaglandin

ภาวะ hyporeninemic hypoaldosteronism พบไดบอย

ในโรคเบาหวาน โดยพบในผปวยเบาหวานมานานเฉลยประมาณ

17 ป ถงรอยละ 70 จาก deChatel และคณะ19 ไดศกษาผปวยเบา

หวานทงหมด 59 รายทมระดบโพแทสเซยมปกตเพอดความผดปกต

ของระบบ RAAS พบวา 31 ใน 59 รายมการตอบสนองของ renin

และ aldosterone ปกต มความผดปกตในการตอบสนอง 28 ราย

แบงเปนมความผดปกตในการตอบสนองของ aldosterone

ขณะทหลง renin ปกต 5 ราย มการตอบสนองของ reninผดปกต

และการตอบสนอง aldosterone ปกต 13 ราย และ มความผดปกต

ในการตอบสนองของทง renin และaldosterone ผดปกต 10 ราย

จากการศกษานท�าใหทราบวาในผปวยเบาหวานมความผดปกตหลาย

ขนตอนในการระบบ RAAS ไมสามารถอธบายไดดวยกลไกเดยว

Ho-Jung Kim20 ไดศกษาลกษณะของการหลงฮอรโมนใน

สตวทดลองทเปนเบาหวานโดยการฉด streptozotocin เปนเวลา

2 เดอนเทยบกบกลมควบคม ผลการทดลองพบวาระดบ renin และ

ฮอรโมนaldosterone ในกลมทเปนเบาหวานต�ากวากลมควบคม

อยางมนยส�าคญทางสถตดงรปท 2 นอกจากนนมศกษาการ

เปลยนแปลงระดบเซลลพบวา มการเพมขนของ myeloid body

ใน mesangial matrix ของโกลเมอรรส มปรมาณไมโตคอนเดรยลดลง

และมการสะสมของไขมนทเซลล zona glomerular

รปท 2 การหลง renin และ aldosteroneในหนทเปนเบาหวานโดยการฉด streptozotocin เปนเวลา 2 เดอนเปรยบเทยบกบกลมควบคม20

PRA(นาโนกรม/มล./ชม)

0

2

4

6

8

10

12

1412

5

กลมควบคม กลมเบาหวาน

PAC(พคโคกรม/มล.)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900 800

200

กลมควบคม กลมเบาหวาน

McCarthy และคณะ14 ไดศกษาในสตวทดลองพบวา

ในชวงทเปนเบาหวานใหมๆ ถงแมระดบ renin ต�าในเลอด แตระดบ

renin ในไตสงขน และเมอมการกระตนแบบเรอรงระดบ renin

ทไตมปรมาณเพมขน 2-3 เทา ดงนนคาดวามปญหาในกระบวนการ

หลง renin ออกมาจากเซลลดวย

Frankin และคณะ21พบวา ผ ป วยทอย ในกล มอาการ

hyporeninemic hypoaldosteronism มระดบของ prorenin ทมากกวา

ปกต และสวนใหญมภาวะแทรกซอนตางๆ ตามมา โดยไมเกยวของกบ

ระดบของ angiotensin II โดยเฉพาะในผปวยเบาหวาน ดงนน

บทบาทของ prorenin จงอาจมบทบาทตอการท�างานของรางกาย

มากกวาเปนแคฮอรโมนตงตนของ renin

ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสงในผปวยเบาหวานนน เนองจาก

ฮอรโมนอนซลนจะกระตนใหมการดดซมโพแทสเซยมเขาตบและ

กลามเนอ การขาดอนซลนจะท�าใหเกดการเพมขนของโพแทสเซยม

ในเลอด และรางกายทนตอโพแทสเซยมทไดรบลดลง ดงนนผปวย

เบาหวาน ซงขาดอนซลนจะท�าใหมระดบโพแทสเซยมต�าในเซลลตอม

หมวกไต และสงผลใหความสามารถของ ACTH และ angiotensin

II ในการกระตนการหลงaldosterone ทบรเวณ zona glomerulosa

Expert Review 34

ลดลง นอกจากนนโพแทสเซยมยงมหนาทเกยวของกบ aldosterone

biosynthesis pathway ในขนตอนการเปลยนโคเลสเตอรอล

ไปเปน deoxycorticosterone และ corticosterone และ

ท�าใหขาดเอนไซมบางตวทท�าใหระดบ 18-hydroxylase และ

18-dehydrogenase ลดลง สงผลเกดความผดปกตในการสราง

aldosterone

การขบโพแทสเซยมทางไตลดลงในผ ป วยเบาหวานม

สมมตฐานดงตารางท 2

บางราย เมอเกดภาวะขาดน�าโดยการใหยาขบปสสาวะหรอรบประทาน

โซเดยมในปรมาณนอยกลบไมมการตอบสนองโดยการเพมการหลง

renin เชนกน

7. ระดบ prostaglandins ลดลง โดยเฉพาะ prostaglandin

E2 ซงท�าหนาทในการหลง renin ไดมการศกษาในผปวยทไดรบ

indomethacin พบวามภาวะโพแทสเซยมสงขนในเลอด และเกดการ

ท�างานของระบบ RAAS ผดปกต ความผดปกตดงกลาวจะไดรบ

การแก ไขหลงจากหยดยา และกลบมาเป นใหม หลงจากให

indomethacin เขาไปใหม โดยผปวยเบาหวานทมภาวะพรอง renin

และ aldosterone พบวามระดบ prostaglandin E ในปสสาวะลดลง

ก ล ม โรคอ นท ส ามารถพบภาวะ hyporen inemic

hypoaldosteronism ได ไดแก interstitial nephritis, hypertensive

nephropathy, presumed gouty nephropathy, nephrolithiasis,

analgesic nephropathy และ acute glomerulonephritis เปนตน

อำกำรและอำกำรแสดงของโรค

จากการศกษาของ Defronzo24 ไดรายงานผปวย 81 รายทม

ลกษณะภาวะพรอง renin และ aldosterone ดงตารางท 4 สวนใหญ

ผปวยมอายมาก พบในโรคเบาหวานและโรคไตเรอรง ผปวยรอยละ

75 ไมมอาการทางคลนก แตผลตรวจเลอดพบระดบโพแทสเซยม

สงในเลอด ขณะทอกรอยละ 25 มอาการของระดบโพแทสเซยม

สงในเลอดไดแก กลามเนอออนแรง หวใจเตนผดปกต พบภาวะ

hyperchloremic metabolic acidosis พบไดประมาณรอยละ 50

และนอยรายทมการสญเสยโซเดยมทางปสสาวะ และสวนใหญระดบ

โซเดยมในเลอดอยในเกณฑปกต การท�างานของ cortisol ทเปนปกต

มการตอบสนองของฮอรโมน aldosterone ต�ากวาคาปกตหลงจาก

ทเกดภาวะขาดสารน�าในรางกายในผปวยทกราย

1. Primary adrenal defect in aldosterone production

2. Insulin lack resulting in decreased hepatic and muscle

potassium uptake

3. Renal disease

3.1. Decreased glomerular filtration rate

3.2. Interstitial damage leading to a tubular secretory

defect

3.3. Juxtaglomerular damage leading to hyporeninemia

4. Inactive (“Big”) renin

5. Decreased catecholamines

6. Elevated blood volume leading to suppressed renin

ตารางท 2 กลไกการขบโพแทสเซยมทางไตลดลงในผปวยเบาหวาน25

1. การเปลยนแปลงโครงสรางโกลเมอรลส ซงพบไดบอย

ในโรคไตจากเบาหวาน เชน interstitial scarring, tubular atrophy

หรอการทมการเปลยนแปลงของเสนเลอด โดยเฉพาะผปวยเบาหวาน

ทมรอยโรคทเรยกวากลมอาการ Kimmelstiel and Wilson การศกษา

ของ Christlieb22 ไดรายงานพบ การเปลยนแปลงของหลอดเลอด

ทมลกษณะ arteriolar hyalinization ทบรเวณเสนเลอด afferent และ

efferent arteriole สมพนธกบภาวะพรอง renin และ aldosterone

2. การตอบสนองของทอไตตอฮอรโมน aldosterone ลดลง

เนองจากเวลาแกไขภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดในผปวยเบาหวาน

ตองใชขนาดของ mineralocorticoid คอนขางสง มหลกฐานวาในการ

ใหโพแทสเซยมทางเสนเลอดด�าในผปวยเบาหวานระยะยาว และ

มการท�างานของไตปกต พบวามการขบโพแทสเซยมออกทางปสสาวะ

ลดลงเปรยบเทยบกบกลมควบคม

3. การท�าลายของ juxtaglomerular apparatus (JGA)

โดย angiopathic process

4. การเพมขนของ prorenin หรอ big renin และมการลดลง

ของระดบ renin ภายในเลอด ท�าใหมการตงสมมตฐาน วาอาจจะม

ความผดปกตในขนตอนการเปลยน prorenin เปนrenin

5. ผปวยเบาหวานทเปนมาในระยะเวลานานจะมการท�างาน

ลดลงของระบบประสาทบรเวณ JGA โดยเฉพาะระบบ sympathetic

ท�าใหมความผดปกตในการหลง catecholamines และมปญหา

ในสวนของ autonomic neuropathy สงผลใหมการหลง renin

ลดลง โดยจากการศกษาของ Tuck และคณะ ไดท�าการทดสอบ

โดยการให isoproterenol พบวามการตอบสนองของ renin

นอยกวาปกต23

6. ภาวะสารน�านอกเซลลเพมมากขนเนองจากมการคง

ของโซเดยม แตกมขอขดแยงบางประการ โดยทในผปวยเบาหวาน

Mean age = 65 years, range = 32 to 82 years

Clinical findings

- Asymptomatic hyperkalemia (75%)

- Muscle weakness

- Cardiac arrhythmia (25%)

- Hyperchloremic acidosis (50%)

- Salt wasting (unusual)

Normal glucocorticoid function

Mild to moderate renal insufficiency 57/81 (70%)

Diabetes mellitus 40/81 (49%)

Low or low-normal baseline plasma aldosterone levels;

all patients had a subnormal increase following volume

contraction 81/81 (100%)

Normal baseline and/or stimulated plasma renin levels,

13/74 (18%)

Normal aldosterone response to angiotensin 11 infusion

4/27 (15%)

Normal aldosterone response to ACTH administration

7/34 (21%)

ตารางท 3 อาการและอาการแสดงของผปวยทมภาวะ hyporeninemic

hypoaldosteronism24


กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร

แมวาภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดแบบเฉยบพลนจ�าเปน

ต องได รบการรกษาอย างทนท วงท แต ในกรณผ ป วยภาวะ

hyporeninemic hypoaldosteronism นนจะมภาวะโพแทสเซยมสง

ในเลอดแบบเรอรง เนองจากขาดการรกษาท เฉพาะเจาะจง

รวมกบพบภาวะนไมบอย ท�าใหผปวยสวนใหญจะไดรบการรกษา

ในทนทโดยไมไดรบการตรวจหาสาเหต

ขนตอนแรกตองดวาภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดแบบ

เรอรงนนเกดจากการไดรบโพแทสเซยมเขาไปในปรมาณมาก หรอ

การขบออกทางไตลดลง สงทจะน�ามาชวยกคอคา transtubular

potassium gradient (TTKG) ในกรณทมคานอยกวา 6 ในขณะ

ทมโพแทสเซยมในเลอดสงอย แสดงวามปญหาการขาด aldosterone

หรอการตอบสนองตอ aldosterone ผดปกต และถาคา TTKG

มากกวา 6 แสดงวาอาจไดรบโพแทสเซยมเขามาในรางกาย

ไมวาจะเกดจากการสรางโพแทสเซยมเพมภายในรางกายเอง เชน

ภาวะเมดเลอดแดงแตก กลามเนอสลายจาก rhabdomyolysis

หรอไดรบโพแทสเซยมจากภายนอกรางกาย

โดยปกตรางกายจะสามารถจดการกบปรมาณโพแทสเซยม

ทเขามาในรางกาย เชน กรณทไดรบโพแทสเซยมจากอาหาร

400 มลลอคววาเลนท ระดบโพแทสเซยมในเลอดเพมขนไมเกน

1 มลลอคววาเลนทตอลตร ดงนนเมอมการเพมขนของโพแทสเซยม

ในเลอดบงบอกวามการเคลอนทของโพแทสเซยมออกนอกเซลล

หรอมความผดปกตในการขบโพแทสเซยมออกมาทางปสสาวะ

กรณท TTKG มคาต�า ตองตรวจระดบ aldosterone

วาเกดจากระดบ aldosterone ต�าในเลอดหรอการตอบสนองของ

ทอไตตอ aldosterone ลดลง การตรวจทดสอบแยกโรคท�าได

โดยใหยา fludocortisone รบประทาน 0.05 ถง 1.0 มลลกรม

แลวเกบคา TTKG หลงจากใหยา ถาพบวามคามากกวา 7

แสดงวาสาเหตทท�าใหเกดโพแทสเซยมสงในเลอดเปนจากภาวะ

ขาด aldosterone หลงจากนนกประเมนระบบ RAAS โดยการ

ดระดบ renin ถาระดบ renin ท�าใหคดถงภาวะ hyporeninemic

hypoaldosteronism ถาระดบ renin ปกตอาจทดสอบดการ

ตอบสนองหลงการให angiotensin II ทางหลอดเลอด ถา

ตอบสนองตอ angiotensin II ทใหแสดงถงขบวนการสรางและหลง

aldosterone ปกต เปนความผดปกตในการสราง angiotensin II

ซงสวนใหญเกดจากไดรบยา ACE inhibitor หรอถาไมตอบสนองตอ

angiotensin II เป นความผดปกตในการสรางและการหลง

aldosterone

กำรรกษำ

1. การหยดยา ทเปนสาเหตเกดโพแทสเซยมสงในเลอด

เชน ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker, non-steroidal

anti-inflammatory drugs(NSAIDs), K sparing diuretics

เปนตน

2. การควบคมอาหาร ผปวยทมระดบโพแทสเซยมใน

เลอดสงเลกนอยถงปานกลางจ�าเปนทตองลดปรมาณโพแทสเซยม

ทรบประทานใหนอยกวา 60 มลลอคววาเลนทตอวน

3. การแกไขความเปนกรด การแกไขความเปนกรด

ดวยโซเดยมไบคารบอเนต นอกจากชวยแกไขความเปนกรดแลว

ยงชวยแกไขภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดดวย การใหโซเดยม

ไบคารบอเนตท�าใหเกดการเพมขนของสารน�าในหลอดเลอด จง

เพมปรมาณปสสาวะไปยง collecting duct แลวเพมการขบ

โพแทสเซยมมากขนตามมา มรายงานพบระดบไบคารบอเนต

ต�าในเลอดสมพนธกบอตราการตายทเพมขน มการศกษาทแสดง

ใหเหนถงการรกษาภาวะเลอดเปนกรดดวยดาง สามารถชวยแกไข

ภาวะขาดสารอาหาร และชะลอความเสอมของไต กลไกยงไมทราบ

แนชด แตสนนษฐานวาอาจเกยวของกบไปยบยงกระบวนการกระตน

คอมพลเมนต และการยบยงการสราง endothelin ซงทง 2 สาเหต

ท�าใหเกดการบาดเจบตอเนอไต โดยในทางปฏบตแนะน�าใหแกไข

ระดบไบคารบอเนตในเลอดมากกวา 22 มลลอคววาเลนทตอลตร

โดยขนาดทใชคอ 0.5-0.75 มลลอคววาเลนทตอกโลกรมตอวน

4. การเพมปรมาณสารน�าในรางกาย กรณทผ ป วย

อยในภาวะขาดสารน�าแบบเรอรงจากการสญเสยโซเดยมทางไต

ในภาวะพรอง aldosterone จะชวยแกปญหาโพแทสเซยมสง

ในเลอดดวยจากการเพมปรมาณปสสาวะไปยง collecting duct

ท�าใหมการขบโพแทสเซยมเพมขน แตตองระมดระวงเนองจาก

ผปวยสวนใหญทม hyperchloremic metabolic acidosis รวมกบ

ระดบโพแทสเซยมสงในเลอดสวนใหญมปรมาณสารน�าในรางกาย

มากอยแลว

5. ยาขบปสสาวะ เนองจากผปวยสวนใหญทม hyperchloremic

metabolic acidosis รวมกบระดบโพแทสเซยมสงในเลอดสวนใหญ

มสารน�าเกนในรางกายเลกนอย การใชยาขบปสสาวะในกลม loop

diuretic และ thiazide จะแกไขภาวะดงกลาวได อยางไรกตาม

ใหระมดระวงภาวะขาดสารน�าดวย อาจแกไขโดยการใหรบประทาน

อาหารเกลอรวมดวย

6. Mineralocorticoids จากการศกษาของ Defronzo

และคณะ ไดรายงานผลการรกษาโดยการใช mineralocorticoid

รกษาภาวะดงกลาวมความส�าเรจถงรอยละ84 อยางไรกตามขนาดยา

ทใชคอ fludrocortisone (0.4-1.0 มลลกรมตอวน) ซงขนาดคอนขางสง

กวาปรมาณทตองไดรบปกต บงบอกวาผ ปวยในกลมนบางสวน

มภาวะทอไตดอตอ mineralocorticoid อยางไรกตามพงระวงผลขางเคยง

ของยาไดแก การคงของโซเดยม อาการบวม ความดนเลอดสง

และภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ซงพบไดในกรณทใชขนาดมากกวา

0.2 มลลกรมตอวน อาจตองใชรวมกบยาขบปสสาวะ ปกตการใชยา

ดงกลาวจะใชในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาอนและมภาวะ

โพแทสเซยมสงในเลอดอยางมาก

7. Potassium exchange resin การขจดโพแทสเซยม

ออกจากรางกายผานทางอจจาระดวย potassium exchange resin

เชน sodium polystyrene sulfate (Kayexalate) หรอ calcium

polystyrene sulfate (Kalimate) อาศยการแลกเปลยนระหวางโซเดยม

หรอแคลเซยมกบโพแทสเซยมบรเวณล�าไสใหญเพอขบโพแทสเซยม

ออกมากบอจจาระ ปจจบนแนะน�ารบประทาน kayexalate 15-30

กรมรวมกบยาระบายรอยละ 20 ของ sorbitol วนละ 1-4 ครง กรณ

ผ ป วยรบประทานไมได จะท�าการสวนเกบทางทวารหนกดวย

kayexalate 30-50 กรมรวมกบรอยละ 70 ของ sorbitol หรอ

dextrose ในน�า 100 มลลลตรผสมกนในอตราสวนหนงตอหนง

ประสทธภาพในการลดระดบโพแทสเซยมของ sodium polystyrene

sulfate คอ รอยละ 33 หมายความวา 30 กรมของ resin

Expert Review 36

จะลดโพแทสเซยมได 10 มลลอคววาเลนท ในขณะทการแกไข

โดยการสวนเกบทางทวารหนกจะมประสทธภาพนอยกวา โดย

สามารถลดระดบโพแทสเซยมในเลอดได 0.5-1.0 มลลอคววาเลนท

ตอลตร อยางไรกตามการขจดดวยวธนมขอจ�ากด คอตองใช

เวลาอยางนอย 1-2 ชวโมง ในการออกฤทธ ระยะเวลาในการ

ออกฤทธสงสด 4-6 ชวโมง ในป พ.ศ. 2552 องคการอาหารและ

ยาของสหรฐอเมรกาแนะน�าวาไมควรใช resin รวมกบ sorbitol

เนองจากเพมการเกดผนงล�าไสตาย การบาดเจบตอระบบทางเดน

อาหาร และล�าไสใหญตบ สวนใหญพบในผปวยระยะหลงผาตดใหมๆ

และผปวยทมการท�างานของล�าไสไมด โดยพบในรปแบบการใชเปน

วธการสวนเกบทางทวารหนก แตระยะตอมามรายงานการเกดผนง

ทางเดนอาหารสวนตนและปลายอกเสบจากการใชยา kayexalate

รวมกบ sorbitol แบบรบประทานไดเชนกน นอกจากนการใช

kayexalate จะเพมปรมาณโซเดยมใน รางกายจงเปนขอจ�าก

ดของการใชยาในผปวยทมภาวะน�าเกน

สรป

ภาวะ hyporeninemic hypoaldosteronism เปนความ

ผดปกตเกยวกบการหลง renin มผลท�าใหเกดภาวะพรอง aldosterone

ท�าใหเกดความผดปกตในการขบกรดและโพแทสเซยมออกทางทอไต

สวนปลาย โรคทพบไดบอยคอ โรคเบาหวาน โดยสมพนธกบภาวะ

แทรกซอนในระบบตางๆ ในเบาหวาน ความผดปกตในการหลง

renin เกดจากหลายกลไก คอ การหลง renin ลดลง การสราง renin

ภายในเซลลลดลง และความผดปกตในสดสวน prerenin และ renin

กระบวนการความผดปกตดงกลาวจ�าเป นตองศกษาเพมเตม

เพอประโยชนในการรกษาและปองกนโรคตอไป


1. Karet FE. Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis. J

Am Soc Nephrol 2009;20:251-4.

2. Dzau VJ, Burt DW, Pratt RE. Molecular biology of the

renin-angiotensin system. Am J Physiol 1988;255:F563-73.

3. Hosoi M, Kim S, Tabata T, Nishitani H, Nishizawa Y, Morii H, et

al. Evidence for the presence of differently glycosylated forms of

prorenin in the plasma of anephric man. J Clin Endocrinol Metab

1992;74:680-4.

4. Persson PB. Renin: origin, secretion and synthesis. J Physiol

2003;552:667-71.

5. Sealey JE, von Lutterotti N, Rubattu S, Campbell WG, Jr., Gahnem

F, Halimi JM, et al. The greater renin system. Its prorenin-directed

vasodilator limb. Relevance to diabetes mellitus, pregnancy, and

hypertension. Am J Hypertens 1991;4:972-7.

6. Luetscher JA, Kraemer FB, Wilson DM, Schwartz HC, Bryer-Ash

M. Increased plasma inactive renin in diabetes mellitus. A marker

of microvascular complications. N Engl J Med 1985;312:1412-7.

7. Susic D, Zhou X, Frohlich ED, Lippton H, Knight M. Cardiovascular

effects of prorenin blockade in genetically spontaneously

hypertensive rats on normal and high-salt diet. Am J Physiol

Heart Circ Physiol 2008;295:H1117-21.

8. Kaneshiro Y, Ichihara A, Sakoda M, Takemitsu T, Nabi AH,

Uddin MN, et al. Slowly progressive, angiotensin II-independent

glomerulosclerosis in human (pro)renin receptor-transgenic rats.

J Am Soc Nephrol 2007;18:1789-95.

9. Jan Danser AH, Batenburg WW, van Esch JH. Prorenin and the

(pro)renin receptor--an update. Nephrol Dial Transplant 2007;

22:1288-92.

10. Skinner SL, McCubbin JW, Page IH. Renal Baroreceptor Control of

Acute Renin Release in Normotensive, Nephrogenic and Neurogenic

Hypertensive Dogs. Circ Res 1964;15:522-31.

11. Hebert SC. Physiology: orphan detectors of metabolism. Nature

2004;429:143-5.

12. Vargas SL, Toma I, Kang JJ, Meer EJ, Peti-Peterdi J. Activation

of the succinate receptor GPR91 in macula densa cells causes

renin release. J Am Soc Nephrol 2009;20:1002-11.

13. Hackenthal E, Paul M, Ganten D, Taugner R. Morphology,

physiology, and molecular biology of renin secretion. Physiol Rev

1990;70:1067-116.

14. Cohen AJ, McCarthy DM, Rossetti RR. Renin secretion by the

spontaneously diabetic rat. Diabetes 1986;35:341-6.

15. Schweda F, Friis U, Wagner C, Skott O, Kurtz A. Renin release.

Physiology (Bethesda) 2007;22:310-9.

16. Thatcher RL, Butty JS, Whitworth JA, Hunt VD, Shaw PF, Skinner

SL, et al. Potential functions of plasma prorenin; regional activation

and tissue extraction. Clin Exp Hypertens 1987;9:1415-34.

17. Palade G. Intracellular aspects of the process of protein synthesis.

Science 1975;189:347-58.

18. Sigmon DH, Fray JC. Chemiosmotic control of renin release from

isolated renin granules of rat kidneys. J Physiol 1991; 436:237-56.

19. Weidmann P, Beretta-Piccoli C, Gluck Z, Keusch G, Reubi FC,

De Chatel R, et al. Hypoaldosteronism without hyperkalemia. Klin

Wochenschr 1980;58:185-94.

20. Kim HJ. Mechanisms of hyperkalemia associated with

hyporeninemic hypoaldosteronism in streptozotocin-induced

diabetic rats. J Korean Med Sci 1994;9:107-15.

21. Franken AA, Derkx FH, Man in’t Veld AJ, Hop WC, van Rens GH,

Peperkamp E, et al. High plasma prorenin in diabetes mellitus and

its correlation with some complications. J Clin Endocrinol Metab

1980;58:185-94.

22. Christlieb AR. Diabetic nephropathy: natural history and declining

incidence in diabetic children. J Diabet Complications 1988;2:167-

70.

23. Tuck ML, Sambhi MP, Levin L. Hyporeninemic hypoaldosteronism

in diabetes mellitus. Studies of the autonomic nervous system’s

control of renin release. Diabetes 1979;28:237-41.

24. DeFronzo RA. Hyperkalemia and hyporeninemic hypoaldosteronism.

Kidney Int 1980;17:118-34.

25. Lush DJ, King JA, Fray JC. Pathophysiology of low renin

syndromes: sites of renal renin secretory impairment and prorenin

overexpression. Kidney Int 1993;43:983-99.


Hyporeninemic hypoaldosteronism in

kidney disease

Kongsak Suaywan, Bancha Satirapoj

DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,PhramongkutklaoHospitalandCollegeofMedicine

Abstract

Hypoaldosteronism is defined as diminished production of aldosterone. A decrease in the secretion of potassium

and hydrogen ions and in the reabsorption of sodium in the collecting ducts may result and lead to hyperkalemia,

hyperchloremic metabolic acidosis. The main mechanisms of hypoaldosteronism are disturbance in the renin-angio-

tensin-aldosterone axis and renal tubular resistance to the action of aldosterone. The most common acquired causes

of hypoaldosteronism are hyporeninemic hypoaldosteronism and this condition has been called type 4 renal tubular

acidosis. The syndrome is characterized by both diminished renin release and an intraadrenal defect, which, in concert,

result in decreased systemic and intraadrenal angiotensin II production. Reduced angiotensin II production contributes

to the decline in aldosterone secretion. Low plasma renin activity is common in diabetic patients due in part to a

defect in the conversion of the precursor prorenin to active renin. Volume expansion induced by diabetic and other

chronic kidney diseases also may play a contributory role; the increase in atrial natriuretic peptide release in these

patients can suppress both the release of renin and aldosterone. Such patients are frequently older (greater than

50 years), and often have diabetes mellitus and/or nephropathy (diabetic, interstitial, or hydronephrosis). Hyperkalemia

and acidosis tend particularly to develop in association with mild to moderate impairment of renal function. The

differential diagnosis should include other causes of impaired renal potassium secretion (Addison disease, aldosterone

resistance, pharmacologic inhibitions of renin or angiotensin II, potassium-sparing diuretics). For treatment, dietary

potassium restriction is recommended as a general step. Replacement with the mineralocorticoid fludrocortisone

acetate usually reverses the hyperkalemia and acidosis. However, fludrocortisone is often not used in hyporeninemic

hypoaldosteronism, because many patients with this disorder have hypertension and/or edema, problems that can be

exacerbated by mineralocorticoid replacement. Loop diuretics, potassium-exchanging preparations and/or bicarbonate

may also be useful as alternatives or additives.

Keywords : hyporeninemic hypoaldosteronism, hyperkalemia, diabetes mellitus

Practical Point 38

Therapeutic plasma exchange (TPE) หรอ plasmapheresis

หมายถงวธการขจดสารโมเลกลใหญออกนอกรางกายผปวย ดวยวธ

แยกพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดตางๆ และน�าเอาเซลลเมดเลอด

เหลานกลบเขาสรางกาย รวมกบการใหสารละลายทดแทนแกผปวย

โดยเทคนคการท�า plasmapheresis ม 2 วธ คอ centrifugation

ซงนยมใชในธนาคารเลอด และวธ membrane filtration ซงนยมใช

ในหนวยไตเทยม วธหลงเปนการแยกพลาสมาออกจากเมดเลอด

โดยใชตวกรองผาน extracorporeal blood circuit แบบเดยวกบ

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยทงสองวธมประสทธภาพ

และความปลอดภย แตมความแตกตางในเรองคาใชจายและ

ประสบการณการท�า โดยบทความนจะท�าการสรปขอมลดานประโยชน

ของการท�า plasmapheresis ในทางคลนกส�าหรบผปวยโรคไต

กำรน�ำplasmapheresisมำประยกตใชในผปวยโรคไต

1) Anti-glomerular basement membrane (GBM)

disease

โรคนเกดจากการม autoantibodies ตอ epitopes บน

noncollagenous (NC1) domains 1 ของ alpha 3 และ 5 chains

ของ collagen ชนดท 4 ทจบกบ basement membranes ทพบ

ทไตและปอด ผปวยจะมาดวยอาการของไตอกเสบชนด rapidly

progressive glomerulonephritis (RPGN) อาจพบภาวะเลอดออกท

ปอดรวมดวยประมาณรอยละ 20 เดมกอนมการน�า plasmapheresis

มาใชรกษาโรคน ผปวยเกอบรอยละ 90 จะเสยชวตหรอตองไดรบ

การฟอกเลอดตอเนอง1 ตอมาในป ค.ศ. 2001 Levy และคณะ

2 ท�าการ

ศกษาแบบยอนหลงในผปวย anti-GBM GN จ�านวน 71 ราย โดยท

ทกรายไดรบการรกษาดวยยาสเตยรอยด 6-9 เดอน รวมกบ

การรบประทานยากดภมคมกน 2-3 เดอน และท�า plasmapheresis

ทกวนเปนเวลา 14 วน หรอจนกระทงตรวจไมพบ anti-GBM

antibody ผลการศกษาพบวาระดบครแอทนนในเลอดตงตน มผล

ตอการรอดของผ ปวยและไต คอ ถาผ ปวยมระดบครแอทนน

ในเลอดตงตนคานอยกวา 5.7 มก./ดล. จะมอตราการรอดของผปวย

และอตราการรอดของไตมากถงรอยละ 100 และ 95 ท 1 ปตามล�าดบ

และรอยละ 94 เทากนท 5 ป สวนในผปวยทมครแอทนนในเลอด

ตงตนมากกวา 5.7 มก./ดล. โดยทยงไมตองฟอกเลอดตงแตตน

มอตราการรอดของผปวยและอตราการรอดของไตรอยละ 83 และ

82 ท 1 ป และรอยละ 80 และ 50 ท 5 ป ตามล�าดบ อยางไรกตาม

ในผปวยทตองไดรบการฟอกเลอดตงแตตน มอตราการรอดของผปวย

และอตราการรอดของไตเพยงรอยละ 65 และ 8 ท 1 ป และรอยละ 44

และ 13 ท 5 ปตามล�าดบ สวนอกการศกษาท�าแบบทดลองสม

ในผปวย 17 ราย โดยมการใชยาสเตยรอยดและยากดภมคมกน

เชนเดยวกบการศกษาของ Levy แตมความแตกตางกนในเรองขนาด

และระยะเวลา และผปวยสวนใหญไดรบการท�า plasmapheresis

ทก 3 วน และระยะคาเฉลยการรกษาอยท 9 ครง ผลพบวาในผปวย

ทไดรบการท�า plasmapheresis จะม anti-GBM antibodies

Clinical use of plasmapheresis in

renal diseases

กลยยมล ธรรมนรมล, พงศธร คชเสน

หนวยโรคไตกองอายรกรรมโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

บทคดยอ

Plasmapheresis คอการขจดสารโมเลกลใหญออกจากรางกายผปวยดวยวธแยกพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดตางๆ

และน�าเอาเซลลเมดเลอดเหลานกลบเขาสรางกาย รวมกบการใหสารละลายทดแทน เชน fresh frozen plasma หรอ albumin

ท�าได 2 เทคนค ไดแก centrifugation นยมใชในธนาคารเลอด และ membrane filtration นยมใชในหนวยไตเทยม ปจจบนมขอมล

ทแสดงประโยชนทางคลนกของการท�า plasmapheresis ในผปวยโรคไตเพมมากขน ซงบทความนจะท�าการสรปขอมลดานหลกฐาน

เชงประจกษของประโยชนในการท�า plasmapheresis ในโรคไตทส�าคญ ไดแก anti-glomerular basement membrane (GBM)

disease, ANCA-associated rapidly progressive glomerulonephritis, recurrent focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)

after transplantation, thrombotic thrombocytopenic purpura, cryoglobulinemia, systemic lupus erythemotosus (SLE),

multiple myeloma และผปวย kidney transplantation ซงในแตละกลมโรคจะมน�าหนกของขอมลหลกฐานตลอดจนเทคนคการท�า

ทแตกตางกน

ค�าส�าคญ : วธแยกพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดตางๆ, โรคไต, การปลกถายไต

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. พงศธร คชเสน แผนกโรคไต โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ กทม.


Practical Point


หายไปในเวลารวดเรวเปน 2 เทา และมครแอทนนในเลอดเมอสนสด

การรกษานอยกวากลมควบคมอยางมนยส�าคญทางสถต แตขอจ�ากด

ของการศกษานคอ ผปวยกลมควบคมมชนเนอไตเปน glomerular

crescents มากกวา

ดงนน ในปจจบน การรกษาทผปวย anti-GBM GN ทกราย

ควรไดรบ3 คอการใหสเตยรอยด แล ยากดภมค มกนรวมกบ

การท�า plasmapheresis ยกเวนผปวยทไดรบการฟอกเลอดตงแตตน

และผลชนเนอไตทเพยงพอพบเปน crescents ทงหมดโดยท

ไมมเลอดออกทปอด เนองจากผ ปวยทมภาวะเลอดออกทปอด

จะตอบสนองตอการท�า plasmapheresis ถงรอยละ 904 ดงนน

ควรเรมท�า plasmapheresis โดยไมตองน�าคาการท�างานของไต

มารวมพจารณาและใหใชพลาสมาเปนสารน�าทดแทน ควรท�า

plasmapheresis ทนทเมอเรมวนจฉย ท�าครงละ 1-1.5 เทาของ

ปรมาณพลาสมาในรางกาย อาจท�าทกวนหรอวนเวนวน เลอกใช

แอลบมน หรอ fresh frozen plasma (FFP) เปนสารน�าทดแทน

ควรมการตดตามคา anti-GBM antibody อยางสม�าเสมอ เพอ

น�ามาพจารณาควบคไปกบอาการทางคลนก ซงโดยทวไปหลงท�า

plasmapheresis ประมาณ 2 สปดาห สวนใหญตรวจไมพบแอนตบอด

แลว จงอาจหยดท�า plasmapheresis ไดถาผปวยอาการดขน

2) ANCA associated rapid progressive glomeru-

lonephritis

จากการศกษา methylprednisolone or plasma exchange

for severe renal vasculitis (MEPEX)5 ซงเปนแบบทดลองสม

ในผปวย ANCA associated vasculitis และทมไตวายรนแรงตงแตตน

โดยมคาครแอทนนในเลอดมากกวา 5.7 มก./ดล. 137 ราย พบวา

การท�า plasmapheresis จะมอตราการรอดของไตท 12 เดอน

สงกวาการไดรบสเตยรอยด (relative risk reduction เทากบ

รอยละ24) จงสรปไดวาการท�า plasmapheresis ชวยเพมการ

ฟนตวของไตใน ANCA associated systemic vasculitis ทมา

ดวยไตวายเฉยบพลน เมอเทยบกบการใหยาสเตยรอยด ในขณะ

ทอตราการรอดชวตและภาวะแทรกซอนไมแตกตางกน ยงมอก

หนงการศกษาแบบทดลองสมท�าการศกษาอย คอ การศกษา plasma

exchange and glucocorticoids in anti-neutrophil cytoplasm

antibody associated systemic vasculitis (PEXIVAS) ท�าการศกษา

ในผปวย ANCA associated rapidly progressive glomeru-

lonephritis จ�านวน 500 ราย ทกรายไดรบยาสเตยรอยดและยา

กดภมค มกนแลวแบงผ ปวยเปนกล มทไดรบและไมไดรบการท�า

plasmapheresis ผลการศกษาเพอดอตราการรอดของผปวยและไต

โดยการศกษานจะสนสดในป ค.ศ.2017

การรกษาผปวย ANCA associated rapid progressive

glomerulonephritis ทกรายควรไดรบ คอการใหยาสเตยรอยด

รวมกบยากดภมคมกน และควรท�า plasmapheresis รวมดวย

ในผปวยทมครแอทนนในเลอดมากกวา 5.7 มก./ดล.หรอไดรบ

การฟอกเลอด หรอมภาวะเลอดออกทปอด หรอตรวจพบ anti GBM

antibody รวมดวย ท�าครงละ 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมา

ในรางกาย โดยชวงแรกใหท�าทกวนในรายทมความรนแรงหรอ

มเลอดออกทปอด สวนในรายทไมรนแรงอาจพจารณาเปนวนเวนวนได

จากนนใหท�าหางเปนทก 2-3 วน จนรวมเปน 6-9 ครง โดยให

สารน�าทดแทนเปนแอลบมน ยกเวนในรายทมเลอดออกทปอด

ใหเปนพลาสมาเพอหลกเลยงภาวะ dilutional coagulopathy

3) Recurrent focal segmental glomerulosclerosis

(FSGS) after transplantation

มขอมลการน�า plasmapheresis มาใชในการรกษาผปวย

กลมนมาเปนเวลานานแลว และสวนใหญไดผลดโดยพบวารอยละ

80–100 ของผปวยจะสามารถเขาสภาวะโรคสงบได ขณะทผปวย

ทไดรบยากดภมคมกนแตเพยงอยางเดยวไมสามารถท�าใหการท�างาน

ของไตฟนตวได ในปจจบนมการพบ suPAR (soluble form of the

urokinase receptor) บน podocytes ในรอยละ 70 ของผปวย

FSGS โดยทไมพบในผปวยโรคทางโกลเมอรลสอน6 จากการศกษา

ในสตวทดลองพบวา suPAR เปนสาเหตของการท�าลายโกลเมอรลส

โดยกระตน beta-3 integrin บน podocyte foot processes มการ

ศกษาพบวาการท�า plasmapheresis สามารถชวยใหอาการทางคลนก

ของผปวย recurrent FSGS หลงการปลกถายไตดขนไดโดยสมพนธ

กบระดบ serum suPAR ทต�าลง

ดงนนการรกษา ผปวย recurrent FSGS หลงการปลกถายไต

คอ การใหยาสเตยรอยดรวมกบยากดภมคมกน และการท�า plasma-

pheresis ในขนาด 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมาในรางกายทกวน

เปนเวลา 3 วน จากนนท�าอยางนอย 3 ครงตอสปดาหอก 2 สปดาห

และ 2-3 ครงตอสปดาหจนกระทงอาการดขน โดยดจากการตดตาม

โปรตนในปสสาวะ และคาครแอทนนในเลอด โดยจ�านวนครง

ทจะตอบสนองคอนขางหลากหลาย และโปรตนในปสสาวะ

จะหายไปในเวลาหลายสปดาหถงหลายเดอน ผปวยบางรายตอง

ไดรบการรกษาตอเนองสปดาหละครงหรอเดอนละครง เพอปองกน

การกลบมาของโปรตนในปสสาวะ ปจจยทชวยในการพยากรณ

การตอบสนองตอ plasmapheresis ทดคอ การเรมรกษาดวย

plasmapheresis ทเรวหลงเรมม FSGS กลบมา7

4) Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

กลไกการเกด TTP เกดจากการตดเชอไปกระตน autoantibody

ตอ ADAMTS -13 ท�าให ADAMPTS-13 ลดจ�านวนลง ซงในคนปกต

ADAMTS-13 จะท�าหนาทตด multimer ระหวางทมการสงเคราะห

และหลง von Willebrand factor (vWF) มาจาก endothelium

ผปวย TTP จงมการสะสมของ vWF multimer ขนาดใหญ กระตน

ใหเกดการเกาะกลมของเกลดเลอด กระตนระบบคอมพลเมนท

และในทสดจะเกดการท�าลายเซลล endothelium8 อยางรนแรง

เกดกลมอาการ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)

เกลดเลอดต�า อาการทางระบบประสาท และไตวายเฉยบพลน

ในอดตจงไดมการน�า plasma infusion และ plasmapheresis

มาใชรกษาผปวย TTP เพอทดแทน ADAMTS-13 ทมจ�านวนลดลง9

โดยท plasmapheresis ดกวา plasma infusion เนองจากสามารถขจด

ADAMTS-13 autoantibody ออกไปไดพรอมกบเตม ADAMTS -13

ใหมเขามาแทน โดยไมเสยงตอภาวะสารน�าเกน ในป ค.ศ. 1991

Canadian apheresis study group10 ท�าการศกษาในผปวย 102 ราย

ทกคนไดรบแอสไพรน และ dipyridamole และแบงผปวยออกเปน

2 กล ม กล มแรกไดรบ plasma infusion สวนอกกล มไดรบ

plasmapheresis พบวากลมทไดรบ plasmapheresis มผลลพธท

ดกวา โดยมอตราการเพมขนของเกลดเลอดมากกวา และมอตรา

การเสยชวตท 6 เดอน นอยกวา และพบวาผ ป วยกล มทท�า

plasmapheresis ไดรบปรมาณพลาสมามากกวาเปน 3 เทา (21.5 ลตร

Practical Point 40

เทยบกบ 6.7 ลตร)

ดงนน ผปวย TTP ควรไดรบการท�า plasmapheresis

ในขนาด 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมาในรางกายโดยใช FFP

หรอ cryo-removed plasma (พลาสมาทเอา cryoprecipitate

ออกแลว จะไมม vWF factor) เปนสารน�าทดแทน หากเรมตอบสนองด

ตอการรกษา ระดบความรสกตวจะดขนกอนเกลดเลอดและระดบ

LDH โดยใหท�า plasmapheresis ทกวนจนกวาเกลดเลอดจะมากกวา

150,000 มล./มม.3 และ LDH ใกลเคยงปกตตดตอกนอยางนอย

2-3 วน ขอควรระวงคอ LDH เองกถกขจดจากการท�า plasmapheresis

ดงนน ระดบ LDH ทปกตอยางเดยวไมไดหมายถงการตอบสนองทด

โดยเฉลยจ�านวนครงของการท�า plasmapheresis ทท�าใหผปวย

มผลเลอดดขน คอ 7-16 ครง11 ในระหวางการรกษาระดบเกลดเลอด

อาจเปลยนแปลงขนลงได และอาจพบภาวะแทรกซอนจากสารซเตรท

เนองจากไดรบพลาสมาในปรมาณมากได

5) Cryoglobulinemia

Cryoglobulin เปน immunoglobulin ทตกตะกอน

เมออยในภาวะทมอณหภมต�า ท�าใหเกดตะกอนตามหลอดเลอด

เลกๆ และกระตนระบบคอมพลเมนท เกดการอกเสบของหลอดเลอด

โดยสวนใหญเกดทผวหนงบรเวณขา เพราะเปนบรเวณทอณหภมต�า

cryoglobulinemia แบงเปน 3 ชนด คอ ชนดท 1 ประกอบดวย

monoclonal immunoglobulins สมพนธกบโรค Waldenstrom’s

macroglobulinemia (IgM) ซงโรคนเลอดจะมความเขมขนสง

อาจมการท�างานของไตผดปกตได แตไมรนแรง มเพยงบางรายงาน

พบไตวายรนแรงจาก IgM thrombi ไปอดภายในหลอดเลอดของ

โกลเมอรลส12 ชนดท 2 ประกอบดวย polyclonal IgG และ monoclonal

IgM rheumatoid factor ท�าใหเกดหลอดเลอดไตอกเสบ เกดเปน

immune complex -mediated GN มการด�าเนนโรคทรวดเรวรนแรง

สมพนธกบการตดเชอไวรสตบอกเสบซ13 และชนดท 3 ประกอบดวย

polyclonal IgG และ IgM เกดจาก autoimmune disease ไวรส

ตบอกเสบเอ บ ซ และ cytomegalovirus พบวาชนดท 2 หรอ 3

ซงอาจเรยกวา mixed cryoglobulinemia มความสมพนธกบ

การตดเชอไวรสตบอกเสบซถงรอยละ 54.314 plasmapheresis

มประสทธภาพในการรกษาเพอควบคมอาการทรนแรง โดยเฉพาะ

เมอมแผลบรเวณผวหนง และอาการทางระบบประสาทรวมดวย

โดยชวยขจด cryoglobulins ออกโดยตรง และสามารถใชรกษา

cryoglobulinemia ไดทง 3 ชนด โดยหากเปนชนดท 1 ทม IgM

เพยงอยางเดยว การท�า plasmapheresis เพยงไมกครงกใหผลด

เนองจากประมาณรอยละ 80 IgM อย ในหลอดเลอดและ

มอตราการสรางใหมชา แตถาเปน immunoglobulins อน เชน

IgA หรอ IgG อาจตองใชจ�านวนครงของการท�า plasmapheresis

บอยขน ในปจจบนยงไมมการศกษาแบบทดลองสมถงประโยชน

ของการท�า plasmapheresis ในผปวย cryoglobulinemia แตขอมล

จากการรายงานผปวย พบวารอยละ 70-80 ของผปวยจะมอาการ

ดขนจากการท�า plasmapheresis15

เทคนคในการท�า plasmapheresis ในผปวย cryoglobulinemia

คอ ตองท�าการอนสารละลายทกชนดรวมทงสายน�าเลอด และตอง

ปรบอณหภมหองใหอนเพอปองกนการตกตะกอนของ cryoglobulin

ทงในผปวย และ extracorporeal system โดยท�าครงละ 1-1.5 เทา

ของปรมาณพลาสมาในรางกาย ทก 1- 3 วน อาจใชแอลบมน

หรอพลาสมาเปนสารน�าทดแทนกได จ�านวนครงของการรกษาอาจ

แตกตางกน เชน ในผปวยทมอาการเฉยบพลนใหท�าประมาณ 3-8 ครง

และประเมนผลเพอตดสนใจใหการรกษาตอ การท�า plasmapheresis

ควรใชร วมกบการรกษาโรคทเปนสาเหต เชนยากดภมค มกน

เพอลดการสราง immunoglobulin ใหม หรอยารกษาไวรสตบอกเสบซ

6) Systemic lupus erythemotosus (SLE)

ไดมการน�า plasmapheresis มาใชในผปวย SLE มานาน

เพอหวงวาการลดระดบ autoantibody รวมไปถง circulating

immune complex จะชวยลดการด�าเนนโรค แตปจจบนยงไมม

ขอมลจากการศกษาแบบทดลองสมทแสดงประโยชนไดอยางชดเจน

โดยมการศกษาในผปวยไตอกเสบลปส 86 ราย เทยบระหวางการ

รกษามาตรฐานคอ ใหยาสเตยรอยดและยากดภมคมกน เทยบกบ

การเพม plasmapheresis รวมดวย 3 ครงตอสปดาหเปนเวลา

4 สปดาห พบวาผปวยทไดรบ plasmapheresis รวมดวย มการลดลง

ระดบของ autoantibody รวดเรวกวา แตกไมท�าใหผลการรกษาของ

ทง 2 กลมแตกตางกน16, 17

ทงนอธบายไดจากการทระดบแอนตบอด

จะมาสระดบเดมหรอสงกวาเดมภายหลงจากทท�า plasmapheresis

ไมนาน เนองจากการขจดแอนตบอดออกไปจะกระตนให pathogenic

B cell clones เรงสรางแอนตบอดขนมาใหมทเรยกวา antibody

rebound18 เปนทมาของการรกษารวมกนระหวาง plasmapheresis

ตามดวย pulse cyclophosphamide เรยกวา synchronization

โดยมการศกษาของ Euler และคณะ18, 19

พบวาผปวยไตอกเสบลปส

ทมอาการรนแรง การไดรบ plasmapheresis 3 วนตดตอกน

ตามดวย การใหยากดภมคมกนไดผลดกวาการไดรบยากดภมคมกน

เพยงอยางเดยว อยางไรกตามประโยชนดงกลาวยงไมไดรบการยนยน

จากการศกษาแบบทดลองสมอนๆ20

ส�าหรบผปวย SLE ทมไตอกเสบลปสรวมดวย ควรพจารณา

plasmapheresis ในการรกษารวมเปนรายๆไป โดยเฉพาะในราย

ทมการด�าเนนโรคท รนแรงและตอเนอง เสยงตอการเสยชวต

ซงไมไดผลตอการรกษาแบบมาตรฐาน หรอไมอยในสภาพทจะใหยากด

ภมคมกนในขนาดสง โดยใหการรกษาในขนาด 1-1.5 เทาของปรมาณ

พลาสมาในรางกาย โดยถาผปวยมสมองอกเสบหรอเลอดออกในปอด

รวมดวยใหท�า plasmapheresis ทกวนหรอวนเวนวน แตถาไมมใหท�า

1-3 ครงตอสปดาห ใชแอลบมน หรอพลาสมาเปนสารน�าทดแทน โดย

ทวไปหลงท�า 3-6 ครง ผปวยทมสมองอกเสบหรอมเลอดออกในปอด

จะเรมมอาการดขน

7) Multiple myeloma

ประมาณรอยละ 15– 20 ของผปวย multiple myeloma

จะมไตวายเฉยบพลนรวมดวย21 ซงรอยละ 77-100 เกดจาก

ภาวะ cast nephropathy จากการทม monoclonal light chain

มากเกนไปและมาจบ Tamm-Horsfall protein เกดการท�าลาย

บรเวณ tubulointerstitium ซงการน�า plasmapheresis มาใช

จะชวยขจด light chainsไดอยางมประสทธภาพ แตจะไมชวย

ในเรองลดการสราง จงควรใชรวมกบยาเคมบ�าบด เพอชวยลดระดบ

ของโปรตน light chains จากการศกษา systematic review ของ

ผปวย multiple myeloma22 มการศกษาแบบทดลองสมทนาสนใจ

3 การศกษา ไดแก การศกษาแรกของ Zucchelli และคณะ23

ทท�าในผปวย multiple myeloma 29 ราย โดยทกรายมภาวะไตวาย

เฉยบพลนรนแรง พบวาการท�า plasmapheresis สามารถท�าให


การท�างานของไตฟนไดเรวกวา มอตราการรอดชวตท 1 ป สงกวา

กลมควบคม (รอยละ 66 เทยบกบรอยละ 28, p < 0.01) อยางไร

กตามการศกษาดงกลาวมจ�านวนผเขารวมการศกษาคอนขางนอย

การศกษาทสองของ Johnson และคณะ ในผปวย multiple myeloma

ทไดรบยาเคมบ�าบด 21 ราย24 โดยแบงผปวยเปน 2 กลมเปรยบเทยบ

ระหวางกลมทท�า plasmapheresis และกลมควบคม พบวาในกลม

ทมการท�า plasmapheresis จะมการลดลงของ light chains มากกวา

และไตสามารถฟนคนสภาพจนหยดฟอกเลอดได 3 ใน 7 ราย ใน

ขณะทผปวยกลมควบคมไมมรายใดหยดฟอกเลอดได อยางไรกตาม

ไมมความแตกตางในแงอตราการรอดชวตของทง 2 กลม และอกหนง

การศกษาของ Clark และคณะ25 ท�าในผปวย 97 ราย ผปวยทกราย

ไดรบยากดภมคมกน แบงผปวย 58 รายท�า plasmapheresis

อก 39 รายไมไดท�า plasmapheresis พบวาไมมความแตกตางกน

ในสองกลมในเรองการรอดชวตของผปวยและไต ขอดอยของการ

ศกษานคอ ไมไดมการตดชนเนอยนยนทกรายวาเปน myeloma

kidney หรอไม นอกจากนยงมอกหนงการศกษาก�าลงด�าเนนอย

คอMyeloma Renal Impairment Trial (MERIT trial) ท�าการศกษา

ในผปวย multiple myeloma ทมไตวายเฉยบพลน ผปวยทกราย

ไดรบยากดภมค มกน แลวเทยบระหวางการไดรบและไมไดรบ

การท�า plasmapheresis โดยปจจบนยงไมมการรายงานผลของการ

ศกษา

ดงนนควรท�า plasmapheresis ในผปวย multiple myeloma

ทมภาวะไตวายรนแรง หรอมครแอทนนในเลอดมากกวา 6 มก./ดล.

หรอมปสสาวะออกนอย มการขบ light chain ทางปสสาวะมากกวา

10 กรมตอวน หรอถาระดบครแอทนนในเลอดยงคงสงอยหลายวน

โดยท�าครงละ 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมาในรางกาย โดย

ชวงแรกใหท�าทกวนหรอวนเวนวน โดยใชแอลบมน หรอแอลบมน

รวมกบน�าเกลอเปนสารน�าทดแทน

8) Kidney transplantation

มการน�า plasmapheresis เขามาใชในผปวยปลกถายไต

หลายกรณ ไดแก

- Antibody-mediated rejection

มรายงานการรกษาผปวย acute antibody-mediated

rejection ดวยการท�า plasmapheresis 3-7 ครงรวมกบการให

ยาสเตยรอยดขนาดสง และยากดภมคมกน ท�าใหระดบ anti-HLA

antibody ลดลงเรวกวา และอตราการอยรอดของไตดกวา ดงนน

ในผปวยทเปน antibody-mediated rejection ควรไดรบการท�า

plasmapheresis รวมกบยาสเตยรอยดขนาดสงและยากดภมคมกน26

โดยอาจท�า 5-6 ครงทกวนหรอวนเวนวน แลวตดตามคาการท�างาน

ของไต และการลดลงของระดบ donor specific antibody (DSA)

นอกจากนอาจพจารณาให intravenous immunoglobulin (IVIG)

ขนาดต�า 100 มลลกรมตอกโลกรมทกครงทท�า plasmapheresis

รวมดวย

- Desensitization

มการศกษาพบวาการใช plasmapheresis และ IVIG

สามารถท�าใหผปวยเปลยนผล flow-cytometry cross match

จากบวกเปนลบและสามารถประสบความส�าเรจในการปลกถายไตได

โดยมการใหยากดภมกอนปลกถายไตรวมดวย27 ดงนนผปวยทมผล

cross match เปนบวกและตองการปลกถายไตสามารถพจารณาท�า

plasmapheresis เพอลดระดบของ DSA กอนผาตด โดย

ควรท�าทกวนหรอวนเวนวนดวยขนาด 1- 1.5 เทาของปรมาณพลาสมา

ในรางกาย จนกวา cross match จะเปนลบ และท�าอกอยางนอย

3 ครงหลงปลกถายไต รวมไปถงตองเฝาระวงการเกดการสลดไต

โดยดจากระดบ DSA หลงการปลกถายไตดวย โดยผปวยควรไดรบยา

กดภมคมกนเพอลดการสรางแอนตบอดกอนจะท�า plasmapheresis

ส�าหรบการท crossmatch จะใหผลเปนลบใชเวลานานเทาใด

ขนกบระดบของแอนตบอดในเลอด

บทสรป

ปจจบนมขอมลสนบสนนประโยชนของการน�า plasmapher-

esis มาใชในผปวยโรคไตเพมมากขน แตสวนใหญตองใชรวมกบ

การรกษาพนฐานของโรคนนๆ เชน ยากดภมคมกนและควรรบใหการ

รกษาทนทเมอมขอบงช อยางไรกตาม plasmapheresis จดเปน

การรกษาทมค าใชจ ายสงและสามารถเกดภาวะแทรกซอนได

ดงนนควรคดเลอกผปวยทเหมาะสมเพอการรกษาจะไดมประสทธภาพ

คมคาและปลอดภยส�าหรบผปวย


1. Rosenblatt SG, Knight W, Bannayan GA, Wilson CB, Stein JH.

Treatment of Goodpasture’s syndrome with plasmapheresis. A case

report and review of the literature. Am J Med 1979;66:689-96.

2. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Long-term outcome of

anti-glomerular basement membrane antibody disease treated

with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med

2001;134:1033-42.

3. Peh CA. Commentary on the KDIGO clinical practice guideline

for glomerulonephritis. Nephrology (Carlton) 2013;18:483-4.

4. Chan AL, Louie S, Leslie KO, Juarez MM, Albertson TE. Cutting

edge issues in Goodpasture’s disease. Clin Rev Allergy Immunol

2011;41:151-62.

5. Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, Abramowicz D, Ferrario F, Guillevin

L, et al. Randomized trial of plasma exchange or high-dosage

methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal

vasculitis. J Am Soc Nephrol 2007;18:2180-8.

6. Wei C, El Hindi S, Li J, Fornoni A, Goes N, Sageshima J, et al.

Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental

glomerulosclerosis. Nat Med 2011;17:952-60.

7. Matalon A, Markowitz GS, Joseph RE, Cohen DJ, Saal SD, Kaplan

B, et al. Plasmapheresis treatment of recurrent FSGS in adult

renal transplant recipients. Clin Nephrol 2001;56:271-8.

8. Ruiz-Torres MP, Casiraghi F, Galbusera M, Macconi D, Gastoldi

S, Todeschini M, et al. Complement activation: the missing link

between ADAMTS-13 deficiency and microvascular thrombosis of

thrombotic microangiopathies. Thromb Haemost 2005;93:443-52.

9. Byrnes JJ, Khurana M. Treatment of thrombotic thrombocytopenic

purpura with plasma. N Engl J Med 1977;297:1386-9.

10. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, Blanchette VS, Kelton JG, Nair

RC, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in

the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian

Apheresis Study Group. N Engl J Med 1991;325:393-7.

Practical Point 42

11. Bell WR, Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in

thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome.

Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991;325:398-403.

12. Harada Y, Ido N, Okada T, Otani M, Shirota T, Nakao T, et al.

Nephrotic syndrome caused by protein thrombi in glomerulocapillary

lumen in Waldenstrom’s macroglobulinaemia. Br J Haematol

2000;110:880-3.

13. Dominguez JH, Sha E. Apheresis in cryoglobulinemia complicating

hepatitis C and in other renal diseases. Ther Apher 2002;6:69-76.

14. Lunel F, Musset L, Cacoub P, Frangeul L, Cresta P, Perrin M, et

al. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C

virus and liver damage. Gastroenterology 1994;106:1291-300.

15. Berkman EM, Orlin JB. Use of plasmapheresis and partial plasma

exchange in the management of patients with cryoglobulinemia.

Transfusion 1980;20:171-8.

16. Lewis EJ, Hunsicker LG, Lan SP, Rohde RD, Lachin JM. A con-

trolled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis.

The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. N Engl J Med

1992;326:1373-9.

17. Schwartz MM, Lan SP, Bonsib SM, Gephardt GN, Sharma HM.

Clinical outcome of three discrete histologic patterns of injury in

severe lupus glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 1989;13:273-83.

18. Euler HH, Schroeder JO, Zeuner RA, Teske E. A randomized trial of

plasmapheresis and subsequent pulse cyclophosphamide in severe

lupus: design of the LPSG trial. Int J Artif Organs 1991;14:639-46.

19. Euler HH, Schroeder JO, Harten P, Zeuner RA, Gutschmidt HJ.

Treatment-free remission in severe systemic lupus erythematosus

following synchronization of plasmapheresis with subsequent pulse

cyclophosphamide. Arthritis Rheum 1994;37:1784-94.

20. Mistry-Burchardi N, Schonermarck U, Samtleben W. Apheresis in

lupus nephritis. Ther Apher 2001;5:161-70.

21. Blade J, Fernandez-Llama P, Bosch F, Montoliu J, Lens XM,

Montoto S, et al. Renal failure in multiple myeloma: presenting

features and predictors of outcome in 94 patients from a single

institution. Arch Intern Med 1998;158:1889-93.

22. Gupta D, Bachegowda L, Phadke G, Boren S, Johnson D, Misra

M. Role of plasmapheresis in the management of myeloma kidney:

a systematic review. Hemodial Int 2010;14:355-63.

23. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Rovinetti C. Plasma exchange

therapy in acute renal failure due to light chain myeloma. Trans

Am Soc Artif Intern Organs 1984;30:36-9.

24. Johnson WJ, Kyle RA, Pineda AA, O’Brien PC, Holley KE. Treatment

of renal failure associated with multiple myeloma. Plasmapheresis,

hemodialysis, and chemotherapy. Arch Intern Med 1990;150:863-9.

25. Clark WF, Stewart AK, Rock GA, Sternbach M, Sutton DM,

Barrett BJ, et al. Plasma exchange when myeloma presents as

acute renal failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med

2005;143:777-84.

26. Pascual M, Saidman S, Tolkoff-Rubin N, Williams WW, Mauiyyedi

S, Duan JM, et al. Plasma exchange and tacrolimus-mycophenolate

rescue for acute humoral rejection in kidney transplantation.

Transplantation 1998;66:1460-4.

27. Thielke J, DeChristopher PJ, Sankary H, Oberholzer J, Testa G,

Benedetti E. Highly successful living donor kidney transplantation

after conversion to negative of a previously positive flow-cytometry

cross-match by pretransplant plasmapheresis. Transplant Proc

2005;37:643-4.


Clinical use of plasmapheresis in

renal diseases

Gunyamol Thamniramol, Pongsathorn Gojaseni

BhumibolAdulyadejHospital,RoyalThaiAirForce

Abstract

Plasmapheresis is an extracorporeal blood purification technique designed for the removal of large molecular

weight pathogenic substances from the plasma by exchanging human plasma with substitute fluids (fresh frozen

plasma or albumin, etc.). The methods can be divided into 2 groups: centrifugation technique commonly used in

blood bank and membrane filtration technique that used in dialysis unit. The procedure is now used to treat a variety

of disorders, including autoimmune and metabolic diseases. Authors have reviewed the current evident-based use

of plasmapheresis in renal diseases include: anti-glomerular basement membrane (GBM) disease, ANCA-associated

rapidly progressive glomerulonephritis, recurrent focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) after transplantation,

thrombotic thrombocytopenic purpura, cryoglobulinemia, systemic lupus erythemotosus (SLE), multiple myeloma, and

kidney transplantation.

Keywords : plasmapheresis, kidney disease, kidney transplantation

Practical Point 44

การลางไตทางชองทองอาศยกระบวนการทเรยกวา dialysis

ซงอาศยคณสมบตของเยอบชองทอง (peritoneal membrane)

ทเปน semi-permeable membrane คอยอมใหสารโมเลกล

ขนาดเลกและน�าผานเขาออกไดด แตสารทมโมเลกลใหญจะผานไดไมด

คณสมบตของเยอบชองทองทแตกตางกนในผปวยแตละราย และ

ลกษณะของเยอบชองทองทเปลยนแปลงไปในแตละชวงเวลาม

ความส�าคญในการเลอกวธการรกษาทเหมาะสมใหกบผปวยแตละราย

ในปจจบนมวธประเมนลกษณะของเยอบชองทองหลายวธ และ

ในแตละวธกใหขอมลทแตกตางกน ซงสามารถน�าไปเปนขอมล

ประกอบการเลอกวธการรกษาทงในเรองของการเลอกน�ายาลางไต

ทางชองทอง และระยะเวลาทเหมาะสม (dwell time) ในผปวย

แตละราย การรจกวธการทดสอบประสทธภาพของเยอบชองทอง

จงมสวนส�าคญในการดแลผปวยทท�าการลางไตทางชองทอง

Threeporesmodel

ไดมความพยายามอธบายลกษณะของการแลกเปลยนสาร

ผานเยอบชองทองโดย Rippe1 ซงเสนอทฤษฎ The three pore

theory อธบายการแลกเปลยนของสารทเกดขนบรเวณ endothelial

capillary โดยสารทมขนาดโมเลกลตางกนจะเคลอนทผานชองวาง

(pore) ทมขนาดตางๆกน3 ขนาดคอ

1. Ultrasmall pore เปนรขนาดเลก (3-5 angstorm) บนผว

เซลลเยอบหลอดเลอดยอมใหน�าผานเขาออกไดเทานน (transcellular

water transport) ผานทาง water channel ชนด aquaporin-1

ซงมประมาณรอยละ 2 ของชองทงหมดแตมบทบาทส�าคญ

ตอขบวนการดงน�าออกจากรางกาย (ultrafiltration) ถงรอยละ 40

โดยอาศยความแตกตางของosmotic gradient ระหวางพลาสมาและ

น�ายาลางไตทางชองทอง (peritoneal dialysis fluid, PDF)

2. Small pore เปนชองขนาดกลาง (40-50 angstorm)

ยอมใหน�าและสารตางๆ ทมคณสมบตละลายน�าไดด แตมขนาด

เลกผาน มจ�านวนประมาณรอยละ 98 ซงมความส�าคญตอขบวนการ

ultrafiltration ของน�าถงรอยละ 60

3, Large pore เปนชองขนาดใหญ (200-300 angstorm)

Evaluating peritoneal membrane

characteristics

อนธกา จนทรลอชย, สชาย ศรทพยวรรณ

สาขาวกกะวทยาภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

บทคดยอ

การลางไตทางชองทองอาศยเยอบชองทองเปนตวควบคมการแลกเปลยนของเสย โดยเยอบชองทองมคณสมบตเปน

semi-permeable membrane คอยอมใหสารโมเลกลขนาดเลกและน�าผานไดด การเขาใจเกยวกบหนาทของเยอบชองทองเปนปจจย

ทส�าคญในการเลอกวธการรกษาทเหมาะสม เปนททราบดวาลกษณะของเยอบชองทองมความแตกตางกนในผปวยแตละรายและ

ในผปวยรายเดยวกนกเปลยนแปลงไปในแตละชวงเวลา คณสมบตทส�าคญ ไดแก การยอมใหสารโมเลกลขนาดเลกเคลอนทผาน

(small solutes transport) และความสามารถในการดงสารน�า (ultrafiltration capacity) นอกจากน เยอบชองทองยงมคณสมบต

อนๆทสามารถทดสอบได คอ Free water transport, Osmotic conductance ตอกลโคส, aquaporins, hydraulic conductance,

large solute flow, และการดดซมของสารน�าผานระบบทอน�าเหลองในชองทอง มการพฒนาวธการทดสอบประสทธภาพของเยอบ

ชองทองในแตละดาน ขอมลทไดจากการทดสอบลกษณะของเยอบชองทองเหลานสามารถน�าไปใชวางแผนการรกษาผปวยได

ทงในแงการปรบระยะเวลาในการคางน�ายาไวในชองทองหรอจ�านวนรอบตอวน และชนดของน�ายาลางไตทางชองทอง (peritoneal

dialysis fluid, PDF) การทดสอบหนาทของเยอบชองทองทใชกนอยางแพรหลาย คอ peritoneal equilibration test(PET) ทคดคน

โดย Twardowski ตงแตป ค.ศ. 1987 โดยใสน�ายา PDFทมความเขมขนของกลโคส 2.27%คางไวในชองทองนาน 4 ชวโมงสามารถ

ใหขอมลเกยวกบการเคลอนทสารละลาย (solute transport) และความสามารถในการดงน�า (ultrafiltration) ของเยอบชองทอง

ท�าใหสามารถแบงชนดของเยอบชองทองได 4 แบบ ไดแก high, high average, low average และ low transporters อยางไร

กตามการทดสอบนกยงมขอจ�ากดหลายอยาง จงมการพฒนาการใชน�ายา 3.86%กลโคส(modified PET) ซงจะใหขอมลทดเกยวกบ

ความสามารถในการดงน�า (ultrafiltration), การเปลยนแปลงระดบของโซเดยมในน�ายาลางไตทางชองทอง (sodium sieving) และ

free water transport นอกจากนยงมการทดสอบ Free water transportและ Osmotic conductance ตอกลโคสโดยวธ Mini-PET

และ double Mini-PET การทดสอบเยอบชองทองดวยวธ peritoneal equilibration test (PET) ควรท�าอยางนอยปละครง หรอ

เมอผปวยมปญหา เชน มภาวะน�าเกน, ขาดสารอาหาร, เกลอแรผดปกต และความไมพอเพยงในการบ�าบดทดแทนไต

ค�าส�าคญ : peritoneal membrane function, free water transport, peritoneal membrane testing

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. สชาย ศรทพยวรรณ ตกอษฎางค ชน 4 โรงพยาบาลศรราช แขวงศรราช เขตบางกอกนอย กทม. 10700



ยอมใหสารทกชนดผานรวมถงสารทมโมเลกลขนาดใหญ มจ�านวนนอย

กวารอยละ 0.01 จงไมมบทบาทส�าคญในขบวนการดงน�า (ultrafiltra-

tion)

ควำมส�ำคญของกำรทดสอบหนำทของเยอบชองทอง2,3

1. การประเมนลกษณะของเยอบชองทองเพอใชประกอบ

การวางแผนการรกษา และใชตดตามการเปลยนแปลงของเยอบ

ชองทองตลอดระยะเวลาการท�าการลางไตทางชองทอง

2. การประเมนลกษณะของเยอบช องทองควรจะท�า

เปนประจ�า อยางนอยปละครง หรอเมอมปญหาในการรกษา เชน

มภาวะน�าเกน ขาดสารอาหาร ความผดปกตของเกลอแร ความ

ไมพอเพยงในการบ�าบดทดแทนไต

3. ควรจะเรมท�าทดสอบคณสมบตของเยอบชองทอง

ครงแรก หลงจากเรมท�าการลางไตทางชองทองไปแลวประมาณ 4-6

สปดาห

คณสมบตของเยอบชองทองทสำมำรถทดสอบได4,5

มการพฒนาวธการทดสอบคณสมบตของเยอบชองทอง

หลายวธ โดยมคณสมบตของเยอบชองทองทสามารถทดสอบได

มดงน

การเคลอนทของสารละลาย [Solute transport

(low molecular weight)]

ความสามารถในการดงน�า [Ultrafiltration capacity

(net ultrafiltration)]

การเคลอนทของน�าผานทาง water channels

[Cause of sodium sieving]

การดดซมผานทางระบบน�าเหลองและหลอดเลอดด�า

[Lymphatics and/or venules reabsorption]

การไหลเวยนของเลอด [Blood flow]

การซมผ านของสารโมเลกลใหญ [ Intr insic

permeability to macromolecules]

ความดนในชองทอง [Intraperitoneal pressure]

หนำทของเยอบชองทอง

1. การเคลอนทของสารละลาย (Solute transport)

การเคลอนทของสารละลายผานเยอบชองทองมความ

แตกตางกนในผปวยแตละราย และมการเปลยนแปลงไปในแตละชวง

เวลาในผปวยรายเดยวกน5 ซงเปนสาเหตส�าคญทท�าใหความสามารถ

ในการดงสารน�าออกจากรางกายลดลงในกลมผปวย high transporter

คา D/Pcreatinine (สดสวนของระดบครแอทนนในน�ายาลางทอง

เทยบกบระดบครแอทนนในเลอดท 4 ชวโมง)และ Dt/D

0glucose

(สดสวนของระดบน�าตาลในน�ายาลางทองทเวลาหนงเทยบกบระดบ

น�าตาลตอนเรมตน) ทไดจากการตรวจ standard PET บงชถงพนท

ผวของหลอดเลอด (vascular surface area) ของเยอบชองทอง

โดยพบวาในขณะทมการอกเสบของชองทอง (peritonitis) จะม

สารทหลงออกมาจากหลอดเลอด (vasoactive substance) ท

เหนยวน�าใหเกดการเพมขนของเลอดทมาเลยงและมการขยายตว

ของหลอดเลอดของเยอบชองทองท�าใหมการเคลอนทของสารละลาย

ตางๆโดยเฉพาะกลโคสผานเยอบชองทองเพมขน สงผลใหมการลดลง

ของแรงดน osmotic ในชองทองท�าใหปรมาตรของสารน�าทดงออกได

สทธ (net ultrafiltration) ลดลง การเปลยนแปลงเหลานจะกลบ

เปนปกตหลงจากภาวะตดเชอในชองทองดขน และจากการตดตาม

ระยะยาวพบว า มการเคลอนทของสารละลายเพมขนและ

ความสามารถในการดงน�าลดลงในผปวยทท�าการลางไตทางชองทอง

เปนระยะเวลานานหลายป Moriishi และคณะ6 พบวา การใช icodextrin

สามารถเพม net ultrafiltration ได

2. ความสามารถในการดงสารน�า (Ultrafiltration capacity)

ความสามารถในการดงสารน�าของเยอบชองทองท�าให

ไมเกดภาวะน�าและโซเดยมเกนในผปวยทท�าการลางไตทางชองทอง

ภาวะทมน�าและโซเดยมเกนรวมกบการม ultrafiltration capacity

ลดลง เรยกภาวะนวา ultrafiltration failure (UF failure) ซงสามารถ

วนจฉยไดดวยวธการตรวจ modified PETโดยใชน�ายากลโคส 3.86%

ใสคางในชองทองนาน 4 ชวโมง และวดปรมาตร ultrafiltration

ทออกมา ถานอยกวา 400 มลลลตร7 ถอวามภาวะ UF failure

อยางไรกตามการวนจฉยภาวะ UF failure จ�าเปนตองแยกสาเหตอนๆ

ทท�าใหปรมาตรของ UF ลดลงไดออกไปกอน4 เชน ปญหาของสาย

Tenchkoff (ต�าแหนงไมดหรอสายอดตน) หรอมการรวของน�ายา

ลางไตทางชองทอง (peritoneal leak) ความแตกตางของลกษณะ

ของ peritoneal membrane (fast หรอ slow transporter)

การทมการดดซมกลบของน�าเหลอง (lymphatic absorption)

เขาสระบบไหลเวยนเลอดในอตราทมากกวาปกต ความผดปกตของ

free water transport ทเกดจากการลดลงของ osmotic conductance

ตอกลโคส8และการมพงผดของเยอบชองทอง

3. การเคลอนทของน�าผานเยอบชองทอง (Free water

transport)

ความสามารถในการดงสารน�าของเยอบชองทองในชวงแรก

เกดจากความเขมขนของกลโคสทท�าใหเกดแรงดน osmotic

ดงสารน�าเขาสชองทอง โดยประสทธภาพของกลโคสทท�าใหเกด

ความสามารถในการดงสารน�านเรยกวา osmotic conductance

to glucose (OCG)9 จากทฤษฎ three pores model

10, 11 ความ

แตกตางของ osmotic pressure ท�าใหมผลตอ small pores และ

ultra-small pores (ซงหมายถง aquaporin-1) ของผนงหลอดเลอด

ทเยอบชองทอง โดยการดงสารน�าทมสวนประกอบของสารละลาย

จะเคลอนทผาน small pores ในขณะท free water transport

จะผานทาง ultra-small poresโดยประมาณรอยละ 40-50 ของ

UF จะเกดจากการเคลอนทของ free water ซงเกดจากการใช

สารทมความเขมขนสงกวาในเลอด ท�าใหเกด osmotic pressure

ดงน�าจากระบบไหลเวยนเขาสชองทองผาน ultra-small pore

ซงมประมาณรอยละ 2 ของชองทงหมดดงทกลาวมาขางตน

ความผดปกตของ free water transport อาจเกดจากการลดลงของ

osmotic conductance ตอกลโคส หรอเกดจากความผดปกตของ

aquaporinsโดยความผดปกตของ osmotic conductance ตอกลโค

สเปนผลจากความผดปกตของ peritoneal ultrafiltration coefficient

(LpS) และ reflection coefficient ของกลโคส (สดสวนของ กลโคส

ทไมกรองผานเยอบ) สวนความผดปกตของ aquaporins ตรวจได

จากการเปลยนแปลงของระดบความเขมขนของโซเดยมในน�ายา

ลางชองทอง (sodium dipping หรอ sodium sieving) ขณะทใช

น�ายากลโคส 3.86% (modified PET) ซงผลของ sodium sieving

Practical Point 46

จะท�าใหระดบความเขมขนของโซเดยมในน�ายาลางทองลดลงต�าสด

ในชวง 30-60 นาทแรกของการคางน�าในชองทองจากความไมสมพนธ

ในการเคลอนทระหวางโซเดยมและน�าผานเยอบชองทอง กลาวคอ

น�าจะเคลอนทผานทาง aquaporinไดด แตไมยอมใหโซเดยมผาน

ดงนนจงใชระดบการลดลงของโซเดยมในน�ายาลางทองท 1 ชวโมง

ในการประเมน channel-mediated water transport

LaMilia และคณะ12 ไดคดคนการตรวจ Mini-PET ขน

ดวยการใสน�ายากลโคส 3.86% 2 ลตร คางในชองทอง 1 ชวโมง

แลวมาค�านวณหา free water transport (FWT)โดยอาศยสมการ

ทวา total UF =FWT + ultrafiltration through small pores (UFSP)

และหา UFSP จากปรมาณโซเดยมทหายไปเทยบกบความเขมขน

ของโซเดยมในเลอด โดย Milia พบวา FWT ทไดจากการท�า Mini-PET

คดเปนประมาณรอยละ 46 ของปรมาณการดงน�าทงหมด และ FWT

กมความสมพนธทดกบคา Sodium dipping และปรมาณการดงน�า

ทงหมดท 4ชวโมงจากการท�า modified PET และยงพบอกวา D/P

Cr 1ชวโมงของ Mini-PET มความสมพนธทดกบ D/P Cr 4 ชวโมง

ของ Modified PET

4. การดดซมของเยอบชองทอง (Peritoneal reabsorption)

การดดซมของน�ายาลางไตภายหลงการคางน�ายาไวในชองทอง

เกดจากการดดซมผานระบบน�าเหลอง หลอดเลอดด�าขนาดเลก

หลอดเลอดฝอย ผปวยทมภาวะ UF failure พบวา สวนใหญจะม

อตราการดดซมของน�ายาทสง13 ความชกของภาวะ UF failure

จะเพมขนตามระยะเวลาการลางไตทางชองทองทนานขน แตกยง

ไมมขอมลทชดเจนวาการดดซมของน�ายาลางทองจะเปลยนไป

ตามระยะเวลาทไดรบการรกษาดวยวธ peritoneal dialysis

5. การวดอตราการไหลเวยนของเลอดทเยอบชองทอง

(Peritoneal blood flow)

การวด peritoneal blood flow ท�าไดคอนขางยาก และพบวา

สวนใหญไมมความแตกตางกนในผปวยแตละราย และยงไมมขอมล

เกยวกบการเปลยนแปลงของ อตราการไหลเวยนของเลอดท เยอบ

ชองทองตามระยะเวลาทนานขน

6. ความสามารถในการซมผานของสารโมเลกลใหญ

(Intrinsic permeability to macromolecules)

การวด การซมผานของสารทมมวลโมเลกลใหญจะวดการขจด

ของสารทมขนาดตางๆกน เชน แอลบมน อมมโนโกลบลน Alpha-2

macroglobulin และค�านวณคา restriction coefficient ของเยอบ

ชองทอง โดยพบวาคา restriction coefficient ของเยอบชองทอง

ทมาก จะท�าใหมการซมผานของสารโมเลกลใหญต�า นอกจากน

การซมผานของสารโมเลกลใหญจะลดลงตามระยะเวลาทลางไต

ทางชองทองทนานขน14 ตรงขามกบการซมผานของสารโมเลกลเลก

ดงนนการสญเสยสารโมเลกลใหญทส�าคญคอ แอลบมนจงขนกบ

peritoneal surface area และการเคลอนทของสารละลาย (solute

transport ) มากกวาผลจาก permeability

Peritoneal equilibration test (PET)

การตรวจ PET มมานานกวา 20 ป คดคนโดย Twardowski15

ตงแต ป ค.ศ. 1987 ซงจะให ข อมลเ กยวกบประสทธภาพ

ของ peritoneal transport และความสามรถในการดงสารน�า

(ultrafiltration capacity)ในผปวยทลางไตทางชองทอง

การทดสอบประสทธภาพของเยอบชองทอง (peritoneal

equilibration test, PET) เปนการทดสอบความสามารถในการ

แพรกระจาย (diffuse) สารละลาย เชน ยเรย ครแอทนน กลโคส

และโปรตนโดยอาศยความแตกตางของความเขมขนของสารระหวาง

ในเลอดและในน�ายาลางทอง สดสวนความเขมขนของสารใน

เยอบชองทอง (D) และในเลอด(P) ตามระยะเวลาทก�าหนดจะบงบอก

ถงความสามารถของการแลกเปลยนสารของ เยอบชองทอง กรณท

สดสวนความเขมขนของสารในเยอบชองทอง และเลอด (D/P)

ใกลเคยงกนบงบอกวา เยอบชองทองม permeability สง16 เปน

ลกษณะของ fast (high) transport ตามวธมาตรฐาน (standard

PET) ของ Twardowskiและคณะ15 ซงใชน�ายา PDF 2.27%

กลโคส 2 ลตร คางในชองทองเปนเวลา 4 ชวโมง และใชคาสดสวน

ระหวางคาครแอทนนในน�ายาทเวลา 4 ชวโมง และคาครแอทนน

ในเลอดทเวลา 4 ชวโมง ท�าใหสามารถแยกคณสมบตของเยอบ

ชองทองไดเปน 4 ชนด คอ high, high-average, low-average

และ low transporters

ชนดของ peritoneal transport และค�ำแนะน�ำในกำรสง

กำรรกษำ

1. Fast transporter(D/Pcreatinine> 0.8)

คณสมบต

คาของครแอทนน ซงถอเปนสารละลายโมเลกลเลกในน�ายา

ลางทองและในเลอด จะมคาใกลเคยงกนมากท 4 ชวโมง คอ D/P

ratio ของครแอทนนจะมคาใกล 1 แสดงวา เยอบชองทองมความ

สามารถดในการซมผานของครแอทนน นอกจากนความเขมขน

ของกลโคสในชองทองจะลดลงอยางรวดเรว และถาใชน�ายาลางไต

ทมกลโคส 1.36 % คางทองนานกวา 180 นาทมกจะดงน�าไมได และ

มขอจ�ากดในการแปลผลการลดลงของระดบโซเดยมในน�ายาลางทอง

ซงอาจจะลดลงนอยกวา 5 มลลโมล/ลตร ท 1ชวโมงในผปวย

บางราย (limit sodium sieving) โดยทผปวยไมมปญหาของการ

ดงน�าผานทาง aquaporin12, 16

ค�ำแนะน�ำในกำรสงกำรรกษำ

แนะน�าใหคางน�ายาในชองทองสนกวา 180 นาท การปลอย

น�ายาไวนานกวา 4 ชวโมงจะไมท�าใหการแลกเปลยนของเสยมากขน

การลดระยะเวลาของการทงน�ายาไวในชองทอง หรอใชน�ายาชนด

icodextrin จะชวยใหสามารถดงน�าออกจากรางกายไดดขน สาเหต

อนทท�าใหเกด fast transport กคอ การทมการอกเสบหรอมการ

ตดเชอในชองทอง หรอในผปวยทไดรบการลางไตทางชองทอง

มานาน ดงนนควรมองหาสาเหตเหลานดวย2

2. Average transporter (0.60<D/Pcreatine<0.80)

คณสมบต

การแลกเปลยนของสารอย ในเกณฑเฉลยปานกลาง

การซมผานของครแอทนนปานกลาง และจะเรวในชวงแรกมากกวา

ชวงทาย นอกจากนความเขมขนของกลโคสในชองทองจะลดลง

ดวยอตราเรวปานกลาง และความสามารถในการดงน�า จะลดลง

ในกรณทคางทองนานกวา 240 นาท2


ควรหลกเลยงการค างน� ายาล างท องในช องท องสน

(<120 นาท) หรอนาน (>240 นาท) เกนไป ยกเวนในผปวยทท�า

เพยง 1 รอบตอวน2


3. Slow transport ( D/Pcreatinine<0.55-0.60)

คณสมบต

การแลกเปลยนสารจะเกดขนชา ท�าให D/Pcreatinine

คอยๆ เพมขนชาๆ เปนแบบเสนตรง คา D/Pcreatinine<0.55-0.60

ท 4 ชวโมงบงช ถงความสามารถของการดงน�ายงดแมวาจะคาง

ในชองทองนานกวา 240 นาท และความเขมขนของโซเดยมในน�ายา

ลางทองลดลงมากกวา 5 มลลโมล/ลตร ท 1 ชวโมงหลงจากการ

ใชน�ายากลโคส3.86%


แนะน�าใหเพมปรมาณน�ายาลางทองในแตละรอบมากกวา

การเพมจ�านวนรอบ ไมมความจ�าเปนในการใชน�ายา icodextrin

ใหระวงในการแปลผลการลดลงของระดบความเขมขนของโซเดยม

ในน�ายาลางทอง (sodium sieving) ถาคางทองนอยกวา 3 ชวโมง

เนองจากคาดงกลาวจะสงสดในระยะทายของการคางทอง

ขนตอนกำรตรวจPeritonealequilibrationtest(PET)

1. Standard หรอ original PET

ท�าการทดสอบในตอนเชา โดยท�าการปลอยน�ายาทคางทอง

ตอนกลางคนออกกอนจากนนใชน�ายาลางทองชนดกลโคส 2.27 %

ปรมาตร 2000 มล.คางในชองทองใหผปวยพลกตวไปมา จากนน

เกบน�ายาลางทอง ทจดเรมตน ท 2 และท 4 ชวโมง เพอสงตรวจ

ยเรย ครแอทนน และกลโคส และท 2 ชวโมงใหเกบเลอดเพอสง

ตรวจยเรย ครแอทนน และกลโคส15

2. Modified PET

ปลอยน�ายาทคางทองตอนกลางคนออกใชเวลาอยางนอย

20 นาท จากนนใชน�ายากลโคส 3.86% ใหชงน�าหนกของถงน�ายา

ลางไตกอนและหลงการใสน�ายาลางไตในชองทอง ใหผปวยพลกตว

ไปมา จากนนปลอยน�ายา ประมาณ 10-15 มล.เปนตวอยางทจดเรมตน

ตอดวยเกบน�ายาลางทองท 60 นาทสงตรวจโซเดยม ครแอทนน

และกลโคสจากนนเกบน�ายาลางทองท 120 และ 240 นาท เพอ

สงตรวจครแอทนน และโปรตนเมอครบ 240 นาทใหปลอยน�ายา

ใหหมด และชงถงน�ายาหลงจากปลอยน�ายาดวย นอกจากน

ใหเกบเลอดท 120 นาท เพอสงตรวจกลโคส ครแอทนน โซเดยม

และโปรตน การตรวจ modified PET จะใหขอมลเกยวกบ Na sieving

โดยการดความเขมขนของโซเดยมในน�ายาลางทองทแตกตางกน

ทเวลา 0 และหลงจากคางทองท 60 นาท17

3. Double mini PET

ปลอยน�ายาลางทองทคางทองตอนกลางคนออกใชเวลา

อยางนอย 20 นาทใหชงน�าหนกของถงน�ายาลางทองกอนและ

หลงการใสน�ายาลางทองในชองทองใชน�ายากลโคสความเขมขน

1.36% ในสวนแรกของการทดสอบ และน�ายากลโคสความเขมขน

3.86% ในสวนท 2 ของการทดสอบ ทเวลาเรมตนใหใสน�ายาลางทอง

ประมาณ 10 นาทจากนนใหเกบน�ายา 10 มล. ในถง จากนนคางทอง

นาน 60 นาท และปลอยออกจนหมดภายใน 20 นาทวดปรมาตรน�ายา

ลางทองทปลอยออกทงหมด สงตรวจหา ครแอทนน กลโคส และ

โซเดยม และเกบเลอดเพอตรวจหาครแอทนน กลโคส โปรตน และ

โซเดยมเพอประเมน free water transport, osmotic conductance

ตอกลโคส และสามารถใหขอมลเกยวกบ Na sieving9

นอกจากนยงมวธการตรวจหนาทของ เยอบชองทองอกหลาย

วธ ซงแตละวธกจะใหข อมลทแตกตางกน (ตามตารางท 1)

เราสามารถเลอกท�าการทดสอบตามปญหาของผปวย

Test Procedure Application/advantagesMeasurement of

small soluteLimitation

Standard PET

(2.27%)15, 18, 19

2.27% กลโคส,

คางทองนาน

4 ชวโมง

ใหขอมลเกยวกบ small solute transport,

แบงชนดของ peritoneal membrane

เปนfast/average/low ใชกนอยางแพร

หลายใหค�านยามของ UF failure

D/Pcr

Dt/D

0glucose

ขอมลไมครบถวน

ไมมขอมล Na sieving

ไมมขอมล FWT,OC

Modified PET

(3.8%)20

3.86% กลโคส,

คางทองนาน

4 ชวโมง

ใหขอมลเกยวกบ small solute transport,


เปนfast/average/low ใหข อมล Na

Sieving, นยามของ UF failure

D/Pcr

Dt/D

0glucose

ไมมขอมลทางดานปรมาณ

ของ FWT,OC

APEX (Accelerated

Peritoneal

Examination test)18

- ใหขอมลเกยวกบ dwell time ทเหมาะสม

โดยดจาก curve ของ D/D0glucose และ

D/Pcreatinine ของผปวยแตละราย

- ไมมขอมลเกยวกบ Na

sieving

ไมมขอมลเกยวกบ FWT,OC

PDCR(Peritoneal

Dialysis

Capacity test) 21-24

Exchange

ตลอด 24 ชม.

Vary glucose

concentration

ใหขอมลทนาเชอถอ เนองจากมการวด

small solute transportsหลายครง

บอกระยะทางของการแลกเปลยนสารละลาย

(Area over diffusion distance)

การเคลอนทของสารละลายผาน large pore

ประเมนการดดซมผานเยอบชองทอง

ใชคอมพวเตอรชวยในการสงการรกษา

A0 /x ใชการตรวจทางหองปฏบต

การหลายอยาง

ตองใชคอมพวเตอรชวยใน

การค�านวณ

ตารางท 1 เปรยบเทยบวธการทดสอบประสทธภาพของเยอบชองทอง

Practical Point 48

รปท 1 ค�าแนะน�าในการตรวจการท�างานของเยอบชองทอง1,3

Test Procedure Application/advantagesMeasurement of

small soluteLimitation

Mini PET12, 17

3.86% กลโคส

คางทอง 1ชวโมง

ใหขอมลเกยวกบ FWT

ใชเวลาแค 1 ชวโมง

D/Pcr

Dt/D

0glucose

หลงคางทอง

1 ชวโมง

การแปลผล small solute

transport ยาก

ไมมขอมลของ peritoneal

reabsorption, OC

Double Mini-PET14

1.36%กลโคส

คางทอง 1 ชวโมง

ตามดวย 3.86%

กลโคสคางทอง

1 ชวโมง

ใหขอมลเกยวกบ FWT, OC

ใชเวลา 2 ชวโมง

D/Pcr

Dt/D

0 glucose

หลงคางทอง

1 ชวโมง

การแปลผล small solute

transport ยาก

ไมมขอมลของ peritoneal

reabsorption

Modified PET

with temporary

drainage25

3.86 %กลโคส

คางทอง 1 ชวโมง

drained ทคางทอง

1ชวโมง จากนน

คางทองตออก

3 ชวโมง

ใหขอมลเกยวกบ small solute transport


เปน fast/average/low

ใหขอมลเกยวกบNa sieving, FWT

D/Pcr,

Dt/D

0glucose

ไมมขอมลของ OC

ไมมขอมลเกยวกบ

peritoneal

reabsorption rate

FWT; Free water transport OC; Osmotic conductance A0/x; Area parameter

Peritoneal function

Overhydration

Modified PET

Problem not solved

Uremic complication

- Check residual

dialysis and

clearance

- Check peritoneal

creatinine clearance

- Original PET

Original PET test

- Type of peritoneal

transport

- Prescription according

to peritoneal transport

- Check dietary

incompliance

- Check residual

diuresis

- Exclude mechanical

problem

- Check drainage

profile

Routine evaluation every

6-12 months

1. Modified PET

2. Residual renal function

(24 hr creatinine and

urea clearance)

3. Dialysis dose

(Peritoneal Kt/Vurea,

peritoneal creatinine

clearance)

Clinical problem

New case Old case


ขอเสนอแนะในการเลอกใชวธการทดสอบลกษณะของเยอบ

ชองทอง (รปท 1)

1. ไมมขอมลทสนบสนนวาการใชการทดสอบเพยงวธเดยว

จะสามารถใหขอมลทงหมด ในแตละวธกจะใหขอมลในแตละดาน

การเลอกใชวธใดขนอยกบปญหาของผปวยเปนหลก

2. ขอมลสวนใหญไดมาจากการตดตามผปวย ดความ

สมพนธระหวางลกษณะของเยอบชองทอง ลกษณะของผ ปวย

การรกษาและผลการรกษาโดยมขอมลทนาสนใจ คอ

- ขอมลพนฐานของผ ป วยทเกยวกบลกษณะของ

เยอบชองทองบางสวนไดมาจากการสงเกตปรมาตรการดงสารน�า

(ultrafiltration) จากการท�าการลางไตทางชองทองตามปกต

- Standard PET เปนการตรวจทใชกนอยางกวางขวาง

เพอประเมนลกษณะของเยอบชองทอง

- ไมมขอมลทสนบสนนวาการใชน�ายากลโคส 1.36%

หรอ 3.86% แทนกลโคส 2.27% ในการทดสอบ Standard PET

จะมผลตอการแปลผล D/Pcreatinineและ D/D0

26, 27

- มการใชน�ายา icodextrinในการทดสอบเยอบ

ชองทอง ซงใหขอมลเกยวกบคา D/P แตยงเปนการศกษาในวงจ�ากด

และยงไมมค�าแนะน�าใหใช28

- แมวาการท�า Standard PET จะสามารถใหขอมล

ทถกตองเกยวกบการเคลอนทของสารโมเลกลเลก (small solute

transport) โดยดจากคา D/Pcr, D/D0glucoose และยงบอกถง

ความสามารถในการดงสารน�า(ultrafiltration capacity) แตกยง

ไมสามารถใหขอมลทเพยงพอในการแยกสาเหตของ UF failure แนะน�า

ใหใชการทดสอบ modified PET เพอตรวจหนาทของ aquaporins

รวมดวย

- การตรวจ mini-PET ท�าไดสะดวกและใชเวลานอย

และใหขอมลเกยวกบหนาทของ aquaporins แตไมมขอมลเกยวกบ

การดดซมของเยอบชองทอง (peritoneal reabsorption) ซง

เปนสาเหตหนงทท�าใหเกด UF failure ดงนนควรท�าคกบ original

หรอ modified-PET

- แมวา double mini-PETจะยงยากกวา แตจะ

ใหขอมลทดเกยวกบ osmotic conductance ตอกลโคส ซงเปน

ความสามารถของกลโคสทท�าใหเกดการดงน�าผานแรงดน osmotic

ซงเปนสวนส�าคญในการเปลยนแปลง ปจจยภายใน (intrinsic

factors) ของเยอบชองทองเชน พงผดของเยอบชองทอง และการตรวจ

osmotic conductance ตอกลโคส ไมตองใชความเขมขนของ

โซเดยมในน�ายาลางทองท�าใหงายตอการตรวจ

3. ในการรายงานผลของ PETไมควรรายงานเฉพาะชนด

ของเยอบชองทองควรจะบอกคา D/P ดวย และควรหลกเลยงการใช

ศพทเดม คอ high และlow transporter ซงหมายความถงปรมาณ

ของสารทถกขจดโดยจะมคาสงใน low transporter ควรจะใชเปน

ชนด fast และ slow ซงหมายถงอตราการเคลอนทของสาร

4. ในปจจบนไมจ�าเปนตองแบงเปนชนด average fast

หรอ average slow เนองจากท�าใหเกดความยงยาก และไมม

ผลทางคลนก

ในปจจบนมการทดสอบหนาทของเยอบชองทองหลายวธ

ซงในแตละวธกจะใหขอมลในแตละดานทตางกน ยงไมมวธใด

ทใหขอมลไดครบถวน และในการท�าแตละวธกยงมความยงยาก

ทตางกน ในการศกษาทผานมายงไมมขอก�าหนดชดเจนถงขอบงช

ในการทดสอบแตละวธ และการแปลผลคอนขางซบซอน ท�าให

ยงไมเปนทนยมอยางแพรหลาย ขอมลสวนใหญเกดจากการสงเกต

และตดตามผปวย ยงไมมขอมลทมหลกฐานชดเจนสนบสนนมาก

พอในอนาคต ควรจะมการทดสอบทงาย และใหขอมลไดครบถวน

เพอทจะไดง ายตอการน�าไปใชในการทบทวนน ซงอางองจาก

ค�าแนะน�าของ ERBP working group เปนหลก จงเปนค�าแนะน�า

ทสามารถน�าไปเปนแนวทางประกอบในการดแลผปวย และปรบใช

ตามความเหมาะสม ซงในผปวยแตละรายกคงไมสามารถท�าได

ทกการทดสอบ การเลอกการทดสอบขนกบปญหาของผปวยแตละราย

เพอน�าผลการทดสอบไปปรบใชในการวางแผนการรกษาผปวยตอไป

สรป

ในปจจบนมผ ป วยทไดรบการบ�าบดทดแทนไตดวยการ

ลางไตทางชองทองมากขน การสงการรกษาทเหมาะสมโดยใชขอมล

จากการทดสอบหนาทของเยอบชองทองท�าใหผปวยไดรบประโยชน

สงสด และเกดผลแทรกซอนนอยทสด ในปจจบนยงไมมการทดสอบวธ

เดยวทสามารถใหขอมลการท�างานของเยอบชองทองอยางครบถวน

แพทยผรกษาจงควรเลอกการทดสอบทท�าไดงาย สะดวก และเหมาะสม

กบปญหาในผปวยแตละราย เพอน�าไปปรบการรกษาหรอแกปญหา

ใหกบผปวยไดดยงขนตามลกษณะเยอบชองทองของผปวย


1. Rippe B. A three-pore model of peritoneal transport. Perit Dial Int

1993;13:S35-8.

2. van Biesen W, Heimburger O, Krediet R, Rippe B, La Milia V, Covic

A, et al: Evaluation of peritoneal membrane characteristics: clinical

advice for prescription management by the ERBP working group:

Nephrol Dial Transplant. 2010 Jul;25(7):2052-62. doi: 10.1093/ndt/

gfq100. Epub 2010 Mar 4.

3. Coester AM, Smit W, Struijk DG, Krediet RT. Peritoneal

function in clinical practice: the importance of follow-up and its

measurement in patients. Recommendations for patient information

and measurement of peritoneal function. NDT Plus 2009;2:104-10.

4. Smit W. Estimates of peritoneal membrane function--new insights.

Nephrol Dial Transplant 2006;21:ii16-19.

5. Davies SJ. Monitoring of long-term peritoneal membrane function.

Perit Dial Int 2001;21:225-30.

6. Moriishi M, Kawanishi H, Watanabe H, Tsuchiya S. Correlation

between peritoneal permeability and ultrafiltration volume with

icodextrin-based peritoneal dialysis solution. Adv Perit Dial

2004;20:166-9.

7. Mujais S, Nolph K, Gokal R, Blake P, Burkart J, Coles G, et

al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in

peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis

Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal

Dialysis. Perit Dial Int 2000;20:S5-21.

8. Smit W, Schouten N, van den Berg N, Langedijk MJ, Struijk

DG, Krediet RT. Analysis of the prevalence and causes of

ultrafiltration failure during long-term peritoneal dialysis: a

cross-sectional study. Perit Dial Int 2004;24:562-70.

Practical Point 50

9. La Milia V, Limardo M, Virga G, Crepaldi M, Locatelli F.

Simultaneous measurement of peritoneal glucose and free water

osmotic conductances. Kidney Int 2007;72:643-50.

10. Rippe B, Stelin G. Simulations of peritoneal solute transport during

CAPD. Application of two-pore formalism. Kidney Int 1989;35:

1234-44.

11. Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal

fluid transport in CAPD. Kidney Int 1991;40:315-25.

12. La Milia V, Di Filippo S, Crepaldi M, Del Vecchio L, Dell’Oro C,

Andrulli S, et al. Mini-peritoneal equilibration test: A simple and

fast method to assess free water and small solute transport across

the peritoneal membrane. Kidney Int 2005;68:840-6.

13. Ho-dac-Pannekeet MM, Atasever B, Struijk DG, Krediet RT.

Analysis of ultrafiltration failure in peritoneal dialysis patients by

means of standard peritoneal permeability analysis. Perit Dial Int

1997;17:144-50.

14. Struijk DG, Krediet RT, Koomen GC, Hoek FJ, Boeschoten EW,

vd Reijden HJ, et al. Functional characteristics of the peritoneal

membrane in long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis.

Nephron 1991;59:213-20.

15. Twardowski ZJ. Clinical value of standardized equilibration tests

in CAPD patients. Blood Purif 1989;7:95-108.

16. La Milia V. Peritoneal transport testing. J Nephrol 2010;23:633-47.

17. Smit W, van Dijk P, Langedijk MJ, Schouten N, van den Berg N,

Struijk DG, et al. Peritoneal function and assessment of reference

values using a 3.86% glucose solution. Perit Dial Int 2003;23:440-9.

18. Harty JC, Goldsmith DJ, Boulton H, Heelis N, Uttley L, Morris J, et

al. Limitations of the peritoneal equilibration test in prescribing and

monitoring dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 1995;10:252-7.

19. Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R: Limitations of the peritoneal

equilibration test: Nephrol Dial Transplant. 1995 Nov;10(11):2160-1.

20. La Milia V, Pozzoni P, Virga G, Crepaldi M, Del Vecchio L, Andrulli

S, et al. Peritoneal transport assessment by peritoneal

equilibration test with 3.86% glucose: a long-term prospective

evaluation. Kidney Int 2006;69:927-33.

21. Van Biesen W, Van der Tol A, Veys N, Dequidt C, Vijt D, Lameire

N, et al. The personal dialysis capacity test is superior to the

peritoneal equilibration test to discriminate inflammation as the

cause of fast transport status in peritoneal dialysis patients. Clin

J Am Soc Nephrol 2006;1:269-74.

22. Van Biesen W, Carlsson O, Bergia R, Brauner M, Christensson A,

Genestier S, et al. Personal dialysis capacity (PDC(TM)) test: a

multicentre clinical study. Nephrol Dial Transplant 2003;18:788-96.

23. Nakamoto H, Imai H, Kawanishi H, Nakamoto M, Minakuchi J,

Kumon S, et al. Effect of diabetes on peritoneal function assessed

by personal dialysis capacity test in patients undergoing CAPD.

Am J Kidney Dis 2002;40:1045-54.

24. Imai H, Satoh K, Ohtani H, Hamai K, Haseyama T, Komatsuda A,

et al. Clinical application of the Personal Dialysis Capacity (PDC)

test: serial analysis of peritoneal function in CAPD patients. Kidney

Int 1998;54:546-53.

25. Cnossen TT, Smit W, Konings CJ, Kooman JP, Leunissen KM,

Krediet RT. Quantification of free water transport during the

peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 2009;29:523-7.

26. Cara M, Virga G, Mastrosimone S, Girotto A, Rossi V, D’Angelo

A, et al. Comparison of peritoneal equilibration test with 2.27%

and 3.86% glucose dialysis solution. J Nephrol 2005;18:67-71.

27. Pride ET, Gustafson J, Graham A, Spainhour L, Mauck V, Brown

P, et al. Comparison of a 2.5% and a 4.25% dextrose peritoneal

equilibration test. Perit Dial Int 2002;22:365-70.

28. Lilaj T, Dittrich E, Puttinger H, Schneider B, Haag-Weber M, Horl

WH, et al. A preceding exchange with polyglucose versus glucose

solution modifies peritoneal equilibration test results. Am J Kidney

Dis 2001;38:118-26.


Evaluating peritoneal membrane

characteristics

Unthika Junleuchai, Suchai Sritippayawan

NephrologyDivision,FacultyofMedicine,SirirajHospital,MahidolUniversity

Abstract

Peritoneal dialysis (PD) uses the peritoneal membrane as a semi-permeable membrane for solute clearances and

ultrafiltration. The peritoneum is a biological membrane having variable functions. Understanding how the membrane

functions is important a PD prescription. The properties of the peritoneal membrane are vary among individuals and

it changes overtime within the same individual. The main functions of peritoneum during dialysis can be evaluated

by small solute transports and fluid ultrafiltration measurements including free water transport (FWT) through water

channel, osmotic conductance to glucose (OC), hydraulic conductance, large solute flow and lymphatic reabsorption.

Many tests had been developed for the membrane function assessment. Based on the information about peritoneal

membrane functions, we can optimized dwell times, number of cycles, and types of dialysis solution. The most widely

used peritoneal function test is the original or standard peritoneal equilibration test (PET), developed and described

by Twardowski in 1987. The standard PET is performed by using a 2.27% glucose solution. Dialysate to plasma

ratio of small solutes and fluid ultrafiltration which represent the peritoneal solute transports and the capacity to

remove the fluid through the peritoneum respectively are evaluated during the 4 hour-dwell. The standard PET can

categorized the patients into four groups, high, high-average, low-average and low transporters. However, the original

PET has some limitations. Modified PET test using3.86% glucose provides more information besides the peritoneal

solute transports, on the phenomenon of sodium sieving which can be used to assess the free water transport. Other

tests such as Mini-PET and double Mini-PET were developed to add more information about the free water transport

and osmotic conductance to glucose. The peritoneal membrane functions should be evaluated once a year or whenever

patients have clinical problems about dialysis adequacy, ultrafiltration, malnutrition or metabolic disturbances.

Keywords : peritoneal membrane function, free water transport, peritoneal membrane testing

Original Article 52

The efficacy of Senna Glycoside vs. Lactulose

in the treatment of chronic constipation in

maintenance hemodialysis patients

Naetirat Kittiyanpanya1, Bancha Satirapoj

1, Amnart Chaiprasert

1, Wanich Piyanirun

2,

Bussabong Noo-la3, Ouppatham Supasyndh

1

1DivisionofNephrology,

2DivisionofGastroenterology,DepartmentofMedicine,

3DivisionofDiagnosticRadiology,DepartmentofRadiology,PhramongkutklaoHospitalandCollegeofMedicine

Introduction

Chronic constipation is one of common gastrointestinal

symptoms in end stage renal disease (ESRD) patients. In

reports, the prevalence is approximately 40-60% and greater

among maintenance hemodialysis (MHD) therapy.1, 2

Although

constipation per se is an uncommon life-threatening

complication, chronic constipation is associated with a

decreased quality of life and might have some serious

complications related to diverticulosis-diverticular bleeding

or diverticulitis - leading to danger.3

Many factors cause constipation such as dialysis

modality-based lifestyle, inactivity, drugs, e.g., phosphorus

Abstract

Background:Chronic constipation is a frequently painful gastrointestinal symptom in patients with maintenance

hemodialysis (MHD). Several inevitable factors contribute to the symptom and often the patients are more likely to

use various laxatives without any guidance.

Objectives : We aimed to compare the effectiveness of senna glycoside and lactulose in treating chronic

constipation in MHD patients and to demonstrate the colonic transit time among them.

Methods : A randomized, double blind, cross-over study in MHD patients at Phramongkutklao Hospital was

conducted. The MHD patients with chronic constipation matching ROME III criteria were eligible and randomized to

two treatment groups; the senna glycoside (senokot) and the lactulose groups. The colonic transit time was performed

using radio-opaque markers, Sitzmark®, before treatment. The stool daily charts defined by ROME III criteria were

evaluated as a tool during the study.

Results: Twenty-nine of 40 patients completed the study. Sixteen were male (55%) with average age 58.8+12.3years.

Median colonic transit time was 38.4 (16.8-52.8) hours. Only 3 patients were reported having prolonged colonic transit

time over 72 hours. No difference was observed between the cathartic effect of senna glycoside and lactulose (58.6%

vs. 75.9%, p=0.403). The average effective doses were 3.72+1.65 (tablets) in sennaglycoside and 23.3+11.8 (mL) in

lactulose. Seven of 12 (58%) and 3 of 7 (43%) patients who did not respond to senna glycoside and lactulose still

responded to the other treatment after crossing over. The senna glycoside group had more abdominal cramps than

the lactulose group (65.5% vs. 13.8%, p<0.001), while the lactulose group had greater abdominal bloating than the

senna glycoside group (93.1% vs. 6.9%, p<0.001). The average doses related with adverse effect was 4.00+1.76

(tablets) for senna glycoside and 22.8+12.0 (mL) for lactulose. No serious drug adverse events were reported.

Conclusion:The present study shows that both laxative agents are effective in treating chronic constipation in

MHD patients. However, each of them may have different gastrointestinal adverse effects.

Keywords : Constipation; Hemodialysis; Laxatives; Senna glycoside; Lactulose

Correspondence to Dr. Bancha Satirapoj, Division of Nephrology, Department of Medicine, Phramongkutklao Hospital

and College of Medicine, 315 Ratchawithi Road, Bangkok, 10400, Thailand. Email: [email protected]

Original Article


binders, calcium channel blockers, iron tablets etc., a

diet including low potassium and fluid intake, and such

comorbidities as diabetes, cerebrovascular disease and heart

failure, that might all contribute to the symptoms. Despite the

above knowledge, they are still difficult to avoid and finally,

these patients often end up using widely varying laxatives

without current evidence-based guidance.

To define the pathogenesis of constipation in ESRD

patients, a previous study showed the delayed colonic transit

times in constipated MHD patients.4 Due to limited use of

drugs in ESRD patients, few laxatives are opted for treatment.

Senna glycosides (senokot), a prototype stimulating agent

and lactulose, a prototype osmotic agent are readily available

and safe.5-7

Also, both drugs can increase colonic movement,

which may be suitable for patients with prolonged colonic

transit times as found in MHD patients. Former studies in

nonchronic kidney disease (CKD) elderly patients, reported

conflicting results from both agents. Moreover, studies of

ESRD patients are limited.

Thus, the aim of the present study was to compare

efficacy between senna glycosides– senokot and lactulose

to treat chronic constipation in MHD patients. Also, we

demonstrated the colonic transit times in Thai MHD

populations.

Methods

A cross-over, double-blinded, randomized controlled

trial was conducted from July to December 2010 in the

Nephrology Unit, Phramongkutklao Hospital. The study

was approved by the Royal Thai Army Medical Department

Ethics Review Committee, Phramongkutklao Army Hospital

and College of Medicine, Bangkok, Thailand.

All Thai ESRD patients aged more than 18, who were

undergoing regular hemodialysis for at least three months

with existing chronic constipation matching ROME III criteria8,

were eligible and provided informed consent. We excluded

patients with irritable bowel syndrome, past history of

major gastrointestinal surgery, current intra-abdominal

obstruction, infection, malignancy, active thyroid disease

or inadequate dialysis. In addition, pregnant women and

patients with signs contraindicating use of laxatives were

excluded.

Intervention

After obtaining signed consents, the eligible

participants were randomized to two treatments by box of

four methods. Each sequence of treatment was allocated by

a concealed opaque envelope. We also used the identical

capsules and solutions for blinding. All enrolled subjects

had a seven-day period free of laxatives. Then, they were

received six capsules containing the radio-opaque

markers-Sitzmarks® to study the colonic transit times. After

that, they were assigned randomly to one of two groups;

the senna glycoside (senokot) and lactulose groups. In the

senokot group, patients daily took tablet senokot with liquid

placebo and drew a parallel with the lactulose group using

liquid lactulose with tablet placebo instead. Initial active and

placebo doses were two tablets and 15 ml. Doses could be

titrated simultaneously by intervals of 2 tablets and 15 ml

every three days according to response. Both effective agents

were maintained over the course of two weeks. Then they

were crossed to the other group using the same protocol

with one week period washed out. Maximum daily doses for

active or placebo were 8 tablets and 60 ml. Dosages were

recorded before and after each period. No other treatments

for constipation were allowed during the study, except for use

of suppositories administrated only if subjects were unable

to tolerate to defecate. The stool daily charts were recorded

daily. Before and after each treatment, blood tests including

glucose and electrolyte were collected.

Outcomemeasures

We defined the efficacy of laxatives when it did

not meet ROME III criteria comprising symptom <1 of the

following in at least 25% of defecations: straining, lumpy or

hard stools, sensation of incomplete evacuation, sensation

of anorectal blockage, manual maneuvers to facilitate,

e.g., digital evacuations, support of the pelvic floor and

<3 defecations per week. The compliance was determined

by numbers of drugs counted of which less than 20% were

accepted.

We also determined efficacy of laxatives using the

Bristol stool chart (type 3 & 4 defined as normal stool

character) and overall improvement were assessed by visual

analogue scores ranging from 0-10 (>5 defined as moderate

to very satisfied). In addition, adverse effects were observed.

Patients were evaluated by daily self-records and those made

by the investigator every five days until two weeks

Measurementofcolonictransittimes

Total colonic transit times were determined using

six gelatin capsules containing radiopaque markers-Sitzmarks®.

One of six gelatin capsules containing 10 radiopaque markers

was swallowed daily at the same time for Days 1-6. Abdomi-

nal X-rays were obtained day 7 at the same time and the

markers were counted on abdominal X-ray films. Colonic

transit times were calculated based on Metcalf’s formula:

colonic transit times (hours) = sum of markers X 2.4

Original Article 54

Statisticalanalysis

Results were analyzed on the basis of available

outcome data, with all participants using follow-up data

at each interval included in all analyses unless specifically

indicated otherwise. We presented data in terms of frequency,

percentage, mean number, median number and standard

deviation. The data were evaluated using SPSS software

version 17.0 by simple t-test, paired t-test or Wilcoxon

signed-rank test. Statistically significant level was valued at

95% confidence interval.

Results

A total of 163 ESRD patients with undergoing MHD

were surveyed: 123 patients did not meet the protocol criteria

and 8 patients denied to participate. Thirsty-two patients were

randomly assigned to the senokot group (senokot + liquid

placebo) or lactulose group (lactulose + tablet placebo) (Fig.1).

During the study, one patient withdrew as a result of itching

when using lactulose, and two patients reported problems

of drug administration failing to provide actual results. At

the end of the study, only 29 patients were analyzed. Most

patients were men (55%) with average age 58.17+12.26years.

Durations of hemodialysis ranged 6 months to 13 years. All

patients had mean values of blood chemistry in the normal

range and about two thirds of these patients had been treated

with calcium channel blockers, phosphate binders and iron

tablets. Mean durations of constipation in these populations

were 7.61+10.64 years. Before the study, 23 patients (79.3%)

defecated less than three times per week, 21 of 29

concurrently used laxative agents and mostly senokot (87.5%).

The clinical characteristics are summarized in Table 1 and

baseline data of defecation are shown in Table 2.

Figure 1 Enrollment, Randomization and Follow-up.

Analyzed (n=16) Analyzed (n=13)

Lost to F/U

(n=1)

discontinued

Lost to F/U

Allocated to L-group

(lactulose + tablet placebo)

(n=18)

Allocated to S-group

(senokot + liquid placebo)

(n=14)

Allocated to S-group

(senokot + liquid placebo)

(n=16)

Allocated to L-group

(lactulose +tablet placebo)

(n=13)

Analyzed

(n=16)

Analyzed

(n=13)

Assessed for

eligibility (n=163)

Randomized

(n=32)

Excluded (n=131)

Not meeting inclusion criteria (n=123)

Declined to participate (n=8)


(1.08+0.63 for senokot and 1.02+0.47 for lactulose). In the

present study, 41.4% patients took daily laxative agents,

41.4% used laxative agents for alternate day and 17.2% had

poor drug compliance.

Both senokot and lactulose satisfied the patients

inferred from mean visual analogue scores of 5.11+3.07

(82.4%) for senokot and 6.15+2.87 (86.3%) for lactulose

(p=0.188). Also, stool consistency by the Bristol Stool Chart

was normal in each treatment without statistical significance

(64.7% for senokot vs. 68.2% for lactulose). Mean total colonic

transit times in the present study were 39+30.5 hours with

only three patients reporting delayed transit times (>72 hours).

Abdominal cramps or pain was the adverse effect

commonly found in treatment with senokot (65.5% senokot

vs.13.8% lactulose, p<0.001), and one patient asked to

quit. On the other hand, abdominal bloating was the most

adverse effect in lactulose (6.9% senokot vs.93.1% lactulose,

p<0.001) without any patient stopping the treatment (Table 3).

However, all of the above resolved after discontinuing

or decreasing medicine. No serious side effect was observed

in this study. The average doses causing side effect was

4.00+1.76 (tablets) for senokot and 22.8+12 (mL) for lactulose.

Like former studies, no difference was found in plasma

potassium level before and after using both laxatives

[Senokot group; -0.05+0.03 (p=0.569) and lactulose group;

+0.07+0.09 (p=0.918)] and also no significant change in

plasma glucose level was observed from both treatments.

Parameters Mean+SD

Male/female 16/13

Age (years) 58.17+12.26

Primary disease

Diabetes 12

Hypertension 5

Chronic glomerulonephritis 3

Chronic tubulointerstitial

nephropathy

4

Unknown 4

BW (kg) 59.37+7.56

Durations of hemodialysis 6 months – 13 years

Interdialytic weight gain (kg) 3.28+0.97

Weekly Kt/V 1.75+0.25

Intact parathyroid hormone (pg/mL) 376.47+478.03

Serum potassium (mEq/L) 4.65+0.62

Serum albumin (g/dL) 5.47+6.71

Serum calcium (mg/dL) 9.42+0.83

Serum phosphate (mg/dL) 4.78+1.76

Medications

Calcium channel blocker 16 (55.2%)

Laxatives 21 (72.4%)

Potassium resin 5 (17.2%)

Iron tablet 19 (65.5%)

Others e.g. anti-cholinergic 6 (20.7%)

ParametersEvents

(N=29) (%)

Durations of constipation (month) >1 year 24 (82.8%)

Stool frequency (times/week) >3 6 (20.7%)

Frequency of passing hard stool >25% 28 (96.6%)

Frequency of straining >25% 29 (100%)

Frequency of incomplete evacuation >25% 27 (93.1%)

Frequency of obstructed defecation >25% 23 (79.3%)

Frequency of facilitate defecation v25% 14 (48.3%)

Table 1 Baseline characteristics of the patients

Table 2 Baseline data of defecation

Parameters Senokot Lactulose p-value

Abdominal cramp 65.5% 13.8% <0.001

Abdominal bloating 31.1% 24.1% 0.77

Flatulence 6.9% 93.1% <0.001

Nausea and anorexia - - -

Table 3 Adverse effects

Seventeen (58.6%) and 22 (75.9%) of 29 patients

responded to senokot and lactulose, respectively, without

statistically significant differences between the two groups

(p=0.403). The effective doses were 3.72+1.65 (tablets/day)

for senokot and 23.3+11.8 (mL/day) for lactulose. A total of

7 of 12 patients (58%) and 3 of 7 patients (43%) did not

respond to senokot and lactulose, respectively, but had a

response to the other treatment after crossing over. Both

drugs were effective in treating chronic constipation with

average daily stool frequency being once/day in both groups

Discussion

This study aimed to compare the efficacy between

senna glycoside-senokot and lactulose in treating chronic

constipation in ESRD patients undergoing MHD. At the

end of the study, we found that both agents were equally

effective: the response rate was 58.6% for senokot vs. 75.9%

for lactulose and the effective doses were 3.72+1.65 (tab)

for senokot and 23.3+11.8 (mL) for lactulose.

Surprisingly, similar response rates were found

(51-59%9-12

for senokot and 42-86%12-15

in lactulose) as

shown in previous reports in which nonESRD adult patients

were studied. The mean effective doses from these previous

studies were 3.5 tablets for senokot and 30 (range 15-30) mL

for lactulose. However, all of these reports did not study ESRD

Original Article 56

patients as in this study. One suspicion raised was that the

mechanism of constipation may not have significantly differed.

Comparing the efficacy of both agents, the results are

controversial. Several studies10, 14, 16

compared efficacy

between irritant/stimulating agents-senna and osmotic

agents-lactulose, and these studies showed conflicting results.

Moreover, none of these studied ESRD patients as in this

study and from best our knowledge, this is the first study

comparing efficacy between senokot and lactulose in treating

chronic constipation in ESRD patients.

In this study, senokot and lactulose produced

significant abdominal cramps and flatulence in comparison,

which were more pronounced than among other nonESRD

patients (10-15% for abdominal cramps9,15-46% for

flatulence14, 15

). The reasons for this we still do not know.

Nonetheless, no serious side effects developed from our study.

In addition, one patient had itching from taking lactulose,

and we found that he also had high calcium phosphate

products during treatment. For the blood biochemistry, as in

other studies, no differences were found in both treatments

or even before and after each therapy.

Before the study, we predicted delayed colonic transit

times in these populations as previously reported by Ming-Ju

Wu, et al.4. Unexpectedly, most patients in our study presented

normal colonic transit times (<72 hours). However, no the

values have been reported for this data studied in Thai

populations before. Although both agents can shorten the

colonic transit times, we had limited choices for treating

constipation in ESRD patients. We were concerned about

hyperkalemia and encouraged fiber intake, fluid overload with

bulk laxatives, restricted long term use with stool softening

or even less data in newer pharmacologic therapy, e.g., cost

effectiveness in lubiprostone treatment or contra-indicated

use with prucalopride/tegaserod17, 18

.

Limitations of this study included less recruitment and

limited results for short term treatment including tolerance

and long term side effects. However, the efficacy of

treating chronic constipation and colonic transit times has

been demonstrated in a pilot study of Thai ESRD patients

undergoing hemodialysis. From all the above, no difference

was found in efficacy of both senokot and lactulose treatments,

but there were differences in side effects in treating chronic

constipation in ESRD patients.

Conclusion

The study shows that both senokot and lactulose

are effective and safe to use to treat chronic constipation

in MHD patients. However, each may have different minor

gastrointestinal adverse effects.

Acknowledgement

A special thanks to all the staff and nurses in the

Nephrology Unit, Department of Medicine, Phramongkutklao

Hospital, Veterans General Hospital and Priest Hospital for

all assistance. In addition, our appreciation is given to all

the patients who recognized and were concerned about

constipation.

References

1. Yasuda G, Shibata K, Takizawa T, Ikeda Y, Tokita Y, Umemura

S, et al. Prevalence of constipation in continuous ambulatory

peritoneal dialysis patients and comparison with hemodialysis

patients. Am J Kidney Dis 2002;39:1292-9.

2. Wang HF, Lim PS, Kao MD, Chan EC, Lin LC, Wang NP. Use

of isomalto-oligosaccharide in the treatment of lipid profiles and

constipation in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2001;11:73-9.

3. Strid H, Simren M, Johansson AC, Svedlund J, Samuelsson O,

Bjornsson ES. The prevalence of gastrointestinal symptoms in

patients with chronic renal failure is increased and associated with

impaired psychological general well-being. Nephrol Dial Transplant

2002;17:1434-9.

4. Wu MJ, Chang CS, Cheng CH, Chen CH, Lee WC, Hsu YH, et al.

Colonic transit time in long-term dialysis patients. Am J Kidney

Dis 2004;44:322-7.

5. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rectum

2001;44:1201-9.

6. Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the colon?

J Clin Gastroenterol 2003;36:386-9.

7. Muller-Lissner SA. Adverse effects of laxatives: fact and fiction.

Pharmacology 1993;47 Suppl 1:138-45.

8. Rome F. Guidelines--Rome III Diagnostic Criteria for Functional

Gastrointestinal Disorders. J Gastrointestin Liver Dis 2006;

15:307-12.

9. Shelton MG. Standardized senna in the management of constipa-

tion in the puerperium: A clinical trial. S Afr Med J 1980;57:78-80.

10. Connolly P, Hughes IW, Ryan G. Comparison of “Duphalac”

and “irritant” laxatives during and after treatment of chronic

constipation: a preliminary study. Curr Med Res Opin 1974;2:

620-5.

11. Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effects of fibre in the

management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol

Ther 2011;33:895-901.

12. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P,

Talley NJ. Systematic review on the management of chronic

constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100

Suppl 1:S5-S21.

13. Wesselius-De Casparis A, Braadbaart S, Bergh-Bohlken GE, Mimica

M. Treatment of chronic constipation with lactulose syrup: results

of a double-blind study. Gut 1968;9:84-6.

14. Passmore AP, Wilson-Davies K, Stoker C, Scott ME. Chronic

constipation in long stay elderly patients: a comparison of lactulose

and a senna-fibre combination. BMJ 1993;307:769-71.

15. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Halphen M, Boutron MC, Flourie

B, et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte

solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut

1999;44:226-30.

16. Agra Y, Sacristan A, Gonzalez M, Ferrari M, Portugues A, Calvo

MJ. Efficacy of senna versus lactulose in terminal cancer patients

treated with opioids. J Pain Symptom Manage 1998;15:1-7.

17. Cash BD, Chang L, Sabesin SM, Vitat P. Update on the

management of adults with chronic idiopathic constipation. J Fam

Pract 2007;56:S13-19; quiz S20.

18. Howard LV, West D, Ossip-Klein DJ. Chronic constipation

management for institutionalized older adults. Geriatr Nurs

2000;21:78-82; quiz 82-73.


ประสทธภาพของ Senna Glycoside เทยบกบ

Lactulose ในการรกษาอาการทองผกเรอรง

ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เนตรตน กตตญาณปญญา1, บญชา สถระพจน

1, อ�านาจ ชยประเสรฐ

1,

วานช ปยนรนดร2, บษบง

หนหลา

3, อปถมภ ศภสนธ

1

1แผนกโรคไต

2แผนกทางเดนอาหารกองอายรกรรม

3แผนกรงสวนจฉยกองรงสกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

บทคดยอ

บทน�ำ : อาการทองผกเรอรงเปนอาการทางระบบทางเดนอาหารทพบไดบอยในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มหลายปจจย

กระตนใหเกดอาการทองผก และผปวยสวนใหญเลอกใชยาระบาย โดยขาดการตวชวดทเหมาะสม

วตถประสงค : เพอเปรยบเทยบประสทธภาพของ senna glycoside เทยบกบ lactulose ในการรกษาอาการทองผกเรอรง

และแสดงถงผลของยาตอ colonic transit time ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

วธกำรศกษำ:เปนการศกษาแบบทดลองสม cross-over study ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ทมอาการทองผกเรอรงตามเกณฑการวนจฉยโรคของ ROME III โดยสมผปวยเปน 2 กลม คอ กลม senna glycoside กบ

กลม lactulose ผปวยจะไดรบการวด colonic transit time ดวย radio-opaque markers, Sitzmark® และประเมนการถายอจจาระ

ตอวนตามเกณฑของ ROME III ระหวางการศกษา

ผลกำรศกษำ: ผปวยจ�านวน 29 รายจาก 40 ราย เขารวมครบในการศกษา เปนเพศชาย 16 ราย คดเปนรอยละ 55 อายเฉลย

58.8+12.3 ป คากลางของ colonic transit time เทากบ 38.4 (16.8-52.8) ชวโมง มเพยง 3 รายทม colonic transit time

นานกวา 72 ชวโมง ผลการกษาไมมความแตกตางกนของประสทธภาพของยาระบายทงสองกลมคอ กลม senna glycoside

รอยละ 58.6 กบกลม lactulose รอยละ 75.9 ตอบสนองตอการรกษา (p=0.403) ปรมาณยาระบายเฉลยกลม senna glycoside

3.72+1.65 เมดกบกลม lactulose 23.3+11.8 มล. โดยพบรอยละ 58 และ 43 ของผปวยทไมตอบสนองตอ senna glycoside

และ lactulose ตามล�าดบ เมอเปลยนมาใชยาอกกลมมการตอบสนอง ผลขางเคยงคอ อาการปวดเกรงทองพบในกลม senna glycoside

มากกวา lactulose (รอยละ 65.5 กบรอยละ 13.8, p<0.001) และอาการทองอดพบในกลม lactulose มากกวา senna glycoside

(รอยละ 93.1 กบรอยละ 6.9, p<0.001) ปรมาณยาเฉลย senna glycoside 4.00+1.76 เมด และ lactulose 22.8+12.0 มล.

สมพนธกบการเกดผลขางเคยงของการใชยา แตไมมรายงานการเกดผลขางเขยงแบบรนแรงจากการใชยาทงสองกลม

สรป: จากการศกษานพบวา การใชยาระบายมประสทธภาพในการรกษาอาการทองผกในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม อยางไร

กตามมผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหารแตกตางกนในยาแตละชนด

ค�าส�าคญ : การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม, ทองผกเรอรง, ยาระบาย

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. บญชา สถระพจน แผนกโรคไต กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ถนนราชวถ

เขตราชเทว กทม. 10400 Email: [email protected]

Original Article 58

การประเมน collapsibility index ของหลอดเลอด

inferior vena cava ดวยอลตราซาวด

เพอท�านายการเกด intradialytic hypotension

ศกดชย แกวน�าเจรญ, ประเสรฐ ธนกจจาร, บญธรรม จระจนทร, อดม ไกรฤทธชย, ก�าธร ลลามะล,

สกานต บนนาค, วรางคณา พชยวงศ, วรรณยา มนน

หนวยงานโรคไตกลมงานอายรศาสตรโรงพยาบาลราชวถ

บทคดยอ

บทน�ำ:การเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยทสดในผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม การประเมนปรมาณน�าเปนปจจยส�าคญตอการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด การตรวจรางกายทางคลนกเปนวธประเมน

การประเมนน�าทมความนาเชอถอต�า สวนการใชเครองอลตราซาวดมาวดขนาดหลอดเลอด inferior vena cava และวด collapsibility

index (IVC-CI) เปนอกวธหนงทมการน�ามาใชในการประเมนปรมาณน�าในผปวย

วตถประสงค:เพอใช IVC-CI ท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด

วธกำรศกษำ: ท�าการศกษาในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ในโรงพยาบาลราชวถระหวาง มกราคม 2556 ถง ธนวาคม 2556

ผปวยจะไดรบการวด IVC-CI ดวยเครองอลตราซาวดกอนเขาเครองฟอกไตทกราย มการวดความดนเลอดกอน และขณะฟอกเลอด

เกบขอมลทางหองปฏบตการ เชน แอลบมน ฮโมโกลบน โซเดยม โปแตสเซยม ไบคารบอเนต และแคลเซยมในเลอด

ผลกำรศกษำ:ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจ�านวน 33 ราย เขารวมการศกษา เปนเพศชาย 13 ราย คดเปนรอยละ 39 อายเฉลย

50+13.5 ป พบวา IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หรอการเปลยนแปลง

ของความดนเลอดซสโตลกขณะฟอกเลอด(r2=0.002, P=0.77) และพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด (r

2= 0.005, P=0.57)

และ IVC หายใจออกสด (r

2=0.001, P=0.34) ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลง

ขณะฟอกเลอด

สรป : จากการศกษานพบวาการใชเครองอลตราซาวดวด IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด

ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงขณะฟอกเลอด และอตราการดงน�า การวดขนาด IVC อาจไมชวยประเมนภาวะสารน�า

ในหลอดเลอดของผปวยทไดรบการฟอกไตดวยเครองไตเทยม

ค�าส�าคญ : การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เครองอลตราซาวดวด inferior vena cava

และ collapsibility index

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. ประเสรฐ ธนกจจาร หนวยงานโรคไต กลมงานอายรศาสตร โรงพยาบาลราชวถ ถนนราชวถ เขต

ราชเทว กทม. 10400 Email: [email protected]

บทน�ำ

ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอน

เฉยบพลนทพบไดบอยทสดในผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

พบรายงานอบตการณของภาวะนไดรอยละ 10-301 โดยภาวะ

ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หมายถง ภาวะทมความดนซสโตลก

ลดลงมากกวาหรอเทากบ 20 มลลเมตรปรอท รวมกบมอาการรวม

ดวยเชน ตะครว กระวนกระวาย มนศรษะ หรอรสกหนามด ซงมผลตอ

ความสขสบายของผปวยและตองไดรบการรกษาพยาบาล สาเหตหลก

ของภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด คอมการลดลงของ

ปรมาณน�าทไหลเวยนในรางกาย (circulating blood volume)

หรอความผดปกตในการ ตอบสนองตอการลดลงของปรมาตรเลอด

ของหวใจ และหลอดเลอดอยางใดอยางหนงหรอทงสองอยาง2

การประเมนปรมาณสารน�าในรางกายทถกตองจงเปนสงส�าคญ

เพอชวยก�าหนดปรมาณการดงน�าขณะฟอกเลอดท เหมาะสม

การก�าหนดปรมาณการดงสารน�าทมากเกนไป จะท�าใหเกดความดน

เลอดต�าขณะฟอกเลอดได จากการศกษาทผานมาดวยการใชเครอง

อลตราซาวดวดขนาดหลอดเลอดด�า inferior vena cava diameter

(IVC) ซงเปนอกวธหนงทสามารถน�ามาการประเมนสารน�าในรางกาย

ได3 โดยพบวาสมพนธกบระดบ central venous pressure (CVP)

และเนองจากขนาดของ IVC มการเปลยนแปลงตามการหายใจ

เขาและออก จงน�ามาเปนแนวคดคา collapsibility index ของ

inferior vena cava (IVC-CI)4, 5

การวด IVC-CI นเปนอกวธหนง ทสามารถน�ามาการ

ประเมนสารน�าในรางกายได แตยงไมมผศกษาความสมพนธของคา


IVC-CI เพอท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดใน

ประเทศไทย จงท�าใหผวจยมความสนใจในการศกษา

วธกำรศกษำ

ท�าการศกษาโดยเกบขอมลจากผปวยโรคไตวายเรอรง

ระยะสดทาย ทมารบบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนประจ�า

ในโรงพยาบาลราชวถ ระหวาง 1 มกราคม พ.ศ. 2556 ถง 31 ธนวาคม

พ.ศ. 2556 โดยผปวยมความรสกตวอยในเกณฑปกต และมสญญาณ

ชพปกต ไดรบการฟอกเลอดมาอยางนอย 3 เดอน ผปวยออกจาก

การศกษา ไดแก ผปวยทมภาวะความดนในปอดสง โรคลนหวใจรว

ภาวะทมน�าในชองทอง และโรคหวใจลมเหลว

ท�าการวดขนาดเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดด�า IVC

กอนเข ารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยใชเครอง

อลตราซาวด PHILIPS รน HD3 ของประเทศเนเธอรแลนด

หาหลอดเลอดด�า IVC บรเวณใตชายโครง วดขนาด IVC ทจดระยะ

หางจากรเปดของ hepatic vein 2 เซนตเมตร (รปท1) หลงจากนน

วดเสนผาศนยกลางขณะหายใจเขาและออกเตมท แลวน�ามา

ค�านวณคา IVC-CI เพอหาความสมพนธกบระดบความดนเลอด

ซสโตลกของผปวยในขณะฟอกเลอด

ผลกำรศกษำ

ผ ปวยทเขารวมการศกษาวจยทงหมด 33 ราย มอาย

เฉลย 50+13.5 ป โดยเปนเพศชายจ�านวน 13 ราย และเพศหญง

จ�านวน 20 ราย คดเปนรอยละ 39.4 และ 60.6 ตามล�าดบ

โรครวมทพบมากทสดคอ โรคความดนเลอดสง รองลงมาคอ

ไขมนในเลอดสงและเบาหวาน (ตารางท 1)

ขนาดของ IVC diameter ขณะหายใจออกสดและหายใจ

เขาสดมคาเทากบ 1.78+0.26 และ 1.53+0.26 เซนตเมตร ตามล�าดบ

และขนาด IVC-CI กอนฟอกไตมคาเทากบ 12.90+4.53 โดย

จากการวด IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ

ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด (r2=0.003,

P=0.77) นอกจากนพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด และ

IVC หายใจออกสด ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ

ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอดเชนกน

(r2=0.002 P=0.57 และ r

2=0.005, P=0.34 ตามล�าดบ )

N (%)

จ�านวนผปวย (ราย) 33

เพศชาย 13 (39%)

เพศหญง 20 (61%)

อายเฉลย 50+13.50

โรครวม

เบาหวาน 12 (36%)

ความดนเลอดสง 31 (93%)

ไขมนในเลอดสง 15 (45%)

หวใจขาดเลอด 3 (9%)

Mean+S.D.

Ultrafiltration (L) 2.57+1.21

Ultrafiltration rate (mL/hr) 753.70+365.57

IVCexp

(cm) 1.78+0.26

IVCns

(cm)

1.53+0.26

IVC-CI (%) 12.90+4.53

Presystolic BP (mmHg) 161.00+25.40

Minimum systolic BP (mmHg) 110.00+25.11

Presystolic BP - Minimum

systolic BP37.70+17.54

รปท 1 แสดงภาพตวอยางการวด IVC diameter

ตารางท 1 ขอมลพนฐานของผปวย

ตารางท 2 ผลการวดระดบ IVC และ ความดนเลอดซสโตลกทลดลง

Original Article 58

การประเมน collapsibility index ของหลอดเลอด

inferior vena cava ดวยอลตราซาวด

เพอท�านายการเกด intradialytic hypotension

ศกดชย แกวน�าเจรญ, ประเสรฐ ธนกจจาร, บญธรรม จระจนทร, อดม ไกรฤทธชย, ก�าธร ลลามะล,

สกานต บนนาค, วรางคณา พชยวงศ, วรรณยา มนน

หนวยงานโรคไตกลมงานอายรศาสตรโรงพยาบาลราชวถ

บทคดยอ

บทน�ำ:การเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยทสดในผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม การประเมนปรมาณน�าเปนปจจยส�าคญตอการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด การตรวจรางกายทางคลนกเปนวธประเมน

การประเมนน�าทมความนาเชอถอต�า สวนการใชเครองอลตราซาวดมาวดขนาดหลอดเลอด inferior vena cava และวด collapsibility

index (IVC-CI) เปนอกวธหนงทมการน�ามาใชในการประเมนปรมาณน�าในผปวย

วตถประสงค:เพอใช IVC-CI ท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด

วธกำรศกษำ: ท�าการศกษาในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ในโรงพยาบาลราชวถระหวาง มกราคม 2556 ถง ธนวาคม 2556

ผปวยจะไดรบการวด IVC-CI ดวยเครองอลตราซาวดกอนเขาเครองฟอกไตทกราย มการวดความดนเลอดกอน และขณะฟอกเลอด

เกบขอมลทางหองปฏบตการ เชน แอลบมน ฮโมโกลบน โซเดยม โปแตสเซยม ไบคารบอเนต และแคลเซยมในเลอด

ผลกำรศกษำ:ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจ�านวน 33 ราย เขารวมการศกษา เปนเพศชาย 13 ราย คดเปนรอยละ 39 อายเฉลย

50+13.5 ป พบวา IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หรอการเปลยนแปลง

ของความดนเลอดซสโตลกขณะฟอกเลอด(r2=0.002, P=0.77) และพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด (r

2= 0.005, P=0.57)

และ IVC หายใจออกสด (r

2=0.001, P=0.34) ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลง

ขณะฟอกเลอด

สรป : จากการศกษานพบวาการใชเครองอลตราซาวดวด IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด

ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงขณะฟอกเลอด และอตราการดงน�า การวดขนาด IVC อาจไมชวยประเมนภาวะสารน�า

ในหลอดเลอดของผปวยทไดรบการฟอกไตดวยเครองไตเทยม

ค�าส�าคญ : การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เครองอลตราซาวดวด inferior vena cava

และ collapsibility index

ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. ประเสรฐ ธนกจจาร หนวยงานโรคไต กลมงานอายรศาสตร โรงพยาบาลราชวถ ถนนราชวถ เขต

ราชเทว กทม. 10400 Email: [email protected]

บทน�ำ

ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอน

เฉยบพลนทพบไดบอยทสดในผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

พบรายงานอบตการณของภาวะนไดรอยละ 10-301 โดยภาวะ

ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หมายถง ภาวะทมความดนซสโตลก

ลดลงมากกวาหรอเทากบ 20 มลลเมตรปรอท รวมกบมอาการรวม

ดวยเชน ตะครว กระวนกระวาย มนศรษะ หรอรสกหนามด ซงมผลตอ

ความสขสบายของผปวยและตองไดรบการรกษาพยาบาล สาเหตหลก

ของภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด คอมการลดลงของ

ปรมาณน�าทไหลเวยนในรางกาย (circulating blood volume)

หรอความผดปกตในการ ตอบสนองตอการลดลงของปรมาตรเลอด

ของหวใจ และหลอดเลอดอยางใดอยางหนงหรอทงสองอยาง2

การประเมนปรมาณสารน�าในรางกายทถกตองจงเปนสงส�าคญ

เพอชวยก�าหนดปรมาณการดงน�าขณะฟอกเลอดท เหมาะสม

การก�าหนดปรมาณการดงสารน�าทมากเกนไป จะท�าใหเกดความดน

เลอดต�าขณะฟอกเลอดได จากการศกษาทผานมาดวยการใชเครอง

อลตราซาวดวดขนาดหลอดเลอดด�า inferior vena cava diameter

(IVC) ซงเปนอกวธหนงทสามารถน�ามาการประเมนสารน�าในรางกาย

ได3 โดยพบวาสมพนธกบระดบ central venous pressure (CVP)

และเนองจากขนาดของ IVC มการเปลยนแปลงตามการหายใจ

เขาและออก จงน�ามาเปนแนวคดคา collapsibility index ของ

inferior vena cava (IVC-CI)4, 5

การวด IVC-CI นเปนอกวธหนง ทสามารถน�ามาการ

ประเมนสารน�าในรางกายได แตยงไมมผศกษาความสมพนธของคา


IVC-CI เพอท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดใน

ประเทศไทย จงท�าใหผวจยมความสนใจในการศกษา

วธกำรศกษำ

ท�าการศกษาโดยเกบขอมลจากผปวยโรคไตวายเรอรง

ระยะสดทาย ทมารบบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนประจ�า

ในโรงพยาบาลราชวถ ระหวาง 1 มกราคม พ.ศ. 2556 ถง 31 ธนวาคม

พ.ศ. 2556 โดยผปวยมความรสกตวอยในเกณฑปกต และมสญญาณ

ชพปกต ไดรบการฟอกเลอดมาอยางนอย 3 เดอน ผปวยออกจาก

การศกษา ไดแก ผปวยทมภาวะความดนในปอดสง โรคลนหวใจรว

ภาวะทมน�าในชองทอง และโรคหวใจลมเหลว

ท�าการวดขนาดเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดด�า IVC

กอนเข ารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยใชเครอง

อลตราซาวด PHILIPS รน HD3 ของประเทศเนเธอรแลนด

หาหลอดเลอดด�า IVC บรเวณใตชายโครง วดขนาด IVC ทจดระยะ

หางจากรเปดของ hepatic vein 2 เซนตเมตร (รปท1) หลงจากนน

วดเสนผาศนยกลางขณะหายใจเขาและออกเตมท แลวน�ามา

ค�านวณคา IVC-CI เพอหาความสมพนธกบระดบความดนเลอด

ซสโตลกของผปวยในขณะฟอกเลอด

ผลกำรศกษำ

ผ ปวยทเขารวมการศกษาวจยทงหมด 33 ราย มอาย

เฉลย 50+13.5 ป โดยเปนเพศชายจ�านวน 13 ราย และเพศหญง

จ�านวน 20 ราย คดเปนรอยละ 39.4 และ 60.6 ตามล�าดบ

โรครวมทพบมากทสดคอ โรคความดนเลอดสง รองลงมาคอ

ไขมนในเลอดสงและเบาหวาน (ตารางท 1)

ขนาดของ IVC diameter ขณะหายใจออกสดและหายใจ

เขาสดมคาเทากบ 1.78+0.26 และ 1.53+0.26 เซนตเมตร ตามล�าดบ

และขนาด IVC-CI กอนฟอกไตมคาเทากบ 12.90+4.53 โดย

จากการวด IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ

ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด (r2=0.003,

P=0.77) นอกจากนพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด และ

IVC หายใจออกสด ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ

ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอดเชนกน

(r2=0.002 P=0.57 และ r

2=0.005, P=0.34 ตามล�าดบ )

N (%)

จ�านวนผปวย (ราย) 33

เพศชาย 13 (39%)

เพศหญง 20 (61%)

อายเฉลย 50+13.50

โรครวม

เบาหวาน 12 (36%)

ความดนเลอดสง 31 (93%)

ไขมนในเลอดสง 15 (45%)

หวใจขาดเลอด 3 (9%)

Mean+S.D.

Ultrafiltration (L) 2.57+1.21

Ultrafiltration rate (mL/hr) 753.70+365.57

IVCexp

(cm) 1.78+0.26

IVCns

(cm)

1.53+0.26

IVC-CI (%) 12.90+4.53

Presystolic BP (mmHg) 161.00+25.40

Minimum systolic BP (mmHg) 110.00+25.11

Presystolic BP - Minimum

systolic BP37.70+17.54

รปท 1 แสดงภาพตวอยางการวด IVC diameter

ตารางท 1 ขอมลพนฐานของผปวย

ตารางท 2 ผลการวดระดบ IVC และ ความดนเลอดซสโตลกทลดลง

Original Article 60

อภปรำยผลกำรศกษำ

ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เปนภาวะแทรกซอน

ทพบไดบอยทสด จากรายงานตางๆพบวามอบตการณการเกดรอยละ

10-30 โดยมปจจยตางๆ ทเปนกลไกท�าใหเกดความดนเลอดต�า เชน

การก�าหนดปรมาณ ultrafiltration ทมากเกนไป6 ภาวะโรคหวใจ

ของผปวย ความผดปกตทางระบบประสาทอตโนมต ความผดปกต

ของเกลอแรโซเดยมและแคลเซยม ปจจยทส�าคญสงหนงคอ ปรมาณ

ultrafiltration และ ultrafiltration rate ทมากเกนไป7 ท�าใหเกด

vascular refilling จากน�านอกเซลลกลบเขาสหลอดเลอดไมทน

จงท�าใหเกดความดนต�าลง การประเมน vascular volume จงเปน

สงส�าคญทจะแกไขกลไกการเกดดงกลาว

ในป ค.ศ.2004 J. Matthew Brennan และคณะ8 ไดรายงาน

การศกษาการใชเครองอลตราซาวดชนดเคลอนยายโดยน�ามาวดขนาด

ของหลอดเลอดด�า IVC เพอประเมนภาวะปรมาตรน�าในหลอดเลอด

(intravascular volume) ในผปวยทมาท�าการฟอกไตแบบผปวยนอก

พบวา การวดขนาดของหลอดเลอดด�า IVC และ IVC-CI สามารถ

น�ามาประเมนภาวะปรมาณน�าในหลอดเลอดได จากการศกษานพบวา

การใชขนาด IVC เพอปรบขนาดน�าหนกแหงของผปวย จะชวยลด

การเกดภาวะแทรกซอนและน�าไปสการเพมคณภาพชวตทดได

อยางไรกดจากผลการศกษาในครงนพบวาการคา IVC-CI ไมม

ความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด (r2 = 0.003,

P = 0.77) ซงไดผลสอดคลองกบการศกษาของ Yiyang Zhang

ในป ค.ศ. 2011 ทไดศกษาการวดขนาด IVC-CI ในผปวยฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมจ�านวน 29 ราย พบวาขนาดของ IVC และ

IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเปลยนแปลงของการเปลยนแปลง

ความดนซสโตลก อยางมนยส�าคญ (r2 = 0.006) และไมสมพนธ

กบอตราการดงน�า (ultrafiltration) ออกจากตวผปวยในขณะไดรบ

การฟอกเลอด (r2 = 0.024)

9

จากผลการศกษานการทคา IVC-CI ไมสามารถท�านาย

การเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดนน นาจะมสาเหตจาก

vascular refilling ของผ ปวยแตละรายแตกตางกน และเกด

ความไมสมดลกบ ultrafiltration rate ขณะทท�าการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม แตเนองจากการศกษานเปนการวด IVC-CI

เพยงครงเดยวกอนการฟอกเลอดเทานน อาจเปนไปไดวาถาไดวด

ตอเนองหลายครงทงกอนฟอก รวมทงขณะทมอาการความดนต�า

และหลงจากการฟอกในผ ปวยคนเดยวกน นาจะบอกแนวโนม

ความสมพนธระหวาง IVC-CI กบการเกดความดนต�าไดดกวา

นอกจากนยงมอกหลายปจจยทสงผลตอการเกดความดนต�าขณะฟอก

เชน การใชยาลดความดนเลอด ระดบของแอลบมน โซเดยม

โพแทสเซยม แคลเซยมทแตกตางกนในผปวยแตละรายซงการศกษา

นไมไดควบคมตวแปรตางๆ ไดทงหมด การศกษาทผานมาพบวา

ผปวยโรคไตทมน�าและเกลอโซเดยมเกนในรางกายนน มความสมพนธ

โดยตรงกบความดนเลอดทสงขนหรอต�าลง แตในกลมประชากร

ทน�ามาศกษาพบวาผปวยบางรายทไมไดมน�าเกนในรางกายปรมาณ

มากกพบความดนเลอดสงมากและเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด

ไดเชนกน การใชเครองอลตราซาวดสามารถบอกไดเพยงปรมาณน�า

ในหลอดเลอดเทานน จงนาจะไดประโยชนมากทสดในกลมทความดน

เลอดสงผานกลไกของปรมาณน�าและเกลอคงในรางกายเปนปจจย

หลก (volume dependent hypertension)10

ปจจย คาเฉลย (mean+S.D.)

Albumin (g/dL) 3.60+0.76

Hematocrit (%) 28.14+3.75 %

Hemoglobin (g/dL) 9.25+1.36

Sodium (mEq/dL) 134.60+3.29

Potassium (mEq/dL) 4.19+0.59

Bicarbonate (mEq/dL) 22.25+4.55

Calcium (mg/dL) 8.99+1.10

ตารางท 3 ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด

รปท 2 ความสมพนธระหวางคา collapsibility index (CI) กบ systolic blood

pressure ทลดลง

รปท 3 ความสมพนธระหวาง IVCInspire

กบ presystolic blood pressure

ทลดลง

รปท 4 ความสมพนธระหวาง IVCexpire


ทลดลง

0

0

y=0.129x+33.46

R3=0.002

SBPchange

5 10 15 20 25 30 35 40

20

40

60

80

IVC-CI

100

120

140

SBPchange

0

0 0.5 1 15 2 2.5 3 3.5

y=3.510x+40.66

R2=0.005

SBPchange

20

40

60

80

IVC ins

100

120

140

25.00

50.00

75.00

100.00

125.00

1.00 2.00 3.00 4.00 5.00

P=0.77

P=0.57

P=0.34

R sq Linear =0.001

Original Article 60

อภปรำยผลกำรศกษำ

ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เปนภาวะแทรกซอน

ทพบไดบอยทสด จากรายงานตางๆพบวามอบตการณการเกดรอยละ

10-30 โดยมปจจยตางๆ ทเปนกลไกท�าใหเกดความดนเลอดต�า เชน

การก�าหนดปรมาณ ultrafiltration ทมากเกนไป6 ภาวะโรคหวใจ

ของผปวย ความผดปกตทางระบบประสาทอตโนมต ความผดปกต

ของเกลอแรโซเดยมและแคลเซยม ปจจยทส�าคญสงหนงคอ ปรมาณ

ultrafiltration และ ultrafiltration rate ทมากเกนไป7 ท�าใหเกด

vascular refilling จากน�านอกเซลลกลบเขาสหลอดเลอดไมทน

จงท�าใหเกดความดนต�าลง การประเมน vascular volume จงเปน

สงส�าคญทจะแกไขกลไกการเกดดงกลาว

ในป ค.ศ.2004 J. Matthew Brennan และคณะ8 ไดรายงาน

การศกษาการใชเครองอลตราซาวดชนดเคลอนยายโดยน�ามาวดขนาด

ของหลอดเลอดด�า IVC เพอประเมนภาวะปรมาตรน�าในหลอดเลอด

(intravascular volume) ในผปวยทมาท�าการฟอกไตแบบผปวยนอก

พบวา การวดขนาดของหลอดเลอดด�า IVC และ IVC-CI สามารถ

น�ามาประเมนภาวะปรมาณน�าในหลอดเลอดได จากการศกษานพบวา

การใชขนาด IVC เพอปรบขนาดน�าหนกแหงของผปวย จะชวยลด

การเกดภาวะแทรกซอนและน�าไปสการเพมคณภาพชวตทดได

อยางไรกดจากผลการศกษาในครงนพบวาการคา IVC-CI ไมม

ความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด (r2 = 0.003,

P = 0.77) ซงไดผลสอดคลองกบการศกษาของ Yiyang Zhang

ในป ค.ศ. 2011 ทไดศกษาการวดขนาด IVC-CI ในผปวยฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมจ�านวน 29 ราย พบวาขนาดของ IVC และ

IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเปลยนแปลงของการเปลยนแปลง

ความดนซสโตลก อยางมนยส�าคญ (r2 = 0.006) และไมสมพนธ

กบอตราการดงน�า (ultrafiltration) ออกจากตวผปวยในขณะไดรบ

การฟอกเลอด (r2 = 0.024)

9

จากผลการศกษานการทคา IVC-CI ไมสามารถท�านาย

การเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดนน นาจะมสาเหตจาก

vascular refilling ของผ ปวยแตละรายแตกตางกน และเกด

ความไมสมดลกบ ultrafiltration rate ขณะทท�าการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม แตเนองจากการศกษานเปนการวด IVC-CI

เพยงครงเดยวกอนการฟอกเลอดเทานน อาจเปนไปไดวาถาไดวด

ตอเนองหลายครงทงกอนฟอก รวมทงขณะทมอาการความดนต�า

และหลงจากการฟอกในผ ปวยคนเดยวกน นาจะบอกแนวโนม

ความสมพนธระหวาง IVC-CI กบการเกดความดนต�าไดดกวา

นอกจากนยงมอกหลายปจจยทสงผลตอการเกดความดนต�าขณะฟอก

เชน การใชยาลดความดนเลอด ระดบของแอลบมน โซเดยม

โพแทสเซยม แคลเซยมทแตกตางกนในผปวยแตละรายซงการศกษา

นไมไดควบคมตวแปรตางๆ ไดทงหมด การศกษาทผานมาพบวา

ผปวยโรคไตทมน�าและเกลอโซเดยมเกนในรางกายนน มความสมพนธ

โดยตรงกบความดนเลอดทสงขนหรอต�าลง แตในกลมประชากร

ทน�ามาศกษาพบวาผปวยบางรายทไมไดมน�าเกนในรางกายปรมาณ

มากกพบความดนเลอดสงมากและเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด

ไดเชนกน การใชเครองอลตราซาวดสามารถบอกไดเพยงปรมาณน�า

ในหลอดเลอดเทานน จงนาจะไดประโยชนมากทสดในกลมทความดน

เลอดสงผานกลไกของปรมาณน�าและเกลอคงในรางกายเปนปจจย

หลก (volume dependent hypertension)10

ปจจย คาเฉลย (mean+S.D.)

Albumin (g/dL) 3.60+0.76

Hematocrit (%) 28.14+3.75 %

Hemoglobin (g/dL) 9.25+1.36

Sodium (mEq/dL) 134.60+3.29

Potassium (mEq/dL) 4.19+0.59

Bicarbonate (mEq/dL) 22.25+4.55

Calcium (mg/dL) 8.99+1.10

ตารางท 3 ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด

รปท 2 ความสมพนธระหวางคา collapsibility index (CI) กบ systolic blood

pressure ทลดลง

รปท 3 ความสมพนธระหวาง IVCInspire


ทลดลง

รปท 4 ความสมพนธระหวาง IVCexpire


ทลดลง

0

0

y=0.129x+33.46

R3=0.002

SBPchange

5 10 15 20 25 30 35 40

20

40

60

80

IVC-CI

100

120

140

SBPchange

0

0 0.5 1 15 2 2.5 3 3.5

y=3.510x+40.66

R2=0.005

SBPchange

20

40

60

80

IVC ins

100

120

140

25.00

50.00

75.00

100.00

125.00

1.00 2.00 3.00 4.00 5.00

P=0.77

P=0.57

P=0.34

R sq Linear =0.001


ขอจ�ำกดของกำรศกษำ

1. จ�านวนผปวยทเขารวมอยในการศกษามปรมาณนอยเกนไป

จงไมสามารถน�ามาค�านวณผลลพธใหมนยส�าคญทางสถตได

2. การวดขนาด IVC ดวยเครองอลตราซาวดนน ขนอยกบ

ประสบการณและความช�านาญของผวด ซงอาจท�าใหคาทไดอาจ

คลาดเคลอนได

3. การศกษานไมไดควบคมการใชยาลดความดนเลอด

ของผปวย ซงท�าใหคาความดนเลอดของผปวยแตละรายแปรปรวนได

สรป

การใชเครองอลตราซาวดวดขนาด IVC และ IVC-CI ไม

สามารถท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกไตดวยเครอง

ไตเทยมไดอยางมนยส�าคญ และไมมความสมพนธกบความดนเลอด

ซสโตลกทเปลยนแปลงขณะฟอกเลอด และอตราการดงน�า ดงนน

การวดขนาด IVC อาจไมชวยประเมนภาวะสารน�าในหลอดเลอด

ของผปวยทไดรบการฟอกไตดวยเครองไตเทยม

กตตกรรมประกำศ

1. ผปวยโรคไตวายเรอรงทกทานทเขารวมงานวจย

2. ศ.คลนก นพ.ประเสรฐ ธนกจจาร หวหนาหนวยงานโรคไต

กลมงานอายรศาสตร โรงพยาบาลราชวถ

3. พยาบาลผเชยวชาญไตทยมทกทาน แผนกฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม โรงพยาบาลราชวถ

4. เจาหนาทงานวจยและอาจารยดานสถต ชน M รพ.ราชวถ


1. Workgroup KD. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovas-

cular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45:S1-153.

2. Flythe JE, Kunaparaju S, Dinesh K, Cape K, Feldman HI, Brunelli

SM. Factors associated with intradialytic systolic blood pressure

variability. Am J Kidney Dis 2012;59:409-18.

3. Chang ST, Chen CL, Chen CC, Lin FC, Wu D. Enhancement of

quality of life with adjustment of dry weight by echocardiographic

measurement of inferior vena cava diameter in patients undergoing

chronic hemodialysis. Nephron Clin Pract 2004;97:c90-7.

4. Razi R, Estrada JR, Doll J, Spencer KT. Bedside hand-carried

ultrasound by internal medicine residents versus traditional

clinical assessment for the identification of systolic dysfunction

in patients admitted with decompensated heart failure. J Am Soc

Echocardiogr 2011;24:1319-24.

5. Schefold JC, Storm C, Bercker S, Pschowski R, Oppert M, Kru-

ger A, et al. Inferior vena cava diameter correlates with invasive

hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care

unit patients with sepsis. J Emerg Med 2010;38:632-7.

6. Ishibe S, Peixoto AJ. Methods of assessment of volume status

and intercompartmental fluid shifts in hemodialysis patients:

implications in clinical practice. Semin Dial 2004;17:37-43.

7. Leypoldt JK, Cheung AK, Delmez JA, Gassman JJ, Levin NW,

Lewis JA, et al. Relationship between volume status and blood

pressure during chronic hemodialysis. Kidney Int 2002;61:266-75.

8. Brennan JM, Ronan A, Goonewardena S, Blair JE, Hammes M,

Shah D, et al. Handcarried ultrasound measurement of the inferior

vena cava for assessment of intravascular volume status in

the outpatient hemodialysis clinic. Clin J Am Soc Nephrol

2006;1:749-53.

9. Zhang X, Luan H, Zhu P, Feng J, Cui J, Zhao Z. Does ultrasonographic

measurement of the inferior vena cava diameter correlate with

central venous pressure in the assessment of intravascular

volume in patients undergoing gastrointestinal surgery? J Surg

Res 2014;191:339-43.

10. Charra B. Fluid balance, dry weight, and blood pressure in dialysis.

Hemodial Int 2007;11:21-31.

Original Article 62

Collapsibillity index of inferior vena cava

diameter by ultrasonography for prediction

of intradialytic hypotension

Sakchai keawnumcharoen, Prasert Thanakitcharu, Boonthum Jirajan, Udom Krairittichai,

Kumtorn Lelamali, Sakarn Bunnag, Warangkana Pichaiwong, Wanniya Meenune

DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,RajavithiHospita

Abstract

Background:Intradialytic hypotension (IDH) is the most common complication in chronic hemodialysis (HD) patients.

Ultrafiltration (UF) volume is an important factor leading to IDH in patients undergoing dialysis. Clinically assessment

is a poor surrogate of intravascular volume and ultrasound measurement of inferior vena cava collapsibility index

(IVC-CI) has been considered as one of the most promising methods for fluid status estimation.

Objective: To determine the IVC-CI as a predictor of IDH in the chronic HD patients.

Methods : HD patients at Rajavithi hospital were recruited from January 2013 to December 2013. Ultrasound

measurements of IVC-CI were performed in patients before starting HD. Data collection included predialysis blood

pressure (BP), BP during dialysis, IDH, UF volume removed (UF), ultrafiltration rate (UFR), serum albumin, hemoglobin,

serum sodium, potassium, bicarbonate and calcium.

Results: A total of 33 HD patients completed the study. Thirteen were male (39%) with mean age 50+13.5 years.

IVC-CI parameters were not significantly correlated with the IDH events or systolic blood pressure change during

dialysis in HD patients (r2=0.002, P=0.77), and the both the IVC diameter during inspire (r

2= 0.005, P=0.57) and IVC

diameter during expire (r2=0.001, P=0.34) were not also significantly correlated with systolic blood pressure change

during dialysis.

Conclusions:In chronic HD patients, there is no relationship between IDH, changing in systolic BP during HD, UF

volume and UFR with predialysis IVC-CI. The IVC diameter might be not appear a reliable surrogate for intravascular

volume status.

Keywords : chronic hemodialysis, intradialytic hypotension, ultrasound inferior vena cava and collapsibility Index.

CPC-Clinicopathological Conference 66

CPC-ClinicopathologicalConference

ผปวยหญงไทยค 64 ป ภมล�าเนา กรงเทพฯ ไมไดประกอบอาชพ

อำกำรส�ำคญ

ขา 2 ขางออนแรงมากขน 2 วนกอนมาโรงพยาบาล

ประวตปจจบน

2 วนกอนมาโรงพยาบาล รสกขา 2 ขางไมมแรง เดนเอง

ไมไหว ตองมคนพยงเดนเขาหองน�า กลนอจจาระ และปสสาวะได

ปกต ปฏเสธประวตการลมกระแทกบรเวณเอว-หลง รวมกบมไขต�าๆ

ปสสาวะขด ปสสาวะบอย ปสสาวะออกปรมาณปกต วนจฉยเบองตน

เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะ และ spinal cord compression

ไดรบการผาตดแกไข ตอมาอาการออนแรงดขน หลงการผาตด

ขณะนอนโรงพยาบาล มอาการไข ปสสาวะขน ปสสาวะออกลดลง

ขาบวม และการท�างานของไตลดลง จงปรกษาอายรแพทยโรคไต

ประวตอดต

● โรคลปสวนจฉยป พ.ศ. 2552 ไดรบการรกษา prednisolone

2.5 มก./วน และ hydroxychloroquine 250 มก. วนเวนวน ปฏเสธ

อาการของโรคลปสก�าเรบในชวงนอนโรงพยาบาลคอ ไมมผนแพแสง

ปวดขอ แผลในปาก ผมรวงมากขน

● มประวตการตดเชอทางเดนปสสาวะ เขานอนรกษา

ในโรงพยาบาล 2 ครง ผลเพาะเชอเปน Escherichia coli ทง 2 ครง

โดย 1 เดอน กอนมาโรงพยาบาล มไขต�าๆ ปสสาวะขน ตรวจปสสาวะ

พบ WBC 50-100/HPF ไดรบการรกษาดวย ciprofloxacin 1000 มก./วน

นาน 5 วน แบบผปวยนอก

● ปฏเสธประวตสมนไพร ยาตม ยาหมอ ยาลกกลอน และ

สารเสพตด

ประวตครอบครว

● ปฏเสธโรคลปส มะเรง และโรคไตวายเรอรงในครอบครว

● ปฏเสธโรคทางพนธกรรมในครอบครว

CurrentMedication

กำรตรวจรำงกำย

Vital signs: Body temperature 38 OC, pulse rate 90/

min, respiratory rate 16/min, blood pressure

120/80 mmHg

GA: An elderly Thai woman, good consciousness,

Recurrent urinary tract infection in patient with

systematic lupus erythematosus

เกษมสนต อรามเสาวภาคย, บญชา สถระพจน

แผนกโรคไตกองอายรกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

well cooperated and obese with BMI 33.3

kg/m2

HEENT: mild pale conjunctiva, no icteric sclera, no

oral ulcer, no malar rash, no discoid rash

and no lymphadenopathy

CVS: JVP 2 cm. above sternal angle, PMI at 6th

ICS MCL, normal S1/S2, no murmur

Lungs: clear and equal breath sound

Abdomen: active bowel sound, soft, liver span 10 cm,

no splenic dullness on percussion

KUB: not tender at both sides of CVA and

ill-defined mass 5x5x8 cm at left kidney

Extremities: pitting edema 1+

PR: no mass, normal sphincter tone

Neurological: E4V5M6, good orientation to time-place-

person, well co-operated, cranial nerve:

intact, cerebellar signs: negative

Sensory: intact all, normal proprioception,

Reflex: grade 1+ at upper extremities and

grade 0 at lower extremities, plantar reflex:

no dorsiflexion at both sides

Motor Right Left

Knee flexion V V

Knee extension V V

Plantar flexion V V

Plantar extension V V

Hip flexion III III

Hip extension IV IV

Hip abduction V V

Hip adduction IV IV

ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเบองตน

CBC: Hb 9.6 g/dL, Hct 30.5 %, WBC 16,300/

mm3 (PMN 89.2 L 5.7 M 4.9%), Platelets

300,000/mm3, MCV 80.1 fl, MCH 29.4 pg,

MCHC 33.7 g/dl, RDW 11.4 %


UA: sp gr. 1.012, clear, yellow, protein 2+, WBC

5-10/HPF, RBC 3-5/HPF

Urine protein 24 hr: 2.16 g/day

Urine culture: Escherichia coli (ESBL)> 105

Renal function: BUN 28.3 mg/dL, serum Cr 1.5 mg/dL

Serum Electrolytes: Serum Na 137, K 4.2, Cl 90, CO2

25 mEq/L, Calcium 18.2 mg/dL Phosphorus

6.4 mg/dL Magnesium 1.8 mg/dL

Fasting plasma glucose: 83 mg/dL

LFT: Albumin 2.9 globulin 5.3 g/dL, total bilirubin

0.6 direct bilirubin 0.4 mg/dL, AST 88

ALT 61 ALP 167 U/L

รปท 1 Ultrasound kidneys

- The right kidney is 9.2 cm. in length without hydronephrosis

- The left kidney is 12.8 cm. in length. Normal renal parenchyma cannot be identified. There is a large irregular cystic lesion with internal

echogenic content occupying left kidney.

Intact PTH: 4.04 (15 - 65) pg/mL

ESR: 67 mm/hr

Coombs’ Test: Direct positive 1+, indirect negative

Complement: C3 0.9 (0.9-2.1 g/L), C4 0.2 (0.1-0.4 g/L)

CXR: no definite lung infiltration and no cardio-

megaly

สรปปญหำของผปวย

1. Acute paraparesis with spinal cord compression

2. Acute kidney injury (AKI) with left kidney mass

and recurrent urinary tract infection

3. Systemic lupus erythematosus (SLE)

รปท 2 Computed tomography whole abdomen with contrast

A large exophytic heterogenous enhancing multiloculated cyst /soft tissue mass locates at lower pole of left kidney causing direct extension

left psoas muscle and pressure to left pelvocalyceal system without invasion to IVC or renal vein.

ผลกำรตรวจเพมเตม


กำรวนจฉยโรค

Xanthogranulomatous pyelonephritis in SLE patients

อภปรำย

ผปวยรายนมประวตการตดเชอทางเดนปสสาวะเปนๆ หายๆ

และคล�าไดกอนบรเวณไต โดยมโรคประจ�าตวเดมเปนโรคลปส ซง

มความเสยงตอการตดเชอตางๆ ไดงายทงจากตวโรคเอง และการใชยา

ควบคมภมคมกนในการรกษาโรค อาการและอาการแสดงของโรคชวงแรก

รบไมมความเฉพาะเจาะจงตอการเกด xanthogranulomatous

pyelonephritis ซงสอดคลองกบรายงานทผานมาวาภาวะ xantho-

granulomatous pyelonephritis สวนใหญมอาการไมเฉพาะเจาะจง

ไดแก ไข ออนเพลย เบออาหาร น�าหนกลด ปวดเอว บางรายอาจ

ตรวจรางกายพบกอนบรเวณไตขางใดขางหนงได การตรวจทางปฏบต

การเบองตนกไมมความเฉพาะเจาะจงตอโรคเชนกน เชน ภาวะโลหตจาง

การเพมขนของ ESR การท�างานตบผดปกต และตรวจปสสาวะพบ

ภาวะตดเชอของแบคทเรยในกลม Enterobacteriaceae ทพบบอย

Escherichia coli, Pseudomonasaeruginosa และ Proteus

mirabilis1 และรอยละ 25 อาจไมพบเชอทเปนตนเหตได

2 ซงในผปวย

รายนพบผลเพาะเชอทางปสสาวะเปน extended-spectrum

beta-lactamase (ESBL) producing Escherichiacoli

อบตการณของภาวะนพบรอยละ 8.23 เปนการอกเสบแบบ

เรอรงของระบบทางเดนปสสาวะ โดยสวนใหญพบในผหญงวยกลาง

คนทมประวตตดเชอทางเดนปสสาวะบอย ๆ โดยอาจพบนวรวมดวย1-4

ซงคลายกบประวตของผปวยรายนทมการตดเชอทางเดนปสสาวะเปน ๆ

หาย ๆ ในชวงสองปทผานมา

กลไกการเกดโรคเกดจากความผดปกตในการขบวนการก�าจด

เชอแบคทเรยของเซลลมาโครเฟจ โดยเฉพาะในรายทมภาวะบกพรอง

ทางภมคมกน เชน ผปวยเบาหวาน ผปวยทรบประทานยากดภมคมกน

เปนตน ซงในผปวยรายนรบประทานยา prednisolone เปนระยะ

เวลานาน และมการนอนตดเตยงตลอด จงมโอกาสเกดการตดเชอ

จงมากกวาคนทวไป

การวนจฉยแยกโรค ควรคดถงโรคในกลมมะเรงไต (renal cell

carcinoma) มะเรงทแพรกระจายมาทไต (metastatic malignancy)

โรคของเนอไต renal parenchymal malakoplakia, megalocytic

interstitial nephritis1, 5, 6

โดยในผปวยรายนมาดวยอาการออนแรง

ขาสองขาง รวมกบภาพถายทางรงสคอมพวเตอรเบองตนท�าใหแพทย

ผรกษาเบองตนคดถงมะเรงทอาจแพรกระจายมาทกระดกสนหลงได

การตรวจพบทางภาพถายรงสปกต อาจพบนวซงเปนภาวะทพบรวมกน

ไดบอย ภาพถายรงสทางคอมพวเตอรพบลกษณะเนอไตถกแทน

ทดวย low density area with enhanced rim of contrast media

และม dilatation of calyceal system โดยบางรายอาจพบ

fistula กบระบบทางเดนอาหารได โดยสรปลกษณะภาพถายรงส

ทางคอมพวเตอรของภาวะนแยกไมไดกบโรคมะเรงไต7 โดยในผปวย

รายนลกษณะทางรงสวทยาเขาไดกบลกษณะดงกลาวเบองตน

การตรวจพบทางพยาธวทยา โดยสวนใหญเปนกอนขางเดยว

เนอไตจะถกท�าลายหมด มองจากลกษณะภายนอก เหนเปน

necrotic tissue อาจพบกอนนวรวมดวย เมอตรวจดวยกลองจลทรรศน

สามารถแบงไดเปน 3 zone โดย outer zone จะพบ giant cells

และ cholesterol clefts, middle zone จะพบ largely lipid laden

macrophages สวน inner zone สวนใหญพบเซลลอกเสบชนดตาง ๆ

รวมดวย เชน lymphocytes, plasma cells และบรเวณทเปน

ลกษณะ necrosis7

การรกษาหลกคอ การผาตดแบบ en-bloc nephrectomy

โดยระหวางการเตรยมทจะผาตด ใหรกษาภาวะตดเชอดวยยา

ปฏชวนะทครอบคลมเชอทเปนสาเหต สวนการท�า laparoscopic

nephrectomy ขนอยกบความช�านาญของแตละสถาบน และความ

รนแรงของโรค8, 9

ผปวยรายนในเบองตนไดรบการรกษาภาวะ spinal

cord compression โดยการผาตดกระดกหลง และชวงแรกใหการ

รกษาการตดเชอทางเดนปสสาวะโดยใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอ

และตอมาไดรบการผาตด En-bloc left renal mass with segmental

รปท 3 Renal pathology Renal biopsy is a sample of one core tissues and cannot identify normal renal parenchyma of cortex and medulla.

Granulomatous area shows multiple foamy macrophage (lipid laden macrophage) and polymorphic mononuclear cell infiltrate in

some areas.

ผลกำรตรวจทำงพยำธวทยำชนเนอไต


colectomy หลงการผาตดเกดภาวะไตวายเฉยบลพลนแทรกซอน

และการตดเชอซ�า เกดความดนโลหตต�าเกด acute tubular necrosis

(ATN) จนตองท�าการบ�าบดทดแทนไตดวยภาวะน�าคงในรางกาย และ

ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง

สรปวา การตดเชอทางเดนปสสาวะเปนภาวะทพบไดบอย

ในผปวยโรคลปส กรณผ ปวยรายนมประวตการตดเชอทางเดน

ปสสาวะเปนๆ หายๆ แบบเรอรง รวมกบการตรวจพบกอนในไต

ซงมลกษณะคลายมะเรง ลกษณะอาการ อาการแสดงทางคลนก และ

ตรวจทางรงสวทยาเบองตน ไมสามารถใหการวนจฉยโรคไดชดเจน

จ�าเปนตองยนยนการวนจฉยโรคจากการตรวจชนเนอไตเพมเตม

เพอการวนจฉยภาวะ xanthogranulomatous pyelonephritis


1. Goodman M, Curry T, Russell T. Xanthogranulomatous pyelone-

phritis (XGP): a local disease with systemic manifestations. Report

of 23 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore)

1979;58:171-81.

2. Malek RS, Elder JS. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical

analysis of 26 cases and of the literature. J Urol 1978;119:589-93.

3. Watt I, Roylance J. Pyonephrosis. Clin Radiol 1976;27:513-9.

4. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly

clinicopathological exercises case 2-1995. A 71-year-old man

with masses in the pancreas, presacral region, and left kidney.

N Engl J Med 1995;332:174-9.

5. Hortling N, Layer G, Albers P, Schild HH. [Xanthogranulomatous

pyelonephritis with septic lung metastases and infiltration of the

colon. Difficult preoperative differential pulmonary hypernephroma

metastasis diagnosis]. Aktuelle Radiol 1997;7:317-20.

6. al-Sulaiman MH, al-Khader AA, Mousa DH, al-Swailem RY, Dhar

J, Haleem A. Renal parenchymal malacoplakia and megalocytic

interstitial nephritis: clinical and histological features. Report of two

cases and review of the literature. Am J Nephrol 1993;13:483-8.

7. Zorzos I, Moutzouris V, Korakianitis G, Katsou G. Analysis of 39

cases of xanthogranulomatous pyelonephritis with emphasis on

CT findings. Scand J Urol Nephrol 2003;37:342-7.

8. Perez LM, Thrasher JB, Anderson EE. Successful management of

bilateral xanthogranulomatous pyelonephritis by bilateral partial

nephrectomy. J Urol 1993;149:100-2.

9. Guzzo TJ, Bivalacqua TJ, Pierorazio PM, Varkarakis J,

Schaeffer EM, Allaf ME. Xanthogranulomatous pyelonephritis:

presentation and management in the era of laparoscopy. BJU

Int 2009;104:1265-8.


ผปวยชายไทยโสด อาย 15 ป 9 เดอน ภมล�าเนา จงหวดพษณโลก

อำกำรส�ำคญ

ปสสาวะมเมดเลอดแดงปน 8 เดอนกอนมาโรงพยาบาล

ประวตปจจบน

8 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มไขปวดทองทโรงพยาบาล

ใกลบาน ตรวจปสสาวะพบ protein 2+, WBC 1-2 cell/HPF, RBC

30-50/HPF ไดรบการวนจฉยโรคตดเชอทางเดนปสสาวะสวนลาง

ผ ปวยไดรบการรกษาและนดตดตามอาการ ตรวจ ปสสาวะพบ

protein 3+, RBC 50-100/HPF, WBC 0 ผปวยไมมอาการเหนอย หรอ

บวม ไมมผน ไมปวดขอ ไมมอาการผนแพแสง ไมมผมรวง ไมม

ปวดทองหรอไขแลว ไมมปสสาวะเปนฟอง ไมมปสสาวะเปนเลอด

เปนๆ หาย ๆ ความดนเลอดอยในเกณฑปกตจงไดรบการสงตว

มารบการตรวจรกษาเพมเตม

ประวตอดต

เปนบตรคนเดยว มารดาฝากครรภสม�าเสมอ ไมมภาวะ

แทรกซอน น�าหนกแรกคลอด ประมาณ 3050 กรม ไมมโรคประจ�าตว

พฒนาการและการเตบโตสมวย รบวคซนครบตามเกณฑ ปฏเสธ

ประวตแพยา/แพอาหาร ปฏเสธประวตผาตด ประวตโภชนาการ ;

รบประทานอาหาร 3 มอ ครบ 5 หม ปจจบนเรยนอยชน ม.4 ผลการเรยน

ปานกลาง

ประวตครอบครว

ไมมประวตโรคไตภายในครอบครว พอแมแยกทางกน ผปวยอาศย

อยกบมารดา มารดาไมมโรคประจ�าตว

กำรตรวจรำงกำย

Vital signs: Body temperature 37.5°C, pulse rate 87/min.,

respiratory rate 16/min., blood pressure

125/61 mmHg,

Height: 174.5 cm (P 75), Weight 52 kg (> P50)

General appearance : A young Thai man, good consciousness

and well cooperated

HEENT: not pale conjunctiva, no icteric sclera,

no malar rash, no photosensitivity, pharynx

and tonsils not injected, cervical lymph node

can’t be palpated, no oral ulcer, no oral thrush

Persistent nephrito-nephrotic syndrome in

young adolescent patient

นนทวรรณ คสวรรณ1, อดสรณ ล�าเพาพงศ

1, สเมธ เตมมธรพจน

2

1หนวยไตกองกมารเวชกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

2ภาควชาพยาธวทยาวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

Lungs: clear and equal breath sounds

CVS: PMI at 5th ICS MCL, normal S1 and S2,

no murmur

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender,

no hepatosplenomegaly, no shifting

dullness, no abnormal mass

Extremities: no edema

Neuro exam: Unremarkable

Audiogram: Right mild Sensorineural hearing loss,

normal left ear

Normaleyeexam

ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเบองตน

CBC: Hb 11.9 g/dL, Hct 33.8 %,WBC 6,800/ mm3

(PMN 57% L 35% M 2%E 6%), Platelets

416,000/mm3, MCV 69.8 fl, MCH 69.8pg,

MCHC 35.2 g/dL, RDW 13.3 %

UA: spgr. 1.006, clear, yellow, protein 2+, WBC

3-5/HPF, RBC 30-50/HPF, epithelium

cell 0-1/HPF

Urine protein creatinine ratio: 2.49 g/g

Renal function: BUN 8.4 mg/dL, serum Cr 0.6 mg/dL,

Blood chemistry: serum albumin 3.8 g/dL, cholesterol 177 mg/dL

Complement: C3 1 (0.9-2.1) g/dL, C4 0.1 (0.1-0.4) g/dL,

Anti-dsDNA: negative, anti-nuclear antibody: negative

CXR: no definite lung infiltration and no cardiomegaly

มารดา ตรวจปสสาวะ : spgr. 1.008, clear, yellow, no protein

WBC 0/HPF, RBC 0/HPF, epithelium cell

0-1/HPF

ไมไดตรวจปสสาวะบดา

สรปปญหำของผปวย

Persistent microscopic hematuria with nephrotic range

proteinuria

ผลกำรตรวจพยำธสภำพไต

Light microscopy findings: The biopsy is a sample of two

cores of renal cortex with 8 glomeruli per

section level. Most glomeruli show

non-specific findings. (รปท1). Two glomeruli


show focal and segmental glomerular lesion

with slightly increased mesangial matrix

and mesangial cellularity and mild

endocapil lary prol i ferat ion (รปท2) .

Erythrocytes in tubular lumens is rarely

seen. There is no vasculopathy. Foam cells

can see in interstitium (รปท3).

Immunofluorescence study: not perform.

Electron microscopy findings: The lesion consists of

irregular thinning of glomerular basement

membrane (รปท4). Characteristic longitudinal

splitting and lamination of lamina densa

of GBM are seen. (รปท5).

อภปรำย

ผปวยไดรบการวนจฉยเปน Alport syndrome (AS) ซงเปน

inherited progressive disorders ทเกยวของกบ basement

membrane อาการเรมตงแตเดก โดยพบ hematuria และ proteinuria

ในระยะตอมาจนเขาสภาวะไตเรอรงในผใหญ

ผปวย Alport Syndromeมแนวโนมพบมากขนเรอยๆโดย

เฉพาะในชาวอเมรกนพบ 1:50001เปนสาเหตของ recurrent isolated

gross hematuriaประมาณรอยละ 40ผปวย Alport Syndrome

แตละรายมอาการแสดงทางคลนก และการด�าเนนโรคแตกตางกน

ตามชวงอาย เพศ และ genetic

รปท 1The glomerulus reveals normal cellularity and normal appearance

of glomerular basement membrane.

รปท 2 Focal and segmental glomerular hypercellularity of the mesangial

and endothelial cells.

รปท 3 Renal interstitial foam cells.

รปท 4 Electron microscopy show thinning of glomerular basement

membrane

รปท 5 The finding of thinning of GBM with longitudinal splitting and

lamination of lamina densa of GBM.


พยาธสภาพของไต พบท glomerular basement mem-

brane (GBM) ซงเปน sheet like structure ทอยระหวาง capillary

endothelial cells และ visceral epithelial cell ของ renal glomerulus

โดยGBM มสวนประกอบเปน type IV collagen แบงออกเปน 6 chain

คอ alpha1-alpha6 encode โดย COL4A1-COL4A6ตามล�าดบ

type IV collagenในระยะ embryo GBM จะเปนชนดa1a1a2 และ

พฒนาเปนa3a4a5ในชวง adult GBM กบa5a5a6 ซงเปน

องคประกอบใน Bowman’s capsule basement membrane

กบ epidermal basement membraneเชน ผวหนง ห ตา ความผดปกต

ของสายtype IV collagenท�าใหembryo GBMไมเปลยนเปน adult

GBM จงกระตนใหเกด inflammatory cytokine เชน IL-6 และ

Transforming growth factorβ1 (TGF-β1)ไปกระตน matrix

metalloproteinases (MMP)ไปproteolysis podocyteเกดincreas

edpermeability ของ GBMมผลใหเกดโปรตนรวออกมาในปสสาวะ2

พบรอยละ 803 ของผ ปวยเปน X-linked mutations

ของ COL4A5 บน chromosome Xq22โดยสาย alpha 5

พบเปนองคประกอบของตาและห ท�าใหมความผดปกตของการ

ไดยนตงแตเดก (high frequency SNHL)4พบรอยละ 28 และ

ความผดปกตของตาพบในชวงอาย 20 – 30 ป (anterior lenticonus

หรอperimacular flecks)พบรอยละ 155 ผปวยเพศชายสวนใหญ

เกดไตเรอรงระยะสดทายชวงอายระหวาง 16-35 ป พบรอยละ 45

ผหญงทเปนพาหะเกดโรคไตเรอรงไดรอยละ 196การด�าเนนโรค

แตกตางกนตามGenotypesชนดท รนแรงจากมากไปนอยคอ

Large deletion, Small deletion, Truncating, Splice site และ

Missense ตามล�าดบ7พบ de novomutation ของAS เพศชาย

ไดรอยละ10

ส�าหรบAutosomal recessive (ARAS)และAutosomal

dominant (ADAS)เกดmutationของCOL4A3/4พบรอยละ15 และ

รอยละ 5 ตามล�าดบASชนดทพบไดนอย ไดแก X-linked with

leiomyomatosis8,Thin basement membrane, HANAC

9

การตรวจชนเนอไตใน early stage AS ไมพบลกษณะ

ผดปกต จาก Light microscopyใน electron microscopy อาจพบเพยง

thinning GBM ในระยะตอมาจาก Light microscopy พบ nonspecific

glomerulosclerosis กบ interstitial fibrosis และม prominent

interstitial foam cells ซง foam cells พบไดในโรคอนๆทเกดโปรตนรว

ออกมาในปสสาวะและในelectron microscopy จงพบ irregular

thinned และthickened areas ของ GBMs เรยกเปน basket

weaving สวนการยอม Immunofluorescence study จะยอมไมตด

monoclonal antibodies ตอ a3 a4 และ a5ในทกระยะของโรค

ของ x-linked ASARAS และ ADAS สวนการตรวจชนเนอผวหนง

ยอมImmunofluorescence study จะยอมไมตดmonoclonal

antibodies ตอa5 ชวยในการวนจฉยในกรณทสงสยx-linked ASได10

การวนจฉย AS11ใชประวตของ Hematuria รวมกบ 2 ขอจาก

1. ประวต hematuria ในครอบครว 2.Progressive high frequency

SNHL 3.Ocular anomalies 4.Characteristic GBM changes

5.Diffuse leiomyomatosis ของesophagusหรอตรวจทางgenetic

พบmutationsของCOL4a5 หรอ COL4a3/a4

การวนจฉยแยกโรค ควรซกประวต ตรวจรางกาย และ

สงตรวจ เพอการวนจฉยแยกโรค AS เปนโรคทมระดบ C3 และ

C4 ปกต สามารถแยกโรคตางๆไดดงน

1. Ig A nephropathy มอาการ hematuria proteinuria

ได แตไมมความผดปกตของหตา การตรวจชนเนอไตพบ mesangial

proliferation และ matrix expansion เมอตรวจ immunofluo-

rescence microscopy จะพบลกษณะทชวยในการวนจฉยโรคคอ

พบ globular deposit ของ IgA เดน ( รวมกบ C3 และ IgG)

ในสวนของ mesangium

2. Thin basement membrane disease (Benign

familial hematuria) ผปวย hematuria โดยไมมอาการผดปกตอนๆ

รวมดวย ไมมโปรตนรวออกมาในปสสาวะมประวตคนในครอบครว

ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ การตรวจชนเนอไตจากelectron

microscopyพบ thin GBM พยากรณโรคด ไมมภาวะไตวาย

3. Epstein syndrome (Fechtner syndrome) เปน

autosomal dominant hereditary nephritis รวมกบ sensorineural

deafnessและ Megathrombocytopenia (ภาวะเกรดเลอดต�า

ทพบรวมกบเกรดเลอดมขนาดใหญ) ซงมความผดปกตของ myosin

heavy chain 9 (MYH9)

4. Sebastian syndrome โรคทมความผดปกตของ myosin

heavy chain 9 (MYH9) พบhematuria รวมกบเกรดเลอดขนาดใหญ

และหหนวก

การรกษาหลกของผปวย AS คอการลดโปรตนรวในปสสาวะ

เพอการชะลอการเสอมของไต the European Alport Registry

ไดท�าการศกษาพบยาACEI ชวยลด proteinuriaไดด โดยยาตวแรก

ทน�ามาใชคอ Ramipril จาก study ของGross12 พบวา Ramipril

มประสทธภาพในการลดโปรตนรวในปสสาวะมากกวา Candesartan

ซงเปนยากลมARBเรมใหยาเมอ proteinuria >0.2 กรมตอวน ในกรณ

ท urine proteinตอurine cr ratio (UPCR)> 1กรมตอวน ใหปรบยา

จนระดบ UPCR< 0.5 กรมตอวน แนะน�าปรบยาเพอลด proteinuria

ลง 50%ในผปวยทมUPCRอยระหวาง 0.5-1กรมตอวนเฝาระวง

ผลขางเคยงของยา เชน ความดนต�า hyperkalemia เปนตน

ขนาดของยา ACEI ดงแสดงในตารางท 1 สามารถใชยากลม ARB

เปน second line ในการรกษา เชน Losartan 12.5mg/m2/day

ส�าหรบยาอนๆทมการใชคอ spironolactone 25 มก.ตอวน ใชไดใน

เดกอาย10-20 ป13 ไมแนะน�าการใช Cyclosporine A

14 เนองจาก

ยาลด proteinuria โดยท�าใหเกด afferent arteriolar vasocon-

striction จงลด GFR ส�าหรบการใชยาComplement inhibition ยา

Chemokine receptor antagonists ยา Doxycycline ซง

เปน Matrix metalloproteinase inhibitors และการท�า Bone

marrow transplantation กมการศกษาวาชวยลดโปรตนรวในปสสาวะ

ในหนทดลอง15ผปวยทเขาสภาวะไตเรอรงระยะสดทายพบรอยละ 2

สามารถท�าการล างไตทางช องท อง หรอการฟอกเลอดได

เมอท�าการเปลยนถายไตควรหลกเลยงไตจากผหญงทเปนพาหะ

ของ AS เนองจากท�าใหกลมคนเหลานเกดภาวะไตเรอรงตอไป

ได16หลงเปลยนถายไตควรเฝาระวงการเกด anti-GBM antibody

diseaseในผปวย เนองจากม De novo anti-GBM antibody

ตอ alpha5 chain antigen ของไตผ บรจาค พบภาวะนได

รอยละ 2-317


ตารางท 1 First-line therapy :angiotensin-converting enzyme

inhibitor (ACEI)

สรปไดวา ผปวย Alport syndrome เปนโรคทมการด�าเนนโรค

อยางตอเนอง ในปจจบนมรายงานเพมมากขน การตรวจและวนจฉย

ไดตงแตในระยะแรก และตดตามใหการรกษาภาวะโปรตนรว

ในปสสาวะอยางรวดเรว จะเปนประโยชนตอผปวยในการชะลอ

ภาวะไตวาย ในอนาคตการใชยาตวใหม หรอการใชยา ACEI ในการ

รกษา hematuria กอนทจะเกด proteinuria อาจชวยชะลอการเสอม

ของไต ซงก�าลงอยในการศกษาวจยตอไป18


1. Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG.

Alport’s syndrome, Goodpasture’s syndrome, and type IV collagen.

N Engl J Med 2003;348:2543-56.

2. Noone D, Licht C. An update on the pathomechanisms and future

therapies of Alport syndrome. Pediatr Nephrol 2013;28:1025-36.

3. Savige J, Gregory M, Gross O, Kashtan C, Ding J, Flinter F. Expert

guidelines for the management of Alport syndrome and thin

basement membrane nephropathy. J Am Soc Nephrol 2013;24:

364-75.

4. Barker DF, Pruchno CJ, Jiang X, Atkin CL, Stone EM, Denison JC,

et al. A mutation causing Alport syndrome with tardive hearing

loss is common in the western United States. Am J Hum Genet

1996;58:1157-65.

5. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G,

Renieri A, et al. X-linked Alport syndrome: natural history and

genotype-phenotype correlations in girls and women belonging to

195 families: a “European Community Alport Syndrome Concerted

Action” study. J Am Soc Nephrol 2003;14:2603-10.

6. Wei G, Zhihong L, Huiping C, Caihong Z, Zhaohong C, Leishi L.

Spectrum of clinical features and type IV collagen alpha-chain

distribution in Chinese patients with Alport syndrome. Nephrol


7. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Renieri

A, et al. X-linked Alport syndrome: natural history in 195 families

and genotype- phenotype correlations in males. J Am Soc Nephrol

2000;11:649-57.

8. Uliana V, Marcocci E, Mucciolo M, Meloni I, Izzi C, Manno C, et al.

Alport syndrome and leiomyomatosis: the first deletion extending

beyond COL4A6 intron 2. Pediatr Nephrol 2011;26:717-24.

9. Plaisier E, Chen Z, Gekeler F, Benhassine S, Dahan K, Marro B, et

al. Novel COL4A1 mutations associated with HANAC syndrome:

a role for the triple helical CB3[IV] domain. Am J Med Genet A

2010 ;152A:2550-5.

10. Fogo AB, Kashgarian M, editors. Diagnostic atlas of renal pathology.

2nd ed. Philadelphia: Elsevier. Saunders 2005. p.273-277.

11. Kashtan CE, Ding J, Gregory M, Gross O, Heidet L, Knebelmann

B, et al. Clinical practice recommendations for the treatment of

Alport syndrome: a statement of the Alport Syndrome Research

Collaborative. Pediatr Nephrol 2013;28:5-11.

12. Gross O, Schulze-Lohoff E, Koepke ML, Beirowski B, Addicks

K, Bloch W, et al. Antifibrotic, nephroprotective potential of ACE

inhibitor vs AT1 antagonist in a murine model of renal fibrosis.

Nephrol Dial Transplant 2004;19:1716-23.

13. Kaito H, Nozu K, Iijima K, Nakanishi K, Yoshiya K, Kanda K, et

al. The effect of aldosterone blockade in patients with Alport

syndrome. Pediatr Nephrol 2006;21:1824-9.

14. Massella L, Muda AO, Legato A, Di Zazzo G, Giannakakis K, Emma

F. Cyclosporine A treatment in patients with Alport syndrome: a

single-center experience. Pediatr Nephrol. 2010;25:1269-75.

15. Katayama K, Nomura S, Tryggvason K, Ito M. Searching for a

treatment for Alport syndrome using mouse models. World J

Nephrol 2014;3:230-6.

16, Gross O, Weber M, Fries JW, Muller GA. Living donor kidney

transplantation from relatives with mild urinary abnormalities in

Alport syndrome: long-term risk, benefit and outcome. Nephrol


17. Ding J, Zhou J, Tryggvason K, Kashtan CE. COL4A5 deletions in three

patients with Alport syndrome and posttransplantantiglomerular

basement membrane nephritis. J Am Soc Nephrol 1994; 5:161-8.

18. Gross O, Friede T, Hilgers R, Gorlitz A, Gavenis K, Ahmed R,

et al. Safety and Efficacy of the ACE-Inhibitor Ramipril in Alport

Syndrome: The Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled,

Multicenter Phase III EARLY PRO-TECT Alport Trial in Pediatric

Patients. ISRN Pediatr.2012:436046.

Agent Dose

Ramipril Starting dose 1 to 2 mg/m2/day; increase

by 1 to 2 mg/m2 every 3 months until

target UPC or adverse effect is attained;

maximum dose 6 mg/m2/day;

Enalapril 2 x Ramipril dose (2 to 4 mg/m2/day)

Lisinopril

Benazepril

Fosinopril

Quinapril

4 x Ramipril dose (4 to 8 mg/m2/day)

Cilazapril

Perinopril1 x Ramipril dose (1 to 2 mg/m

2/day)

Trandolapril 0.5 x Ramipril dose (0.5 to 1 mg/m2/day)

Documents

Nephrology Journal of thenstjournal.org/Journal_year2008/Full_text.pdf · 2016-07-21 · วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย Journal