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NEO 28NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALESNorma / Estndar OperacionalNorma / Estndar Operacional

Investigacin de

Incidentes Operacionales

METODOLOGIA PARA EL REPORTE, REGISTRO, INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES YCONTROL DE ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS.

GUIAS DE APLICACION DEL SIGRI, SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE RIESGOS, HERRAMIENTA IN-FORMATIVA PARA EL REGISTRO Y LA GESTION TOTAL DE LOS INCIDENTES OPERACIONALES.

Preparada por Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad

Direccin de Riesgo y Salud Ocupacional

SISTEMA SIGRI

APLICABLE EN LA INVESTIGACION DE INCIDENTES QUE AFECTEN A PERSONAL PROPIO DE LA DIVISIONY DE EMPRESAS COLABORADORAS, A LA PROPIEDAD (BIENES), A LOS PROCESOS Y AL AMBIENTE EN

TODAS LAS AREAS DE LA DIVISION, TANTO EN LO REFERENTE A SUS ACTIVIDADES ACTUALES COMO ASUS PROYECTOS FUTUROS.

CONTIENE:

ALCANCE:

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NEO 28 NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28: 2006Norma Estndar

Investigacin de Incidentes Operacionales

Revisin: 1 - Abril de 2006

Todos los Derechos Reservados. (La NEO 28 es una norma interna de uso exclusivo enla Divisin CODELCO Norte y empresas colaboradoras).

Esta norma interna no puede ser reproducida mediante ningn sistema de impresin, sin laautorizacin por escrito de sus editores.

Est documento ser revisado para su actualizacin con la periodicidad que se requierapara su vigencia actualizada. Disponible en la Intranet de la Divisin, sitio de la GerenciaRAC.

Direccin Riesgo y Salud Ocupacional, Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.

Las sugerencias, observaciones o comentarios tendientes a mejorar el contenido de estapublicacin y su objetivo, rogamos hacerlas llegar a la Direccin Riesgo y Salud Ocupa-cional, de la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.

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NEO 28NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Norma / Estndar Operacional

Investigacin de Incidentes Operacionales

SISTEMA SIGRI

0. Introduccin

La Corporacin Nacional del Cobre de Chile adopt la decisin de disponer de un Sistema de Gestin deSeguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes centros de trabajo, basado en la Especificacin OHSAS18001 y acord, adems, establecer una metodologa corporativa para la investigacin de los incidentesen sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes para su investigacin y establecerlas medidas que permitan su control.

Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para la Investigacin de Inci-

dentes Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, Cdigo SG SSO - 04, Versin: 1, diciembre 2003.

Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento Corporativo ante AccidentesFatales emitido por la Corporacin Nacional del Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, medianteNota Interna N PE - 04 / 130.

1. Objetivos

1.1 Establecer metodologa que debe cumplirse para el reporte, registro e investigacin de incidentesque ocurran en los centros de trabajo que permita determinar las causas que los originaron, con elfin de eliminarlos o controlarlos mediante acciones preventivas y correctivas que eviten su repeti-cin y aprovechar la experiencia para mejorar el desempeo de la seguridad y salud ocupacional en

la Divisin.

La metodologa incluye el manejo de la informacin, que permite proporcionar antecedentes sobrelos incidentes registrados en la Divisin y las acciones realizadas para controlarlos, permitiendomantener una completa base de datos de utilidad corporativa.

NOTA: Esta norma se complementa con el documento Manual del Usuario del SIGRI, (Sistema Integrado Gestin de

Riesgos), editado por la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad de la Divisin CODELCO Norte, que es un requisito

corporativo.

1.2 Describir y facilitar la aplicacin del Sistema Integrado de Gestin de Riesgo (SIGRI), como proce-dimiento informtico para el reporte e investigacin de todos los incidentes, que causan o tienen elpotencial para causar dao a las personas, a la propiedad, en los procesos y al ambiente.

Se investigarn y registrarn:

a) Todos los accidentes (incidentes) que hayan causado daos o lesiones a las personas.

b) Los accidentes (incidentes) que hayan causado daos a los bienes y propiedad de la Divisin.

c) Los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas, que potencialmente o variando alguna condicin detrabajo, podran haber tenido consecuencias graves.

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d) Los incidentes (accidentes) que, aunque no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores,revistan un alto potencial de prdida, por daos a las personas, a los bienes y propiedad, alos procesos o al ambiente, tales como: incendios, derrumbes y emergencias ambientales.

e) Los incidentes que impliquen paralizaciones o interrupciones no programadas y otras prdi-das en los procesos.

f) Cualquier otro incidente que, a juicio de la Administracin y/o supervisin, sea convenienteinvestigar por su alto potencial de prdida o consecuencias significativas para la Divisin.

1.3 Facilitar la gestin integral de los incidentes operacionales en:

a) El reporte e investigacin de incidentes.

b) Tomar las medidas o acciones para reducir los daos o las consecuencias derivadas deaccidentes y evitar su repeticin.

c) Implementar las medidas correctivas y preventivas.

d) Confirmar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas adoptadas.

1.4 Dar cumplimiento a las disposiciones y exigencias legales y reglamentarias exigidas en el Regla-mento de Seguridad Minera, Decreto Supremo N 72, modificado por Decreto Supremo N 132 enlos artculos 76 y 77 de dicho documento.

1.5 Facilitar el cumplimiento por parte de la Divisin CODELCO Norte y de empresas colaboradoras dela clusula 4.5.2 Accidentes, Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas y Preventivassegn Especificacin OHSAS 18001: 1999 y Norma Chilena N Ch 18001. Of 2004.

2. Alcance

2.1 Esta norma es aplicable en la investigacin de todos los incidentes que afecten al personal propio dela Divisin y de las empresas colaboradoras en todas las reas y centros de trabajo de la Divisin,tanto en lo referente a sus actividades actuales como a sus proyectos futuros..

2.2 Esta norma no se aplica al reporte e investigacin de los Hallazgos, No Conformidades, Oportuni-dades de Mejora, las que se ajustarn a una norma especfica.

3. Referencias Normativas

Occupational Health and Safety Management System Specification OHSAS 18001: 1999 (Siste-ma de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional Especificaciones OHSAS 18001).

Poltica Corporativa de Gestin Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional.

Marco Regulatorio Vigente (normas jurdicas).

Directriz Corporativa para la Investigacin de Incidentes, Gestin de Seguridad y Salud Ocupacio-nal, diciembre 2003.

Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos (SIGRI).

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Procedimiento Corporativo ante Accidentes Fatales.

3. Trminos y Definiciones

Para los propsitos de esta Norma, se aplican los siguientes trminos y definiciones:

Incidente.- Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para producir un accidente.

Nota: Un incidente en que no ocurre ninguna lesin, enfermedad, dao, u otra prdida es denominadotambin cuasi - prdida. El trmino incidente incluye las cuasi - prdidas. (Especificacin OHSAS18001: 1999).

Si el resultado de un incidente significa lesiones a personas y/o daos a la propiedad, se denominaACCIDENTE.

Los incidentes pueden clasificarse como:

Accidente.-Evento indeseado que da lugar a la muerte, enfermedad, lesin, dao u otra prdida(OHSAS 18.001).

La Ley sobre Seguro Obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, comonorma jurdica desde el punto de vista legal, define el accidente como toda lesin que una personasufra a causa o con ocasin del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.

Los accidentes, desde el punto de vista operacional, son aquellos incidentes que producen daofsico a las personas y/o a la propiedad de la organizacin, tales como equipos, materiales y/odaos al ambiente de los lugares de trabajo.

Cuasi - Prdida / Cuasi - Accidente.- Es un incidente que no ha producido dao, pero que bajocircunstancias diferentes podra haber resultado en lesiones o las personas, daos a las instalacio-nes u otra prdida en el proceso productivo ( OHSAS 18.001).

El trmino cuasi - prdida se denomina tambin cuasi - accidente. Son incidentes sin lesin odao visible, no medible. Esta clase de incidente genera prdidas, pero stas son difciles deevaluar y medir.

CLASIFICACION DE INCIDENTES

Tipo de Incidente Consecuencia Alcance

Accidentes Dao Fsico a las personas PersonasI Lesiones Bienes - PropiedadN Muerte ProcesosC Enfermedad Falla Operacional / Utilidades

I Daos u otra prdida operacio- de la empresa.D nal que afecte a procesos o CalidadE bienes. Derroche de recursos.N

T Cuasi - Accidente o Sin lesin o dao visible (prdidas PersonasE Cuasi - Prdida no apreciables o no medibles). Bienes - PropiedadS Procesos

Ambiente Calidad

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Prdidas.-Todo desperdicio evitable e innecesario de cualquier recurso. Son los daos a las personas,a la propiedad o al proceso productivo, causadas por accidentes. Las prdidas se manifiestan dedistintas formas, en diferentes reas de resultados y en distinta magnitud. De acuerdo al tipo de prdida,los incidentes se pueden clasificar como:

Acto o Accin Subestndar.- Es la conducta laboral errnea que omite o se desva de los procedimien-tos, estndares de trabajo o normas aceptados como correctos por la organizacin. Cualquier desvia-cin en el desempeo de las personas, en relacin con las normas / estndares o procedimientos detrabajo establecidos y aceptados como correctos por la organizacin, para mantener la continuidad demarcha de las operaciones y un nivel de prdidas mnimas. Se le considera una accin anormal fuera denorma, que impone riesgo(s) y es la causa directa o inmediata del accidente / incidente.

Condicin Subestndar.- Condiciones fsicas y ambientales de los lugares o puestos de trabajoconformado por el espacio fsico, herramientas, instalaciones, estructuras, equipo y materiales en gene-ral que no cumplen con los estndares aceptados como correctos por la organizacin, para garantizar laproteccin de las personas y recursos fsicos del rea de trabajo.

No Conformidad.- Cualquier desviacin de los estndares, prcticas, procedimientos, regulaciones,desempeo del sistema de gestin, etc., que puedan directa o indirectamente conducir a lesin o enfer-medad, dao a la propiedad, dao al ambiente de trabajo o la combinacin de ellos.

Causas Inmediatas.-Son las causas directas del incidente denominadas Actos o Acciones Subestn-dares y Condiciones Subestndares.

Causas Bsicas.- Son aqullas que corresponden a las causas reales y a las razones por las cualesocurren actos y condiciones subestndares, que pueden dar lugar a incidentes.

Las causas bsicas son los factores personales y factores de trabajo que causan o permiten los actosy condiciones subestndares. Las acciones preventivas o de control, normalmente se planifican, ejecu-tan y controlan para que tengan efecto sobre las causas bsicas.

Las causas bsicas asociadas a factores personales o factores del trabajo, explican el por qu de lasanormalidades en el comportamiento (conducta) o desempeo de las personas y en las condicionesfsicas de funcionamiento de los procesos, cuya ocurrencia o presencia puede implicar la materializa-cin de un riesgo, aumentando su probabilidad de ocurrencia.

Accin Preventiva.-Medida destinada a eliminar las causas de una No Conformidad potencial, con elobjeto de evitar su ocurrencia.

Accin Correctiva.-Medida a implementar para eliminar las causas que generan una No Conformidady evitar su repeticin

Oportunidad de Mejora.- Observaciones que, sin constituir una No Conformidad, entregue recomen-daciones que permitan mejoras al sistema.

Seguridad.- Ausencia de riesgos inaceptables de dao, (OHSAS 18001) libre de riesgos de daoinaceptable (ISO / IEC, Guide 2).

Es el control de las prdidas accidentales (lesiones a las personas, dao a la propiedad, al ambiente yprdidas en proceso).

Riesgo.- Combinacin entre la probabilidad y consecuencia(s) de la ocurrencia de un determinadoevento peligroso (OHSAS 18.001).

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Peligro.-Fuente o situacin con potencial de producir, en trminos de una lesin o enfermedad, dao a lapropiedad, dao al ambiente del lugar de trabajo, o una combinacin de stos. (OHSAS 18.001).

Lesiones sin Incapacidad Laboral.- Son lesiones leves causadas por un accidente que despus derecibir asistencia mdica de urgencia, permiten a las personas continuar efectuando su actividad habi-tual de trabajo, sin que el accidentado se ausente de su trabajo. Se denominan accidentes sin tiempoperdido y no constituyen accidente del trabajo para los efectos de la Ley N 16.744 (Accidentes delTrabajo y Enfermedades Profesionales).

Probabilidad.-Es el nmero de sucesos que pueden ocurrir y provocar cierto dao en un determinadointervalo de tiempo (frecuencia).

Consecuencias.- Son los daos o efectos derivados de un evento o suceso en trminos de lesiones,dao a la propiedad, dao en los procesos, enfermedad y ambiente.

Nivel o grado de severidad o gravedad asociado a la consecuencia de un accidente, derivado de un riesgofuera de control. Se expresa por medio de una escala de magnitud de daos, que indica la gravedadpotencial.

Evaluacin de Riesgo.-Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y decidir si el riesgo es o notolerable (OHSAS 18.001).

Riesgo Tolerable.-Riesgo que se ha reducido a un nivel que puede ser tolerable para la organizacin,teniendo en cuenta sus obligaciones legales y su propia poltica de Seguridad y Salud Ocupacional(OHSAS 18.001).

Investigacin de Incidentes Operacionales.- Tcnica preventiva de anlisis, orientada a detectar ycontrolar las causas que originaron el incidente, con el propsito de evitar la repeticin de un eventosimilar al ocurrido.

La investigacin de incidentes es un proceso que consiste en evaluar, objetivamente, todos los hechos,opiniones, declaraciones e informaciones relacionadas para detectar las causas y controlarlas mediante

la toma de acciones o medidas correctivas y preventivas.

Marco Regulatorio Aplicable.-Conjunto de disposiciones legales y reglamentarias y/o compromisosasumidos voluntariamente por la organizacin, que debe ser objeto de cumplimiento por su sistema deGestin de Seguridad y Salud Ocupacional.

Plan P.O.D.E.R.- Plan de Organizacin Divisional de Emergencia y Rescate de la Divisin CODELCONorte.

Condicin de Trabajo.-Cualquier caracterstica del trabajo que pueda tener una influencia significativaen la generacin de peligros / riesgos operacionales para la salud y seguridad de los trabajadores.

Sistema SIGRI.-Corresponde al Sistema Integrado de Gestin de Riesgo, establecido e implementadoen la Divisin como sistema informtico oficial de CODELCO, para reportar los incidentes y procesar la

investigacin de dichos sucesos o eventos y su gestin integral en la organizacin.

El SIGRI tambin comprende el manejo e investigacin de las No Conformidades y Oportunidades deMejora detectadas en la Divisin. (Son especificadas en una norma especfica).

Mejoramiento Continuo.- Proceso de reforzamiento del Sistema de Gestin de Seguridad y SaludOcupacional, para alcanzar mejoramientos en el desempeo global de la Seguridad y Salud Ocupacio-nal, en lnea con la poltica de Seguridad y Salud Ocupacional de la organizacin (OHSAS 18.001).

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El mejoramiento continuo es un proceso sistemtico y permanente, con el objeto de mejorar la gestinde la Seguridad y Salud Ocupacional en la organizacin.

4. Investigacin de Incidentes Operacionales

Por su forma de actuacin, la Investigacin de Incidentes es una tcnica analtica posterior al incidente,a fin de conocer los hechos y deducir las causas para que a partir de estos datos, alcanzar el objetivofinal de la investigacin, que es la eliminacin de las causas y la reduccin de los riesgos de accidentesa niveles aceptables, para evitar su repeticin.

Segn las distintas fases o etapas de desarrollo del incidente, la investigacin centrar su objetivo en ladeteccin de causas de riesgo, causas del incidente o causas de lesin, segn el esquema siguiente:

Causas de Prdidas Causas de Accidente Causas de Riesgo

Nota: El esquema representa las causas que deben ser detectadas para que la investigacin sea efectiva.

4.1 Los Incidentes deben ser Investigados.- Los incidentes son sucesos o eventos no deseados,que tienen caractersticas negativas en los procesos productivos de la Divisin, cuyo impactointerfiere la gestin operacional debilitando la capacidad productiva de la organizacin por efecto delas prdidas por derroche de recursos, defectos y daos que afectan a las personas y/o a losbienes fsicos de la organizacin (equipos, materiales, instalaciones y el medio ambiente en loslugares de trabajo).

Las prdidas impactan en los valores humanos, inversin de capital / utilidades de la empresa, ensu capacidad de produccin y participacin en el mercado, en la imagen, credibilidad y confianzaen la organizacin.

4.2 Responsabilidades en la Investigacin de Incidentes.- La responsabilidad en la investigacinde los incidentes operacionales es de la lnea de mando, por cuanto es la responsable por losresultados operacionales. Por lo tanto, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resulta-dos generando prdidas, deben ser investigados por la lnea de mando, con la asesora y apoyo delasesor de Gestin de Riesgo del rea en que se produjo el suceso y con el apoyo de los responsa-bles directos de las personas o del lugar donde ocurri el suceso, u otro personal relacionado en el

caso (el propio accidentado o los testigos directos del incidente).

Esta investigacin se debe realizar en casos especiales como accidentes graves o fatales y/o enaccidentes repetitivos que tengan un alto potencial de prdida.

Tambin dentro de las funciones de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad est la deinvestigar las causas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que se produz-can en la empresa, de acuerdo al Decreto Supremo N 54, Artculo 24.

CONDICIONESDE TRABAJO

RIESGO(S) ACCIDENTE CONSECUENCIAS

Lesiones

Daos a la Propie-dad Bienes.

Daos / Prdidas enlos Procesos.

Daos al Ambiente.

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4.4 Objetivos de la Investigacin.- La investigacin de incidentes tiene como objetivo principal, ladeteccin de las causas que los han generado, a travs del conocimiento previo de los hechos ocurri-dos. Alcanzado este objetivo y de acuerdo a los conocimientos y datos obtenidos, permiten disear,adoptar e implementar medidas correctivas destinadas, tanto a eliminar las causas para evitar la

repeticin del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar el Sistemade Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, respecto a las acciones preventivas de la empresa.

La importancia de la investigacin radica en que tanto los accidentes como los cuasi - accidenteso cuasi - prdidas, proporcionan informacin sobre los riesgos no detectados o no corregidos,convenientemente, y que se conocen a travs de sus consecuencias.

La investigacin de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones detrabajo, y permite a la empresa obtener una informacin valiosa para evitar accidentes posteriores.En ningn caso, la investigacin servir para buscar culpables, sino soluciones.

4.5 La Investigacin de Incidentes.-Se debe realizar Inmediatamente despus de ocurrido el hechoo cuando se tenga conocimiento del mismo, por cuanto, mientras ms pronto se realice la investiga-cin, menos elementos sern movidos del sitio del incidente y mientras ms frescos estn los

recuerdos, ms objetivas sern las versiones que los testigos entregarn.

Es necesario que la lnea de mando tome conocimiento oportuno de los accidentes / incidentes, sise desea que puedan ser efectivos al investigarlos.

4.6 Se debe investigar todos los incidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuenciauna lesin o dao a los bienes, pero que tienen el potencial de dao necesario para producir unaccidente.

Los incidentes son una demostracin de exposiciones a prdidas que no fueron adecuadamenteidentificadas y controladas, por lo tanto, demuestran una falla o falta de control. En este caso, elanlisis de los incidentes le proporciona a la lnea de mando, una segunda oportunidad para detec-tar sus causas y controlarlas.

4.7 Etapas del Procedimiento de Investigacin de Incidentes. ( Ver Anexo 1)

Reporte / Registro del Incidente.

Recoleccin de evidencias o recopilacin de la informacin.

Anlisis del Incidente - Investigacin.

Adopcin e implantacin de medidas correctivas y preventivas, revisadas, utilizando el proce-so de evaluacin de riesgos antes de su implementacin.

Confirmacin de la efectividad de las acciones correctivas y preventivas tomadas.

ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

4.7.1 Reporte del Incidente

Aviso o Informe del Incidente.- La persona encargada de la investigacin, debe obtener

Reporte delIncidente

Toma deDatos

Anlisis deCausas

Medidas y Acciones

Correctivas yPreventivas

Confirmacin de la

Efectividad de las

Medidas Tomadas

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oportunamente la informacin de los accidentes o incidentes que ocurren. Para incentivarla informacin, es necesario que la lnea de mando estimule la informacin de los inciden-tes por los trabajadores.

a) No todos los Incidentes son Informados.- La investigacin y la experiencia indi-can que las razones indicadas, son las que los trabajadores emplean ms comn-mente para no informar los accidentes / incidentes:

1) Temor a las Medidas Disciplinarias.-Muchas personas consideran la inves-tigacin como un instrumento para identificar culpables o responsables, msque una actividad para detectar las causas de los sucesos.

2) Temor a echar a perder el rcord de seguridad logrado por su grupo o rea.

3) Preocupacin por el Prestigio Personal.- A la gente no le agrada que se leconozca como propenso a los accidentes / incidentes.

4) Temor al tratamiento mdico.

5) No desear interrumpir el proceso de trabajo para obtener atencin mdica.6) Preocupacin por la reaccin de los dems.

7) Poca comprensin de la importancia de informarlos.

8) Falta de motivacin para involucrarse.

b) Motivacin de la Informacin de los Incidentes.-

1) Reaccin en Forma Positiva.- Si la informacin se puede utilizar para evitaro controlar los incidentes futuros que podran ser graves o catastrficos, sedebe permitir que el trabajador tome conciencia de la contribucin que se en-cuentra haciendo con su informe del incidente. Si las reacciones se manejan

en forma adecuada y favorable, la experiencia de poder compartir una valiosainformacin predictiva y preventiva, va a lograr crear una atmsfera de coopera-cin y no de cuestionamiento.

2) Otorgar mayor atencin al desempeo de las personas en el Sistema deGestin de Seguridad y Salud Ocupacional.- Comentar con el grupo detrabajo, aspectos como el cumplimiento de los reglamentos, normas y procedi-mientos de seguridad, as como el uso correcto del equipo de proteccin perso-nal, el orden y limpieza en el lugar de trabajo, etc.

3) Desarrollar la Toma de Conciencia del Valor de la Informacin Oportu-na de Incidentes.- La lnea de mando debe utilizar las reuniones de grupo ylos contactos personales, para mantener informado al trabajador. A las perso-nas se les debe explicar cmo se emple la informacin de los incidentes paramejorar la seguridad de todos. Utilizar estos casos como ejemplos prcticospara orientacin y entrenamiento del personal.

4) Resaltar la Importancia de los Cuasi - Accidentes o Cuasi - Prdidas.-Otorgar importancia a los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas y accidentesleves (STP), especialmente a aquellos con un gran potencial de prdidas.

5) Estimular la Actitud Positiva de los Trabajadores.- Es importante que el

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trabajador sepa que l debe participar en la prevencin de accidentes. Como lainvestigacin intenta detectar las causas del incidente para eliminarlas y con-trolarlas, la nica actitud es la de colaborar con la investigacin, proporcionan-do el mximo posible de detalles al respecto.

Todo incidente, accidente o falla operacional, debe ser informado para ser in-vestigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho no deseadonegativo, en una accin de gestin de seguridad u oportunidad de mejorar elSistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.

6. Recordar a los trabajadores el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguri-dad, respecto a la obligatoriedad de informar los incidentes por leves que stossean. Esta exigencia reglamentaria obedece a la necesidad de investigar yanalizar los hechos, para adoptar las medidas correctivas adecuadas y asevitar la repeticin del suceso.

4.7.2. Recoleccin de la Evidencia o Recopilacin de la Informacin.- La evidencia estconstituida por cualquier elemento o aspecto, sea fsico o intangible, que aporte valor a la

bsqueda e identificacin de las causas reales del suceso.

Una buena gua es orientar la bsqueda de la evidencia hacia las 4P (Personas, Posicio-nes, Papeles y Piezas - Partes).

a) Personas.-Entrevista a los testigos y lesionado. Las personas que tienen antece-dentes del incidente son los testigos que se clasifican en:

1) Testigos Directos.- Son aquellos testigos oculares que vieron el suceso ocorresponden a la persona afectada.

2) Testigos Indirectos.- Son aqullos que no necesariamente presenciaron elincidente, pero que poseen datos o antecedentes valiosos para la bsqueda delas causas (personas que disearon las instalaciones, supervisor o jefaturadirecta; que entren a los operadores, etc.).

Los primeros detalles aportados por los testigos oculares o la gente afectada ytestigos indirectos, entregan al investigador los sntomas del problema y co-rresponden al punto de partida en el camino hacia las causas bsicas.

La entrevista a los testigos es valiosa, para lo cual la lnea de mando debecontar con entrenamiento y asesora del asesor de Gestin de Riesgo del rea.

b) Posiciones (cuadro general de la situacin).- Los incidentes y especficamentelos accidentes, se caracterizan por el desplazamiento y/o lanzamiento o cadas depersonas, objetos, elementos, piezas o partes de equipos y materiales en distintasdirecciones. Por lo tanto, al analizar y medir distancias y ubicacin de los elemen-

tos comprometidos, se puede reconstruir el suceso con claridad y objetividad.

Se debe examinar el lugar de los hechos y el ambiente o entorno que lo rodea. Elcuadro general es una orientacin para percibir de qu forma las personas, los equi-pos, materiales y el medio ambiente, se encuentran comprometidos. A partir desto, irn apareciendo las preguntas que necesitan respuestas.

c) Papeles (documentacin, registros).- Los papeles guardan relacin con la exis-

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tencia de procedimientos de trabajo, normas, estndares, reglas o referencias deeventos similares, registros de capacitacin del personal y otros tipos de registrosque poseen informacin y que pueden ayudar a identificar las causas bsicas delproblema. Otros registros tiles son los de mantenimiento y programacin de activi-

dades. Tambin son tiles los dibujos, diagramas y fotos del accidente.d) Piezas - Partes.- Hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla del

equipo, material o estructuras, por lo tanto, las piezas o partes del equipo o instala-cin involucrada en el incidente constituye una base slida para precisar y analizarorgenes de fallas, fatiga de material, etc. El examen especializado de tales elemen-tos es una necesidad.

La sobrecarga, los defectos del material, construccin mal hecha, un mantenimientodeficiente y otras formas de abuso o mal uso y defectos, siempre dejan evidencias.

4.7.3. Anlisis y Conclusiones del Incidente.- En esta etapa se realiza el anlisis de toda lainformacin reunida y se determinan las causas, mediante un mtodo de anlisis causal.

Un diagrama de los factores causales del incidente facilita el trabajo de anlisis de causas.

Una de los mtodos de anlisis para determinar las causas de los incidentes, es a travsdel Modelo de Causalidad de Prdidas. Tambin, se puede utilizar el mtodo para investi-gar incidentes denominado Arbol de Causas, que sigue una secuencia lgica y sencilla delos hechos que causaron el suceso.

Para detectar y determinar las causas se efecta lo siguiente:

Seguir la secuencia de la cadena causal.

Identificar las prdidas (lesiones, daos, etc.).

Determinar los contactos con energas o sustancias que fueron los causantes de la

prdida. Identificar los actos y condiciones sub-estndares.

Determinar las causas bsicas del incidente.

4.7.4.- Implantacin y Evaluacin de Controles o la Toma de Medidas o Acciones Correc-tivas.- En esta etapa se adoptan y proponen las medidas correctivas y preventivas paraeliminar y controlar las causas bsicas del incidente.

Se pueden adoptar medidas de prevencin que disminuyen la probabilidad de ocurrenciadel accidente y sus consecuencias. Otras medidas reducen la gravedad potencial de lalesin o el dao como las medidas de proteccin colectiva o de proteccin personal (EPP).

Todas las acciones correctivas y preventivas propuestas segn la clusula 4.5.2 de laEspecificacin Tcnica OHSAS 18.001, deben ser revisadas utilizando el proceso de Eva-luacin de Riesgos, antes de su implementacin.

Es importante considerar tambin la probabilidad de recurrencia o de repeticin del inci-dente, la cual se determina al preguntar Qu probabilidad existe que el accidente oincidente pueda volver a ocurrir, si no se toma alguna medida correctiva adecuada?

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De este modo, cada medida correctiva se debe orientar en base al riesgo que implica lasituacin y en relacin a cunto puede llegar a reducir la accin o medida correctiva tomada.

Los accidentes o incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabi-lidad de que puedan ocurrir nuevamente, deben recibir una mayor accin correctiva queaqullos con un bajo potencial y una baja probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente.La evaluacin del riesgo es una herramienta de gestin fundamental, en relacin a la tomade decisiones (medidas correctivas) y en cuanto a la determinacin de prioridades.

4.7.5. Preparacin del Reporte de Investigacin del Incidente.- El reporte o informe del inci-dente debe reunir toda la investigacin en un resumen breve y tiene como objetivo, comunicarlos hechos crticos a las personas cuya responsabilidad es actuar y aprender sobre ellos.

4.7.6. Envo del Reporte o Informe de Incidentes,segn el circuito de informacin estableci-do.

4.7.7. Anlisis del Informe o Reporte.- Cada reporte o informe de investigacin debe seranalizado y revisado por la lnea de mando inmediatamente superior a la persona que

efectu la investigacin, permitiendo evaluar la calidad del reporte.

4.7.8. Confirmar la Efectividad de las Acciones Correctivas y Preventivas tomadas (clu-sula 4.5.2, OHSAS 18.001).

Se debe realizar seguimiento y controlar la puesta en prctica de las medidas correctivasy preventivas tomadas, para eliminar las causas de los accidentes e incidentes.

5. Proceso de la Investigacin

5.1 Responsabilidades de la Lnea de Mando en la Investigacin de Incidentes.- La supervisindebe reportar todos los incidentes ocurridos en la organizacin, a travs del respectivo reporte de

Investigacin de Incidentes del Sistema SIGRI.

5.2 Investigacin de Incidentes con Lesiones a Trabajadores, de acuerdo con ReglamentoInterno de Orden, Higiene y Seguridad.- Cuando se produzca un incidente con lesiones aalgn trabajador, la jefatura que se encuentre a cargo de la faena deber prestar atencin preferen-cial al o los trabajadores lesionados, e informar de inmediato a la Direccin de Riesgo y SaludOcupacional de la GRAC.

Todo accidente de trabajo debe ser materia de una investigacin completa de parte del supervisordirecto, la que se deber efectuar inmediatamente despus de ocurrido un accidente y atendidaslas personas lesionadas, si las hubiere. El propsito es establecer las causas de los accidentespara tomar medidas que eviten la repeticin de estos hechos. Copia del informe del rea pertinen-te, debe ser enviado a la GRAC, en el plazo de 48 horas, a contar desde el momento en que

ocurri el accidente. Este documento tendr el carcter de preliminar, hasta que no se establez-can las causas reales.

Al producirse un accidente con lesiones graves o fatales, se debern dejar las condiciones dellugar dentro de lo posible tal como se encontraban o quedaron en el momento de ocurrir elhecho. El jefe del rea debe administrar las acciones pertinentes, para que se controle la situaciny no aumenten las prdidas.

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6. Oportunidad de Ejecucin de la Investigacin de Incidentes

El proceso de Investigacin de Incidentes debe iniciarse lo ms pronto posible, a fin de obtener lainformacin ms precisa, fidedigna y objetiva de las personas involucradas, las evidencias y los elemen-

tos o bienes fsicos participantes.El proceso de investigacin debe iniciarse de inmediato, en un plazo no superior a 24 horas de ocurridoel evento o suceso. El tiempo total de una investigacin estar definido por el propsito que stapersigue que es el determinar las causas bsicas reales del suceso, como garanta nica que lasmedidas correctivas apuntarn en el sentido correcto.

7. Mecanismos para el Reporte, Comunicacin, Investigacin y Registro Incidentes

7.1 Desde el punto de vista de la gestin preventiva se debe investigar todosaquellos incidentes queden como resultado lesiones a las personas, que afecten a los bienes fsicos de la Divisin, deterceros, a los procesos productivos y/o al medio ambiente. Se investigarn, tambin, todos los

incidentes que tengan un alto potencial de prdidas, especialmente para las personas.

7.2 Acciones Inmediatas Reporte del Incidente.- Toda vez que ocurra un incidente en un rea dela Divisin, el afectado o la persona directamente relacionada con l, deber informarlo a su jefaturadirecta, quin asumir las responsabilidades inmediatas de:

Atencin del o de los lesionados.

Detencin de las operaciones si corresponde, el mantenimiento de la situacin bajo control yevitar daos o prdidas mayores.

Control de las averas o daos.

Comunicaciones iniciales a niveles superiores.

Aplicacin de medidas inmediatas para el control del o los riesgos que dieron origen al incidente.

Registro y/o conservacin de evidencias y nombres de personas relacionadas.

7.3 Proceso de Comunicacin de los Incidentes.- Este procedimiento debe incluir comunicar laocurrencia de incidentes a los niveles superiores de la organizacin, a travs de la lnea y a losorganismos de emergencia correspondientes (bomberos o brigadas de emergencia, ambulancias,etc.).

Este procedimiento debe incluir, tambin, los mecanismos de comunicacin a los niveles superio-res de la Corporacin, incluida la Vicepresidencia de Excelencia Operacional, Promocin ySustentabilidad y la Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad y las autorida-des correspondientes para las siguientes situaciones:

Los accidentes graves y fatales (Artculo 77 del Decreto Supremo N 72, modificado por D.S.N 137.

Los incidentes ambientales que afecten a la comunidad.

Los incidentes en que se afecte a la propiedad y donde se apliquen procedimientos relaciona-dos con los Seguros.

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DIVISIONES

La Divisin activa Procedimiento frente a accidentes fatalesde trabajdores propios o colaboradores

Gerente GRAC Divisional /Gerente Desarrollo Humano,

Riesgos y Sustentabilidad(Divisin Salvador)

Gerente GRAC Divisional /Vicepresidente Corporativo(Divisin CODELCO Norte)

Director ComunidacionesDivisional

Gerente Corporativo deGestin Ambiental y

Sustantabilidad

VicepresidenteCorporativo de ExcelenciaOperacional, Promocin y

Sustentabilidad

VicepresidenteCorporativo de Desarrollo

Humano y Finanzas

Gerente AdjuntoPresidencia Ejecutiva

Director deComunicacinOrganizacional

Director de AsuntosPblicos

Vicepresidentes CADEntorno Externo

Interior CODELCO

PrensaPresidente Ejecutivo

En caso de un Incidente Grave.- Se debe activar el Plan P.O.D.E.R. (Plan Organizacional deEmergencia y Rescate) que a travs de su protocolo de comunicaciones, activa los canales decomunicacin hacia todos los niveles de la Divisin, Corporacin y autoridades locales y provincia-les.

7.4 Procedimiento Corporativo Ante Accidentes Fatales

Alcance.- Este Procedimiento se activa en caso de accidentes fatales de trabajadores propios ocolaboradores, que se encuentran laborando en cualquiera de las instalaciones de CODELCO Chile.

Acciones

Ocurrido un accidente fatal, las divisiones, los proyectos corporativos o la Gerencia Corpora-tiva de Exploraciones, informan inmediatamente lo sucedido a quin corresponda, segn elFlujo de Comunicacin sealado ms abajo.

El Gerente Corporativo de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, en conjunto con el Directorde Comunicacin Organizacional, coordinan viaje de ejecutivos corporativos al lugar donde seprodujo el accidente fatal.

En terreno, los ejecutivos visitan lugar del accidente, se renen con la Comisin Investigadoray recorren las instalaciones segn agenda preparada por el Centro de Trabajo respectivo.

Paralelamente, el Gerente Corporativo de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, en conjuntocon el director de Comunicacin Organizacional, coordinan las acciones de difusin mediticainterna que estimen necesarias.

Flujo de Comunicacin

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FLUJOGRAMA DE INFORMACION DE INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS

Exploraciones o Proyectos Corporativos

Gerencia Corporativa de Exploraciones o Gerencia de Proyecto Corporativo, activa Procedimiento frente aaccidentes fatales de trabajadores propios o colaboradores

Encargado de Gestin deRiesgos de:

Gerencia Corporativa deExploraciones

Proyecto Corporativo

Gerente Corporativo deExploraciones o

Gerente de Proyecto

Gerente Corporativo deGestin Ambiental y

Sustantabilidad

VicepresidenteCorporativo de ExcelenciaOperacional, Promocin y

Sustentabilidad


y Proyectos

Gerente AdjuntoPresidencia Ejecutiva

Director deComunicacinOrganizacional

Director de AsuntosPblicos

Interior CODELCO

Prensa

Presidente Ejecutivo


Humano y Finanzas

Entorno Externo

Comit Paritariode Higiene y

Seguridad

FamiliaresDirectos

Bienestar

OrganizacionesSindicales

Gerente RAC(Riesgo Ambiente

y Calidad

Director A.P.R.de Turno

SERNAGEOMIN

Direccin Regional

Servicio SaludAntofagasta

CENTRAL DECOMUNICACIONESDE EMERGENCIA

C.C.E.

OCURREINCIDENTE /

EMERGENCIA

DetectorEmergencia

Activacin Respuesta Local

Brigada Local de Emergencia

Control Operacional

Plan de Evacuacin del Area

Activacin Lnea de Mando del Area

Asesor APR del Area

Gerente Areaafectada

Lnea de Mando Superior

Alerta o Activacin Unidades Divisionales

de Respuesta a Emergencia.

Brigada Divisional de Emergencia y Rescate

Servicio Mdico de Urgencia / Ambulancia

Seguridad y Proteccin Industrial

Activacin Lnea de Mando Operativo delPLAN P.O.D.E.R.

Coordinador del Plan P.O.D.E.R.

Jefe Servicio Mdico de Urgencia

Activacin e Informacin a:

Vicepresidente Corporativo

Gerente de Produccin

Gerencia de Comunic. y Asuntos Externos

Consejera Jurdica

Gerencia Desarrollo Humano

Gerencia Corporativa de Gestin Ambientaly Sustentabilidad.

CONSOLAO JEFE DEL

AREADONDE

OCURRE ELINCIDENTE

Carabineros

Comit Paritariode Higiene y

Seguridad

FamiliaresDirectos

Bienestar

OrganizacionesSindicales

Gerente RAC(Riesgo Ambiente

y Calidad

Director A.P.R.de Turno

SERNAGEOMIN

Direccin Regional

Servicio SaludAntofagasta

CENTRAL DECOMUNICACIONESDE EMERGENCIA

C.C.E.

OCURREINCIDENTE /

EMERGENCIA

DetectorEmergencia

Activacin Respuesta Local

Brigada Local de Emergencia

Control Operacional

Plan de Evacuacin del Area

Activacin Lnea de Mando del Area

Asesor APR del Area

Gerente Areaafectada

Lnea de Mando Superior

Alerta o Activacin Unidades Divisionales

de Respuesta a Emergencia.

Brigada Divisional de Emergencia y Rescate

Servicio Mdico de Urgencia / Ambulancia

Seguridad y Proteccin Industrial

Activacin Lnea de Mando Operativo delPLAN P.O.D.E.R.

Coordinador del Plan P.O.D.E.R.

Jefe Servicio Mdico de Urgencia

Activacin e Informacin a:

Vicepresidente Corporativo

Gerente de Produccin

Gerencia de Comunic. y Asuntos Externos

Consejera Jurdica

Gerencia Desarrollo Humano

Gerencia Corporativa de Gestin Ambientaly Sustentabilidad.

CONSOLAO JEFE DEL

AREADONDE

OCURRE ELINCIDENTE

Carabineros

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Informacin de Accidentes a Direccin Regional del Servicio Nacional de Geologa y

Minera (SERNAGEOMIN)

De acuerdo con el artculo 77, del Reglamento de Seguridad Minera, Decreto Supremo N 72, modifi-cado, se informar inmediatamente a la correspondiente Direccin Regional del Servicio, los acciden-tes que hayan causado la muerte de uno o ms trabajadores o alguna de las siguientes lesiones:

a) Fractura de cabeza, columna vertebral y caderas.

b) Amputacin de mano, pie o parte importante de estas extremidades.

c) Ceguera, mudez o sordera total.

d) Quemaduras susceptibles de ocasionar invalidez parcial o total.

e) Intoxicaciones masivas.

f) Toda lesin grave, con el potencial de generar invalidez total y permanente.

g) Los hechos que, an no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores, revistan un altopotencial de daos personales o materiales, tales como: incendios, explosin, derrumbes,estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias ambientales y otras emergen-cias que hayan requerido la evacuacin parcial o total de la mina u otras instalaciones.

Cada uno de los accidentes aludidos precedentemente, como tambin la muerte a uno o mstrabajadores, deber ser objeto de un informe tcnico, suscrito por el ingeniero o jefe a cargo de lafaena y por un Experto, en el cual se indicarn clara y explcitamente las causas, consecuenciasy medidas correctivas del accidente.

Este informe deber ser enviado a la correspondiente Direccin Regional del Servicio donde seencuentre ubicada la faena, dentro del plazo de quince (15) das, contado desde el da del acciden-te. Este plazo podr ser ampliado a peticin del interesado y muy especialmente, si para sucorrecta conclusin se necesiten mayores estudios.

7.5 Ingreso de Datos al SIGRI.- Los Incidentes que ocurran en el desarrollo de las operaciones,deben ser ingresados al SIGRI (Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos) el cual constituyeel medio oficial de la Corporacinpara comunicar los incidentes que afecten a las personas,bienes fsicos y al medio ambiente.

Su aplicacin tiene como objetivo fundamental facilitar a todos los trabajadores, supervisores ydirectivos, el acceso en lnea a la informacin de accidentabilidad en los distintos centros o unida-des de trabajo en la Divisin, y servir de plataforma para el mejoramiento continuo en la Gestin deRiesgos.

El Sistema dispone de funciones para el ingreso de los incidentes, registro de la investigacin,generacin de acciones correctivas y el control del cumplimiento de los compromisos asumidospor la aplicacin de las acciones correctivas y preventivas, de cada Divisin en el mbito de laGestin Integral de Riesgos

7.6 Proceso de Investigacin de los Incidentes

7.6.1 Investigacin de las Causas de los Incidentes.- La investigacin del incidente debeseguir un modelo sistemtico, que permita la identificacin correcta de las causas quedieron origen a las prdidas y, en funcin a ellas, proponer un Plan de Accin que genere

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un control efectivo sobre estas causas, de tal modo que incidentes similares no vuelvan aocurrir o al menos, reducir la Magnitud del riesgo, a valores considerados tolerables para laorganizacin.

El modelo sistemtico para la determinacin de las Causas de Incidentes en la Corpora-cin / Divisin, es el Modelo de Causalidad de Incidentes. (Ver Anexo de esta Norma).

El equipo investigador, identificado en el punto siguiente, podr utilizar paralelamente,otros modelos de causalidad en la Investigacin de Incidentes, toda vez que aporten nue-vos antecedentes y permitan identificar sus causas bsicas y los problemas en los progra-mas de gestin, estndares y desempeo directivo u operativo.

El proceso de Investigacin de Incidentes concluye cuando se han determinado las Cau-sas Bsicas que dieron origen al evento.

7.6.2 Participantes en la Investigacin del Incidente Equipo Investigador

Se debe tener en cuenta la participacin en el proceso de investigacin, de los siguientesniveles organizacionales, dependiendo de las gravedad real o potencial de los incidentes:

a) Incidentes graves, fatales, daos intensos a la propiedad, paralizacin importante delas faenas, incidentes ambientales de magnitud, especialmente si afectan a la co-munidad.

El Equipo Investigador deber tener la competencia necesaria y estar constituidopor:

Director del Equipo Investigador.-Gerente General o Gerente de Operacio-nes.

Coordinador de la Investigacin.- Gerente de Riesgo, Ambiente y Calidad.

Jefe Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional.

Jefe Unidad Ambiental.- Participar en todos aquellos incidentes que afec-ten al medio ambiente, interno y externo.

Gerente / Superintendente del rea en donde ocurri el evento.

Profesionales relacionados con el mantenimiento.

Especialistas de procesos, de equipos y/o sistemas relacionados.

Supervisor directamente relacionado con el evento.

Unidad de comunicaciones.

Consejera Jurdica de la Divisin.

Psiclogo.

Mdico.

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Ejecutivo de alto nivel de Recursos Humanos.

Fotgrafo - Dibujante.

El director del Equipo Investigador podr solicitar la participacin de otros profesiona-les del centro de trabajo, asesores y/o consultores externos. Para estos efectos, laGerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, mantendr un Regis-tro de Especialistas en Investigacin de Incidentes, a los que se podr recurrir paraasesora en aquellos eventos complejos.

Los componentes del Equipo Investigador, participarn en el proceso durante todo sudesarrollo, o en aquellas instancias que el Director y/o Coordinador soliciten su apo-yo.

b) Incidentes potencialmente graves, daos a la propiedad de mediana magnitud, de-tenciones operacionales que no afectan la cadena productiva de la organizacin,incidente ambiental que afecta solamente el rea.

El Equipo Investigador conformado por el Gerente del rea involucrada, Asesor deSeguridad y Salud Ocupacional del rea, Unidad Ambiental (si corresponde), super-visor, especialistas y asesores.

c) Incidentes con y sin tiempo perdido, daos menores a la propiedad, detencin deoperaciones por tiempos menores, incidentes ambientales menores.

Jefatura directa, Asesor de Seguridad y Salud Ocupacional del rea, profesionalesdel rea involucrada.

7.6.3 Preparacin del Informe de Investigacin del Incidente.- El Informe de Investigacindel Incidente, es el documento que contiene los hechos relevantes relacionados con el

evento investigado y permite a la administracin utilizarlo como medio de informacin, deconocimiento y de seguimiento o monitoreo a los controles que se definieron en el procesode la investigacin.

Permite, adems, cumplir con las exigencias legales establecidas en el artculo 55 delDecreto Supremo N 72, con relacin al envo del informa al SERNAGEOMIN, de acuerdoa las consecuencias que afectan a una o ms personas.

El informe de Investigacin del Incidente podr ser utilizado en requerimientos de los Tribu-nales de Justicia, donde se estn analizando responsabilidades legales.

Por las razones descritas, los Informes de Investigacin de Incidentes deben ser prepara-dos en forma precisa, acuciosa y completa. El informe es un documento que requiere de

la revisin y la aprobacin de las jefaturas que correspondan, segn los niveles de grave-dad definidos en 2.2.3??

El procedimiento de Investigacin de Incidentes de la Unidad Organizacional, deber defi-nir los niveles de revisin y aprobacin.

En los casos que el incidente haya tenido como resultado personas fallecidas, con prdi-

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das de partes del cuerpo, daos materiales intensos, daos ambientales que hayan afec-tado a la comunidad, el Informe Final de la Investigacin del Incidente deber ser aprobadopor la Gerencia General de la Divisin o la autoridad mxima de la lnea en los demscentros de trabajo, debiendo contar con la revisin de Consejera Jurdica.

El manejo de los Informes de Investigacin de Incidentes debe ser restringido, y ser laGerencia de Comunicaciones y Asuntos Externos, la nica entidad que podr emitir unainformacin del evento a la organizacin y/o a la comunidad.

El Informe de Investigacin de Incidentes debe tener como mnimo los siguientes antece-dentes:

Identificacin de las personas, equipos, operaciones y/o ambiente afectado.

Identificacin de personas relacionadas, lugar, fecha y hora de ocurrencia del evento.

Descripcin del Incidente.

Anlisis causal.

Evaluacin potencial en consecuencias y probabilidad de repeticin. Apertura de No-Conformidades a gestionar.

Definicin de Acciones Correctivas y/o Preventivas a realizar.

Plan de acciones de control con identificacin de responsables en su aplicacin yfechas de aplicacin de la medida.

Revisin del Nivel Directivo Superior.

Documentos sustentatorios tales como: Declaraciones, fotografas, informes de pe-ritos, entre otros elementos.

La Gerencia del Area en donde ocurri el evento, ser la responsable de hacer un segui-

miento formal al cumplimiento de todos los Planes de Accin propuestos, para evitar queel incidente se vuelva a repetir o, al menos, reducir la magnitud del riesgo a un valortolerable. Esta Accin debe ser documentada.

Las acciones correctivas que resulten de la investigacin de incidentes deben implementarsede inmediato o incorporadas a los Programas de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.

Las acciones preventivas permanentes identificadas, deben orientarse al mejoramientocontinuo e incorporarse en los Programas de Seguridad, Salud Ocupacional y MedioAmbiente, en sus estndares y en el desempeo de la supervisin y de los trabajadores,asegurando su efectividad. Slo as se garantizar un avance real en el control de losriesgos que han dado origen a incidentes operacionales.

7.6.4 Registro Corporativo de Incidentes.- La Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental ySustentabilidad mantendr un Registro de Incidentes Graves, Fatales y Daos Ambienta-les, cuya principal finalidad ser compartir la informacin derivada de la investigacin entrelas Divisiones, y aplicar oportunamente estndares o prcticas corporativas.

La Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad mantendr un estatus deaquellos incidentes que han tenido implicancia legal, cuya informacin ser proporcionadapor cada Unidad Legal (Consejera Jurdica) de las Divisiones.

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7.6.5. Informe Preliminar / Flash del Incidente.- El responsable de la ejecucin de la inves-tigacin en cinco (5) horas como mximo de ocurrido el incidente, deber emitir un infor-me preliminar o informe flash del eventoingresndolo en el SIGRI (ver anexo), infor-mndolo al nivel superior de la Divisin y a la Direccin de Riesgo y Salud Ocupacional de

la Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), completando la siguiente informacin:a) Identificacin.

b) Clasificacin.

c) Descripcin.

d) Presuntas Causas Inmediatas (preliminares).

El informe definitivo se emitir con la mayor prontitud y ser ingresado en el sistemaSIGRI, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante, el respon-sable de conducir la investigacin, deber emitir un estado de avance semanal por escritoa la administracin superior de la Gerencia o Direccin involucrada en el evento y a laGerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), mientras no se emita el informe final.

Las funcionalidades que dispone el SIGRI (Sistema Integrado de Gestin de Riesgos),estn contenidas y descritas en el Manual del Usuario del SIGRI que puede consultarse oimprimirse en la Intranet de la Divisin.

7.7 Flujo de Informacin del Informe / Reporte.-Una vez terminado el proceso de investigacin, elnivel de supervisin que apruebe el documento, proceder a la distribucin y acciones siguientes:

a) Original firmado por los responsables de la informacin a la Gerencia de Riesgo, Ambiente yCalidad, la cual dispondr de un archivo (registro) de cada uno de los incidentes informados,el que ser almacenado y conservado por el rea Estadstica de la GRAC.

b) Adems, el Asesor en Gestin de Riesgo y/o el Coordinador en Gestin de Riesgo del rea,ser quin velar por el cumplimiento de todas las acciones correctivas originadas por lainvestigacin (cierre del ciclo).

7.8 Incidentes a Empresas Colaboradoras / Contratistas.- En este caso, la investigacin de inci-dentes la debe ejecutar la supervisin respectiva de la empresa colaboradora involucrada, pero, siestuviesen involucradas personas, bienes o instalaciones de la Divisin, ser responsabilidad delAdministrador del Contrato iniciar tambin la investigacin respectiva.

8. Registro del Reporte (Informe) de Investigacin del Incidente a las Personas en elSistema SIGRI.

Corresponde a la Seccin Ingreso de Incidentes.

El formato del Reporte de Investigacin del Incidente en el Sistema SIGRI, est en el Anexo N 3 de esta

Norma. (Formulario N 304 Formulario de Investigacin de Incidentes Operacionales (INIO).

Los elementos que componen el Reporte de Investigacin del Incidente son:

8.1 Identificacin de las Lesiones

8.2 Causas Inmediatas.

8.3 Factores Personales (Causas Bsicas)

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8.4 Factores del Trabajo (Causas Bsicas)

8.5 Antecedentes Sustentatorios

8.6 Magnitud del Riesgo.

8.7 Acciones Correctivas.8.8 Firmas.

8.1 Identificacin de las Lesiones (Codificacin).-Se debe seleccionar una o ms alternativas queidentifiquen:

a) Agente del accidente.

b) Agente de la lesin.

c) Contacto.

d) Naturaleza de la lesin.

e) Parte del cuerpo afectada por

el incidente.

a) Agente del Accidente.- Identifica elelemento / sustancia bsica que ge-ner el accidente y caus la lesin.

b) Agente de la Lesin.- Identifica el elemento / sustancia / objeto que provoc el dao olesin a la persona afectada.

c) Contacto.- Identifica el tipo de contacto que tuvo la persona con el agente del accidente.

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d) Naturaleza de la Lesin.- Describe en trminos generales, la naturaleza de la lesin o dao queprovoc el accidente, por ejemplo, una herida, fractura, etc.

e) Parte del Cuerpo Afectada.- Identifica la parte del cuerpo que ha sido afectada o lesionada porel accidente que se est investigando.

8.2 Causas Inmediatas del Incidente.-

Anlisis Causa del Incidente en el Sistema SIGRI.- Se seleccionar una o ms alternativasque identifiquen las causas del incidente.

Las opciones son la identificacin de el o los:

a) Acto(s) subestndar(es), y

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b) Condicin(es) subestndar(es) presentes en el incidente investigado.

Listado de Opciones para Identificar Condiciones Subestndares:

8.3 Causas Bsicas.-Se seleccionar una o ms alternativas que identifiquen las causas bsicas delincidente.

Las opciones son la identificacin de el o los:

a) Factores Personales.

b) Factores del Trabajo.

Listado de Opciones para Identificar Factores Personales

Se seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el o los Factores Personales, con elobjeto de apoyar el correcto resultado del proceso. Se adjunta metodologa de apoyo me-diante el Sistema TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas de Factores Persona-les y Factores del Trabajo (Ver Anexo N 3 de esta Norma).

Los Factores a evaluar son:

1) Capacidad Fsica - Fisiolgica Inadecuada.- Las caractersticas fsicas (sea, mus-

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cular, estatura, peso) o de funcionamiento fisiolgico del trabajador, no son las adecua-das para la tarea que desempea. Tales limitaciones son permanentes o de largaduracin (ms de 10 meses).

2) Capacidad Mental o Psicolgica Inadecuada.- Las funciones mentales del trabaja-dor: cognitivas (razonamiento, anlisis, sntesis, capacidad intelectual, procesosperceptivos) o sus caractersticas emocionales, no son las adecuadas para el correctofuncionamiento de la tarea que desempea. Tales dificultades no son atribuibles a unareaccin pasajera frente a agentes estresores circunstanciales y se asumen comorasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duracin (ms de 10meses). Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Fsica o Psicolgica, por efecto deEventos Estresores Circunstanciales (Estrs Fsico, Fisiolgico o Psicolgico) o Con-

sumo de Sustancias.El adecuado funcionamiento de los aspectos fsicos, fisiolgicos,cognitivos (procesos perceptivos, sensoriales, analticos) y emocionales del trabajador,se ve interferido por agentes estresores de orden fsico, fisiolgico o psicosocial, o porconsumo de sustancias, afectando el correcto desempeo de sus funciones laborales.

3) Estrs Fsico.- La causa o agente estresor es de orden fsico o fisiolgico, generndosela reaccin por exposicin al agente causal (temperatura, polucin, presin, agentesbioqumicos, gases, mecnicos, requerimientos fisiolgicos, enfermedades, otros).

4) Estrs Mental y Psicolgico.- La causa o agente estresor es de orden mental, psico-lgico o psicosocial, generndose la reaccin por la percepcin de incapacidad parahacer frente a estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (nece-sidades de atencin, apoyo, proteccin, afecto, afiliacin, entretencin, dificultadeseconmicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cerca-nos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas no realis-tas, otros) o bien por sobreestimulacin o dficit sensorial.

5) Falta de Conocimiento.- El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos

tcnicos de la tarea que desempea, o sobre las condiciones inseguras del lugar enque desempea su tarea, no es el adecuado o el suficiente.

6) Motivacin Inapropiada.- El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguirbeneficios secundarios (tiempo, econmicos, reconocimiento, descanso, confort, sta-tus, otros) desarrolla su tarea bajo los estndares requeridos, incurriendo en prcticasriesgosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos o mate-riales de la empresa.

b) Factores del Trabajo

Opciones para Identificar los Factores del Trabajo.- Sedebe seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el o losFactores del Trabajo, asociados en el accidente investigado.

Los factores son:

Abuso o Mal Uso. Adquisiciones Inadecuadas. Estndares Inadecuados.

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Falta de Mantenimiento. Herramientas y Equipos Inadecuados. Ingeniera Inadecuada. Liderazgo y Supervisin Inadecuados.

Mantenimiento Inadecuado. Uso y Desgaste.

8.4. Antecedentes Sustentatorios.- Los antecedentes sustentatorios que complementan y respal-dan el proceso de investigacin, son registrados en el Sistema SIGRI indicando en cada uno de losrecuadros con la palabra S o No, e identificando su origen.

Estos antecedentes pueden ser:

a) Identificacin de los testigos del incidente.

b) Anexo de la declaracin de los testigos.

c) Informes de especialistas y otros documentos complementarios, fotografas y otros docu-

mentos como planos, croquis, etc.

Los documentos originales de los antecedentes de la investigacin del incidente debern ser remi-tidos junto a la impresin del Reporte de Investigacin de Incidentes que posee el sistema SIGRI,debidamente firmado por los responsables de la investigacin a la Gerencia Riesgo, Ambiente yCalidad (GRAC), que los derivar a la Unidad Estadstica para el registro y almacenamiento de ladocumentacin.

8.5 Magnitud del Riesgo.- El sistema SIGRI dispone de un mecanismo automtico para calcular laMagnitud del Riesgo, que est determinada por la combinacin de la Probabilidad (P) de Ocurren-cia de que un determinado peligro produzca cierto dao, por las consecuencias (c) que puedaproducir dicho peligro (potencial de prdida).

8.6 Acciones Correctivas.- Las acciones correctivas derivadas del proceso de investigacin debenser registradas en el sistema SIGRI y podrn generarse todas las necesarias para evitar la repeti-cin o recurrencia del incidente. Para ello, se registrarn los siguientes antecedentes:

a) Identificacin de la Persona Responsable de Ejecutar la Accin Correctiva.- Median-te digitacin del RUT, es posible registrar todos los antecedentes de la persona sealada o,simplemente, recurriendo a los parmetros bsqueda del sistema (Lupa) ubicado en la ventacorrespondiente. (Ver imagen en prxima pgina).

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b) Descripcin de la Accin Correctiva.- Se registrar:

El ttulo del compromiso de accin correctiva (espacio destinado a describir la accincorrectiva, que ser remitida va correo electrnico al responsable de su ejecucin.

Entidad Generadora (identificacin general de la persona que est asignando el com-promiso).

Prioridad de realizar la accin correctiva (si es Alta, Media y Baja).

Plan de Gestin en el cual se enmarca la investigacin.

Actividad generadora derivada del Plan de Gestin.

Descripcin detallada de la accin correctiva (espacio destinado a sealar en detalle lasinstrucciones para realizar la accin correctiva de acuerdo a criterios de eficiencia).

Fecha de inicio de la asignacin de la accin correctiva.

Fecha propuesta para el cumplimiento en un 100% de la accin correctiva.

Perodo (identificador de acciones correctivas de carcter permanente). Nmero de veces por frecuencia de la accin correctiva (por ejemplo, una vez por semana).

8.7 Firmas del Proceso de Investigacin

a) Investigado por:Se refiere a la persona responsable de dirigir el proceso de investigacin,de acuerdo a lo expuesto en el Cuadro de Responsabilidad, segn niveles. Cuando se trate

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de la investigacin realizada por una Comisin Investigadora, se referir a la persona quepreside la comisin.

b) Revisado por:Se refiere a la persona responsable de que el procedimiento de investigacindel incidente haya sido correctamente implementado y sea efectivo.

c) Aprobado por: Referido al responsable del rea de velar por el adecuado resultado delproceso de investigacin y, para ello se tendr presente el Cuadro de Responsabilidad des-crito en esta norma.

9. Registro del Reporte (Informe) de Investigacin de Incidentes a los Equipos o Daosa la Propiedad en el Sistema SIGRI.

Los elementos que componen el Informe de Investigacin de Incidentes a los Equipos son:

9.1 Identificacin del Tipo de Falla

9.2 Identificacin del Modo de Falla9.3 Identificacin del Efecto de la Falla9.4 Causas Bsicas de la Falla9.5 Estrategia y Tctica de Mantenimiento9.6 Antecedentes Sustentatorios9.7 Magnitud del Riesgo9.8 Acciones Correctivas9.9 Firmas

9.1 Identificacin del Tipo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifiquenel tipo de falla. Las alternativas son:

Fallas Mecnicas

Fallas Elctricas Falla de Instrumentacin Falla Hidrulica Falla Neumtica

Otras fallas

9.2 Identificacin del Modo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifi-quen el Modo o forma en que fall el equipo.

Modos de Falla

1 Alta o baja presin en circuito 11 Flexibles o conectores daados 21 Baja frecuencia de lnea 31 Desgaste de carbones

2 Bomba con baja presin o flujo 12 Fractura de material 22 Bajo voltaje 32 Falla a tierra

3 Contaminacin de lubricantes 13 Impacto en componente 23 Cables cortados 33 Hardware daado (tarjetas)4 Desalineamiento 14 Lubricacin deficiente 24 Cables mal conectados 34 Solenoides con fallas

5 Desbalance 15 Pasador desgastado o roto 25 Cables sueltos 35 Prdida de aislacin

6 Desgaste de componente 16 Rodamientos en mal estado 26 Campo desbalanceado 36 Seales intermitentes

7 Eje o rbol cortado 17 Ruido anormal 27 Contactos aislados 37 Sensor descalibrado

8 Falla resistencia (torsin, flexin, corte) 18 Sellos en mal estado 28 Contactos aplicados 38 Sobrecarga

9 Fatiga de material 19 Temperatura anormal 29 Cortocircuito 39 Sobrecorriente

10 Fisuras en componentes 20 Vibracin anormal 30 Desconfiguracin software 40 Otros (describir):

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9.3 Efectos de la Falla.- Se identificarn los efectos que tuvo la falla del equipo, instalacin o com-ponentes, considerando los aspectos asociados a la continuidad de las operaciones o del proce-so productivo.

Se dispondr para tales efectos de un espacio para describir los efectos de la falla en los proce-sos productivos.

9.4 Causas Bsicas de la Falla.- Se deber identificar las causas bsicas de la falla en atencin a:

Recurso Humano Maquinaria Materiales Mtodos de Trabajo Medio Ambiente Medicin

Para cada uno de los siguientes grupos de causas bsicas, se dispondr de una lista de alterna-tivas, de la cul se elegir aquellas que mejor identifiquen la causa de la falla del equipo o com-

ponente. Las alternativas son las siguientes:

Recurso Humano Maquinaria Materiales

1 Actuar sin autorizacin 1 Carga irregular 1 Cambio en calidades estndares

2 Asignacin inadecuada 2 Deficiencia en alineamiento 2 Corrosin

3 Cansancio 3 Deficiencia en nivelacin 3 Deficiencia en tratamiento trmicos de aceros

4 Exceso de confianza 4 Deficiencia en paralelismo 4 Deformaciones de fabricacin

5 Falta de atencin en el trabajo 5 Desgaste excesivo o irregular 5 Dosificacin inadecuada

6 Falta de calificacin 6 Diseo inadecuado 6 Efectos trmicos en materiales

7 Falta de capacitacin adecuada 7 Elementos externos a la maquinaria 7 Falta de especificaciones de uso de materiales

8 Falta de disposicin al trabajo 8 Equipo en mal estado o condicin 8 Falta de herramientas, equipos para realizar el trabajo

9 Falta de experiencia 9 Falta de lubricacin 9 Falta de stocks

10 Falta de habilidad 10 Falla reiterativa sin solucin 10 Fatiga de materiales (por contacto de superficies)

11 Falta de responsabilidad 11 Fallas elctricas en mquinas y/o componentes 11 Fatiga de materiales (tensin, torsin, flexin)

12 Falta supervisin en lugares de trabajo 12 Fallas instrumentacin en mquinas y/o componentes 12 Fisuras de fbrica

13 Falta entrega adecuada de informacin 13 Falta de mantenimiento 13 Herramientas en mal estado

entre turnos

14 Incumplimiento de estndares de trabajo 14 Falta estrategia de mantenimiento 14 Herramientas inadecuadas para realizar trabajo

15 Malas relaciones laborales 15 Falta mquinas o equipos de apoyo para servicio 15 Material blando

16 No advertir deficiencias en funcionamiento 16 Holguras o juegos excesivos 16 Material duro

17 No advertir deficiencias en Operacin 17 Mantenimiento no realizado a tiempo 17 Materiales con defectos de fabricacin

18 No advertir peligros o riesgos 18 Mquinas inapropiadas 18 Materiales con defectos por manipulacin

19 Presin en el trabajo 19 Mquinas obsoletas 19 Materiales contaminados

20 Problemas personales 20 Obstrucciones de ductos o lneas 20 Materiales fuera de especificaciones o necesidades

21 Retraso en llegada al trabajo 21 Roce en partes o piezas 21 Materiales sin identificar

22 Salud incompatible 22 Saturacin de sistemas 22 Prdida de dimensiones originales

23 Otros (describir): 23 Se sobrepasa capacidad nominal 23 Prdida de endurecimiento superficial

24 24 Sistemas de control deficientes 24 Sobrecarga de materiales (fuera de especificaciones)

25 25 Sobrecargas puntuales de maquinaria 25 Soldadura deficiente

26 26 Subcomponentes con fallas (rodamientos, engranajes, 26 Uso inadecuado de materiales

sellos, otros)

27 27 Otros (describir): 27 Otros (describir):

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Mtodo de Trabajo Medio Ambiente Mediciones

1 Deficiencias en toma de decisiones 1 Acumulacin de material extrao 1 Deficiencia en evaluacin de mediciones

2 Desconocimiento de fallas funcionales 2 Alta temperatura 2 Falta de calibracin

3 Desconocimiento de modos de falla 3 Area o recintos congestionados 3 Falta de medicin

4 Desconocimiento de normativas legales 4 Baja temperatura 4 Falta de precisin en mediciones

5 Estndares inadecuados de seguridad 5 Comunicaciones saturadas 5 Inhabilitacin de sistemas de medicin o advertencia

6 Estndares no actualizados (sin mejora continua) 6 Contaminacin con aceites y/o grasas 6 Mal funcionamiento equipos de medicin o advertencia

7 Estndares no adecuados a los trabajos 7 Contaminacin con otros fluidos 7 No se cuenta con estndar de medicin

8 Estndares no al alcance de usuarios para consulta 8 Exceso de polvo 8 No se cuenta con instrumentos de medicin

9 Estndares no vigentes 9 Exceso de ruido 9 Sistema de advertencia inadecuado o inexistente

10 Estndares poco claros 10 Falta de housekeeping 10 Sistema de medicin inadecuado o inexistente

11 Falta capacidad de diagnstico adecuado 11 Falta de sealtica adecuada 11 Sistema de seguridad inadecuado o inexistente

12 Falta capacidad de reaccin 12 Falta de ventilacin 12 Otros (describir):

13 Falta claridad en alcance de actividades a realizar 13 Falta de visibilidad 13

14 Falta coherencia entre actividades (inicio-fin) 14 Humedad (alta o baja) 14

15 Falta control de avance en actividades 15 Iluminacin deficiente 15

16 Falta de inspeccin predictiva 16 Lluvia 16

17 Falta de inspeccin visual 17 Viento 17

18 Falta procedimiento para anlisis de imprevistos 18 Otros (describir): 18

19 Improvisacin en ejecucin de actividades 19 19

20 Incumplimiento de normativas legales 20 20

21 Inexistencia de formatos para registro y comunicacin 21 21

mento enunciado se encuentra presente.

ESTRATEGIA Y TACTICA DE MANTENIMIENTO

Existe estrategia de Mantenimiento para disminuir impacto de falla S No

Existe tctica de Mantenimiento para disminuir impacto de falla S No

Existen variables de medicin de condicin S No

Se realiza inspeccin visual en forma peridica o segn condicin S No

Se realiza sustitucin o reparacin cclica basado en tiempo S No

Las estrategias de mantenimiento estn incorporadas en Plan Matriz S No

Las tcticas de mantenimiento estn incorporadas en Pautas S No

Existe tcnica predictiva para evaluacin de condicin S No

Se realiza inspeccin predictiva en forma peridica o segn condicin S No

Se realiza sustitucin o reparacin cclica basado en anlisis predictivos S No

Observaciones:__________________________________________

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Recoleccin de

evidencias

Acciones Iniciales

OCURRE INCIDENTE

Registro / Reporte

Preliminar de incidente

SIGRI

Existenconsecuencias de

prdidas graves,

reales o potenciales?

Reconstitucin del incidente

( Si es necesario)

Anlisis de Causas

Muestra el anlisis lo

que sucedi y el por

qu de las causas?

Determinar e implementar las

medidas correctivas y preventivaspara evitar repeticin del incidente

Mantener acciones preventivas para

evitar riesgos de accidentes

SINO

SI

Prevenir incidentes secundarios

Comunicar incidente grave aCentral de Comunicaciones de

Emergencia (Plan PODER)

Informacin / Reporte Preliminarde incidente en Sistema SIGRI

La Administracin

investiga incidenteEl supervisor directoinvestiga incidente

NO

DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Primeros auxilios

Informacin de accidente

grave o f atal a

SERNAGEOMIN

Comunicar al mando directo

Prevenir incidentes secundarios

Examinar y analizar equipos /instalaciones / materiales / planos /

posiciones / documentacin / Fotos

Entrevistar testigos

Inspecciones peridicas

Otras medidas o acciones

ANEXO 1

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Anexo N 2Modelo de Causalidad de Incidentes

PlandeGestin

CausasBsicas

C

ausasInmediatas

In

cidente/Contacto

Prdidas

PROGRAMAS

ESTANDARES

DESEMPEO

FACTORESPERSONALES

Falta de cono-cimiento.

Problemas fsi-cos, psicolgi-

cos. Actitudes

FACTORESSITUACIONALESO DE TRABAJO

Ingeniera Diseo Mantencin Procedimiento Reglas Supervisin

ACTOSSUBESTANDARESDE PERSONAS

ERRORES

CONDUCTAS

CONDICIONESSUBESTANDAREN EQUIPOS,MATERIALESy/o AMBIENTE

ACCIDENTE

FALLA OPERA-CIONAL

CUASI PERDIDA

PERSONAS

BIENES

FISICOS

MEDIOAMBIENTE

RECURSOSECONOMICOS

1. Introduccin

El Modelo de Causalidad de Incidentes, es uno de los modelos utilizados en el anlisis detallado de lascausas del origen de un Incidente, determinando las causas inmediatas, bsicas y las Faltas, proble-mas o disviaciones en los planes de gestin, programas, estndares, procedimientos inadecuados deotras deficiencias del Sistema de Gestin.

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2. Aplicacin del Modelo de Causalidad

El Modelo de Causalidad descrito, est basado en que todo Incidente es el resultado de un encadena-miento de causas que generan su ocurrencia, las cuales se representan grficamente con fichas de

domin, ordenadas secuencialmente, donde al caer la primera ficha, har caer las siguientes.

Todo incidente tiene causas directas que dieron origen a la prdida. Estas causas directas se originanpor causas bsicas, que estn radicadas en los factores personales y/o en los factores situacionales odel trabajo.

A su vez, estas Causas Bsicas tienen su origen en problemas o deficiencias en los programas degestin, en los estndares definidos o por la ausencia de ellos, o en el desempeo de las personas(directivas u operativas).

En este contexto, identificadas estas desviaciones, la administracin podr tomar medidas de controlque garantizan que se est actuando sobre los problemas reales que dieron origen al incidente que seinvestiga.

Si estas medidas identificadas, son aplicadas correctamente y se mantienen el control en el tiempo,este incidente u otro similar no volver a ocurrir.

3. Anlisis del Modelo de Causalidad de Incidentes

El modelo, aplicado cuando la secuencia completa ha tenido lugar, y se visualizan sus efectos, secaracteriza por una bsqueda detallada del por qu ha ocurrido la prdida. Cuando se ha dado respuestaa esta pregunta (Incidente), se vuelve a repetir sucesivamente hasta identificar las Causas Inmediatas yposteriormente las Causas Bsicas.

El proceso de Investigacin del Incidente concluye cuando han determinado las Causas Bsicas quedieron origen al evento.

Con estos antecedentes, el Equipo Investigador o la Gerencia del Area donde ocurri el evento, debeanalizar las deficiencias, desviaciones y/o no conformidades en los Programas Preventivos, en los es-tndares asociados a las condiciones fsicas, y/o al desempeo de las personas con el fin de tomar lasacciones para solucionar estos problemas identificados.

El Modelo de Causalidad, representado grficamente en la figura N 1, se divide en tres niveles deatencin:

3.1 Prdidas.- Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, la prdida se manifiesta en lesio-nes a las personas, dao a la propiedad, al medio ambiente o en los recursos econmicos. Las

prdidas son un desperdicio.

3.2 Evento / Incidente.- Es el suceso anterior a la prdida, es el instante donde se produce elcontacto, entre el elemento agresor y el cuerpo, la liberacin del agente agresor o daino o la fallade un componente especfico.

3.3 Causas.- Son las razones del por qu se produce el Incidente (evento).

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Es importante sealar que la aplicacin del este Modelo no es lineal, y podr para cada pregunta de PorQu, haber una o ms respuestas, tanto en las Causas Inmediatas como en las Causas Bsicas.

De acuerdo con lo anterior, un incidente podr tener como origen una combinacin de causas inmedia-tas, y stas ser producto de varias Causas Bsicas, las que podrn ser, indistintamente o combinacinde ellas, por Factores Personales y/o Factores Situacionales.

No podr darse, en la aplicacin del Modelo de Causalidad, que una o ms Causas Inmediatas no tenganasociadas una o ms Causas Bsicas, y stas no tengan asociada una medida de control en el progra-ma, en los estndares o en el desempeo.

Las acciones que ejerza la lnea de mando pueden estar dirigidas simultneamente a controlar CausasInmediatas y/o Causas Bsicas.

Modelo de Causalidad de Accidentes / Incidentes de Bird

Otro modelo para investigacin de las causas de incidentes, es el Modelo de Bird, conocido normalmen-te como el Modelo de Causalidad de Accidentes desarrollado por Frank E. Bird, Jr., a partir del Modelo

de Heinrich a fin de explicar las causas por las cuales se producen los accidentes.

El modelo en trminos generales, es una forma organizada de preguntar los porqus, a la vez que se acercaen cierta medida al Modelo de Ishikawua, al organizar las causas en diferentes posibilidades bsicas.

El modelo en trminos sencillos puede ser considerado estructuralmente como una cruz sobre la cual seubica el Analista. En el centro de esta cruz se ubica el accidente o incidente. (Ver diagrama del Modelode Causalidad, en pgina 33).

En el brazo horizontal derecho de la cruz se tiene el post-contacto y es all donde se determinan losaspectos asociados a lesiones, daos a equipos, prdidas / costos econmicos, procesos y prdidasno econmicas (aspectos psicolgicos, imagen, entre otros) producto del incidente.

En el brazo izquierdo, se lleva a cabo el cuestionamiento de por qu ocurrieron los hechos, es decir,cules fueron las causas que llevaron a la ocurrencia del incidente (accidente).

Los porqus a utilizar en este brazo, se categorizan en tres niveles de causalidad: Nivel Inmediato, NivelBsico y Nivel Sistema, teniendo cada uno de los niveles un rbol de posibilidades de causa msdetallado, como los que se muestran en el Modelo de Causalidad. Este segmento de causas deldiagrama es conocido en trminos generales como el pre-contacto.

La idea del modelo es apoyar a que la lluvia de ideas se organice, a la vez que cada causa es investigaday profundizada.

Una vez determinadas las causas con ayuda de la estructura de niveles de causa y rboles de posibil i-dades, stas pueden verificarse en la direccin contraria (de izquierda a derecha) por medio de la pregun-

ta Qu hubiese pasado si esta causa no existiera?, a fin de validar que la misma es importante y tieneincidencia en el incidente ocurrido.

Finalmente, las causas llevan a plantear planes de accin de control a llevarlos a cabo, es decir, accio-nes correctivas y preventivas, de tal modo de asegurar que no slo se estar trabajando sobre las causasinmediatas, sino que se trabajar en los diferentes niveles de causas con nfasis en las causas bsicaso causas raz.

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MODELO DE CAUSALIDAD DE BIRD APLICADO EN SEGURIDAD OCUPACIONAL

Causas delSistema de

Gestin deS y SO

Causas

Bsicas

Causas

Inmediatas

Fallas,deficiencias del

sistema degestin diseado

Fallas,deficiencias deimplementacin

Otroselementos deGestin condeficiencias

Factores personales

Persona no sabe

Persona no quiere

Persona no puede

Otros factorespersonales

Desgastes

Abusos / Mal uso

Problemas deMantenimiento

Otros factores deltrabajo

CondicionesSubestndares

AccionesSubestndares

ACCIDENTE /INCIDENTE

Daos

Lesiones

Prdidas

econmicas /Costos

Otras Prdidas

Tareas /Actividades

Agentes

Por qu?

Evento Consecuencias

CONSECUENCIASNIVELES DE CAUSALIDAD

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PAGINA EN BLANCO

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CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS

ACTO SUB-ESTANDAR:

CONDICION SUB-ESTANDAR:

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES:

REPORTE EJECUTIVO DEL INCIDENTE

FALLADECONTROL

CAUSASBASICAS

CAU

SASDIRECTAS

INCIDENTE

PERDIDAS

INCIDENTE

FALTA / FALLA DE CONTROL / FALLA DE GESTION

PERDIDAS

Nombre :

Archivo :

Cargo :

Diagnstico :

FACTORES DEL TRABAJO:

GERENCIA :SUPTCIA. :

AREA :LUGAR INCID. :

TIPO INCIDENTE :

FECHA :HORA :

PLAN

DE

GESTION

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ACCIONES CORRECTIVAS GENERADASACCIONES CORRECTIVAS GENERADASACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS

ACCIONACCION RESPONSABLERESPONSABLE PLAZOPLAZO

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Anexo N 3

Informe Preliminar del Incidente Informe FLASH

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PAGINA EN BLANCO

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GERENCIA :

Antecedentes:

Nombre :

Archivo :

SAP :

Cdula Identidad :

Fecha Nacimiento : Edad:

Domicilio :

Fecha Ingreso Divisin :

Cargo :

Aos en el Cargo actual :

Unidad/Area :

Superintendencia/Departamento :

Fecha Accidente :

Hora de Ingreso a la Jornada Laboral :

Hora Accidente :

Lugar Accidente :

Testigo : Archivo:

Testigo : Archivo:

Jefe Directo :

Jefe Unidad/Area :Circunstancias: :

Diagnstico Mdico: :

Calificacin del Accidente (STP/CTP) :

Atentamente,

Nombre:Cargo:

Informe Preliminar de Accidente CODELCO

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PAGINA EN BLANCO

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Informe Preliminar de Accidente Empresa Colaboradora

Gerencia Administradora Contrato: :

Gerencia de ejecucin del servicio: :

Nombre Empresa Colaboradora :

Nombre del Contrato :

Nmero del Contrato :

Fecha Inicio Contrato : Fecha Trmino Contrato:

Administrador Contrato Codelco : Telfono:

Administrador Contrato Empresa: Telfono:

Experto en Prevencin de Riesgos: : Telfono:

Documents

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