Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Negatieve emoties en gezondheidsklachten
Omer Van den Bergh
Onderzoeksgroep voor GezondheidspsychologieDepartement Psychologie - PPW
K.U.Leuven
Fysiologischedysfunctie
Subjectieveklacht
Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?
2
Historische wortels
• Plato’s dualisme– werkelijkheid is verdeeld in twee zijnssferen,
• geest (zuivere ideeën)• materie (zwakke afschaduwing)
– het lichaam => zijnssfeer van de materie– de ziel van de mens => zijnssfeer van de geest
(“De westerse filosofie bestaat uit voetnoten bij Plato” – R. Whitehead)
Historische wortels
• Descartes (1596-1650)
– Opkomst van moderne natuurwetenschappen• Reductionistisch• Mechanistisch• Causaal determinisme
– Behoud van Grieks dualisme• Toepasbaar op lichaam (cfr. C. Bernard)• Niet op de geest
3
Fysiologischedysfunctie
Subjectieveklacht
Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?
Hersenen : passief doorgeefluik?
Medically Unexplained Symptoms (MUS)
Hoe goed lukt de vertaling?– bij minstens 1/3de van alle contacten ontbreekt een
verklaring in termen van een duidelijk omschreven somatische ziekte
MUS
4
Brown, 2003• Primary care : 15-19%• Clinical out-patients : 35-52%
General Medicine39-50695Kooiman, 2004
Neuro, Cardio, Gastro39295Fiddler, 2004
Neuro, Cardio, Gastro35324Hamilton, 1996
General Medicine52191Van Hemert, 1993
Gynaeco, Neuro,Cardio, Gastro52550Nimnuan, 2001Clinics% unexplN pats
% MUS bij opeenvolgende patienten die consulteren in een ziekenhuis
5
“Functionele syndromen”• Elke medische specialiteit heeft zijn eigen functioneel
syndroom– Chronic Fatigue Syndrome– Fybromyalgia– Irritable Bowel Syndrome– Multiple Chemical Sensitivity– Sick Building Syndrome– Electrosensitivity
• Benamingen reflecteren meer de verschillen tussen de artsen dan de verschillen tussen de patiënten (Wessely et al., 1999) Wessely et al., Lancet, 1999
Welke personen?• Vrouwen > mannen
– “women get sick, men die”
• Hoge score op negatieve affectiviteit - neuroticisme (Watson & Pennebaker, 1989)
– Co-morbiditeit van angst en depressie • Weinig prikkelende/afwisselende omgeving (Bantick et
al., 2002)• Vervelende job, huisvrouwen, ..
• Familielid met chronische ziekte tijdens kindertijd (Stuart & Russell, 1999)
6
Mensen met hoge NA• introspectief • steeds onheil verwachtend• neiging om negatieve • stemmingen te ervaren• neiging tot piekeren over mislukkingen en
negatieve aspecten van zichzelf, de toekomst en de omgeving
• negatief zelfbeeld
Welke personen?
• Traumatische ervaringen tijdens de kindertijd (e.g. sexueel misbruik; Heim et al., 2007)
• Vroegere ervaringen met pijn en symptomen (Bayer et al., 1997)
• Niet of/of denken !– MUS kunnen samengaan met organische aandoening– Organische aandoening is risicofactor voor latere MUS
7
• begrippen als “atypisch”, “functioneel”, “idiopathisch”, “somatoform”
• overconsumptie van gezondheidszorgen
• gefrustreerde artsen (“heart sink patients”)
• gefrustreerde patiënten – “frequent attenders”, “medical shoppers”, etc..
– somatisatieprocessen, “health anxiety”
• uitzichtloze debatten in de media– “Zijn de klachten echt of zitten ze tussen de oren?”
Gevolgen
Alle lichamelijke klachten zitten altijd tussen de oren !!
8
The Psychology of Physical SymptomsJ.W. Pennebaker, 1982
New York: Springer-Verlag.
• Mensen zijn doorgaans slechte waarnemers van hun intern lichamelijk functioneren
• Subjectieve klachten zijn slechts los verbonden met fysiologische ontregelingen
• Rol van aandacht, verwachting, cognitieve schema’s, vroegere ervaringen, etc..
Hoe goed zijn ze verklaard?
Medisch verklaarde klachten?
9
• longaandoeningen : correlaties tussen respiratoire klachten en relevante medische parameters tussen .40 tot .60.
• Sterkte van het verband kleiner naarmate een aandoening meer chronisch is
• astma : 1 op 2 patienten vertoont zwakke relatie tussen pneumologische functiemetingen en klachten – 1/4 “overperceiver”– 1/4 “underperceiver”
Negatief affect en symptomen astmapatiënten
Correlations between asthma symptoms (ASC), negative affectivity (NEM) and lung function (FVC %pred)
Hospital Ever H Hospital FU
LF- ASC 0.43 * 0.03 ns 0.00 nsLF- NEM 0.40 * 0.06 ns 0.06 nsASC - NEM 0.56 † 0.42 † 0.79 ‡
*: p<0.05†: p<0.01‡: p<0.001
Put et al., Eur. Resp. J. 1999
10
En gezonden?
“Le silence des organes” ?
• Gezonde populatie in Noorwegen (Ihlebæk, Eriksen & Ursin, 2002)
– Subjective Health Complaint (SHC) inventory– N=1,240; aged 15-84
– 80% musculoskeletal complaints– 65% pseudoneurological complaints (tiredness, dizziness)– 60% gastrointestinal complaints– 34% allergic complaints– 54% flu-like complaints
Ihlebaek et al., Scand J Publ Health, 2002
11
Correlatie NA - symptomen (N = 1.549 gezonde studenten)
Correlation: r = .42671
NA
Tota
l Sym
ptom
Sco
re
(with
out a
nxie
ty s
ympt
oms)
30
50
70
90
110
130
5 15 25 35 45 55Van Diest et al., 2005
“Lumper view”
Functional syndromes
First line – primary care
Normal population
NegativeAffect
symptoms
Wessely et al., Lancet, 1999
12
Klacht- versus ziektemodel ?(zie Kroenke, special issue,
Annals of Internal Medicine, 2001)
Fysiologischedysfunctie
Subjectieveklacht
Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?
Hersenen : passief doorgeefluik?
13
Fysiologischedysfunctie
Subjectieveklacht
Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?
Interoceptie
Psychologisch niveau (functioneel )Neurobiologisch niveau
14
Fysiologischedysfunctie
Negatieve affectiviteit
Subjectieveklacht
• perceptie• aandacht• interpretatie• anticipatie - leren
Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten
Neurobiologische processen
Emotionele verbeelding en koolzuurgehalte
Van Diest, et al., 2001
15
Fysiologischedysfunctie
Negatieve affectiviteit
Subjectieveklacht
• perceptie• aandacht• interpretatie• anticipatie - leren
Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten
Neurobiologische processen
Inductie van symptomen via CO2 inhalatie
• sneller ademen• benauwdheid• druk op de borst• verstikkingsgevoel• hartkloppingen• zweten• warmteopwellingen• krop in de keel• hoofdpijn• spanning, angst
• lage - hoge mate van NA• allerlei manipulaties• metingen
– subjectieve symptomen– physiol. metingen
• frequentie• ventilatie• FetCO2
• HR
Symptomen Type of experimenten
16
Set up
Aandacht !
17
Aandacht en afleiding (RT-taak)
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
No RT RT
High NA
Low NA
• Geen afleiding – geen NA-effect
• Afleiding (RT) :– hoge NA : meer klachten– lage NA : minder
klachten
• Lichamelijke responsen– geen NA-gebonden
verschillen
symptoms
Interpretatie ?
18
Interpretatiebias ?NA- effect
• Niet op de ervaring van de sensaties zelf– intensiteit : intens………………zwak– valentie : aangenaam ………… onaangenaam
• Wel op de betekenisverlening aan de sensaties– Associatie met negatieve outcomes
• Bv. hartkloppingen => hartinfarct
Stegen et al., 2000
MUS creëren in het lab !
19
Leren van symptomen
CS+ Odor 1+ 7.5 % CO2
CS- Odor 2+ room air
2 min breathing trials •Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2
•HR•Subjective symptoms
CS+ Odor 1+ room air
CS- Odor 2+ room air
•Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2
•HR•Subjective symptoms
ACQUISITION
TEST
Leren van symptomen
17
18
19
20
21
22
23
24
Ammon CS+ Niaouli CS+
CS+CS-
• leereffect = selectief : alleen als de cue een slechte geur is
12
12,5
13
13,5
14
14,5
15
15,5
16
Ammon CS+ Niaouli CS+
CS+CS-
symptoms freq/min
Behav. Res. & Therapy, 33, 517-527, 1995
20
Leren van symptomen
16
17
18
19
20
21
22
High NA Low NA
CS+CS-
symptoms
Health Psychol., 17, 241-248, 1998
• Leereffect groter bij mensen met hoge NA
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Normals Patients
CS+CS-
Psychosom. Med., 59, 13-23, 1997
symptoms
Leren van symptomen gedachten als cues
FEAR (example 1)You are alone in an elevator. It is very small and has no ventilation. Youstart feeling short of breath. It slowly becomes unbearable. You want toleave this place as soon as possible, but when the elevator stops the door is stuck. You are sweating and your heart pounds wildly. In despair, you start pushing all the buttons, but nothing helps. You perspire heavily and gasp forbreath. It appears that there is almost no air available anymore in this littleplace. Your heart leaps into your mouth, while you pull on the door with allyour strength. It remains jammed shut. Everything becomes black.
Neutral (example 1)You are sitting in your living room reading on a Sunday afternoon. Sittingback, relaxed, you look out of the window. It's a sunny autumn day outside. Red and brown leaves drift slowly down from the trees and several cars and a truck go by in the street. Wind from the cars blows leaves which are lyingin the street. They scatter onto the pavement and the thick green lawn. (Based on Lang, Kozak, Miller, Levin & McLean, 1980).
21
CS+ Imag 1+ 5.5 % CO2
CS- Imag 2+ room air
2 min breathing trials •Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2
•HR•Subjective symptoms
CS+ Imag 1+ room air
CS- Imag 2+ room air
•Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2
•HR•Subjective symptoms
ACQUISITION
TEST
Leren van symptomen gedachten als cues
Imagery as CSs
22
23
24
25
26
27
28
Fear
CS+CS-
18
19
20
21
22
23
24
Neutral
CS+CS-
• Symptomen worden enkel geleerd tav negatieve gedachten
symptoms symptoms
J. Abnormal Psych., 108, 143–152, 1999
22
Kritische rol van negatieve affectieve “cues”
Kijken naar foto’s : Affect en symptomen bij hoge en lage MUS
State NA
5
10
15
20
25
POSITIVE NEUTRAL NEGATIVE SYMPTOM
Low MUS High MUS
Total symptom score
30354045505560
POSITIVE NEUTRAL NEGATIVE SYMPTOM
Low MUS High MUS
Bogaerts et al. submitted
23
18
20
22
24
RUST AANVAARD WOEDE10
14
18
22
RUST AANVAARD WOEDE
Negative Affect
Denken aan CVS:Rust - Aanvaarding van CVS - Woede tav CVS
Bogaerts et al., 2007
CVS Symptomen
Interoceptieve accuraatheid ?
Hoe sterk is het verband tussen veranderingen in fysiologische responsen en veranderingen in
klachten?
(of wat zeggen de klachten over het functioneren van het lichaam?)
24
Interoceptieve accuraatheid ?
Minuutventilatie (= freq x teugvolume)
item “sneller en/of dieper ademen” (1-5)
within-subject correlatie (N=56)
10 ademhalingsbeurten van 2 min
Informatiemanipulatie
Negatief affect“..sommige luchtmengsels
kunnen je een gevoel van gespannen opgewondenheid geven zoals wanneer je angstig bent of iets akeligs verwacht…...“
Positief affect“..sommige luchtmengsels
kunnen je een gevoel van prettige opgewondenheid geven zoals wanneer je verliefd bent of popelend uitkijkt naar iets leuk”
algemene context“onderzoek van effect van verschillende luchtsamenstellingen op
welbevinden”
25
Van den Bergh et al., P&H, 2004
Van den Bergh et al., P&H, 2004
Accuraatheid
Note 1 : Numbers located near datapoints indicate backtransformed correlationsNote 2 : Vertical bars indicate confidence intervals (.95)
Van den Bergh et al., P&H, 2004
5
7
9
11
13
15
17
19
Positive NegativeLow NA
High NA
Accuraatheid Symptomen
Information frame
26
Waarop berust dit sterk verband tussen NA en MUS?
Visual perceptie : visuele illusies
27
Visuele Perceptie• Visuele illusies zijn geen curiosa, maar
echte research paradigma’s aan de hand waarvan de fundamentele mechanismen van visuele perceptie kunnen blootgelegd worden
• Ze illustreren dat wat wij waarnemen als “echt” in feite “constructies van ons brein”zijn
Somatovisceral illusions ??
negatieve affectievecue ?
28
Homeostatische emoties (Craig)
• Homeostatische afferente paden voor pijn, temperatuur, viscerale druk, jeuk, honger, dorst, ademnood, spierpijn..
Centrale representatie• Specifieke hersenzones dienen als interface tussen emotionele
en viscerale verwerking• First-order mapping structures
– primair interoceptief beeld van de lichaamstoestand– zorgt voor een “zelf-gevoel”– in Insulaire Cortex and somatosensorische cortices
• Second-order mapping structures– re-representatie van de lichamelijke toestand– integratie van interoceptieve and exteroceptieve informatie– affectieve motivatie (voor actie)– in Anterior Cingulate Cortex (ACC) and delen van de prefrontale
cortex
29
• Projectiezones in de hersenen voor interoceptieve accuraatheid overlappen met deze voor negatieve emoties
– …. right anterior insula
• Worden negatieve affectieve signalen verkeerd geinterpreteerd door de hersenen (subjectief ervaren) als somatische symptomen ???
Critchley et al. (2004). Neural systems supporting interoceptive awarenessNature Neuroscience 7, 189 - 195
Neurobiologische speculaties
NOCEBO en PLACEBO
Twee kanten van dezelfde medaille ?
30
Wager, 2004
Pijnregio’s die minder geactiveerd worden tijdens pijn-placebo
Gemedieerd doorendogene opiaten
Conclusies• Er is een sterk verband tussen negatief affect en
gezondheidsklachten– Bij MUS– Bij medisch verklaarde klachten– Bij gezonden
• Gezondheidsklachten kun je leren, vooral– Als je geneigd bent tot negatieve affecten– In respons op negatief-affectieve cues
• De aanwezigheid van negatief-affectieve cues kan gezondheidsklachten doen ontstaan– Kunnen positief-effectieve cues gezondheidslachten opheffen?
• Onze hersenen moduleren in belangrijke mate van welke informatie uit het lichaam wij ons bewust worden..
31
Conclusies
• Welke neurobiologische structuren en processen daarbij betrokken zijn beginnen we pas te ontdekken.– Interoceptie van viscerale informatie is zowel
betrokken bij emotie als bij symptomen– Zones overlappen gedeeltelijk– Gebrek aan prefrontale inhibitorische controle?
Conclusies
– Placebo en nocebo : kanten van dezelfde medaille
• twee krachtige mechanismen die niet passen binnen een dualistisch denkkader
• Goed begrip ervan kan substantiële bijdrage leveren aan een goede gezondheidszorg
32
Implicaties?
• Zorg voor veel positief affect• Zorg voor voldoende stimulerende omgeving
– Aandacht naar buiten georiënteerd
• Correcte interpretatie van somatische signalen– Rol van arts : tijd en vaardigheden om goede uitleg te
geven is cruciaal– Objectiverende (ipv catastroferende) attitude bij de
patiënt
• …