Experiencia chilena en nefrolitotomía percutánea

Macarena Figueroa Herrero

Interna Medicina UCSC

Diciembre 2013

Introducción

La nefrolitotomía percutánea (NPL) fue introducida en la urología hace más de 20 años. Poco después lo hizo la litotripsia extracorpórea (LEC). En efecto, Goodwin y col., en 1955, describen la técnica de la nefrostomía percutánea para drenar las hidronefrosis. El verdadero desarrollo de esta técnica vino 20 años después con Alken de Alemania y Marberger de Austria quienes desarrollan verdaderamente la nefrolitotomía percutánea en 1979, logrando fragmentar cálculos renales por vía percutánea, mediante el ultrasonido, bajo control fluoroscópico y visión directa, y establecen las reglas básicas de la cirugía percutánea endorrenal. Posteriormente, Wickham de Inglaterra, Hohenfellner de Alemania, Segura, Clayman, Smith y Amplatz (todos de los EE.UU.) contribuyen al perfeccionamiento y difusión de esta nueva alternativa de tratamiento de los cálculos renales.

Se trata de un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo utilizado en el tratamiento de la litiasis renal que consiste en ingresar a las cavidades del sistema colector renal a través de un trayecto creado bajo guía fluoroscópica y luego, con la utilización de un nefroscopio y un litotriptor neumático, proceder a la fragmentación del cálculo y a su posterior extracción mediante instrumentación a través del mismo trayecto; se realiza en reemplazo a la cirugía abierta y en apoyo de otros métodos terapéuticos como la litotricia extracorpórea. Reporta muy buenos resultados y un alto rendimiento, comparado con otras técnicas quirúrgicas y se asocia a baja morbilidad principalmente cuando es realizado por urólogos bien entrenados en dicho procedimiento.

La cirugía tiene indicaciones para cálculos de características especiales:

Litiasis de más de 2 cm. Litiasis duras, como la de oxalato de calcio monohidratado y de cistina, que son resistentes

a la litotripsia extracorpórea. Litiasis de los cálculos inferiores mayores de 1cm. Litiasis pequeñas, múltiples y situadas en los cálices dilatados. Cálculos coraliformes simples situados en un riñón de buen parénquima y cavidades algo

dilatadas Cálculos asociados a otras patologías Cálculos en cavidades operadas. Cálculos en divertículos caliciales posteriores. Cálculos con estrechez de la vía excretoria

El objetivo de este trabajo es hacer una revisión de experiencia que existe a nivel local con respecto a la nefrolitotomía percutánea.

Situación chilena

En Chile existe escasa información acerca de la experiencia de los diferentes centros que realizan este tipo de cirugía. Dentro de la revisión se encontraron algunos trabajos acerca de las distintas experiencias locales en cuanto a casos clínicos, técnica quirúrgica y complicaciones de la nefrolitotomía percutánea.

En un trabajo presentado por el Dr. Octavio Castillo del servicio de urología de la clínica Indisa se planteo mostrar la experiencia en cirugía percutánea luego de la introducción de la LEC1. Se analizaron en forma retrospectiva los resultados de 301 pacientes operados por CP por litiasis renal. La serie comienza con la adquisición de un litotriptor extracorpóreo. Se encontró que la

localización más frecuente fue la pelvis renal con 142 casos (47,2%). Se observó litiasis coraliforme en 51 pacientes. 255 pacientes (84,7%), quedaron libres de litiasis con un procedimiento. La litiasis residual fue tratada con diversos métodos, para un total final de 16 pacientes con fragmentos residuales (5,4%). Ocurrieron complicaciones en 26 pacientes (8,9%). No hubo mortalidad. Se concluyó que la NPL es un procedimiento que debe formar parte importante en la resolución de la litiasis renal. En general las litiasis tratadas son más complejas, sin embargo, los resultados son excelentes.

Otro caso clínico estudia si existe mayor riesgo en nefrolitotomía percutánea en pacientes con cirugía bariátrica. El trabajo fue realizado por Dr. Gastón López-Fontana de la Unidad de Urología, Clínica Indisa2. El objetivo es presentar el caso de un hombre de 38 años con antecedente de bypass gástrico el cual fue sometido a una nefrolitectomía percutánea por litiasis renal izquierda coraliforme, complicada de una perforación colónica no reconocida en forma precoz. El paciente evolucionó con cuadro séptico y presencia de material fecaloídeo en la zona de la nefrostomía, por lo que requirió colostomía transversa, con resolución de la complicación séptica y resolución de la fístula nefrocólica.  Es sabido que la cirugía bariátrica se asocia a litogénesis urinaria y cambios anatómicos de las relaciones de los órganos abdominales. Se concluyó que el estudio radiológico y la adecuada estrategia quirúrgica evitará complicaciones graves en la cirugía de la litiasis renal.

Con respecto al uso de la NLP en litiasis coraliforme existe un caso clínico en donde se presenta la experiencia en NPL de la litiasis coraliforme3. Se analizaron en forma retrospectiva los resultados de 42 pacientes portadores de litiasis coraliforme sometidos a NPL como tratamiento único o combinado con litotripsia extracorpórea. Todos fueron sometidos a tratamiento antibiótico previo. Entre los pacientes hubo un niño de 11 años, un paciente monorreno y una litiasis coraliforme en un riñon en herradura. En 9 casos hubo litiasis residual que se trató con litotripsia extracorpórea y en 1 con ureteroscopía. En 40 pacientes se logró finalmente la remoción completa del cálculo y sus fragmentos (95,3%). En la serie no hubo pérdida de unidades renales ni mortalidad. Se pudo concluir que la cirugía percutánea de la litiasis renal es una técnica mínimamente invasiva efectiva en el tratamiento de la litiasis coraliforme asociada a una baja morbilidad.

En cuanto a la posición del paciente durante la cirugía, existen dos trabajos publicados a nivel nacional. El primero realizado por el Dr. Iván Pinto Gimpel deunidad de urología de la Clínica Santa María acerca de los resultados de NPL en decúbito supino comparado con abordaje en decúbito prono (ensayo clínico aleatorizado)4. El objetivo es determinar si existen diferencias en relación al sangrado clínicamente significativo (que requiera transfusión, convertir la cirugía o finalizarla) en pacientes operados en decúbito supino respecto a los operados en decúbito prono y secundariamente determinar si existen diferencias entre las ramas en términos de incidencia de complicaciones mayores, litiasis residual, tiempo operatorio y estadía hospitalaria. Se seleccionaron 60 pacientes entre junio de 2005 y junio de 2009 por litiasis renal mayor a 2 centímetros. Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, los portadores de discrasia sanguínea o índice de masa corporal mayor a 30. Se operó a 30 pacientes en decúbito prono y a 30 en decúbito supino. La tasa de transfusión fue de 6% para el grupo en decúbito prono versus 3% para el grupo abordado en decúbito supino. No hubo conversión a cirugía abierta con ninguna de las dos técnicas. No hubo perforación a órganos adyacentes. El tiempo operatorio promedio fue de 115 minutos (65-170) para el grupo en decúbito prono y de 85 minutos (45-120) para los pacientes operados en decúbito supino. La duración media de la hospitalización de los pacientes operados en prono fue de 3,6 días y de 3,3 días en los pacientes operados en supino. No se observó litiasis residual en ninguno de los dos grupos en tomografía axial computada controlada al mes de la cirugía. Se concluyó que el tiempo operatorio fue significativamente menor

en el grupo operado en decúbito supino. No hubo diferencias significativas en términos de sangrado, litiasis residual y otras complicaciones.

En el segundo trabajo con respecto a la posición del paciente en NPL fue realizado por el Dr. Bruno Vival del Hospital Militar de Santiago, que buscó cuantificar tiempos de posicionamiento entre la posición de Valdivia Uria y Valdivia Galdakao5. Para ello, se realizó un estudio de casos y controles de pacientes sometidos a NPL en decúbito supino. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico. Se midió el tiempo transcurrido entre la fijación del tubo orotraqueal y la punción renal en posición de Valdivia (grupo A) y la posición Valdivia - Galdakao (grupo B). Se encontró que entre septiembre de 2010 y de 2012 se realizaron 28 nefrolitotomías percutáneas en decúbito supino, 14 en cada grupo. El tiempo medio transcurrido entre la fijación del tubo oro-traqueal y la punción renal fue de 58,7 ± 6,6 min. en el grupo A y de 27,9 ± 2,3 min. en el grupo B. La cirugía se realizó con éxito en todos los pacientes. No se observaron diferencias en los resultados quirúrgicos y complicaciones entre el grupo A y B. Se pudo concluir que la posición Valdivia Galdakao ahorra en promedio 30 minutos desde el inicio de la anestesia hasta la punción renal en relación a la posición de Valdivia convencional.

Con respecto a la técnica quirúrgica se encuentra disponible un trabajo acerca de la NPL “tubeless” con posibilidad de “second look”: una buena combinación realizado por el Dr. Alfredo Domenech del Hospital Militar de Santiago5. En las NPL se prescinde del uso de nefrostomía, dejando un drenaje interno mediante catéter “JJ” o catéter ureteral. Esta técnica ha demostrado menor dolor post operatorio y menor estadía hospitalaria. La crítica a la cirugía “tubeless” es que pierde la posibilidad de una re-entrada en caso de litiasis residual o sepsis. El objetivo de este trabajo es evaluar una sencilla modificación a la NLP “tubeless” que permita un segundo procedimiento endoscópico utilizando el mismo trayecto percutáneo. Para eso se sometieron a 22 pacientes a nefrolitectomía percutánea en decúbito supino modificado entre Septiembre 2012 y Julio 2013. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: ausencia de infección urinaria, punción única, tiempo operatorio menor a 2 horas y ausencia de litiasis residual significativa (≤ 2 mm). Al finalizar el procedimiento se instaló una rienda de sutura en el extremo del catéter ureteral, quedando exteriorizada a través del trayecto de nefrostomía para su recuperación en caso de necesidad. Se realizó TAC o radiografía Simple a todos los pacientes el primer día postoperatorio. En caso de ser catalogado como “libre de cálculos”, el catéter ureteral fue retirado, junto con la sonda Foley. En caso de litiasis residual se realizó un segundo procedimiento percutáneo, utilizando el mismo trayecto inicial, exteriorizando el catéter ureteral a través del trayecto de la nefrostomía. En todos los pacientes se objetivaron las complicaciones postoperatorias, estadía hospitalaria, presencia de litiasis residual, además de la caída del hematocrito y creatinina. No hubo complicaciones mayores relacionadas con la colocación del catéter ureteral y su exteriorización. 2 pacientes requirieron una segunda intervención percutánea lograda con éxito mediante el uso del catéter ureteral exteriorizado. Se puede concluir que se trata de una modificación segura y sencilla de la NLP “tubeless” sin renunciar a la posibilidad de recuperar el trayecto de nefrostomía original.

Otro trabajo respecto a la técnica quirúrgica realizado el Dr. Jaime Durruty del Hospital Militar de Santiago señala la experiencia preliminar sobre el uso de micro cámara para optimizar el acceso percutáneo renal7 en el cual se estudia una modalidad llamada miniperc (variante del procedimiento en el cual se disminuye el diámetro del canal de trabajo para lograr por disminuir la morbilidad hemorrágica atribuida a tractos de trabajo de grueso calibre). Se realizó NLP en posición de Valdivia-Galdakao, con anestesia general. Se puncionó el cáliz renal deseado con aguja 18G, bajo radioscopía. A través del lumen de la aguja, se introdujo una óptica flexible Cook®. Ante la observación directa del cálculo, se realizó dilatación del trayecto hasta 30 Fr y se continuó con la cirugía. Se encontró que 6 pacientes fueron sometidos a NLP con uso de micro-cámara,

entre mayo 2012 y marzo 2013. En todos los pacientes se logró confirmación visual directa del cáliz a puncionar en el primer intento sin complicaciones derivadas del acceso. En todos los pacientes, el trayecto fue de utilidad para tratar el cálculo. La tasa libre de cálculos fue de 83%. Se pudo concluir que el acceso renal percutáneo optimizado con microcámara es una adaptación simple y reproducible que permite confirmar el correcto ingreso al cáliz deseado.

Una de las complicaciones de la NPL es la sepsis presente entre el 5% a 10% de los pacientes sometidos a esta cirugía. Uno de los trabajos encontrados estudia la real utilidad del cultivo urinario preoperatorio8. El trabajo realizado por Dr. Francisco Sepúlveda del Hospital Clínico Universidad de Chile tiene como objetivo comparar los perfiles microbiológicos entre los cultivos de orina tradicionales preoperatorios, con cultivos del microambiente del cálculo renal de pacientes sometidos a NLP. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo desde Diciembre 2012 hasta Julio 2013. El protocolo exige urocultivo preoperatorio, estudio microbiológico de un fragmento de litiasis removida y de orina extraída de la pelvis renal durante la punción. Se completó un cuestionario online con los datos de los pacientes: edad, sexo, comorbilidades, tipo de cálculo (coraliforme o no), tamaño de la litiasis, bacteria aislada, perfil de resistencia y complicaciones infecciosas postoperatorias. Se incluyeron el 63% de los pacientes eran hombres. La edad promedio fue de 53 años. 9 pacientes (20%) presentaron algún cultivo positivo. De los cultivos vesicales, piélicos y litiásicos, se obtuvieron resultados positivos en 2, 4 y 6 casos, respectivamente. Todos los cultivos vesicales positivos demostraron E. Coli multisensible, mientras que en los cultivos intra-renales se observaron agentes multirresistentes y/o micóticos: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Streptococcus sp y Candida albicans. Del total de pacientes, 5% presentaron sepsis en el postoperatorio, con cultivos intra-renales positivos para Staphylococcus y Enterococcus multirresistentes, y urocultivos preoperarios negativos. Se concluyó que no existe concordancia entre los cultivos de orina vesical e intra-renal. Cuando se aislaron agentes en muestras intra-renales, éstos no se encontraban en las muestras preoperatorias. En el ambiente del cálculo, se observaron agentes ultirresistentes y micóticos, los cuales normalmente no están cubiertos por los protocolos de profilaxis antibiótica. La información que entrega el estudio microbiológico tradicional de orina vesical, no refleja de forma fidedigna la flora local del microambiente del cálculo.

Discusión

La intervención quirúrgica percutánea tiene un rol relevante en el manejo de la enfermedad litiásica y su uso va en aumento.

Como se evidencia en este trabajo, las publicaciones que existen acerca de esta técnica quirúrgica es escasa tomando en cuenta que se esta se encuentra disponible hace más de 20 años. Por otro lado, los trabajos corresponden en su totalidad a centros de la región Metropolitana y no existen centro regionales que presenten sus experiencias.

En cuanto a la región del Biobío, la única información que se tiene es la publicada en el sitio internet www.angelino.cl el 19 de Agosto 2013, donde se señala que urólogos implementan nueva técnica de intervenciones quirúrgicas en el Complejo Asistencial “Dr. Víctor Ríos Ruiz” de Los Ángeles.

En el Hospital Clínico Herminda Martin se realiza habitualmente este tipo de cirugía pero sería útil realizar trabajos epidemiológicos para conocer la realidad local.

Bibliografía

1. CASTILLO C, OCTAVIO A et al. Cirugía percutánea de la litiasis renal en la era de la litotripsia extracorpórea: Experiencia en 301 pacientes. Rev Chil Cir [online]. 2010, vol.62, n.5 [citado  2013-12-02], pp. 497-501. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262010000500013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0718-4026.  http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000500013.

2. LOPEZ-FONTANA, Gastón; FONERON V, Alejandro  y  CASTILLO C, Octavio A. Nefrolitotomía percutánea en pacientes con cirugía bariátrica: ¿mayor riesgo de complicación?. Rev Chil Cir [online]. 2012, vol.64, n.5 [citado  2013-12-03], pp. 468-471 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262012000500010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0718-4026.  http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000500010.

3. CASTILLO C, OCTAVIO et al. Cirugía percutánea de la litiasis coraliforme. Rev Chil Cir[online]. 2008, vol.60, n.5 [citado  2013-12-03], pp. 393-397. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262008000500005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0718-4026.  http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000500005

4. PINTO G, Iván. Resultados de nefrolitotomía percutánea en decúbito supino comparado con abordaje en decúbito prono. Resúmenes de los trabajos presentados en la II Jornada de Investigación Científica de CSM. 2009. Disponible en: http://www.csmacademica.cl/actamedica/vol3n22009/pdf/11%20resumenes.pdf

5. VIVALDI, BRUNO et al. Nefrolitotomía percutánea en decúbito supino: comparación de tiempos de posicionamiento entre la posición de Valdivia Uria y Valdivia Galdakao.REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 78 | Nº 3 año 2013. Disponible en: http://www.revistachilenadeurologia.cl/urolchi/wp-content/uploads/2013/11/CO_VI_SESION_ORAL_VI.pdf

6. DOMENECH, ALFREDO et al. Nefrolitotomía percutanea “tubeless” con posibilidad de “second look”: una buena combinación. REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 78 | Nº 3 año 2013. Disponible en: http://www.revistachilenadeurologia.cl/urolchi/wp-content/uploads/2013/11/CO_VI_SESION_ORAL_VI.pdf

7. DURRUTY, JAIME et al. Experiencia preliminar sobre el uso de micro cámara para optimizar el acceso percutáneo renal. REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 78 | Nº 3 año 2013. Disponible en: http://www.revistachilenadeurologia.cl/urolchi/wp-content/uploads/2013/11/PO_II_SESION_DE_POSTER_II.pdf

8. SEPULVEDA, FRANCISCO et al. Sepsis post nefrolitotomía percutánea: real utilidad del cultivo urinario preoperatorio. REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 78 | Nº 3 año 2013. Disponible en: http://www.revistachilenadeurologia.cl/urolchi/wp-content/uploads/2013/11/CO_VI_SESION_ORAL_VI.pdf