Nefritis lúpica

Nefropatía Lúpica

Carolina Guzmán Verduzco

Lupus Eritematoso Sistémico

LES

LES

Enfermedad de la colágena.

>mujeres, edad fértil, > raza negra. Edad:

Pre-puberes (2:1) Adolescentes (5:1) Adultos (12:1)

Agudo – lento.

Multifactorial: Factores ambientales. Estrógenos. Desregulación inmune. Hormonal. Microorganismos, Luz ultravioleta (actividad)

Genética.

LES

Los genes de ciertos antígenos leucocitarios, componentes del complemento, receptores de inmunoglobulinas entre otras proteínas han sido asociados.

Estado de inmunidad generalizado. Autoanticuerpos:

ANA Anti DNAds

Anti Ro Anti La.

Lupus NephritisAuthor: Lawrence H Brent, MD; Chief Editor: VecihiBatuman, MD, FACP, FASN www.emedicine.com

Criterios para LES

Lesiones en piel

Ulceras orales

Enfermedad renal

Afección neurológica

Desorden hematológico

Alteraciones inmunitarias (anticuerpos):

anti-Sm

anti-DNA

anti-Ro

Hochberg MC. ArthritisRheum 40:1725, 1997.

Nefritis Lúpica

Es una de las manifestaciones más serias de LES, usualmente 5 años después del dx.

Anti nucleosoma o anti DNA de doble cadena

Autoanticuerpos Cationicos (Carga) +patógenos.

Algunos isotipos que activan complemento (IgG1 e IgG3)

Patogenia

Agregados inmunes y complemento. Sitios de lesión glomérulo y en túbulos 2/3 de la

Bx.

No existe mucha diferencia entre los mecanismos patogénicos de daño renal de NL con GNP. Infiltrado mononuclear intersticial

LESLTCD8

GNP LTCD4+ Monocitos.

antiDNAsd y anti-Ro y anti-La

Mecanismos de Lesión Glomerular

FIGURA 277-2. Lesiones del g l o m é r u l o p o r d i v e r s o s m e c a n i s m o s .A. Los depósitos inmunitarios preformados se

precipitan desde la circulación y se acumulan en la membrana basal glomerular (GBM) en el espacio subendotelial o se forman ¡n situ en él.

B. Tinción inmunofluorescente de glomérulos con anti-lgG marcada, en donde se advierte la captación lineal en un individuo con enfermedad contra GBM, o los depósitos inmunitarios de un individuo con glomerulonefritis membranosa.

C. Los mecanismos de la lesión glomerular tienen una patogenia compleja. En forma clásica, los depósitos inmunitarios y los de complemento "atraen al glomérulo, macrófagos y neutrófilos. También atraen a los linfocitos T que participan en las características de la lesión.

D. Los mediadores de amplificación como los oxidantes provenientes del punto local o las proteasas amplifican dicha inflamación y según el sitio del antígeno "contra el que se actúa"y los polimorfismos genéticos del hospedador, se lesiona la membrana basal con proliferación endocapilar o extracapilar.

Harrison. Principios de Medicina Interna. Harrison, Tinsley Randolph. Fauci, Anthony. Editorial McGrawl Hill. Edición 17.

Síndromes Glomerulares


aEn ocasiones la sintomatología inicial es la de una glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN); a veces es llamada glomerulonefritis con cuerpos semilunares.Abreviaturas: ANCA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; AL; amiloide L; AA, amiloide A;GBM, membrana basal glomerular.Harrison. Principios de Medicina Interna. Harrison, Tinsley

Randolph. Fauci, Anthony. Editorial McGrawl Hill. Edición 17.

Manifestaciones renales del

LES

Manifestación universal: Proteinuria. Sx. Nefrótico (60%).

Hematuria microscópica.

Sedimento urinario (50%): Cilindros hialinos. Cilindros granulosos

eritrocitarios.

HTA.

IFG

25% NL al dx.

60% adultos y 80% niños la desarrollan al transcurso.

Revisiónde InternationalSociety of Nephrology-Renal Pathology Society StudyGroup, 2004.

Clase

Nefritis LES

Histopatología

I Mesangial mínima

Arquitectura histológica normal con depósitosmesangiales.

II Proliferación Mesangial

Hipercelularidadmesangial con expansión de la matriz mesangial.

III Nefritis Focal

Proliferaciónendocapilar y extracapilar focales, con depósitos inmunitarios subendoteliales focales y expansión mesangial mínima.

IV Nefritis Difusa

Proliferación endocapilar y extracapilar difusa, con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos y alteraciones mesangiales.

V Nefritis Membranosa

Engrosamiento de la membrana basal con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos en el caso de lesiones de clase III o IV y a veces llamada nefritis membranosa y proliferativa mixta.

VI Nefritis esclerótica

Esclerosis global prácticamente en todos los capilares glomerulares.

Class ClinicalFeaturesI. Minimalmesangial LN No renal findingsII. Mesangialproliferative LN Mild clinical renal disease; minimally active

urinary sediment; mild to moderate proteinuria (never nephrotic) but may have active serology

III. Focal proliferative LN (<50% of glomeruli involved)

More active sediment changes; often active serology; increased proteinuria (about 25% nephrotic); hypertension may be present; some evolve into a class IV pattern. Active lesion require treatment, chronic do not.

Active A/C: active and chronic ChronicIV. Diffuse proliferative LN (>50% of glomeruli involved); all may be with segmental or global involvement (S or G)

Mostsevere renal involvementwith active sediment, hypertension, heavy proteinuria (frequentnephroticsyndrome), oftenreduced glomerular filtrationrate; serologyvery active. Active lesionsrequiretreatment. Active

A/C ChronicV. Membranous LN glomerulonephritis

Significant proteinuria (often nephrotic) with less active lupus serology

VI. Advance sclerosing LN (>90% glomerulosclerosis)

No treatmentprevents renal failure

ISN = International Society of Nephrology; LN = lupus nephritis; RPS = Renal Pathology Society.

TABLE 122-6 -- ISN/RPS CLASSIFICATION OF LUPUS NEPHRITIS

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.Copyright © 2008 W. B. Saunders Company

http://www.mdconsult.com/books/publisher.do?isbn=978-1-4160-3285-4&pagetmplt=saunders.vm&uniqId=273480667-4

Nefritis Lúpica Clase II

Lupus Nephritis

Author: Lawrence H Brent, MD; Chief Editor: VecihiBatuman, MD, FACP, FASN www.emedicine.com

Nefritis Lúpica Clase II

FIGURE 31–1 Lupus nephritis class II: There is mild global mesangialhypercellularity(Periodicacid-Schiff, ×400). FIGURE 31–3 Lupus nephritis class II: Electron

micrograph showing abundantmesangialelectron-dense deposits (×12,000).

Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier


Nefritis Lúpica Clase III

Lupus Nephritis


Nefritis Lúpica Clase III


FIGURE 31–5 Lupus nephritis class III: The glomerularendocapillary proliferationis discretely segmental with necrotizing features and an early cellularcrescent (Jones methenaminesilver, ×400).


Nefritis Lúpica Clase IV

Lupus Nephritis


Nefritis Lúpica Clase IV


FIGURE 31–8 Lupus nephritisclass IV: Immunofluorescencephotomicrographshowing global deposits of IgG in the mesangial regions and outlining thesubendothelial aspect of the peripheral glomerular capillary walls (×600).

FIGURE 31–9 Lupus nephritis class IV: Electron micrograph showinga large subendothelial electron-dense deposit as well as a few small subepithelialdeposits (arrow) (×1200).


Nefritis Lúpica Clase V

Lupus Nephritis


Nefritis Lúpica Clase V


FIGURE 31-11 Lupus nephritisclass V: Silverstainhighlightsuniform glomerular basementmembranespikesprojectingfromthe glomerular basementmembranes (Jones methenaminesilver, ?800).

FIGURE 31-10 Lupus nephritisclass V: Thereisdiffuseuniformthickening of glomerular basementmembranesaccompaniedbymildsegmentalmesangialhypercellularity (Hematoxylin-eosin, ?320).


Nefritis Lúpica Clase VI

Lupus NephritisAuthor: Lawrence H Brent, MD; Chief Editor: VecihiBatuman, MD, FACP, FASN www.emedicine.com

Signos para Nefritis lúpica

Elevación de Niveles de creatinina

Hipoalbuminemia

Hipertensión

Edema periférico

Proteinuria

Hematuria

Insuficiencia Renal


Hallazgos en Nefritis Lúpica

Sedimento urinario activo con cilindros eritrocíticos

Hipocomplementemia (70-90%) = Exacerbación

Anticuerpos contra DNA de doble hélice (ds-DNA) que fijan complento = Nefropatía


Sedimento urinario

Figure 75-5 Urinary specimen in active lupus nephritis. Dysmorphicurinary red blood cells (RBCs) are seen in the urine of a patient with active glomerulonephritis and an active urine sediment. (Courtesy of Dr. D. Vassilopoulos.)



Tratamientos-NIH

Pacientes tratados con citotoxicos tienen menos falla renal a 10 años que los tratados con corticoesteroides.

Los esquemas de Ciclofosfamida IV mensuales a dosis altas (0.5 a 1g/m2) por 6 meses son mejores que la metilprednisolona para prevenir falla renal

Tratamientos-NIH

Ciclofosfamida mensual más metilprednisolona es más efectiva para prevenir falla renal que la monoterapia.

Micofenolato oral diario es mas efectivo que ciclofosfamida para inducir remisión de la nefritis lúpica severa.

BibliografíaLupus Nephritis Author: Lawrence H Brent, MD; Chief Editor: Vecihi Batuman, MD, FACP,

FASN www.emedicine.com


Goldman. Cecil MedicineSaunders. Elsevier 23rd edition. 2007

Revisión de InternationalSociety of Nephrology-Renal Pathology Society StudyGroup, 2004.



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