NECROTIZING ENTEROCOLITIS (NEC)/ENTERO KOLITIS NEKROTIZING (EKN)

NEC merupakan inflamasi usus akut

Angka kejadian tinggi pada bayi prematur dan resiko tinggi

Paling sering dijumapi pada bayi prematur dengan BB <2000 gram

Faktor utama terjadinya NEC

Iskemia intestinal

Kolonisasi bakteri

Gejala

Gejala klinik non spesifik

Lethargi/badan lemah

Tidak mau minum

Hipotensi

Muntah

Apnea /henti nafas

Output urin rendah

Suhu tidak stabil

Jaundice

Gejala spesifik

Distensi abdomen

Ada darah pada feses/cairan lambung

Retensi gaster

Eritema terlokalisis pada dinding abdomen

Muntahan kuning

Patogenesis

Sangat kompleks

Trias klasik dari faktor resiko

Prematuritas (faktor utama terjadinya NEC)

NEC merupakan hasil akhir dari suatu rentetan interaksi yang terjadi bersamaan

antara perusakan mukosa usus oleh berbagai faktor (iskemi, infeksi) dan reaksi

penjamu terhadap perusakan tersebut (sirkulasi, imunologi, dan inflamasi)

1

Pemeriksaan laboratorium

Roentgenogram

Pemotretan abdomen, menilai adanya edema dinding usus, nampak dalam foto diduga adanya

massa, pneumoperitoneum  ada udara didalam ven ahepar atau portal

Pemeriksaan darah

Pemeriksaan trombosit biasanya menurun, ada asidosis metabolik dan hiponetremia berat

Analisa

Biasanya dari feses ditemukan adanya darah dan karbohidrat

Necrotizing enterocolitis(NEC) atau enterokolitis nekrotikan adalah

suatu kondisi abdomen akut yang umum terlihat pada periodeneonatal. "Necrotizing" berarti

kematian jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" ke usus besar, dan "itis" berarti

peradangan. Diagnosis dini mengandalkan temuan imaging, dan institusi terapi segera sangat

penting untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas. NEC adalah salah satu penyakit membawa

kematian pada neonatus. Ini juga sangat sulituntuk diberantas. Beberapa keadaan yang sangat

mirip dengan NECpernah diteliti sebelum tahun 1960-an, tapi kepastian akan hal ini belum

dipelajari secara meluas sehingga wujudnya perawatan neonatus intensif modern. Sejak itu,

insidensi NEC dan kaitannya dengan morbiditas dan morbilitas tida beruah karena peningkatan

kelangsungan hidup pada bayi; misalnya dalam beberapa kasus, angka ini benar-

benar meningkat. Atas dasar besar, multisenter, data

dasar jaringan neonatal dari AmerikaSerikat dan Kanada, prevalensi ratarata gangguan adalah se

kitar 7% diantara bayi dengan berat lahir antara 500 dan 1500 gram. Kematiandiperkirakan terkai

t dengan NEC berkisar antara 20-30%, denganmerupakan penyebab tertinggi di

kalangan bayi yang perlu pembedahan.

Proses inflamasi yang berlebihan yang dimulai di usus sangat immunoreaktif akibat NEC

memperluas dampak sistemik, yang berdampak kepada organ jauh seperti otak dan menyebabkan

meningkatkan resiko bayi mengalami keterlambatan perkembangan saraf. Bayi yang pulih dari

NEC 25% daripadanya bisa mengalami keterlambatan perkembangan saraf dan ukuran otak kecil

berbanding sehingga memerlukan  perhatian yang lebih dibandingkan masalah di saluran

pencernaan. Kebanyakan pusat rawatan khawatir untuk  pemberian  makanan secara enteral pada

2

bayi yang menderita NEC sehingga durasi pemberian makanan intravena diperpanjang. Hal ini

meningkatkan risiko terkenainfeksi dan memperpanjang waktu rawat inap.

     Epidemiologi

NEC merupakan sindrom gawat intestinal dan memerlukan tindakan darurat yang sering

ditemukan pada bayi prematur sehingga memerlukan rawatan di unit rawatan intesif neonatus

(NICU). NEC ditemukan 1 sampai 3 daripada 1000 kelahiran hidup dan 1%-7% bayi baru lahir

yang dirawat di NICU. Lahir prematur merupakan faktor penting yang menyebabkan bayi

menderita NEC sedangkan bayi yang lahir cukup bulan jarang menderita NEC (<10%). Angka

kejadian NEC sangat bervariasi antar negara bagian di Amerika Serikat, berkisar antara 3–28 %

dengan rata-rata 6 -10 % terjadi pada bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram. Berbanding

terbalik antara usia kehamilan saat lahir atau berat lahir dengan insiden NEC, artinya semakin

cukup usia kehamilan atau semakin cukup berat lahir, semakin rendah resiko  terjadinya NEC.3

NEC lebih sering terjadi pada bayi laki – laki, dan beberapa penulis melaporkan angka kejadian

lebih banyak pada orang afrika berbanding orang kulit putih ataupun ras hispanik. Walaupun

kebanyakan neonatus  yang menderita NEC adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan preterm,

namun 5-10 % dari kasus yang dilaporkan, juga terjadi pada bayi yang lahir pada usia kehamilan

lebih dari 36 minggu. Dalam tiga dekade terakhir angka mortalitas yang disebabkan oleh NEC

berkisar antara 10-30 % dengan tren menurun  seiring dengan semakin berkembangnya

perawatan neonatus intensif.

     Anatomi

Sistem pencernaan bayi baru lahir terdiri dari suatu organ dan fungsi yang berbelit-belit dan

system yang rumit. Hampir semua bayi yang baru lahir kehilangan sebagian berat badan lahir

selama beberapa hari pertama setelah dilahirkan.

Usus kecil

Sebagian besar pencernaan dan penyerapan makanan terjadi di usus kecil. Usus kecil

seperti tabung, sempit memutar yang menempati sebagian besar perut bagian bawah yang berada

di antara lambung dan awal dari usus besar. Panjangnya sekitar 20 kaki. Usus kecil terdiri dari 3

3

bagian: duodenum (bagian berbentuk C), jejunum (di bagian tengah bergulung), dan ileum

(bagian terakhir).

Usus kecil memiliki 2 fungsi penting. Pertama, proses pencernaan selesai di sini oleh

enzim dan zat lain yang dibuat oleh sel usus, pankreas, dan hati. Kelenjar di dinding usus

mengeluarkan enzim yang memecahkan kanji dan gula. Pankreas mengeluarkan enzim ke dalam

usus kecil yang membantu memecahkan karbohidrat, lemak, dan protein. Hati menghasilkan

empedu, yang disimpan dalam kantong empedu. Empedu membantu untuk membuat molekul

lemak (yang dinyatakan tidak larut dalam air) larut, sehingga mereka dapat diserap oleh tubuh.

Kedua, usus kecil menyerap nutrisi dari proses pencernaan. Dinding bagian dalam usus halus

ditutupi oleh jutaan proyeksi mirip jari-jari kecil yang disebut vili. Vili ditutupi dengan proyeksi

bahkan mungil yang disebut mikrovili. Kombinasi vili dan mikrovili meningkatkan luas

permukaan dari usus kecil sangat, yang memungkinkan penyerapan nutrisi terjadi. bahan tidak

tercerna perjalanan selanjutnya ke usus besar.

Usus Besar

Bentuk usus besar yang seperti U terbalik melingkari atas usus kecil. Usus besar berawal

di sisi kanan bawah dari tubuh dan berakhir pada sisi kiri bawah.Panjang usus besar adalah

sekitar 5-6 meter. Ia memiliki 3 bagian: sekum, usus besar, dan rektum. Sekum adalah kantong

pada awal dari usus besar. Kawasan ini memungkinkan makanan untuk lulus dari usus kecil ke

usus besar. Kolon adalah tempat dimana cairan dan garam diserap dan memanjang dari sekum ke

rektum. Bagian terakhir dari usus besar adalah rektum, yang merupakan tempat feses yang

disimpan sebelum meninggalkan tubuh melalui anus.

Tugas utama dari usus besar adalah untuk memisahkan air dan garam (elektrolit) dari

bahan tercerna dan membentuk limbah padat sebelum dikeluarkan. Bakteri dalam usus

besar membantu untuk memecah bahan yang tidak dicerna. Isi sisa dari usus besar bergerak ke

arah retum, dimana tinja disimpan sampai dikeluarkan dari tubuh melalui anus.

    Etiologi

Etiologi NEC hingga saat ini belum dapat dipastikan, namun diyakini erat kaitannya

dengan terjadinya iskemik intestinal, faktor koloni bakteri dan faktor makanan. Iskemik

menyebabkan rusaknya dinding saluran cerna, sehingga rentan pada invasi bakteri. NEC jarang

4

terjadi sebelum tindakan pemberian makanan dan sedikit terjadi pada bayi yang mendapat ASI.

Bagaimananapun sekali pemberian makanan dimulai, hal itu cukup untuk menyebabkan

proliferasi bakteri yang dapat menembus dinding saluran cerna yang rusak dan menghasilkan gas

hidrogen. Gas tersebut bisa berkumpul dalam dinding saluran cerna (pneumotosis intestinalis)

atau memasuki vena portal.

        NEC sering dihubungkan dengan dengan faktor resiko spesifik, antara lain: pemberian susu

formula, asfiksia, Intrauterine Growth Restriction (IUGR), polisitemia / hiperviskositas,

pemasangan kateter umbilikal, gastroskisis, penyakit jantung bawaan, dan mielomeningokel.

NEC bisa timbul sebagai kumpulan penyakit atau penyakit dominan di NICU. Beberapa

kumpulan tampaknya berhubungan dengan organisme spesifik (misalnya Klebsiella, Escherichia

coli, Staphylococcus koagulase-negatif), tetapi sering kuman patogen spesifik tidak diketahui.

 

   Patofisiologi

NEC adalah sekunder untuk interaksi yang kompleks dari beberapa faktor, terutama pada

bayi prematur, yang mengakibatkan kerusakan mukosa, akhirnyamengarah ke iskemia usus dan

nekrosis. Cedera mukosa mungkin karena infeksi, isiintraluminal, imunitas yang belum matang,

pelepasan vasokonstriktor, dan mediator inflamasi. Hilangnya integritas mukosa memungkinkan

bagian dari bakteri dan toksinmasuk ke dinding usus dan kemudian ke sirkulasi sistemik,

sehingga terjadi respon inflamasi umum dan sepsis pada NEC berat . 

Proses inflamasi di NEC menyebabkan peningkatan aliran darah di segmen usus yang terkena.

Bakteri menembus pertahanan mukosa, dan dengan produk metabolismebakteri

terjadi pembentukan gas intramural (Gambar 1). Sepanjang NEC berlangsung, platelet-activating

factor yang diproduksi oleh sel-sel inflamasi dan bakteri, menyebarkan kaskade inflamasi,

terutama sitokin dan komplemen, mengakibatkan ekstensif  transmural yang

terlibat terdapat kompromi dari microvasculature sepertiiskemik maka terjadi perubahan jaringan

. Akhirnya, dinding usus yang tidak perforasimengalami nekrosis, yang mungkin begitu parah

sehingga peluruhan dinding usus terjadi, mengakibatkan penipisan dinding usus dan akhirnya

perforasi.

5

     Gambaran Klinis

Bayi dengan NEC mempunyai variasi gejala klinis dan onset bisa secara tersembunyi

maupun tiba-tiba. Onset NEC biasanya muncul pada usia < 2 minggu pertama kelahiran sampai

3 bulan pada bayi yang berat lahir sangat rendah.

Menurut WHO (2008), tanda-tanda umum pada NEC meliputi :

a.       Distensi perut atau adanya nyeri tekan

b.      Toleransi minum yang buruk

c.       Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung

d.      Darah pada feses

e.       Tanda-tanda umum gangguan sistemik :

·         Apneu

·         Terus mengantuk atau tidak sadar

·         Demam atau hipotermi

Tanda dan gejala klinis:

Gastrointestinal:

Makanan intoleransi

Perut kembung

Perut tegang

Emesis

Okultisme darah / kotor dalam tinja

Perut massa

Eritema dinding perut

Sistemik:

Kelesuan

Apnea distress / pernafasan

Suhu ketidakstabilan

Hipotensi

6

Asidosis

Glukosa ketidakstabilan

DIC

Kriteria Bell’s menurut Gomella:

Stadium 1 (suspek NEC)

a. kelainan sistemik    : tandanya tidak spesifik, termasuk apnu, bradikardia, letargi dan suhu

tidak stabil.

b. kelainan abdominal  : termasuk intoleransi makanan, rekuren residual lambung, dan distensi

abdominal.

c. kelainan radiologik     : gambaran radiologi bisa normal atau tidak spesifik.

Stadium 2 (terbukti NEC)

a. kelainan sistemik : seperti stadium 1 ditambah dengan nyeri tekan abdominal dan

trombositopenia.

b. kelainan abdominal : distensi abdominal yang menetap, nyeri tekan, edema dinding usus,

bising usus hilang dan perdarahan per rektal.

c. kelainan radiologik  : gambaran radiologi yang sering adalah pneumatosis intestinal dengan

atau tanpa udara vena porta atau asites.

Stadium 3 (NEC lanjut)

a. kelainan sistemik  : termasuk asidosis respiratorik dan asidosis metabolik, gagal nafas,

hipotensi, penurunan jumlah urin, neutropenia dan  disseminated intravascular

coagulation (DIC).

b. kelainan abdominal : distensi abdomen dengan edema, indurasi dan diskolorasi.

c. kelainan radiologik     :gambaran yang sering dijumpai adalah pneumoperitoneum (udara

bebas dalam rongga peritoneal sekunder terhadap perforasi).

   Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, gambaran  klinis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

7

Pemeriksaan fisik : intoleransi makanan, Peningkatan residu lambung, Perut kembung,

Okultisme darah / Hematochezia, Radang selaput perut, Perubahan warna dinding perut, massa

perut.

Pemeriksaan laboratorium :

a.       Darah lengkap dan hitung jenis

Hitung jenis leukosit bisa normal, tetapi biasanya meningkat, trombositopenia sering terlihat. 50

% kasus terbukti NEC, jumlahplatelet < 50.000 uL

b.      Kultur

Specimen darah, urin, feses, dan Cairan serebrospinal sebaiknya diperiksa untuk kemungkinan

adanya virus, bakteri, dan jamur yang patogen.

c.       Elektrolit

Gangguan elektrolit seperti hiponatremia dan hipernatremia serta hiperkalemia sering terjadi.

d.      Analisa gas darah

Asidosis metabolik, ataupun campuran asidosis metabolic dan respiratorik mungkin terlihat.

e.       Sistem koagulasi

Jika dijumpai trombositopenia ataupun perdarahan screening koagulopati lebih lanjut harus

dilakukan. Prothrombin Timememanjang, Partial Thromboplastin time memanjang, penurunan

fibrinogen dan peningkatan produk pemecah fibrin, merupakan indikasi

terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC).

Pemeriksaan penunjang

          Modalitas  pencitraan yang digunakan pada neonatus selama fase aktif NEC termasuk

polos perut radiografi dan sonografi perut. Studi yang telah dievaluasi penggunaan kontras

pemeriksaan saluran pencernaan, dihitung tomografi, dan pencitraan resonansi magnetik tidak

akan ditangani, karena modalitas belum ditemukan untuk menjadi berguna dalam praktek klinis. 

Foto Polos Abdomen

            Foto polos abdomen adalah modalitas pilihan saat ini untuk evaluasi neonatus diduga

memiliki NEC. Waktu tindak lanjut foto polos abdomen tergantung pada keparahan dari NEC

dan dapat bervariasi 6-24 jam. Namun, foto polos abdomen juga diperlukan pada setiap saat

8

kemerosotan klinis akut. Pada pasien yang menyelesaikan klinis, interval waktu antara perut

polos radiografi dapat semakin berkepanjangan. Pada saat diagnosis, perut radiografi polos harus

mencakup satu gambar yang diperoleh dengan sebuah balok vertikal dengan pasien terlentang

dan gambar kedua diperoleh dengan balok horisontal. Pengamatan utama yang harus dibuat di

dataran rontgen perut berhubungan terutama untuk kehadiran, jumlah, dan distribusi gas, yang

mencakup intraluminal gas, gas intramural, portal vena gas, dan gas intraperitoneal bebas. Dari

pengamatan gas intraluminal, mungkin kadang-kadang mungkin untuk membuat kesimpulan

tentang adanya penebalan dinding usus, cairan bebas, dan fokus koleksi cairan.

 

     Penatalaksanaan

Prinsip dasar tatalaksana NEC yaitu menatalaksananya ssebagai akut abdomen dengan

ancaman terjadi peritonitis septic. Tujuannya adalah untuk mencegah perburukan penyakit,

perporasi intestinal dan syok. Jika NEC terjadi pada kelompok epidemis, para penderita perlu

dipertimbangakan untuk isolasi.

Pengelolaan Dasar :

1.      Pasien dipuasakan untuk mengistirahatkan saluran cerna selama 7 – 14 hari. Pemenuhan

kebutuhan nutrisi dasar melalui perenteral total.

2.      Lakukan dekompresi lambung atau lakukan section berkelanjutan.

3.      Lakukan monitoring ketat pada vital sign dan kondisi abdomen.

4.      Lakukan monitoring perdarahan saluran cerna. Periksa semua cairan aspirasi lambung dan

feses, apakah ada perdarahan.

5.      Perbaikan kondisi respiratorik sesuai yang dibutuhkan pada keadaan yang mengarah kepada

syok. Penggunaaan inotropik mungkin dibutuhkan untuk menjaga tekanan darah dalam batas

normal.

6.      Lakukan monitoring yang ketat terhadap intake dan output cairan. Usahakan untuk

mempertahankan produksi urin 1 -3 mL/Kg/BB/jam.

7.      Lepas pemasangaan kateterisasi pada artei dan vena umbilical dan ganti dengan kateterisasi

arteri dan vena perifer, tergantung dari keparahan penyakit.

8.      Lalukan monitoring hasil pemeriksaan laboratorium. Lakukan kultur darah dan urin sebelum

memulaipemberian antibiotic.

9

9.      Berikan antibiotik parentaral selama 10 hari. Mulai dengan pemberian Ampicilin dan

Gentamicin, pada keadaan curiga infeksi stafilokokus tambahkan Metronidazol atau

Climdamicin untuk meng-cover kuman anaerob.

10.  Lakukan monitoring adanya DIC, tranfusi PRC dan trombosit mungkin juga diperlukan.

11.  Pemantauan pemeriksaan radiografik untuk mendeteksi adanya perforasi usus.

12.  Konsul ke bagian bedah.

Penatalaksanaan Bedah :

      Pneumoperitonium merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan intervensi bedah.

Indikasi relatif pembedahan yaitu gas vena portal, selulitis dinding abdomen, dilatasi segmen

intestinal yang menetap dilihat dari radiaografi, massa abdomen yang nyeri dan perubahan

kondisi klinis yang refrakter terhadap tatalaksana medis.

Pencegahan :

           Mencegah prematuritas, pemberian antibiotic enteral dan penggunaan cairan

perenteral secara bijak, pemberian IgG dan IgM enteral, pemberian kortikosteroid

antenatal, penundaan atau melambatkan pemberian makanan pendampinng ASI, pemberian

ASI dan penggunaan prebiotik dapat menjadi pendekatan yang paling baik dalam

mencegah Enterokolitis Nekrotikan.

Diagnosa banding

Pneumonia dan sepsis

Abdomen yang distensi dan lembut merupakan karakteristik NEC

Infeksi enterokolitis

Kadang ditemukan juga keadaan enterokolitis walaupun jumlahnya jarang tetapi harus disertai

diare

Penyakit metabolik berat

Galactosemia disertai E.Coli sepsis dapat berlanjut pada asidosis berat, kadang bertumpang

tindih dengan gejala NEC

10

Feeding intakrance

Bayi prematur yang mengalami ketidakmatangan sistem pencernaan biasanya mengalami retensi

lambung dan perut distensi mungkin ada hubungannya dengan pemberian makanan berlanjut,

perbedaannya dengan NEC kadang sulit perlu evaluasi penyebab.

Penatalaksanaan

Dihentikannya minum oral

Pemberian cairan intravena

Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit hisapan nasogastrik

Memberi antibiotik sistemik

Waspadai adanya distensi (ukur lingkar perut, isi gaster sebelum memberi minum,

mendengarkan adanya bising usus)

Observasi TTV, jangan mengukur suhu rectal karena bahaya perforasi

Cegah nosokomial

Penuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi

Antibiotik

ASI

Waspadai komplikasi seperti septikemia, hipoglikemia

Puasa pada EKN

Tersangka EKN-sepsis kembung, puasa selama 3-5 hari saja bila kultur darah negatif

Gas intramural, puasa selama 7-10 hari

Komplikasi asidosis, syok, trombositopenia, gangguan pembekuan, gas portal, puasa

selama 10-14 hari

Pemberian nutrisi pada EKN

Pemberian cairan parenteral menjadi enteral/oral diberikan secara bertahap

Waktu pemberian nutrisi ditentukan oleh dokter

ASI tetap menjadi nutrisi yang terbaik

Gejala sisa

EKN berulang

Perdarahan pasca EKN

Sirosis hepatis (peradangan pada hati) karena nutrisi parenteral total lama

11

Tata laksana

Setiap persangkaan EKN (pengobatan konservatif)

o Lakukan pemeriksaan lengkap ke arah sepsis

o Pemberian antibiotika parenteral dengan spektrum luas

o Puasa per oral

o Pasang sonde lambung terbuka

o Foto rontgen abdomen, bila perlu serial

o Jika konservatif gagal maka lakukan pembedahan

Prognosa

Pengenalan dini dan treatment secara cepat dan tepat dapat meningkatkan kemungkinan

keberhasilan pengelolaan medis

12