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NÉCROSECTOMIE
PANCRÉATIQUE
QUAND ET COMMENT ?
Michel Robaszkiewicz
CHU de Brest
Pancréatite aiguë sévère
• Le pronostic d'une pancréatite aiguë dépend de 2 facteurs
• la défaillance d'un organe
• la nécrose pancréatique
• Un tiers des patients atteints de pancréatite nécrosante ont une nécrose
extensive (> 50% de la glande pancréatique)
• L’infection de la nécrose pancréatique
• survient chez 30-40% des patients atteints de pancréatite
nécrosante
• augmente avec l'étendue des zones nécrotiques et avec le temps
• est la principale cause de décès dans la pancréatite aiguë sévère
(taux de mortalité : 15 à 30%)
les collections liquidiennes des P.A.
collections liquidiennes
péripancréatiques aiguës
(APFCs)
pseudokyste
du pancréas
collections liquidennes
aiguës nécrotiques
(ANC)
4 semaines
association
avec la nécrose (composante solide)
NON
OUI
délai par rapport
au début de la PA
nécrose pancréatique
collectée
(WON)
collections liquidiennes
péripancréatiques aiguës (APFC)
pseudokystes
30-50 % • 50 % régression spontanée
• 10 % infection
• 5-10 % hémorragie
• autres complications
Régression spontanée en quelques
semaines dans plus de 50% des cas
Mortalité opératoire 20 % 5 %
Classification des pancréatites aiguës 2012
Révision de la classification d’Atlanta – Consensus international
S L
Gut 2013;62:102–111.
Traitement de la
nécrose pancréatique infectée
• Les objectifs :
• Débrider tous les tissus pancréatiques et péripancréatiques
dévitalisés
• Évacuer tout le matériel purulent
• Drainer la collection pour faciliter la résolution du processus
infectieux
• Traiter une éventuelle communication avec les canaux
pancréatiques (sténose, fistule)
Traitement de la
nécrose pancréatique infectée
• Les techniques de nécrosectomie
• Nécrosectomie chirurgicale par laparotomie : “open necrosectomy”
• Techniques mini invasives
• Drainage percutané radiologique
• Nécrosectomie par voie endoscopique
• Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique
• Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée
NÉCROSECTOMIE PAR
LAPAROTOMIE
OU APPROCHE “STEP-UP” PAR
NÉCROSECTOMIE MINI-INVASIVE ?
van Santvoort HC et al. A step-up approach or open
necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med
2010;362:1491-502
378 patients
nécrose pancréatique
ou péripancréatique
88 patients avec
infection de la nécrose
randomisés
45 patients
Nécrosectomie
par laparotomie
43 patients
Nécrosectomie
par voie mini-invasive
(step-up)
45 patients
analysés
43 patients
analysés
1 patient
Nécrosectomie
par voie rétropéritonéale
41 drainages percutanés
2 drainages endoscopiques
2 procédures chez 19 patients
26 patients nécrosectomie
chiruicale mini-invasive (24
VARD)
Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach
versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis
van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502
Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach
versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis
Approche
mini-invasive
Nécrosectomie
par laparotomie Risk ratio p
Décès ou
complications
majeures
17 (40%) 31 (69%) 0,57 (0,38-0,87) 0,006
Défaillance viscérale 5 (12%) 19 (42%) 0,28 (0,11-0,67) 0,001
Décès 8 (19%) 7 (16%) 1,20 (0,48-3,01) 0,70
Diabète 7 (16%) 17 (38%) 0,43 (0,20-0,94) 0,02
Insuffisance exocrine 3 (7%) 15 (33%) 0,21 (0,07-0,67) 0,002
van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502
NECROSECTOMIE
ENDOSCOPIQUE Technique et résultats
Description de la technique
Drain naso-
gastrique
Nécrose
collectée
Prothèse
double queue
de cochon
Drainage
endoscopique
transluminal
nécrosectomie
endoscopique
transluminale
Accès à la
collection après
dilatation
Description de la technique
Lire cette vidéo
Nécrosectomie endoscopique :
études multicentriques
Etude GEPARD Etude U.S.
Patients (n) 93 104
Nécrose surinfectée 76 % 42 %
Douleurs persistantes 88 % 61 %
Nombre moyen de séances 6,2 (1-35) 3,7 (1-13)
Délai par rapport à la PA 43 jours (11-158) 46 jours (6-510)
Succès 80 % 91,3 %
Complications * 26 % 14 %
Mortalité 7,5 % 5,7 %
* Complications : hémorragies mineures ou majeures ; perforations péritonéales ;
fistules ; pneumopéritoine ; embolies gazeuses
German Multicenter Study on Endoscopic Pancreatic Retroperitoneal Debridement :
Seifert H et al. Gut 2009;58:1260-66
Étude multicentrique US : Gardner TB et al. Gastrointest Endosc 2011;573:718-26.
NECROSECTOMIE
ENDOSCOPIQUE Place de la nécrosectomie endoscopique parmi les
techniques mini-invasives
Traitement de première intention ?
Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis
(Dutch Pancreatitis Study Group)
Débridement par voie
retroperitonéale
vidéo-assisté
Nécrosectomie
endoscopique
transgastrique
Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61
Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis
(Dutch Pancreatitis Study Group)
Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61
(P = .004)
Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis
(Dutch Pancreatitis Study Group)
Necrosectomie mini-invasive Chirurg.
(n=10)
Endosc.
(n=10) Risk ratio p
Complications majeures ou
décès 8 2 0,60 (0,16-0,80) 0,03
Décès 4 1 0,30 (-0,06-0,6) 0,30
Défaillance multiviscérale 5 0 0,50 (0,12-0,76) 0,03
Fistule pancréatique 7 1 0,60 (0,17-0,81) 0,02
Réadmission en soins intensifs 5 1 0,40 (-0,02-0,68) 0,14
Durée d’hospitalisation 36 45 0,91
Diabète 3 2 0,28 (-0,17-0,63) 0,33
Insuffisance exocrine 3 0 0,50 (0,07-0,81) 0,04
Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61
Conclusion / “take home messages”
• Pour qui ? • Nécrose pancréatique surinfectée : indication formelle
• Nécrose pancréatique collectée (WON) associée à une défaillance d’organe persistante d’évolution défavorable ou “traînante” sous traitement médical
• Quand ? • de préférence plus de 4 semaines après le début de la pancréatite
aiguë
• plus tôt en cas de surinfection précoce (mais morbidité (et mortalité ?) plus élevées)
• Comment ? • privilégier l’approche “step-up” par rapport à l’ “open necrosectomy” :
• Drainage percutané radiologique
• Nécrosectomie par voie endoscopique
• Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique
• Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée