Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
I
T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
HİPERTANSİF RETİNOPATİ
İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLERİN
İNCELENMESİ
Uzmanlık Tezi
Dr. Ercan Biçakci
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Sacide Erden
İSTANBUL-2010
I
TEŞEKKÜR
İç hastalıkları uzmanlık eğitimim sürecinde bilgi ve deneyimleriyle yetişmeme
katkıda bulunan Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kerim Güler’e ve tüm hocalarıma
en içten teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen tez
danışmanım Doç. Dr. Sacide Erden ve Geriatri Bilim Dalı’ndan Uzm. Dr. Fatih
Tufan’a teşekkür ederim.
Tanımaktan ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum ve yardımlarını hiçbir
zaman esirgemeyen tüm çalışma arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına teşekkür
ederim.
Eğitimim ve tez çalışmam sırasında beni her zaman destekleyen aileme ve eşim
Müjde‘ye teşekkür ederim.
II
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ....................................................................................................................... I
KISALTMALAR ............................................................................................................ III
TABLOLAR VE ŞEKİLLER .......................................................................................... V
ÖZET .............................................................................................................................. VI
ABSTRACT ................................................................................................................. VIII
1.GİRİŞ VE AMAÇ .......................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 2
2.1.HİPERTANSİYON ................................................................................................ 2
2.2.HİPERTANSİF RETİNOPATİ ............................................................................ 15
2.3.METABOLİK SENDROM .................................................................................. 24
MATERYAL-METOD ................................................................................................... 27
İSTATİKSEL İNCELEMELER ..................................................................................... 29
BULGULAR ................................................................................................................... 30
TARTIŞMA .................................................................................................................... 41
SONUÇLAR ................................................................................................................... 46
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 48
III
KISALTMALAR
HT : Hipertansiyon
ESH/ESC : Avrupa Hipertansiyon Topluluğu/ Avrupa Kardiyoloji Topluluğu
LDL : Düşük dansiteli lipoprotein
HDL : Yüksek dansiteli lipoprotein
TG : Trigliserid
MDRD : Modification of Diet in Renal Disease
HsCRP : Yüksek duyarlıklı C reaktif protein
DM : Diyabetes Mellitus
KAH : Koroner arter hastalığı
MI : Miyokard infarktüsü
ACE-I : Angiotensin Converting Enzim İnhibitörleri
AV : Arteriyovenöz
ARIC : Topluluklarda Ateroskleroz Riski
MRI : Magnetik Rezonans Görüntüleme
WHO : Dünya Sağlık Örgütü
IV
HOMA-IR : Homeostasis Model Assesment- Insulin Resistance
EGIR : Avrupa İnsülin Direnci Çalışma Grubu
NCEP-ATP III : Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III
OGGT : Oral Glikoz Tolerans Testi
ADA : Amerika Diyabet Cemiyeti
IDF : Uluslararası Diyabet Cemiyeti
HbA1C : Hemoglobin A1C
V
TABLOLAR VE ŞEKİLLER
Tablo 1 Kan basıncı düzeylerinin tanımları ve sınıflandırılması
Tablo 2 İzole retinal kanamalar, pamuk lekeleri ve mikroanevrizmaların diferansiyel
teşhisleri
Tablo 3 Hipertansif retinopati belirtilerinin sistemik ilişkileri: Seçilen popülasyon
tabanlı çalışmalar.
Tablo 4 WHO, NCEP ATP III, ADA-2004, IDF-2005’e göre MetS Tanı Kriterleri
Tablo 5 Demografik ve antropometrik özelliklerinin dağılımı
Tablo 6 Laboratuvar verilerinin dağılımı
Tablo 7 Retinopati sıklığı ve retinopati derecesinin dağılımı
Tablo 8 Ek hastalıkların dağılımı
Tablo 9 Kullanılan ilaçların dağılımı
Tablo 10 Erkek ve kadınlarda metabolik sendrom sıklığı ve kriterlerinin dağılımı
Tablo 11 Retinopatiye göre demografik özelliklerin değerlendirmesi
Tablo 12 Cinsiyete göre retinopati görülme sıklığı ve retinopati derecesinin
değerlendirilmesi
Tablo 13 Sigara kullanmaya göre retinopati görülme durumu ve derecesinin
değerlendirilmesi
Tablo 14 Retinopatiye göre değerlendirmeler
Tablo 15 Retinopatiye göre MS ve MS kriterlerinin değerlendirmesi
Tablo 16 Retinopati durumuna göre kullanılan ilaçların değerlendirmesi
Tablo 17 Retinopati derecesine göre demografik özelliklerin değerlendirmesi
Tablo 18 Retinopati derecesine göre değerlendirmeler
Tablo 19 Retinopati derecesine göre MS ve MS kriterleri değerlendirmesi
Tablo 20 Lojistik Regresyon analizi
Şekil 1 Hipertansif retinopati prevalansı: Belirtiler ve seçilmiş toplum çalışmaları.
VI
ÖZET
Giriş: Retina sirkülasyonu yüksek kan basıncına cevaben bir dizi patofizyolojik
değişiklik geçirir. Bu değişiklikler klinik olarak, genel anlamda hipertansif retinopati
olarak adlandırılan bir belirtiler spektrumu olarak görünür. Hipertansif retinal vasküler
belirtiler genel olarak arteriyoler değişikliklere (genel arteriyoler daralma, odaksal
arteriyoler daralma, arteriyovenöz çentiklenme ve arteriyoler duvar matlaşması) ve daha
çok ilerlemiş retinopati lezyonları şeklinde (mikroanevrizmalar, leke ve alev şekilli
kanamalar, pamuk lekeleri, sert eksüdatlar ve optik disk şişmesi) sınıflandırılabilir.
Retinopati yüksek tansiyonda hedef organ hasarının önemli belirteçlerinden biridir.
Biz bu çalışmada İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden
hipertansiyon tanısı ile takip edilen hastalarda hipertansif retinopati sıklığı ve ilişkili
risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.
Materyal-Metod: Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye
Polikliniği’nden takipli olan göz dibi muayenesi yapılmış 655 hipertansif hasta alındı
Hastaların son kontrollerinde yaş, cinsiyet, hipertansiyon süreleri, eşlik eden hastalıklar,
kullanmakta olduğu ilaçlar, sigara kullanım anamnezleri alındı. Antrometrik ölçümleri
yapıldı. Kan basınçları ölçüldü. Sabah en az 8 saatlik açlık sonrasında hemogram,
glukoz, kreatinin,total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserit,
insülin,HBA1c, hs-CRP, ferritin düzeyleri bakıldı. NCEP-ATP III kriterlerine göre
metabolik sendrom kriterleri belirlendi. Bu değerlerin hipertansif retinopati ile
ilişkileri araştırıldı.
Bulgular: Olguların %66,3’ünde ( n=434) retinopati görülmekte iken,
%33,7’sinde (N=221) görülmemektedir. Retinopati görülen olguların 199’u (%45,8)
grade 1; 235’i (%54’2) de grade 2 retinopati saptanmıştır. Retinopati görülen olguların
yaş ortalaması, hipertansiyon süresi, sistolik kan basıncı retinopati görülmeyen
olgulardan anlamlı derecede yüksek saptandı (p<0,05).
Cinsiyet, sigara kullanımı, insülin direnci ve metabolik sendrom
komponentlerinin varlığına göre yapılan incelemede retinopatisi olanlarla olmayanlar
arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p<0,05).
VII
Kullanılan antihipertansif tedaviye göre yapılan incelemede beta bloker
kullananlarda retinopati görülme oranı anlamlı yüksek saptandı (p<0,05).
Retinopati üzerine etkili risk faktörleri olan sistolik, diyastolik arter basıncı,
hipertansiyon süresi, cinsiyet, sigara ve MS parametrelerini Lojistik Regresyon Analizi
ile değerlendirildiğimizde modelde sistolik arter basıncı ve MS istatistiksel olarak
önemli bulunmuştur (p<0,05). Sistolik arter basıncının 180 ve üzerinde olması
retinopati riskini 2,32 kat (%95, Cl:1,19-4,49) arttırdığı görülmüş MS olmasının da
etkisi istatistik olarak önemli bulunurken Odds riski 0,69 olarak saptanmıştır.
Sonuç: Hastalarımızda hipertansif retinopati bulgularının seyrek ve hafif olması
polikliniğimizin hipertansiyon tedavisindeki başarısının göstergesidir.
VIII
ABSTRACT
Introduction: The retinal circulation undergoes a series of pathophysiological
changes in response to elevated blood pressure. These changes are manifested clinically
as a spectrum of signs commonly referred to as hypertensive retinopathy. Hypertensive
retinal vascular signs can be broadly classified into arteriolar changes (generalized
arteriolar narrowing, focal arteriolar narrowing, arteriovenous nicking and arteriolar
wall opacification) and more advanced retinopathy lesions (microaneurysms, blot and
flame-shaped haemorrhages, cotton-wool spots, hard exudates and optic disk swelling).
Retinopathy is an important sign of end organ damage in patients with hypertension.
The aim of the present study is to determine the prevalence and risk factors of
hypertensive retinopathy in patients under follow-up with a diagnosis of hypertension in
the Internal Medicine Polyclinic of Istanbul Medical Faculty.
Materials and Methods: 655 hypertensive patients who were under follow-up
in the Internal Medicine Polyclinic of Istanbul Medical Faculty and had examination of
the eye grounds were included to the study. Data on age, gender, duration of
hypertension, accompanying diseases, used medication and smoking habit status were
obtained by from patients by anamnesis last physical examination. Antrometric
measurements were performed. Blood pressures were measured. Hemogram and the
levels of glucose, creatinine, total cholesterol, HDL- cholesterol, LDL- cholesterol,
triglyceride, insuline,HBA1c, hs-CRP, ferritin were determined in the morning after at
least 8 hours of starvation. Metabolic syndrome criteria were determined according to
the NCEP-ATP III criteria. The correlation between these values and hypertensive
retinopathy were investigated.
Results: Retinopathy was seen in 66,3% of subjects ( n=434); however, was not
seen in 33,7% (N=221). Of the subjects 199 (45,8%) had grade 1; whereas 235
(54’2%) had grade 2 retinopathy. Mean age, duration of hypertension and systolic
blood pressure were determined significantly higher in subjects with retinopathy than in
subjects without retinopathy (p<0,05).
No significant difference was determined with respect to gender, smoking habit,
insuline resistance and the presence of components of the metabolic syndrome between
IX
subjects with and without retinopathy (p<0,05).
According to the antihypertensive treatment examination significantly high
prevalence rate of retinopathy was determined in subjects using beta blockers (p<0,05).
When the systolic and diastolic arterial pressure, duration of hypertension
gender, smoking and MS parameters, which are the effective risk factors of
retinopathy, were assessed by Logistic Regression Analysis, systolic arterial pressure
and MS were found statistically significant in the model (p<0,05). A systolic arterial
pressure of 180 mm Hg and greater than 180 mm Hg was observed to increase the risk
of retinopathy by 2,32 times (95%, Cl:1,19-4,49). The effect of the presence of MS was
found statistically significant and the risk of Odds was detected to be 0,69.
Conclusion: The low prevalence and severity of retinopathy among our patients
indicate the success of hypertension treatment in our outpatient clinic.
1
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Hipertansiyona bağlı göz komplikasyonları 18. Yüzyılın ilk yarısından beri
bilinmektedir. En sık bilinen göz komplikasyonu retinopati olmasına rağmen, retinopati
dışında da retinal ven ve retinal arter oklüzyonları, retinal emboli, iskemik optik
nöropati ve hipertansif korioidopati gibi tablolar da hipertansiyona eşlik edebilir.
Hipertansiyon ve diyabetin sık olarak birlikte bulunmaları nedeniyle de diyabetik ve
hipertansif göz komplikasyonları birlikte bulunuyor olabilirler.
Bilindiği gibi gözdibi, vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek yerdir. Bu
nedenle hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan değerlendirme imkânı
verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener tarafından yapılan sınıflandırması
halen geçerliliğini korumaktadır.
Retina değişikliklerinin izlenmesi mikrovasküler hasarın doğrudan
değerlendirilmesinin en önemli yolu olması nedeni ile hipertansiyonlu her hastada hem
tanı, hem de takip açısından önemlidir. Optalmoskop kullanılarak yapılan hipertansif
retinopati tespiti uzun süredir yüksek tansiyonu olan kişilerin standart
değerlendirmesinin bir parçası olarak görülmüştür. Bu klinik uygulama, retinopatiyi
yüksek tansiyonda hedef organ hasarının bazı belirteçlerinden biri olarak sınıflandıran,
Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirmesi ve Tedavisine ilişkin
Ortak Ulusal Komitenin (JNC) hem önceki hem de mevcut raporları ile
desteklenmektedir.
Biz bu çalışmada temel olarak İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye
Polikliniği’nden hipertansiyon tanısı ile takip edilen hastalarda hipertansif retinopati
sıklığı ve ilişkili risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1.HİPERTANSİYON
Hipertansiyonunun tanımı ve sınıflandırılması
Tanım
Arteriyel kan basıncının normal sayılan sınırların üzerine çıkmasına
hipertansiyon denir. Anormal sayılması gereken kan basıncı düzeyi konusunda
tartışmalar sürmektedir. Pickering 1972 yılında normal ve anormal kan basıncı arasında
bir sınır olmadığı, mortalite ve arterial basınç ilişkisinin nicel olduğunu ve kan basıncı
arttıkça prognozun kötüleştiğini belirtmiştir (1). Hipertansiyonun inme, koroner kalp
hastalığı gibi majör komplikasyon risklerinde artışı beraberinde getiren kan basıncı
yüksekliği olarak tanımlanması da mümkündür. Bugün sistolik kan basıncının 140
mmHg, diyastolik kan kasıncınında 90 mmHg veya üzeri olması ya da kişinin
antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon olarak tanımlanır (2,3). Sistolik kan
basıncının 130-139 mmHg ve diyasyolik kan basıncının 85-89 mmHg arasında olması
‘yüksek-normal’ kan basıncı (prehipertansiyon) olarak tanımlanır. Kan basıncı düzeyleri
bu sınırlarda seyreden kişilerde zaman içersinde hipertansiyon gelişme riski, daha düşük
tansiyon değerlerine sahip kişilere göre iki kez daha fazladır (4).
Epidemiyolojisi
Hipertansiyon (HT), dünyada ve ülkemizde sıklığı giderek artan önemli bir
sağlık sorunudur. Tüm dünyada 972 milyon kişiyi etkilediği ve 2000 yılındaki
prevalansının %26,4 olduğu tahmin edilmektedir. 2025 yılında prevalansının %29,2'ye
çıkacağı ve 1 milyar 56 milyon kişiyi etkileyeceği öngörülmektedir (5). Hipertansiyon,
dünya genelinde her yıl 7,6 milyon kişinin ölümüne, 92 milyon kişinin ise maluliyetine
yol açmaktadır ve yine dünya genelinde inmelerin %54’ünden, koroner kalp
hastalıklarının ise % 47’sinden sorumludur (6,7). Dünya Sağlık Örgütü 2000 yılı
verilerine göre hipertansiyon dünyada önlenebilir ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer
almaktadır(8).
3
Hipertansiflerin yaklaşık olarak 1/3'ü gelişmiş ülkelerde 2/3'ü gelişmekte olan
ülkelerde yaşamaktadır. Hipertansiyonun meydana getirdiği ölüm ve maluliyetlerin %
80’i az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir(7).
Ülkemizdeki duruma bakacak olursak; 2003 yılında yapılan Türk Hipertansiyon
Prevalans Çalışması’nda Türkiye’de HT prevalansının %31,8 olarak saptandığını
görmekteyiz(8). Başka bir deyişle her 3 erişkinden 1’inde hipertansiyon mevcuttur ve
2008 yılında açıklanan Türk Hipertansiyon İnsidans Çalışması sonuçları ülkemizde
18,491,218 hipertansiyon hastası olduğunu göstermektedir(9). Bu haliyle HT tüm
dünyayı etkileyen önemli bir halk sağlığı problemidir ve önlenmesi, tanısı, tedavisi ve
kontrolü öncelik taşımaktadır(5).
Sınıflandırma
Kan basıncı toplumda ünimodal dağılım gösterir ve kardiyovasküler riskle
sistolik ve diyastolik basıncı için, sırasıyla 115-110 mmHg ve 75-70 mmHg’ya kadar
sürekli bir ilişkisi bulunmaktadır (10,11,12). Bu durum , hipertansiyon sözcüğünü
bilimsel olarak sorgulanabilir hale getirmekte ve sınır değerlere dayalı sınflandırmasını
keyfi kılmaktadır. Bununla birlikte, yaygın olarak bilinen ve terminolojideki
değişiklikler kafa karışıklığı yaratabilir, sınır değerlerinin kullanımı ise günlük pratikte
tanı ve tedavi yaklaşımlarını basitleştirir. Bu nedenle 2003 ESH/ESC kılavuzlarında
kullanılan hipertansiyon sınıflandırması aşağıdaki koşullar dahilinde korunmuştur
(Tablo 1).
1. Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basıncı farklı kategorilere
düştüğünde, toplam kardiyovasküler riskin ölçülmesinde, ilaç tedavisiyle
ilgili verilecek kararda ve tedaviye cevabın belirlenmesinde daha yüksek
olan kategori geçerli sayılmalıdır.
2. İzole sistolik hipertansiyon, sistolik-diyastolik hipertansiyon için endike
olan aynı sistolik kan basıncı değerlerine göre derecelendirilmelidir (1., 2.,
3. Derece). Bununla birlikte, yukarıda bahsedildiği üzere, düşük diyastolik
kan basıncı ile ilişki ( örn. 60-70 mmHg) ek risk olarak kabul edilmelidir.
3. Hipertansiyon eşiği ve ilaç tedavisi gereksinimi toplam kardiyovasküler risk
profili ve düzeyi temelinde aynı şekilde esnek kabul edilmelidir. Örneğin,
bir kan basıncı değeri, yüksek riskli durumlarda, kabul edilemez derecede
4
yüksek ve tedavisi gerekli kabul edilirken, düşük riskli hastalarda hala kabul
edilebilir olabilir.
Tablo 1: Kan basıncı düzeylerinin ( KB ) tanımları ve sınıflandırılması
KATEGORİ SİSTOLİK DİYASTOLİK
OPTİMUM <120 Ve <80
normal 120-129 Ve/veya 80-84
Yüksek normal 130-139 Ve / veya 85-89
1.Derece hipertansiyon 140-159 Ve / veya 90-99
2.Derece hipertansiyon 160-179 Ve / veya 100-109
3.Derece hipertansiyon ≥180 Ve / veya ≥110
≥140 Ve / veya <90
Hipertansiyonunu etyolojisi ve etyolojik sınıflandırma
Hipertansiyonun etyopatolojisi hakkındaki bilgiler hala çok kısıtlıdır. Bununla
birlikte öteden beri iki farklı hipertansiyon türü tanımlanmıştır. Bunlardan biri,
gösterilebilir. Hiçbir organ hastalığının başlatmadığı arterial hipertansiyon olup
esansiyel hipertansiyondur
Sekonder hipertansiyon ise arter basıncı yükselmesinin bir hastalığın çeşitli
bulgularından birini oluşturduğu durumlardır. Bu durumda hipertansiyon, asıl hastalığın
ikinci bir yanı, ek bir fenomeni olduğundan bu tür kan basıncı yükselmelerinde
sekonder hipertansiyon söz konusudur.
İzole sistolik hipertansiyon, diyastolik değerlerin <90 mm Hg olması kaydıyla,
belirtilen aralıktaki sistolik kan basıncı değerlerine göre derecelendirilmelidir.
(1,2,3 ), 1., 2. Ve 3. Dereceler sırasıyla, hafif, orta şiddette ve şiddetli sınıflarına
karşılık gelmektedir. Bu terimler, toplam kardiyovasküler riskin ölçülmesiyle
oluşacak kafa karışıklığını engellemek için burada kullanılmıştır.
5
Yapılan çalışmalar hipertansiyon olgularının %92-95’inin esansiyel
hipertansiyon olduğunu, %5-6 kadar hastada hipertansiyonun kronik parankim
hastalığına bağlı olduğunu göstermiştir. Diğer tüm nedenler hipertansiyon etyolojisinde
ancak %1-3 oranında rol oynamaktadır. Bu nedenle, her hastada sekonder nedenlere
bağlı hipertansiyonun araştırılmasına gerek yoktur. Ancak ilk bulgu ve özelliklerin
belirli bir sekonder hipertansiyon tablosunu kuvvetle düşündürdüğü durumlarda invaziv
riskli ve pahalı araştırmalara gidilmesi daha uygundur.
Hipertansiyonun Fizyopatolojisi
Normal kan Basıncı
Kan basıncı, kalp debisi ile periferik arter direncinin ürünüdür.
Sistemik kan Basıncı= Kalp Debisi X Periferik Arteryel Direnç
Bu denklemin bileşenlerini düzenleyen nöral, humoral ve metabolik etkenler
belirli bir dengede kaldıkça, kan basıncı normal sayılan düzeylerde bulunmaktadır. Kalp
debisinin veya arteriyel direncin artması halinde bunların ürünün olan kan basıncı da
artmakta, diğer ifadeyle hipertansiyon ortaya çıkartmaktadır (13).
Esansiyel hipertansiyonun sebebi kesin olarak ortaya konulamamıştır. Ancak
kan basıncı yükselmesine yol açan pekçok mekanizmanın ayrı ayrı veya etkileşim
halinde işlediği anlaşılmaktadır. Bunlar arasında, genetik faktörler, sodyum, vucüd sıvı
volümü ve böbreklerin rolü, merkezi ve sempatik sinir sisteminin rolü, nörohümoral
faktörler (renin, anjiyotensin, aldosteron), lokal vasküler faktörler, atriyel natriüretik
hormon ve vazopressinin rolü sayılabilir.
Tanıya yönelik değerlendirme
Tanıya yönelik işlemlerin hedefi şunlardır: 1) kan basıncı düzeylerini
belirlemek; 2) hipertansiyonun ikincil nedenlerini saptamak; 3) diğer risk faktörlerini,
hedef organ hasarını ve eşzamanlı hastalıkları veya eşlik eden klinik durumları
araştırarak toplam kardiyovasküler riski değerlendirmek.
6
Tanıya yönelik işlemler aşağıdakileri kapsar:
– tekrarlanan kan basıncı ölçümleri
– tıbbi öykü
– fizik muayene
– laboratuvar incelemeleri ve enstrümantal incelemeler.
Bunlardan bazıları kan basıncı düzeyleri yüksek olan bütün bireylerde rutin
yaklaşımların bir parçası olarak kabul edilmelidir; bazıları Avrupa’nın gelişmiş sağlık
sistemlerinde tavsiye edilmektedir ve yoğun şekilde kullanılıyor olabilir; bazıları
yalnızca temel muayene veya hastanın klinik seyri gerektirdiğinde endike olur.
Kan basıncı ölçümü
Kan basıncı hem gün içinde hem de günden güne, aydan aya ve mevsimden
mevsime büyük spontan değişimlerle tanımlanır (14-16). Bu nedenle, hipertansiyon
tanısı, belirli bir zaman aralığında, farklı zamanlarda yapılan birden çok kan basıncı
ölçümüne dayanmalıdır. Kan basıncı yalnızca hafifçe yükselmişse, hastanın “olağan”
kan basıncını olabildiğince doğru tanımlayabilmek için ölçümlerin birkaç ay boyunca
tekrarlanması gerekir. Öte yandan, hastada kan basıncı yükselmesi daha belirginse,
hipertansiyonla bağlantılı organ hasarı kanıtı varsa veya kardiyovasküler risk profili
yüksek ya da çok yüksekse, kısa aralıklarla (haftalar veya günler) ölçümlerin
tekrarlanması gerekir. Genellikle,hipertansiyon tanısı her muayene ziyaretinde en az iki
kan basıncı ölçümüne ve en az 2-3 muayene ziyaretine dayanmalıdır; ancak, özellikle
şiddetli vakalarda tanı tek bir ziyarette elde edilen ölçüm sonuçları esas alınarak
konabilir. Kan basıncı hekim veya hemşire tarafından muayenehanede veya
klinikte(muayenehanede veya klinikte ölçülen kan basıncı) ya da hasta veya bir yakını
tarafından evde veya otomatik olarak 24 saat boyunca ölçülebilir.
Hipertansiyonda Klinik Belirti ve Bulgular
Esansiyel hipertansiyon başlangıç yıllarında genellikle herhangi bir şikayete yol
açmadığı gibi kan basıncındaki yükselme dışında patolojik fizik bulgu da mevcut
değildir. Ancak zamanla hedef organlarda (kalp, arter ve venler, retina, böbrek,
7
beyin)oluşturduğu değişiklikler ve komplikasyonlar çeşitli semptomların ve bulguların
ortaya çıkmasına yol açar. Baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik hissi ve halsizlik gibi
nonspesifik şikayetlerde genellikle hafif hipertansiyonlu hastalarda görülmez. Bu tür
şikayetlere kan basıncı normal olan kişilerde de aynı sıklıkla rastlanmaktadır.
Hipertansiyon şiddeti artınca enseden başlayan, sabahları daha belirgin olan ve gün
boyunca şiddeti azalan başağrıları başlar. Hipertansiyonda değişmez fizik bulgu, kan
basıncının yüksek bulunmasıdır. Ancak bu kararı vermek için kan basıncının uygun
şekilde ölçüldüğünden emin olunmalıdır. Hasta yatar pozisyondan oturur pozisyona
getirildiğinde, sistolik ve diyastolik kan basıncı hafifce artabilir. Ayakta ise sistolik kan
basıncı ya aynı düzeyde kalır ya da hafifce düşer.
Aile öyküsü ve klinik öykü
Kapsamlı bir aile öyküsü alınırken hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, erken
ortaya çıkan koroner kalp hastalığı, inme, periferik arter veya böbrek hastalığına ilişkin
bilgilere özel önem verilmelidir. Klinik öyküye aşağıdakiler dahil edilmelidir: a) yüksek
kan basıncının süresi ve önceki düzeyleri; b) ikincil hipertansiyon nedenlerini
düşündüren semptomlar ve kan basıncını yükseltebilecek ilaç veya maddelerin alımı
(örn. meyan kökü, burun damlaları, kokain, amfetaminler, oral kontraseptifler,
steroidler, steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, eritropoietin ve siklosporin); c)
yaşam tarzı faktörleri, örneğin diyetle yağ alımı (özellikle hayvansal yağ), tuz ve alkol,
sigara ve fiziksel aktivite miktarı, erken erişkin yaşamda başlayan kilo alımı; d) koroner
hastalık, kalp yetersizliği, serebrovasküler veya periferik vasküler hastalık, böbrek
hastalığı, diabetes mellitus, gut, dislipidemi, astım veya herhangi bir diğer anlamlı
hastalığa ilişkin öykü veya halen mevcut semptomlar ve bu hastalıkları tedavi için
kullanılan ilaçlar; e) önceki antihipertansif tedavi, sonuçları ve istenmeyen etkiler; ve f)
kan basıncı, kardiyovasküler risk ve tedavi sürecini ve sonlanımını etkileyebilecek
bireysel, ailesel ve çevresel faktörler. Yine,hekimler hasta ve/veya partnerini, uyku apne
sendromunun ve artmış kardiyovasküler riskin bir bulgusu olabilecek horlama hakkında
sorgulamalıdır.
Fizik muayene
Kan basıncına ek olarak, kalp hızı dikkatli bir şekilde ölçülmelidir (aritmi
bildirilmişse, nabız en az 30 saniye veya daha uzun süre sayılmalıdır) çünkü normalin
8
üzerindeki değerlerin tekrar tekrar saptanması daha yüksek riskin, artmış sempatetik
veya azalmış parasempatetik aktivitenin veya kalp yetersizliğinin göstergesi olabilir.
Fizik muayenede ek risk faktörlerine ilişkin kanıtlar, ikincil hipertansiyonu düşündüren
bulgular ve organ hasarına dair kanıtlar aranmalıdır. Bel çevresi hasta ayaktayken
ölçülmelidir ve standart bir formül yardımıyla vücut kitle indeksini hesaplamak için
vücut ağırlığı ve boy ölçümü yapılmalıdır.
Laboratuvar incelemeleri
Laboratuvar incelemeleri ek risk faktörlerine ilişkin kanıt sağlamaya, ikincil
hipertansiyona yönelik inceleme yapmaya ve organ hasarı bulunup bulunmadığına
araştırmaya yöneliktir. İncelemeler, en basitten en karmaşığa doğru
gerçekleştirilmelidir. Hasta ne kadar gençse, kan basıncı ne kadar yüksekse ve
hipertansiyonun gelişimi ne kadar hızlıysa tanısal incelemeler o kadar ayrıntılı
olmalıdır. Bununla birlikte, gereken minimum laboratuar incelemeleri tartışma konusu
olmaya devam etmektedir. Kardiyovasküler hastalıkların morbidite ve mortalitenin
birincil nedeni olduğu Avrupa koşullarında, rutin laboratuvar incelemeleri aşağıdakileri
içermelidir: açlık glukozu, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol,
trigliseridler (açlık), ürat, kreatinin, potasyum, hemoglobin ve hematokrit;
mikroalbüminüriyi saptamaya yarayan bir çubuk testiyle idrar incelemesi; idrarın
mikroskopik incelemesi ve elektrokardiyogram. Serum kreatinin düzeyi böbrek
işlevinin kesin olmayan bir ölçümüdür. Bununla birlikte, küçük bir yükselme dahi
önemli böbrek hasarına ve artmış kardiyovasküler hastalık riskine işaret edebilir. Serum
kreatinin değerleri, Cockroft Gault formülüyle kreatinin klirensinin veya MDRD
formülüyle glomerüler filtrasyon hızının tahmin edilmesinde kullanılmalıdır(17,18). Bu
yöntemler, serum kreatinin değerlerinin halen normal aralıkta olduğu; ancak glomerüler
filtrasyonun azaldığı ve kardiyovasküler riskin arttığı hastaların belirlenmesine olanak
sağlayan, uygulaması kolay yöntemlerdir. Açlık plazma glukozu ≥5.6 mmol/L
(100mg/dL) ise, yükleme sonrası plazma glukozu ölçümü (glukoz tolerans testi)
önerilir(19). Açlık plazma glukozu değerinin, tekrarlanan ölçümlerde ≥7 mmol/L (126
mg/dL) bulunmasının ve anormal glukoz tolerans testinin diabetes mellitusa işaret ettiği
kabul edilir(19). Yüksek duyarlılıklı C reaktif proteinin (hsCRP) kardiyovasküler olay
insidansı açısından tahmin faktörü olduğu çeşitli klinik ortamlarda bildirilmişse de,
toplam kardiyovasküler riski belirlemedeki ek değeri, hsCRP değerlerinin riskte belirgin
9
ek artışla ilişkili olduğu bildirilen metabolik sendromlu hastaların dışındakilerde
kuşkuludur(20-22).Diğer enflamatuar göstergelerin (fibrinojen, sitokinler, homeosistein
ve beyin natriüretik peptid düzeyleri, vb.) kardiyovasküler risk katmanlandırmasındaki
değeri aktif araştırma konusudur; ancak günümüzde hipertansiyonda klinik yönlendirme
için bunların ölçümü tavsiye edilemez (23).
Hipertansiyonda Hedef Organlardaki Değişiklikler ve Komplikasyonlar
Hidrostatik basınç artmasına bağlı komplikasyonlar
Konjestif kalp yetersizliği
Hipertansiyon, artmış dirence karşı çalışan sol ventrikülün işini arttırır ve
konsantrik hipertrofiye yol açar. Sol ventrikül hipertrofisi belirlendiği takdirde
hipertansif kalp hastalığı terimi kullanılır. Hipertansiyon tedavi edilmezse, hipertrofi ile
birlikte sol ventikülde dilatasyon gelişir ve sol ventrikül sistolik fonksiyonları bozulur.
Sol kalp yetersizliği (taşikardi, ventriküler galo, akciğer kaidelerinde staz ralleri, telede
kalp büyümesi, pulmoner venlerde belirginleşme, interstisiyel ve alveoler ödem) ve
daha geç dönemde sağ kalp yetersizliği (venöz dolgunluk, hepatomegali, bacaklarda
ödem) bulguları tesbit edilebilir. Sol ventrikül hipertrofisi hipertansiyonun tedavi
edilmesi ile durdurulabilir hatta geriletilebilir.
Serebrovasküler kanamalara bağlı inme (stroke)
Uzun süreli hipertansiyonda beynin küçük arterlerinde, Charcot-Bouchard mikro
anevrizmaları meydana gelebilir. Bunların yırtılması beyin kanamasına yol açar.
İntraserebral kanamaların en sık nedeni hipertansiyondur. İntraserebral kanamalarda,
kan basıncı sistolik 175 mmHg ve diyastolik 95 mmHg üstünde ise tedavi edilmelidir.
İskemik inme
Tüm inmelerin %80-90’ını oluşturur ve en önemli risk faktörü hipertansiyondur.
İskemik inmelerin oluşumunda ileri yaş (>65), yüksek sistolik kan basıncı, düşük HDL,
sigara, DM, geçici iskemik ataklar önemli risk faktörleridir. Anti hipertansif tedavi ile
iskemik inme insidansı %36 oranında azalır(24-26).
10
Hipertansif ensefalopati
Kan basıncının sürat ile yükselmesini takiben vasküler geçirgenlikteki artış,
beyin ödemine yol açar ve şiddetli baş ağrısı, görme bozukluğu, konvülsiyonlar, fokal
nörolojik bulgular, konfüzyon ve koma gibi akut nörolojik belirtiler ortaya çıkar(27).
Göz dibinde Evre III ve Evre IV retinopati görülebilir. Süratle tedavi edildiği takdirde
bulgular reversibldir.
Dissekan aort anevrizması
İntimanın yırtılması ve medyadan ayrılması ile meydana gelen aort disseksiyonu
hipertansiyonun ölümle sonuçlanabilen oldukça ciddi bir komplikasyonudur. Aort
diseksiyon vakalarının %70-80’inde hipertansiyon bulunur. Hipertansiyonun eşlik
etmediği aort disseksiyonunun prognozu daha iyidir. Aort disseksiyonu erkeklerde
kadınlardan 2 veya 3 misli daha sıklıkta ve genellikle 40 ile 70 yaşları arasında görülür.
Ancak görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir (28).
Hipertansiyon ve göz
Hipertansiyona bağlı göz komplikasyonları 18. Yüzyılın ilk yarısından beri
bilinmektedir. En sık bilinen göz komplikasyonu retinopati olmasına rağmen, retinopati
dışında da retinal ven ve retinal arter oklüzyonları, retinal emboli, iskemik optik
nöropati ve hipertansif korioidopati gibi tablolar da hipertansiyona eşlik edebilir.
Hipertansiyon ve diyabetin sık olarak birlikte bulunmaları nedeniyle de diyabetik ve
hipertansif göz komplikasyonları birlikte bulunuyor olabilirler.
Bilindiği gibi gözdibi, vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek yerdir. Bu
nedenle hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan değerlendirme imkânı
verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener tarafından yapılan sınıflandırması
halen geçerliliğini korumaktadır(29).
Retina değişikliklerinin izlenmesi mikrovasküler hasarın doğrudan
değerlendirilmesinin en önemli yolu olması nedeni ile hipertansiyonlu her hastada hem
tanı, hem de takip açısından önemlidir. Bir başka önemi de risk belirleyici olmasıdır.
11
Hipertansiyon ve böbrek
Ilımlı hipertansiyonun neden olduğu en önemli patolojik değişiklik afferent
arteriyol duvarında hiyalinizasyon ve sklerozdur (hipertansif nefroskleroz). Böbrek
tutuluşu genellikle asemptomatiktir ve konsantrasyon yeteneğinin azalmasını yansıtan
noktüri sıklıkla ilk bulguyu oluşturur. İntrarenal vazodilatör cevabın azalması sonucu
ortaya çıkan mikroalbüminüri, tubulointerstisiel hasarın başlamasından ve
progresyonundan sorumludur. Mikroalbüminüri yalnızca progresif renal tutuluşun değil,
kardiyovasküler morbiditenin de genel bir göstergesidir. Nefrotik sınırlarda olabilen
proteinüri de görülebilir(30).
Kan basıncı ne kadar yüksek ise böbrek yetersizliği gelişme riski o denli artar.
Siyah ırk ve diyabetikler özellikle risk altındadır. Hipertansiyon, renal parankimal
hastalığın edinsel ve konjenital tiplerinin hemen hepsine eşlik etmekte ve glomerül
filtrasyon hızı azaldıkça daha sık olarak görülmektedir. Bu birlikteliğin varlığında,
hipertansiyon böbrek işlevlerinin kaybınıhızlandırmaktadır. Bu nedenle hipertansiyonun
tedavisi renal hasarın ilerleyişinin yavaşlatılmasında önemli rol oynar. Böbrek
yetersizliğinin yavaşlatılmasında proteinürinin azaltılmasının da en az kan basıncını
düşürmek kadar önemli olduğu gösterilmiştir.
Aterosklerotik komplikasyonlar
Koroner arter hastalığı
Hipertansiyonlu hastalarda sıklıkla koroner hastalığı da görülmektedir.
MacMahon ve arkadaşlarının yaptığı metaanalizde 105 mmHg diyastolik kan basıncı
olanlarda KAH riski 4 kat yüksek bulunmuştur(31). Sistolik kan basıncı değerleri
arttıkça KAH, inme ve mortalite oranları yükselmiştir(32).
Hipertansiyon, koroner aterosklerozun gelişimini hızlandırır. Koroner
ateroskleroz gelişmiş hastalarda hipertansiyon miyokardın oksijen ihtiyacını arttırır.
Koroner arter hastalığı geliştiğinde angina pektoris, MI gibi klinik tablolara ait şikayet
ve bulgular ortaya çıkar.
12
Hipertansiyon ve periferik arter hastalığı
Hipertansiyonlu kişilerde periferik arter hastalığı sıklığı %6 olup sağlıklı kişilere
oranla 3 kat fazladır. Görülme sıklığının sigara ve yüksek kolestrol gibi diğer risk
faktörlerinden bağımsız olduğu izlenimi edinilmektedir. Hipertansiyonlu hastada
periferik arter hastalığının ortaya çıkması durumunda periferik arter hastalığının bir
hedef organ hasarı olması nedeni ile hipertansiyonlu kişilerde risk belirlenmesinde bu
husus gözönünde bulundurulmalıdır.
Hipertansiyonda Korunma ve Tedavi
Hipertansiyonda primer korunma potansiyeli
Dünya Sağlık Örgütü /Uluslararası Hipertansiyon Derneği Klavuz Kurulunun ve
Hipertansiyon Primer Prevansiyonu için ABD Çalışma Grubunun raporlarında,
koruyucu tıp ve halk sağlığı için aşağıdaki öneriler benimsenmiştir.
-Vücut ağırlığının kontrol altında tutulması ve fiziksel aktiviteyi arttırma
-Ilımlı miktardan fazla alkol içilmemesi
-Günlük sodyum miktarının <6gr. tuz(<2,4gr Na) ile sınırlanması
-Potasyum alımının arttırılması
Raporda psikososyal stresin azaltılmasının yararı konusunda daha fazla
çalışmalara ihtiyaç duyulduğu, ek olarak kalsiyum ve magnezyum alımının spesifik bir
rolünün olmadığı kaydedilmiştir.
Farmakolojik hipertansiyon tedavisi
Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar beş ana grupta toplanabilir. Bunlar
diüretikler, sempatikolitikler ya da adrenerjik sinir sistemi antagonistleri, renin
angiotensin sistemini etkileyen ilaçlar, damar düz kasında etkili ilaçlar ve yeni
geliştirilmekte olan ilaçlardır.
13
Antihipertansif ilaçların sınıflandırılması
I. Diüretikler
II. Adrenerjik sinir sistemi antagonistleri
A. Merkezi etkililer
B. Periferik etkililer
a.Adrenerjik nöron blokerleri
b.Ganglion blokerleri
C. Adrenerjik reseptör blokerleri
1.Alfa reseptör blokerleri
2.Beta reseptör blokerleri
3.Alfa ve beta reseptörleri
III. Renin-angiotensin sistemini etkileyen ilaçlar
A.ACE inhibitörleri
B.Angiotensin II tip I reseptör antagonistleri
II. Damar düz kasında etkili ilaçlar
A.Kalsiyum kanal blokerleri
B.Potasyum kanal açıcılar
C.Doğrudan damar düz kasını gevşetenler
III. Yeni geliştirilmekte olan ilaçlar
A.Nötral endopeptidaz peptidi inhibitörleri
B.Endotelin I reseptör antagonistleri
C.Renin inhibitörleri ve diğerleri
I.Diüretikler: Antihipertansif etki mekanizmaları hala tam olarak bilinmeyen bu
ilaçların uzun sürede vazodilatörler gibi davrandığı ya da sempatikolitik etki gösterdiği
sanılmaktadır.Tübülüslerin değişik yerlerinde etkili olan dört tip diüretik vardır.
14
II.Adrenerjik sistem antagonistleri: Bu grup, sempatik sinir sistemini
etkileyerek sempatikolitik etki yaratan ilaçlardır.Merkezi ve periferik olmak üzere iki
ana grupta toplanırlar.
A)Merkezi etkili sempatikolitikler
Santral α2 adrenerjik ya da imidazolin reseptör agonistleridir. Beyin sapında
etkili olarak sonuçta sempatik tonusun ve buna paralel olarak periferik damar direncinin
düşmesini sağlarlar.
B)Periferik etkili sempatikolitikler
I)Bu gruptan adrenerjik nöron blokerleri periferik sinir uçlarında katekolamin
depolarını boşaltarak ya da katekolaminlerin salınmasını inhibe ederek etki gösterirler.
Periferik damar direncini düşürürken kalp atım sayısını ve debisini azaltırlar.
II)Ganglion bloke ediciler sempatik ve parasempatik sistemi inhibe ederler.
Pratik hekimlikte kullanılmazlar.
III)Adrenerjik reseptör antagonistleri, adrenerjik sinir uçlarında reseptör
düzeyinde blokaj etkisi gösterirler. Üç grupta bulunurlar:
a)Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri damar düz kas hücre zarında yer alan
post-sinaptik alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederler.Sonuçta damar düz kaslarında
gevşeme, vazodilatasyon ve periferik dirençte düşme sağlarlar.
b)Beta adrenerjik reseptör antagonistler (beta blokerler) periferik beta
reseptörleri katekolaminler ile yarışmaya girerek bloke ederler. Böylece arter damar
direncini düşürürler. Ayrıca kalp kontraktilitesini azaltarak kalp hızını ve debisini
azaltırlar.
c)Mikst reseptör blokerleri ise kompetitif olarak hem selektif a1, hem de
nonselektif beta1+2 adrenoreseptör blokajı yaparak vazodilatör etki gösteren bir beta
bloker grubudur.
15
III)Renin angiotensin sistemini etkileyen ilaçlar
A)ACE inhibitörleri: Bu grup ajanlar ACE’İ inhibe ederek güçlü bir
vazokonstriktör olan AII’nin oluşumunu engellemek sureti ile etki ederler. Bu ilaçlar
aynı zamanda bradikinin düzeylerini yükseltirler. Böylece vazokonstriksiyon önlenir ve
vazodilatasyon sonucu periferik damar direnci düşer.
B)Angiotensin II (AII) reseptör antagonistleri: Bunlar AT1 reseptörlerini
selektif olarak bloke eden güçlü ve uzun etkili nonpeptid ajanlardır.
IV)Damar düz kasında etkili ilaçlar
A)Kalsiyum kanal blokerleri: Bu ilaçlar damar düz kası hücre membranında
voltaja bağımlı L-Tipi yavaş kalsiyum kanallarını inhibe ederler.Hücre içine Ca2+
girişini azaltırlar. Hücre içi Ca2+ pozitif düzeyini düşürerek eksitasyon kontraksiyon
ilişkisini bozarlar, sonuçta vazodilatasyon meydana gelir.
B)Potasyum kanal açıcılar: Çoğu henüz faz III ve IV çalışması halinde olan bu
ajanlar daha çok diğer ilaçlar ile yanıt alınamayan habis ya da refraktern hipertansiyon
tedavisinde kullanırlar.
2.2.HİPERTANSİF RETİNOPATİ
Retina sirkülasyonu yüksek kan basıncına cevaben bir dizi patofizyolojik
değişiklik geçirir(33). Bu değişiklikler klinik olarak, genel anlamda hipertansif
retinopati olarak adlandırılan bir belirtiler spektrumu olarak görünür(34). Hipertansif
retinal vasküler belirtiler genel olarak arteriyoler değişikliklere (genel arteriyoler
daralma, odaksal arteriyoler daralma, arteriyovenöz çentiklenme ve arteriyoler duvar
matlaşması) ve daha çok ilerlemiş retinopati lezyonlarına (mikroanevrizmalar, leke ve
alev şekilli kanamalar, pamuk lekeleri, sert eksüdatlar ve optik disk şişmesi)
sınıflandırılabilir. Disk şişmesi haricinde, bu belirtiler yetişkin popülasyonlarda, hatta
bilinen yüksek tansiyon geçmişi olmayan kişilerde tespit edilebilir (35).
Sistemik hastalık ve ölüm oranının risk göstergeleri olarak hipertansif retinopati
işaretlerinin önemi, ondokuzuncu yüzyılın sonlarında Marcus Gunn tarafından böbrek
yetmezliği ve serebrovasküler hastalığı olan hastalarda tanımlandığından beri
16
bilinmektedir (36,37).Esasında, risk derecelendirilmesi açısından hipertansif retinopati
belirtilerinin değerlendirilmesi JNC ve İngiliz Yüksek Tansiyon Birliği de dahil olmak
üzere, uluslararası hipertansiyon yönetimi yönergeleri ile desteklenmektedir (38,39). Bu
yönergeler hipertansif retinopatinin, sol ventriküler hipertrofisi ve böbrek yetmezliği ile
birlikte, hedef organ hasarının bir göstergesi olarak değerlendirilebileceğini
vurgulamaktadır, ve hekimlerin bu hastaların yönetiminde daha agresif bir yaklaşım
benimsemeleri gerektiğini ileri sürmektedir (39).
Sınıflandırma
Bilindiği gibi gözdibi, vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek yerdir. Bu
nedenle hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan değerlendirme imkânı
verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener tarafından yapılan sınıflandırması
halen geçerliliğini korumaktadır(29).
1939 yılına dayanan, hipertansif retinopatinin geleneksel sınıflandırması Keith
ve diğerleri tarafından yapılan çalışmaya dayanır. Modern sınıflandırma sistemi
isimlerini taşımasına rağmen, orijinal araştırmanın amacı hipertansif retinopati
belirtilerini sınıflandırmak değil yüksek tansiyonun şiddetinin ölüm oranının göstergesi
olduğunu göstermektedir. Bu sınıflandırma ve modifikasyonları artan şiddeti ile birlikte
dört hipertansif retinopati derecesinden oluşur: 1. derece ‘hafif’ genel retinal arteriyoler
daralma; 2.derece ‘daha şiddetli’ genel daralma, arteriyoler daralmanın odaksal alanları
ve arteriyovenöz (AV) çentiklenme; 3.derece ,ilk iki derecede görülen bulgular ve
retinal kanamalar, mikroanevrizmalar, sert eksüdatlar ve pamuk lekeleri; hızlanmış
(ölümcül) hipertansif retinopati olarak adlandırılan 4.derece önceki üç derecede görülen
belirtiler ve optik disk şişmesi, maküler ödemden oluşur. 1. Derece hipertansif
retinopatisi olan kişilerde 3 yıl hayatta kalma yüzdesi %70 iken, 4. Derece retinopatisi
olan hastalarda bu oran sadece %6 olarak saptanmıştır.
Hekim için bu belirtilerden bazılarının, özellikle mikroanevrizmalar, kanamalar
ve pamuk lekelerinin diğer sistemik ve oküler koşullarda da görülebileceğinin farkında
olmak önemlidir (Tablo 2). Örneğin; sert eksüdatlar diyabetik retinopatide daha tipik bir
belirti iken, tek taraflı retinal belirtiler karotis arter hastalığının göstergesi olabilir.
Görme kaybı retina damar oklüzyonu, diyabetik retinopati, hızlanmış yüksek tansiyon
17
ve diğer retinal hastalıkların göstergesidir. Bu nedenle, atipik senaryolarda, bu önemli
hastalıkları hariç tutmak için uygun araştırmaların yapılması gerekli olabilir.
Tablo 2: İzole retinal kanamalar, pamuk lekeleri ve mikroanevrizmaların
diferansiyel teşhisleri
Sistemik Yüksek tansiyon
Diyabet Karotis arter oklüzyonu ve oküler iskemik sendrom
Hematolojik bozukluklar (anemi, lösemi, polisitemi)
İnflamatuvar hastalıklar (retinal vaskulit, Behçet hastalığı)
Sistemik bulaşıcı hastalıklar (HIV anjiyopatisi, sitomegalovirüs retiniti)
Radyasyon retinopatisi
Oküler Branş ve merkezi retina damar oklüzyonu
Retinal talenjiyektazi
Epidemiyoloji
Popülasyon tabanlı son çalışmalar genel popülasyonda çeşitli hipertansif
retinopati belirtilerinin yaygınlığı konusunda veriler sağlamıştır (40-47).Bu
çalışmalardan alınan veriler retina fotoğraflarından tanımlanan hipertansif retinopati
belirtilerinin ≥ 40 yaşlarındaki yetişkin bireylerin %3-14’ünde görüldüğünü
göstermektedir (Şekil 1).
Yeni hipertansif retinopati belirtilerinin uzun süreli varlığına ilişkin çok az
çalışma vardır (40). Wisconsin’de 43-86 yaşları arasında 4926 yetişkinle yapılan bir
çalışma olan Beaver Dam Göz Çalışmasından alınan veriler diyabeti olmayan hastalarda
odaksal arteriyoler daralma, AV çentiklenme, retinal kanamalar ve mikroanevrizmaların
5 yıllık oluş süresinin %6 ila %10 arasında değiştiğini göstermiştir (40).
18
Şekil 1: Hipertansif retinopati prevalansı: Belirtiler ve seçilmiş toplum
çalışmaları.
Morbidite ve mortalite ile ilişkiler
Kan basıncı
Klinik ve popülasyon tabanlı çalışmalardan alınan veriler hipertansif retinopati
belirtilerinin kan basıncı ile yakın dereceli ve tutarlı bir ilişkiye sahip olduğunu
göstermektedir (Tablo 3) (40-43, 45-47). Yeni hipertansif retinopati belirtilerinin hem
varlığı hem de gelişimi yüksek kan basıncı ile yakından ilişkilidir. Beaver Dam Göz
Çalışmasında, normotansif kişilere oranla hipertansif bireylerin retinal kanama ve
mikroanevrizma gösterme olasılığı %50-70, odaksal arteriyoler daralma gösterme
olasılığı %30-40 ve AV çentiklenme gösterme olasılığı %70-80 daha fazladır (40,41).
Ayrıca, antihipertansif ilaçlar kullanılmasına rağmen hala yüksek kan basıncına sahip
olan ve ‘zayıf’ kontrol belirtisi gösteren hipertansif kişilerin retinopati geliştirme
ihtimali, kan basıncı tedavi ile kontrol altında tutulan bireylerden daha fazladır.
Son zamanlarda yapılan çeşitli popülasyon tabanlı çalışmalar hipertansif
retinopati belirtilerini tanımlamak için standartlaştırılmış retina fotoğrafçılığını ve
fotoğraflardan retinal arteriyoler çapları ölçmek için de bilgisayara dayalı görüntüleme
yöntemlerini kullanmıştır. Bunlardan biri, dört ABD topluluğundan seçilen 45-64 yaş
arası kişilerde kardiyovasküler hastalığın popülasyon tabanlı kohort incelemesi olan
Topluluklarda Ateroskleroz Riskidir (ARIC). Retina fotoğrafçılığı bir muayene bileşeni
19
olarak eklenmiş ve hipertansif retinal mikrovasküler değişikliklerin varlığı ve şiddeti
açısından derecelendirilmiştir. ARIC çalışması, fotoğraflardan belirlenen dar arteriyoler
çaplar ile gösterilen genel retinal arteriyoler daralmanın yüksek kan basıncı ile yakından
ilişkili olduğunu göstermiştir ve bu bulgu benzer yöntemler kullanan diğer beş
popülasyonda da doğrulanmıştır (48-52). Fakat, bu bulguların klinik uygulanabilirliği
belirsizdir, çünkü yüksek kan basıncıyla ilişkili olan arteriyoler daralmanın derecesini
oftalmoskopiden tahmin etmek zordur. Örneğin bir çalışmada, ortalama arteriyal kan
basıncındaki her bir 10 mmHg’lik artış retinal arteriyoler çaplarda sadece 6 µm’lik (%3)
bir azalma ile ilişkili bulunmuştur(52).
ARIC ve diğer çalışmalardan alınan veriler, kan basıncının spesifik hipertansif
retinopati belirtileri ile ilişki modelinin değiştiğini kanıtlamaktadır. Genel retinal
arteriyoler daralma ve AV çentiklenme uzun vadeli kümülatif yüksek tansiyon hasarının
belirteçleridir ve retinal değerlendirmeden 5-8 yıl önce ölçülen eski kan basıncı
seviyeleri ile bağımsız bir şekilde bağlantılıdır (50,51,53). Buna karşın, fokal arteriyoler
daralma, retinal kanamalar, mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri akut kan basıncı
yükselmesinde daha geçici değişiklikleri yansıtmaktadır ve sadece retinal değerlendirme
sırasında ölçülen eşzamanlı kan basıncı ile ilişkilidir (50,51).
20
Tablo 3: Hipertansif retinopati belirtilerinin sistemik ilişkileri: seçilen
popülasyon tabanlı çalışmalar.
Sis
tem
ik
iliş
kile
r
Kan
ama
Mik
roan
evri
zma
Pam
uk le
kesi
AV
çen
tikl
enm
e
Oda
ksal
ar
teri
yole
r da
ralm
a
Gen
el
arte
riyo
ler
dara
lma
Ref
eran
slar
Mevcut kan basıncı +++ +++ +++ +++ +++ +++
40, 43, 45, 47, 49-52,
75
Eski kan basıncı +++ +++ 50, 51
Karotis arter hastalığı
+++ +++ +++ ++ 42, 46, 48
Klinik inme +++ +++ +++ ++ + 60, 62
Önklinik serebral hastalık
+++ +++ +++ ++ 60, 63
Bilişsel kayıp +++ +++ +++ 61
Koroner kalp yetmezliği
+ + + ++ 66, 67
Kongestif kalp yetmezliği
+++ +++ +++ + + + 68
Yüksek tansiyon
++ ++ 66, 67, 70-
72
Diyabet ++ 76
Böbrek yetmezliği
+++ +++ +++ + 56, 59
Kardiyovasküler ölüm oranı
+++ +++ +++ + 59
İnflamasyon + + 42, 48
Metabolik sendrom
+ + + + + + 76,77
+++ Güçlü ilişki (göreli riskler/olasılık oranları > 2.0); ++ orta düzey ilişki (göreli riskler/olasılık oranları 1.5-2.0); + zayıf ilişki (göreli riskler/olasılık oranları < 1.5)
21
Beaver Dam Göz Çalışmasında elde edilen önemli bir bulgu kan basıncı ile
retinal mikrovasküler belirtiler arasındaki ilişkinin yaş ilerledikçe zayıfladığı, ve bu
durumun yaşlı kişilerde daha fazla retinal arteriyoler sklerozu yansıttığı gözlemidir (52).
Ateroskleroz risk faktörleri
Kan basıncı ile yakın ilişkisinin aksine, hipertansif retinopati belirtilerinin
karotis arter stenozu gibi doğrudan ateroskleroz ölçümleri veya hiperlipidemi gibi
ateroskleroz risk faktörleri ile tutarlı bir ilişkileri olmamıştır (Tablo 3). ARIC
çalışmasında kan basıncı kontrol edilirken, genel arteriyoler daralma stenoz ile değil
karotis arter plağı ile; AV daralma ise plak ile değil karotis arter stenoz ile ilişkili
bulunmuş ve fokal arteriyoler daralma karotis arteri ölçümü ile ilişkili olmamıştır (42).
Hollanda’da yapılan Hoorn Çalışmasında, hiperglisemi ve karın bölgesi
obezitesi diyabetik olmayan popülasyonda bağımsız bir biçimde retinal kanamalar,
mikroanevrizmalar, sert eksüdatlar ve pamuk lekeleri ile ilişkili olmuştur(54). ARIC
çalışmasında, hipertansif retinopati belirtileri karın obezitesinin bir göstergesi olan geniş
bel çevresine ilişkili bulunmuştur (55). Fakat, tüm çalışmalar hipertansif retinopati
belirtileri ile karın obezitesi veya dislipidemi arasında bir ilişki bulamamıştır. Yeni
ateroskleroz risk faktörleri ile hipertansif retinopati belirtileri arasındaki ilişki de
incelenmiştir(48). ARIC çalışmasında ve diğer gruplar tarafından retinal arteriyoler
daralma ve AV çentiklenme ile inflamasyon biyo-belirteçleri (örn; beyaz kan hücresi
sayımı) ve endotelyal fonksiyon bozukluğu (örn; von Willebrand faktörü) arasında
çapraz ilişkiler olduğu bildirilmiştir (42,48).
Bu çalışmalar hipertansif retinopatinin tipik belirtilerinin kan basıncından ziyade
vasküler süreçlere ilişkin olabileceğini vurgulamaktadır.
İnme ve serebrovasküler hastalık
Çok sayıda çalışmada çeşitli hipertansif retinopati belirtileri ile hem önklinik
hem de klinik serebrovasküler hastalık ve inme kaynaklı ölüm arasında güçlü bir ilişki
olduğunu bildirmiştir (56-59). ARIC çalışmasında, fotoğraflarla tanımlanan retinal
kanamalar, mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri olan bireylerin, kan basıncı, sigara
içme, lipitler ve diğer risk faktörlerinin etkileri kontrol edildiğinde bile 3 yıl içerisinde
22
klinik bir inme yaşama ihtimali iki ile dört kat daha fazla bulunmuştur(60). İnme veya
geçici iskemik atak yaşamayan katılımcılar arasında, hipertansif retinopati belirtileri
olan hastaların 6 yıllık bir dönem boyunca yapılan standart nörofizyolojik testlerle
kognitif fonksiyonda değişiklikler ve MRI taramalarında serebral beyaz madde de
hiperintensite lezyonları ve atrofiyle ile ilişkili bulunmuştur(61-63).
Anahtar gözlemlerden biri hipertansif retinopati varlığının, MRI ile tanımlanan
ön klinik serebral hastalığa sahip bireylerde klinik inme riski konusunda ek tahmini
değer sunduğu olmuştur. ARIC çalışmasında, MRI’da tanımlanan beyaz madde
lezyonlarına ve hipertansif retinopatiye sahip bireylerin klinik inme yaşama ihtimali,
beyaz madde lezyonları veya hipertansif retinopatiye sahip olmayan kişilerden 18 kat
daha fazla olduğu saptanmıştır [göreli risk (RR) 18.1; %95 güven aralığı (CI) 5.9-55.4)]
(62).
Koroner kalp hastalığı ve kalp yetmezliği
Hipertansif retinopati belirtileri hem ön klinik hem de klinik koroner kalp
hastalığı ve kongestif kalp yetmezliği ile ilişkili bulunmuştur. Örneğin, çeşitli
hipertansif retinopati belirtileri erkeklerde ve kadınlarda, elektrokardiyogramda iskemik
değişiklikler, anjiyografide koroner arter stenoz şiddeti ve koroner kalp hastalığı ve
miyokardiyal infarktüsü ile ilişkili bulunmuştur (64-67).
ARIC çalışması, önceden var olan risk faktörleri kontrol altına alındıktan sonra,
retinal kanamalar, mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri gösteren bireylerin kongestif
kalp yetmezliği geliştirme ihtimalinin, retinopatisi olmayan hastalardan iki kat daha
fazla olduğu (RR 1.96; %95 CI 1.52-2.56) bildirmiştir (68). Esasında, düşük risk
altındaki bireyler arasında (önceden kalp hastalığı, diyabet veya yüksek tansiyonu
olmayan), hipertansif retinopati belirtilerinin varlığı kalp yetmezliği vakalarında 3 kat
daha fazla risk öngörmüştür (RR 2.97, %95 CI 1.49-5.91). Bu durum, yüksek tansiyon
ve diğer sistemik süreçler nedeniyle miyokarda verilen mikrovasküler hasarın kalp
yetmezliği geliştirme konusunda katkı sağlayıcı bir faktör olabileceği yorumu ile
tutarlıdır.
23
Diğer sistemik hastalıklar
Çok sayıda sistemik hastalık farklı hipertansif retinopati belirtileri ile ilişkili
olmuştur (Tablo 2). ARIC çalışmasında, AV daralma, retinal kanamalar,
mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri gösteren bireylerin böbrek yetmezliği geliştirme
ihtimali, bu belirtileri göstermeyen kişilerden daha fazla olmuştur (69). Bu ilişki kan
basıncı, diyabet ve diğer risk faktörlerinden bağımsızdır ve diyabet ya da yüksek
tansiyonu olmayan kişilerde bile görülmüştür.
Popülasyon tabanlı üç çalışmadan alınan veriler kan basıncı hasarının bir
belirteci olan genel retinal arteriyoler daralmanın yüksek tansiyon gelişimini
öngörebileceğini ileri sürmektedir(70-72). ARIC çalışması genel arteriyoler daralması
olan normotansif katılımcıların birbirinin izleyen 3 yıllık bir dönem içerisinde yüksek
tansiyon ile teşhis edilme ihtimalinin, arteriyoler daralma göstermeyen normotansif
bireylerden %60 daha fazla olduğunu göstermiştir (RR 1.62; %95 CI 1.21-2.18), (71).
Bu ilişki bireyin önceden var olan kan basıncı seviyeleri, beden kitle indeksi ve bilinen
diğer yüksek tansiyon risk faktörlerinden bağımsız bulunmuştur.
ARIC ve Beaver Dam Göz Çalışmaları aynı zamanda, genel retinal arteriyoler
daralmanın diyabet risk faktörlerinden bağımsız olarak, başlangıçta diyabeti olmayan
kişiler arasında tip 2 diyabeti öngördüğünü de göstermiştir (73,74). Bu nedenle,
olasılıkla çeşitli sistemik çevresel arteriyoler değişiklikleri yansıtan genel arteriyoler
daralma aşikar yüksek tansiyon ve diyabetin bir ön klinik belirteci olabilir.
Kardiyovasküler ölüm oranı
Keith ve diğerleri tarafından yapılan çalışma hipertansif retinopati
değişikliklerinin şiddeti ile ölüm oranında doza bağlı bir artışı gösteren ilk çalışmalar
arasındadır. Bu çalışmadan sonra, 1950 ve 1960 yıllarında yürütülen çok sayıda çalışma
yüksek tansiyon ve retinopati belirtileri gösteren kişilerin yüksek ölüm riski altında
olduğunu göstermiştir (66). Fakat, hipertansif retinopati belirtilerinin öznel
değerlendirmesi, nedene özgü ölüm oranlarına ilişkin veri yetersizliği ve kan basıncı ve
diyabet gibi potansiyel şaşırtıcıların yetersiz kontrolü nedeniyle birçok eski çalışmadan
sonuç çıkarmak sınırlı olmuştur.
24
Buna rağmen, yapılan son çalışmalar hipertansif retinopati belirtilerin ölüm
oranı riskinin göstergeleri olduğuna dair güçlü deliller sağlamıştır. Beaver Dam Göz
Çalışmansın iç içe bir vaka kontrolü analizinde, mikroanevrizma ve retinal kanama
gösteren bireylerin kardiyovasküler vakalardan ölme olasılığı, bu belirtileri
göstermeyenlerden iki kat daha fazla olmuştur (59).
Tedavi
Bazı deneysel çalışmalar ve klinik denemeler hipertansif retinopati belirtilerinin
kan basıncının kontrol edilmesi ile birlikte gerilediğini göstermiştir, fakat yüksek kan
basıncı varlığında bu belirtilerin eş zamanlı belirlendiği de bildirilmiştir (75-79).
Mikrovasküler yapı üzerinde doğrudan faydalı etkileri olduğu düşünülen anti-
hipertansif tedavilerin (örn; anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri), düşük kan
basıncından etkilenen azalmanın ötesinde retinopati hasarını azaltıp azaltmadığı kesin
değildir. Hafif düzeyde yüksek tansiyona sahip 28 hasta ile yapılan küçük bir çalışmada,
hastalar rasgele seçilerek enalapril veya hidroklorotiyazid tedavisi almış ve bunun
sonucunda, 26 haftalık enalapril tedavisinden sonra retinal arteryoların matlaşması
büyük ölçüde azalmış; başka hiçbir retinopati belirtisi azalma göstermemiştir(73). Buna
karşın, hidroklorotiyazidin retinopati belirtileri üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır.
Fakat, bugüne kadar, hipertansif retinopatinin spesifik azalımının kardiyovasküler
hastalık ile ilişkili olan hastalık ve ölüm oranını azalttığını gösteren olası, kontrollü
denemelerden hiçbir veri elde edilememiştir. Belirlenmiş risk azaltma müdahaleleri için
hipertansif retinopatisi olan hastaları hedef almanın, retinal bulgulara atıfta
bulunmaksızın stratejilerin kullanılması üzerinde ek avantajlar sunup sunmadığı da
bilinmemektedir.
2.3.METABOLİK SENDROM
Metabolik sendrom, sendrom X ve insülin rezistans sendromu olarak da bilinen,
kardiovasküler hastalık riskinin artışıyla ilişkili bir grup metabolik bozukluğun
topluluğudur. Bu metabolik bozukluklar; glikoz intoleransı (tip 2 DM, bozulmuş glikoz
toleransı veya bozulmuş açlık glisemisi), insülin direnci, santral obezite, dislipidemi ve
hipertansiyondur. Metabolik sendrom kavramı en azından 80 yıldır mevcuttur. 1988’de
Reaven bu kliniği, sendrom X olarak tanımlamış ve her bir bileşeni kardiovasküler
hastalık ile ilişkili bulmuştur (80).
25
Son 20 yılda, obezite ve diyabet prevalansındaki global artışla yakından ilişkili
olarak, metabolik sendromlu hasta sayısında ciddi artış gözlenmiştir. Dünya çapında
ciddi bir halk sağlığı sorunu haline gelmeye başlayan bu konu ile ilgili olarak, birçok
topluluk farklı tanımlamalar oluşturmuştur. 1998’de WHO, diyabet, glikoz intoleransı,
bozulmuş açlık glisemisi veya insülin direnci ile beraber, hipertansiyon, dislipidemi
(hipertrigliseridemi ve/veya düşük HDL), obezite veya mikroalbuminüriden en az
2’sinin bulunmasını metabolik sendrom olarak tanımlamıştır. Obezite için, BKİ veya
bel/kalça oranı önerilmiştir (Tablo 4). İnsülin direncini değerlendirmede, öglisemik
klemp tekniği kullanılmışsa da, günümüzde açlık hiperinsülinemisi (15 mIU/L) veya
HOMA indeksi alternatif olarak kullanılmaktadır.
WHO kriterlerinin klinik uygulama için yeterince basit ve pratik olmaması
nedeniyle, zamanla bazı değişiklikler önerilmiştir. Avrupa insülin Direnci Çalışma
Grubu’nun (European Group for the Study of Insulin Resistance; EGIR) 1999’daki
tanımlaması, insülin direncini temel unsur olarak alması açısından WHO tanımı ile
benzerdir. Farklı olarak, insülin direnci için açlık insülin düzeyi ölçümünü yeterli kabul
eder(83,84). 2001’deki Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli
(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; NCEP-ATP III)
raporunda ise, insülin direncine metabolik sendrom tanımında yer verilmemiştir (Tablo
4), (85). ATP III, OGGT’yi gerekli görmemesi ve açlık kan şekerini temel alması
nedeniyle daha pratiktir. Bu tanımda eksik görülen nokta, insülin direnci olan hastaları
kapsamamasıdır.
26
Tablo 4: WHO, NCEP ATP III, ADA-2004, IDF-2005’e göre MetS Tanı
Kriterleri
Amerika Endokrinoloji Cemiyeti, hipertrigliseridemi, düşük HDL-C,
hipertansiyon ve açlık veya OGGT sonrası kan şekeri yüksekliğini kilit faktörler olarak
alıp, insülin direnci açığını kapatmaya çalışmışsa da, tanımda santral obeziteye yer
verilmemiş olması eleştirilmiştir. Obezite, iskemik kalp hastalığı için değiştirilebilir bir
risk faktörü olarak kabul edilmişse de, obez kişiler risk yönünden belirgin farklılık
gösterirler. Santral obezite, birbiriyle sinerjistik etki gösteren çok sayıda risk faktörünün
birlikte bulunmasına neden olarak, obezitenin metabolik bozukluklara neden olan
unsurudur. Tüm obezlerde kardiyovasküler risk artışı olmadığından, klinisyenler için
önemli olan metabolik bozuklukları olan obezitenin tanınmasıdır (87).
Uluslararası Diyabet Cemiyeti (IDF), 2005’te santral obeziteyi, metabolik
sendrom patogenezindeki önemine dikkat çekerek, tanımlamanın merkezine almıştır
(Tablo 4). WHO obezite kriterlerinin Asya halkında pratik olmadığından yola çıkarak,
IDF sınıflamasında, obezite için etnik farklılıklar göz önünde bulundurulmuştur (83).
27
MATERYAL-METOD
Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden takipli olan
göz dibi muayenesi yapılmış 655 hipertansif hasta alındı. Hastaların son kontrollerinde
yaş, cinsiyet, hipertansiyon süreleri, eşlik eden hastalıkları, kullanmakta olduğu ilaçlar,
sigara kullanım anamnezleri alındı.
Antropometrik ölçümler olarak hastaların boyu, ağırlığı, bel çevresi ölçümü
yapıldı. Bel çevreleri standart olarak ayakta dururken kosta yayı ve pubis yayı
ortasından ölçüldü.
Hastaların kan basıncı sağ koldan ve oturur pozisyonda 2 kez ölçülmüştür.
Ölçümler 5 dakika dinlenmeden sonra ve iki ölçüm arasında en az 3 dakika olacak
şekilde yapılmış ve kan basıncı değerleri, ölçülere en yakın çift sayı olarak (mmHg
açısından) kaydedilmiş ve iki ölçümün ortalaması kullanılmıştır.
Hastaların antihipertansif ilaç kullanıp kullanmadıkları, varsa kullandıkları
antihipertansif ilaç sayısı ve sınıfı kaydedildi.Sınıflandırma yapılırken ilaçlar diüretik,
ACE-İ, angiotensin reseptör blokerleri, alfa-bloker, beta-bloker, kalsiyum kanal Blokeri
olarak sınıflandırıldı.Hastaların kullandıkları ilaç sayısının analizini yaparken kombine
preperatları iki, diğer preperatları ise tek ilaç olarak kabul ettik.
Bütün hastaların gözdibi muayeneleri ve retinopati bulguları değerlendirildi ve
sonuçları Evre I-IV arası sınıflara ayrılarak incelendi.Retinopati saptanmayan hastalar 0
olarak belirtildi. Hipertansif retinopati değerlendirmesi Keith-Wagener-Barker
evrelemesine göre yapıldı.
Keith-Wagener-Barker Evrelemesi:
Evre-1: Arteriollerin sklerozu-fokal/diffüz daralma
Evre-2: Arteriovenöz çaprazlaşma, arteriyoler duvar donukluğu (gümüş tel)
Evre-3: Retinal kanamalar (leke, nokta veya alev şeklinde), mikroanevrizmalar,
pamuk lekesi, sert eksüdatlar
Evre-4: Papilar ödem ile birlikte retina kanaması ve/veya kılcal damar sızıntısı.
28
Sabah en az 8 saatlik açlık sonrasında hemogram, glukoz, kreatinin,total
kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserit, insülin,HBA1c, hs-CRP, ferritin
düzeyleri bakıldı. İnsülin direnci, HOMA-IR ( Homeostasis Model Assesment- Insulin
Resistance) formülü ile hesaplandı.
Açlık Kan İnsülini ( µU/ml ) x Açlık Kan Glukozu ( mmol/L )
HOMA-IR = _______________________________________________
22,5
Metabolik sendrom tanısı için NCEP-ATP III kriterleri esas alındı. Bu
faktörlerden 3 veya daha fazlasının varlığı halinde tanı konuldu
29
İSTATİKSEL İNCELEMELER
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı. Çalışma
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart
sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova test ve farklılığa neden
çıkan grubun tespitinde Tukey HDS test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis test ve farklılığa neden
çıkan grubun tespitinde ve iki gruba göre değerlendirmelere Mann Whitney U test
kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact
Ki-Kare test kullanıldı. Retinopati üzerine etki eden risk faktörleri Lojistik regresyon
analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05
düzeyinde değerlendirildi.
30
BULGULAR
Çalışma İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden takip edilen
toplam 655 hipertansif olgu ile yapılmıştır. Olguların yaşları 18 ile 95 arasında
değişmekte olup, ortalaması 57,07±10,62 yaştır. Olguların %78,8’i kadın (n=516),
%21,2’si erkekti (n=139). Kadın olguların yaş ortalaması 57,71±10,67; erkek olguların
56,69±10,48 olarak saptanmıştır. Olguların demografik ve antropometrik özellikleri
Tablo 1’de, laboratuar verileri ise Tablo 2’de sıralanmıştır. Olguların %10,5’i aktif
sigara içicisiydi.
Tablo 5: Demografik ve antropometrik özelliklerinin dağılımı
Minimum-Maksimum Ort±SD (Medyan)
Yaş (yıl) 18-95 57,07±10,62
Boy (cm) 130-185 157±8,54
Kilo (kg) 43-127 79,48±14,04
Bel çevresi (cm)
Kadın 64-152 94,07±10,99
Erkek 75-124 99,76±9,74
SKB 100-230 147,24±21,95
DKB 50-160 89,97±13,19
Nabız Basıncı 20-120 57,35±15,98
HT Süresi (yıl) 0,10-50 8,01±7,85 (6)
31
Tablo 6: Laboratuvar verilerinin dağılımı
Minimum-Maksimum Ort±SD Medyan
BUN 5-43 15,4±4,8 15
Ürik Asit 3-14 5,6±1,30 4,5
Kreatinin 0,50-1,90 0,8±0,2 0,80
LDL 50-263 127,7±34,30 127
Hb 8,1-17,2 13,16±1,39 13,20
Htc 24,9-51,8 39,27±3,98 39,10
İnsülin 1,6-150 12,76±23,74 10,10
CRP 0,3-10 3,52±2,39 3,00
Ferritin 30-292 84,05±50,68 68,88
HbA1c 4,4-14 6,06±0,99 5,8
TG 60-850 156,64±101,82 130
HDL 23-107 49,82±12,90 49,0
TG/HDL 0,01-26,5 3,61±3,32 2,68
Homa-IR 0,41-28,73 3,26±3,16 2,52
TSH 0,01-12,43 1,91±1,57 1,55
Olgulardaki retinopati sıklığı ve derecesinin dağılımı Tablo 7’de gösterilmiştir.
Tablo 7: Retinopati sıklığı ve retinopati derecesinin dağılımı
N %
Retinopati Yok 221 33,7
Var 434 66,3
Retinopati Derecesi (n=434)
Grade 1 199 45,8
Grade 2 235 54,2
32
Olguların ek hastalıklarının dağılımı Tablo 8’de sıralanmıştır.
Tablo 8: Ek hastalıkların dağılımı
N %
Hiperlipidemi 246 37,6
İskemik kalp hastalığı 53 8,1
Serebrovasküler olay 19 2,9
DM 159 24,4
Hastaların kullanmakta oldukları ilaçların dağılımı Tablo 9’de listelenmiştir.
Kullanılan ilaç sayısı 0 ile 5 arasında değişmekte olup, ortalaması 1,71±1,01 ilaç;
medyanı 2 ilaçtır. Hiçbir ilaç kullanmayan %10,1 (n=66) varken; bir ilaç kullanan %
33,9 (n=222); 2 ilaç kullanan %35,6 (n=233); 3 ilaç kullanan %16,5 (n=108); 4 ilaç %
3,4 (n=22) ve 5 ilaç kullanan %0,6 (n=4) olgu vardır.
Tablo 9: Kullanılan ilaçların dağılımı
Antihipertansif İlaç Dağılımı n %
ACEI 234 35,7
ARB 263 40,2
Ca Kanal Blok 165 25,2
Beta Bloker 146 22,3
Diğer antihipertansifler 30 4,6
Diüretik 284 43,4
ACEI+Diüretik 94 14,4
ACEI+ARB 16 2,4
Ca Kanal Blok+Diüretik 62 9,5
ACEI+Beta Bloker 52 7,9
33
Olgularda metabolik sendrom sıklığı ve metabolik sendrom kriterlerinin dağılımı
Tablo 10’da gösterilmiştir.
Tablo 10: Erkek ve kadınlarda metabolik sendrom sıklığı ve kriterlerinin dağılımı
Kadın (n=516) Erkek (n=139)
N % n %
MS 342 66,3 58 41,7
HT 516 100 139 100
Glukoz <110 353 68,4 84 60,4
≥ 110 163 31,6 55 39,6
Bel Çevresi
Normal 148 28,7 78 56,1
Geniş 367 71,3 61 43,9
TG < 150 325 63,0 78 56,1
≥ 150 191 37,0 61 43,9
HDL Normal 269 53,2 74 55,2
Düşük 237 46,8 60 44,8
Retinopatiye İlişkin Değerlendirmeler
Retinopatisi bulunan ve bulunmayan olguların yaş ve hipertansiyon sürelerinin
ortalamaları Tablo 11’de verilmiştir. Retinopati görülen olguların yaş ortalaması
retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı olarak daha yüksekti ve hipertansiyon süreleri
anlamlı olarak daha fazlaydı.
Tablo 11: Retinopatiye göre demografik özelliklerin değerlendirmesi
Retinopati
p Var Yok
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
Yaş 57,72±10,46 55,78±10,86 0,028* aHT Süresi 8,48±8,23 (6) 7,05±6,95 (5) 0,028*
Student t test kullanıldı aMann-Whitney U test
*p<0,05
34
Retinopati verilerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 12’de gösterilmiştir. Erkek
ve kadınlar arasında retinopati varlığı veya derecesi açısından anlamlı farklılık
bulunmadı.
Tablo 12: Cinsiyete göre retinopati görülme sıklığı ve retinopati derecesinin
değerlendirilmesi
Cinsiyet
p Kadın Erkek
n (%) n (%)
Retinopati Var 344 (%66,7) 90 (%64,7)
0,671 Yok 172 (%33,3) 49 (%35,3)
Retinopati derecesi
Normal 172 (%33,3) 49 (%35,3)
0,792 Grade 1 160 (%31,0) 39 (%28,1)
Grade 2 184 (%35,7) 51 (%36,7)
Ki-Kare test
Retinopati verilerinin sigara anamnezine göre dağılımı Tablo 13’da verilmiştir.
Sigara kullanımına göre retinopati görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Sigara kullananların %66’sında kullanmayanların
ise % 67,1’inde retinopati görülmektedir.
Sigara kullanımına göre retinopati dereceleri arasında da istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Sigara kullananların %29,5’inde Grade 1;
%36,5’inde gadre 2 retinopati görülürken; kullanmayanların % 37,7’sinde Grade 1; %
30,4’ünde ise Grade 2 retinopati görülmektedir.
35
Tablo 13: Sigara kullanma göre retinopati görülme durumu ve derecesinin
değerlendirilmesi
Sigara kullanımı
P Yok Var
n (%) n (%)
Retinopati Var 387 (%66,0) 47 (%68,1)
0,730 Yok 199 (%34,0) 22 (%31,9)
Retinopati derecesi
Normal 199 (%34,0) 22 (%31,9)
0,356 Grade 1 173 (%29,5) 26 (%37,7)
Grade 2 214 (%36,5) 21 (%30,4)
Ki-Kare test
Retinopati bulunan grupta sistolik kan basıncı anlamlı olarak daha yüksekti
(Tablo 14). Retinopati ile diyastolik kan basıncı, glukoz, TG, HDL kolesterol, LDL
kolesterol, TG/HDL kolesterol oranı, HbA1c değerleri ve HOMA-IR indeksi arasında
anlamlı bir ilişki bulunmadı (Tablo 10).
Tablo 14: Retinopatiye göre değerlendirmeler
Retinopati
P Var Yok
Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan)
SKB 148,60±22,83 144,11±20,84 0,015* DKB 90,52±13,94 88,84±12,77 0,137 Glukoz 105,86±38,95 109,28±29,42 0,312 LDL 129,03±34,05 128,07±73,72 0,822 TG 155,59±100,29 158,06±105,56 0,915 HDL 51,62±23,29 49,16±16,81 0,926 aHbA1c 6,04±1,02 (5,8) 6,11±0,95(5,9) 0,179 aTG/HDL 3,52±3,19 (2,62) 3,78±3,57 (2,79) 0,265 aHoma-IR 3,28±3,49 (2,46) 3,22±2,37 (2,59) 0,201
Student t test kullanıldı aMann-Whitney U test
*p<0,05
36
Retinopati varlığı ile metabolik sendrom kriterleri arasındaki ilişki Tablo 15’de
listelenmiştir. Retinopatisi olmayan grupta açlık kan şekeri yüksekliği anlamlı olarak
daha sıktı, ancak retinopatisi olan ve olmayan olgular arasında diğer metabolik sendrom
kriterleri açısından farklılık tespit edilmedi (Tablo 15).
Tablo 15: Retinopatiye göre MS ve MS kriterlerinin değerlendirmesi
Retinopati
P Var Yok
n (%) n (%)
Glukoz < 110 301 (%69,4) 136 (%61,5)
0,045* ≥ 110 133 (%30,6) 85 (%38,5)
HDL
(tüm olgular)
Normal 240 (%56,2) 103 (%48,4) 0,061
Düşük 187(%43,8) 110 (%51,6)
HDL <50 (kadın) 100 (%29,1) 63 (%36,6) 0,082
HDL<40 (erkek) 33 (%36,7) 22 (%44,9) 0,343
TG ≤ 150 274 (%63,1) 129 (%58,4)
0,236 > 150 160 (%36,9) 92 (%41,6)
Bel Çevresi
(tüm olgular)
Normal 149 (%34,4) 77 (%34,8) 0,913
Obez 284 (%65,6) 144 (%65,2)
Bel çevresi>88 (kadın) 247 (%72,0) 120 (%69,8) 0,596
Bel çevresi >102 (erkek) 37 (%41,1) 24 (%49,0) 0,372
HT Var 434 (%100) 221 (%100) -
MS Var 262 (%60,4) 138 (%62,4)
0,607 Yok 172 (%39,6) 83 (%37,6)
Ki-Kare test kullanıldı *p<0,05
Olguların kullanmakta oldukları ilaç sayıları ve antihipertansif ilaç grupları ile
retinopati arasındaki ilişki Tablo 16’de gösterilmiştir. Retinopatisi olan ve olmayan
olgular arasında toplam antihipertansif ilaç sayısı arasında farklılık yoktu. Bu verilere
göre retinopatisi olan olgularda beta bloker kullanma oranı daha yüksekti. Retinopatisi
olan olgularda diğer antihipertansif ilaç gruplarının kullanımı arasında anlamlı farklılık
yoktu.
37
Tablo 16: Retinopati durumuna göre kullanılan ilaçların dağerlendirmesi
Retinopati
P Var Yok
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
aKullanılan Toplam İlaç Sayısı
1,76±0,99 (2) 1,62±1,02 (2) 0,102
n (%) n (%)
ACEI 157 (%36,2) 77 (%34,8) 0,736 ARB 173 (%39,9) 90 (%40,7) 0,831 Ca Kanal Blok 110 (%25,3) 55 (%24,9) 0,898 Beta Bloker 108 (%24,9) 38 (%17,2) 0,025* Diüretik 190 (%43,8) 94 (%42,5) 0,761 ACEI+Diüretik 62 (%14,3) 32 (%14,5) 0,947 ACEI+ARB 11 (%2,5) 5 (52,3) 0,831 CaKanal Blok+Diüretik 41 (%9,4) 21 (%9,5) 0,982 ACEI+Beta Bloker 39 (%9) 13 (%5,9) 0,165
Ki-Kare test kullanıldı aMann-Whitney U test
*p<0,05
Retinopati Derecesine Göre Değerlendirmeler
Retinopati derecelerine göre yaşlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmaktadır (Tablo 17, p=0,048). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını
saptamak amacıyla yapılan Post-Hoc Tukey HSD testi sonucunda; Grade 2 grubu
olguların yaş ortalamasının retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek olduğu
saptanmıştır. Retinopati derecelerine göre HT süreleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmaktadır (Tablo 17, p=0,035). Anlamlılığın hangi gruptan
kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grade 2
grubu olguların HT sürelerinin retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek olduğu
saptanmıştır.
38
Tablo 17: Retinopati derecesine göre demografik özelliklerin
değerlendirmesi
Retinopati Derecesi
p Normal Grade 1 Grade 2
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
Yaş 55,78±10,86 57,18±10,91 58,17±10,06 0,048* aHT Süresi
7,05±6,95 (5) 7,55±6,85 (6) 9,25±9,15 (7) 0,035*
Oneway ANOVA test kullanıldı cKruskal Wallis test *p<0,05
Retinopati derecesine göre SKB düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık bulunmaktadır (Tablo 18, p=0,029). Anlamlılığın hangi gruptan
kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan Post-Hoc Tukey HSD testi sonucunda;
Grade 2 grubu olguların SKB ortalamasının retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı
yüksek olduğu saptanmıştır. Retinopati derecesine göre DKB, Glukoz, HDL, LDL, TG,
HbA1c, TG/HDL ve Homa-IR düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmamaktadır.
Tablo 18: Retinopati derecesine göre değerlendirmeler
Retinopati Derecesi
p Normal Grade 1 Grade 2
Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan)
SKB 144,11±20,83 147,35±22,04 149,66±22,26 0,029*DKB 88,84±12,77 89,92±13,99 91,02±13,57 0,234
Glukoz 109,28±39,42 107,76±41,16 104,26±37,01 0,373
HDL 48,39±13,56 51,43±13,72 50,28±12,49 0,064 LDL 128,07±73,72 129,19±32,69 128,89±35,24 0,973 aTG 158,06±105,56 (131) 158,02±109,16 (130) 153,54±92,29 (128) 0,967 aHbA1c 6,11±0,95 (5,9) 6,05±1,10 (5,8) 6,03±0,96 (5,8) 0,393 aTG/HDL 3,79±3,57 (2,79) 3,58±3,38 (2,75) 3,47±3,01 (2,51) 0,532 aHoma-IR
3,22±2,37 (2,59) 3,38±3,53 (2,54) 3,19±3,47 (2,38) 0,253
Oneway ANOVA test kullanıldı cKruskal Wallis test *p<0,05
39
Retinopati derecelerine göre Glukoz düzeyleri, TG düzeyleri, HDL düzeyleri,
Bel Çevresi ölçümleri, HT görülme durumları ve MS görülme durumları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (Tablo 19).
Tablo 19: Retinopati derecesine göre MS ve MS kriterleri değerlendirmesi
Retinopati Derecesi
P Normal Grade 1 Grade 2
n (%) n (%) n (%)
Glukoz <110 136 (%61,5) 145 (%72,9) 156 (%66,4)
0,171 ≥110 85 (%38,5) 54 (%27,1) 79 (%33,6)
TG Normal 129 (%58,4) 120 (%60,3) 154 (%65,5)
0,266 Yüksek 92 (%41,6) 79 (%39,7) 81 (%34,5)
HDL Normal 103 (%48,4) 114 (%58,2) 126 (%54,5)
0,103 Düşük 110 (%51,6) 82 (%41,8) 105 (%45,5)
BelÇevresi Normal 77 (%34,8) 74 (%37,4) 75 (%31,9)
0,490 Geniş 144 (%65,2) 124 (%62,6) 160 (%68,1)
HT Var 221 (%100) 199 (%100) 235 (%100) -
MS Yok 83 (%37,6) 89 (%44,7) 83 (%35,3)
0,118 Var 138 (%62,4) 110 (%55,3) 152 (%64,7)
Ki-Kare test kullanıldı
Lojistik Regresyon Analizi
Retinopati üzerine etkili risk faktörleri olan sistolik arter basıncı, yaş, HT süresi,
cinsiyet ve MS parametrelerini Lojistik Regresyon analizi ile değerlendirmeye tabii
tuttuk.
40
Tablo 20: Lojistik Regresyon analizi
p Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Sistolik<140 0,046*
Sistolik 141-160 0,311 1,23 0,83 1,82
Sistolik 161-180 0,121 1,87 0,85 4,14
Sistolik ≥180 0,012* 2,32 1,19 4,49
Yaş <40 yaş 0,078
Yaş (40-49 yaş) 0,315 0,61 0,23 1,60
Yaş (50-59 yaş) 0,315 0,62 0,25 1,56
Yaş (60-69 yaş) 0,938 1,04 0,40 2,66
Yaş (≥70 yaş) 0,858 1,10 0,39 3,11
HT Süre 1-5 0,401
HT Süre 6-10 0,194 1,33 0,86 2,05
HT Süre ≥ 10 Yıl 0,396 1,23 0,76 2,02
Cins(K) 0,944 1,02 0,66 1,57
MS(1) 0,044* 0,69 0,48 0,99
Constant 0,037 2,66
Hipertansiyon tanısı konmuş olgularda Retinopati üzerine sistolik arter, yaş, HT
süresi, cinsiyet ve MS parametrelerinin etkilerini Enter Lojistik regresyon analizi ile
değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve Negelkerke R square
değerinin 0.154 olarak saptandığı, modelin açıklayıcılık katsayısının (% 66,9) orta
düzeyde olduğu görüldü. Modele sistolik arter basıncı ve MS’in istatistiksel olarak
önemli bulunmuştur (p<0.05). Sistolik arter basıncının 180 ve üzerinde olması
retinopati riskini 2,32 kat (%95 CI:1,19-4,49) arttırdığı görülmüş; olguların MS
olmasının da retinopati üzerine etkisi istatistik olarak önemli bulunurken ODDS riski
0,69 olarak saptanmıştır.
41
TARTIŞMA
HİPERTANSİF RETİNOPATİ yüksek kan basıncına sahip kişilerde görülen
retina damarı belirtileri spektrumu ile karakterize edilen bir durumdur (84).
Oftalmoskop kullanılarak yapılan hipertansif retinopati tespiti uzun süredir yüksek
tansiyonu olan kişilerin standart değerlendirmesinin bir parçası olarak görülmüştür
(3,38,85). Bu klinik uygulama, retinopatiyi yüksek tansiyonda hedef organ hasarının
bazı belirteçlerinden biri olarak sınıflandıran, Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi,
Tespiti, Değerlendirmesi ve Tedavisine ilişkin Ortak Ulusal Komitenin (JNC) hem
önceki hem de mevcut raporları ile desteklenmektedir (2, 39).
Çalışmamıza alınan hastalar düzenli poliklinik kontrolüne gelen ve büyük
çoğunluğu antihipertansif tedavi kullanmakta olan kişilerdi. Hastaların büyük
çoğunluğunu kadınların oluşturması ( %78,8), kadınların daha düzenli olarak poliklinik
kontrollerine gelmesi ve hastaneye gelmek için çalışmayan ev hanımlarının daha fazla
zamana sahip olmasıyla açıklanabilir. Popülasyon tabanlı son çalışmalar genel
popülasyonda çeşitli hipertansif retinopati belirtilerinin yaygınlığı konusunda veriler
sağlamıştır (40-47). Bu çalışmalardan alınan veriler retina fotoğraflarından tanımlanan
hipertansif retinopati belirtilerinin ≥ 40 yaşlarındaki yetişkin bireylerin %3-14’ünde
görüldüğünü göstermektedir. Hastalarımızın %66,3’ünde (n=434) retinopati görülmekte
iken, %33,7’sinde (n=221) görülmedi. Retinopati görülen olguların 199’u (%45,8)
Grade 1; 235’i (%54,2) de Grade 2 olarak saptandı.Hipertansif bireylerde retinopati
sıklığını araştıran çok az çalışma vardır. Besharati MR ve arkadaşları hipertansiyon
tanısı ile polikliniklerine sevk edilen yeni tanılı hastalarda retinopati sıklığını %39,9
saptamışlardır. Hastaların %42,36’sında grade I, %20’sinde grade II ve %2,35’inde
grade III retinopati saptadılar (86).Çalışmamızda retinopati sıklığının daha yüksek
olması hipertansiyon ortalama süresinin 6 yıl olmasıyla açıklanabilir. Olgularımızda
hafif derece hipertansif retinopati bulgularının saptanması polikliniğimizin
hipertansiyonu kontrol etmedeki başarısıyla ilişkilidir. Bu hastaların ciddi yüksek kan
basıncına maruz kalmadığını göstermektedir.
Çalışmamızda cinsiyet (kadınlarda %66,7, erkeklerde %64,7) ve sigara
kullanımının (kullananlarda %68,1, kullanmayanlarda %66) hipertansif retinopati ve
derecesi üzerinde anlamlı bir fark oluşturmadığı ortaya konuldu. Besharati MR ve
42
arkadaşlarının yaptığı çalışmada hipertansif retinopati sıklığı kadınlarda (%45,6)
anlamlı şekilde erkeklerden (%33) daha fazla bulunmuştur (86).
Kan Basıncı Ve Hipertansif Retinopati
Klinik ve popülasyon tabanlı çalışmalardan alınan veriler hipertansif retinopati
belirtilerinin kan basıncı ile yakın dereceli ve tutarlı bir ilişkiye sahip olduğunu
göstermektedir(40-43, 45-47). Yeni hipertansif retinopati belirtilerinin hem varlığı hem
de gelişimi yüksek kan basıncı ile yakından ilişkilidir. Beaver Dam Göz Çalışmasında,
normotansif kişilere oranla hipertansif bireylerin retinal kanama ve mikroanevrizma
gösterme olasılığı %50-70, odaksal arteriyoler daralma gösterme olasılığı %30-40 ve
AV çentiklenme gösterme olasılığı %70-80 daha fazladır (40,41). Ayrıca,
antihipertansif ilaçlar kullanılmasına rağmen hala yüksek kan basıncına sahip olan ve
‘zayıf’ kontrol belirtisi gösteren hipertansif kişilerin retinopati geliştirme ihtimali, kan
basıncı tedavi ile kontrol altında tutulan bireylerden daha fazladır.
Çalışmamızda retinopati görülme durumuna göre sistolik kan basınçları arasında
istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,05). Retinopati görülen olgularda
sistolik kan basıncı ortalaması görülmeyen olgulardan anlamlı yüksektir.Retinopati
durumuna göre diyastolik kan basınçları arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır
(p<0,05). Retinopati görülme durumuna göre hipertansiyon süreleri arasında da
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,05); retinopati görülen olguların
HT süreleri retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek bulundu. Yu T ve
arkadaşlarının yaptığı toplum tabanlı 3654 kişinin incelendiği çalışmada retinopati
artmış yaş, hipertansiyonun varlığı ve şiddeti ile ilişkili bulunurken hipertansiyon süresi
ile ilişki saptanmamıştır (47)
Çalışmamızda hipertansiyon tanısı konmuş olgularda Retinopati üzerine sistolik
arter basıncı, yaş, HT süresi, cinsiyet ve MS parametrelerinin etkilerini Enter Lojistik
regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; sistolik arter basıncının 180 ve üzerinde
olması retinopati riskini 2,32 kat (%95 CI:1,19-4,49) arttırdığı görülmüştür
43
Hipertansif Retinopati Ve Yaş
Retinal mikrovasküler değişikliklerin prevalansı ve insidansı yaş ile yakın
ilişkilidir. Harry Leung ve arkadaşları retinal damar çaplarının artan yaşlarla birlikte
kadın ve erkeklerde daraldığını gösterdiler(49). Ronald Klein ve arkadaşları ve
arkadaşları kadın ve erkeklerde retinal mikrovasküler değişikliklerin yaşla birlikte
belirgin şekilde arttığını ortaya koydular (41).
Çalışmamızda retinopati görülme durumuna göre yaşlar arasında istatiksel
olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır ( p<0,05); retinopati görülen olguların yaş
ortalaması görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek bulundu.
Hipertansif Retinopati Ve Ateroskleroz
Kan basıncı ile yakın ilişkisinin aksine, hipertansif retinopati belirtilerinin
karotis arter stenozu gibi doğrudan ateroskleroz ölçümleri veya hiperlipidemi gibi
ateroskleroz risk faktörleri ile tutarlı bir ilişkileri olmamıştır . ARIC çalışmasında kan
basıncı kontrol edilirken, genel arteriyoler daralma stenoz ile değil karotis arter plağı
ile; AV daralma ise plak ile değil karotis arter stenoz ile ilişkili bulunmuş ve fokal
arteriyoler daralma karotis arteri ölçümü ile ilişkili olmamıştır (42).
Hollanda’da yapılan Hoorn Çalışmasında, hiperglisemi ve karın bölgesi
obezitesi diyabetik olmayan popülasyonda bağımsız bir biçimde retinal kanamalar,
mikroanevrizmalar, sert eksüdatlar ve pamuk lekeleri ile ilişkili olmuştur(54). ARIC
çalışmasında, hipertansif retinopati belirtileri karın obezitesinin bir göstergesi olan geniş
bel çevresine ilişkili bulunmuştur (55). Fakat, tüm çalışmalar hipertansif retinopati
belirtileri ile karın obezitesi veya dislipidemi arasında bir ilişki bulamamıştır.
Leung H ve arkadaşlarının dislipidemi ve retinal mikrovasküler değişiklikler
arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada artmış HDL kolesterolunun
retinal arterioler daralma ile ilişkili bulunurken trigliserit, serum total kolesterolü ve
LDL kolesterol retinal mikrovasküler değişiklikler ile ilişkili bulunmamıştır (87).
Çalışmamızda da trigliserit,HDL kolesterolü, LDL kolesterolü ile hipertansif retinopati
arasında ilişki saptanmadı.
44
Toplum tabanlı 6191 kişinin incelendiği Rotterdam Çalışması’nda retinopatisi
olan hastaların serum glukozları retinopatisi olmayanlardan anlamlı yüksek saptanırken
insülin seviyesi ile retinopati arasında ilişki saptanmamıştır (44). Çalışmamızda açlık
serum glukozu, insülin, HBA1c, HOMA-İR indeksi ile hipertansif retinopati arasında
ilişki saptanmamıştır (p<0,05).
Metabolik sendrom ve komponentlerinin büyük damar aterosklerozu ile yakın
ilişkili olduğu iyi bilinen bir gerçektir. Fakat metabolik sendromun retinopati gibi
mikrovasküler hastalıklarla ilişkisi açık değildir Wong ve arkadaşları toplum tabanlı
karşılaştırmalı çalışmalarında metabolik sendromu olan bireylerde anlamlı olarak retinal
mikrovasküler işaretlerin daha fazla olduğunu gösterdi. Bu çalışmada NCEP-ATP III
kriterlerine göre her bir metabolik sendrom komponentinin hipertansif retinopati
sıklığını arttırdığını gösterdiler (55). G. Mule ve arkadaşları metabolik sendromun
hipertansiyonlu hastalarda hipertansif retinopati prevalansını arttırdığını ortaya koydular
(88).
Çalışmamızda hipertansif retinopati ile NCEP-ATP III kriterlerine göre
metabolik sendrom komponentleri arasında ilişki saptanmamıştır. Hipertansiyon tanısı
konmuş olgularda Retinopati üzerine sistolik arter, yaş, HT süresi, cinsiyet ve MS
parametrelerinin etkilerini Enter Lojistik regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde;
olguların MS olmasının da retinopati üzerine etkisi istatistik olarak önemli bulunurken
Odds riski 0,69 olarak saptanmıştır. G. Mule ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
metabolik sendromu olan bireylerde daha anlamlı bir şekilde hipertansif retinopati
sıklığının artması ( %87,7 vs % 48,4; p<0,00001), metabolik sendromu olan hastaların
daha yaşlı, hipertansiyon sürelerinin daha uzun , sistolik kan basınçlarının daha yüksek
olması ile açıklanabilir.
Hipertansif Retinopati Ve Antihipertansif Tedavi
Bazı deneysel çalışmalar ve klinik denemeler hipertansif retinopati belirtilerinin
kan basıncının kontrol edilmesi ile birlikte gerilediğini göstermiştir, fakat yüksek kan
basıncı varlığında bu belirtilerin eş zamanlı belirlendiği de bildirilmiştir (75-79).
Mikrovasküler yapı üzerinde doğrudan faydalı etkileri olduğu düşünülen anti-
hipertansif tedavilerin (örn; anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri), düşük kan
basıncından etkilenen azalmanın ötesinde retinopati hasarını azaltıp azaltmadığı kesin
45
değildir. Hafif düzeyde yüksek tansiyona sahip 28 hasta ile yapılan küçük bir çalışmada,
hastalar rasgele seçilerek enalapril veya hidroklorotiyazid tedavisi almış ve bunun
sonucunda, 26 haftalık enalapril tedavisinden sonra retinal arteryoların matlaşması
büyük ölçüde azalmış; başka hiçbir retinopati belirtisi azalma göstermemiştir(73). Buna
karşın, hidroklorotiyazidin retinopati belirtileri üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır.
Çalışmamızda retinopati görülme durumuna göre kullanılan toplam
antihipertansif ilaç sayısı ve kullanılan ilaç tedavileri arasında istatistiksel anlamlı
farklılık ( beta blokerler hariç) saptanmadı (p<0,05). Beta bloker kullananlarda
retinopati görülme oranı anlamlı olarak yüksek bulundu. Bu sonuç beta blokerlerin
mikrosirkülasyon üzerinde olumsuz etkilere sahip olabileceğini düşündürmektedir.
46
SONUÇLAR
İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden hipertansiyon tanısı ile
takip edilen hastalarda hipertansif retinopati sıklığı ve ilişkili faktörlerin belirlenmesini
amaçlayan çalışmamızdan şu sonuçlar çıkmıştır.
1. Olguların %66,3’ünde (n=434) retinopati görülmekte iken, %33,7’sinde
(n=221) görülmemektedir. Retinopati görülen olguların 199’u (%45,8) Grade
1; 235’i (%54,2) de Grade 2 retinopati saptanmıştır.
2. Retinopati görülen olguların yaş ortalaması, hipertansiyon süreleri retinopati
görülmeyen olgulardan anlamlı derecede yüksektir.
3. Cinsiyet ve sigara kullanımı ile hipertansif retinopati arasında ilişki
saptanmamıştır
4. Retinopati görülen olguların sistolik kan basıncı ortalaması retinopati
görülmeyen olgulardan anlamlı yüksektir. Sistolik arter basıncının 180 ve
üzerinde olmasının retinopati riskini 2,32 kat (%95 CI:1,19-4,49) arttırdığı
görülmüştür.
5. Retinopati durumuna göre diyastolik kan basıncı, glukoz, HDL, LDL, TG,
HbA1c, TG/HDL ve Homa-IR düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık bulunmamaktadır.
6. NCEP-ATP III kriterlerine göre belirlenen metabolik sendrom
komponentlerinin varlığına göre yapılan incelemede retinopatisi olanlarla
olmayanlar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Olguların metabolik
sendrom olmasının retinopati üzerine etkisi istatistik olarak önemli
bulunurken Odss riski 0,69 olarak saptanmıştır.
7. Kullanılan antihipertansif tedaviye göre yapılan incelemede beta bloker
kullananlarda retinopati görülme oranı anlamlı yüksek saptandı.
Hipertansiyon dünyada ve ülkemizde sıklığı giderek artan önemli bir sağlık
sorunudur. Dünya genelinde her yıl 7,6 milyon kişinin ölümüne, 92 milyon kişinin ise
maluliyetine yol açmaktadır ve yine dünya genelinde inmelerin %54’ünden, koroner
kalp hastalıklarının ise % 47’sinden sorumludur. Hipertansif bireylerin dikkat çekici bir
bölümü durumlarının farkında değildir veya farkındaysa da, tedavi almamaktadır.
Tedavinin reçetelenmesinden ve hastaların uzman veya pratisyenlerce izlenmesinden
47
bağımsız olarak, kan basıncı hedeflerine ender olarak erişilmektedir. Bu durum yüksek
kan basıncının dünyada neden önde gelen mortalite ve kardiyovasküler morbidite
nedeni olmaya devam ettiğini açıklamaktadır. Tedavideki başarı arttıkça hipertansiyona
bağlı mortalite ve morbidite azalmaktadır. Hastalarımızda hipertansif retinopati
bulgularının seyrek ve hafif olması polikliniğimizin hipertansiyon tedavisindeki
başarısının göstergesidir.
48
KAYNAKLAR
1. Pickering G:Hypertension.Definitions, natural histories and
consequences.Am J Med 1972;52:570-83
2. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC VI).Arch Inter Med 1997;157:2413-46
3. Guidelines Subcommitte of the WHO-International Society of
Hypertension.Guidelines for the Management of Hypertension.J Hypertens
1999;17:151-83
4. Cecil Textbook of Medicine,22nd edition, Ch. 63 Arterial Hypertension
pp:346-363
5. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension:
analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-223.
6. Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Update: A report from the
American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2007;115:69-171.
7. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of
Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001.
Lancet. 2008;371:1513-1518.
8. The World Health Report 2002. World deaths in 2000 attributable to
selected leading risk factors. World Health Organization 2002, Geneva,
Switzerland.
9. Altun B, Arıcı M, Nergisoğlu G et al. Prevalence, awareness, treatment and
control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens
2005;23:1817-1823.
10. Pickering G. The nature of essential hypertension. J & A. Churchill Ltd,
London 1961; 1–151.
11. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R,
Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure stroke coronary heart disease.
Part1 prolonged differences in blood pressure: prospective observational
studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765–774.
49
12. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood
pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one
million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: 1903–1913.
13. Abaoğlu-Aliksanyan:Semptomdan Teşhise 10. Baskı, Cilt1, İstanbul 2003,
sayfa 574-594
14. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, Parati G, Pomidossi G, Bertinieri G,
Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A, Zanchetti A. Blood pressure and heart
rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res
1983;53:96–104.
15. Sega R, Cesana G, Bombelli M, Grassi G, Stella ML, Zanchetti A, Mancia
G. Seasonal variations in home and ambulatory blood pressure in the
PAMELA population. Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni.
J Hypertens 1998;16:1585–1592.
16. Modesti PA, Morabito M, Bertolozzi I, Massetti L, Panci G, Lumachi C,
Giglio A, Bilo G, Caldara G, Lonati L, Orlandini S, Maracchi G, Mancia G,
Gensini GF, Parati G. Weather-related changes in 24-hour blood pressure
profile: effects of age and implications for hypertension management.
Hypertension 2006;47:155–161. OS. 72. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L,
Parati G, Pomidossi G, Bertinieri G, Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A,
Zanchetti A. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and
hypertensive human beings. Circ Res 1983;53:96–104.
17. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephron 1976;16:31–41.
18. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modifi-
cation of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special
emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis
2004;44:84–93.
19. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer
MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J,
Tuomilehto J, Thrainsdottir I. Task Force on Diabetes and Cardiovascular
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force
50
on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88–136.
20. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic
syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of
14719 initially healthy American women. Circulation 2003;107:391–397.
21. Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, Ford I, O’Reilly DS, Haffner SM, Isles C,
Macfarlane PW, Packard CJ, Cobbe SM, Shepherd J. Metabolic syndrome
with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease
and diabetes in the West Of Scotland Coronary Prevention Study.
Circulation 2003;108:414–419.
22. Wang TJ, Gona P, Larson MG, Tofler GH, Levy D, Newton-Cheh C,
Jacques PF, Rifai N, Selhub J, Robins SJ, Benjamin EJ, D’Agostino RB,
Vasan RS. Multiple biomarkers for the prediction of first major
cardiovascular events and death. N Engl J Med 2006;355:2631–2639.
23. Olsen MH, Wachtell K, Tuxen C, Fossum E, Bang LE, Hall C, Ibsen H,
Rokkedal J, Devereux RB, Hildebrandt P. N-terminal pro-brain natriuretic
peptide predicts cardiovascular events in patients with hypertension and left
ventricular hypertrophy: a LIFE study. J Hypertens 2004;22: 1597–1604.
24. SHEP Cooparative Research Group,Prevention of Stroke by
Antihypertensive Drug Treatment in the Elderly Programme(SHEP).Jama
1991;265:3255-64
25. Sacco R L. ,Benjamin EJ., Broderick JP ve ark. Risk Factors. Stroke
1997;28:1507-17
26. Davis BR, Vogt T, Frost PH ve ark.Risk Factor for Stroke and Type of
Stroke in Persons with Isolated Sysistolic Hypertension.Stroke 1998;1333-
40
27. Kumral K, Kumral E.Hipertansif Ensefalopati:I, Santral Sinir Sisteminin
Damarsal Hastalıkları.Ege Üniversitesi Basımevi, 1993:433-6
28. Amstrong WF,Back DS, Carey LM, Froelich J, Lowell M,Kazerooni
E:Clinical and Echocardiographic Findings in Patients with Suspected
Acute Aortic Dissection.Am Heart J 1998;136:1051-60
51
29. Wagener HP,Clay GE,Gipner JF: Classication of retinal lesions in the
presence of vascular hypertension.Trans Am Ophtalmol Soc 1947;43:55-73
30. Gange Voort RT,Navis GJ.,Vapotra FH.,et al:Proteinuria and progression of
renal disease:Therapeutic implications. Curr Opin Nephrol Hypertens
1997;6:133-140
31. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al.Blood pressure,stroke and coronary
heart disease.Part 1,Prolonged differences in blood pressure;prospective
observational studies corrected for the reggression dilution bias. Lancet
1990;335:765-74
32. Türk Kardiyoloji Derneği: Ulusal hipertansiyon tedavi ve takip kılavuzu
2000
33. Wong TY, Mitchell P: Hypertensive retinopathy. N Engl J Med
2004;351:2310–17.
34. Tso M, Jampol LM . Pathophysiology of hypertensive retinopathy.
Ophthalmology 1982; 89: 1132–45.
35. Wong TY, Klein R, Klein BEK, Tielsch JM, Hubbard LD, Nieto FJ. Retinal
microvascular abnormalities, and their relation to hypertension,
cardiovascular diseases and mortality. Surv Ophthalmol 2001; 46: 59–80.
36. Gunn RM. Ophthalmoscopic evidence of (1) arterial changes associated
with chronic renal diseases and (2) of increased arterial tension. Trans Am
Ophthalmol Soc 1992; 12: 124–5.
37. Gunn RM. On ophthalmoscopic evidence of general arterial disease. Trans
Ophthalmol Soc UK 1998; 18: 356–81.
38. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF,
Sever PS, Thom SM. British Hypertension Society guidelines for
hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. Bmj 2004; 328: 634–
40
39. Chobanian AV, Bakris GL, Black H.R et al.The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure: the JNC7 Report. JAMA 2003; 289: 2560–72.
40. Klein R, Klein BEK, Moss SE. The relation of systemic hypertension to
changes in the retinal vasculature. The Beaver Dam Eye Study. Trans Am
Ophthalmol Soc 1997; 95: 329–50.
52
41. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Wang Q. Hypertension and retinopathy,
arteriolar narrowing and arteriovenous nicking in a population. Arch
Ophthalmol 1994; 112: 92–8.
42. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK et al. Are retinal arteriolar abnormalities
related to atherosclerosis? The Atherosclerosis in Communities Study.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1644–50.
43. Sharp PS, Chaturvedi N, Wormald R et al. Hypertensive retinopathy in
Afro-Caribbeans and Europeans. Prevalence and risk factor relationships.
Hypertension 1995;25;1322–5.
44. Stolk RP, Vingerling JR, de Jong PT et al. Retinopathy, glucose, and insulin
in an elderly population. The Rotterdam Study. Diabetes 1995: 44; 11–15.
45. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, Rochtchina E, Wong TY, Klein R.
Hypertensive retinal vessel wall signs in the general older population: the
Blue Mountains Eye Study. Hypertension 2003; 42: 534–41.
46. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. The prevalence and risk factors of
retinal microvascular abnormalities in older people. The Cardiovascular
Health Study. Ophthalmology 2003; 110: 658–66.
47. Yu T, Mitchell P, Berry G, Li W, Wang JJ. Retinopathy in older persons
without diabetes and its relationship to hypertension. Arch Ophthalmol
1998; 116: 83–9.
48. Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR et al. Are retinal arteriolar or venular
diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The
Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 2129–34.
49. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E et al. Relationships between age, blood
pressure and retinal vessel diameters in an older population. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2900–4.
50. Sharret AR, Hubbard LD, Cooper LS et al. Retinal arteriolar diameters and
elevated blood pressure. The Atherosclerosis Risk in Communities Study.
Am J Epidemiol 1999; 150: 263–70.
51. Wong TY, Hubbard LD, Klein R et al. Retinal microvascular abnormalities
and blood pressure in older people: The Cardiovascular Health Study. Br J
Ophthalmol 2002;86:1007-13.
53
52. Wong TY, Klein R, Klein BEK, Meuer SM, Hubbard LD. Retinal vessel
diameters and their associations with age and blood pressure. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 4644–50.
53. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, Wong TY, Klein R, Mitchell P. Impact of
current and past blood pressure on retinal arteriolar diameter in an older
population. J Hypertens 2004; 22: 1543–9.
54. van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC et al. Risk factors for incident
retinopathy in a diabetic and nondiabetic population: the Hoorn Study. Arch
Ophthalmol 2003; 121: 245–51.
55. Wong TY, Duncan BB, Golden SH et al. Associations between the
metabolic syndrome and retinal microvascular signs: the Atherosclerosis
Risk in Communities Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 2949–54.
56. Svarsudd K, Wedel H, Aurell E, Tibber G. Hypertensive eye ground
changes: prevalence, relation to blood pressure and prognostic importance.
Acta Med Scand 1978; 204: 159–167.
57. Tanaka H, Hayashi M, Date C et al. Epidemiolgic studies of stroke in
Shibata, a Japanese provincial cuty: preliminary report on risk factors for
cerebral infaction. Stroke 1985; 16: 773–80.
58. Nakayama T, Date C, Yokoyama T, Yoshiike N, Yamaguchi M, Tanaka H.
A 15.5-year follow-up study of stroke in a Japanese provincial city. The
Shibata Study. Stroke 1997; 28: 45–52.
59. Wong TY, Klein R, Nieto FJ et al. Retinal microvascular abnormalities and
ten-year cardiovascular mortality. A population-based case-control study.
Ophthalmology 2003; 110: 933–40.
60. Wong TY, Klein R, Couper DJ et al. Retinal microvascular abnormalities
and incident clinical strokes. The Atherosclerosis Risk in the Communities
Study. Lancet 2001; 258: 1134–40.
61. Wong TY, Klein R, Sharret AR, et al. Retinal microvascular abnormalities
and cognitive impairment in middle-aged persons: the Atherosclerosis Risk
in Communities Study. Stroke 2002; 33: 1487–92.
62. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Cerebral white matter lesion,
retinopathy and risk of clinical stroke: The Atherosclerosis Risk in the
Communities Study. JAMA 2002; 288: 67–74.
54
63. Wong TY, Mosley TH, Klein R. Retinal microvascular abnormalities and
MRI signs of cerebral atrophy in healthy, middle-aged people. Neurology
2003; 61: 806–11.
64. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertensive
retinopathy and incident coronary heart disease in high risk men. Br J
Ophthalmol 2002; 86: 10026.
65. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Retinal arteriolar narrowing and
incident coronary heart disease in men and women: The Atherosclerosis
Risk in the Communities Study. JAMA 2002; 287: 1153–9.
66. Breslin DJ, Gifford RWJ, Fairbairn JFI. Essential hypertension: a twenty
year follow-up study. Circulation 1966; 33: 87–97.
67. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, MacVaugh H. Retinal arteriolar
changes as an indicator of coronary artery disease. Arch Intern Med 1979;
139: 1139–41.
68. Wong TY, Rosamond W, Chang PP et al. Retinopathy and risk of
congestive heart failure. JAMA 2005; 293: 63–9.
69. Wong TY, Coresh J, Klein R et al. Retinal microvascular abnormalities and
renal dysfunction in middle-aged people. J Am Soc Nephrol 2004; 15:
2469–76.
70. Smith W, Wang JJ, Wong TY et al. Retinal arteriolar narrowing is
associated with 5-year incident severe hypertension. The Blue Mountains
Eye Study. Hypertension 2004; 44: 442–7.
71. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Retinal arteriolar diameters and risk of
hypertension. Ann Intern Med 2004; 140: 248–55.
72. Wong TY, Shankar A, Klein R, Klein BEK, Hubbard LD. Prospective
cohort study of retinal vessel diameters and risk of hypertension. BMJ 2004;
329: 79–82.
73. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Retinal arteriolar narrowing and risk
of diabetes in middle-aged persons. JAMA 2002; 287: 2528–33.
74. Wong TY, Shankar A, Klein R, Klein BEK, Hubbard LD. Retinal arteriolar
narrowing, hypertension and subsequent risk of diabetes mellitus. Arch
Intern Med 2005; 165: 1060–5.
55
75. Hamada Y, Niisato E, Otori T, et al. Ocular fundus changes in malignant or
precocious stroke-prone spontaneously hypertensive rats after
administration of antihypertensive drugs. Clin Exp Pharmacol Physiol Suppl
1995;22:132-133.
76. Morishita R, Higaki J, Nakamura F, et al. Regression of hypertension-
induced vascular hypertrophy by an ACE inhibitor and calcium antagonist
in the spontaneously hypertensive rat. Blood Press Suppl 1992;3:41-7.
77. Bock KD. Regression of retinal vascular changes by antihypertensive
therapy. Hypertension 1984;6:158–162.
78. Dahlof B, Stenkula S, Hansson L. Hypertensive retinal vascular changes:
relationship to left ventricular hypertrophy and arteriolar changes before and
after treatment.Blood Press 1992;1:35-44.
79. Bild DE, Bluemke DA, Burke GL, et al. Multi-ethnic study of
atherosclerosis: objectives and design. Am J Epidemiol 2002;156: 871-81.
80. Deen D. Metabolic syndrome: time for action. American Family Physician,
2004;69:2875-2882.
81. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of
diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med,
1998;15:539- 53.
82. Resnick HE, Jones K, Ruotolo G, Jain AK, Henderson J, Lu W, Howard
BV; Strong Heart Study. Insulin resistance, the metabolic syndrome , and
risk of cardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong
Heart Study. Diabetes Care 2003;26: 861- 7.
83. Zimmet ZP, Grundy SM, Eckel RE. The metabolic syndrome. Lancet,
2005;365:1415 28.
84. Walsh JB. Hypertensive retinopathy: description, classification, and
prognosis. Ophthalmology 1982;89:1127-31.
85. August P. Initial treatment of hypertension.N Engl J Med 2003;348:610-
788.
86. Besharati MR, Rastegar A, Shoja MR, Maybodi ME. Prevalence of
retinopathy in hypertensive patients. Saudi Med J. 2006;27: 1725-8.
56
87. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, Wong TY, Klein R, Mitchell P.
Dyslipidaemia and microvascular disease in the retina. Eye (Lond).
2005;19:861-8.
88. Mule G, Nardi E, Cottone S, Cusimano p, Volpe V, et al. Influence of
metabolic syndrome on hypertension-related target organ damage. J. Intern
Med. 2005 ; 257:503-513.