NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.2...NCCN in Oncology – v.2.2010 Staging, Discussion, References ® Practice Guidelines Bladder Cancer Table of Contents NCCN Clinical Practice

Version 2.2010, 06/08/10 © 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.

Guidelines Index

NCCN in Oncology – v.2.2010 Staging, Discussion, References ® Practice Guidelines Bladder Cancer Table of Contents

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ （NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン）

膀胱癌上部尿路腫瘍および

前立腺の尿路上皮癌を含む

2010年第2版

www.nccn.org

つづく

http://www.nccn.org/

®

NCCN 膀胱癌委員会メンバー

* James E. Montie, MD/Chair w University of Michigan Comprehensive Cancer Center

Jerome P. Richie, MD w Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center

* Timothy M. Kuzel, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Paul H. Lange, MD w Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance

Peter E. Clark, MD w Vanderbilt-Ingram Cancer Center

Wade J. Sexton, MD w H. Lee Moffitt Cancer Center & ResearchInstitute

Mario A. Eisenberger, MD † w The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

Subodh M. Lele UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center

* William U. Shipley, MD § w Massachusetts General Hospital Cancer Center

Rizk El-Galley, MD w University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center

Jeffrey Michalski, MD, MBA §Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine

Eric J. Small, MD † w UCSF Helen Diller Comprehensive Cancer Center

Richard E. Greenberg, MD w Fox Chase Cancer Center Donald L. Trump, MD †

Roswell Park Cancer InstituteAnthony Patterson, MD w St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee CancerInstitute

Harry W. Herr, MD w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Phillip J. Walther, MD, PhD w

Duke Comprehensive Cancer CenterGary R. Hudes, MD † ‡ Fox Chase Cancer Center

Kamal S. Pohar, MD w Authur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State University

Timothy G. Wilson, MD w City of Hope Comprehensive Cancer Center

Deborah A. Kuban, MD § The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

NCCNガイドライン委員会に関する情報開示

2010年第 2版 03/30/10 著作権 © 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCNの書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形においても禁じられている。

つづく

w 泌尿器科学 †腫瘍内科学 ‡血液学/血液腫瘍学 §放射線療法/放射線腫瘍学 ≠ 病理学 * 作成委員会メンバー

Practice Guidelines in Oncology – v.2.2010 膀胱癌

ガイドライン索引膀胱癌目次

病期分類、考察、参考文献NCCN

http://www.nccn.org/disclosures/panel_list.asp?ID=51

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

®

目次

ガイドラインのヘルプは

ここをクリック NCCN膀胱癌委員会メンバーガイドライン更新の要約

膀胱癌： • 臨床像および初回評価（BL-1） • 非浸潤癌またはTisの精査、初回評価/外科的治療（BL-1）

2 回目の外科的治療、術後膀胱内注入療法、フォローアップ（BL-2） cTa、cT1、Tisの治療後再発または治療抵抗例（BL-3）

• 筋層浸潤癌または転移性膀胱癌の精査、初回評価/外科的治療（BL-1） cT2 の初回治療、補助療法（BL-4） cT3 の初回治療、補助療法（BL-5） cT4a、cT4b、転移例の追加精査、初回治療、補助療法（BL-6）フォローアップ、再発または治療抵抗例（BL-7）

• 外科的治療の原則（BL-A） • 病理分類取扱の原則（BL-B） • 再発および進行の確率（BL-C） • 膀胱の非尿路上皮癌（BL-D） • 膀胱摘除術後のフォローアップ（BL-E） • 膀胱内注入療法の原則（BL-F） • 化学療法の原則（BL-G） • 筋層浸潤癌に対する放射線療法の原則（BL-H）

上部尿路腫瘍： • 腎盂腫瘍（UTT-1） • 尿管の尿路上皮癌（UTT-2）

前立腺の尿路上皮癌（UCP-1）

病期分類考察参考文献ガイドライン索引膀胱癌ガイドラインを印刷する

これらのガイドラインは、エビデンスと現在受け入れられている治療方針に対する見解についての著者らのコンセンサスを記述したものである。これらのガイドラインを適用または参照する臨床医には、患者のケアまたは治療法の決定において、個々の臨床状況に応じた独自の医学的判断を行うことが期待される。 National Comprehensive Cancer Networkは、その内容、使用、または適用に関して、意見陳述ないし保証を行うものではなく、いかなる場合においても、その適用または使用について一切責任を負わない。このガイドラインの著作権はNational Comprehensive Cancer Networkにある。無断転載を禁止する。 NCCNの書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形においても禁じられている。©2010

臨床試験： NCCNは、いかなるがん患者に対しても良の管理法は臨床試験にあると考えている。臨床試験への参加が特に推奨される。

NCCN加盟施設における臨床試験のオンライン検索はこちらから： nccn.org/clinical_trials/physician.html

NCCNのエビデンスとコンセンサスのカ

テゴリー：特に指定のない限り、すべ

ての推奨はカテゴリー2Aである。 NCCNのエビデンスとコンセンサスの

カテゴリーを参照



病期分類、考察、参考文献


NCCN

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/help.asp

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/help.asp


http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html

http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html


®

ガイドライン更新の要約

UPDATES

注：特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。臨床試験：NCCN はすべてのがん患者にとって、良の管理法は臨床試験にあると考えている。臨床試験への参加が特に推奨される。

Practice Guidelines in Oncology – v.2.2010

膀胱癌ガイドライン2010年第2版は、更新された考察部分の追加と膀胱癌（ST-1）、腎盂癌および尿管癌（ST-3）の2010年版American Joint Committee on Cancer（AJCC）TNM病期分類の追加を反映している。膀胱癌ガイドライン2009年第1版から2010年第1版への変更点の要約は以下の通りである：

膀胱癌




NCCN

BL-2： • cTa, high grade、術後補助膀注療法の適応を限定する記述として「リンパ脈

管浸潤」が削除された。 • Ta high grade および T1 low/high grade、膀胱鏡検査および尿細胞診による

フォローアップが 3～6 ヵ月毎に変更された。 BL-4： • 初回治療、根治的膀胱摘除術について、「シスプラチンベースの術前補助化学

療法」から「考慮」が削除され、カテゴリー2B からカテゴリー2A に変更さ

れた。 • 膀胱部分切除術による初回治療について、「限られた患者；Tis 病変は除く」

に「適切な部位に単発病変を有する」という記述が追加された。 • 大限の TURBT 後に続いて行われる膀胱温存療法を受けたか、重大な併存疾

患があるか全身状態が不良の cT2 症例について： ▶ 40～50Gy の RT 完了後または 3 ヵ月後時点での評価に「先の腫瘍占拠部

位の再生検」という記述が追加された。術後補助療法の選択肢として「65Gy までの RT を完遂」が追加された。

• cT2 症例における術後補助療法について、術後補助化学療法にカテゴリー2Bの指定が追加された（BL-5 の cT3 症例についても同様）。

BL-6 • 初回治療および術後補助療法について、明確化のため「手術」が「膀胱摘除

術」に置き換えられた。 • 「膀胱鏡検査および腹部/骨盤部の画像検査による評価」に「TURBT」が追加

された。 BL-7 • 脚注「a」が追加された。また UTT-2 にも脚注「c」として追加された。 • 膀胱温存例におけるフォローアップが「膀胱鏡検査＋尿細胞診±ランダム生検

を 3～6 ヵ月毎に 2 年間」と修正された。 BL-D • 混合型、箇条書きの初の項目に「急速に進行する可能性があるため」と追加

する修正が行われた。 • 純粋な扁平上皮癌、管理方針に「または他部位の扁平上皮癌の治療に一般的に

使用される薬剤（5-FU、タキサン系、メトトレキサートなど）」と追加する

修正が行われた。

• 腺癌、「尿路上皮癌に対する従来の化学療法（例、MVAC）は有効でないが、化

学療法または RT を個別に考慮すべきであり、限定された症例では有益となる可

能性がある。」および「代替療法または臨床試験への参加を検討する」と追加さ

れ、治療方針が明確化された。 • 尿膜管癌、「NCCN 結腸癌ガイドラインに従って治療する」という記述が「尿

路上皮癌に対する従来の化学療法は有効でないが、化学療法または RT を個別に

考慮すべきであり、限定された症例では有益となる可能性がある。」に置き換え

られた。 BL-E • 根治的膀胱摘除術後のフォローアップ、箇条書きの 2 番目の項目が「胸部、腹部

および骨盤部の画像検査を再発リスクに応じて 3～12 ヵ月毎に 2 年間、その後

は臨床的に適応となる場合に施行」と修正された。 BL-G • 一次化学療法（術前補助、術後補助および転移例に対する治療）、「シスプラチ

ンの分割投与を考慮してもよい」にカテゴリー2B の指定が追加された。 • 二次化学療法（転移例）、症状緩和を目的とした選択肢に関する記述に「症状緩

和を目的とした選択肢としては、一次療法の内容に応じてブレオマイシン、5-フルオロウラシル、シスプラチン、カルボプラチン、ドセタキセル、ドキソルビシ

ン、ゲムシタビン、イホスファミド、パクリタキセル、ペメトレキセド、メトト

レキサート、ビンブラスチンなどの単剤療法が挙げられる。」という記述が追加

された。 BL-H • 筋層浸潤癌に対する放射線療法の原則、7 番目の原則について、膀胱全体および

骨盤リンパ節または膀胱全体のみに対する RT の線量が 40～55Gy から 40～45Gy に修正された。

• 新たな原則として「医学的な理由により手術が不可能な場合や緩和目的の場合に

も、外照射療法を用いることができる。」が追加された。 UTT-2 • 精査、「IVP」が「上部尿路画像検査」に変更された。 • 中部尿管、low grade の初回治療、膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術における選

択肢として「さらに所属リンパ節郭清術を考慮」という記述が追加された。


®

臨床像初回評価推定される

臨床病期精査初回評価/外科的治療 cTac

cT1 c cT2c

BL-2 を参照

BL-2を参照 • 麻酔下での診察（双手診）

• TURBT b • 広基性、high grade、またはTis疑いの場合：

▶ ランダム生検 ▶ 前立腺のTUR生検を

考慮

乳頭状

または

充実性

• 上部尿路の画像検査 a

• 広基性またはhigh gradeの場合は、経尿

道的膀胱腫瘍切除術

（TURBT）の施行前

に骨盤部CTを考慮

BL-4を参照

非浸潤性 cT3 c BL-5 を参照

cT4cおよび

転移例 BL-6を参照

Tis BL-2 を参照 • 病歴と診察 • 外来検査と

して膀胱鏡

検査 • 細胞診

尿路上皮癌

の疑い • 全血算（CBC） • 生化学検査（アルカ

リホスファターゼを

含める） • 胸部X線 • 上部尿路の画像検査 a • 腹部/ 骨盤部CTまた

はMRI • アルカリホスファタ

ーゼが高値もしくは

症状を認める場合

は、骨スキャン

cT2c BL-4を参照

cT3 c BL-5 を参照 • 麻酔下での診察/細胞診 • TURBT b

筋層浸潤性

cT4a,c

BL-6を参照

転移例 BL-6 を参照 a 利用できる画像検査法としては、IVP、CT尿路造影、腎超音波と逆行性腎盂造影、MR尿路造影がある。

b 外科的管理の原則（BL-A）を参照。

c「c」という記号は、麻酔下双手診、内視鏡手術（生検または経尿道的切除術）および画像検査での所見に基づく臨床病期であることを意味する。

「p」という記号は、膀胱摘除術およびリンパ節郭清での評価に基づく病理学的病期であることを意味する。

BL-1





注：特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。臨床試験：NCCNはすべてのがん患者にとって、良の管理法は臨床試験にあると考えている。臨床試験への参加が特に推奨される。

NCCN

cT4bc、

肉眼的に

リンパ節

転移陽性


®

術後補助膀胱内注入療法g,h

臨床病期 c,d,e 2回目の外科治療フォローアップ

経過観察または 24時間以内の膀胱内化学療法の単回

施行を考慮（免疫療法ではない）i

および/または導入膀胱内化学療法 g

膀胱鏡検査を3ヵ月

後、その後は適宜間隔

を延ばして施行

フォローアップの結果（BL-3）を参照

cTa, low grade d

経過観察または膀胱内注入療法： BCG（望ましい）またはマイトマイシン

切除が不完全であるか標本

中に筋層を認めないなら

ば、再切除 • 膀胱鏡検査および尿細

胞診を3～6ヵ月毎に2年間、その後は1年毎

• high grade例では、1年毎の上部尿路の画像

検査 aを考慮

• 尿中尿路上皮腫瘍マー

カー（任意）（カテゴ

リー2B）

cTa, high grade d

フォローアップの

結果（BL-3）を参照

BCG（カテゴリー 1）または膀胱摘除術 b,f

BCGまたはマイト

マイシン療法の施

行例では、膀胱内

注入療法施行後の

再発例チャート

（BL-3）を参照

残存病変

ありcT1, low grade d 再切除を強

く勧めるまたは high grade例で

は膀胱摘除術 b,f

残存病変

なし BCG（望ましい）（カテゴリー1）またはマイトマイシン

cT1, high grade d

すべてのTis（異常

粘膜） BCG

a 利用できる画像検査法としては、IVP、CT尿路造影、逆行性腎盂造影、MR尿路造影がある。


c「c」という記号は、麻酔下双手診、内視鏡手術（生検または経尿道的切除術）および画像検査での所見に基づく臨床病期であることを意味する。「p」という記号は、膀胱摘

除術およびリンパ節郭清での評価に基づく病理学的病期であることを意味する。 d 本プロトコルの異型度分類は、World Health Organization International Histological Classification of Tumours, Edition 1（1973年）にも対応している。grade 2腫瘍の大多数は

high grade腫瘍であるが；一部のgrade 2腫瘍は、病理医によってはlow grade腫瘍と診断される可能性がある。病理学的管理の原則（BL-B）および考察（MS-3）を参照。 e 再発および進行の確率（BL-C）ならびに膀胱の非尿路上皮癌（BL-D）を参照。

f 膀胱摘除術後のフォローアップ（BL-E）を参照。

g 術後補助療法の適応：再発および筋層浸潤癌への進行の可能性に基づく：（1）大きさ、（2）個数、（3）異型度。

h 膀胱内注入療法の原則（BL-F）を参照。

I 膀胱内化学療法（免疫療法ではない）の即時施行によって再発を低減できる可能性がある。

BL-2






NCCN


®

cTa、cT1、Tis の治療後再発または治療抵抗例

フォローアップの結果評価治療

膀胱鏡検査

陽性腫瘍の状態および異型度に応じて術後補助療法

g TURBT b フォローアップを 3 ヵ月毎、

その後は間隔を延ばして施行

フォローアップを3ヵ月毎、その後は間隔を延ばして施行または維持BCG療法（任意）

陰性

• 前立腺のTUR生検

を含めたランダム

生検 b 完全奏効維持 BCG 療法（任意）

膀胱摘除術 b,f

または膀胱内注入療

法の薬剤を変更 h,j または臨床試験

膀胱生検陽性 BCG

不完全奏効 • 細胞診陽性 • 画像検査陰性 • 膀胱鏡検査陰性

不完全奏効および膀胱摘除術b,f

前立腺生

検陽性前立腺の尿路上皮癌

（UCP-1）を参照

陰性フォローアップを 3 ヵ月毎、その後は間隔を延ばして施行 • 上部尿路の細胞診

および尿管鏡検査

を考慮上部尿路陽性上部尿路腫瘍（UTT-1）を参照

完全奏効維持BCG療法（任意）膀胱内注入療法の薬剤を変更または膀胱摘除術 b,f

膀胱摘除術 b,f

BCGまたはマイトマイシ

ンによる膀胱内注入療法

後の再発；大で連続2サイクルまで

TURBT b Tis または cTa

cT1, high gradeb 外科的管理の原則（BL-A）を参照。 f 膀胱摘除術後のフォローアップ（BL-E）を参照。 g 術後補助療法の適応：再発および筋層浸潤癌への進行の可能性に基づく：（1）大きさ、（2）個数、（3）異型度。 h 膀胱内注入療法の原則（BL-F）を参照。 j BCG＋インターフェロンが有効との報告もあるが、第III相ランダム化試験のデータはまだ得られていない。

BL-3






NCCN


初回治療臨床病期c 補助療法

術前補助療法を施行していない場合

は、病理学的リスク（pT3-4、リン

パ節転移陽性）に応じて術後補助化

学療法 l（カテゴリー2B）を考慮

病理学的リスク（pT3-4、リンパ節

転移陽性、切除断端陽性、high grade）に応じて、RT m（カテゴリ

ー2B）または化学療法 l（カテゴリ

ー2B）による術後補助療法を考慮

根治的膀胱摘除術 bおよびシスプラチンベースの多剤併用術前補助化学療法 l または

膀胱部分切除術 b（適切な部位に単発病変を有する

限られた患者；Tis病変は除く）、さらにシスプラ

チンベースの多剤併用術前補助化学療法 lを考慮または

大限のTURBTと化学療法 l

＋RT m同時併用治療による選択的膀胱温存療法 b（カテゴリー2B）（水腎症を認めない症例に限る） k または重篤な併存疾患があるか一般

全身状態が不良である症例に

対しては： TURBT単独 bまたは RT単独 mまたは化学療法単独 l

リンパ節

転移陰性フォロー

アップ

（BL-7）を参照

経過観察

または 65GyまでのRT mを完遂および/または補助化学療法 l（カテゴリー2B）を考慮

40～50GyのRT完了時点または3ヵ月後の時点で以下

による評価を施行： • 膀胱鏡検査、先

の腫瘍占拠部位

の再生検または

TURBT、細胞

診、および腹部/骨盤領域の画像

検査

腫瘍を認めない

cT2 CT

膀胱摘除術b,f 切除可能

腫瘍を

認める切除不能もしくは手術の候補者でない

別のレジメンに

よる化学療法l

を考慮 BL-6を参照リンパ節

転移陽性 b 外科的管理の原則（BL-A）を参照。

c「c」という記号は、麻酔下双手診、内視鏡手術（生検または経尿道的切除術）および画像検査での所見に基づく臨床病期であることを意味する。「p」という記号は、膀胱

摘除術およびリンパ節郭清での評価に基づく病理学的病期であることを意味する。 f 膀胱摘除術後のフォローアップ（BL-E）を参照。

k 生存率が同等であることを支持するデータも存在するが、これらのアプローチの役割については一貫したコンセンサスはない。これらの集学的アプローチには専門のチーム

が必要であり、すべての施設が経験を有しているわけではない。 l 化学療法による管理の原則（BL-G）を参照。

m 浸潤癌の放射線療法による管理の原則（BL-H）を参照。

BL-4

NCCN

®

®




病期分類、考察、参考文献膀胱癌NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.2.2010


臨床病期 c 初回治療補助療法

術前補助療法を施行していな

い場合は、病理学的リスク

（pT3-4、リンパ節転移陽性）

に応じて術後補助化学療法 l

（カテゴリー2B）を考慮

根治的膀胱摘除術 b およびシスプラ

チンベースの多剤併用術前補助化学

療法（カテゴリー1）を強く考慮

または

大限のTURBTと化学療法 l

＋RT m同時併用治療による

選択的膀胱温存療法 b（カテ

ゴリー2B）（水腎症を認めな

い症例に限る）k

経過観察または 65GyまでのRT mを完遂および/または補助化学療法

l（カテゴリー

2B）を考慮

フォローアッ

プ（BL-7）を

参照

40～50GyのRT完了時点または3ヵ月

後の時点で以下に

よる評価を施行：

• 膀胱鏡検査、腫

瘍原発部位の再

生検または

TURBT、細胞

診、および腹部/骨盤領域の画像

検査

腫瘍を認めないリンパ節

転移陰性

または

重篤な併存疾患があるか一

般全身状態が不良である症

例に対しては： TURBT単独 bまたは RT単独 mまたは化学療法単独

l

膀胱摘除術b,f 切除可能

cT3 CT 腫瘍を

認める切除不能もし

くは手術適応外

別のレジメンに

よる化学療法 l

を考慮

リンパ節

転移陽性 BL-6 を参照


c 「c」という記号は、麻酔下双手診、内視鏡手術（生検または経尿道的切除術）および画像検査での所見に基づく臨床病期であることを意味する。「p」という記号は、

膀胱摘除術およびリンパ節郭清での評価に基づく病理学的病期であることを意味する。 f 膀胱摘除術後のフォローアップ（BL-E）を参照。 k 生存率が同等であることを支持するデータも存在するが、これらのアプローチの役割については一貫したコンセンサスはない。これらの集学的アプローチには専門のチ

ームが必要であり、すべての施設が経験を有しているわけではない。 l 化学療法による管理の原則（BL-G）を参照。 m 浸潤癌の放射線療法による管理の原則（BL-H）を参照。

BL-5






®

NCCN


®

臨床病期 c 初回治療補助療法追加精査

化学療法 l 化学療法 2～3サイクル

地固め化学療法 l±RT mを考慮または膀胱摘除術 b,f

または

化学療法 l＋RT m

または

腫瘍を認めない

生検または

CT でリンパ

節転移陰性

膀胱鏡検査、

TURBT および腹

部/骨盤領域の画

像検査による評価

リンパ節

転移陰性

化学療法 l±RT m

または化学療法 l

を変更または膀胱摘除術 b,f

cT4、T4b

膀胱摘除術b,f

±化学療法 l

（cT4a 症例に限る）

CT フォロー

アップ

（BL-7）を参照

腫瘍を

認めるフォローアップ

（BL-7）を参照

リンパ節

異常ありリンパ節

生検n

経過観察または放射線の追加照射または膀胱摘除術 b,f

腫瘍を認めない膀胱鏡検査、

TURBT および腹

部/骨盤領域の画

像検査による評価

化学療法 l または化学療法 l＋RT m

生検でリ

ンパ節転

移陽性再発または治療抵抗例の

治療（BL-7）を参照腫瘍を

認める• 骨スキャン • 胸部CT • クレアチニ

ンクリアラ

ンス

リンパ節転移のみ

転移例再発または治療抵抗

例の治療（BL-7）を

参照化学療法

l播種性転移

b 外科的管理の原則（BL-A）を参照。 c 「c」という記号は、麻酔下双手診、内視鏡手術（生検または経尿道的

切除術）および画像検査での所見に基づく臨床病期であることを意味

する。「p」という記号は、膀胱摘除術およびリンパ節郭清での評価に

基づく病理学的病期であることを意味する。

BL-6


f 膀胱摘除術後のフォローアップ（BL-E）を参照。 l 化学療法による管理の原則（BL-G）を参照。 m 浸潤癌の放射線療法による管理の原則（BL-H）を参照。 n 技術的に可能な場合。

膀胱癌





NCCN


®

フォローアップ再発または治療抵抗例再発または治療抵抗例の治療

膀胱摘除術 b,f、手術適応外の場合は化学療法 l

または RT（RTによる前治療歴がない場合）

m または緩和的TURBT

浸潤性局所再発例および治療抵抗例；膀胱温存

無効 • 肝機能検査、クレアチニン、電

解質、胸部X線を6～12ヵ月毎 o

• 再発発見を目的とした上部尿 a、腹部および骨盤領域の画像検査

を3～6ヵ月毎に2年間 o、その後

は臨床的に適応となる場合に施行

• 膀胱温存例では、膀胱鏡検査＋

尿細胞診±ランダム生検を3～6ヵ月毎に2年間、その後は間隔を

延ばして施行 • 膀胱摘除例の場合は、膀胱摘除

術後のフォローアップ（BL-E）を参照

BCG膀胱内注入療法 h

または膀胱摘除術 b,f

膀胱摘除術 b,f

Tis、Ta または T1

治癒を目指し

た治療が施行

された筋層浸

潤例および一

部の転移例

上部尿

路細胞

診陽性

上部尿路腫瘍（UTT-1）を参照

追加評価： • 尿管カテーテル挿入

による選択的上部尿

路洗浄細胞診 • 前立腺部尿道生検

細胞診陽性；膀胱温存；膀胱鏡検査、麻酔下

での診察、ランダム

生検陰性前立腺部

尿道生検

陽性

前立腺の尿路上皮癌

（UCP-1）を参照

膀胱摘除術後の

転移性または局

所再発化学療法 l および/または RT m

転移例 a 利用できる画像検査法としては、IVP、CT尿路造影、逆行性腎盂造影、MR尿路造影がある。 b 外科的管理の原則（BL-A）を参照。 f 膀胱摘除術後のフォローアップ（BL-E）を参照。 h 膀胱内注入療法の原則（BL-F）を参照。 l 化学療法による管理の原則（BL-G）を参照。 m 浸潤癌の放射線療法による管理の原則（BL-H）を参照。 o 再発リスクを基に判断する。

BL-7






NCCN


®

外科的管理の原則

BL-A

TURBT：乳頭状腫瘍 • high gradeの乳頭状病変の場合は、筋層を含めて十分に切除する • 初回切除が不完全な場合、標本中に筋層が含まれない場合、または病変が大きい場合は、再切除を施行する

TURBT: Tis • 多部位のランダム生検 • 腫瘍周辺部の生検 • 前立腺部尿道生検

TURBT：浸潤性 • 再切除：

異型度に関係なく、すべてのT1症例生検標本中に筋層が含まれない場合 T2症例で切除片の大きさがリスク評価を行うのに十分でない場合

• 初回TURBTだけでは治療方針を選択するのに十分な病期診断や危険因子の評価が行えない場合、もしくは化

学療法および/またはRTによる膀胱温存治療を施行している場合には、再度のTURBTを考慮すべきである。

膀胱部分切除術 • 十分な切除縁を確保しながら部分切除できる位置に存在する、Tisのない単発病変 • 膀胱部分切除術と併せて骨盤リンパ節郭清術も施行するべきである。

根治的膀胱摘除術 • 根治的膀胱摘除術には、低でも総、内、外腸骨リンパ節と閉鎖リンパ節を含めた両側のリンパ節郭清術を

含めるべきである。






NCCN


®

病理学的管理の原則

• 1973年版のWHO異型度分類でgrade 2に分類される腫瘍の多くは、現在の2004年版WHO分類および1998年のISUP/WHO分類の下ではhigh gradeに分類される。

• 生検/TURBT標本の病理報告には、以下の点を明記すべきである：標本中に固有筋層（排尿筋）が含まれているかどうか、また含まれている場合は腫瘍の筋層浸潤の有無壁内リンパ管・静脈浸潤の有無下方における上皮内癌の有無

BL-B

膀胱癌の異型度分類：新旧の分類法*

Modified Bergkvist 1987 WHO 1973 WHO/ISUP 1998 Consensus WHO, 2004

乳頭腫 grade 0 乳頭腫乳頭腫

異型を伴う乳頭腫 grade 1 TCC grade 1 低悪性度乳頭状尿路上皮腫瘍

尿路上皮癌 grade 2A TCC grade 1 尿路上皮癌、low grade

尿路上皮癌 grade 2B TCC grade 2 尿路上皮癌、low gradeまたはhigh grade

尿路上皮癌 grade 3 TCC grade 3 尿路上皮癌、high grade

*出典：Droller MJ: Bladder Cancer, Current Diagnosis and Treatment. Totowa, NJ, 2001. With kind permission of Springer Science + Business Media.






NCCN


®

再発および進行の確率

BL-C

Ta, low grade 50% 軽微

Ta, high grade 60% 中等度

T1, low grade（まれ） 50% 中等度

T1, high grade 50～70％中等度～高度

Tis 50～90％高度


病理診断 5 年以内の再発の確率筋層浸潤癌への進行の可能性

膀胱癌





NCCN


®

膀胱の非尿路上皮癌

BL-D

管理方針は尿路上皮癌の場合と同様であるが、以下の点に注意する：

混合型：

• 尿路上皮癌に純粋な扁平上皮癌、腺管状の腺癌、micropapillary、nested、plasmacytoid、sarcomatoidなどの成分が混在する腫瘍は、

急速に進行する可能性があるため、正しく同定しておくべきである。 • 管理方針は膀胱の尿路上皮癌（BL-1）に従うが、膀胱温存を考慮した場合に完全奏効が得られる可能性は低い

純粋な扁平上皮癌：

• 膀胱摘除術、RTまたは他部位の扁平上皮癌の治療に一般的に使用される薬剤（5-FU、タキサン系、メトトレキサートなど）

腺癌：

• 根治的膀胱摘除術または膀胱部分切除術 • 尿路上皮癌に対する従来の化学療法（例、MVAC）は有効でないが、化学療法またはRTを個別に考慮すべきであり、限定された症例では有益となる可能性がある。

• 代替療法または臨床試験への参加を検討する

小細胞癌成分を含む場合：

• 小細胞癌用のレジメンによる術前または術後補助化学療法および局所治療（膀胱摘除術または放射線療法） • 小細胞肺癌の場合と同様のレジメンによる初回化学療法 NCCN Small Cell Lung Cancer Guidelinesを参照

尿膜管癌：

• 尿膜管の完全切除が必要である • 尿路上皮癌に対する従来の化学療法は有効でないが、化学療法またはRTを個別に考慮すべきであり、限定された症例では有益となる可能性がある。

原発性膀胱肉腫：

• NCCN Soft Tissue Sarcoma Guidelinesに準じた治療






NCCN

http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/thoracic/japanese/sclc.pdf

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/sarcoma.pdf


®

膀胱摘除術後のフォローアップ

再発または治療抵抗例（BL-7 を参照）

BL-E

根治的膀胱摘除術の施行後

• 尿細胞診、クレアチニン、電解質を3～6ヵ月毎に2年間、その後は臨床的に適応となる場合に施行 • 胸部、腹部および骨盤部の画像検査を再発リスクに応じて3～12ヵ月毎に2年間、その後は臨床的に適応となる場合に施行 • 尿道洗浄細胞診を6～12ヵ月毎；特に膀胱または前立腺部尿道にTis病変が発見されていた場合 • 禁制型尿路変向術が施行された場合は、ビタミンB12欠乏症のモニタリングを年1回

膀胱部分切除術の施行後

• 以下に加えて、上記と同様のフォローアップを行っていく：膀胱内再発に対するモニタリングを目的として、継続的な細胞診および膀胱鏡検査を3ヵ月毎






NCCN


®

膀胱内注入療法の原則

BL-F

適応：再発または筋層浸潤癌への進展の確率に基づく：（1）大きさ；（2）数；（3）異型度

即時膀胱内化学療法

• 切除後24時間以内に開始される • Ta, low grade腫瘍では、TUR後の施行により再発率が低下する • TURBTが広範囲に及んでいる場合もしくは膀胱穿孔が疑われる場合は施行すべきでない。

導入膀胱内化学療法

• 切除後3～4週目に開始される • 完全奏効が得られない場合は、大2回まで導入療法を行ってよい • 維持療法の役割は不明である

導入膀胱内免疫療法

• 切除後3～4週目に開始される • カテーテル操作による尿道損傷、細菌尿、持続する肉眼的血尿、持続する重度の局所症状または全身症状を認める場合は、差し控えること • 完全奏効が得られない場合は、大2回まで導入療法を行ってよい • 維持療法の有益性を示唆したデータも存在する • 維持療法中にかなりの局所症状を認めた場合には、投与量の減量が推奨される






NCCN


®

化学療法による管理の原則

BL-G

一次化学療法（術前補助、術後補助、転移例）

• ゲムシタビン＋シスプラチン（望ましい、カテゴリー1）本レジメンをMVACと比較した1件の大規模ランダム化試験より、ゲムシタビン/シスプ

ラチンはMVACと比較して客観的奏効率と無増悪および全生存率で同等の有効性を有する一方、毒性プロファイルは良好であることが実証され

ている。この併用レジメンが大半の患者における一次療法の標準の選択肢とされている。 • MVAC（メトトレキサート＋ビンブラスチン＋ドキソルビシン＋シスプラチン）（カテゴリー1）。毒性に関する懸念から本レジメンの使用は現

在制限されているが、歴史的にみれば旧来のレジメンからの生存率および奏効率の改善に基づいた標準のレジメンである。 • ゲムシタビン＋シスプラチン＋パクリタキセルなどの3剤レジメンについては、ゲムシタビン＋シスプラチンに対する優越性は証明されていな

い。 • 腎機能が正常の場合は、シスプラチンをカルボプラチンで代用するべきではない。腎機能が微妙な患者や軽微な腎機能障害を認める患者には、

シスプラチンの分割投与を考慮してもよい（1および2日目または1および8日目に35mg/m 2など）（カテゴリー2B）。安全は高いものの、この

ような修正を加えた場合のシスプラチンを含む多剤併用レジメンの相対的な有効性は明らかにされていない。 • 内臓転移がみられECOGのPerformance Statusが2点以上である場合は、化学療法の結果は不良に終わることが強く予測される。一方これらの予後不良因子を認めない患者では、化学療法の有益性はも大きくなる。

• 筋層浸潤性膀胱癌患者における術前補助化学療法については、膀胱摘除術の施行前に3サイクルの投与を行った（放射線療法は施行されていな

い）ランダム化試験およびメタアナリシスにおいて、一定の生存期間の改善が示されている。

一次化学療法（代替レジメン）

• 腎機能障害を始めとする併存症のためにシスプラチンベースの化学療法を受けることのできない患者は、かなりの割合にのぼる。そのような患者には、カルボプラチンとタキサン系薬剤をベースにしたレジメンあるいは単剤療法を考慮することができる。

二次化学療法（転移例）

• この状況では標準療法は存在しない。新規薬剤の臨床試験への参加が推奨される。症状緩和を目的とした選択肢としては、一次療法の内容に応

じてブレオマイシン、5-フルオロウラシル、シスプラチン、カルボプラチン、ドセタキセル、ドキソルビシン、ゲムシタビン、イホスファミ

ド、パクリタキセル、ペメトレキセド、メトトレキサート、ビンブラスチンなどの単剤療法が挙げられる。

放射線増感剤を含む化学療法レジメン（選択的な膀胱温存を意図した放射線療法との同時併用治療に用いる）

• 一次化学療法シスプラチン単剤またはシスプラチン＋5-フルオロウラシルマイトマイシンC＋5-フルオロウラシル（カテゴリー2B）

• 代替レジメン臨床試験






NCCN


®

浸潤癌の放射線療法による管理の原則

BL-H

• 再発したTa～T1症例とびまん性のTis症例では、外照射療法はほとんど適切な治療法とならない。

• 外照射療法は水腎症を認めない患者でも成功を収めやすい。

• 医学的な理由により手術が不可能な場合や緩和目的の場合にも、外照射療法を用いることができる。.

• 安全に施行できるならば、放射線照射前に大限のTURを施行する。

• また腫瘍細胞傷害作用を高めるために、化学療法と放射線療法の同時併用が推奨される。そのような治療は専門の集学的チームによって行われるのがも望ましい。

• シミュレーションと治療は膀胱を空にした状態で施行する。

• 多門照射により直線加速器の高エネルギー放射線を照射する

• 膀胱全体と骨盤リンパ節または膀胱全体のみに対して40～45Gyを照射した後、可能ならば、膀胱の正常領域には高線量が照射されないようにしつつ総線量が64～66Gyとなるように膀胱腫瘍に対して追加照射を行う。

• 浸潤性腫瘍に対して部分切除術を行う場合は、低線量での術前放射線療法を考慮する（カテゴリー2B）。






NCCN


®

精査初回治療

膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術またはネフロン温存手術または内視鏡的切除術±術後の膀胱内化学療法またはBCG注入療法

Low gradeb

手術可能• IVP/CT尿路造影 • 細胞診 • 膀胱鏡検査 • 逆行性腎盂造影 • ±尿管鏡検査 • ±CT • 腎機能検査 • 腎スキャン（任意） • 胸部X線 • CBC、生化学検査 • 酵素値の異常または骨症候を認める場合は骨スキャン

膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘

除術＋所属リンパ節郭清術、

さらに限定された症例では術前補助療法を考慮

術後補助療法およ

びフォローアップ

（UTT-3）を参照 high gradeb

、大きい、または実質浸潤あり

腎盂の

腫瘍

化学療法a

転移例

a 化学療法による管理の原則（BL-G）を参照。

b本プロトコルの異型度分類は、World Health Organization International Histological Classification of Tumours, Edition 1（1973 年）に従っている。

grade 2 腫瘍の大多数は high grade 腫瘍であるが；一部の grade 2 腫瘍は、病理医によっては low grade 腫瘍と診断される可能性がある。病理学的管理の原則（BL-B）および考察（MS-3）を参照。

UTT-1

Practice Guidelines in Oncology – v.2.2010 上部尿路腫瘍





NCCN


®

精査初回治療

膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術および

high grade症例なら所属リンパ節郭清術、

さらに限定された症例では術前補助療法を

考慮または内視鏡的切除術

上部尿管

• 上部尿路の画像検査c

• 細胞診 • 膀胱鏡検査 • 逆行性腎盂造影 • ±尿管鏡検査 • ±CTまたはMRI • 腎機能検査 • 腎スキャン（任意） • 胸部X線 • CBC、生化学検査 • 酵素値の異常または骨症候を認める場合は骨スキャン

切除術と尿管尿管吻合術または内視鏡的切除術または膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術、さらに所属リンパ節郭清術を考慮

Low gradeb

尿管の尿路

上皮癌中部

尿管

膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術および所

属リンパ節郭清術、さらに限定された症例

では術前補助療法を考慮 High grade b

下部尿管切除術およびhigh grade症例なら

所属リンパ節郭清術ならびに尿管膀胱新吻

合術（臨床的に可能ならば望ましい）または内視鏡的切除術（low grade）または膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術および high grade症例なら所属リンパ節郭清術、さらに限定された症例では術前補助療法を考慮

下部尿管

b 本プロトコルの異型度分類は、World Health Organization International Histological Classification of Tumours, Edition 1（1973年）に従っている。grade 2腫瘍の大多数はhigh grade腫瘍であるが；一部のgrade 2腫瘍は、病理医によってはlow grade腫瘍と診断される可能性がある。病理学的管理の原則（BL-B）および考察（MS-3）を参照。

c 利用可能な画像検査法としては、IVP、CT尿路造影、逆行性腎盂造影、MR尿路造影などがある。

UTT-2






NCCN

術後補助療法

およびフォロ

ーアップ

（UTT-3）を

参照


®

病理学的病期d

補助療法フォローアップ

• 膀胱鏡検査を3ヵ月毎に1年間、

その後は間隔を延ばして施行 • 尿管鏡検査

,および上部尿路の画

像検査C,を3～12ヵ月毎（内視鏡

的切除術の場合） ±CTまたはMRI ±胸部X線

pT0, pT1 なし

腎盂および尿管

のTCCに対する

初回治療

• 膀胱鏡検査を3ヵ月毎に1年間、その後は間隔を延ばして施行

• 上部尿路の画像検査Cを3～12ヵ月毎

±CTまたはMRI ±胸部X線

補助化学療法a,e

±RT を考慮 pT2, pT3, pT4, pN+

a 化学療法による管理の原則（BL-G）を参照。

c 利用可能な画像検査法としては、IVP、CT 尿路造影（可能な場合）、逆行性腎盂造影、MRI 尿路造影などがある。

d 記号「p」は、それが膀胱切除術とリンパ節郭清術に基づいた病理学的病期であることを意味する。

e 転移を否定できる十分な病期診断を行った後に、補助化学療法に関する推奨事項に従うこと。

UTT-3






NCCN


®

精査病理診断追加精査初回治療

膀胱前立腺摘除術 ±尿道切除術 ±術前補助化学

療法 b

間質浸潤術後補助化学療法 b

を考慮胸部 X 線/CT

• 直腸指診 • 膀胱鏡検査（膀胱生検を

含む） • 間質を含めた前立腺の

TUR生検 • PSA • DREが異常の場合は針生

検（限定された症例のみ）

• 上部尿路の画像検査a

前立腺の尿路上皮癌

膀胱前立腺摘除術 ±尿道切除術または

TURPおよびBCG

導管＋

腺房膀胱前立腺摘除術±

尿道切除術胸部 X 線±CT 再発

前立腺部

尿道膀胱前立腺摘除術±

尿道切除術 TURP + BCG 再発

a 利用できる画像検査法としては、IVP、CT尿路造影、腎超音波と逆行性腎盂造影、MR尿路造影がある。

b 化学療法による管理の原則（BL-G）を参照。

UCP-1

Practice Guidelines in Oncology – v.2.2010 前立腺の尿路上皮癌





NCCN


®

イリノイ州シカゴのAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC）の許可を得て使用。この情報の原本および一次資料は、Springer Science and Business Media LLC（SBM）発

行のAJCC Cancer Staging Manual 第7版（2010年）である。（更に詳しい情報は www.cancerstaging.netを参照。）本資料の引用についてはすべて、出典としてAJCCを表記し

なければならない。ここに本情報を掲載することは、AJCCの代理人であるSpringer SBM社の書面での許可無くして、再利用および再頒布を行うことを是認するものではない。

ST-1

膀胱癌のAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC） TNM病期分類（第7版、2010年）

原発腫瘍（T） TX 原発腫瘍の評価が不可能である T0 原発腫瘍を認めない Ta 非浸潤性の乳頭状癌 Tis 上皮内癌：「flat tumor」 T1 腫瘍が上皮下結合組織まで浸潤している T2 腫瘍が固有筋層まで浸潤している pT2a 腫瘍が固有筋層の浅層（内側半分）まで浸潤している pT2b 腫瘍が固有筋層の深層（外側半分）まで浸潤している T3 腫瘍が膀胱周囲脂肪組織まで浸潤している pT3a 顕微鏡的浸潤 pT3b 肉眼的浸潤（膀胱外腫瘤） T4 腫瘍が前立腺間質、精嚢、子宮、膣、骨盤壁、腹壁のいずれかに浸潤している

T4a 腫瘍が前立腺間質、子宮、膣のいずれかに浸潤している T4b 腫瘍が骨盤壁、腹壁のいずれかに浸潤している

所属リンパ節（N）所属リンパ節には、一次リンパ流域だけでなく二次リンパ流域も含まれる。大動脈分

岐部より上方に位置するその他のリンパ節は、すべて遠隔リンパ節とする。 NX リンパ節の評価が不可能 N0 リンパ節転移を認めない N1 小骨盤内の所属リンパ節（内腸骨、閉鎖、外腸骨、正中仙骨リンパ節）の1つに転移を認める N2 小骨盤内の所属リンパ節（内腸骨、閉鎖、外腸骨、正中仙骨リンパ節）の複数

に転移を認める N3 総腸骨リンパ節への転移を認める

遠隔転移（M） M0 遠隔転移を認めない M1 遠隔転移を認める





NCCN 病期分類表1

解剖学的病期/予後分類

0a 期 Ta N0 M00is 期 Tis N0 M0I 期 T1 N0 M0

T2a N0 M0II 期 T2b N0 M0T3a N0 M0T3b N0 M0

III 期

T4a N0 M0T4b N0 M0すべての T N1-3 M0

IV 期

すべての T すべての N M1 次ページにつづく

http://www.springer.com/medicine/surgery/cancer+staging?SGWID=0-40654-0-0-0


®

病期分類表1（つづき）




ST-2

膀胱癌のAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC） TNM病期分類（第7版、2010年）

臨床病期分類原発巣の評価には、内視鏡手術（生検または経尿道的切除術）の前後に行う

麻酔下での双手診と、適応となる場合は腫瘍の有無に関する組織学的な検証

が含まれる。その内視鏡手術の施行後に行う双手診が臨床病期の指標となる。膀胱壁の肥

厚、可動性のある腫瘤、可動性のない腫瘤という所見は、それぞれT3または

T4病変、T3病変、T4病変の存在を示唆する。臨床病期の診断には、原発巣の

膀胱外進展の検出とリンパ節の評価を可能にする適切な画像診断法を組み込

むべきである。適応となる場合の遠隔転移の評価には、胸部の画像検査、生

化学検査、ならびに転移好発部位の病巣検出が可能な核医学検査が含まれ

る。

病理学的病期分類顕微鏡下での進展度の検索および確認が求められる。病理学的病期の診断に

は、一般に膀胱全摘除とリンパ節郭清が必要である；しかしながら、膀胱部

分切除時の標本についても病理学的な病期分類が行われるべきである。患側

か対側かはN分類に影響しない。


組織学的異型度（G）尿路上皮腫瘍の組織学的分類については、World Health Organization/International Society of Urologic Pathology（WHO/ISUP）が推

奨する現行の異型度分類法に合わせて、次のようにlow gradeとhigh gradeに分ける分類法が採用されている： LG low grade HG high grade

異型度について特に分類法を明記していない場合は、一般に次の分類法を採用している： GX 異型度の評価が不可能 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化組織型組織型は以下の通りである：尿路上皮（移行上皮）癌上皮内

乳頭状平坦型扁平上皮分化を示すもの腺上皮分化を示すもの扁平上皮および腺上皮分化を示すもの

扁平上皮癌腺癌未分化癌も頻度が高い癌は尿路上皮（移行上皮）癌である。

組織学的亜型としてはmicropapillaryやnestedなども含まれる。

膀胱癌




NCCN



®




ST-3


膀胱癌のAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC）腎盂尿管癌のTNM病期分類（第7版、2010年）

原発腫瘍（T） TX 原発腫瘍の評価が不可能である T0 原発腫瘍を認めない Ta 乳頭状の非浸潤癌 Tis 上皮内癌 T1 腫瘍が上皮下結合組織まで浸潤している T2 腫瘍が筋層まで浸潤している T3 （腎盂の場合）腫瘍が筋層を越えて腎盂周囲脂肪組織または腎実質まで浸潤している（尿管の場合）腫瘍が筋層を越えて尿管周囲脂肪組織まで浸潤している

T4 腫瘍が隣接臓器まで、または腎臓を介して腎周囲脂肪組織まで浸潤して

いる。

所属リンパ節（N） * NX 所属リンパ節の評価が不可能 N0 所属リンパ節への転移を認めない N1 大径が2cm以下のリンパ節転移を1つ認める N2 大径が2cmを超えるが5cmは超えないリンパ節転移を1つ認める；または大径が5cmを超えないリンパ節転移を複数認める N3 大径が5cmを超えるリンパ節転移を認める *注：患側か対側かはN分類に影響しない。

遠隔転移（M） M0 遠隔転移を認めない M1 遠隔転移を認める

解剖学的病期/予後分類 0a 期 Ta N0 M00is 期 Tis N0 M0I 期 T1 N0 M0

II 期 T2 N0 M0III 期 T3 N0 M0

T4 N0 M0すべての T N1 M0すべての T N2 M0すべての T N3 M0

IV 期

すべての T すべての N M1 次ページにつづく

膀胱癌




NCCN 病期分類表2



®




ST-4

膀胱癌のAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC）腎盂尿管癌のTNM病期分類（第7版、2010年）組織学的異型度（G）尿路上皮腫瘍の組織学的分類については、World Health Organization/International Society of Urologic Pathology（WHO/ISUP）が推奨する現行の異型度分類法に合わせて、次のようにlow gradeとhigh gradeに分ける分類法が採用されている： LG Low grade HG High grade 異型度について特に分類法を明記していない場合は、一般に次の分類法を採用している： GX 異型度の評価が不可能 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化組織型組織型は以下の通りである：尿路上皮（移行上皮）癌上皮内

乳頭状平坦型扁平上皮分化を示すもの腺上皮分化を示すもの扁平上皮および腺上皮分化を示すもの

扁平上皮癌腺癌未分化癌

も頻度が高い癌は尿路上皮（移行上皮）癌である。組織学的亜型としてはmicropapillaryやnestedなども含まれる。





NCCN 病期分類表2（つづき）




Practice Guidelinesin Oncology – v.2.2010 膀胱癌

®

NCCN ガイドライン索引

膀胱癌目次病期分類、考察、参考文献

MS-1

考察

NCCN のエビデンスとコンセンサスによるカテゴリー

カテゴリー1：高レベルのエビデンス（例、ランダム化比較試験）に基づ

く推奨で、NCCN の統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2A：比較的低レベルのエビデンスに基づく推奨で、NCCN の統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2B：比較的低レベルのエビデンスに基づく推奨で、NCCN の統一したコンセンサスは存在しない（ただし大きな意見の不一致もな

い）。

カテゴリー3：いずれかのレベルのエビデンスに基づく推奨ではあるが、

大きな意見の不一致がある。

特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2A である。

概要

2009 年に米国において新たに膀胱癌と診断される症例数は 70,980 例

（男性 52,810 例、女性 18,170 例）と推定されている。1 米国では、

膀胱癌は男性で 4 番目に多い癌であり、女性の 3 倍多くみられる。同

期間における膀胱癌による死亡数は、約 14,330 例（男性 10,180 例、

女性 4,150 例）と予測されている。40 歳未満で膀胱癌が診断されるこ

とはまれである。診断時年齢の中央値が 65 歳であることから、患者管

理において併存症の存在がしばしば問題となる。1

膀胱癌は臨床的に 3 つのカテゴリーに分類でき、それぞれで予後、管

理方針および治療目標が異なる。第 1 のカテゴリーは非浸潤性膀胱癌

であり、この場合は再発および病期進行の予防を目標とした治療が行

われる。第 2 のカテゴリーは浸潤性膀胱癌であり、治療に際しては、

膀胱摘除術を行うか、生存の可能性を損なわずに膀胱温存を図るかを

決定することと、原発巣に対する局所治療のみで管理可能であるか、

遠隔転移のリスクが高く治癒の可能性を高めるには全身的なアプロー

チが必要であるかを見極めることが重要である。第 3 のカテゴリーは

転移性膀胱癌であり、この場合は、いかにして患者の余命を延長して

いくかが治療上重要となる。本疾患では、作用機序の異なる多数の薬

剤で膀胱癌に対する抗腫瘍効果が認められている。それらの薬剤を用

いていかに善の成績を得るかが現在の課題となっている。

組織学

尿路上皮腫瘍の 90％以上は膀胱から発生したものであり、8％が腎盂、

残りの 2％が尿管および尿道から発生する。尿路上皮（移行上皮）癌

は、米国でも頻度の高い組織型であり、移行上皮の存在する部位で

あれば腎盂から尿管、膀胱、尿道の近位 3 分の 2 に至るまで、どこか

らでも発生しうる。尿道の遠位 3 分の 1 は主に扁平上皮によって構成

される。扁平上皮腫瘍は米国で診断される尿路腫瘍の 3％を占めてお

り、その診断には病理標本中で角化の存在を確認することが求められ

る。

その他の組織型としては、腺癌が 2％、小細胞腫瘍（腫瘍随伴症候群

を伴うことがある）が 1％を占める。腺癌は膀胱頂部の尿膜管遺残組

織や尿道周囲組織から発生する場合が多く、また印環細胞成分を伴う

こともある。尿路上皮腫瘍ではしばしば異なる組織型の混在がみられ

るが、具体的な亜型としては、尿路上皮（移行上皮）癌、扁平上皮癌、

腺癌のほか、近になって認識されるようになった nested、micropapillary、sarcomatoid などがある。2 このような腫瘍は尿路

上皮癌として治療すべきである。

尿路上皮（移行上皮）癌の治療に用いられる全身化学療法のレジメン

は一般に、腺癌や扁平上皮癌など非尿路上皮（非移行上皮）癌成分の

みで構成される腫瘍に対しては無効である。一部の混合型症例では、

全身治療の施行後に非尿路上皮（非移行上皮）癌成分だけが残存する

ことがある。




®



MS-2

臨床像および精査

膀胱癌患者の主症状としても多いのは顕微鏡的血尿であるが、膀胱

刺激や膀胱容量の減少が原因で頻尿を来たす場合もある。頻度はやや

低くなるが、尿路感染症が主症状となる場合もあり、また進行例では

上部尿路の閉塞や疼痛も起こりうる。これらの症状を認める患者には、

病変の有無を確認すべく外来検査として膀胱鏡による評価を行うべき

である。病変が確認された場合は、確定診断と膀胱内の進展度評価を

目的として経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）を施行すべきである。

膀胱鏡検査において腫瘍の肉眼形態が充実性（広基性）、high gradeと判定される場合、もしくは肉眼形態から筋層浸潤が示唆される場合

は、TURBT の前に腹部および骨盤部のコンピュータ断層撮影（CT）を施行することが推奨される。純粋な乳頭状腫瘍の場合、もしくは粘

膜面の異常だけを認める（上皮内癌［CIS］が示唆される）場合は、

CT の結果によって管理方針が変更されるのがまれであることから、こ

れらの状況では CT は推奨されない。全例を対象とした更なる精査に

は、静脈性腎盂造影（IVP）、逆行性腎盂造影、CT 尿路造影、腎超音

波検査または MR 尿路造影による上部尿路の評価と尿細胞診を含める

べきである。CT 尿路造影は、従来法である静脈性尿路造影に代わる検

査法として用いられている。特に上部尿路に発生した浸潤性腫瘍では、

CT 尿路造影で IVP より多くの情報を得ることができる。しかしながら、

CT 尿路造影には IVP と比べて放射線被曝量が遥かに多いという欠点も

存在する。

麻酔下での双手診（EUA）とともに TURBT を施行して、可視的腫瘍

を切除するとともに、浸潤の有無を評価するために腫瘍占拠部位から

筋層組織を採取する。大きな乳頭状腫瘍を認める場合は、完全な腫瘍

切除に複数回の切除操作が必要になることもある。CIS を認める場合

は、腫瘍存在部位の多様性についての評価を目的として、腫瘍周辺部

の生検と多部位ランダム生検を施行してもよい。さらに経尿道的切除

術（TUR）による前立腺生検も考慮してよい。後に、浸潤性腫瘍を

認めた場合は、筋層を十分に含む組織標本が採取されている必要があ

る。筋線維をわずかしか含まない小さな腫瘍片では、深達度を評価し、

推奨治療の選択の判断材料とするには不十分である。

血中アルカリホスファターゼ値の上昇がみられる場合は、骨スキャン

などの追加的な診断検査も施行するべきである。その後は、腫瘍の進

展度に応じて非浸潤性、浸潤性、転移性という 3 つの大きなカテゴリ

ーに分けて治療方針の決定を進めていく。

尿細胞診での陽性所見は、尿路内のどこかに尿路上皮腫瘍が存在する

可能性を示唆する。細胞診は陽性となるが膀胱鏡検査は正常となる場

合は、上部尿路と男性では前立腺の評価を行う必要があり、さらに尿

管鏡検査を考慮する必要がある。

膀胱癌の管理方針は、生検標本の病理所見に基づいて、組織型、異型

度および深達度を考慮しながら決定する。これらの因子は再発および

病期進行の確率の推定に用いられる。倍数性、血管分布、p53 の状態、

その他の尿中マーカー（例、NMP-22、BTA、M344）、FISH 法によ

る染色体変化については、臨床的な有益性が確認されていないことか

ら、実験的なプロトコルという状況を除き、治療方針決定の判断材料

としては使用されていない。

病理および自然史

新しく発見される症例の約 70％は外方増殖性の乳頭状腫瘍であり、そ

の多くは粘膜内に限局したもの（Ta）（70％）で、粘膜下組織にまで

浸潤したもの（T1）はやや少ない（30％）。3 これらの腫瘍は脆弱で

ある傾向があり、非常に出血を起こしやすい。その自然史は膀胱内の

同一または別の部位における再発傾向が特徴的であり、再発時の病期

は初発時と同じこともあれば、より進行していることもある。




®



MS-3

粘膜または粘膜下組織に限局した乳頭状腫瘍は、一般に内視鏡による

完全切除によって管理される。病期が進行すると局所症状が現れるよ

うになり、頻度は低くなるが、転移巣の関係する症状が出現すること

もある。

腫瘍が粘膜内に限局している患者の 10～70％は、5 年以内に尿路上皮

（移行上皮）癌の再発または新規発生を経験すると推定されている。

これらの進行の確率は、初発時の病期および異型度、腫瘍の大きさ、

多発か否かに応じて異なる。現在、個々の患者における進行確率の推

定精度を向上させるための研究が活発に行われている。4

病期分類および異型度分類

現在も頻用されている病期分類法は、ST-1 の表 1および ST-3 の表

2に示したAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC）による

TNM分類 5 である。

腫瘍の異型度は、再発および進行の可能性を反映するという点で重要

な予後予測因子と認識されている。これまでにも広く使用されてき

た筋層非浸潤性尿路上皮腫瘍の異型度分類は、1973 年の世界保健機関

（WHO）分類である。この分類法は乳頭腫およびGrade 1, 2, 3 の癌

という項目から成る。2004 年には、WHOおよびInternational Society of Urological Pathology（ISUP）によって、乳頭状腫瘍の改訂版コン

センサス分類が公表され、勧告が出された。6 この分類法では、乳頭腫

と比較して尿路上皮の重層化が著しいものの悪性を示唆する細胞学的

所見を欠く病変を表す新しいカテゴリーとして、低悪性度乳頭状尿路

上皮腫瘍が設けられた。6 この 2004 年版のWHO分類では、Grade 2病変の一部はlow gradeに、残りはhigh gradeに分類される。この新し

い分類法は、予後予測の精度を向上させる可能性を秘めているが、実

際に診断を行う病理医に依存している。2004 年版のWHO分類につい

ては臨床試験による妥当性の検証がまだなされていないため、現時点

では 1973 年版および 2004 年版のWHO分類の両方が異型度分類に用

いられている。MS-19 の「病理学的管理の原則」（表 3）において

個々の分類法を比較している。第 7 版のAJCC病期分類では、従来の 4段階の異型度分類から、現行のWHO/ISUP推奨の異型度分類と整合し

た分類法に改められている。

病期および異型度の診断が完了したら、病変の深達度および進展度に

基づいて治療方針を決定する。

治療膀胱癌の治療には泌尿器外科、放射線科および腫瘍内科の関与が必要となる。

複雑な治療戦略の多くは、集学的チームが担当することによって最善の結果が得

られるようになる。手術、膀胱摘除術後のフォローアップ、膀胱内注入療法、化学

療法ならびに放射線療法についての一般原則を、それぞれ BL-A、BL-E、BL-F、

BL-G、BL-Hにおいて解説している。

筋層非浸潤性膀胱癌の治療

通常、筋層非浸潤癌は診察では発見できない。筋層非浸潤性腫瘍は、

非浸潤性の乳頭腫または乳頭状癌（Ta）、固有層まで浸潤した腫瘍

（T1）および上皮内癌（CIS）に分けられる。7 これらの腫瘍はかつ

て表在性（superficial）腫瘍と呼ばれていたが、これは不正確な用語

であり、使用すべきでない。乳頭状または T1 腫瘍を認める症例の一部

では、上皮内癌成分（Tis）の随伴が証明される。

非浸潤性の病変は、初回評価での膀胱鏡検査と細胞診によって診断で

きる場合もある。一旦疑われたならば、上部尿路の画像検査を施行す

る必要がある。以上に加えて、広基性または high grade の腫瘍が疑わ

れる場合には、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）の前に骨盤部 CTを施行する必要がある。

Ta、T1、Tis 症例に対する標準治療は TURBT である。これは確定診

断、病期診断および可視病変の治療を目的として施行される。麻酔下




®



MS-4

での双手診（EUA）とともに TURBT を施行して、可視的な腫瘍を切

除するとともに、浸潤の有無を評価するために腫瘍占拠部位から筋層

組織を採取する。男性の Ta、T1、Tis 膀胱腫瘍患者では、前立腺部尿

道および前立腺導管への浸潤も報告されている。そのリスクは膀胱頸

部に腫瘍が発生した症例でより高くなる。したがって、細胞診所見が

広基性、high grade である場合と Tis が疑われる場合には、ランダム

生検と前立腺の TUR 生検を考慮する必要がある。

TUR または生検で得られた組織標本の臨床的検討は、膀胱癌の診断お

よびその後の管理に重要である。病期を示す記号の前に「c」と付記さ

れている場合は、それが麻酔下での双手診と内視鏡手術（生検または

TUR）ならびに画像検査の結果に基づいた臨床病期であることを意味

する。一方「p」と付記されている場合は、それが膀胱摘除術とリンパ

節郭清術による組織診断に基づいた病理学的病期であることを意味す

る。

初回の経尿道的切除術（TUR）にて high grade の T1 腫瘍が発見され

た場合は、またおそらくは Ta 腫瘍が発見された場合にも、2 度目の

TUR を施行する。しかしながら、深達度と異型度によっては膀胱内注

入療法が推奨される場合もある。この提案は再発（すなわち膀胱内で

の新たな腫瘍の発生）および病期進行（通常は筋層浸潤癌への進行）

の確率の推定に基づいたものであり、これらの事象はそれぞれ個別に

考慮すべきである。Ta, low grade 症例で膀胱摘除術が考慮されること

はまれである。

膀胱内注入療法が施行される状況としては、大きく分けて、内視鏡下

での完全切除後に予防ないし術後補助療法として施行する場合と、ま

れではあるが、完全切除しえなかった残存病変の根絶を目標として施

行する場合とがある。公表データのほとんどが再発の予防や異型度の

上昇または病期進行の遅延を目標とした予防ないし術後補助療法での

ものであることから、これらの状況を区別して考えることは重要であ

る。再発および進行の可能性が低い患者では、膀胱内注入療法は多く

の場合、過剰治療となる可能性がある。Bacillus Calmette-Guérin（BCG）は、TURBT 後の膀胱癌再発に対する予防法として有効であ

ることが示されている。異型度の異なる複数の組織型を認める非浸潤

性膀胱腫瘍の管理については、以降の節において概要を示す。

cTa, low grade 腫瘍

経尿道的切除術がcTa, low grade腫瘍に対する標準治療である。cTa, low grade腫瘍は完全なTURだけで根絶しうるが、再発のリスクが比較

的に高い。したがって当委員会は、TUR施行後には経過観察に加えて、

切除後 24 時間以内の即時膀胱内化学療法（免疫療法ではない）の単回

施行を考慮すべきであると推奨している（BL-2参照）。Ta, low grade腫瘍では、膀胱内注入療法の即時（TUR後 24 時間以内）施行によって

再発リスクが低下する。7 件のランダム化試験をまとめたメタアナリ

シスにて、単発例か多発例かを問わず即時膀胱内注入療法は再発リス

クを 12％（48％から 36.7％に）低下させたことが確認されている。8

また即時膀胱内化学療法の施行後に、6 週間の導入膀胱内化学療法を

施行してもよい。マイトマイシンCがも頻用されている薬剤であり、

これらの患者では免疫療法は推奨されない。

術後補助療法の必要性は患者の予後に依存しており、再発リスクが低

い患者であれば、単回の即時膀胱内注入療法で十分である可能性もあ

る。再発リスクの軽減という点での術後補助膀胱内化学療法の有効性

は、複数のメタアナリシスにて確認されている。9,10 TURBT が広範

囲に及んだ場合もしくは膀胱穿孔が疑われる場合は、即時膀胱内注入

療法は控えるべきである。

病期進行のリスクは低いものの、全例に対して綿密なフォローアップ

が必要である。そのため、膀胱鏡検査をまず 3 ヵ月後の時点に施行し、

その後は間隔を延ばして行っていくことが勧められる。




®



MS-5

cTa, high grade 腫瘍

cTa, high grade病変と診断される腫瘍は、再発および浸潤リスクが比

較的高い乳頭状腫瘍である。研究データによると、TUR標本中に固有

筋層が含まれていない場合には、そうした症例の 20～40％に残存腫瘍

および/または未検出の筋層浸潤性病変が存在していると示唆されてい

る。11,12 切除が不完全に終わった場合もしくは標本中に筋層組織が

含まれていない場合には、再切除が推奨される（BL-2参照）。

Ta, high grade 症例の TUR 施行後の管理としては、経過観察に加えて、

BCG またはマイトマイシン C の膀胱内注入による治療を施行してもよ

い。文献的には、4 件のメタアナリシスにより、high grade の Ta およ

び T1 腫瘍の再発予防という点では TUR 後に BCG 療法を施行する治

療が TUR 単独および TUR＋（膀胱内）化学療法よりも優れているこ

とが確認されている。13-16 NCCN 膀胱癌委員会は、high grade 腫瘍

に対する望ましい術後補助療法の選択肢として BCG を推奨している。

フォローアップについては、尿細胞診および膀胱鏡検査を初の 2 年

間は 3～6 ヵ月毎、その後は 1 年毎に施行していくことが推奨される。

また high grade 腫瘍の場合は、上部尿路の画像検査を 1～2 年毎に施

行していくことも考慮すべきである。現在では尿路上皮腫瘍の尿中マ

ーカーの測定も利用可能である。17 そのほとんどは尿細胞診と比べて

膀胱癌の検出感度は良好であるものの、特異度は低い。しかしながら、

筋層非浸潤性膀胱腫瘍の発見および管理に有用となる情報が尿中腫瘍

マーカー検査によって新たに得られるのか否かについては、依然とし

て不明である。したがって NCCN 膀胱癌委員会は、この検査をカテゴ

リー2B の推奨としている。

cT1 腫瘍

T1 腫瘍は、粘膜下結合組織（固有層とも呼ばれる）まで浸潤した腫瘍

である。組織学的な分化度に基づけば、cT1 病変の大半は high gradeであり、再発および進行リスクが高い、潜在的な危険性を秘めた腫瘍

と考えられている。単発性病変として発生することもあれば、多発性

腫瘍として発生することもあり、後者では上皮内癌成分の随伴をみる

場合もある。

これらにも内視鏡下での完全切除による治療が行われる。高リスク病

変を有する患者では、腫瘍の大きさや占拠部位を理由に完全切除が不

確実である場合、標本中に筋層組織が認められない場合、リンパ管浸

潤を認める場合、病期診断が不十分と考えられる場合などでは特に、

腫瘍の再切除が強く勧められる（BL-2参照）。再切除後に残存病変が

発見された場合は、BCGによる免疫療法（カテゴリー1）か膀胱摘除

術が推奨される。

T1 症例のなかでも、多発性の場合、脈管浸潤を認める場合およびBCG注入療法後に再発を来たした場合は、特に高リスクとされる。残存病

変が発見された場合には病期進行のリスクが高いことから早期に膀胱

摘除術を施行するのが望ましいという可能性を示唆したデータが存在

する。3 保存的に管理された高リスク病変に対してBCGまたはマイト

マイシンC療法が奏効しない場合には、膀胱摘除術を施行するべきであ

る。再切除後に残存病変が発見されない場合は、BCG（望ましい；カ

テゴリー1）またはマイトマイシンCによる膀胱内注入療法が推奨され

る（BL-2参照）。

フォローアップは Ta 症例の場合と同様で、尿細胞診および膀胱鏡検査

を初の 2 年間は 3～6 ヵ月毎、次の 2 年間は間隔を延ばして、それ以

降は 1 年毎に施行していく。また high grade 腫瘍の場合は、上部尿路

の画像検査を 1～2 年毎に施行していくことも考慮すべきである。尿中

分子マーカー検査は任意である（カテゴリー2B）。




®



MS-6

Tis

原発性の上皮内癌（CIS）ないしTisは、浸潤性膀胱癌の前駆病変と考

えられるhigh grade病変である。Tis病変に対する標準治療は、内視鏡

下で完全切除を行った後にBCG膀胱内注入療法を施行するというもの

である（BL-2参照）。この治療法は週 1 回の頻度で 6 週間施行し、4～6 週間の休止期間を置いてから、治療開始より 12 週間後（すなわち

3 ヵ月後）の時点で綿密な再評価を行う。患者がBCG療法に耐えられ

ない場合は、マイトマイシンCの膀胱内注入を施行してもよい。

フォローアップとしては、尿細胞診および膀胱鏡検査を初の 1～2 年

間は 3 ヵ月毎、次の 2 年間は間隔を延ばして、それ以降は 1 年毎に施

行していくことが推奨される。また上部尿路の画像検査を 1～2 年毎に

施行することも考慮すべきである。尿中分子マーカー検査は任意であ

る（カテゴリー2B）。

cTa、cT1、Tis の治療後再発例および治療抵抗例の管理

膀胱鏡検査の結果に基づく場合

初回TURBT後の経過観察中に膀胱鏡検査の陽性所見によって再発が証

明された患者には、再発病変の病期および異型度に応じて、TURBTと術後の補助膀胱内注入療法による治療を再度施行した後、3 ヵ月毎の

フォローアップを行っていく（BL-3参照）。

導入膀胱内注入療法に反応がみられた再発/治療抵抗例では、12 週間

（3 ヵ月）後の評価を行った後に BCG またはマイトマイシン C による

2 コース目の導入療法を施行することができる（導入療法は大で連

続 2 コースまでとする）。2 コース目の BCG 療法が施行され、2 回目

の 12 週間（3 ヵ月）後の評価にて残存病変が確認された場合は、

TURBT を施行する。前治療、病変の進展度および再発の頻度によって

は、他の薬剤（マイトマイシン、ゲムシタビン；または BCG＋インタ

ーフェロンα）による膀胱内注入療法が膀胱摘除術の代替治療となる。

BCG 膀胱内注入療法とインターフェロンα-2b の併用については、こ

の状況において有効となりうることが示されているが 18、第 III 相のラ

ンダム化研究によるデータはまだ得られていない。しかしながら施設

によっては、こうした患者は依然として試験的治療の候補者とされて

いるであろう。

フォローアップの膀胱鏡検査にて完全奏効と判定された患者では、導

入療法の施行が 1 コースか 2 コースかには関係なく、BCG による維持

療法を任意で施行できる。この推奨は、膀胱内注入による導入療法後

に維持療法を施行する治療の成績が膀胱内化学療法より良好であると

いう知見に基づいている。13,14,16,19-21

フォローアップ中のいずれかの時点で浸潤癌への進行が証明された場

合には、根治的膀胱摘除術が推奨される。筋層浸潤病変が証明される

前に筋層非浸潤性腫瘍での再発を来した患者については、依然として

議論が続いているものの、膀胱温存治療の候補者とはしないのが一般

的である。

細胞診の結果に基づく場合

再発の確証はないが細胞診が陽性となり膀胱鏡検査および画像検査は

陰性の患者では、経尿道的切除術（TUR）を、前立腺の TUR 生検を含

めた狙い生検またはランダム生検とともに施行する必要がある。さら

に、尿細胞診による上部尿路の評価も必要であり、上部尿路腫瘍の検

出を目的とした尿管鏡検査も考慮する必要がある（BL-3 参照）。

ここで膀胱のランダム生検が陽性となった場合は、その後の推奨治療

はBCG膀胱内注入療法となり、それで完全奏効が得られれば、続いて

維持BCG療法を（任意で）施行する（BL-3参照）。BCG療法が無効ま

たは不完全奏効となった場合のその後の管理方針の選択肢としては、

膀胱摘除術、マイトマイシンCへの注入薬剤の変更ならびに臨床試験へ

の参加がある。膀胱内注入療法に利用可能な代替薬剤としては、ゲム




®



MS-7

シタビンとBCG＋インターフェロンがある。しかしながら、これらの

薬剤の二次治療における有効性が確立されるには治療成績の更なる調

査と検証が必要である。22,23

前立腺の TUR 生検で陽性となった場合の治療法については、前立腺の

尿路上皮癌の節に記載されている。上部尿路の細胞診および/または尿

管鏡検査で陽性となった場合の治療法については、上部尿路腫瘍の節

に記載されている。

膀胱および前立腺のTUR生検が陰性となった場合は、その後は 3 ヵ月

毎のフォローアップが推奨され、さらにBCGによる維持療法も任意で

施行できる。上部尿路の細胞診と尿管鏡検査が陰性となった場合は、3ヵ月毎のフォローアップが推奨される（BL-3参照）。

筋層浸潤性膀胱癌の治療

何らかの治療法を勧める前に、臨床病期を正確に診断するため、いく

つかの精密検査を施行することが推奨される。まず全血算や生化学検

査（アルカリホスファターゼを含める）などの臨床検査を施行する必

要があり、さらに所属リンパ節転移と遠隔転移の有無について評価を

行うべきである。この評価には、膀胱鏡検査、胸部 X 線、骨スキャン

（有症状またはアルカリホスファターゼ高値の場合）ならびに腹部お

よび骨盤部の CT または MRI による上部尿路の評価を含めるべきであ

る。画像検査は、局所浸潤の程度とリンパ節および遠隔臓器への転移

を評価する上で補助的な役割を果たす。局所浸潤の評価には CT およ

び MRI を用いることができる。しかし残念ながら、CT、超音波検査お

よび MRI では深達度の正確な予測は不可能である。24

TURBT が初回治療となる。TUR の目標は正確に病期を判定すること

であり、したがって、切除標本中に膀胱筋層が含まれている必要があ

る。筋層まで浸潤する腫瘍は、すべて high grade の尿路上皮癌である。25

T2 および T3 腫瘍

これらの患者の管理および予後予測において決定的に重要となる問題

は、触知可能な腫瘤を麻酔下での診察で正しく認識できるか否かとい

う点と、膀胱壁外への腫瘍の進展の有無である。臓器限局性（T2）の

腫瘍は、膀胱壁を越えて膀胱周囲脂肪組織（T3）以上に進展した腫瘍

と比べると、予後が良好である。

T2 およびT3 病変（CT上リンパ節転移が陰性の場合）に対する外科的

な初回治療は根治的膀胱摘除術であり、術前補助化学療法も考慮する

（T2 腫瘍ではカテゴリー2A、BL-4参照；T3 腫瘍ではカテゴリー1、BL-5参照）。術前補助化学療法を施行しない場合は、リンパ節転移陽

性や病理学的病期がT3～T4 などの病理学的リスクに応じて、術後補助

化学療法を考慮する（BL-4参照）。術前および術後補助化学療法に用

いるレジメンについては、後述の節において詳細に考察している。

膀胱部分切除術を考慮できるのは、Tisの随伴を認めない単発性（適当

な位置に孤発したもの）のT2 症例のみである；過去に多発性膀胱癌で

あった症例では術前補助化学療法と一緒であれば考慮できる（BL-4参照）。T3 症例では、膀胱部分切除術は選択肢とならない（BL-5参照）。

膀胱部分切除術を施行した場合は、リンパ節転移陽性、切除断端陽性、

high grade、病理学的病期がT3～T4 などの病理学的リスクに応じて、

放射線療法または化学療法による術後補助療法を考慮するべきである

（カテゴリー2B）（BL-4参照）。

高度に限定された症例では、化学療法と放射線療法の同時併用による

膀胱温存治療（詳細は後述）（カテゴリー2B）も選択肢のひとつとな

る。こうした膀胱温存治療の候補者となるのは、肉眼的に完全な

TURBT が施行可能で水腎症を認めない症例である。




®



MS-8

重大な併存症を有する患者と一般全身状態が不良の患者における治療

選択肢としては、TURBT単独、化学療法単独および放射線療法単独が

ある（BL-4および BL-5参照）。

T2 および T3 症例における初回治療後のフォローアップとしては、3ヵ月後もしくは 40～50Gy の放射線療法完了の時点で、膀胱鏡検査、

原発腫瘍部位の再生検または TURBT、細胞診ならびに腹部/骨盤部の

画像検査を施行することが推奨される。

評価時に腫瘍を認めないならば、その後は綿密な経過観察としてもよ

い。また初回治療として放射線療法を施行していた場合は、大 65Gyとなるまで継続してもよい。さらに、これらの患者には寛解維持を目

的とした化学療法を施行してもよい（カテゴリー2B）。

初回治療に反応がみられない場合の選択肢としては、膀胱摘除術（腫

瘍が切除可能で、かつ患者が手術の候補者である場合）と別のレジメ

ンによる化学療法がある。

病理学的病期がT2 またはT3 であり、リンパ節転移がCT上陽性で生検

でも確認される場合には、全身再発のリスクが高い（＞50％）ため、

全身化学療法または化学療法と放射線療法の同時併用による治療を考

慮してもよい（BL-4、BL-5および BL-6参照）。

T4 腫瘍

CT上リンパ節転移を認めない患者に対して推奨される初回治療として

は、化学療法を放射線療法併用下または単独で 2～3 コース施行した後

に、TURBT、膀胱鏡検査および腹部/骨盤部CTにより評価を行うとい

うものがある。T4aでリンパ節転移陰性の高度に限定された症例では、

化学療法併用下または単独での膀胱摘除術もまた初回治療の選択肢の

ひとつとなる。初回治療への反応が良好な場合は、放射線療法併用下

または単独での地固め化学療法を考慮してもよい。あるいは、膀胱摘

除術もまたこれらの患者における初回治療後の管理方針の選択肢のひ

とつである。一方、初回治療後の評価で治療への反応が認められない

場合には、新たな化学療法レジメンを放射線療法併用下または単独で

使用することができる。膀胱摘除術が施行可能な場合は、初回治療奏

効例と非奏効例のいずれにおいても、再度、選択肢のひとつとなる

（BL-5参照）。

切除不能例（固定された膀胱腫瘤と定義される）およびリンパ節転移

例では、まず体軸横断面の画像診断に基づいて層別化を行う。画像検

査で骨盤リンパ節の異常が認められる場合は、リンパ節転移を確認す

るために生検が勧められる。治療方針を提案する上では、以上の他に

ベースライン時の腎機能、心疾患の有無、一般全身状態も考慮に入れ

る必要がある。一般全身状態が良好で重大な併存症も認めない患者に

おいてリンパ節転移が陽性となった場合には、化学放射線療法か化学

療法を考慮できる。それにより完全奏効が得られたならば、その後は

経過観察としてもよいし、追加照射を行ってもよい。化学療法または

化学放射線療法による初回治療によって全身的な完全奏効が得られた

高度に限定された症例では、無病状態を達成すべく膀胱摘除術を施行

してもよい。いくつかの研究グループからのデータによれば、この積

極的なアプローチで長期生存を達成しうることが示されている。

化学療法の選択肢については「転移性膀胱癌」の節で考察しているが、

化学療法と放射線療法を用いた集学的アプローチについてはここで考

察する。多剤併用化学療法と放射線療法の併用治療に耐えられない患

者では、放射線増感剤を併用した放射線療法が代替治療のひとつであ

り、使用できる増感剤としてはシスプラチン単独やシスプラチンまた

はマイトマイシン C と 5-FU との併用などがある。まず膀胱全体と骨

盤リンパ節もしくは膀胱全体のみを対象として 40～45Gy の照射を行

った後、総線量が 64～66Gy となるまで正常領域を避けながら膀胱内

の病変部位に対して追加照射を行う。




®



MS-9

転移性膀胱癌

全患者の約半数が膀胱摘除術後に再発を経験するが、そのリスクは原

発巣の病理学的病期とリンパ節の状態に依存する。局所再発は再発例

全体の約 10～30％であり、遠隔転移の方が多くみられる。切除不能な

転移巣のある患者や、さらに播種性転移も来した患者では、一般に全

身化学療法による治療が行われる。

推奨される具体的な化学療法レジメンは、一部には心疾患や腎機能障

害などの併存症の有無に依存するとともに、病変の進展度に基づくリ

スク分類も参考にされる。低リスク（good risk）群は、一般全身状態

が良好で、内臓（肺、肝臓）および骨に病変がなく、アルカリホスフ

ァターゼまたは乳酸脱水素酵素値が正常である患者と定義されている

が、これまでに多剤併用化学療法のみで長期生存が報告されているの

は、ほぼこの群の患者だけに限られている。一方、一般全身状態が不

良であるか内臓病変が存在する患者と定義されている高リスク（poor risk）群では、依然として多剤併用治療への忍容性が非常に不良であり、

治癒の前提条件である完全寛解が得られることはまれである。

進行膀胱癌の管理で現在使用されている薬剤はシスプラチン、タキサ

ン系薬剤、ゲムシタビンの 3 種類である。これらのうち 2 剤または 3剤を用いた多剤併用レジメンに臨床的有益性が示されている（表 4）。

一般的に用いられている多剤併用レジメンは、ゲムシタビン＋シスプ

ラチン（GC）26 と、MVAC27 などのシスプラチンベースの多剤併用レ

ジメンである。どちらもカテゴリー1 の推奨治療であるが、大半の患

者ではシスプラチン＋ゲムシタビンが一次治療における標準の選択肢

とされており、MVACよりも推奨されている。この推奨は、MVACと

の直接比較を行ってGCが生存率でMVACに劣らないことを示した大規

模ランダム化試験 28 を根拠としている。GCはMVACと同等の活性を示

す一方、毒性はMVACよりも若干少ないことが実証されている。29

使用レジメンを決定する上では一般全身状態が主要な決定因子のひと

つであり、肝臓または腎臓の状態が不良な患者や重篤な併存症のある

患者では、より毒性の少ないレジメンが推奨される。糸球体濾過量

（GFR）が 60mL/分未満の患者では、カルボプラチンが上述のレジメ

ンにおけるシスプラチンの代替薬剤となりうる。しかしながら、そう

したカルボプラチンを含むレジメンの治療上の同等性に関するデータ

は限られている。

タキサン系薬剤については、近になって一次療法と緩和療法のいず

れとしても有効であることが示されてきた。それらの研究結果を根拠

として、初回療法としてのタキサン系薬剤を含む 2 剤および 3 剤併用

レジメン（シスプラチンを含むものと含まないものがある）の検討が

いくつかの研究グループによって行われている。代替レジメンにはシ

スプラチン/パクリタキセル、ゲムシタビン/パクリタキセル 30、シスプ

ラチン/ゲムシタビン/パクリタキセル 31、カルボプラチン/ゲムシタビ

ン/パクリタキセル 32、シスプラチン/ゲムシタビン/ドセタキセルなど

あり、第 I～II 相試験で膀胱癌に対する一定の有効性が示されている。

しかしながら、データが予備的なものに限られるため、現時点では、

これらのレジメンを臨床試験以外での一次治療の選択肢として推奨す

ることはできない。

尿路上皮（移行上皮）癌に有効なレジメンを非尿路上皮（非移行上

皮）癌患者に使用したとしても、その有効性は限られている。これら

の患者には、同定された組織型に応じた治療が行われることが多い。

例えば、腺癌の場合は根治的膀胱摘除術または膀胱部分切除術による

外科的治療を行った後に、化学療法と放射線療法による術後補助療法

を大限の利益が得られるよう個別化した上で施行し、純粋な扁平上

皮腫瘍の場合には、膀胱摘除術、放射線療法もしくは他部位の扁平上

皮癌で一般的に用いられる他の薬剤（5-フルオロウラシルやタキサン




®



MS-10

系薬剤など）による治療を施行する。しかしながら、非尿路上皮癌

（非移行上皮腫瘍）全体での化学療法の経験は限られている。

使用するレジメンには関係なく、転移例に対する化学療法では 2～3 サ

イクルの終了後に再評価を行い、そこで奏効もしくは病勢安定と判定

された場合は、もう 2 サイクル継続する。切除不能な原発腫瘍に対し

て大きな部分奏効が得られた患者と化学療法後に切除可能な残存病変

を 1 ヵ所のみに認める患者では、手術または放射線療法を考慮しても

よい。限定された症例では、このアプローチによって生存率の改善が

もたらされることが示されている。病変が完全切除されている場合は、

患者の忍容性に応じて 2 サイクルの化学療法の追加を考慮することが

できる。手術および放射線療法が選択肢とならない患者は、反応に応

じて大 6 サイクルの化学療法によって治療するのが一般的である。

2 サイクル終了後に反応がみられない場合もしくは重大な合併症を認

めた場合は、その時点での一般全身状態、病変の進展度および前治療

の具体的内容を考慮して治療法を変更することが勧められる。術後補

助化学療法の施行後に全身再発を来した患者にも同じことが言える。

この状況における二次化学療法に関するデータは非常に多様かつ不明

確であり、したがって標準療法は存在しない。NCCN 膀胱癌委員会は

臨床試験への登録を強く推奨している。一次治療の内容に応じて選択

可能な緩和的化学療法の選択肢としては、ブレオマイシン、5-フルオ

ロウラシル、シスプラチン、カルボプラチン、ドセタキセル、ドキソ

ルビシン、ゲムシタビン、イホスファミド、パクリタキセル、ペメト

レキセド、メトトレキサート、ビンブラスチンなどがあり、いずれも

小規模の第 II 相試験にて一定の有益性が示されている。32-40

外科的アプローチ

適切な手術手技は、男性では膀胱前立腺摘除術、女性では膀胱摘除術

と一般的には子宮摘出術を施行した後に、尿路変向術を行うというも

のである。尿路変向術の形態としては回腸導管や代用膀胱の造設など

があり、尿の排出経路としては腹壁か尿道が用いられる。尿道の使用

に関しての相対的禁忌には、前立腺導管内の Tis と尿道断端陽性があ

る。自然排尿型尿路変向術すなわち新膀胱造設術では、本来のものと

同様の膀胱機能が得られるものの、夜間失禁のリスクや間欠自己導尿

を要する尿閉のリスクが幾分高くなる。

根治的膀胱摘除術

残念ながら、病期診断における膀胱鏡検査や TURBT の正確性はあま

り高くなく、病期の過小診断（under-staging）がしばしば認められる。

膀胱癌の外科的管理においては、骨盤リンパ節郭清術（PLND）が不可

欠の要素と考えられている。拡大 PLND（総腸骨リンパ節、さらには

下部の傍大動脈または傍大静脈リンパ節などを含める術式）では、検

索対象となるリンパ節が増えて陽性リンパ節の数も増え、生存率の改

善と下部骨盤領域での再発率の低下が認められている。PLND の施行

を困難にする患者因子がいくつか存在し、過去の治療や手術による重

度の瘢痕、高齢、重度の併存症などが挙げられる。

膀胱摘除術後のフォローアップには尿細胞診、肝機能検査、クレアチ

ニンおよび電解質を含めるべきであり、これらを初の 2 年間は 3～6ヵ月毎、その後は臨床的に必要となる場合に施行する。さらに胸部、

腹部、骨盤部の画像検査を、初の 2 年間は再発リスクに応じて 3～12 ヵ月毎、その後は臨床的に必要となる場合に施行する。また禁制型

尿路変向術の施行例では、ビタミン B12 欠乏症に対するモニタリング

を 1 年毎に行うべきである。また 6～12 ヵ月毎の尿道洗浄細胞診も勧

められ、膀胱または前立腺部尿道に Tis が発見されていた患者では特

に推奨される。

膀胱部分切除術




®



MS-11

全体の約 5％未満ではあるが、初診時に浸潤性腫瘍が膀胱内の一部分

に限局していた症例では、尿禁制の障害や膀胱容量の有意な減少を来

すことなく、軟部組織と 2cm 以上の正常尿路上皮からなる十分な切除

縁を確保しながら腫瘍を切除することが可能である。膀胱部分切除術

がもよく推奨されるのは、病変の占拠部位が膀胱頂部で、かつ他領

域の尿路上皮に Tis の随伴を認めない症例である。本術式の相対的禁

忌は、病変が三角部または膀胱頸部に発生した場合である。一方、尿

管膀胱新吻合術が必要となることは、本術式の絶対的禁忌ではない。

根治的膀胱摘除術と同様に、膀胱部分切除術も開腹（腹膜内）と骨盤

リンパ節の切除から始まる。術中所見より膀胱部分切除術は不可能と

判断される場合は、根治的膀胱摘除術を施行する。放射線療法または

化学療法による術後補助療法を勧めるかどうかは、根治的膀胱摘除術

の場合と同様、病理学的病期（すなわちリンパ節転移や膀胱周囲組織

への浸潤の有無）に基づいて決定される。

膀胱部分切除術後のフォローアップは、根治的膀胱摘除術の場合と同

様であるが、それらに加えて 3 ヵ月毎の継続的な細胞診および膀胱鏡

検査による膀胱内再発に対するモニタリングも行っていく。温存され

た膀胱内での局所再発には、新たな癌として評価を行うべきである。

Tis、Ta、T1 での再発患者には膀胱内注入療法を考慮してもよい。浸

潤性病変での再発患者には、膀胱摘除術を施行するか、手術の適応が

なければ放射線療法（放射線療法による治療歴がない場合）か化学療

法または両者の併用治療を考慮するべきである。緩和的TURBTもまた

選択肢のひとつである（BL-7）。

術前補助化学療法

T2 および T3 病変に対する膀胱摘除術前の術前補助化学療法の役割を

支持したデータが蓄積されてきている。41-43 2 件のランダム化試験に

おいて術前補助化学療法による生存率の改善が示されており、特に臨

床病期が T3（麻酔下の診察で触知可能な腫瘤または CT 上明らかな腫

瘤あり）の患者で明らかである。41,42 Grossman らによる研究では、

メトトレキサート＋ビンブラスチン＋ドキソルビシン＋シスプラチン

（MVAC）療法を 3 サイクル施行された患者において術後の合併症発

生率および死亡率に明らかな上昇は示されなかった。41 新のメタア

ナリシスでは、全生存率の改善と一致して統計学的に有意な死亡率の

低下が認められている。44

NCCN 膀胱癌委員会は、シスプラチンベースの多剤併用術前補助化学

療法を考慮することを推奨している（T3 症例ではカテゴリー1、T2 症

例ではカテゴリー2A）。ECOG の Performance Status が 2 以上の患

者では、術前補助化学療法は推奨されない。腎機能障害のある患者で

は、カルボプラチンまたはタキサン系薬剤をベースにした多剤併用レ

ジメンか単剤レジメンによる化学療法を考慮することができる。

術後補助化学療法

浸潤性膀胱癌における術後補助全身化学療法の役割についてはデータ

が一貫しておらず、十分な症例数で生存率の改善を明確に示したラン

ダム化比較試験は存在しない。45 生存率の改善が示された臨床試験の

多くはランダム化試験ではなく、アウトカムの解析において選択バイ

アスが働いている可能性が指摘されている。

2 件の試験 46 により、シクロホスファミド＋ドキソルビシン＋シスプ

ラチン（CAP）療法と MVAC またはメトトレキサート＋ビンブラスチ

ン＋エピルビシン＋シスプラチン（MVEC）療法による生存率の改善

が示されている。47,48 しかしながら、方法論上の問題点から、これら

の研究結果をすべての尿路上皮腫瘍患者に適用可能であるかは疑問視

されている。MVEC の試験では、再発した対照群の患者に対して化学

療法が施行されておらず、これは近の症例においては典型的な方針

とは言えない。




®



MS-12

それでもなお、現時点で出揃っている臨床試験の結果からは術後補助

化学療法に再発を遅らせる可能性のあることが示唆されており、再発

リスクの高い患者では化学療法の施行が正当化されうる。術後補助療

法を施行する場合は、MVAC49 やゲムシタビン＋シスプラチン（GC）29,50 など（現在は後者の方が多く用いられている）のシスプラチンベ

ースの多剤併用レジメンを 3 サイクル以上で用いることができる。非

尿路上皮（非移行上皮）癌に対する術後補助化学療法の施行を支持し

たデータは、いずれの病期についても存在しない（化学療法による管

理の原則、BL-Gを参照）。

病理学的病期が T2 以下でリンパ節転移およびリンパ管浸潤を認めない

患者は低リスクと考えられており、術後補助化学療法は必ずしも必要

ない。p53 の状態について、変異陽性細胞が 20％以上を占める腫瘍で

は全身再発のリスクが高くなるようであることから、一部の研究グル

ープから腫瘍の p53 の状態に基づく患者の層別化が提唱されている。

しかし腫瘍細胞の p53 の状態を特定する検査は依然として実験的な手

法と考えられており、ルーチンの管理には組み込まれていない。

膀胱温存を目指した選択肢

T2 および T3a の尿路上皮（移行上皮）癌の限定された症例では、膀胱

温存治療を考慮できる場合がある。その選択肢としては、内視鏡によ

る積極的な経尿道的切除術のみを施行するというものと、経尿道的切

除術の施行後に化学療法単独、放射線療法単独または化学療法と放射

線療法の併用治療を行うというものが挙げられる。これらのアプロー

チが T2 症例の管理に適用可能かどうかについては、一貫したコンセン

サスは得られていない。

膀胱温存治療は、医学的理由から手術が不適当とされる患者や手術以

外の治療法を希望する患者にとって膀胱摘除術に代わる合理的な選択

肢となる。膀胱温存治療を採用するかどうかの決定では、病変の位置、

深達度、腫瘍の大きさ、「正常」尿路上皮の状態ならびに患者の状態

（膀胱容量、膀胱機能、併存症など）が判断基準の一部となる。さら

に膀胱癌の現病歴も考慮すべきである。水腎症を認める患者は膀胱温

存治療の候補者としては適さない。膀胱温存治療を考慮する患者には、

治療を開始する前に、経尿道的腫瘍切除術を可能な限り完全に施行し、

麻酔下での診察と転移巣の検索を行うべきである。

膀胱摘除術以外の治療法が採用された場合に、再度の TURBT を含め

た臨床的評価に基づいて内視鏡的に腫瘍は存在しない（T0）と判定さ

れた症例において実際に病理学的にも腫瘍が存在しない（pT0）と確

信をもって断定できるか否かについては、依然として懸念が示されて

いる。研究間で差もみられるが、化学療法施行後の手術前の段階で膀

胱内に病変は存在しないと判定されていた症例のうち、膀胱摘除術の

施行時に残存病変が確認される症例は 30～40％以上と報告されている。51 T2 症例における病変残存の頻度は低いものの、膀胱温存治療を提案

する際には残存頻度を考慮に入れる必要がある。可能ならば、膀胱温

存治療は臨床試験として選択されるべきである。当ガイドラインでは、

大限の経尿道的切除術を施行した後の治療選択肢としては、経過観

察、化学療法単独、放射線療法単独ならびに化学療法と放射線療法の

併用が適切であるとしている。これらのアプローチについては、限定

された症例において有益であることが示されている。しかしながら、

前向きのランダム化比較試験での正式な評価が済んでいるのは化学療

法と放射性療法の併用のみであり、それ以外は依然として試験的な治

療法とされている。

膀胱を温存するアプローチはどれも、膀胱摘除術の即時施行は必ずし

も全症例で必要というわけではなく、膀胱摘除という決定は治療への

反応を評価するまで延期させてもよい、という原則に基づくものであ

る。化学療法と放射線療法の併用治療を行う場合は、治療期間の途中

（導入期）で膀胱鏡検査と膀胱生検を施行するのが一般的である。そ

こで病変が認められた場合は、膀胱摘除術が推奨される。その他のす

べての治療法の場合は、再度の経尿道的切除術を導入療法の 2～3 ヵ月




®



MS-13

後に施行する。そこで治療抵抗性の病変が認められた場合は、可能な

らば膀胱摘除術による迅速な救済治療が推奨される。

治療完了後の再発を否定するためのルーチンのフォローアップとして

は、膀胱鏡検査、かつての腫瘍占拠部位の再生検または TURBT のい

ずれかを 3 ヵ月毎に施行する。ただし、膀胱温存治療を受けた患者で

は尿路内の他の部位や遠隔部位から再発を起こすリスクも残っている

ため、再発部位としての膀胱に対する検査は、これらの患者における

管理全体の一部でしかない。膀胱摘除術後のフォローアップの節で概

要を示した画像検査も施行すべきである。さらに膀胱温存例の管理に

は、3 ヵ月毎の尿細胞診による継続的な尿路上皮のモニタリングが全

例でルーチンに組み込まれる。

経尿道的切除術単独

単発性の病変で、その大きさが 2cm 未満、かつ筋層浸潤がごくわずか

という限定された症例においては、経尿道的切除術のみでも治癒的な

治療となりうる。その場合はさらに、上皮内癌成分の随伴、触知可能

な腫瘤、水腎症の合併をいずれも認めないことも条件とすべきである。52,53

TURBT 単独での治療を考慮する場合は、初回切除後 4 週間以内に同部

位の積極的な再切除を施行し、残存病変がないことを確認すべきであ

る。再度の TURBT にて残存腫瘍陰性となった場合、再発が証明され

るまでは、内視鏡評価と細胞診を 3 ヵ月毎に繰り返すことにより、保

存的に管理することが可能である。再発後の管理方針は、再発時に証

明された病変の病期に依存するであろう。

放射線療法単独

放射線療法の単独治療は、浸潤性膀胱腫瘍の患者に対する標準治療と

はされていない。一方、化学療法と放射線療法の併用治療の方が当初

の完全奏効率も長期の膀胱温存率も高いことから、こちらが望ましい

治療法である。放射線療法単独での治療成績は根治的手術より劣ると

されることから、放射線療法単独での治療は、併存症のために膀胱摘

除術にも化学療法にも耐えることのできない患者でのみ適応となる。54

化学療法単独

化学療法単独での治療は、膀胱に対する追加治療なしでは不十分と考

えられており、依然として試験的な治療とされている。この見解は、

術前補助化学療法のみで膀胱に病理学的な完全奏効が得られた患者の

割合が 20～30％程度でしかなかったという症例報告に基づいている。41,42 化学療法と放射線療法を同時併用した方が、膀胱内から腫瘍を根

絶できる（したがって膀胱を温存できる）症例の割合は高くなる。

化学療法単独での治療を行う場合は、一般に 3 サイクルが施行され、

膀胱鏡検査と生検を含む再評価が勧められる。この評価の目的は、膀

胱摘除術の即時施行が必要となる病勢の進行や好ましくない反応を除

外することにある。

3 サイクルの化学療法に反応がみられた患者には、さらにもう 1～3 サ

イクルの施行を勧めてもよく、その場合は終了後に膀胱鏡検査と生検

を施行する。この時点で膀胱の管理方針を決定する。化学療法 3 サイ

クルの終了後に残存病変が証明された場合には、一般に、膀胱摘除術

を施行するべきである。たとえ病変が確認されない（T0）場合であっ

ても、その後の治療方針には膀胱内での潜在的な残存の可能性を考慮

に入れる必要がある。

集学的治療戦略

臓器温存を目指した近の治療戦略は、大限の局所制御を目標とし

て TURBT、化学療法、放射線療法を組み合わせたものである。

術前化学療法と膀胱部分切除術：




®



MS-14

当初から膀胱部分切除術によって治癒的切除が可能な位置および形態

で発生する浸潤性腫瘍の割合は 5％未満である。55 ある報告では、当

初は腫瘍制御に根治的膀胱摘除術が必要と判断された腫瘍の 27％が、

MVAC 化学療法の施行後に膀胱部分切除術によって除去可能な状態と

なっていた。現時点では、このアプローチは広く用いられていない。

この方法には、膀胱の病変部を外科的に除去でき、リンパ節転移の確

定診断が可能であるという長所がある。フォローアップは膀胱部分切

除術の場合と同じである。

化学療法と放射線療法

TURBT 施行後の同時または逐次化学放射線療法に関する研究が、いく

つかのグループによって行われている。まず、内視鏡的切除術を可能

な限り完全に施行する。これまで検討されてきた 2 つの主なアプロー

チは、1）化学療法と放射線療法を同時併用するものと、2）初に化

学療法のみを行ってから化学療法と放射線療法を同時併用するという

ものである。

Radiation Therapy Oncology Group protocol 89-03 では、初に

MCV（メトトレキサート＋シスプラチン＋ビンブラスチン）2 サイク

ルによる導入化学療法を行った後にシスプラチン投与と放射線療法を

同時施行する治療法と、シスプラチンと放射線療法を同時併用するだ

けの治療法との比較が行われた。56 臨床的な完全奏効率と 5 年全生存

率について両群間に差は観察されなかった。しかしこの試験は、同時

化学放射線療法施行前の化学療法による生存率の改善効果を評価する

には検出力が不十分であった。よって、膀胱温存を目指した化学放射

線療法施行前の化学療法について有意な有益性を示唆した明確なデー

タは存在しない。

シスプラチンと放射線療法の同時併用は、筋層浸潤性膀胱癌の治療法

としてはも一般的でよく研究されている化学放射線療法である。ま

ず完全な TURBT を施行した後に、40Gy の外照射療法を、一般的には

4 門照射法により施行する。同時併用としてのシスプラチン投与は 1週目および 4 週目の 2 回行う。以上の導入期が終了したら、内視鏡に

よる再評価を行う。ここで残存病変が発見された場合は、膀胱摘除術

が勧められる。肉眼的病変を認めず細胞診と生検でも陰性となる場合

（T0）は、さらに 25Gy の外照射をもう 1 回のシスプラチン投与と並

行して行う。その後は、前述のように継続的な尿細胞診と膀胱鏡検査

によるフォローアップを行っていく。

単一および多施設の前向き研究では、このレジメンを完了した患者の

70％以上において治療後の初の膀胱鏡検査で膀胱内の腫瘍消失が確

認された。しかしながら、そのうちの約 1/4 において、フォローアッ

プ期間中に追加治療を必要とする新たな病変の発生がみられた。この

ような患者には、前述のような全身再発に対するモニタリングも行っ

ていく必要がある。

5-フルオロウラシル（5-FU）と放射線療法の併用に関するやや古い経

験から、この併用治療の効果が示されている。29,58,59 より近では、

シスプラチン＋5-FU＋放射線療法の併用治療について試験が行われて

おり、成績の改善が得られている。60-62 これらの試験のなかには 1 日

2 回の分割照射法を採用したものもある。当初の完全奏効率は 85％以

上であった。この結果は期待を抱かせるものであるが、これらのレジ

メンが上述のシスプラチン＋放射線療法の併用という、より単純なア

プローチよりも優れているか否かは不明である。これらの新しいアプ

ローチによる臨床試験に患者を参加させることが、何よりも重要であ

る。

膀胱温存治療後の膀胱内再発：

再発例の治療方針は、前治療の内容も考慮に入れつつ、再発時の病変

の進展度に基づいて決定する。




®



MS-15

Tis、Ta、T1 腫瘍は一般に BCG 膀胱内注入療法によって管理される。

反応がみられない場合は、膀胱摘除術が勧められる。細胞診は陽性で

あるが膀胱内に病変を確認できない場合は、選択的な上部尿路洗浄細

胞診と前立腺部尿道の評価を直ちに行うべきである。選択的細胞診が

陽性となった場合は、後述の節の記載に従って管理を行っていく。

浸潤例では根治的膀胱摘除術によって管理するのが一般的であり、膀

胱温存を再度試みるのは賢明ではない。フルコース（65Gy 以上）の外

照射療法を受けた後で bulky な残存病変を認める患者では、膀胱摘除

術が不可能な場合もある。そのような患者には緩和的化学療法が勧め

られ、一般的には使用済みのレジメンとの間で交差耐性がみられない

レジメンが使用される。放射線療法の治療歴がない患者の場合は、1コースの放射線療法を考慮するべきである。転移例は未使用のレジメ

ンを用いた緩和的化学療法によって治療する。

上部尿路腫瘍

上部尿路腫瘍には腎盂または尿管に発生した腫瘍が含まれるが、これ

らは比較的まれな疾患である。

腎盂腫瘍

腎盂内に発生する腫瘍は、血尿や腎腫瘤の評価の際に同定されること

がある。後者の場合は、より典型的にみられる腎実質に発生した腺癌

と腎盂腫瘍とを鑑別する必要がある。この腎盂腫瘍はまた、膀胱鏡検

査が陰性の状況で細胞診陽性となった場合に、後者の原因を特定すべ

く逆行性腎盂造影による評価が行われた際に発見されることもある。

精査

腎盂腫瘍が疑われる患者の評価には、IVP、CT 尿路造影または逆行性

腎盂造影と、場合により尿管鏡検査を含めるべきである。腫瘤の位置

およびリンパ節転移の有無の評価には CT が有用であり、転移巣の有

無や可能性のある併存症の評価では胸部 X 線が有用となりうる。通常

の尿検体や膀胱鏡検査時の採取尿による尿細胞診は癌細胞の同定に役

立つことがある。血液、腎臓、肝臓の機能についても評価を行うべき

である。さらに以上の検査結果や特定症状の存在から適応がある場合

には、骨スキャンなどの追加的な画像検査が必要となることもある。

初回治療

一般に腎盂腫瘍に対する初回治療は手術となる。

高分化型、すなわち low grade 腫瘍は、膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘

除術か経尿管的または経皮的到達法によるネフロン温存手術を施行し、

場合により術後に抗がん剤または BCG の腎盂内注入療法を行うことに

よって管理される。high grade 腫瘍および腎実質浸潤を認める大きな

腫瘍は、膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術と所属リンパ節郭清術によ

って管理する。限定された症例では、膀胱癌症例でのデータの外挿に

基づき術前補助療法を考慮してもよい。41-43 転移が証明されている場

合もしくは併存症のある場合は、膀胱の尿路上皮（移行上皮）腫瘍に

用いられるものと同様のレジメンによる全身化学療法を治療に組み込

むべきである。

上部尿路細胞診では陽性であるが画像検査と生検では陰性という状況

については、現在も治療法に関する議論が続いており、適切な管理方

針が明確に規定されるには至っていない。そのような患者にはモニタ

リングを頻繁に行う必要がある。

フォローアップ

その後の管理方針は手術時の病変の進展度に応じて決定される。病理

学的病期が pT0 または pT1 の症例では、継続的な膀胱鏡検査によるフ

ォローアップを行っていくべきであり、実施頻度は 1 年目は 3 ヵ月毎、

陰性ならばその後は 6 ヵ月毎とする。このような症例で内視鏡的切除




®



MS-16

術を考慮する場合には、さらに尿管鏡検査と上部尿路の画像検査（IVP、

逆行性腎盂造影、可能なら CT、MR 尿路造影など）によるフォローア

ップも 3～12 ヵ月間隔で実施していくべきである。

病理学的病期が pT2、pT3、pT4 またはリンパ節転移陽性の症例では、

前述のように、化学療法と放射線療法もしくは化学療単独による術後

補助療法を考慮するべきである。さらに、転移の否定を目的とした画

像検査とともに、継続的な尿路の評価も行っていくべきである。

尿管腫瘍

尿管腫瘍は、新たに発生する場合もあれば、膀胱原発の筋層非浸潤性

腫瘍がうまく治療された症例で発生する場合もある。その臨床像は病

変の進展度に応じて異なる。尿管腫瘍は、細胞診陽性で膀胱鏡検査陰

性の患者において選択的な尿管カテーテル法が施行された際などに確

認される。病変が進展度が増せば、疼痛や閉塞を引き起こすこともあ

る。

精査

評価法は前述の腎盂腫瘍の場合と同様である。

治療

切除可能な尿管腫瘍に対する初回管理は手術となる。必要となる具体

的な手技は腫瘍の占拠部位（上部、中部、下部）と進展度に応じて異

なる。

上部尿管に発生した腫瘍では、ときとして内視鏡による管理も可能な

場合もあるが、膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術と high grade 腫瘍に

は所属リンパ節郭清術を施行するのがより一般的である。膀胱カフ切

除では、膀胱壁内尿管の全体が確実に切除されるように、膀胱壁の一

部を切除する。中部尿管に発生した腫瘍は異型度と大きさで分類でき

る。小さな low grade 腫瘍は、切除術と尿管尿管吻合術、内視鏡的切

除術、もしくは膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術（さらに所属リンパ

節郭清術も考慮）によって治療可能である。大きな high grade 腫瘍は、

膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術と所属リンパ節郭清術によって管理

される。下部尿管に発生した腫瘍は、下部尿管切除術と尿管膀胱新吻

合術（臨床的に可能ならば望ましい）、内視鏡的切除術、もしくは一

部の症例では膀胱カフ切除を伴う腎尿管摘除術により治療し、さらに

high grade 症例では所属リンパ節郭清術の追加が推奨される。

フォローアップ

その後の管理方針については、他部位に発生した腫瘍の場合と同様、

終的な病理学的病期を基に判断する。pT1 以下の症例では、術後補

助療法は勧められないが、尿路または残存部分に関する継続的なフォ

ローアップ（「腎盂」の節で前述）が推奨される。

より進展した病変のある症例では、併存症の状態から予想されるレジ

メンへの忍容性に応じて、化学療法による全身的な術後補助療法を考

慮することが勧められる。術後補助療法を考慮する理由は、膀胱に発

生した腫瘍の場合と同様である。

前立腺の尿路上皮（移行上皮）癌

前立腺の尿路上皮（移行上皮）癌は、独自の病期分類法が適用される

固有の疾患である。この点において、膀胱壁を越えて前立腺に浸潤し

てきた膀胱原発の尿路上皮（移行上皮）癌とは区別して考える必要が

ある。前立腺の尿路上皮（移行上皮）癌は、前立腺において新たに発

生することもあるが、一般的には膀胱癌と同時あるいは膀胱癌の治療

後に発生することの方が多い。前立腺の尿路上皮（移行上皮）癌の管

理方針も、他部位の尿路上皮に発生した腫瘍の場合と同様、病変の進

展度に基づいて決定されるが、特に尿道、導管・腺房（ductal acini）および間質への浸潤が重要である。




®



MS-17

精査

前立腺の尿路上皮癌が疑われる場合の評価には、直腸指診（DRE）、

膀胱鏡検査と膀胱生検、ならびに前立腺間質を含めた前立腺の経尿道

的切除（TUR）生検を含めるべきである。さらに間質の多部位生検も

勧められ、DRE で異常がみられる場合は、一部の患者では前立腺原発

の腺癌を除外するために前立腺特異抗原の測定と更なる針生検が必要

となる場合もある。上部尿路の画像検査も推奨される。

初回治療

組織学的な確定診断が得られる前の段階でも、腺房および間質に浸潤

を認めない前立腺部尿道に限局した腫瘍であれば、BCG 療法と経尿道

的前立腺摘除術（TURP）によって管理することが可能であり、その

後は表在性膀胱腫瘍の場合と同様のフォローアップを行う。導管、腺

房または間質への浸潤を認める場合は、まず遠隔転移を否定するため

に胸部 X 線もしくは必要なら CT による追加精査を施行するべきであ

り、その後は膀胱前立腺摘除術と場合により尿道切除術を施行するべ

きである。間質浸潤を認める患者では、膀胱癌患者でのデータの外挿

に基づき、術前補助化学療法を考慮してもよい。41-43 一方、導管およ

び腺房浸潤のみを認める患者には、TURP および BCG 療法を提案して

もよい。間質浸潤の患者には初回治療後に補助化学療法を勧めてもよ

い。TURP および BCG 療法施行後の再発例には、膀胱前立腺摘除術と

場合により尿道切除術による治療を行う。

膀胱の非尿路上皮（非移行上皮）癌

膀胱腫瘍の約 10％は非尿路上皮（移行上皮）癌である。その組織型と

しては、混合型、純粋な扁平上皮癌、腺癌、小細胞腫瘍、尿膜管癌、

原発性膀胱肉腫などが挙げられる。これらには病理所見に応じて、術

後補助化学療法が推奨される場合と推奨されない場合がある。浸潤性

の非尿路上皮腫瘍の患者では一般に膀胱摘除術による治療が行われる

が、特定の尿膜管腫瘍の患者では、尿膜管の完全切除が必要となり、

膀胱部分切除術が適切な治療となる場合もある。非尿路上皮癌の患者

では、再発リスクが高い場合もあるものの、いずれの病期でも術後補

助化学療法の施行を支持したデータは存在しない。尿路上皮（移行上

皮）癌に適用される管理の一般原則は、それ以外のまれな組織型に適

用できるものもある。そのような組織型については BL-Dに記載されて

いる。

膀胱小細胞癌の患者では、もし転移巣が存在しないのであれば、初

に化学療法（NCCN Small Cell Lung Cancer Guidelinesを参照）を施

行した後に地固め療法として放射線療法か膀胱摘除術のいずれかを行

うことが善の治療法となる。原発性膀胱肉腫は、NCCN Soft Tissue Sarcoma Guidelinesに従って治療する。

要約

尿路上皮腫瘍の予後は多様である。尿路内のいずれかの部位で腫瘍が

診断された患者では、その後も別の部位や同じ部位に同様なあるいは

進行した病期で新たな病変が発生するリスクがある。再発例のほとん

どが筋層非浸潤性腫瘍で内視鏡的に治療可能であることから、再発に

対する継続的なモニタリングは必須である。現在、個々の患者におけ

る治癒および臓器温存の可能性を大限に高めることを目標として、

分子学的手法による病期分類に基づく予後予測や治療選択のより精密

な方法が、本疾患のそれぞれのカテゴリー毎に開発されている。

進行症例に対して新しい治療法が試みられており、新しく考案された

手術手技や正確な放射線照射を目的とした 3 次元治療計画などを組み

合わせた集学的アプローチが用いられるのが典型的である。こうした

治療はすべての症例に対し適切となるわけではないが、QOL の改善や

生存期間の延長について期待がもたれている。


http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/thoracic/japanese/sclc.pdf





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MS-18

後に転移性膀胱癌については、現在標準療法とされているものより

優れていると思われる新規薬剤がいくつか確認されている。そのため

専門家の間では、尿路上皮腫瘍の治療は今後数年間で急速に進歩し、

すべての病期で治療成績が改善されるだろうと考えられている。




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MS-19

表 3．病理学的管理の原則：膀胱癌の異型度分類：新旧の分類

法 a,b

Modified Bergkvist 1987

WHO 1973 WHO/ISUP 1998 Consensus WHO, 2004

乳頭腫 grade 0 乳頭腫乳頭腫

異型を伴う乳頭腫 grade 1

TCC grade 1 低悪性度乳頭状尿路上皮腫瘍

尿路上皮癌 grade 2A TCC grade 1 尿路上皮癌、low grade

尿路上皮癌 grade 2B TCC grade 2 尿路上皮癌、low grade または

high grade

尿路上皮癌 grade 3 TCC grade 3 尿路上皮癌、high grade

aFrom Droller MJ.Bladder Cancer, Current Diagnosis and Treatment.Totowa (NJ): Humana Press, 2001. bSeveral classifications have been proposed for grading of tumors of the bladder epithelium.Because they are in general usage, the current NCCN guidelines for bladder and upper tract cancers continue to use the World Health Organization (WHO) histologic classification of tumors of the urinary tract from 1973. However, a revised classification has been adopted by numerous organizations, including the WHO in their most recent publication in 2004. This classification has also been adopted by the College of American Pathologists, the American Society of Clinical Pathology, and the International Society of Urologic Pathologists.

Please note several major changes in this classification.First, the term transitional cell is changed to urothelial.Also, dysplastic changes of the urothelium without invasion are now classified either as carcinoma in situ or as dysplasia without specification of mild, moderate, or severe.Any dysplastic, flat, noninvasive lesion that does not meet the criteria of CIS is referred to as dysplasia.

The criteria used for the new classification system are more specific than those for the 1973 WHO classification system.The entire classification system, including the range of types of tumors, is presented on pages 90–91 of the new WHO classification of tumors.

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MS-20

表 4. 多剤併用化学療法のレジメン

レジメン用量

ゲムシタビン* 1000 mg/m2 1、8、15 日目、

28 日間隔

ゲムシタビン/ シスプラチン 29,50

シスプラチン 70 mg/m2 2 日目

M-VAC 27,49 メトトレキサート 30 mg/m2 2、15、22 日目

ビンブラスチン 3 mg/m2 2、15、22 日目

ドキソルビシン 30 mg/m2 2 日目

シスプラチン 70 mg/m2 2 日目

*放射線療法を併用する場合は、この用量を用いるべきではない。




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