Natrium

FISIOLOGI CAIRAN TUBUHFISIOLOGI CAIRAN TUBUH

CAIRAN TUBUHCAIRAN TUBUH Total cairan tubuh pd orang dgn BB 70 kg Total cairan tubuh pd orang dgn BB 70 kg 60 % berat badan pada laki-laki (42 liter)60 % berat badan pada laki-laki (42 liter) 50 % pada wanita (35 liter) 50 % pada wanita (35 liter)

Persentase ini dapat berubah Persentase ini dapat berubah tergantung pada tergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitasumur, jenis kelamin, dan derajat obesitas

Total cairan tubuh dapat dihitung dengan cara :Total cairan tubuh dapat dihitung dengan cara : Total cairan tubuh = cairan intraselular + Total cairan tubuh = cairan intraselular + cairan ekstraselularcairan ekstraselular

Gambar 1. Kompartemen cairan ekstraselular dan cairan intraselularMatfin G, Porth CM: Disorders of Fluid and Electrolyte Balance, In Renal function

and Fluid and Electrolytes, unit VIII: 1-43. Available from: http://connectiondev.Iww.com/products/porth7e/documents

Distribusi cairan tubuhDistribusi cairan tubuh

Gambar 2. Distribusi cairan tubuhFisiologi cairan dan elektrolit. Available from: CD Manajemen gangguan elektrolit, metabolik dan asam basa, Farmedia

Tabel 1. Komposisi elektrolit dalam cairan ekstraselular dan intraselular

Matfin G, Porth CM: Disorders of Fluid and Electrolyte Balance, In Renal function and Fluid and Electrolytes, unit VIII: 1-43. Available from:

http://connectiondev.Iww.com/products/porth7e/documents

Pengaturan pertukaran cairanPengaturan pertukaran cairan

Jumlah relatif cairan ekstraselular yang Jumlah relatif cairan ekstraselular yang didistribusikan antara plasma dan ruang interstisial didistribusikan antara plasma dan ruang interstisial terutama ditentukan oleh keseimbangan hidrostatik terutama ditentukan oleh keseimbangan hidrostatik dan kekuatan koloid osmotik yang melintasi dan kekuatan koloid osmotik yang melintasi membran kapiler. membran kapiler.

Sebaliknya, distribusi cairan antara kompartemen Sebaliknya, distribusi cairan antara kompartemen ekstraselular dan intraselular terutama ditentukan ekstraselular dan intraselular terutama ditentukan oleh efek osmotik dari zat terlarut yang lebih sedikit oleh efek osmotik dari zat terlarut yang lebih sedikit (khususnya natrium, klorida, dan elektrolit lain) (khususnya natrium, klorida, dan elektrolit lain) yang bekerja melintasi membran sel.yang bekerja melintasi membran sel.

Osmosis Osmosis sebagai pergerakan air antara sebagai pergerakan air antara kompartemen-kompartemen cairan melewati kompartemen-kompartemen cairan melewati membran semipermeabel membran semipermeabel terjadi bila kadar total terjadi bila kadar total zat terlarut pada kedua sisi membran tidak sama zat terlarut pada kedua sisi membran tidak sama

OSMOLARITAS DAN TONISITASOSMOLARITAS DAN TONISITAS

Konsentrasi air dari suatu larutan bergantung pada jumlah Konsentrasi air dari suatu larutan bergantung pada jumlah partikel zat terlarut dalam larutan partikel zat terlarut dalam larutan istilah konsentrasi istilah konsentrasi

Jumlah total partikel dalam suatu larutan diukur dalam istilah Jumlah total partikel dalam suatu larutan diukur dalam istilah osmol (Osm). osmol (Osm).

1 osmol = 1 mol partikel zat terlarut. 1 osmol = 1 mol partikel zat terlarut. 1 miliosmol (mOsm) = 1/1000 osmol1 miliosmol (mOsm) = 1/1000 osmol

Osmolalitas Osmolalitas konsentrasi osmolal suatu larutan per kilogram konsentrasi osmolal suatu larutan per kilogram airair

Osmolaritas Osmolaritas konsentrasi osmolal suatu larutan per liter air konsentrasi osmolal suatu larutan per liter air

Nilai normal dari osmolaritas plasma adalah 280 – 300 Nilai normal dari osmolaritas plasma adalah 280 – 300 mOsm/L. mOsm/L.

Tonisitas Tonisitas jumlah konsentrasi zat terlarut yg memiliki jumlah konsentrasi zat terlarut yg memiliki kekuatan menarik zat atau daya osmotik melalui membran. kekuatan menarik zat atau daya osmotik melalui membran.

Nilai normal tonisitas adalah 275 – 290 mOsm/L. Nilai normal tonisitas adalah 275 – 290 mOsm/L.

Tonisitas Tonisitas = 2 x Na(mEq/L) + (Glukosa (mg/dl):18 )= 2 x Na(mEq/L) + (Glukosa (mg/dl):18 )

Tonisitas ekstraselular menentukan distribusi relatif dari total Tonisitas ekstraselular menentukan distribusi relatif dari total air tubuh antara cairan intraselular dan cairan ekstraselular air tubuh antara cairan intraselular dan cairan ekstraselular Jika tonisitas cairan ekstraselular meningkat, maka air akan Jika tonisitas cairan ekstraselular meningkat, maka air akan bergerak keluar sel bergerak keluar sel volume ekstraselular bertambah volume ekstraselular bertambah

Osmolalitas plasma = 2 x [Na+] + Glukosa (mg/dl) : 18 + Ureum (mg/dl): 2.8

Apa yang menentukan tonisitas cairan ekstraselular? Apa yang menentukan tonisitas cairan ekstraselular? Natrium dan Natrium dan anion pasangannya memberi kontribusi pasangannya memberi kontribusi 92% dari tonisitas cairan ekstraselular.92% dari tonisitas cairan ekstraselular.

Natrium merupakan osmol efektif pd membran sel karena permeabilitas membran yg rendah terhadapnya serta adanya pompa natrium yg bersama-sama mengeluarkan natrium dari cairan intraselular.

VolVolume relatif (yakni distribusi) air antara cairan me relatif (yakni distribusi) air antara cairan intraselular dan cairan ekstraselular bisa dianggap intraselular dan cairan ekstraselular bisa dianggap ditentukan oleh natrium ekstraselular.ditentukan oleh natrium ekstraselular.

Gambar 4. Pengaruh kelebihan dan kekurangan volume cairan isotonik serta hiponatremia dan hipernatremia pada pergerakan air antara kompartemen ekstraselular dan intraselular.

Matfin G, Porth CM: Disorders of Fluid and Electrolyte Balance, In Renal function and Fluid and Electrolytes, unit VIII: 1-43. Available from: http://connectiondev.Iww.com/products/porth7e/documents

TEKANAN OSMOTIKTEKANAN OSMOTIK

Besar tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah Besar tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah osmosis osmosis

Tekanan osmotik adalah pengukuran tidak Tekanan osmotik adalah pengukuran tidak langsung air dan konsentrasi zat terlarut pada langsung air dan konsentrasi zat terlarut pada larutan larutan semakin tinggi tekanan osmotik suatu semakin tinggi tekanan osmotik suatu larutan, konsentrasi air semakin rendah tapi larutan, konsentrasi air semakin rendah tapi konsentrasi zat terlarut semakin tinggi.konsentrasi zat terlarut semakin tinggi.

Gambar 5. Pengaruh larutan isotonik, hipotonik dan hipertonik terhadap volume sel

CAIRAN ISOTONIK, HIPOTONIK, DAN HIPERTONIKCAIRAN ISOTONIK, HIPOTONIK, DAN HIPERTONIK

KONSENTRASI ELEKTROLITKONSENTRASI ELEKTROLIT

Konsentrasi suatu zat menjelaskan jumlah zat tersebut dalam Konsentrasi suatu zat menjelaskan jumlah zat tersebut dalam suatu pelarut tertentu atau dalam larutan. Pelarut yang suatu pelarut tertentu atau dalam larutan. Pelarut yang paling umum adalah air. paling umum adalah air.

MilligramMilligram ( (mgmg), adalah suatu satuan berat dan sama dengan ), adalah suatu satuan berat dan sama dengan 0,001 g.0,001 g.

Milliequivalents Milliequivalents ((mEqmEq), adalah berat ion dalam gram yang ), adalah berat ion dalam gram yang menggantikan atau berkombinasi dengan satu gram (mol) menggantikan atau berkombinasi dengan satu gram (mol) dari ion Hdari ion H++ monovalen. monovalen.

mg x valensimg x valensi mEq mEq = ----------------------= ---------------------- at wtat wt

ContohContoh ::

23 mg x 123 mg x 1 1 mEq dari Na = ----------------1 mEq dari Na = ---------------- 23 (at wt)23 (at wt)

35,5 mg x 135,5 mg x 1 1 mEq dari Cl = ----------------1 mEq dari Cl = ----------------

35,5 (at wt)35,5 (at wt)

Perubahan mEq/L dan mg/dL kadang diperlukan karena nilai Perubahan mEq/L dan mg/dL kadang diperlukan karena nilai elektrolit serum yang diperiksa biasanya dengan satuan elektrolit serum yang diperiksa biasanya dengan satuan tersebut.tersebut.

Perubahan dari mEq/L menjadi mg/dL:Perubahan dari mEq/L menjadi mg/dL:

mg/dL x 10 x valensimg/dL x 10 x valensi mEq/L = ----------------------------------mEq/L = ---------------------------------- berat atomberat atom

Perubahan dari mg/dL menjadi mEq/l :Perubahan dari mg/dL menjadi mEq/l :

mEq/L x berat atommEq/L x berat atommg/dL = -------------------------mg/dL = -------------------------

10 x valensi10 x valensi

Millimole Millimole (mmol).(mmol). mg dalam 1 liter larutanmg dalam 1 liter larutan Mmol/L = ---------------------------------Mmol/L = --------------------------------- berat atomberat atom

Contoh: Berapa mmol NaCl 0,9 % ?Contoh: Berapa mmol NaCl 0,9 % ? Jawab : NaCl 0,9 % berarti ada 9 gram/L = 9000 mg/LJawab : NaCl 0,9 % berarti ada 9 gram/L = 9000 mg/L

90009000 9000 9000 9000 9000 NaCl 0,9 % = ---------------------- = ------------ = ---------NaCl 0,9 % = ---------------------- = ------------ = --------- BA Na + BA Cl 23 + 35,5 58,5BA Na + BA Cl 23 + 35,5 58,5

= 154 mmol= 154 mmol

ElektrolitElektrolit

Elektrolit Berat Atom (BA) Valensi

Natrium 23 1

Kalium 39 1

Calcium 40 2

Magnesium 24 2

Klorida 35,5 1

Fosfor 31 1,8

NATRIUMNATRIUM

90% dari kation ekstraselular90% dari kation ekstraselular

Sangat penting dalam keseimbangan cairan dan elektrolit, Sangat penting dalam keseimbangan cairan dan elektrolit, karena jumlahnya hampir separuh dari osmolaritas cairan karena jumlahnya hampir separuh dari osmolaritas cairan ekstraselular (142 dari 290 mOsmol/liter). ekstraselular (142 dari 290 mOsmol/liter).

Kadar normal 135 -145 mEq/L. Kadar normal 135 -145 mEq/L.

Kadarnya diatur oleh saluran ion natrium yang membuka Kadarnya diatur oleh saluran ion natrium yang membuka menutup melalui perubahan voltase, serta adanya pompa menutup melalui perubahan voltase, serta adanya pompa Na+/K+ -ATPase Na+/K+ -ATPase bekerja mengeluarkan 3 Na+ untuk bekerja mengeluarkan 3 Na+ untuk bertukar dengan 2 K+bertukar dengan 2 K+

Gambar 7. Pompa Na+/K+ -ATPaseFisiologi cairan dan elektrolit. Available from: CD Manajemen gangguan elektrolit, metabolik dan asam basa, Farmedia

Aliran natrium melalui saluran natrium (Aliran natrium melalui saluran natrium (voltage-gated sodium voltage-gated sodium channelchannel) yang terdapat pada membran sel juga diperlukan ) yang terdapat pada membran sel juga diperlukan untuk pembentukan dan penghantaran untuk pembentukan dan penghantaran action potentialaction potential di di neuron dan sel otot. neuron dan sel otot.

Kadar natrium dalam darah diatur oleh aldosteron, ADH Kadar natrium dalam darah diatur oleh aldosteron, ADH ((antidiuretic hormoneantidiuretic hormone) dan ANP () dan ANP (atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide). ).

Bila kadar natrium plasma < 135 mEq/L Bila kadar natrium plasma < 135 mEq/L pelepasan ADH pelepasan ADH berhenti berhenti memungkinkan ekskresi air lebih banyak di dalam memungkinkan ekskresi air lebih banyak di dalam urin urin kadar natrium di cairan ekstraselular pulih kembali. kadar natrium di cairan ekstraselular pulih kembali.

ANP memacu ekskresi natrium oleh ginjal bila kadar natrium ANP memacu ekskresi natrium oleh ginjal bila kadar natrium ↑↑

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

Kadar natrium serum dibawah normal (< 135 mEq/L)Kadar natrium serum dibawah normal (< 135 mEq/L)

Hiponatremia adalah kelebihan cairan relatif yang terjadi bila:Hiponatremia adalah kelebihan cairan relatif yang terjadi bila: 1. Jumlah asupan cairan melebihi kemampuan 1. Jumlah asupan cairan melebihi kemampuan ekskresi.ekskresi. 2. Ketidakmampuan menekan sekresi ADH, misalnya pada 2. Ketidakmampuan menekan sekresi ADH, misalnya pada kehilangan cairan melalui kehilangan cairan melalui saluran cerna, gagal jantung saluran cerna, gagal jantung dan sirosis hati, atau pada SIADH (dan sirosis hati, atau pada SIADH (syndrome of syndrome of inappropriate ADH-secretioninappropriate ADH-secretion).).

Menurut waktu terjadinya, hiponatremia dapat dibagi dalam:Menurut waktu terjadinya, hiponatremia dapat dibagi dalam:

1. Hiponatremia akut,1. Hiponatremia akut, adalah kejadian hiponatremi yang berlangsung cepat yaitu adalah kejadian hiponatremi yang berlangsung cepat yaitu

kurang dari 48 jam kurang dari 48 jam bisa terjadi penurunan kesadaran bisa terjadi penurunan kesadaran dan kejang. dan kejang.

2. Hiponatremia kronik,2. Hiponatremia kronik, adalah kejadian hiponatremia yang berlangsung lambat adalah kejadian hiponatremia yang berlangsung lambat

yaitu lebih dari 48 jam yaitu lebih dari 48 jam gejala yang timbul hanya ringan gejala yang timbul hanya ringan seperti lemas atau mengantuk. seperti lemas atau mengantuk.

Pemberian cairan koreksiPemberian cairan koreksi

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama secara perlahan-lahan, sedangkan lama secara perlahan-lahan, sedangkan hiponatremia akut lebih agresif. hiponatremia akut lebih agresif.

Hindari koreksi berlebihan, karena dapat Hindari koreksi berlebihan, karena dapat mencetuskan central pontine myelinolysis.mencetuskan central pontine myelinolysis.

Jangan naikkan Na+ serum lebih cepat dari 12 Jangan naikkan Na+ serum lebih cepat dari 12 mEq/L dalam 24 jam pada pasien asimptomatik. mEq/L dalam 24 jam pada pasien asimptomatik. Jika pasien simtomatik, bisa tingkatkan sebesar 1 Jika pasien simtomatik, bisa tingkatkan sebesar 1 sampai 1.5 mEq/L/jam sampai gejala mereda.sampai 1.5 mEq/L/jam sampai gejala mereda.

• Rekomendasi : laju koreksi Rekomendasi : laju koreksi << 8 mmol/L/hari. 8 mmol/L/hari.

• Namun koreksi awal Namun koreksi awal 1 -2 mmol/L/jam1 -2 mmol/L/jam untuk untuk beberapa jam pertama pada kasus berat.beberapa jam pertama pada kasus berat.

• peningkatan natrium serum tidak boleh lebih dari 2 mEq/L per jam

• Indikasi menghentikan koreksi akut dari gejala adalah berhentinya manifestasi yang mengancam jiwa atau kadar serum sudah mencapai 125 atau 130 mmol/L

• Kejang bisa dihentikan cepat dg menaikkan Na+ serum hanya 3 sampai 7 mmol/L.

• Kebanyakan komplikasi demielinisasi laju koreksi melebihi 12 mmol/L/hari.

• Pernah dilaporkan CPM (cerebropontine myelinolysis) pd koreksi 9 sampai 10 mmol/L dalam 24 jam atau 19 mmol dalam 48 jam.

HIPERNATREMIA HIPERNATREMIA

Kadar natrium serum diatas normal (> 145 mEq/L).Kadar natrium serum diatas normal (> 145 mEq/L).

Hipernatremia terjadi bila:Hipernatremia terjadi bila:

1. Adanya defisit cairan tubuh akibat ekskresi air 1. Adanya defisit cairan tubuh akibat ekskresi air melebihi ekskresi natrium atau asupan air yang kurangmelebihi ekskresi natrium atau asupan air yang kurang

2. Penambahan natrium yang melebihi jumlah cairan dalam tubuh, 2. Penambahan natrium yang melebihi jumlah cairan dalam tubuh, mis koreksi bikarbonat berlebihan pada asidosis metabolikmis koreksi bikarbonat berlebihan pada asidosis metabolik

3. Masuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel, misalnya pada latihan 3. Masuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel, misalnya pada latihan olahraga yang berat, asam laktat dalam sel meningkat sehingga olahraga yang berat, asam laktat dalam sel meningkat sehingga osmolalitas sel juga meningkat dan air dari ekstraselular akan osmolalitas sel juga meningkat dan air dari ekstraselular akan masuk ke intraselular. masuk ke intraselular.

Hipernatremia dengan deplesi volume harus diatasi dengan pemberian normal saline sampai hemodinamik stabil.

Selanjutnya defisit air bisa dikoreksi dengan Dekstrosa 5% atau NaCl hipotonik.

Defisit air tubuh ditaksir sbb:

Defisit = Air tubuh yang dikehendaki (liter) - Air tubuh sekarang.

Air tubuh yang dikehendaki = (Na+ serum yang diukur) x (Air tubuh sekarang/Na+ serum normal).

Air tubuh sekarang = 0.6 x Berat badan sekarang (kg).

Separuh dari defisit air yang dihitung harus diberikan dalam 24 jam pertama, dan sisa defisit dikoreksi dalam 1 atau 2 hari untuk menghindari edema serebral.

Cara menghitung laju koreksi hipernatremia : :

Perubahan serum Na+/L = (Infusat Na+ – Serum Na+)/ (BB x 0.6) + 1

Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yg dianjurkan laju penurunan yg dianjurkan 1 mmol/L/jam1 mmol/L/jam. .

Pada hipernatremia kronis, laju koreksi adalah Pada hipernatremia kronis, laju koreksi adalah 0.5 0.5 mmol/L/jammmol/L/jam untuk mencegah edema serebral. Lebih untuk mencegah edema serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam.tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam.

Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai contoh volume untuk koreksi 2.1 ditambahkan. Sebagai contoh volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam sehari diberikan 3.6 L.L dan rumatan 1.5 L maka dalam sehari diberikan 3.6 L.

CONTOH KASUSCONTOH KASUS

HiponatremiaHiponatremiaW 30 th kejang grandmal tiga kali, dua hari W 30 th kejang grandmal tiga kali, dua hari pasca apendektomi. pasca apendektomi.

20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iv dan 20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iv dan intubasi dg ventilasi mekanik.intubasi dg ventilasi mekanik.

Anamnesis: pada hari pertama postop : 3 L D5, Anamnesis: pada hari pertama postop : 3 L D5, dan dibolehkan banyak minum air.dan dibolehkan banyak minum air.

PF: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri tetapi tidak terhadap perintah.

Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg

WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air

Kasus 1

Na+ infus – Na+ serumTotal body water + 1

(Na+ + K+ infus) – Na+ serumTotal body water + 1

HiponatremiaHiponatremiaPF: BB 46 kg. stupor.Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg

Planned Th/ - restriksi air - NaCl 3% - furosemide 20 mg iv

Ada Rumus yg bisa menaksir retensi 1 L NaCl hipertonik akan meningkatkan konsentrasi Na+ serum

Pasien 46 kg ditaksir memiliki air tubuh 50% = 0.5 x 46 = 23 Liter


NaCl 3% mengandung 513 mmol Na+ per L

Jadi, 1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L

513 – 11223 + 1

= 16.7

HiponatremiaHiponatremia1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L

Karena gejala pasien cukup berat target awal adalah menaikkan kadar Na+ serum sebesar 3 mmol/L dalam 3 jam berikut

Berapa dibutuhkan kecepatan pemberian NaCl 3% per jam nya?

(3 : 16.7) = 0.18 L dalam 3 jam atau 60 ml/jam

Tiga jam kemudian, kadar Na+ serum menjadi 115 mmol/L.Target berikutnya adalah menaikkan lagi sebesar 3 mmol dalam waktu 6 jam

Dengan perhitungan sama diperlukan pemberian 30 ml/jam

Setelah kadar Na+ mencapai 119 dan gejala neurologis menghilang, NaCl 3% bisa dihentikan namun tetap monitor ketat status klinis dan keadaan pasien

HiponatremiaHiponatremia

Pada pasien dengan gejala berat laju Pada pasien dengan gejala berat laju koreksi awal bisa 1 sampai 2 mmol/L/jamkoreksi awal bisa 1 sampai 2 mmol/L/jam

Endpoint 125-130. Endpoint lebih rendah Endpoint 125-130. Endpoint lebih rendah (125) mungkin ditetapkan jika baseline < (125) mungkin ditetapkan jika baseline < 100100

HiponatremiaHiponatremiaLk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk

RS dengan kebingungan hebat dan letargi. RS dengan kebingungan hebat dan letargi. BB 60 kg, klinis euvolemia. NaBB 60 kg, klinis euvolemia. Na++ serum 108 serum 108 mmol/L, Kmmol/L, K++ 3.9 mmol/L, osmolalitas serum 3.9 mmol/L, osmolalitas serum 220 mOsm/kg. BUN 5 mg/dl, kreatinin 0.5 220 mOsm/kg. BUN 5 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl. Osmolalitas urin 600 mOsm/kgmg/dl. Osmolalitas urin 600 mOsm/kg

D/ SIADH e.c. tumor paru.D/ SIADH e.c. tumor paru.Th/ restriksi airTh/ restriksi air NaCl 3%NaCl 3% furosemide 20 mg ivfurosemide 20 mg iv

Kasus 2

TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB)Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkankadar Na+ serum sebesar ?Target awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+

serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?

HiponatremiaHiponatremia Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk RS dengan kebingungan

hebat dan letargi. BB 60 kg, klinis euvolemia. Na+ serum 108 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, osmolalitas serum 220 mOsm/kg. BUN 5 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl. Osmolalitas urin 600 mOsm/kg

D/ SIADH e.c. tumor paru.Th/ restriksi air NaCl 3% furosemide 20 mg iv

Kasus 2

TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB)Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkan kadar Na+ serum sebesar ?= [513-108]: [36 +1 ] = 10.9 mmol/LTarget awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?= 5: 10.9 = 0.46 L NaCl 3% dalam 12 jam, berarti 38 ml/jam

12 jam setelah masuk RS, kadar Na+ serum 114 mmol/L. Pasien masih sedikit letargik, tetapi mudah dibangunkan. NaCl 3% dihentikan. Restriksi cairan dan pemantauan ketatdilanjutkan, 24 jam setelah masuk RS kadar jadi 115 dan pasien alert

HiponatremiaHiponatremia

Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop. Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop. Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare.garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare.

PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kgBP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang.Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/LBUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L.

Kasus 3

Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini?

HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter.

TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60

Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum?

Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb?

CatatanCatatan

Jika infusat selain NaJika infusat selain Na++ juga mengandung K juga mengandung K++, , maka perhitungan menjadimaka perhitungan menjadi

(Na+ + K+ infus) – Na+ serumTotal body water + 1

HiponatremiaHiponatremia Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop. Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop.

Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terakhir ia mengalami diare.garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terakhir ia mengalami diare.

PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kgBP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang.Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/LBUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L.

Kasus 3

Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini?

HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter.

TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60

Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum?

Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb?

Hyponatremia hipotonik e.c tiazid, GI loss dan hipokalemia

[(153+ 30)] -106 : [27 + 1] = 2.8 mmol/L

Karena hemodinamik jelek, infus diberikan 1 L per jam selama dua jam

Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering, turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa

perubahan ortostatik. Naperubahan ortostatik. Na++ serum 168 mmol/L , BB 68 kg. serum 168 mmol/L , BB 68 kg. D/ Hipernatremia dg dehidrasiD/ Hipernatremia dg dehidrasi

Karena pasien tidak syok, bisa diberikan cairan hipotonik.Kasus ini akan diberikan cairan KAEN 4A yang mengandung Na+ 30 mmol/L


HipernatremiaHipernatremia

Formula berikut juga digunakan pada hiponatremia

Karena defisit air diperkirakan TBW adalah 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.

Kasus 1

Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering, turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa

perubahan ortostatik. Naperubahan ortostatik. Na++ serum 168 mmol/L , BB 68 kg. serum 168 mmol/L , BB 68 kg. D/ Hipernatremia dg dehidrasiD/ Hipernatremia dg dehidrasi

KAEN 4A mengandung Na+ 30 mmol/L



Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.

1 Liter KAEN4A akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar = [(30-168)] : [34 + 1] = -3.94 mmol/L

Karena target menurunkan 10 mmol/L dalam 24 jam berarti memerlukan 2.53 Liter KAEN 4A atau (10:3.94). Kebutuhan rumatan 1.5 L untuk 24 jam.

Jadi TOTAL harus diberikan 2.53 + 1.5 L = 4 L /24 jam.

Kasus 1

Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Naortostatik. Na++ serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94TD 100/70. HR 94

D/ Hipernatremia dg dehidrasiD/ Hipernatremia dg dehidrasiWalaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga tidak memerlukan cairan isotonik

(Na+ + K+) infus – Na+ serumTotal body water + 1


Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.

1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?

Kasus 2

Kita akan mengoreksi dg KAEN3A


D/ Hipernatremia dg dehidrasiD/ Hipernatremia dg dehidrasiWalaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga tidak memerlukan cairan isotonik



Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.


Kasus 2

Kita akan mengoreksi dg KAEN3A

= (60 + 10) - 15831.5+ 1

= - 2.7 mmol/L


D/ Hipernatremia dg dehidrasiD/ Hipernatremia dg dehidrasi




Kasus 2

= (60 + 10) - 15831.5+ 1

= - 2.7 mmol/L

Target menurunkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol/L dalam 12 jam. Berapa L diperlukan KAEN3A dan berapa rate per jam?

= 5 : 2.7 = 1.85 L dalam 12 jam 1 Liter dibutuhkan untuk mengganti ongoing loss cairan lambung dan rumatan, jadi dalam 12 jam diberikan 2.85 L atau 230 ml/jam

Gambar 1. Pengeluaran dan pemasukan cairan tubuhKumar S, Berl T. Diseases of water metabolism. Available from:

http://www.kidneyatlas.org/book/ADK-01

http://www.kidneyatlas.org/book/ADK-01

Gambar 11. Skema umum terapi cairan

Fisiologi cairan dan elektrolit. Available from: CD Manajemen gangguan elektrolit, metabolik dan asam basa, Farmedia

Jenis cairanJenis cairan

KRISTALOIDKRISTALOID

Kristaloid adalah suatu kelompok cairan, tanpa Kristaloid adalah suatu kelompok cairan, tanpa penambahan solute ionik atau non ionik seperti penambahan solute ionik atau non ionik seperti NaCl kedalam air. NaCl kedalam air.

Iso-osmolar, murah, mudah membuatnya dan tidak Iso-osmolar, murah, mudah membuatnya dan tidak menyebabkan reaksi imunologis. menyebabkan reaksi imunologis.

Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular. karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular.

Penyebarannya ditentukan terutama oleh kadar Na+. Penyebarannya ditentukan terutama oleh kadar Na+. Karenanya, larutan-larutan yang mengandung kadar Karenanya, larutan-larutan yang mengandung kadar Na+ yang hampir isotonik (misal: 0,9 % NaCl dan RL) Na+ yang hampir isotonik (misal: 0,9 % NaCl dan RL) akan berdiam di ruang ekstraselular. akan berdiam di ruang ekstraselular.

Karena ukuran ruang interstitial 3 kali lipat ruang Karena ukuran ruang interstitial 3 kali lipat ruang intravaskular, maka ¾ kristaloid akan didistribusikan ke intravaskular, maka ¾ kristaloid akan didistribusikan ke ruang interstisial dan ¼ ke ruang intravaskular. ruang interstisial dan ¼ ke ruang intravaskular.

Bila kadar Na+ kristaloid menurun, maka terjadi Bila kadar Na+ kristaloid menurun, maka terjadi peningkatan jumlah air yang menyebar ke ruang peningkatan jumlah air yang menyebar ke ruang intraselular. intraselular.

Klasifikasi cairan intravenaKlasifikasi cairan intravena

Menurut indikasinya dalam terapi cairan, cairan infus Menurut indikasinya dalam terapi cairan, cairan infus bisa diklasifikasikan kedalam:bisa diklasifikasikan kedalam:

1. Cairan pengganti1. Cairan pengganti2. Cairan rumatan 2. Cairan rumatan 3. Cairan koreksi3. Cairan koreksi

CAIRAN PENGGANTI:CAIRAN PENGGANTI:

umumnya merupakan kristaloid isotonik, yang umumnya merupakan kristaloid isotonik, yang mengandung Na+ di atas 100 mEq/L. mengandung Na+ di atas 100 mEq/L.

Contoh tipikal adalah Contoh tipikal adalah Ringer Laktat, Ringer AsetatRinger Laktat, Ringer Asetat dan dan NaCl 0.9%NaCl 0.9% (disebut juga normal saline). (disebut juga normal saline).

Diindikasikan untuk resusitasi cairan pada keadaan-Diindikasikan untuk resusitasi cairan pada keadaan-keadaan emergensi, seperti misal syok karena dehidrasi keadaan emergensi, seperti misal syok karena dehidrasi berat dan perdarahan. berat dan perdarahan.

Bila satu liter cairan ini diinfus cepat (misal 20-30 Bila satu liter cairan ini diinfus cepat (misal 20-30 ml/kg/jam) maka dalam waktu setengah sampai satu jam, ml/kg/jam) maka dalam waktu setengah sampai satu jam, air akan tersebar di intravaskular dan interstisial (dan air akan tersebar di intravaskular dan interstisial (dan belum ke intraselular). belum ke intraselular).

Tabel 4. Komposisi cairan infus


Cairan RumatanCairan Rumatan

sering disebut juga kristaloid hipotonik, karena sering disebut juga kristaloid hipotonik, karena walaupun invitro bersifat isosmolarwalaupun invitro bersifat isosmolar

mengandung glukosa yang cepat ditangkap sel dan mengandung glukosa yang cepat ditangkap sel dan dimetabolisme dimetabolisme maka di dalam tubuh osmol yang maka di dalam tubuh osmol yang dikontribusikan oleh glukosa bisa diabaikan. dikontribusikan oleh glukosa bisa diabaikan.

Kandungan natrium dalam cairan rumatan lebih rendah Kandungan natrium dalam cairan rumatan lebih rendah dari kristaloid isotonik, dan sesuai untuk kebutuhan dari kristaloid isotonik, dan sesuai untuk kebutuhan harian. harian.

Indikasinya adalah untuk pasien rawat-inap. Indikasinya adalah untuk pasien rawat-inap.

Tabel 5. Komposisi cairan infus


Cairan KoreksiCairan Koreksi

Cairan koreksi diindikasikan untuk memperbaiki Cairan koreksi diindikasikan untuk memperbaiki kelainan komposisi elektrolit plasma. Contoh: kelainan komposisi elektrolit plasma. Contoh: KCL KCL 7.46%7.46%, , Manitol 20%, NaCl 3%.Manitol 20%, NaCl 3%.

Pemberian cairan rumatanPemberian cairan rumatan

Definisi : pemenuhan jumlah air, elektrolit (natrium, Definisi : pemenuhan jumlah air, elektrolit (natrium, kalium dan klorida) serta glukosa yang dibutuhkan kalium dan klorida) serta glukosa yang dibutuhkan untuk pasien-pasien yang tidak bisa memilih untuk pasien-pasien yang tidak bisa memilih asupan mereka sendiri (misal, seseorang yang asupan mereka sendiri (misal, seseorang yang akan menjalani operasi, penurunan kesadaran atau akan menjalani operasi, penurunan kesadaran atau anoreksia, sakit berat dll). anoreksia, sakit berat dll).

Terapi cairan rumatan ini tidak mengkoreksi defisit Terapi cairan rumatan ini tidak mengkoreksi defisit cairan atau mengganti kehilangan abnormal seperti cairan atau mengganti kehilangan abnormal seperti yang terjadi pada diare, muntah-muntah atau yang terjadi pada diare, muntah-muntah atau drainase usus. drainase usus.

Cairan rumatan mengganti ekskresi air murni dari kulit dan Cairan rumatan mengganti ekskresi air murni dari kulit dan paru (paru (insensible pure water lossinsensible pure water loss) serta kehilangan air dan ) serta kehilangan air dan elektrolit melalui urin. elektrolit melalui urin.

Kebutuhan rumatan dipengaruhi oleh pemakaian energi, yang Kebutuhan rumatan dipengaruhi oleh pemakaian energi, yang biasanya ditaksir berdasarkan berat badan atau luas biasanya ditaksir berdasarkan berat badan atau luas permukaan tubuh. permukaan tubuh.

Jumlah rata-rata dari Jumlah rata-rata dari insensible water loss insensible water loss adalah kira-kira 50 adalah kira-kira 50 ml per 100 kcal yang dikonsumsi ml per 100 kcal yang dikonsumsi p pemberian 50 ml air per emberian 50 ml air per 100 kcal energi yang dikonsumsi memungkinkan ekskresi urin 100 kcal energi yang dikonsumsi memungkinkan ekskresi urin isotonik. isotonik.

Dibutuhkan kira-kira 100 ml air untuk setiap 100 kcal yang Dibutuhkan kira-kira 100 ml air untuk setiap 100 kcal yang dikonsumsi. dikonsumsi. Secara empirik, 1-3 mEq Na+ dan K+ dibutuhkan Secara empirik, 1-3 mEq Na+ dan K+ dibutuhkan untuk setiap 100 kcal. untuk setiap 100 kcal.

Prinsip pemilihan cairanPrinsip pemilihan cairan

1. Menentukan komponen cairan rumatan1. Menentukan komponen cairan rumatan

a. Glukosa,a. Glukosa, Kebutuhan minimal glukosa untuk mencegah Kebutuhan minimal glukosa untuk mencegah katabolisme protein adalah 1,5 gram/kg BB/hari katabolisme protein adalah 1,5 gram/kg BB/hari pada orang dewasa. pada orang dewasa. Kecepatan pemberiaKecepatan pemberian infus glukosa intravena yang n infus glukosa intravena yang dianjurkan adalah ≤ 0,5 g/kg BB/jam. dianjurkan adalah ≤ 0,5 g/kg BB/jam.

b. Kehilangan air dan elektrolit melalui urin. b. Kehilangan air dan elektrolit melalui urin.

Kebutuhan air yang hilang setiap hari dihitung dari :Kebutuhan air yang hilang setiap hari dihitung dari : - Kehilangan air yang bisa diukur, seperti dari urine - Kehilangan air yang bisa diukur, seperti dari urine dan feses.dan feses. - Kehilangan air yang tidak bisa diukur, seperti - Kehilangan air yang tidak bisa diukur, seperti kehilangan air dari pernafasan dan keringat.kehilangan air dari pernafasan dan keringat. - Jumlah air yang hilang setiap hari diperkirakan - Jumlah air yang hilang setiap hari diperkirakan sebesar 1500 – 2000 ml/hari.sebesar 1500 – 2000 ml/hari.

- Koreksi air pada keadaan demam adalah dengan Koreksi air pada keadaan demam adalah dengan penambahan 200 ml/derajat peningkatan panas diatas penambahan 200 ml/derajat peningkatan panas diatas 37°C atau tambahkan 10 %, juga bila keringat berlebihan 37°C atau tambahkan 10 %, juga bila keringat berlebihan atau udara lingkungan panas.atau udara lingkungan panas.

- Kurangi menjadi 1 ml/kgBB/jam jika cairan dibatasi.Kurangi menjadi 1 ml/kgBB/jam jika cairan dibatasi.

- jumlah kehilangan air pada pasien dengan suhu tubuh jumlah kehilangan air pada pasien dengan suhu tubuh normal dan BB tidak lebih dari 20 % BB ideal , umur normal dan BB tidak lebih dari 20 % BB ideal , umur antara 15 sampai 65 tahun, adalah sebesar 30 ml/kg BB antara 15 sampai 65 tahun, adalah sebesar 30 ml/kg BB ideal.ideal.

- kebutuhannya:- kebutuhannya:500 ml/ 6 jam500 ml/ 6 jam = 2000 ml/hari= 2000 ml/hari500 ml/8 jam500 ml/8 jam = 1500 ml/hari= 1500 ml/hari

Perkiraan jumlah elektrolit yang hilang setiap hari Perkiraan jumlah elektrolit yang hilang setiap hari adalah:adalah:

a. Natriuma. Natrium

- Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, - Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, kehilangan Natrium dalam urine biasanya antara kehilangan Natrium dalam urine biasanya antara 10 - 140 mEq/hari, dengan mengambil nilai 10 - 140 mEq/hari, dengan mengambil nilai tengah dari nilai tersebut yaitu 77 mEq/hari, tengah dari nilai tersebut yaitu 77 mEq/hari,

- kebutuhan natrium perhari adalah sebesar ± 2 - kebutuhan natrium perhari adalah sebesar ± 2 mEq/hari.mEq/hari.

b. Kalium,b. Kalium, Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, kehilangan kalium dalam urine 40 – 6 mEq/hari, kehilangan kalium dalam urine 40 – 6 mEq/hari, dengan kebutuhan kalium perhari sebesar ± 1 dengan kebutuhan kalium perhari sebesar ± 1 mEq/hari.mEq/hari.

2. Pemilihan cairan sesuai sediaan infus yang 2. Pemilihan cairan sesuai sediaan infus yang tersedia.tersedia.

Perbandingan Kristaloid dan Koloid

Kristaloid Koloid

Keunggulan

1. Lebih mudah tersedia dan murah2. Komposisi serupa dengan plasma (Ringer asetat/ringer laktat)3. Bisa disimpan di suhu kamar4. Bebas dari reaksi anafilaktik5. Komplikasi minimal

1. Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi interstisial2. Ekspansi volume lebih besar3. Durasi lebih lama4. Oksigenasi jaringan lebih baik5. Gradien O2 alveolar-arterial lebih sedikit6. Insiden edema paru dan/atau edema sistemik lebih rendah

Kekurangan

1. Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada2. Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel3. Memerlukan volume 4 kali lebih banyak

1. Anafilaksis2. Koagulopati3. Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok (mungkin dengan mengikat kalsium, mengurangi kadar ion Ca++

• Atrial natriuretic peptide

• Decreased blood pressure stimulates renin secretion

Intracellular

ExtracellularCompartment

Plas

ma

40% 60%

General Schema

Inte

rstit

ial

Intracellular

EC

Plas

ma

ECPl

asm

a

What happens when you infuse 0.9% Saline in health?

Interstitial

Interstitial

Intracellular

EC

Plas

ma

EC

Plas

ma

What happens when you infuse 5% Albumin (Iso-Oncotic Colloid)?

Interstitial

Interstitial

Intracellular Intracellular

EC

Plas

ma

ECPl

asm

a

Effect of “Hyper”-Oncotic Colloidie 25% Albumin

Interstitial

Interstitial

Intracellular Intracellular

Protocol for Early Goal Directed Therapy in Septic ShockProtocol for Early Goal Directed Therapy in Septic Shock

(Adapted from NEJM 2001; 345:1368-77, in which patients receiving this goal-directed therapy had im-proved in-hospital mortality compared to those with “standard” therapy, 31% to 47%.)

McC

ants

Pat

hoph

ysio

logy

4th e

d.

KAPILER VASKULER SISTEMIK

ARTERI VENA

INTERSTITIIL FLUID 0-6 mmHgEXCESS FLUID

COP 25-28 mmHg

KAPILER LIMPHA4-5 L per day

Tabel 1. Komposisi cairan yang berasal dari gastrointestinal


Konsentrasi: <40 mEq/L1Kec pemberian: <20 mEq/hr2Dosis harian : <100 mEq/day3Monitor ECG and K+ serum4U r i n e output: >0.5 ml/kg/hr 5

< 40mEq/LKCl

×

Konsentrasi K+ standar dalam larutan i.v.

KCl bolus

Documents

Natrium