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Nathalia RamalhoR2 Ginecologia e Obstetrícia
Restrição do Crescimento Fetal
Definição
RCIU X RCF RCF
“Feto que falha em alcançar seu potencial em crescimento.”
PIG“Feto com peso <P10 para idade
gestacional”
RCF X PIG
ACOG, 2000
Bataglia & Lubenco, 1967
Importância
Incidência RCF 3-10%
PIG = 30%RCF
RCF 52% natimortos 10% mortalidade neonatal 72% mortes fetais
Divon & Hsu, 1992
Illanes et al., 2004
Mandruzzato et al, 2008
Complicações neonatais SAM Hipoglicemia Hipocalcemia Policitemia Hipotermia Alteração do desenvolvimento NPM Asfixia intraparto
Complicações na vida adulta HAS DM Dislipidemias
Paz et al, 1995
Barker, 1997
Diagnóstico
Diagnóstico acurado da idade gestacional
Parâmetro Erro
Fiv 1dia
Indução da ovulação 3dias
Curva de temperatura basal 4dias
CCN 5-7dias
DBP (<28s) 5-7dias
Diâmetro do saco gestacional
7dias
Exame físico 1trim 14dias
Dum (hist. Excelente) 14-17dias
DBP (3trim.) 14-28dias
AFU (1-2trim.) 28dias
Dum (hist. Ruim) >28dias
AFU (3trim.) 28-36diasOtt et al,., 2006
Peso para idade gestacional Curva não individualizada
Curva individualizadaEstatura maternaPeso pré-gestacionalEstaturaGrupo étnicoParidadeSexo fetal
Curva individualizada
Curva individualizada
Velocidade de crescimento Hiperplasia 0-16s Hiperplasia e hipertrofia 16-32s Hipertrofia >32s 5g/d com 15s 15-20g/d com 24s 30-35g/d com 34s
1200g com 28s 1500g com 30s 1800g com 32s
Intervalo quinzenal
Willams et al., 1982
Glaucia Guerra, 2009
Classificação
PIG Tipo I Tipo II
Padrão Simétrico Simétrico Assimétrico
LA Normal OligoidrâmnioNormalPoliidrâmnio
Oligoidrâmnio
Avaliação adicional
Desnecessária CariótipoSorologiasPCR
Maturidade fetal
Vitalidade Normal PBF variávelDoppler Normal
PBF e Doppler alterados
Parto Termo Depende da etiologia
Depende da IG, Vitalidade e Viabilidade.
Resnik, 2002
Etiologia
Tipo I Precoce Simétrico Causas
Exposição a drogas Infecções virais, bacterianas, parasitárias e espiroquetas –
TORCHSAneuploidias PIG constitucional
CF/CA normal
Tipo II Tardio Assimétrico Causas
Insuficiência placentária CF/CA >24
Tipo III Inicio no 2trim Simétrico ou levemente assimétrico Causas
Insuficiência placentária de início precoce
0 8 32 4016 24
Tipo I Tipo III Tipo II
Hiperplasia Hipertrofia
Fatores de risco
Mães constitucionalmente pequenas Mães desnutridas Nível socioeconômico Infecções Malformações (TGI, ACV) Aneuploidias Doenças da cartilagem e dos ossos Agentes teratógenos Doença vascular
Doença renal Doenças hematológicas (coagulopatia e anemia) Doenças autoimines (SAAF, LES) Gestação múltipla Alterações de placenta e cordão umbilical PP e DPP crônico HAS DM com vasculopatia Gestação extrauterina
Rastreio
Anamnese Idade DUM Uso de drogas e medicamentos Tabagismo e etilismo Condições socioeconômicas Patologias maternas Passado obstétrico
Exame físico AFU Peso, ganho ponderal e estatura
Exames complementares USG
AFU
Descrito por Jimenez em 1983 Simples, barato, acessível Identificação de apenas 40% dos PIG
Método Fita métrica calibrada em centímetros Medida da borda superior da sínfise púbica ao fundo
uterino McDonald IG = (AFU X 8)/7
Limitações Amniorrexe, obesidade, gemelaridade, miomatose,
alterações do ILA, etc.
Walraven et al., 1995
USG
Datação precoce da gestação Morfologia fetal Relação entre as partes fetais
CF/CA (22 +/- 2%) CC/CA (100 +/- 10%)
RCF tipo I: normalRCF tipo II: aumentada
ILA Estimativa de peso fetal Ganho ponderal em exames seriados Rastreio de pacientes de risco para RCF
“A combinação de uma circunferência abdominal fetal diminuída com elevada
resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical fetal promove o diagnóstico mais específico para RCF secundário à
insuficiência placentária.”
Baschat et al., 2007
Manejo
Diagnóstico etiológico correto Exames complementares
Tratamento das patologias maternas de base quando possível
Avaliação da vitalidade e viabilidade fetais
Interrupção da gestação Excluir PIG constitucional, infecções congênitas,
malformações fetais e aneuploidias Avaliar
Prematuridade X hipóxia crônicaSuporte neonatalRisco de vida materno
Manejo na insuficiência placentária
Vitalidade Interpretação Conduta
Doppler AU altDoppler ACM nlPBF≤8ILA nl
Asfixia extremamente raraRisco aumentado de SF intraparto
Interromper se IG≥ 37s, complicações maternas ou obstétricasPBF semanalDoppler 1-2xsem
Doppler AU altDoppler ACM altPBF≤8ILA nl
Preservação cerebralPossível hipoxemiaRisco aumentado de SF intraparto
Interromper se IG≥ 34s, complicações maternas ou obstétricasSe <34s, PBF 2-3xsemDoppler 2xsem (ACM, AU, DV)Administrar CE
Baschat, 2008
Vitalidade Interpretação Conduta
Doppler AU com diást. 0 ou reversaDoppler ACM altDoppler DV nlPBF≤6oligoâmnio
Preservação cerebralHipoxemia é comumPossível acidemia e asfixia
Interromper se IG≥ 34s, complicações maternas ou obstétricasSe<34s, administrar CE, repetição dos exames após 24h*
Doppler AU altDoppler ACM altDoppler DV alt, com fluxo na VUPBF≤6oligoâmnio
Comprometimento fetalHipoxemia é comumAcidemia e asfixia são comuns
Interromper se IG≥ 32s, complicações maternas ou obstétricasSe <32s, individualizar casosAdministrar CEManter CTG contínua para definir momento de interrupção
Baschat, 2008
Vitalidade Interpretação Conduta
Doppler DV alt com fluxo pulsátil na VUPBF ≤6
DescompensaçãoInstabilidade cardiovascularAsfixia e acidemiaMorte iminente
Interrupção em centro terciário se feto viável
Baschat, 2008
Após uso de CE 2/3 das pacientes apresentam melhora do fluxo sanguíneo da artéria umbilical
Mortalidade perinatal inalterada Decisão do parto deverá ser mantida
Wallace et al., 2009
Manejo IMIP
* corticóide
Via de parto
Parto transpelviano Boa vitalidade fetal IG> 34sem Oligoâmnio ausente Bishop favorável Monitorização da vitalidade intra parto
Via alta Vitalidade fetal comprometida Oligoâmnio LA meconial ILA reduzido + prematuridade Bishop desfavorável Indicações obstétricas
OBRIGADA!