Nama : Tugur Ariyani, S,Si, DMM, MM No Hp/email : 081291811969/ tugurariyani@yahoo.co.id Tugas Jabatan : Pranata Lab.Kes.Madya , di Laboratorium Biomolekuler/ Unit Lab. Mikrobiologi- Instalasi Lab. Sentral Terpadu RSUP Persahabatan Jakarta Kepenguruan Organisasi Profesi : Anggota Dept Bidang Hukum dan Advokasi DPP PATELKI 2017- 2021 Related Training 1. SNI ISO 15189:2012 Training, Laboratorium Medik- Persyaratan Mutu dan Kompetensi 2. TOT Microbiology " Bacteriology Proficiency Educational Course) 3. TOT Phlebotomy, Up grading TOT Phlebotomy 4. TOT Handling of Diagnostic Speciment and Patient Suspected Avian Influenzae 5. Quality System for Medical and Diagnostic Laboratory, Family Health International 6. K3, Biosafety and Biosecurity on Emerging Infectious Disease Laboratories in Indonesia, National Institute of Health Research and Development 7. Training of Trainers (TOT) Biosafety, National Cleaner Production Center and PT MERCK Tbk 8. Refresher Training for Avian Influenza Lab.Personnel in Indonesia, National Institute of Health Research and Development 9. Infection Control, Basic Courses X, Perdalin, INASIC 10. Plebotomy Training by Becton Dickinson & Company ( in house training)

1

Disampaikan dalam Penyelenggaraan : WEBINAR PATELKI # 4 DPP PATELKI

Tanggal : Sabtu 30 Januari 2021

by : Tugur Ariyani

Teknik SAMPLING SPESIMEN DARAH DAN SPESIMEN SWAB

* Spesimen Darah

Preanalytical systems 1. Pemilihan tempat penusukan

2. Komplikasi Tindakan

3. Komplikasi Pasien

4. Spesimen Tidak Cukup

5. Pencemaran Spesimen

POKOK BAHASAN

* Spesimen Swab 1.Why preserve spesimen bacterial cultures ? 2. Types of spesimen mikrobiologi - Procedure for specific organisms - Persyaratan umum 3. QA ( Quality Assurance)

Spesimen Darah Preanalytical systems

1. Pemilihan tempat penusukan 2. Komplikasi Tindakan 3. Komplikasi Pasien 4. Spesimen Tidak Cukup 5. Pencemaran Spesimen

1. Pemilihan tempat penusukan • Vena median cubital adalah pilihan

pertama karena ia besar, paling sedikit sakit, dan terkecil kemungkinan memarnya

• Vena cephalic adalah pilihan kedua:

– besar, tetapi tidak sebaik terjangkarnya dan lebih sakit ketika ditusuk dibandingkan median cubital.

• Vena basilic adalah pilihan ketiga:

– biasanya mudah diraba, tetapi tidak terjangkar dengan baik oleh jaringan.

– terletak dekat arteri brachial dan saraf median, yang salah satunya bisa secara tidak sengaja tertusuk.

tempat penusukan di tangan dan kaki

• Pilihan terakhir untuk pengambilan darah adalah dari vena kaki, setelah vena-vena tangan telah diputuskan tidak bisa dipakai.

• Selalu lihat kebijakan rumah sakit sebelum jenis tindakan pengambilan darah ini dilakukan

• Phlebotomist harus sangat hati-hati

• Vena ini memiliki diameter sempit, sehingga sebaiknya digunakan jarum gauge kecil dan tabung hampa kecil.

• Pemakaian blood collection set dapat meningkatkan keberhasilan dan membuat tindakan kurang menyakitkan

Menghindari Syaraf Median

• Hindari syaraf utama.

• Mengenai syaraf pasien dengan jarum dapat menyebabkan sakit yang tajam dan segera.

• Pasien juga bisa melakukan tindakan refleks tidak sengaja, menarik lengan menjauhi jarum.

• Arteri, dideteksi dengan denyutan, hendaknya tidak dipakai untuk pengambilan darah rutin.

• Untuk menghindari penusukan arteri, jangan pilih vena yang bertumpuk atau dekat dengan arteri.

• Terlihat pada gambar, syaraf median dan arteri brachial terletak dekat dengan vena basilic.

• Pencarian buta dan berlebihan ketika melakukan venipuncture dapat menyebabkan cedera tetap bagi syaraf dan arteri yang bisa berakibat suatu tindakan hukum.

2. Komplikasi Tindakan

Teknik yang Benar ? • Tusukkan jarum pada sudut 15-30o.

• Lakukan dengan gerakan yang halus dan cepat untuk memperkecil rasa sakit.

• Masukkan permukaan landai (bevel) jarum ke rongga vena. Setelah di dalam rongga, dorong tabung sepenuhnya ke dalam jarum.

• Permukaan landai jarum menembus stopper memasuki bagian hampa.

• Tabung terisi sampai hampa habis dan darah berhenti mengalir.

• Akan ada ruang udara diantara darah dan stopper.

Komplikasi Tindakan

a. Vena bergeser

Perbaikan

• Cabut tabung dari jarum untuk menjaga hampa, cabut jarum sampai permukaan landainya tepat di bawah kulit, jangkar vena-nya, dan arahkan kembali jarum ke dalam vena.

• Jika darah masih tidak mengalir, cabut tourniquet, pastikan tangan pasien terbuka, cabut tabung, dan cabut jarum dari lengan pasien.

Komplikasi Tindakan b. Menusuk Melewati Vena

Penyebab

• Kadang-kadang jarum menembus melewati kedua dinding vena.

• Ini bisa terjadi ketika jarum pertama kali ditusukkan, atau holder tidak dipegang secara mantap ketika tabung didorong ke dalam jarum.

• Darah yang bocor dari vena ke jaringan di sekitarnya bisa membentuk hematoma

../Documents and Settings/astutilp/Local Settings/Temp/Puncture Through Vein-1a.jpg

Komplikasi Tindakan

c. Vena Lumpuh

Penyebab

• Vena bisa lumpuh bila tourniquet diikat terlalu dekat ke daerah penusukan.

• Kadang-kadang tarikan hampa dari tabung, atau tekanan yang ditimbulkan dengan menarik plunger dari syringe, menyebabkan vena lumpuh. Aliran darah melambat dan lalu berhenti ketika vena lumpuh

Komplikasi Tindakan

Vena Lumpuh…

Perbaikan 1

• Pertama perketat tourniquet dengan memegang kedua ujungnya dengan satu tangan dan pilin bersama-sama.

• Jika aliran darah tidak kembali mengalir, cabut tabung dari jarum, tunggu beberapa detik agar aliran darah kembali normal, dan masukkan tabung yang lebih kecil.

Perbaikan 2

Jika masih tidak ada aliran darah, cabut tourniquet, pastikan tangan pasien terbuka, cabut tabung, dan cabut jarum dari lengan pasien.

d. Jarum Masuk Sebagian ; darah bocor ke jaringan

Perbaikan

• Jika anda melihat hematoma terjadi, segera lepaskan tourniquet, pastikan tangan pasien terbuka, cabut tabung, dan cabut jarum dari lengan pasien.

• Kegagalan melakukan hal di atas bisa menyebabkan kegelisahan dan atau ketakutan pada pasien, dan bisa menyebabkan hematoma semakin membesar.

• Naikkan lengan pasien di atas jantung dan berikan tekanan. Lengan pasien hendaknya jangan ditekuk.

Komplikasi Tindakan

e. Tabung Lepas

Penyebab

Kadang-kadang, selama penusukan vena, sarung jarum akan mendorong tabung sehingga lepas sedikit dari jarum yang mengakibatkan aliran darah berhenti.

Perbaikan

Untuk mengembalikan aliran darah, masukkan kembali tabung sampai ke ujung dan tahan dalam posisi ini sampai tabung terisi.

Komplikasi Tindakan

Komplikasi Tindakan

f. Aliran Balik Antikoagulan

• Pada kasus yang jarang, darah bisa mengalir balik (reflux) dari tabung ke dalam vena pasien selama tindakan penusukan vena.

• Penambah tabung, khususnya EDTA, bisa menyebabkan reaksi sampingan pada pasien.

• Untuk mencegah aliran balik, jaga lengan pasien tetap pada posisi ke bawah sehingga tabung selalu berada di bawah lokasi penusukan dan terisi dari bawah ke atas.

Komplikasi Tindakan

g. Tourniquet --- Tidak Dilepas

• Kegagalan melepas tourniquet sebelum mencabut jarum akan mempertahankan tekanan di dalam vena dan menyebabkan darah mengalir keluar dari pembuluh vena.

• Hal ini menimbulkan resiko biohazard, ketakutan pasien, dan kemungkinan hematoma.

• Selalu lepaskan tourniquet sebelum mencabut jarum.

Komplikasi Tindakan Lainnya

Tourniquet Terlalu Ketat

• Tourniquet yang terlalu ketat akan menjepit dan menimbulkan kegelisahan bermakna bagi pasien.

• Ini juga bisa mencegah aliran darah arteri ke wilayah itu, dan berakibat kegagalan untuk memperoleh darah.

• Lepaskan tourniquet, biarkan beberapa detik agar darah kembali mengalir, dan pasang kembali tourniquet dengan benar.

Komplikasi Tindakan Lainnya

Tourniquet Terlalu Dekat ke Lokasi penusukan

• Jika tourniquet dipasang tepat di atas lokasi penusukan vena, lokasinya akan tercemar oleh tourniquet.

• Selain itu, ini tidak memberikan phlebotomist wilayah bebas yang cukup untuk ia bisa bekerja.

• Akhirnya, vena bisa lumpuh ketika darah diambil.

3. Komplikasi Pasien

Hematoma

Syncope

Vena Berparut

Petechiae

a. Hematoma

Hematoma disebabkan oleh darah yang bocor ke dalam jaringan di sekitar tusukan vena dan lalu membeku. Hal ini bisa menimbulkan kegelisahan atau kekhawatiran pada pasien.

Bila hematoma terjadi, tempat ini tidak bisa dipakai sebagai titik masuk sampai hematoma teratasi.

Jika ada hematoma, pilih tempat lain, lakukan penusukan vena pada posisi distal terhadap hematoma.

b. Syncope

Pasien dengan riwayat pingsan hendaknya ditempatkan pada posisi berbaring.

Selama tindakan phlebotomy, pasien bisa saja mengatakan bahwa ia merasa tidak sehat atau bahkan bisa kehilangan kesadarannya.

Lepaskan tourniquet

Tarik jarum, dan tempatkan pasien dengan kepala lebih rendah dari jantung.

Selalu pastikan agar pasien secara fisik dijaga untuk mencegah cedera kalau-kalau ia pingsan.

Berikan kompres dingin di belakang leher dan di kening.

Lihat SOP lab untuk perintah lebih lanjut.

c. Vena Berparut

Vena normal memiliki pegas atau kelenturan ketika ditekan.

Beberapa vena pasien terasa keras dan kurang lentur. Vena-vena ini dikatakan mengeras atau sklerosis.

Parut ini bisa karena vena ditusuk berkali-kali, peradangan, penyakit, atau iritasi karena obat kemoterapi yang diberikan secara intravena.

Ambil darah di bawah vena yang rusak itu atau pilih daerah lain.

4. Spesimen Tidak Cukup

Hemolysis Tube terisi sebagian : penambah Anti C

a. Hemolysis

Sel darah merah selaputnya rapuh dan mudah rusak jika spesimen darah ditangani dengan salah, yang kemudian menimbulkan hemolysis.

Hemoglobin lalu dilepaskan ke bagian cair dari spesimen dan plasma akan tampak berwarna merah muda sampai merah.

Isi sel yang lain, misalnya enzym, elektrolit, juga dilepaskan.

Adanya hemolysis membuat banyak hasil test tidak absah dan mungkin perlu diambil sample baru lagi.

Hemolysis

Penyebab hemolysis termasuk:

1. Mencampur tabung yang mengandung penambah dengan gerakan yang terlalu keras.

2. Darah berbusa ketika bevel hanya masuk sebagian ke dalam rongga vena, atau bila jarum tidak terpasang dengan benar ke holder.

3. Menggunakan tabung hampa yang terlalu besar untuk diameter jarum yang dipakai.

4. Menusuk vena sebelum alkohol mengering, yang membuat alkohol bercampur dengan sample.

b. Tabung Terisi Sebagian

Tabung hampa berisi hampa pada tingkat yang telah sebelumnya diukur untuk menghisap darah sampai volume tertentu.

Tabung yang telah kehilangan hampa tidak akan menghisap darah dengan volume yang benar

Ilustrasi di samping menunjukkan tabung dengan penambah yang dirancang untuk mengambil 4.5 mL darah. Bila penuh, volume keseluruhan dengan penambah adalah 5 mL.

Tabung Terisi Sebagian

Jika tabung mengandung penambah, adalah

penting diketahui bahwa perbandingan penambah

dengan darah harus tepat.

Jika tidak, hasil test-nya tidak absah. Tabungnya

akan dicatat sebagai “jumlah tidak mencukupi"

(quantity not sufficient, QNS) dan ditolak oleh

laboratorium untuk dianalisa.

Jika tabung tidak mengandung penambah, tabung

tetap bisa ditolak sebagai QNS jika volume darah

tidak cukup untuk melakukan pemeriksaan yang

diminta.

5. Pencemaran Spesimen

Penambah

Cairan IV

Alkohol

a. Penambah Pencemaran Spesimen

Pencemaran spesimen bisa terjadi ketika tabung yang mengandung penambah diambil pada urutan yang tidak benar.

Penambah dari tabung sebelumnya bisa berpindah ke tabung berikutnya, khususnya jika darah dibiarkan menyentuh bagian belakang jarum.

Darah pada atau di dalam jarum akan berpindah ke tabung berikutnya. Penambah ini bisa membuat hasil test tidak absah.

Penambah Pencemaran Spesimen

Pencemaran spesimen bisa terjadi ketika tabung yang mengandung penambah diambil pada urutan yang tidak benar.

Penambah dari tabung sebelumnya bisa berpindah ke tabung berikutnya, khususnya jika darah dibiarkan menyentuh bagian belakang jarum.

Darah pada atau di dalam jarum akan berpindah ke tabung berikutnya. Penambah ini bisa membuat hasil test tidak absah.

b. Cairan IV Pencemaran Spesimen

Sample darah jangan pernah diambil di atas lokasi infus intravenous (IV), karena semua test menjadi tidak absah.

Darah yang diambil di atas lokasi infus akan diencerkan oleh cairan infus, ini kadang-kadang mengurangi konsentrasi semua yang sedang diukur.

Namun kadang juga bisa menambah konsentrasinya, misalnya konsentrasi glucose akan meningkat jika diambil di atas infus glucose.

Lihat standard operating procedure lab untuk instruksi lebih lanjut.

c. Alkohol Pencemaran Spesimen

Pencemaran spesimen bisa terjadi jika alkohol tidak dibiarkan mengering sendiri secara sempurna sebelum penusukan.

Bila mengambil untuk kultur darah, harus hati-hati sehingga disinfectant yang dipakai untuk membersihkan dan mensterilkan lokasi telah mengering. Jika tidak, ia bisa masuk ke tabung dan menghambat pertumbuhan bakteri dalam darah.

Alkohol Pencemaran Spesimen

Alkohol jangan dipakai sebagai bahan pembersih pada pengambilan spesimen darah-alkohol.

Adalah tidak mungkin bagi phlebotomist untuk tahu bahwa pencemaran telah terjadi ketika melakukan test di laboratorium. Ini bisa membuat hasil dalam pelaporan menjadi tidak absah yang berpengaruh buruk terhadap pasien.

BSI ( Blood Stream Infection) Bacteraemia

TRANSIEN

INTERMITEN

CONTINUOUS/ PERSISTEN

Klasifikasi bakterimia yang umum digunakan menjadi 3 kategori

• transien (bakteremia berlangsung dalam waktu singkat

• intermiten (bakteremia berulang seperti abses, radang paru-paru, atau infeksi tulang, diikuti dengan membersihkan bakteri itu dari aliran darah

• Bakteremia persisten juga dapat terjadi sebagai bagian dari proses infeksi demam tifoid, brucellosis, dan meningitis bakteri. Jika tidak diobati, kondisi yang menyebabkan bakteremia persisten dapat berakibat fatal

Pengumpulan Spesimenn

• endokarditis

• bakteremia / jamur

• Sebelum terapi antimikroba

• Tiga set kultur darah dengan volume maksimum yang diambil

• pada hari 1 Dua set harus diambil secara berurutan, dan

• set ketiga dapat diambil satu jam kemudian atau lebih

Alat dan Bahan

• Consumables:

• Sterile gloves

• Sterile syringe / needle (10-20 mL)

• 10% iodophor solution

• 70% alcohol swab

• Aerobic and anaerobic blood culture

• bottles containing appropriate broth

Teknik Sampling

5. Label barcode dg jelas, label tidak menutupi barcode

Metode Pengambilan darah

• Usap sisa yodium dengan alkohol

• Desinfeksi septum botol kultur dengan

• 70% alkohol

• Lakukan venipuncture tanpa palpasi ulang

• Tarik jumlah darah yang cukup

• Lepaskan tourniquet

• Tarik jarum dari tempat tusukan

• Menyuntikkan darah ke dalam botol biakan (1:10)

Pengumpulan Darah

• Jumlah botol sangat penting

• volume: 30 mL → 2 set (= 40 mL)

• Sebelum pemberian antibiotik

• Pengambilan/penarikkan semua sampel darah sekaligus

• Dua tusukan di dua lokasi

• Pertahankan pada suhu kamar saat

inkubasi langsung tidak dimungkinkan

Pengumpulan darah…

• Volume: – Neonatus hingga 1 tahun: 0,5-1,5 ml / tabung – Anak-anak 1 hingga 6 tahun: 1 ml per tahun, dibagi

antara dua kultur darah – Anak-anak dengan berat 15-40 kg: 10-20

ml, dibagi antara dua kultur darah Anak-anak dan orang dewasa dengan berat> 40 kg: 30-40 ml, dibagi antara dua kultur darah

Pengiriman dan penyimpanan

• Segera kirim ke laboratorium

• Jika ditunda, jangan di suhu refrigerator Tunggu sebentar suhu kamar atau 35-37 ° C, maksimum 24 jam

Spesimen SWAB

Spesimen Mikrobiologi ( ; Molekuler Mikrobiologi )

1.Why preserve spesimen bacterial cultures ? 2. Types of spesimen mikrobiologi - Procedure for specific organisms dan Persyaratan umum 3. QA ( Quality Assurance)

• sangat rentan terhadap perubahan lingkungan

• dapat mudah terkontaminasi

• dapat mudah mengalami perubahan

• kematian

1. Why preserve spesimen bacterial

cultures ?

• Jenis spesimen tepat

• Waktu pengumpulan spesimen tepat

• Volume cukup Penyimpanan dan transportasi yang baik

• Pemeriksaan yang benar dan tepat Media transport

• Sebelum pemberian antibiotika / bebas antibiotika ± 3 hari

• Bakteri anaerob: kontak dengan oksigen (-)

Jumlah mikroorganisme hidup saat

kultur harus cukup?

Pemeriksaan Mikrobiologi

Mikroskopis

Mikroskopis Deteksi Antigen

Kultur/DST

Deteksi Antibodi

Deteksi asam nukleat

(RNA/DNA)

Spesimen yang baik

• Darah

• Cairan Tubuh Steril lainnya

• Urin

• Faeces

• Genital spesimen

• Usap luka/pus

• Saluran Pernapasan Atas dan Sal.Napas Bawah

2. Types of spesimen mikrobiologi

• Bersihkan permukaan luka ( eksudat yang mengering dan kotoran ) dengan kain kasa steril yang dibasahi aquadest

• Bersihkan eksudat

• Buat apusan dari dasar dan tepi luka menggunakan lidi kapas steril

• Masukkan dalam media transport aerob

• Jangan melakukan permintaan pemeriksaan biakan aerob pada luka/abses terbuka

ABSES TERBUKA

• Cara Biopsi ( jaringan, luka diambil sedikit), Aspirasi ( disedot untuk bisul yang tertutup) dan Swab

• Anaerob ( biopsi dan aspirasi)

• Aspirasi untuk:

– Abses tertutup

– Luka dengan cairan yang tertutup

• Swab :

– Pus di luar dibersihkan dengan swab yg telah dicelupkan ke dalam NaCL steril , dengan swab baru dibuat usapan dari dasar ulkus

• Tidak dianjurkan mengambil pus yang berasal dari drain

LUKA/ABSES

Pengiriman spesimen Pus / usap

luka

Spesimen dikirim dalam 2 jam

Jika tertunda dalam media transport

simpan di suhu kamar

Perlu spesimen Genital swab

Gambaran Klinis

Urethritis

Cervicitis

Vaginitis

Genital ulcery

VAGINAL SWAB

CERVICAL SWAB

Urethral swab

JENIS SPESIMEN GENITAL SWAB

Future

Untuk meningkatkan sensitivitas dan

spesifisitas

teknik amplifikasi DNA

Satu (diambil sendiri oleh pasien)

SWAB untuk Gonore, Chlamydia dan

Trichomonas

USAP Nasofaring

Tilt head backwards

Insert flexible fine-

shafted polyester

swab into nostril and

back to nasopharynx

Leave in place a few

seconds

Withdraw slowly;

rotating motion

Mencoba untuk….

a. Identifikasi

b. Monitor

c. Evaluasi

d. Tingkatkan praktik

Acuan * Institut Standar Laboratorium

Klinik (CLSI) www.clsi.org

QA ( Quality

Assurance)

Perhatikan ?

a. Mengacu pada serangkaian prosedur

standar.

b. Dilakukan oleh staf laboratorium untuk

pemantauan terus menerus dan segera

tindakan korektif

c. Hasil yang dikeluarkan oleh laboratorium

harus andal dan akurat,

d. Memperhatikan metodologi yang akan

dirilis.

Internal Quality

Control (ICQ)

a. Mengacu pada evaluasi rutin

kinerja laboratorium dalam kaitannya

dibandingkan dengan laboratorium lain

dengan metode sama.

a. Membutuhkan spesimen eksternal dan

evaluasi hasil yang dilakukan secara

berkala

External Quality

Control (EQC)

Ketentuan tentang warna dan penandaan wadah

sampah rumah sakit

1. Infeksius : Kuning lambang biohazard

2. Radioaktif : Merah, lambang radioaktif

hitam

3. Citotoksis : Ungu, bahan citotoksis hitam

4. Umum : Hitam “Domestik” warna putih

Sampah berbentuk benda tajam ditampung

dalam wadah kuat/tahan benda tajam

sebelum dimasukkan ke dalam kantong yang

sesuai dengan katagori jenis sampah