Embed Size (px)
Citation preview
Đơn xin Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất Trang 1 trên 3 OHA 8059 (01/18) Vietnamese
SỞ HỆ THỐNG Y TẾ Chương trình Sức khỏe Hành vi
Đơn xin Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất
Mục đích Các nhà cung cấp dịch vụ DUII có thể dùng mẫu đơn này để yêu cầu Cơ quan Quản lý Y tế Oregon (Oregon Health Authority, hoặc OHA) chỉ định họ là Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất. Chỉ định này cho phép các Nhà cung cấp Dịch vụ DUII cung cấp dịch vụ về Kiểm tra Bia rượu và các Chất gây nghiện (Alcohol and Other Drug Screening Specialist, hoặc ADSS), Giáo dục DUII và Phục hồi Chức năng DUII thông qua một môi giới hoặc tổ chức duy nhất. Để tìm hiểu thêm về quy trình phê duyệt Yêu cầu Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất, vui lòng xem lại các Quy tắc hành chính Oregon (trang 3).
Hướng dẫn Để nộp đơn yêu cầu Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất, vui lòng điền và gửi lại trang 1 và 2 của đơn này cùng với các tài liệu hỗ trợ cho:
Christina Nichols OHA Health Systems Division 500 Summer Street NE, E-86 Salem, OR 97301 Email: [email protected]
Nếu gửi qua email, vui lòng đính kèm các tài liệu hỗ trợ dưới định dạng PDF. Nếu OHA chấp thuận yêu cầu của quý vị, sự chấp thuận này sẽ có hiệu lực kể từ ngày thư được ký bởi Giám đốc sở y tế hoặc người được chỉ định. OHA sẽ không chấp thuận hồi tố cho các yêu cầu ngoại lệ.
Thông tin bắt buộc 1. Ngày nộp: 2. Tên nhà cung cấp (tổ chức): 3. Địa chỉ đầy đủ của văn phòng hành chính:
4. Quận: 5. Tên của giám đốc chương trình: 6. Tên người điền đơn này: 7. Môi giới hoặc tổ chức có thư chấp thuận hợp lệ cho thấy rằng họ là một Nhà
cung cấp Dịch vụ DUII được OHA Phê duyệt không? Có
Không
8. Môi giới hoặc tổ chức có phải là Nhà cung cấp Dịch vụ DUII duy nhất được OHA phê duyệt trong quận không?
Có Không
9. Có phải (các) cá nhân cung cấp dịch vụ ADSS cũng sẽ chịu trách nhiệm cung cấp các dịch vụ Giáo dục DUII hoặc Phục hồi DUII không?
Có Không
Đơn xin Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất Trang 2 trên 3 OHA 8059 (01/18) Vietnamese
10. Vui lòng nêu rõ môi giới hoặc tổ chức này sẽ đảm bảo các hồ sơ ADSS được giữ riêng với các hồ sơ y tế như thế nào.
11. Vui lòng mô tả môi giới hoặc tổ chức này sẽ đảm bảo mỗi cá nhân cung cấp dịch vụ ADSS sẽ duy trì chứng chỉ hợp lệ từ OHA như thế nào.
Chữ ký của người nộp đơn
Chữ ký của Giám đốc hoặc người được chỉ định Ngày
Đơn xin Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất Trang 3 trên 3 OHA 8059 (01/18) Vietnamese
Quy trình xem xét - Chỉ dành cho Cơ quan Quản lý Y tế Oregon: Ngày nhận:
Người kiểm tra Ngày xét 1. Chuyên gia Tuân thủ
2. Điều phối viên DUII 3. Giám đốc sở y tế hoặc Người được chỉ định
Quyết định: Chấp thuận Từ chối
Ngày ra lệnh tạo thư báo quyết định: Ngày Giám đốc sở y tế hoặc Người được chỉ định ký tên vào thư:
Các Quy tắc về Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất Các Quy tắc Hành chính Oregon (OAR) sau đây chi phối việc yêu cầu Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất.
415-054-0535 Quy trình Phê duyệt Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất (1) Một môi giới hoặc tổ chức đơn lẻ mà đã nhận được thư chấp thuận cho làm Nhà cung cấp Dịch vụ
DUII được Sở phê duyệt có thể yêu cầu để được chỉ định là Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất nếu họ có thể chứng minh rằng: (a) Họ là Nhà cung cấp Dịch vụ DUII duy nhất được Sở phê duyệt trong quận; (b) Các hồ sơ ADSS được lưu giữ riêng với các hồ sơ y tế; (c) Các cá nhân cung cấp dịch vụ ADSS duy trì chứng chỉ hợp lệ từ Sở; và (d) Các cá nhân cung cấp dịch vụ ADSS sẽ không cung cấp các dịch vụ Giáo dục hoặc Phục hồi
chức năng DUII. (2) Việc yêu cầu chỉ định dựa trên các quy tắc này phải được thực hiện bằng các biểu mẫu và thủ tục
đã được Sở phê duyệt. (3) Các Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất phải tuân thủ tất cả các quy định hiện hành về ADSS, Giáo
dục DUII, Phục hồi DUII, và các khuyến cáo về Giấy phép Có Hạn.
415-054-0546 Quyết định Thu hồi hoặc Từ chối Phê duyệt việc Chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất (1) Quyết định phê duyệt các yêu cầu chỉ định Nhà cung cấp Dịch vụ Duy nhất là thuộc thẩm quyền
của Giám đốc sở y tế. (2) Giám đốc sở y tế có thể từ chối, thu hồi hoặc từ chối gia hạn quyết định chỉ định vì bất cứ lý do
nào được nêu trong OAR 415-054-0485 hoặc do phát hiện rằng quận có nhiều hơn một Nhà cung cấp Dịch vụ DUII được Đơn vị phê duyệt.
