Đơn Đăng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm từ 101 người trở lên)

C14939-CORE-VI-FF_1-22_REF375609_Core Q1 2022 MGA Application Updates_FormC14939-CORE-REV-VI-FF (1/22) Trang 1 / 10
n ng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm t 101 ngi tr lên)
Blue Shield of California và Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)
Phn 1 – Thông tin Công ty 1 Tên ng ký kinh doanh hp pháp y ca nhóm Ngày yêu cu bo him có thi hn
(tháng/ngày/nm):
Hình thc kinh doanh (DBA), nu thích hp: Qun ca a ch thc
2 a ch ph gi hóa n (nu cung cp Hp th, vui lòng hoàn thành thêm #3 bên di)
Thành ph Tiu bang Mã ZIP
3 a ch thc (nu khác trên)
4 Loi pháp lý công ty: c Công ty ni b c Công ty i chúng c i tác c Doanh nghip t nhân c Công ty trách nhim hu hn c Phi li nhun c Khác (xin nêu rõ) ________________________________
Mã s thu doanh nghip Liên Bang (TID) _________________________________ Nhóm có tuân theo ERISA không? c Có c Không
5 Nhóm có d nh s dng bo him Blue Shield cùng vi chng trình ca hãng bo him khác không? c Có c Không
Ngày bo him có hiu lc ban u ca hãng khác (tháng/ngày/nm):
Nhóm có bt k công ty con hay công ty liên kt nào không? c Có c Không
Nu có, vui lòng cung cp các thông tin sau: Mã s ID thu Có bao gm trong gói bo him?
Tên hp pháp 1 c Có c Không
Có phi tt c nhân viên c bo v bi lut bi thng lao ng trong phm vi yêu cu ca pháp lut không? c Có Tên hãng bo him: __________________________________________________________________________________________________________ c Không Nu không, vui lòng gii thích: __________________________________________________________________________________________________
Bl u
e S
h ie
ld o
f C
a lif
o rn
ia is
a n
in d
e p
e n
d e
n t
m e
m b
e r
o f
th e
B lu
e S
h ie
ld A
ss o
c ia
tio n
C 14
93 9-
C O
RE -R
EV -V
I-F F
(1 /2
C14939-CORE-REV-VI-FF (1/22) Trang 2 / 10
6 Liên h i din nhóm: Liên h toàn th nhóm (chính) A. Ngi i din nhóm B. Chc danh
C. S in thoi D. a ch email (bt buc)
Qun tr viên trc tuyn A. Ngi i din nhóm B. Chc danh
Liên h v hoá n A. Ngi i din nhóm B. Chc danh
Liên h v Chng t Bo him/ Th Bo him (EOC/COI)
A. Ngi i din nhóm B. Chc danh
Liên h pháp lý (chu trách nhim v các cam kt pháp lý ràng buc thay mt cho nhóm ch lao ng)
Liên h Chng trình Chm sóc Sc khe theo Tài khon (ABHP)
Qun tr viên COBRA A. Ngi i din nhóm B. Chc danh
Liên h Báo cáo Sai lch ng ký (nu s dng EDI cho ng ký in t)
Liên h b sung A. Ngi i din nhóm B. Chc danh
Liên h b sung A. Ngi i din nhóm B. Chc danh
Phn 2 – iu Kin 7 Quý v có s dng tp tin in t EDI cho nhng ln ng ký sau không? c Có c Không
Nu có, các thành viên COBRA ca quý v s c bao gm trong tp tin ó ch? c Có c Không Thi gian hòa nhp công vic và thi gian ch – Doanh nghip có th t ra khong thi gian chính quy v nh hng (hòa nhp) công vic cho nhân viên mi, nhng không c quá 30 ngày. Thi gian ch i cng có th c áp dng trc khi bo him có hiu lc, bt u t ngày u tiên sau thi gian nh hng và không vt quá tng cng 90 ngày. Xin lu ý: “Ngày c thuê tuyn” ca mt nhân viên s c tính là ngày u tiên làm cho công ty. Tuy nhiên, nu doanh nghip t ra mt khong thi gian nh hng hoc khong thi gian ch i, thì “ngày bo him có hiu lc” là ngày u tiên sau khi hoàn thành mi khong thi gian nh hng/ch i. 7a. Thi gian ch ca doanh nghip – Nhóm có th chn mt trong s các la chn sau.
Bo him cho các nhân viên iu kin s có hiu lc sau khi hoàn tt thi gian ch vào ngày ch nh. Nu có nhiu la chn cho các khong thi gian ch khác nhau da trên phân loi công vic, vui lòng ghi rõ tùy chn c chn: c Không có thi gian ch (có hiu lc t ngày c thuê tuyn)
c Tt c nhân viên c Khác (vui lòng ghi rõ) _________________________________________________________________________________
c Có hiu lc vào ngày u tiên ca tháng SAU NGÀY C THUÊ TUYN a. c Nu c thuê tuyn vào ngày 1 ca tháng, bo him s có hiu lc vào ngày 1 ca tháng sau.
Ví d: nhân viên c thuê tuyn vào ngày 01/12/2019 = có hiu lc t ngày 01/01/2020 c Tt c nhân viên c Khác (vui lòng ghi rõ) ________________________________________________________________________________
b. c Nu c thuê tuyn vào ngày 1 ca tháng, bo him s có hiu lc vào ngày c thuê tuyn. Ví d: nhân viên c thuê tuyn vào ngày 01/12/2019 = có hiu lc t ngày 01/12/2019
c Tt c nhân viên c Khác (vui lòng ghi rõ) _________________________________________________________________________________
c Có hiu lc vào ngày u tiên ca tháng SAU 30 NGÀY K T NGÀY C THUÊ TUYN c Tt c nhân viên c Khác (vui lòng ghi rõ) _________________________________________________________________________________
c Có hiu lc vào ngày u tiên ca tháng SAU 60 NGÀY K T NGÀY C THUÊ TUYN Ví d: nhân viên c thuê tuyn vào ngày 15/12/2019 cng thêm 60 ngày = có hiu lc t ngày 01/03/2020 c Tt c nhân viên c Khác (vui lòng ghi rõ) _________________________________________________________________________________
c Có hiu lc vào NGÀY TH 91 SAU NGÀY C THUÊ TUYN 7b. Thi gian ch s c min: c Có c Không i vi nhân viên hin ang làm vic ng ký trong ln chuyn i u tiên sang Blue Shield. c Có c Không i vi nhân viên bán thi gian khi chuyn thành nhân viên toàn thi gian. c Có c Không Nu “Có”, thi gian ch s c min i vi các nhân viên c thuê tuyn trong vòng:
c 1 tháng c 90 ngày c 3 tháng c 6 tháng c 12 tháng c 13 tun c Bt k thi gian nào, có hiu lc vào ngày thuê tuyn li c Bt k thi gian nào, có hiu lc vào ngày u tiên ca tháng sau ngày c thuê tuyn li
Xin lu ý: Nu s dng các tp in t EDI ng ký và iu kin liên tc, ngày hiu lc ca thành viên c tính toán theo ngày trên các tp EDI và (các) thi gian ch thích hp.
8 S nhân viên Blue Shield yêu cu nhóm hãy c các nh ngha v “nhân viên” và cung cp thông tin yêu cu da vào nhng nh ngha c trình bày bên di. Chúng tôi da vào thông tin c cung cp t phía nhóm xác nh tình trng iu kin cho nhóm và nhân viên tham gia bo him. 1. Tt c nhân viên – Mi cá nhân c nhóm tuyn dng, bao gm c nhân viên toàn thi gian và bán thi gian, (29 USC 1002 (6)). 2. Nhân viên toàn thi gian (FTE) và Tng ng FTE – FTE và Tng ng FTE c nh ngha Phn 4980H(c)(2) ca Mã Thu nhp
Ni b. FTE là mt nhân viên có trung bình ít nht 30 gi làm vic mi tun, hay ít nht 130 gi làm vic trong mt tháng theo lch. S ca Tng ng FTE c quyt nh bng cách kt hp s gi làm vic ca tt c các nhân viên không phi FTE trong tháng, nhng không nhiu hn 120 gi làm vic i vi mi nhân viên, sau ó chia tng s cho 120.
3. Nhân viên iu kin – nh ngha này dùng xác nh các nhân vin iu kin tham gia và tip tc tham gia bo him. Mt nhân viên iu kin là cá nhân: • Là cá nhân tham gia trên c s toàn thi gian trong quá trình thc hin công vic vi doanh nghip, có ít nht 30 gi làm vic mi tun, và
nhim v trong ngh nghip ó c thc hin ti các a im làm vic chính quy ca doanh nghip; hoc • Là ch s hu hoc i tác duy nht ca mt s hp tác c thc hin trên c s toàn thi gian, ít nht 30 gi mi tun, trong công vic
ca doanh nghip và ngi c bao gm vi t cách nhân viên trong hp ng ca chng trình chm sóc sc kho ca doanh nghip. • Nhân viên iu kin không bao gm các cá nhân làm vic trên c s bán thi gian, tm thi hoc thay th.
8 a. Tng s nhân viên:
8 b. Tng s nhân viên toàn thi gian iu kin:
8 c. Tng s nhân viên iu kin ng ký bo him Blue Shield (hoàn thành theo hiu bit tt nht ca quý v):
8 d. Tng s nhân viên iu kin t chi bo him Blue Shield (hoàn thành theo hiu bit tt nht ca quý v):
8 e. Tng s FTE và Tng ng FTE:
8 f. Quý v có k hoch cung cp bo him Blue Shield cho các nhân viên t tiu bang khác không? c Có c Không Nu có, quý v có bao nhiêu nhân viên t tiu bang khác? __________________________________________________________________
Doanh nghip có trách nhim thu và gi li n T Chi Bo Him, cng nh cung cp y các n này khi Blue Shield yêu cu. Nu không có chng trình y t nào ca Blue Shield c cung cp (ví d: nha khoa, nhãn khoa hoc bo him nhân th duy nht) thì không cn phi có n T Chi Bo Him.
9 9a. Tt c các nhân viên toàn thi gian iu kin có ang c cung cp bo him sc kho không? c Có c Không 9b. Nu câu tr li cho 9a là không, xin vui lòng gii thích:
9c. Tt c các nhân viên toàn thi gian iu kin c cung cp bo him sc kho có ang làm vic ít nht 30 gi trong mt tun không?
c Có c Không
9d. Nu câu tr li cho 9c là không, xin vui lòng gii thích:
9e. Ngi v hu có iu kin hng quyn li không? Lu ý: Bo him cho hu trí cn phi có s ng ý trc ca hãng bo him.
c Có c Không
9f. Nu câu tr li cho 9e là có, vui lòng ánh du chn vào ô thích hp: c Ngh hu sm, di 65 tui c Ngi ngh hu, t 65 tr lên Nhóm có h tr cho bo him hu trí không? c Có c Không
9g. Quý v có yêu cu bo him cho hu trí phi c ghi hóa n riêng vi các nhân viên ang làm vic không? c Có c Không
Nu có, vui lòng cung cp thông tin và a ch liên h gi hóa n hàng tháng bo him cho hu trí. a ch gi hóa n
Ngi i din a ch email
Phn 3 – COBRA/Cal-COBRA thông tin bo him tip tc 10 Nhóm ca quý v phi tuân th COBRA liên bang nu quý v có 20 nhân viên tr lên trong thi gian ít nht là 50% ca các ngày làm vic trong
nm dng lch trc ó. Nhóm này t chu trách nhim cho tt c các khía cnh ca vic qun lý Mc X ca Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, o Lut iu Phi Ngân Sách Tng Hp Omnibus). 10a. Có bao nhiêu ngi hin tham gia COBRA? ___________ 10b. Nhân viên hoc ngi tham gia COBRA/Cal-COBRA phi hoàn thành Ph Lc Khuyt Tt (mu C11248) nu h là ngi khuyt tt hoc
c nhp vin.
Tên ca qun tr viên COBRA: _____________________________________________
Hóa n thành viên ca COBRA cn c gi ti: c Nhóm c Qun tr viên COBRA Vui lòng cung cp a ch ca qun tr viên COBRA:
a ch gi hóa n
Phn 4a – La chn chng trình bo him y t Blue Shield of California 11 Các chng trình Trio HMO
Chn chng trình u tiên Chn chng trình th hai
Chn chng trình th ba Chn chng trình th t
Các chng trình Access+ HMO
Chng trình Trio HMO Savings*
* Ch có các khu vc San Diego và Sacramento.
Các chng trình Access+ HMO SaveNet1
1 Các gói Access+ HMO SaveNet ch c cung cp cùng vi các gói Access+ HMO ti các qun c ch nh: Kern, Marin, Orange, Sacramento, San Francisco, San Luis Obispo, San Mateo, Santa Clara, Santa Cruz, Sonoma, Stanislaus, Ventura, Yolo, và nhng phn ca các qun ca Contra Costa, Los Angeles, Riverside, San Bernardino và San Diego.
Các chng trình Local Access+ HMO 2
2 Gói Local Access+ HMO ch có các qun c ch nh: Marin, Orange, San Francisco, San Luis Obispo, Santa Clara, Santa Cruz, Sonoma, Stanislaus, Yolo, và nhng phn ca các qun ca Contra Costa, Kern, Los Angeles, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Mateo và Ventura.
Các chng trình Added Advantage POSSM
Các chng trình Full PPO/EPO
Các chng trình PPO Savings
Các chng trình Tandem PPO/EPO
Chng trình Active Choice Plus/Active Choice Classic
11 tip tc
Các chng trình Blue Shield 65 PlusSM
c Chng trình tùy chnh (ính kèm bn Tóm Tt Quyn Li tùy chnh)
12 Yêu cu doanh nghip óng góp vào chng trình bo him y t Blue Shield in s phn trm ca l phí/phí bo him c chi tr bi nhóm cho các nhân viên và ngi ph thuc. Nu nhóm óng góp 100%, tt c các nhân viên iu kin bt buc phi ng ký. Ghi rõ s tin doanh nghip óng góp vào bo him y t ây: Vi nhân viên __________% Vi ngi ngh hu (nu có) __________%
Vi ngi ph thuc __________% Vi ngi ph thuc ca ngi ngh hu (nu có) __________%
13 Chng trình bo him sc kho da trên tài khon Blue Shield (ABHP) Hãy ghi rõ nu quý v ang cung cp bt k tùy chn tài khon nào sau ây (chn tt c các phng án phù hp) và cung cp tên qun tr viên ca mi chng trình. Ngoài ra, hãy ghi rõ s tin s c óng góp bi doanh nghip. Loi tài khon Qun tr viên tài khon S tin doanh
nghip óng góp cho bo him CÁ NHÂN
S tin doanh nghip óng góp cho bo him GIA ÌNH
c Health savings account (HSA, Tài khon tit kim y t)
c HealthEquity (mô hình tích hp – Blue Shield chia s các iu kin tip nhn và yêu cu bo him) • ng ký y t bt buc: c Có c Không
$ $
c Tha thun hoàn tr y t (HRA) c HealthEquity (mô hình tích hp – Blue Shield chia s các iu kin tip nhn và yêu cu bo him) • ng ký y t bt buc: c Có c Không
$ $
c Tài khon u ãi y t (HIA)
$ $
c Tài khon chi tiêu linh hot mc ích hn ch (LPFSA – Nha khoa và Nhãn khoa) ch vi HSA
$ $
c FSA y t c FSA chm sóc c lp
$ $
Tùy chn trong vic la chn quyn li ca Blue Shield of California 14 • Không th mua c nu không có bo him y t.
• i vi các gói Dual Choice, các tùy chn quyn li này cng phi c mua cho tt c các chng trình la chn. • Các loi sn phm i theo phi phù hp vi gói bo him y t – ch HMO n HMO, v.v. iu khon b sung v vô sinh – la chn loi chng trình: Chn tùy chn chng trình:
Chn loi chng trình Chn tùy chn chng trình
iu khon b sung v tr liu thn kinh ct sng và châm cu – chn loi chng trình:
iu khon b sung v tr thính – chn tùy chn chng trình:
Chn tùy chn chng trình Chn tùy chn chng trình
Tùy chn gói thuc theo toa ngoi trú ca Blue Shield of California (có sn cho HMO/POS) Chn gói thuc Rx (Basic Rx) thích hp:1
Chn tùy chn 1 Chn tùy chn 2
Chn gói thuc Rx (Enhanced Rx hoc Premier Rx) áp dng:1
Chn gói thuc Rx (Rx Spectrum) thích hp:1 Chn tùy chn 1 Chn tùy chn 2
1 Thuc cp 4, bao gm Thuc c tr, 20% n ti a $250.
14 tip tc
Tùy chn gói thuc theo toa ngoi trú ca Blue Shield of California (có sn cho các chng trình PPO, EPO và Active Choice Classic và Active Choice Plus) Chn gói thuc Rx (Enhanced Rx hoc Premier Rx) áp dng:1
Chn gói thuc Rx (Rx Spectrum) thích hp:1
1 Thuc cp 4, bao gm Thuc c tr, 30% n ti a $250.
Phn 4b – Tùy chn chng trình bo him sc khe Blue Shield Life* và gói thuc theo toa ngoi trú* Chn tt c các mc phù hp:
Chng trình Active Choice* Chn chng trình th nht [DANH SÁCH CHNG TRÌNH] Chn chng trình th hai [DANH SÁCH CHNG TRÌNH]
Chn mt khon khu tr dc phm dùng trong mt nm dng lch bên di: c $0 mi ngi c $150 mi ngi c $250 mi ngi Chn mt tu chn gói thuc Rx bên di:
Chn chng trình th nht [DANH SÁCH CHNG TRÌNH] Chn chng trình th hai [DANH SÁCH CHNG TRÌNH]
1 Thuc cp 4, bao gm Thuc c tr, 30% n ti a $250. C17607-ML-MED-VI
iu khon b sung không bt buc ca chng trình Bo him sc khe Blue Shield Life* Thit b tr thính:
Nhóm có mun thêm iu khon b sung v thit b tr thính không? c Có c Không Vô sinh Chn mt trong nhng iu khon b sung v vô sinh: Chn la chn [DANH SÁCH CÁC LA CHN] * c bo him bi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
Phn SB1 – Tùy chn chng trình bo him nha khoa Blue Shield of California 15 Nhóm có th la chn mt trong s các la chn sau:
c La chn Single Dental Plan c La chn Dual Choice Dental Plan • 1 DPPO + 1 DHMO • 2 DHMO • 2 DPPO Dental HMO
Dental PPO
16 Yêu cu doanh nghip óng góp vào chng trình nha khoa in s phn trm ca l phí/phí bo him c chi tr bi nhóm cho các nhân viên và ngi ph thuc. i vi bo him nha khoa, doanh nghip phi óng góp ít nht 50% trên tng s tin phí bo him ca nhân viên (tr trng hp t nguyn). Nu 100% c chi tr, tt c các nhân viên iu kin phi ng ký. Ghi rõ s tin ch lao ng óng góp vào chng trình nha khoa ây: Vi nhân viên __________% Vi ngi ngh hu (nu có) __________%
Phn SB2 – Bo him nhãn khoa* 17 Chn chng trình u tiên Chn chng trình th hai
Vision Voluntary†
* c bo him bi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). † Bo him nhãn khoa t nguyn yêu cu phi có ít nht 10 nhân viên ng ký ang có bo him y t Blue Shield Life, hoc 25% ca s nhân viên iu kin nu không có bo him y t
Blue Shield Life. C17607-ML-SB-VI
18 Yêu cu doanh nghip óng góp vào chng trình nhãn khoa in s phn trm ca phí bo him c chi tr bi nhóm cho các nhân viên và ngi ph thuc. i vi bo him nhãn khoa, doanh nghip phi óng góp ít nht 25% trên tng s tin phí bo him ca nhân viên (tr trng hp t nguyn). Nu 100% c chi tr, tt c các nhân viên iu kin phi ng ký. Ghi rõ s tin doanh nghip óng góp vào bo him nhãn khoa ây: Vi nhân viên __________% Vi ngi ngh hu (nu có) __________%
Phn SB3 - Bo him Nhân th/Bo him AD&D (Bo him Thng tt Toàn b Vnh vin và T vong do Tai nn)* 19 Kh nng iu kin –Tt c nhân viên toàn thi gian
Bo him nhân th/Bo him AD&D cho nhân viên: c S tin c nh $ ____________________ c Cp s nhân ca tin lng _______ nhân tin lng, ti a $ ____________________
S tin tr cp c thit lp theo mc lng c làm tròn n cao nht $1,000 tip theo. c Phân loi: 1. Mô t hng ________________________________________ s tin $ __________________________________________.
2. Mô t hng ________________________________________ s tin $ __________________________________________.
3. Mô t hng ________________________________________ s tin $ __________________________________________.
4. Mô t hng ________________________________________ s tin $ __________________________________________. c Bo him nhân th cho ngi ph thuc: Chn s tin
S tin bo him cho ngi ph thuc c lit kê là ca mi ngi ph thuc, và bo him ch có sn cho các nhân viên cng chn bo him nhân th. Li ích ca ngi ph thuc không c nhiu hn 50% quyn li ca nhân viên. Li ích cho tr em t 14 ngày tui n 6 tháng là 10% ca quyn li ngi ph thuc.
20 Yêu cu doanh nghip óng góp vào bo him nhân th in s phn trm ca phí bo him c chi tr bi nhóm cho các nhân viên và ngi ph thuc. i vi bo him nhân th, doanh nghip phi óng góp ít nht 25% trên tng s tin phí bo him ca nhân viên. Nu 100% c chi tr bi doanh nghip (không óng góp), tt c các nhân viên iu kin phi ng ký. Ghi rõ s tin doanh nghip óng góp vào bo him nhân th ây:
Vi nhân viên __________% Vi ngi ngh hu (nu có) __________%
21 Bo him Nhân th B sung và Bo him AD&D B sung cho nhóm*: Bo him tùy thuc vào các mc tham gia và Bng chng có bo him. Bo him Nhân th B sung và Bo him AD&D B sung cho nhân viên (chn tt c các la chn thích hp): c Bo him Nhân th B sung c Bo him AD&D B sung (Các) Hng iu kin____________ c “Tt c các nhân viên iu kin” hoc c Loi khác______________________________________________ c Lng tng $___________ c S nhân ca tin lng:___________________nhân tin lng Ti a $ _____________ Bo m cp phát $ _____________ Bo him Nhân th B sung và Bo him AD&D B sung cho v, chng/bn i sng chung. Ch có sn nu nhân viên cng chn bo him Nhân th B sung và không th vt quá 50% mc quyn li ca ngi lao ng. (Chn tt c các la chn thích hp): c Bo him Nhân th B sung c Bo him AD&D B sung Lng tng $_______________ lên ti ti a $ ________________ Bo m cp phát $ _____________ Bo him Nhân th B sung và Bo him AD&D B sung cho Tr nh. Ch có sn nu nhân viên cng mua bo him Nhân th B sung và Bo him AD&D B sung, và không th vt quá 50% mc quyn li ca nhân viên. Lng tng $_______________ lên ti ti a $ ________________ * c bo him bi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). C17607-ML-SB-VI
Phn 5 – Doanh nghip cung cp Chng T Bo Him/Th Bo Him (EOC/COI) cho thành viên 22 Quý v chu trách nhim phân phát tp tài liu ca EOC/COI cho các nhân viên c bo him ca quý v.
Phiên bn in t s c phân phát thông qua trang web doanh nghip ca Blue Shield. Blue Shield s thông báo cho các cá nhân chu trách nhim phân phát EOC/COI c quy nh ti Phn 1, mc s 6 trên ây, qua email khi EOC/COI ã sn sàng phân phát. Doanh nghip có trách nhim phân phát tài liu bng cách s dng mt trong các phng pháp sau ây: (1) ng trên mng ni b ca công ty cho nhân viên truy cp, (2) gi email các tài liu trc tip cho nhân viên ca h, hoc (3) cung cp cho nhân viên các hng dn t Blue Shield v vic làm th nào truy xut trc tuyn các tài liu t trang web ca Blue Shield.
Lu ý: Quý v có th ng nhp blueshieldca.com/policies và ti v bn Tóm Tt Quyn Li & Bo Him (SBC) cho tng chng trình mà quý v ang cân nhc. Khi quý v mua (các) chng trình bo him, quý v s c yêu cu hoàn thành mt giy xác nhn rng quý v ã ti v SBC cho các chng trình bo him ó và s phân phát chúng cho nhng ngi ng ký và nhng ngi ng ký trong tng lai theo úng yêu cu ca pháp lut.
Thanh toán (tin t cc – s tin này s c áp dng cho phí bo him ca tháng u tiên) 23 Theo ây, nhóm ng ý np khon tin óng ban u da trên vic ng ký Blue Shield d kin và, khi xem xét phê duyt n ng ký và trong
trng hp phê duyt, nhóm ha s tr cho công ty này mi khon tin cn thit còn li to thành khon thanh toán ban u cho toàn b các quyn li ca nhóm c xác nh trong mu này. Nhóm hiu rng bo him s không bt u cho n khi n ng ký c phê duyt và các iu kin bo him c chp nhn bi doanh nghip.
Xin lu ý rng vic gi tin séc ca nhóm không cu thành s chp thun n ng ký ca nhóm. Blue Shield of California s hoàn tr li tin t cc y cho nhóm nu các n ng ký nhóm b t chi.
Tha thun 24 Theo ây, nhóm ng ký các sn phm nhóm c la chn trong n ng ký này, theo nh nhng chng trình quyn li c nêu trong bn
tóm tt quyn li, vi s hiu bit và ng ý rng: 1. Các quyn li nhóm s không có hiu lc tr trng hp:
a. Blue Shield tip nhn và chp thun n ng ký; và b. Nhóm áp ng yêu cu bo him ca Blue Shield, bao gm yêu cu v tham gia và óng góp ti thiu. (Các yêu cu v tham gia và óng góp
ch c yêu cu khi gia hn.) 2. Nhóm ng ý thanh toán các l phí/phí bo him bt buc hàng tháng cho Blue Shield úng hn. 3. Nhóm ng ý:
a. ng ký tt c nhân viên khi h iu kin, nu Hp ng Dch V Sc Khe/iu Khon Nhóm ã c ban hành trên c s không óng góp; hoc
b. Cung cp cho tt c các nhân viên iu kin c hi ng ký các quyn li nhóm nh vy, nu Hp ng Dch V Sc Khe/n Bo Him Nhóm c ban hành trên c s óng góp.
4. Vic t b hoc yêu cu thay i trong phm vi bo him s có hiu lc tr khi c ng ý và ký kt bi nhân viên ca Blue Shield. 5. Riêng i vi các sn phm bo him nhân th/AD&D: nhân viên ng ký phi là nhân viên hin ti ang làm vic hoc áp ng các iu
khon v vic làm hin ti trc khi bo him có th có hiu lc. Bo him cho bt k ngi nào không áp ng các iu khon v ngày có hiu lc ca n Bo Him Nhóm, hoc mi s gia tng phm vi bo him cho bt k ngi nào không áp ng các quy nh v ngày có hiu lc ca s gia tng bo him ó, s c hoãn li cho n khi ngi ó tr li làm vic hoc làm vic tích cc.
6. Nhóm chp thun và y quyn cho Blue Shield gi tt c các th t kinh doanh thông qua thông tin liên lc in t. Blue Shield s thông báo bng email cho nhng ngi i din liên h ca nhóm, c quy nh ti Phn 1, mc s 6 trên ây. Các hình thc liên lc khác s ch c thc hin khi có yêu cu trc tip. Doanh nghip yêu cu liên lc qua th s phi tr mt khon phí b sung.
iu này c hiu rng nhóm ng ý nhn thông tin liên lc dng in t t Blue Shield.
y quyn và ch ký 25 Phn y quyn sau ây phi có ch ký ca i din nhóm/liên h chính.
ây là n ng ký bo him. Nhóm hiu rng không có hp ng bo him nào tn ti cho n khi Blue Shield ã hoàn thành vic rà soát và thông báo cho ngi np n hoc i din ca ngi np n rng n ng ký ã c chp thun và hp ng dch v y t theo nhóm ã c ban hành. Bng tt c s hiu bit và uy tín ca mình, i din nhóm xác nhn tt c nhng chi tit cung cp trong n này là úng s tht, chính xác và y . Nhóm hiu rng nu gian ln hoc c tình làm sai lch bt k thông tin quan trng nào liên quan n n ng ký này, Blue Shield of California có th thc hin mt trong nhng bin pháp sau ây trong vòng 24 tháng u tiên ca bo him: hu b bo him cho nhóm, hoc iu chnh chi phí/phí bo him, hoc sau khi thông báo, Hp ng Dch V Sc Khe/n Bo Him Nhóm có th b hy b. Bng s hiu bit và uy tín ca mình, tôi xác nhn rng tt c các câu tr li trên là úng s tht, chính xác và y .
Ch ký i din nhóm c y quyn H tên và chc v (ch in hoa) Ngày
Thông tin i lý cp cao (Phi c hoàn thành bi nhà i lý cp cao hoc tng i lý. Phi có tt c các thông tin.) 26 Tên công ty i lý cp cao
Tên liên h ca i lý cp cao S in thoi liên h ca i lý cp cao
a ch vn phòng ca i lý cp cao
Email liên h ca i lý cp cao
Mã s thu ca i lý cp cao
S giy phép ca Department of Insurance (Phòng Bo Him) ca liên h i lý cp cao
Tên công ty i lý cp cao th hai
Tên liên h ca i lý cp cao th hai S in thoi liên h ca i lý cp cao th hai
a ch vn phòng ca i lý cp cao th hai
Email liên h ca i lý cp cao th hai
Mã s thu ca i lý cp cao th hai
S giy phép ca Department of Insurance (Phòng Bo Him) ca liên h i lý cp cao th hai
___________________________ Ngày hôm nay (bt buc)
_______________________________________________________ Ch ký ca i lý cp cao chính (bt buc)
___________________________________________ Tên in hoa ca i lý cp cao
___________________________ Ngày hôm nay (bt buc)
_______________________________________________________ Ch ký ca i lý cp cao th hai (khi thích hp)
___________________________________________ Tên in hoa ca i lý cp cao
27 Mã s thu ca tng i lý
Tên ca tng i lý
Ngày hôm nay (bt buc) Ch ký c y quyn ca tng i lý (bt buc) Tên in hoa ca ngi i din tng i lý
Blue Shield of California Thông Báo Dành Cho Các Cá Nhân V Yêu Cu Không Phân Bit i X
Và Kh Nng Tip Cn
Phân bit i x là hành vi vi phm pháp lut
Blue Shield of California tuân th lut dân s hin hành ca tiu bang và liên bang và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt. Blue Shield of California không bài tr bt k ai hoc i x vi h theo cách khác vì chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt.
Blue Shield of California:
• Cung cp các h tr và dch v min phí cho ngi khuyt tt có th giao tip hiu qu vi chúng tôi nh:
- Phiên dch viên ngôn ng ký hiu nng lc
- Thông tin bng vn bn di nhiu nh dng khác (trong ó có bn in kh ln, âm thanh, nh dng in t có th truy cp và các nh dng khác)
• Cung cp dch v ngôn ng min phí cho các cá nhân s dng ngôn ng chính không phi là ting Anh, ví d:
- Phiên dch viên nng lc
- Thông tin c vit bng các ngôn ng khác
Nu quý v cn các dch v này, hãy liên h iu Phi Viên Quyn Dân S ca Blue Shield of California.
Nu quý v cho rng Blue Shield of California không cung cp các dch v này hoc có s phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt, quý v có th gi than phin ti:
Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007
in thoi: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Email: [email protected]
Quý v có th trc tip gi than phin hoc gi bng th, fax hoc email. Nu quý v cn tr giúp trong quá trình gi than phin, iu Phi Viên Quyn Dân S ca chúng tôi s luôn sn sàng tr giúp. Quý v cng có th np n khiu ni v quyn dân s theo nh dng in t ti U.S. Department of Health and Human Services (B Y T Và Dch V Nhân Sinh Hoa K), Phòng Dân S thông qua Cng Thông Tin Khiu Ni ca Phòng Dân S, theo a ch https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoc bng th hoc qua in thoi theo a ch:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697
Biu mu khiu ni có trên www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland CA 94607
Bl ue
S hi
el d
9)
Blue Shield of California 50 Beale Street, San Francisco, CA 94105
Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California
IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

Blue Shield ID /
(866) 346-7198(Chinese)
QUAN TRNG: Quý v có th c lá th này không? Nu không, chúng tôi có th nh ngi giúp quý v c th. Quý v cng có th nhn lá th này c vit bng ngôn ng ca quý v. c h tr min phí, vui lòng gi ngay n Ban Dch v Hi viên/Khách hàng theo s mt sau th ID Blue Shield ca quý v hoc theo s (866) 346-7198. (Vietnamese)
MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)
Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77nita’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 a’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)
: ? , .
. Blue Shield ID
/ (866) 346-7198 . (Korean)
, , Blue Shield ID , (866) 346-7198 (Armenian)
: ? , . . / , Blue Shield, (866) 346-7198, . (Russian)

blueshieldca.com
. : .
Blue Shield / .866( 346-7198 ( (Persian)
: ?

Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Punjabi)
? / Blue Shield (866) 346-7198 (Khmer)
. : . /
(Arabic)).866( 346-7198 Blue Shield
TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)
: / Blue Shield (866) 346-7198 (Thai)
: ? , : Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Hindi)
: ? , . . , / Blue Shield , (866) 346-7198. (Laotian)
blueshieldca.com
Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish

1-866-346-7198
1-800-927-4357 Chinese
Các Dch V Tr Giúp Ngôn Ng Min Phí. Quý v có th c nhn dch v thông dch. Quý v có th c ngi khác c giúp các tài liu và nhn mt s tài liu bng ting Vit. c giúp , hãy gi cho chúng tôi ti s in thoi ghi trên th hi viên ca quý v hoc 1-866-346-7198. c tr giúp thêm, xin gi S Bo Him California ti s 1-800-927-4357. Vietnamese
.
. ID : 1-866-346-7198 .
, 1-800-927-4357 . Korean
Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog
(ID) 1-866-346-7198 1-800-927-4357 Armenian
. , . , , , 1-866-346-7198. , (Department of Insurance), 1-800-927-4357. Russian

1-866-346-7198
1-800-927-4357Japanese
. . . 7198-346-866-1
Persian. 4357-927-800-1 ) ( CA Dept. of Insurance
blueshieldca.com
: (ID) ' ' 1-866-346-7198 ' ' 1-800-927-4357 ' Punjabi
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Khmer
. . . 7198-346-866-1
Arabic .4357-927-800-1 Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Thai
, ID , 1-866-346-7198 (CA Dept. of Insurance) 1-800-927-4357 Hindi
Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo
. . . , 1-866-346-7198. 1-800-927-4357. Laotian
Reset Button:
County location of physical address:
Billing address:
Physical address - city:
Physical address - state:
Legal entity type: Sole proprietorship: Off
Legal entity type: LLC: Off
Legal entity type: Non-profit: Off
Legal entity type: Other: Off
Legal entity type: other:
Is the group subject to ERISA?: Off
Is the group intending to offer Blue Shield alongside another carrier’s plan?: Off
Carrier name - Initial effective date of coverage (month/day/year):
Does the group have any subsidiary or affiliated companies?: Off
Subsidiary or affiliated company name 1:
Subsidiary or affiliated company tax ID number 1:
Subsidiary or affiliated company name 1 - include in coverage?: Off
Are all employees covered by workers’ compensation to the extent required by law? - Carrier name:
Are all employees covered by workers’ compensation to the extent required by law?: Off
Are all employees covered by workers’ compensation to the extent required by law? - If “no,” please explain:
Overall group contact name:
Online administrator contact name:
Billing contact name:
COBRA/Cal-COBRA contact name:
Additional contact 2 name:
Additional contact 3 name:
Additional contact 3 job title:
Additional contact 3 phone number:
Additional contact 3 email address:
Will you be utilizing an EDI electronic file for your ongoing enrollment?: Off
If yes, will your COBRA members be included on the file?: Off
Clear section 7 yes or no questions:
No waiting period (effective date of hire) main: Off
Clear No waiting period (effective date of hire):
Coverage effective on the 91st day following date of hire or completion of orientation period - Other description:
Coverage effective on the first of the month from date of hire or completion of orientation period:
(If hired on the first of the month, coverage will be effective the first of the following month:
): Off
Clear Effective first of the month FOLLOWING DATE OF HIRE - a:
Effective first of the month FOLLOWING DATE OF HIRE - a: Off
a:
Coverage effective on the first day of the month following 30 days of employment description:
Effective first of the month FOLLOWING DATE OF HIRE - b: Off
Clear Effective first of the month FOLLOWING DATE OF HIRE - b:
b:
Coverage effective on the first day of the month following 30 days of employment description:
Clear Effective first of the month FOLLOWING 30 DAYS FROM DATE OF HIRE:
Coverage effective on the first of the month following 30 days from date of hire or completion of orientation period: Off
Effective first of the month FOLLOWING 30 DAYS FROM DATE OF HIRE: Off
Coverage effective on the first of the month following 30 days from date of hire or completion of orientation period description:
Clear Effective first of the month FOLLOWING 60 DAYS FROM DATE OF HIRE:
Coverage effective on the first of the month following 60 days from date of hire or completion of orientation period:
(Example: Employee hired 12/15/17, add 60 days and effective date is 3/1/18:
): Off
) description:
Effective first of the month FOLLOWING 60 DAYS FROM DATE OF HIRE: Off
Coverage effective on the 91st day following date of hire or completion of orientation period: Off
No waiting period (effective date of hire): Off
Will the waiting period be waived: For current, actively at-work employees: Off
Will the waiting period be waived: For part-time employees upon attaining full-time status: Off
Will the waiting period be waived: For employees rehired within: Off
For employees rehired within:: Off
Total # of employees enrolling in Blue Shield coverage::
Total # of eligible full-time employees::
Total # of eligible employees enrolling in Blue Shield coverage::
Total # of eligible employees declining Blue Shield coverage::
Total number of FTE and FTE Equivalents:
Do you plan to offer Blue Shield coverage to out-of-state employees?: Off
How many out-of-state employees do you have?:
Are all full-time eligible employees being offered health coverage?: Off
Are all full-time eligible employees being offered health coverage? If No, please explain:
Are all full-time eligible employees being offered health coverage actively working at least 30 hours per week?: Off
Are all full-time eligible employees being offered health coverage actively working at least 30 hours per week? If no, please explain::
Are retirees eligible for benefits? Note: Retiree coverage option requires prior underwriting approval: Off
If Yes, please check any that apply: Early retirees under age 65: Off
If Yes, please check any that apply: Retirees 65 years and over: Off
Will you contribute to retiree coverage?: Off
Will the group offer Medicare Part D options?: Off
Section 9 Billing address:
Section 9 Billing address - ZIP code:
Section 9 Billing address - contact name:
Section 9 Billing address - email address:
How many existing Cobra participants do you have?:
Name of COBRA administrator::
If yes, please provide COBRA administrator billing address - ZIP code:
COBRA member billing be sent to the: Off
Trio HMO plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Trio HMO plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Trio HMO plans Dropdown - option 3: [Chn chng trình th ba]
Trio HMO plans Dropdown - option 4: [Chn chng trình th t]
Access+ HMO plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Access+ HMO plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Access+ HMO plans Dropdown - option 3: [Chn chng trình th ba]
Access+ HMO plans Dropdown - option 4: [Chn chng trình th t]
Trio HMO Savings plans * Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Trio HMO Savings plans * Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Access+ HMO SaveNet plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Access+ HMO SaveNet plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Local Access+ HMO plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Local Access+ HMO plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Added Advantage POS plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Added Advantage POS plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Full PPO plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Full PPO plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Full PPO plans Dropdown - option 3: [Chn chng trình th ba]
Full PPO plans Dropdown - option 4: [Chn chng trình th t]
Full PPO Savings plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Full PPO Savings plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Full PPO Savings plans Dropdown - option 3: [Chn chng trình th ba]
Full PPO Savings plans Dropdown - option 4: [Chn chng trình th t]
Tandem PPO plans Dropdown - option 1: [Chn chng trình u tiên]
Tandem PPO plans Dropdown - option 2: [Chn chng trình th hai]
Tandem PPO plans Dropdown - option 3: [Chn chng trình th ba]
Tandem PPO plans Dropdown - option 4: [Chn chng trình th t]
Active Choice Plus/Active Choice Classic plans option 1: [Chn chng trình u tiên]
Active Choice Plus/Active Choice Classic plans option 2: [Chn chng trình th hai]
Blue Shield 65 PlusSM plans - Custom plan (attach custom Summary of Benefits): Off
medical plan employer contribution amount - for employees:
medical plan employer contribution amount - for retirees:
medical plan employer contribution amount - for dependents:
medical plan employer contribution amount - for retirees’ dependents (if applicable):
Account type: Health Savings Account (HSA): Off
Account administrator: Health Savings Account (HSA) - HealthEquity: Off
HSA - Mandatory with medical enrollment:: Off
Account administrator: Health Savings Account (HSA) - Other administrator: Off
HSA - Employer contribution amount individual coverage:
HSA - Employer contribution amount family coverage:
Account type: Health Reimbursement Arrangement (HRA): Off
Account administrator: Health Reimbursement Arrangement (HRA) - HealthEquity: Off
HRA - Mandatory with medical enrollment:: Off
Account administrator: Health Reimbursement Arrangement (HRA) - Other administrator: Off
HRA - Employer contribution amount individual coverage:
HRA - Employer contribution amount family coverage:
Account type: Health Incentive Account (HIA) – add Wellverse Wellness Program – minimum 50 participants: Off
Account administrator: Health Incentive Account (HIA) – add Wellverse Wellness Program – minimum 50 participants - Other administrator: Off
HIA - Mandatory with medical enrollment:: Off
Account administrator: Health Incentive Account (HIA) – other administratorWellness Program – minimum 50 participants - Other administrator: Off
HIA - Employer contribution amount individual coverage:
HIA - Employer contribution amount family coverage:
Account type: Limited Purpose Flexible Spending Account (LFSA – Dental & Vision) with HSA only: Off
Account administrator: Health Incentive Account (HIA) – add Wellverse Wellness Program – minimum 50 participants - HealthEquity: Off
Account administrator: Limited Purpose Flexible Spending Account (LFSA – Dental & Vision) with HSA only - Other administrator: Off
LPFSA - Employer contribution amount individual coverage:
LPFSA - Employer contribution amount family coverage:
LPFSA - Mandatory with medical enrollment:: Off
Account type: Flexible Spending Account (FSA): Off
Account type: Medical FSA: Off
Account type: Dependent Care FSA: Off
Account administrator: Flexible Spending Account (FSA) - HealthEquity: Off
Account administrator: Flexible Spending Account (FSA) - Ceridian: Off
FSA - Mandatory with medical enrollment:: Off
Account administrator: Flexible Spending Account (FSA) - Other administrator: Off
FSA - Employer contribution amount individual coverage:
FSA - Employer contribution amount family coverage:
Infertility Dropdown - plan type: [Chn loi chng trình]
Infertility Dropdown - plan option: [Chn tùy chn chng trình]
Chiropractic and acupuncture riders – select plan type: [Chn tùy chn chng trình]
Hearing aid Dropdown: [Chn tùy chn chng trình]
Blue Shield of California outpatient prescription drug plan options (available for HMO/POS) (Basic Rx) option 1: [Chn tùy chn 1]
Blue Shield of California outpatient prescription drug plan options (available for HMO/POS) (Enhanced Rx or Premier Rx) option 1: [Chn tùy chn 1]
Blue Shield of California outpatient prescription drug plan options (available for HMO/POS) (Rx Spectrum) option 1: [Chn tùy chn 1]
Blue Shield of California outpatient prescription drug plan options (available for PPO, EPO and Active Choice Classic and Active Choice Plus plans) (Enhanced Rx or Premier Rx) option 1: [Chn tùy chn 1]
Blue Shield of California outpatient prescription drug plan options (available for PPO, EPO and Active Choice Classic and Active Choice Plus plans) (Enhanced Rx or Premier Rx) (Rx Spectrum) option 1: [Chn tùy chn 1]
Blue Shield Life health plan* and outpatient prescription drug plan* Active Choice option 1: [Chn tùy chn 1]
Blue Shield Life health plan* and outpatient prescription drug plan* Active Choice option 2: [Chn tùy chn 2]
Clear Choose one calendar-year brand-name deductible option 2:
Choose one calendar-year brand-name deductible option 2: Off
Blue Shield Life health plan* and outpatient prescription drug plan* option 1: [Chn tùy chn 1]
Blue Shield Life health plan* and outpatient prescription drug plan* option 2: [Chn tùy chn 2]
Would the group like to add a hearing aid rider?: Off
BSCLH Infertility Dropdown - plan option: [Chn la chn]
Choose Dental plan option: Off
Dental HMO option 1: [Dental HMO Elite 75]
Dental HMO option 2: [Dental HMO Elite 75]
Dental PPO option 1: [Chn tùy chn 1]
Dental PPO option 2: [Chn tùy chn 2]
dental plan employer contribution amount - for employees:
dental plan employer contribution amount - for retirees:
dental plan employer contribution amount - for dependents:
dental plan employer contribution amount - for retirees’ dependents (if applicable):
Vision option 1: [Chn tùy chn 1]
Vision option 2: [Chn tùy chn 2]
Vision Voluntary option 1: [Chn tùy chn 1]
Vision Voluntary option 2: [Chn tùy chn 2]
vision plan employer contribution amount - for employees:
vision plan employer contribution amount - for retirees:
vision plan employer contribution amount - for dependents:
vision plan employer contribution amount - for retirees’ dependents (if applicable):
Clear Employee life insurance:
Employee life insurance: Off
Graded amount 1:
Graded amount 2:
Graded amount 3:
Graded amount 4:
life insurance plan employer contribution amount - for employees:
life insurance plan employer contribution amount - for retirees:
life insurance plan employer contribution amount - for dependents:
life insurance plan employer contribution amount - for retirees’ dependents (if applicable):
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Supplemental life insurance: Off
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Supplemental AD&D insurance: Off
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Eligible class(es):
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: All Eligible Employees: Off
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Other: Off
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Other description:
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Increments: Off
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: amount of increments:
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Multiple(s) of salary: Off
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Multiple(s) of salary amount:
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: maximum amount:
Employee supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Guaranteed issue amount:
Spouse/domestic partner supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Supplemental life insurance: Off
Spouse/domestic partner supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Supplemental AD&D insurance: Off
Spouse/domestic partner supplemental life and Supplemental AD&D insurance: amount of increments:
Spouse/domestic partner supplemental life and Supplemental AD&D insurance: maximum amount:
Spouse/domestic partner supplemental life and Supplemental AD&D insurance: Guaranteed issue amount:
Child(ren) supplemental life and Supplemental AD&D insurance: amount of increments:
Child(ren) supplemental life and Supplemental AD&D insurance: maximum amount:
Authorization and Signature - Name and title (please print):
Authorization and Signature - date:
Primary producer company name:
Primary producer contact name:
Primary producer office address:
Primary producer contact e-mail:
Primary producer Department of Inusrance license number:
Secondary producer company name:
Secondary producer contact name:
Secondary producer office address:
Secondary producer contact e-mail:
Secondary producer Department of Inusrance license number:
Primary producer Today's date:
Primary producer Print name:
Secondary producer Today's date:
Secondary producer Print name:
General agent name:

Documents

Đơn Đăng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm từ 101 người trở lên)