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Operative Orthopädie undTraumatologieBilingual Edition of Orthopedics andTraumatology ISSN 0934-6694Volume 31Number 3 Oper Orthop Traumatol (2019)31:201-210DOI 10.1007/s00064-019-0595-7

Arthroskopische Außenbandstabilisierungbei chronischer Instabilität desSprunggelenks

S. F. Baumbach, M. Braunstein,V. Herterich, W. Böcker, H. Waizy &H. Polzer

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Operative Orthopädie und Traumatologie

Operative Techniken

Oper Orthop Traumatol 2019 · 31:201–210https://doi.org/10.1007/s00064-019-0595-7Eingegangen: 15. August 2018Überarbeitet: 3. Oktober 2018Angenommen: 6. Oktober 2018Online publiziert: 27. März 2019© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature 2019

RedaktionT. Mittlmeier, RostockZeichnerR. Himmelhan, Mannheim

S. F. Baumbach1 · M. Braunstein1 · V. Herterich1 · W. Böcker1 · H. Waizy2 · H. Polzer1

1 Sektion für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Klinik für Allgemeine, Unfall- undWiederherstellungschirurgie, LMU München, Ludwig-Maximilians-Universität, München, Deutschland

2 Sektion für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Donau-Ries Klinik Donauwörth, Donauwörth, Deutschland

ArthroskopischeAußenbandstabilisierung beichronischer Instabilität desSprunggelenks

Video online

Die Online-Version dieses Beitrags (https://doi.org/10.1007/s00064-019-0595-7)enthält ein Video zur Operationstechnik.Beitrag und Zusatzmaterial stehen Ihnen imelektronischen Volltextarchiv auf http://www.springermedizin.de/OOT zur Verfügung. Siefinden das Zusatzmaterial am Beitragsendeunter „SupplementaryMaterial“.

Vorbemerkungen

Das Supinationstrauma zählt mit einerInzidenz von ca. 1/10.000 pro Tag zueiner der häufigsten Verletzungen desmuskuloskeletalen Systems [28]. In denmeisten Fällen kommt es zu einer Ver-letzung des Ligamentum fibulotalare an-terius (LFTA) und in bis zu 40% ist zu-sätzlich das Ligamentum calcaneofibu-lare (LCF) betroffen [12]. Die konser-vative Therapie ist bei Erstverletzungendie Therapie der Wahl [14, 26]. Dies giltsowohl für akute Ein- als auch für Zwei-bandrupturen, wobei bis zu 20% der Pa-tienten eine chronische Sprunggelenk-instabilität entwickeln [9, 12, 14]. Einechronische Instabilität liegt vor, wennes trotz Ausschöpfen der konservativenMaßnahmen nach 3–6 Monaten weiter-hin zu rezidivierenden Supinationstrau-matabei subjektiverundobjektiver Insta-bilität kommt. In diesen Fällen sollte eineoperativeStabilisierungerwogenwerden.Die direkte Reparatur nachBroströmmitder Modifikation nach Gould ist aktuellder operative Goldstandard [13, 24]. Da-

bei wird eine Raffung der BandnarbemitAugmentation durch das Retinaculumextensorum inferius durchgeführt. Die-se Operationstechnik führt reproduzier-bar zu einer Stabilisierung des Gelenks.Bei genauer Betrachtung zeigt sich aber,dass je nach Studie bis zu 20% der Pati-enten aufgrund von belastungsabhängi-gen Schmerzen und Schwellneigung kli-nisch nur ein mäßiges oder schlechtesErgebnis erreichen [8, 23]. Ursächlichdafür sind am ehesten unerkannte unddamit unbehandelte intraartikuläre Pa-thologien, wie (osteo)chondrale Läsio-nen, freie Gelenkkörper und/oder Ver-narbungen [4, 16, 25]. Das diagnosti-sche Werkzeug der Wahl zur nichtinva-siven Beurteilung von intraartikulärenPathologien ist die Magnetresonanzto-mographie (MRT). Allerdings weist dasMRT für intraartikuläre Pathologien amOSG eine niedrige Sensitivität auf [3, 7,25]. In der Korrelation der MRT-Befun-de mit den Arthroskopiebefunden beiPatienten mit chronischer Außenband-instabilität zeigte sich eine Sensitivität fürKnorpelläsionenvonunter50%;einknö-chernesImpingement,VernarbungenderSyndesmose oder eine Synovialitis wur-de lediglich in einem Fünftel der Fällerichtig erkannt. Meniskoidläsionen, Fi-brose und freie Gelenkkörper wurdenüberhaupt nicht erkannt. Darüber hi-naus zeigte sich eine geringe Intra- undInterobserver-Reliabilität [3]. Die MRT-Untersuchung ist somit nicht in der La-ge, intraartikuläre Verletzungen zuver-lässig auszuschließen.Entsprechend soll-

te im Rahmen der operativen Behand-lung der chronischen Außenbandinsta-bilität immer eine diagnostische Arthro-skopie durchgeführt werden. Erfolgt eineArthroskopie zur Beurteilung und Be-handlung von intraartikulären Patholo-gien, liegt es nahe, ohne weiteren Zugangauch die Stabilisierung der Außenbänderarthroskopisch durchzuführen.

Operationsprinzip und -ziel

Durchführung einer diagnostischenArthroskopie des OSG über dasanterolaterale und -mediale Stan-dardportal zur Identifikation undBehandlung von intraartikulärenBegleitpathologien. Anfrischen derInsertion des Ligamentum fibulo-talare anterius und Platzieren vonzwei Fadenankern in der distalenFibula über das anterolaterale Por-tal. Perkutanes Ausleiten der Fäden,über die dann eine Raffung der Ge-lenkkapsel, der Bandnarbe und desRetinaculum extensorum inferiuserfolgt. Stabilisierung des Außen-bandapparats am OSG unter Erhaltder OSG-Kinematik zur Vermeidungweiterer Supinationstraumata.

Vorteile

4 Sichere Diagnose und Therapie vonintraartikulären Begleitverletzungen

4 Minimal-invasive Zugänge zur Re-duktion vonWundheilungsstörungenund postoperativen Schmerzen

Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019 201

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Operative Techniken

4 Reduktion von Komplikationenbei Patienten mit schlechten Haut-verhältnissen (z.B. krankhaftenHautveränderungen, Diabetes, beichronischen Rauchern usw.)

4 Reproduzierbar und sicher4 Erlaubt die frühfunktionelle Nachbe-

handlung

Nachteile

4 Keine exakte anatomische Rekon-struktion der Bandstrukturen mög-lich

4 LCF kann nicht gezielt stabilisiertwerden

4 Technisch anspruchsvollere Operati-onstechnik

4 Langzeitbeobachtungen fehlen

Indikationen

4 Symptomatische chronische Außen-bandinstabilität des Sprunggelenksmit rezidivierenden Supinationstrau-mata

4 Voraussetzung ist eine frustranekonservative Therapie bestehend ausOrthesenbehandlung (Vermeidungvon Pro-/Supination und Talusvor-schub) und physiotherapeutischerBeübung (propriozeptive Übungenund Kräftigung der aktiven Stabilisa-toren) über mindestens 3–6 Monate

4 Objektive Instabilität in klinischerUntersuchung: im Seitenvergleichvermehrter Talusvorschub/vermehrtelaterale Aufklappbarkeit

4 Im Rahmen der Therapie von (os-teo)chondralen Läsionen am OSG,wenn zusätzlich eine objektive OSG-Instabilität besteht

Kontraindikationen

4 Fortgeschrittene Arthrose des OSG4 Hautveränderungen im Bereich der

Arthroskopieportale (z.B. Dermati-tis, lokale Infektion, Hautverletzun-gen)

4 Allgemeine Kontraindikationen wieDurchblutungsstörungen, Adipositasper magna, diabetisches Fußsyn-drom oder komplexes regionalesSchmerzsyndrom

Patientenaufklärung

4 Allgemeine Operationsrisiken wieInfektion, Gefäß- und Nervenverlet-zung sowie Wundheilungsstörungen,Thrombose, Embolie

4 Aufklärung über Alternativver-fahren, insbesondere über offeneRekonstruktionstechniken

4 Thromboseprophylaxe bis zum Errei-chen der Vollbelastung notwendig

4 Spezielle Komplikationen und Risi-ken:jPostoperative Bewegungsein-schränkung am OSG

jWeiterbestehende InstabilitätjWeiterbestehende SchmerzenjVerletzung des Nervus peroneussuperficialis

jAusbrechen/intraartikuläre Pene-tration der Fadenanker

4 Entscheidung über Behandlung vonintraartikulären Begleitpathologien(Arthrolyse, Mikrofrakturierungusw.) erfolgt intraoperativ nachBefund

4 Postoperative Ruhigstellung imUnterschenkelgipsverband, Teilbelas-tung mit 20kg an Unterarmgehstüt-zen bis zur gesicherten Wundheilung(2. postoperative Woche; Vorschlagder Autoren)

4 Ab 3. Woche Mobilisierung mitanliegender Sprunggelenkorthese fürweitere 4 Wochen bei Vollbelastung

Operationsvorbereitungen

4 A.-p. und seitliche Röntgenaufnahmedes Sprunggelenks

4 Saltzman-Aufnahme des Rückfußes(Ausschluss von Rückfußpathologi-en)

4 Gehaltene Röntgenaufnahmen nichtnotwendig (nur in Ausnahmefällen,z.B. Begutachtung); Diagnosestellungerfolgt durch klinische Untersuchungim Seitenvergleich

4 MRT-Aufnahmen des Sprunggelenks(trotz eingeschränkter Sensitivität zurSuche nach Begleitverletzungen, dieEinfluss auf die Behandlung haben)

4 Übliche Vorbereitung des Operati-onsgebiets (Rasur)

4 „Single-shot“-Antibiotikaprophylaxe

Instrumentarium

4 Chirurgisches Standardinstrumenta-rium

4 Instrumente zur Durchführung einerArthroskopie des Sprunggelenks(empfohlen 2,7mm×140mm, 30°-Winkeloptik)

4 Instrumente zur arthroskopischenBehandlung von Begleitverletzungen(Arthrolyse, Mikrofrakturierungusw.)

4 3,5-mm-Shaver und/oder Burr und/oder kleiner scharfer Löffel zurarthroskopischen Präparation derdistalen Fibula

4 Bohrmaschine4 Fadenanker mit 3–4mm Durchmes-

ser mit entsprechendem Einbring-instrumentarium: die Autoren ver-wenden BioComposite SutureTak®-Anker, 3mm× 14mm, deren Fä-den (FiberWire®/TigerWire®; allesArthrex GmbH, Naples, FL, USA)geknotet werden müssen

4 Fadenlasso (die Autoren verwendenaktuell 60°-Lassos)

Anästhesie und Lagerung

4 Allgemein- oder Spinalanästhesie4 Rückenlage4 Ggf. Oberschenkelblutsperre oder

Blutleere (die Autoren verwendenBlutleere)

4 Lagerung des Beins nach Präferenzdes Operateurs, wie zur diagnosti-schen Arthroskopie des OSG (Bein-halter, Extension oder auf Tischliegend)

4 Abwaschen und Abdecken bis ca.Unterschenkelmitte

4 Ggf. Bildwandler zur Positionskon-trolle der Anker

202 Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019

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Zusammenfassung · Abstract

Oper Orthop Traumatol 2019 · 31:201–210 https://doi.org/10.1007/s00064-019-0595-7© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

S. F. Baumbach · M. Braunstein · V. Herterich · W. Böcker · H. Waizy · H. Polzer

Arthroskopische Außenbandstabilisierung bei chronischer Instabilität des Sprunggelenks

ZusammenfassungOperationsziel. Reparatur des Außen-bandkomplexes des oberen Sprunggelenks(OSG); Identifizierung und Behandlung vonintraartikulären Begleitpathologien.Indikationen. Symptomatische chronischeAußenbandinstabilität des OSG. Im Rahmender Therapie von (osteo)chondralen Läsionenam OSG, wenn zusätzlich eine objektive OSG-Instabilität besteht.Kontraindikationen. Arthrose OSG,allgemeine Risikofaktoren z.B. Durchblu-tungsstörungen, diabetisches Fußsyndrom,komplexes regionales Schmerzsyndrom.Operationstechnik. Durchführung einerdiagnostischen Arthroskopie (ASK) desOSG über anterolaterales und -medialesPortal; Identifikation und Behandlungvon intraartikulären Begleitpathologien;Darstellung der distalen Fibula und Anfrischender Insertionsstelle des Ligamentumfibulotalare anterius an der distalen Fibula;Platzieren von 2 Fadenankern, Ausleiten der

Fäden mit einem Fadenlasso unter Fassen vonGelenkkapsel, Bandnarbe und Retinaculumextensorum inferius; über die Fäden erfolgtdie Raffung des gefassten Gewebes an diedistale Fibula; dies führt zur Stabilisierung desAußenbandapparats.Weiterbehandlung. Teilbelastung für2 Wochen im Unterschenkelgipsverband,dann 4 Wochen Tragen einer funktionellenOSG-Orthese, Bewegungsübungen undVollbelastung. Danach frühfunktionellekrankengymnastische Übungsbehandlunginkl. Propriozeptionstraining, Orthese beiPhysiotherapie; kein Sport für mindestens3 Monate.Ergebnisse. Derzeit liegt eine prospektiverandomisierte Studie vor, welche diearthroskopische und offene Außenbandstabi-lisierung vergleicht. Die offene Stabilisierungwurde dabei mit einer ASK zur Behandlungvon intraartikulären Patholgien kombiniert.Bei allen Patienten verbesserten sich American

Orthopaedic Foot & Ankle Score (AOFAS),Karlsson-Score und visuelle Analogskala (VAS)signifikant, ohne signifikante Gruppenunter-schiede nach einem Jahr bei vergleichbarenKomplikationsraten (temporäre Nervenirri-tationen: ASK n= 3, offen n= 2; Schmerzenüber dem Knoten: ASK n= 2; Abszess: offenn= 1). Behandlungswürdige intraartikulärePathologien hatten 68% in der ASK- und70% in der offenen Gruppe. Eine von zweiretrospektiv vergleichenden Studien konnteeine signifikant kürzere Operationsdauerund Zeit zur Rückkehr zur täglichen Aktivitätsowie signifikant niedrigere VAS-Werte3 Tage postoperativ für die arthroskopischeAußenbandstabilisierung bei ansonstenvergleichbaren Ergebnissen zeigen.

SchlüsselwörterGelenkinstabilität · Sprunggelenkverlet-zungen · Außenband, Sprunggelenk ·Arthroskopie · Arthroskopische Operation

Arthroscopic repair of chronic lateral ankle instability

AbstractObjective. Repair of the lateral ligamentcomplex of the ankle joint; identification andtreatment of intra-articular pathologies.Indications. Symptomatic chronic lateralankle instability. Treatment of osteochondrallesions associatedwith lateral ankle instability.Contraindications.Osteoarthritis of the anklejoint, risk factors such as peripheral occlusivedisease, diabetic foot syndrome, complexregional pain syndrome.Surgical technique. Diagnostic arthroscopyof the ankle joint utilizing anterolateral and-medial portals; identification and treatmentof intra-articular pathologies; identificationand preparation of the distal fibula; insertionof two suture anchors; the sutures arepassed inside-out through the joint capsule,the scarred lateral ligaments, the extensorretinaculum using a suture lasso; by tyingdown the sutures the tissue grasped is then

pulled against the distal fibula; this willstabilize the lateral ligament complex.Postoperative management. Partial weight-bearing and short leg cast for 2 weeks, then4 weeks ankle brace and range of motionexercises, thereafter functional physicaltherapy, ankle brace only during exercises; nosports for at least 3 months.Results. Currently, one randomized controlledtrial is available comparing open to arthrosco-pic lateral ankle ligament repair. Open repairwas always combined with arthroscopy totreat intra-articular pathologies. In all patients,surgery led to a significant increase of theAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Score(AOFAS), Karlsson Score and visual analogscore (VAS), but no significant differencesbetween the open and arthroscopic procedureafter one year with similar complications(arthroscopy group: 3 temporary nerve

irritations and 2 patients with pain overthe knot; open treated group: 2 temporarynerve irritations and one abscess). Intra-articular pathologies were treated in 68%of the arthroscopically treated patients and70% of the patients treated by open surgery.One out of two retrospective comparativestudies reported a significantly shorteroperation time and time to return to dailyactivity and significantly lower VAS three dayspostoperatively for arthroscopically treatedpatients, while the other parameters assessedwere comparable.

KeywordsJoint instability · Ankle injuries · Lateralligament, ankle · Arthroscopy · Arthroscopicsurgery

Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019 203

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Operative Techniken

Operationstechnik

(. Abb. 1, 2, 3, 4, 5; Video online)

N. cutaneus dors. med.

N. suralis

Fibula

Lig. fibulotalare ant.Retinaculum extensorum inf.

N. cutaneus dors. inf.

Tendo M. peroneus brevis

M. extensor hallucis long.

M. tibialis ant.

M. extensor digit. long.

A. dorsalis pedis

a b

Abb. 18 Arthroskopieportale und anatomische Landmarken. aDie Arthroskopie erfolgt über das anteromediale und an-terolaterale Standardportal. Das anteromediale Portal befindet sich direktmedial der Tibialis-anterior-Sehne auf Höhe derGelenklinie (Punkt 1). Das anterolaterale Portal befindet sich lateral der SehnedesMusculus extensor digitorum longus undwirdunter Sicht nach EinführendesArthroskops angelegt (Punkt 2,b laterale Ansicht). Dabei sollte,wennmöglich, derN. pe-roneus superficialis palpiert werden, da einer seiner Seitenäste im Bereichdes Portals verläuft.bZusätzlich zuden PortalensolltenvordemBeginnderArthroskopiealleweiteren fürdenEingriffrelevantenanatomischenStrukturenangezeichnetwer-den: lateralerMalleolus, N. peroneus superficialis, Peroneus-brevis-Sehne, Retinaculumextensorum inferius (ca. 15mmvonderSpitzederFibula inNeutralstellung).Darausergibt sicheine„SafeZone“, inderdasRetinaculumextensoruminferiussichergefasst werden kann, ohne andere Strukturen zu gefährden [2]

204 Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019

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Einbringen einer Nadel ins anteromediale Portal

M. tibialis ant.

a

b c

ed

Abb. 2a–e9 Diagnostische Arthroskopie undBehandlung von Begleitpathologien. Anlegendes anteriomedialen (a) Portals durch Einbrin-gen einer Nadel, oberflächliche Hautinzision,stumpfes Spreizen bis in das Gelenk und Ein-bringen einer 2,7-mm-/30°-Optik. AnschließenEtablierung des anterolateralen Portals unterSicht [11]. Dabei ist zu beachten, dass über dasPortal die distale Fibula annähernd orthogradzur späteren Ankerplatzierung erreichtwerdenkann. AnschließendDurchführung des standar-disierten Rundgangs durch das obere Sprung-gelenk. Die dabei identifiziertenBegleitpatho-logien,wie z. B. Vernarbung (b; Stern), Bassett-Ligament (c;Sterne) undchondrale Läsionen (d),werden dabei direkt behandelt, z. B. u. a. durchResektion der eingeschlagenen BandanteileoderMikrofrakturierung des chondralenDe-fekts (e)

Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019 205

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Operative Techniken

Abb. 3a–d8 Arthroskopisches Platzieren der Fadenanker. Nach Therapie sämtlicher intraartikulärerBegleitverletzungen erfolgt die Vorbereitung der Insertionsstelle des Ligamentumfibulotalare ante-rius anderdistalenFibula (a). IndiesemBereichwerdenzunächstdieWeichteileentferntunddanndiekortikale Knochenschale aufgebrochen. Anschließenderfolgt die Platzierungderbeiden Fadenanker.Die Autoren setzen zunächst den proximalen Anker auf Höhe des ventralenGelenkspalts des oberenSprunggelenks unddann den zweitenmittig zischen der Fibulaspitze unddemersten Anker. Der dis-talere der beidenAnker kommt somit ca. 1 cmkranial der Fibulaspitze zu liegen. Dieser kann ebenso,je nach Vorliebe des Operateurs, als Erster platziert werden. Zum Einbringen der Fadenanker erfolgtzunächst das Setzen eines Kirschner-Drahts (b), der dannmit einem kanüliertenBohrer überbohrtwird.BeimSetzenderKirschner-Drähte solltedaraufgeachtetwerden,dassdiesenach lateroposterioreingebrachtwerden, um eine Penetration der Bohrlöcher nach intraartikulär zu vermeiden. Anschlie-ßend erfolgt das Einschlagen des Ankers (c). Diese Arbeitsschritte erfolgen alle über eine Hülse. DieAnkerlage sowie Einbringtiefewird abschließend kontrolliert (d)

206 Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019

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N. cutaneus dors. med.

’Safe Zone’

’Safe Zone’

Optik im anteromedialen Portal

Retinaculum extensorum inf.

Retinaculum extensorum inf.

4 Ankerfäden

aus anterolateralem Portal ausgeleitet

4 Fadenankerfäden

aus anterolateralem Portal ausgeleitet

Tendo m. peroneus brevis

1. Fadenanker

2. Fadenanker

1. Fadenanker

2. Fadenanker

Fadenlasso

’Safe Zone’

’Safe Zone’

Optik im anteromedialen Portal

Einfädeln des Nitinolfadens

mit Lassofaden im anterolateralen Portal

Lassofaden

1. Fadenanker

2. Fadenanker

1. Fadenanker

2. Fadenanker

a c

db

Abb. 4a–d8 Perkutanes Ausleiten der Fäden durch das Retinaculumextensorum inferius. Nach demSetzen der beiden Fa-denanker sind zunächst alle 4 Fädendurchdas anterolaterale Portal ausgeleitet (a). Unter arthroskopischer Kontrollewerdendie Fäden dann einzeln von distal nach proximal durch das Retinaculumextensorum inferius ausgeleitet. Dafürwird ein Fa-denlasso„inside-out“überdasanterolateralePortaldurchdieGelenkkapsel,dieBandnarbeunddasRetinaculumextensoruminferius ausgestochen (b). EinfädelndesNitinoldrahts, ZurückziehendesFadenlassosundAusleitendeserstenFadens (c).DasFadenlassokanndabei outside-in (Pfeil) oder inside-out eingebrachtwerden.DieserVorgangwirdwiederholt, bis alle vier Fä-dendurchdas Retinakulumausgeleitet sind (d). Beachtetwerden sollte, dassdie Fäden innerhalb der zuvordefinierten „SaveZone“ [2] in einemAbstand von jeweils ca. 5–10mmausgeleitetwerden, die Fädennicht überkreuzenund somit frei laufenkönnen

Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019 207

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Operative Techniken

a

b

c

d

Hautinzision zwischen 2. und 3. Faden

Neutralposition + Pronation + hintere Schublade

Ausleiten der Fäden

mit Tasthaken

Abb. 5a–d8 Verknoten der Fäden und visuelle Kontrolle. Setzen einer zentralenHautinzision zwischen dem2. und 3. Fa-den (a). AnschießendMobilisation des subkutanenGewebesmit einer Präparierschere odermit Klemmchen und anschlie-ßendes Ausleiten aller 4 Fäden durch die zentrale Inzision, z. B.mit Hilfe eines Tasthakens (b). Der Fußwird anschließend in0°-Dorsalextension/-Plantarflexion, Pronation und in der hinteren Schublade gehalten. In dieser Position erfolgt das Verkno-ten der Fäden (c). Umdie Knoten unddamit das zu raffende Gewebemöglichst nah an die angefrischte Fibula zu bringen,kann ein Knotenschieber verwendetwerden. Abschließende Kontrolle der Adaptationmittels Arthroskopie (d). DerWund-verschluss erfolgtmittels Rückstichnähten. Testung der Stabilität. AbschließendAnlage eines sterilenVerbands, Kompressi-onsverband, Unterschenkelgipsverband

Postoperative Behandlung

Bei dem folgenden Schema handelt essich um einen Vorschlag der Autoren:4 Im Operationssaal Anlage eines

gespaltenen Unterschenkelgipsver-bands

4 Postoperative Anfertigung von Rönt-genaufnahmen in 2 Ebenen zurDokumentation der Ankerlage

4 In Woche 1–2 belassen des Unter-schenkelgipsverbands, abschwellendeMaßnahmen und Teilbelastung mit20kg an Unterarmgehstützen

4 Fadenzug nach 12–14 Tagen

4 AbWoche 3 Wechsel auf Orthese zurVermeidung von Pro-/Supination,Talusvorschub und Plantarflexionüber 20°; Orthese Tag und Nachttragen; schmerzabhängige Vollbe-lastung, passive und aktive Bewe-gungsübungen unter Vermeidungvon Plantarflexion >20° und Talus-vorschub

4 Ab Woche 7 Orthese nur noch zurPhysiotherapie/Sport; propriozeptiveÜbungen und Kräftigung der aktivenStabilisatoren

4 Ab Woche 9 leichte sportliche Betä-tigung möglich, z.B. Fahrradfahren,leichtes Lauftraining, Schwimmen

4 Ab Woche 13 Übergang zu Kontakt-sport möglich

Fehler, Gefahren,Komplikationen

4 Intraoperatives Ausbrechen derBohrkanäle an der Fibulaspitze: Ggf.Neuanlage oder Verwenden nur einesKnochenankers

4 Verletzung des N. peroneus super-ficialis: Meist temporäre Sensibili-

208 Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019

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tätsstörung; falls keine Besserungim Verlauf oder Entstehung einesNeuroms ggf. operative Revision

4 Verbliebene Instabilität oder Rezidiv:Im Verlauf ggf. offene Stabilisierung

4 Postoperative Infektion: Je nachSchwergrad systemisch antibiotischtherapieren oder chirurgisch revidie-ren

4 Synovialfistel: Bei Persistenz chirur-gisch revidieren

4 Schmerzen im Bereich des Knotens:Ggf. Knoten im Verlauf über Stichin-zision entfernen; max. 5–6 Knotensetzen

Ergebnisse

Biomechanisch scheinen die arthrosko-pische und offene Außenbandstabilisie-rung nach Broström-Gould gleichwertigzu sein. Sowohl Lee et al. [17] als auchGiza et al. [10] fanden keine signifikan-ten Unterscheide in den durchgeführtenVersagenstests sowie der Steifigkeit unterzyklischer Belastung, obwohl Giza et al.[10] für die offene Reparatur zusätzlichFadenanker verwendeten. Entsprechendkann von einer vergleichbaren Primär-stabilitätzwischendemarthroskopischenundoffenenVerfahren ausgegangenwer-den.

Yeo et al. publizierten die bisher ein-zig prospektive, randomisierte Studie,welche die arthroskopische (n= 25) mitder offenen (n= 23) Außenbandstabi-lisierung vergleicht [29]. Auch in deroffenen Gruppe wurde eine diagnos-tische Arthroskopie zur Identifikationund Therapie von intraartikulären Pa-thologien durchgeführt. Präoperativ und1 Jahr postoperativ wurden gehalteneRöntgenaufnahmen und eine klinischeUntersuchung durchgeführt. Erhobenwurden der American Orthopedic Footand Ankle Score (AOFAS), der Karls-son-Score und die visuelle Analogskala(VAS). Bei allen Patienten zeigte sicheine signifikante Verbesserung dieserParameter ohne signifikante Unterschie-de zwischen den beiden Gruppen. Inder Arthroskopiegruppe traten 4 Mi-nor- (3× temporäre Nervenirritationen,1× Schmerzen im Bereich des Kno-tens) und eine Major-Komplikation auf(Schmerzen im Bereich des Knotens mit

operative Entfernung nach 6 Monaten).In der offen operierten Gruppe zeigtensich 2Minor- (2× temporäreNervenirri-tationen) und eine Major-Komplikation(Abszess). Intraartikuläre Pathologienwurden bei 68% der Patienten in derarthroskopischen Gruppe und bei 70%der Patienten in der offenen Gruppebehandelt.

Des Weiteren sind bisher zwei retro-spektiv vergleichende Studien publiziert[20,22].AuchindiesenStudienwurdedieoffene Operation nach Broström-Gouldmit einer diagnostischen Arthroskopiekombiniert. Li et al. untersuchten 23 Pa-tienten, die arthroskopisch, und 37 Pati-enten, die offen stabilisiert wurden nacheinem Follow-up von mindestens 2 Jah-ren [20]. Auch hier zeigten sich keinesignifikanten Gruppenunterschiede fürden AOFAS, den Karlsson-Score und dieTegner Activity Scale. Bei allen Patientenkonnte eine Stabilisierung des Sprung-gelenks erreicht werden. Komplikatio-nen wie beispielsweise Nervenläsionen,Wundkomplikationen oder Bewegungs-einschränkungen traten bei keinem derPatienten auf. Matsui et al. verglichenretrospektiv 19 Patienten mit einer offe-nen (mit Fadenankern) und 18 Patientenmit einer arthroskopischen Außenband-stabilisierung [22]. Dabei zeigten die Au-toren eine signifikant kürzere Operati-onsdauer (31 vs. 44min) sowie geringereSchmerzen 3 Tage postoperativ (VAS 33vs. 47 Punkte) in der arthroskopischenGruppe. Zwei Wochen und 1 Jahr post-operativ zeigten sich vergleichbare VAS-Werte. Arthroskopisch versorgte Patien-tenhatteneinesignifikantkürzereZeitbiszur Rückkehr zur täglichen Aktivität (5vs. 7Wochen), ohneUnterschiede bei derSportfähigkeit. Ansonsten zeigte sich einJahr postoperativ kein Unterschied zwi-schen den beiden Operationstechnikenfür die laterale Aufklappbarkeit (radiolo-gisch), den Talusvorschub (radiologisch)und den JSSF-Score (Japanese Society forSurgeryof theFoot). Es tratenkeineRezi-dive auf. In der arthroskopischenGruppezeigten sich 2 temporäre Irritationen desN. peroneus superficialis. In der offenenGruppe 3 Wundheilungsstörungen undeine temporäre IrritationdesN.peroneussuperficialis.

Darüber hinaus existieren mehrereFallserien, welche die Ergebnisse nacharthroskopischer Außenbandstabilisie-rung nachuntersucht haben [1, 5, 6,9, 15, 24, 27]. Allerdings weisen dieseStudien Unterschiede in der Operations-technik auf, was zu unterschiedlichenKomplikationsraten und Abweichungender klinischen Ergebnisse führt.

Zusammengefasst scheint die arthro-skopische Außenbandstabilisierung deroffenenOperationnachBroström-Gouldin Kombination mit einer Arthroskopiemindestens gleichwertig zu sein. Aller-dings ist die bisher verfügbare Studienla-ge noch nicht ausreichend, um diese Fra-ge abschließend zu beantworten. Somitist die offene Operation nach Broström-Gould in Kombination mit einer Arthro-skopie derzeit noch als Goldstandard an-zusehen. Die Operationstechnik der reinarthroskopischen Technik ist etwas an-spruchsvoller als die offene Technik, aberfüreinenOperateur,derdieArthroskopiedes OSG beherrscht, sicher zu erlernen.

Für die offene Operation nach Bro-ström-Gould konnten mehrere Studienkeine Unterschiede in Bezug auf diebiomechanischen und klinischen Ergeb-nisse für die isolierte Rekonstruktiondes Ligamentum fibulotalare anterius imVergleich zur Kombination mit Repara-tur des LCF zeigen [18, 19, 21]. Entspre-chend scheint die Tatsache, dass mit derarthroskopischen Außenbandstabilisie-rung das LCF nicht gezielt stabilisiertwerden kann, unproblematisch.

Korrespondenzadresse

PDDr. H. PolzerSektion für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie,Klinik für Allgemeine, Unfall- undWiederherstellungschirurgie, LMU München,Ludwig-Maximilians-UniversitätNußbaumstraße 20, 80336 München,DeutschlandHans.Polzer@med.uni-muenchen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. H. Polzer ist als Berater für dieFirmaArthrexGmbH tätig. Diese Tätigkeit hat aberkeinerlei Einfluss auf diesenBeitrag. S.F. Baumbach,M. Braunstein, V. Herterich,W. Böcker undH.Waizyundgeben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019 209

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Für diesenBeitragwurden vondenAutoren keineStudien anMenschenoder Tierendurchgeführt.Für die aufgeführten Studiengelten die jeweils dortangegebenen ethischenRichtlinien.

Literatur

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Lesetipp

Evolution auf leisen Sohlen

Die Stärken bildgebender Verfahren mitionisierenden Strahlen, wie Schnellig-

keit, Spezifität oder Flexibilität, sind dort

eine Bereicherung, wo strahlungsfreieVerfahren ihre

Schwächen ha-

ben, und solangedie Prinzipien des

Strahlenschutzes– Rechtfertigung,

Begrenzung, Op-

timierung – ernst-genommen und

praktiziert werden, spricht nichts gegen

ihre Anwendung.Methoden, die auf ionisierender Strahlung

beruhen, haben in den letzten Jahren einhohes Maß an Qualität und Zuverlässigkeit

erreicht, so dass Fortschritte langsamer

kommen und weniger spektakulär sind alsz.B. bei der MRT. Sie vollziehen sich oft im

Stillen und dennoch tut sich enorm viel in

diesem Bereich.

Lesen Sie in der Ausgabe 03/2018 von DerRadiologe mehr über die neuen Entwick-

lungen der bildgebenden Diagnostik mit

ionisierenden Strahlen:

4 Digitale Volumentomographiemit

dedizierten Scannern4 Iterative Verfahren zur

Artefaktreduktion in derComputertomographie

4 PET-MRT

4 Phasenkontrast-CT4 Die Rolle des PSMA-PET/CT bei

Patientenmit metastasiertem

Prostatakarzinom

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210 Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2019

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