Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN DWERGSCHNAUZER
door
Daniëlle BUIJTELS
Promotor: dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Copromotor: dierenarts Sophie Vandenabeele van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN DWERGSCHNAUZER
door
Daniëlle BUIJTELS
Promotor: dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Copromotor: dierenarts Sophie Vandenabeele van de Masterproef
VOORWOORD
Bij het schrijven van mijn masterproef heb ik veel hulp gehad van mijn promotor, dierenarts Bart Van
Goethem, zowel bij de verwerking van de gegevens als bij het bekomen van tips bij het schrijven. Ik
wil hem dan ook als eerste bedanken voor alle hulp en de snelle reacties. Daarnaast wil ik mijn
copromotor, dierenarts Sophie Vandenabeele, bedanken voor de begeleiding van mijn masterproef.
Tenslotte wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de goede schrijftips en de hulp bij de
technische zijde van het schrijven.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING....................................................................................................................................1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
CASUSBESPREKING ............................................................................................................................ 6
1. PATIËNTGESCHIEDENIS EN KLINISCHE BEVINDINGEN ..................................................... 6
2. CHIRURGIE ................................................................................................................................. 6
3. LABO BEVINDINGEN ................................................................................................................ 9
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 11
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 15
SAMENVATTING
Een dermoïd sinus cyste ontstaat doordat tijdens de embryogenese een onvolledige splitsing optreedt
van het ectoderm (het buitenste kiemblad splitst dan in de huid en het zenuwstelsel). Dit resulteert in
een tubulaire invaginatie waarbij de huid blind eindigt in de subcutane weefsels. Afhankelijk van de
diepte van penetratie van de tubulaire invaginatie worden dermoïd sinus cysten ingedeeld in
verschillende typen. De meest bekende vorm van dermoid sinus cyste komt voor ter hoogte van de
wervelkolom en wordt gezien bij de Rhodesian ridgeback. Een minder bekende vorm komt voor ter
hoogte van de neusrug (nasale dermoid sinus cyste). Recent werd een variant beschreven waarbij
multipele letsels worden gezien op het hoofd. Deze case report beschrijft de diagnose en chirurgische
resectie van multipele dermoïd sinus cysten tussen de wenkbrauwen bij een dwergschnauzer.
2
INLEIDING
Tijdens de embryogenese splitst het ectoderm in het integument (huid, epitheel en oog) en het
zenuwstelsel (neurale buis en neurale kam) (Miller en Tobias, 2003). Wanneer dit onvolledig verloopt,
ontstaat een dermoïd sinus cyste: een tubulaire invaginatie die blind eindigt in de subcutane weefsels
(Miller en Tobias, 2003). Deze aandoening staat ook bekend onder de benaming dermoïd sinus,
pilonidale sinus of pilonodale cyste (Weiss en Frese, 1974; Lambrechts, 1996; Tshamala en Moens,
2000; Miller en Tobias, 2003; Gross et al., 2005).
De dorsale wervelkolom dermoïd sinus cysten werden door Mann en Stratton (1966) opgedeeld in vier
verschillende types, afhankelijk van de diepte van penetratie in de subcutane weefsels (Figuur 1).
Type 1 dermoïd sinus cysten reiken tot het ligamentum supraspinale of het ligamentum nuchae en zijn
hiermee rechtstreeks verbonden. Type 2 dermoïd sinus cysten reiken ook tot het ligamentum
supraspinale of het ligamentum nuchae, maar zijn er slechts mee verbonden door een fibreuze streng.
Type 3 dermoïd sinus cysten zijn zeer oppervlakkig gelegen en staan niet in verbinding met het
supraspinale ligament of ligamentum nuchae. Wanneer er een verbinding bestaat met de dura mater
wordt er gesproken over een dermoïd sinus cyste type 4 (Mann en Stratton, 1966). In 1998 werd er
door Booth een vijfde type van dermoïd sinus cyste beschreven. Het gaat hier om een echte ‘cyste’,
een volledig met epitheel afgelijnde holte, die geen verbinding maakt met de epidermis (Booth, 1998;
Tshamala en Moens, 2000). Tot slot werd er een zesde type van dermoïd sinus cyste beschreven
door Kiviranta et al. (2011). Deze dermoïd sinus cysten reiken tot de dura mater en zijn hiermee
verbonden door middel van een fibreuze streng (Kiviranta et al., 2011). Wanneer later ook dermoïd
sinus cysten werden waargenomen op andere plaatsen op het lichaam werd door Bornard et al.
(2007) het toevoegen van een subtype (a, b of c) geïntroduceerd. Deze subtypes beschrijven de
anatomische lokalisatie van de dermoïd sinus cysten: wanneer de dermoïd sinus cyste voorkomt ter
hoogte van de dorsale middenlijn van de wervelkolom, behoort het tot het subtype a; subtype b komt
voor ter hoogte van het hoofd, exclusief de neus en dermoïd sinus cysten gelokaliseerd op de neus
behoren tot het subtype c (Bornard et al., 2007).
Fig. 1: De zes types van dermoïd sinus cysten bij de hond.
s: huid; st: subcutaan weefsel; m: spier; sl: supraspinaal ligament; v: vertebra; sc: dura mater en
ruggenmerg in vertebraal kanaal. (uit Barrios et al., 2014)
3
Dermoïd sinus cysten komen voornamelijk voor ter hoogte van de dorsale middenlijn van de cervicale
en thoracale regio, minder frequent ter hoogte van de sacrococcygeale regio en het hoofd (Miller en
Tobias, 2003). Dermoïd sinus cysten ter hoogte van de wervelkolom worden het meest gezien bij de
Rhodesian ridgeback en ridgeback-kruisingen, maar worden ook beschreven bij tal van andere rassen
zoals de Shih-tzu, boxer, Siberische husky, chow chow, Amerikaanse cocker spaniël, boerboel,
Yorkshire terriër, Engelse springer spaniël, fox terriër, golden retriever en Pyrenese berghond (Miller
en Tobias, 2003).
Tabel 2: Overzicht van wervelkolom dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond en ingedeeld naar
locatie op de wervelkolom en type. Cursief: classificatie volgens auteurs, normaal: classificatie volgens
Bornard en Kiviranta. (naar Perazzi et al., 2013)
Lokalisatie Hondenras Type en subtype Referentie
Cervicaal Boerboel 2a Penrithen Van Schouwenburg, 1994
chow chow 2a en 3a Booth, 1998
golden retriever 2a Cornegliani et al., 2001
Pyrenese berghond 3a Camacho et al., 1995
Rhodesian ridgeback 1a, 2a en 3a Mann en Stratton, 1966
Rhodesian ridgeback 2a Antin, 1970
Rhodesian ridgeback 4a Gammie, 1986
Rhodesian ridgeback 2a Marks et al., 1993
Rhodesian ridgeback 4a Lambrechts, 1996
Rhodesian ridgeback 6a Lambrechts, 1999
Rhodesian ridgeback 2a Lanore et al., 1999
Rhodesian ridgeback 5a Tshamala en Moens, 2000
Rhodesian ridgeback 1a Miwa et al., 2002
Rhodesian ridgeback 2a Davies et al., 2004
Rhodesian ridgeback 2a Lepera en Bellezza, 2007
Rhodesian ridgeback 1a Rahal et al., 2008
Thoracaal boxer 4a Selcer et al., 1984
Chinese crested dog 4a Kiviranta et al., 2011
chow chow 2a en 3a Booth, 1998
Rhodesian ridgeback 1a, 2a en 3a Mann en Stratton, 1966
Shih-tzu 4a Selcer et al., 1984
Shih-tzu 4a Colon et al., 2007
Siberische husky 2a Cornegliani en Ghibaudo, 1999
Zweedse Vallhund 4a Kiviranta et al., 2011
Zweedse Vallhund 6a Kiviranta et al., 2011
Victoriaanse bulldog 4a Motta et al., 2012
Yorkshire terriër 4a Fatone et al., 1995
Yorkshire terriër 4a Bowens et al., 2005
Teckel 4a Barrios et al., 2014
Lumbosacraal Engelse springer spaniël 6a Pratt et al., 2000
Sacrococcygeaal Rhodesian ridgeback 4a Lord et al., 1957
Rhodesian ridgeback 1a, 2a en 3a Mann en Stratton, 1966
Rhodesian ridgeback 4a Kàsa et al., 1992
4
Een Rhodesian ridgeback hoort volgens de rasstandaard een dorsale ‘ridge’ te hebben. Deze dorsale
‘ridge’ is een weerborstel, een haarkam op de dorsale middenlijn waarbij de haren tegen de richting in
groeien. Volgens Hillbertz et al. (2007) ligt er aan de basis van het ontstaan van een dorsale ‘ridge’
een mutatie, namelijk een 133-kb duplicatie van drie fibroblast groeifactor genen (FGF3, FGF4,
FGF19) en ORAOV1. Deze fibroblast groeifactor genen zijn van belang bij de embryonale
ontwikkeling en morfogenese van haarfollikels (Rosenquist en Martin, 1996), alsook bij de regulatie
van haargroei en huid (Ornitz en Itoh, 2001). Volgens Hillbertz et al. (2007) leidt dysregulatie van de
FGF-expressie ter hoogte van de dorsale middenlijn tijdens de embryonale ontwikkeling tot
gedesoriënteerde haarfollikels en een verhoogd risico op dermoïd sinus cysten ter hoogte van de
dorsale wervelkolom bij Rhodesian ridgebacks. Er kan dus met andere woorden gesteld worden dat
de ‘ridge’ predisponeert voor dermoïd sinus cysten (Hillbertz en Andersson, 2006).
Bij de Rhodesian ridgeback erft deze dorsale ‘ridge’ autosomaal dominant over (Rr of RR).
Heterozygoten (rR) hebben een ‘ridge’ en hebben een lage incidentie voor dermoïd sinus cysten, in
tegenstelling tot de homozygoten (RR) die eveneens een ‘ridge’ hebben maar een hoge incidentie aan
dermoïd sinus cysten. In Rhodesian ridgeback clubs worden honden zonder ‘ridge’ (rr) en diegene met
dermoïd sinus cysten (RR of rR) niet toegestaan voor de fok. Dit leidt tot een meerderheid aan
heterozygoten (rR), ten goede van de club. Het aantal honden met dermoïd sinus cysten zou
teruggedrongen kunnen worden indien honden zonder ‘ridge’ toegelaten zouden worden in de
rasstandaard en voor de fok en door het vermijden van kruisingen met twee Rhodesian ridgebacks
met ‘ridge’ (Hillbertz et al., 2007). Bij andere rassen is er geen sprake van erfelijkheid (Hillbertz et al.,
2007).
Dermoid sinus cysten worden ook gezien ter hoogte van de neus, op de overgang van het planum
nasale naar de behaarde huid op de neusrug of juist caudaal van die overgang (Anderson et al.,
2002). Het ontstaansmechanisme van de nasale dermoïd sinus cysten bij de hond is nog niet gekend
maar er is een vermoeden dat het sterk gelijkt op het hypothetisch ontstaansmechanisme van nasale
dermoïd sinus cysten bij de mens. Het ontwikkelend embryo bezit een prenasale ruimte (de ruimte
tussen het os nasale en de nasale capsule, de voorloper van het nasale septum en de
neuskraakbeenderen) waardoor een uitloper van de dura mater loopt die contact maakt met de huid.
Gedurende de verdere ontwikkeling van het embryo wordt de prenasale ruimte ingekapseld en
hervormd tot een kanaal, het foramen cecum of de incisura ethmoidalis van het os frontale, dat in
verbinding staat met de intracraniale dura mater (Sessions R.B., 1982; Posnick J.C. et al., 1994;
Lindbichler K. et al., 1997). Het is nog niet duidelijk of de hond een foramen cecum bezit, maar het is
wel beschreven bij primitieve species zoals de olifantvis (De Beer G., 1937; Evans H., 1993).
5
Tabel 3: Overzicht van nasale dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond. Cursief: classificatie
volgens auteurs, normaal: classificatie volgens Bornard en Kiviranta (naar Perazzi et al., 2013).
Lokalisatie Hondenras Type en subtype Referentie
Neus Amerikaanse cocker spaniël
4c Bailey et al., 2001
Amerikaanse cocker spaniël
1c Anderson en White, 2002
Engelse spaniël 1c Anderson en White, 2002
Dalmatiër 5c Van der Peijl en Schaeffer, 2011
Engelse bull terriër 1c Burrow, 2004
golden retriever 1c Anderson en White, 2002
Shih-tzu 1c Sturgeon, 2008
Springer spaniël 1c Anderson en White, 2002
Tot op heden bestaan er in de literatuur slechts twee case reports over dermoïd sinus cysten ter
hoogte van het hoofd van een hond: multipele dermoïd sinus cysten type 5b en 3b ter hoogte van de
fronto-occipitale regio bij een Sint-Bernard (Perazzi et al., 2013) en bilaterale dermoïd sinus cysten ter
hoogte van de parieto-occipitale regio bij een Rottweiler (Bornard et al., 2007). Deze case report is de
eerste beschrijving van multipele dermoïd sinus cysten bij een dwergschnauzer. Het beschrijft de
diagnose en chirurgische resectie van multipele dermoïd sinus cysten type 3b tussen de
wenkbrauwen bij een dwergschnauzer.
Tabel 4: Overzicht van hoofd dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond. Cursief: classificatie
volgens auteurs (naar Perazzi et al., 2013).
Lokalisatie Hondenras Type en subtype Referentie
Hoofd Rottweiler 2b en 3b Bornard et al., 2007
Sint-Bernard 3b en 5b Perazzi et al., 2013
6
CASUSBESPREKING
1. PATIËNTGESCHIEDENIS EN KLINISCHE BEVINDINGEN
Een zes maanden oude, vrouwelijk gesteriliseerde dwergschnauzer van 7,3 kg werd door de
verwijzende dierenarts gezien omwille van multipele papels tussen de wenkbrauwen die al sinds de
geboorte aanwezig waren. Deze papels waren op dat moment niet pijnlijk bij palpatie. Er werd
vermoed dat het talgkliercysten betrof ter hoogte van de wenkbrauwen en de dierenarts stelde initieel
een afwachtende houding voor. Een grotere nodule boven het rechter oog werd chirurgisch verwijderd
maar niet histologisch onderzocht. Het letsel heelde zonder complicaties en recidiveerde niet. De
multipele papels tussen de wenkbrauwen zijn volgens de eigenaar op een bepaald ogenblik op
ongekende wijze verwond geraakt. Hierbij was er in het begin uittreden van serohemorragisch vocht,
later meer purulent vocht. Bij nadere inspectie werden er kleine fistelgangen gezien met protrusie van
kleine bundeltjes haar. De papels werden leeggedrukt, alsook de haarpropjes verwijderd die zichtbaar
waren in kleine fistelopeningen en hierna werd er een antibioticazalf aangebracht, namelijk
natriumfusidaat 20 mg/g (Fucidin zalf 2%, Leo Pharma, Lier, België). Hierna heelden de letsels, maar
dit was slechts van tijdelijke aard. Twee weken later waren de letsels opnieuw zichtbaar. Dit proces
herhaalde zich meermaals.
Fig. 5: Beeld van de multipele lesies (dermoïd sinus cysten type 3b) tussen de wenkbrauwen na
scheren.
De patiënt werd verwezen naar de Kliniek Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine
Huisdieren op een leeftijd van één jaar en negen maanden. Bij lichamelijk- en neurologisch onderzoek
werden geen afwijkingen vastgesteld. De hond leek ook geen last te hebben van de multipele papels
tussen haar wenkbrauwen. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd, ondanks
de atypische localisatie, ras en het grote aantal lesies een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld van
multipele dermoïd sinus cysten graad 5b. Gezien de oppervlakkige locatie en afwezigheid van
neurologische afwijkingen werd geen verdere diagnostiek uitgevoerd.
2. CHIRURGIE
Er werd geadviseerd de multipele dermoïd sinus cysten chirurgisch te verwijderen en verder
histopathologisch te laten onderzoeken. Op basis van het vermoeden van een benigne letsel en de
7
uitdrukkelijke vraag van de eigenaar de witte haren aan de wenkbrauwen te behouden, werd besloten
tot een marginale excisie (Dernell en Withrow,1998). Na het plaatsen van een 22 G intraveneuze
katheter in de vena cephalica werd de hond gepremediceerd met een combinatie van
dexmedetomidine hydrochloride (Dexdomitor, Orion Corporation, Espoo, Finland) 2,5 µg/kg en
methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) 0,2 mg/kg IV. De anesthesie werd
geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose, Abbott Animal Health, Berkshire, UK) 4 mg/kg IV. De
hond werd geïntubeerd en het onderhoud van de anesthesie werd uitgevoerd met isofluraan in 1 l/min
zuurstof via een cirkel systeem. Tijdens de chirurgische ingreep werd er ook nog een CRI van fentanyl
toegediend en Hartmann infuus.
De hond werd in sternale houding gepositioneerd met het hoofd leunend op een zandkussen. De regio
tussen de wenkbrauwen werd aseptisch voorbereid en gedrapeerd (Figuur 5). Vervolgens werden er
stiftmarkeringen aangebracht op de huid (Figuur 6). De dermoïd sinus cysten zouden via één ovale
incisie verwijderd worden en het gecreëerde defect vervolgens gesloten met behulp van een halve H-
plastie om zoveel mogelijk de spanning op de wondranden te beperken. Met een scalpelmes werd
één ovale incisie (2x3 cm) gemaakt rondom de dermoïd sinus cysten zodat deze als één geheel
verwijderd konden worden (Figuur 7). Bloedingen werden gecontroleerd met behulp van bipolaire
elektrocoagulatie. Tijdens de resectie werd opgemerkt dat de dermoïd sinus cysten uit tubulaire
structuren bestonden, die slechts reikten tot in de dermis en er dus geen verbinding bestond met de
onderliggende weefsellagen. Het ovale weefselstukje werd verwijderd en opgestuurd voor
histopathologisch onderzoek (Figuur 8).
Fig. 6: Stiftmarkeringen na aseptische Fig. 7: Ovale incisie rondom de dermoïd
voorbereiding en drapering. sinus cysten (2x3 cm).
8
Fig. 8: Weggesneden ovale weefselstukje (2x3 cm) bevattende de multipele dermoïd sinus cysten.
Het gecreëerde defect werd vervolgens met behulp van een halve H-plastie gedicht (Figuur 9). Deze
huidflaptechniek kon gebruikt worden aangezien er mobiele huid aanwezig was aan één zijde van het
defect, namelijk caudaal van het gecreëerde defect. Er werden twee parallelle incisies gemaakt vanuit
de twee ‘hoekpunten’ van het defect naar caudaal toe. De lengte van deze incisies bedroeg minstens
tweemaal de lengte van het defect. Er werden ook twee gelijkzijdige driehoekjes met zijdes van één
cm, bestaande uit huid en subcutaan weefsel, uitgesneden aanpalend aan de basis van de huidflap.
Dit zijn relaxatie incisies (‘Burow’s triangles’) die enerzijds een deel van de spanning opvangen en
anderzijds de vorming van ezelsoren vermijden. Vervolgens werd de huid ondermijnd en het defect
gesloten (Figuur 10). Bij het sluiten van het defect werden eerst beide ‘hoekpunten’ van de huidflap
gehecht en vervolgens de rest. De huidspier werd doorlopend gehecht met 4/0 polyglecaprone 25
(Monocryl, Ethicon, United States) met een ronde naald. De huid daarentegen werd met een
omgekeerd snijdende naald intradermaal gehecht met 4/0 polyglecaprone 25. Tot slot werd de
incisieplaats afgedekt met een polyurethaan film (Opsite spray, Smith&Nephew, Zaventem, België) om
de incisieplaats te beschermen tegen uitwendige factoren.
Postoperatief werd er 20 mg/kg cefazoline (Cefazoline Sandoz, Sandoz GmbH, Kundl, Oostenrijk) en
0,2 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) IV toegediend. De hond
werd vervolgens gedurende één dag gehospitaliseerd. Thuis werd er gedurende acht dagen een
antibioticum (Kesium 200 mg, ½ tablet twee keer per dag) toegediend en gedurende vijf dagen een
niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (Rimadyl 20 mg, ¾ tablet twee keer per dag). Er werd
aan de eigenaar geadviseerd gedurende veertien dagen goed op de hond te letten, zodat er geen
automutilatie kon optreden. Dit houdt in dat er noch aan de incisieplaats gekrabt mag worden, noch
naar de trimster gegaan mag worden, of de haren gewassen worden. Indien nodig is een kraag aan te
raden.
9
Fig. 9: Halve H-plastie. Fig. 10: Eindresultaat na chirurgische
resectie van multipele dermoïd cysten
en sluiten met behulp van een halve
H-plastie.
Er werd tot slot een controlebezoek gepland voor veertien dagen later. Tijdens dit controlebezoek
verkeerde de hond in goede conditie en waren er geen klachten van krabben, schuren of pijn
aanwezig. Er was een goede genezing van de huidflap te zien. De operatieregio/incisieplaats stond
droog en er was geen dehiscentie of seroomvorming aanwezig (Figuur 11). Er werd aangeraden zes
maanden later opnieuw een controlebezoek in te plannen voor het beoordelen van eventueel
achtergebleven resten dermoïd sinus cysten.
Fig. 11: Twee weken na chirurgische ingreep. Goede genezing van de incisieplaats.
3. LABO BEVINDINGEN
Het excisiebiopt van 2,9 x 2,0 x 0,5 cm grootte werd op drie dwarse doorsneden microscopisch
bekeken. Het weefsel bestond uit behaarde huid met ter hoogte van de dermis meerdere cysten. De
cysten waren gevuld met keratine en haren en afgelijnd door een verhoornd epitheel waarin talrijke
kleine haarfollikelcomplexen uitmondden. Focaal was er een nodulair infiltraat van macrofagen en
10
lymfocyten te zien die de vrijliggende haren omgaven. Op basis van deze histopathologische
bevindingen werd de definitieve diagnose van multipele dermoïd sinus cysten type 3b gesteld.
Fig. 12: Dermoïdcyste gevuld met haren en keratine (HE x 20).
Fig. 13: Cystewand met uitmonding van haarfollikel (HE x 100).
Fig. 14: Granulomateuze ontsteking perifeer van de cyste rond vrijliggende haren en keratine (HE x 100).
11
DISCUSSIE
Dermoïd sinus cysten komen het meest voor bij Rhodesian ridgebacks en kruisingen ervan. Dit wordt
verklaard doordat de rastypische dorsale ‘ridge’ predisponeert voor het ontwikkelen van dermoïd sinus
cysten (Hillbertz en Andersson, 2006; Hillbertz et al., 2007). De dwergschnauzer heeft geen
predisponerende dorsale ‘ridge’ en is dus niet genetisch belast om een dermoïd sinus cyste ter hoogte
van de wervelkolom ontwikkelen. Deze case report is de eerste beschrijving van een dermoïd sinus
cyste bij een dwergschnauzer.
Diagnostiek van dermoïd sinus cysten begint met een grondig specifiek klinisch onderzoek van de
huid (Miller en Tobias, 2003). Hierbij is er soms een onderhuidse streng (1-5 mm diameter) te voelen
wanneer de huid tussen de vingers wegglipt. Soms zijn er enkel één of meerdere niet pijnlijke
zwellingen aanwezig ter hoogte van het huidoppervlak. Het is nodig om de haren ter hoogte van de
verdachte zone te scheren om een diagnose te kunnen stellen. Zoals in deze casus kunnen dan
drainerende letsels te zien zijn aan het huidoppervlak met daaruit protrusie van bundeltjes haar,
keratine-achtige debris en/of sebum. De Rottweiler met bilaterale parieto-occipitale dermoïd sinus
cysten beschreven in de case report van Bornard et al. (2007), werd aangeboden met de klacht van
intermitterende exsudatie uit bilateraal parieto-occipitaal gelegen papels en volgens de eigenaar
lokale intermitterende pijn. Er werden ter hoogte van de papels subcutane koordachtige structuren
gepalpeerd en er was protrusie van haar te zien centraal uit de openingen van de papels (Bornard et
al., 2007). Ook bij de Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten op het hoofd beschreven in de
case report van Perazzi et al. (2013), was er protrusie van bundeltjes haar te zien en drainage van
sereus en purulent materiaal (Perazzi et al., 2013).
Een open verbinding tussen de huid en dieperliggende weefsels kan aanleiding geven tot een
ascenderende infectie ontstaan door huidbacteriën (Miller en Tobias, 2003). Wanneer de dermoïd
sinus cyste in verbinding staat met de dura mater zal dit gepaard gaan met zenuwsymptomen zoals
ataxie, posterior parese en andere symptomen geassocieerd met myelitis of encefalitis (Miller en
Tobias, 2003). De prognose is dan meer gereserveerd dan in de situatie waarin er geen
zenuwsymptomen aanwezig zijn (Miller en Tobias, 2003). Indien de dermoïd sinus cyste beperkt is tot
de subcutane weefsels kan een infectie aanleiding geven tot een pyogranulomateuze dermatitis met
drainage van purulent materiaal (Miller en Tobias, 2003). Dit trad vermoedelijk in het verleden op bij
de hond in deze casus en werd door de verwijzende dierenarts behandeld met een antibioticazalf
welke slechts een tijdelijk effect had. Ook de Rottweiler uit de case report van Bornard et al. (2007)
met bilaterale parieto-occipitale dermoïd sinus cysten werd behandeld met antibiotica welke slechts
tijdelijk verbetering gaf (Bornard et al., 2007). De Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten op
de fronto-occipitale regio van het hoofd beschreven in de case report van Perazzi et al. (2013) werd
behandeld met een systemische antibioticumkuur amoxicilline-clavulaanzuur gecombineerd met
enrofloxacine, welke ook slechts een tijdelijk effect had (Perazzi et al., 2013).
Conservatieve therapie met antibiotica en regelmatige drainage van de dermoïd sinus cyste wordt
soms toegepast, maar complete chirurgische excisie blijft de beste behandelingsvorm en is curatief
12
(Plewes en Jacobson, 1971; Hyman, 1974; Sessions, 1982; Naidich et al., 1986; Pensler et al., 1988;
Posnick et al., 1994). Chirurgische resectie is steeds aangewezen wanneer er een verbinding bestaat
tussen de dermoïd sinus cyste en de dura mater/hersenen. Chirurgische resectie heeft als doel een
ascenderende infectie en de hiermee gepaard gaande klinische symptomen te voorkomen (Pratt et al.,
2000; Scott et al., 2001; Fossem, 2002). Wanneer er reeds neurologische symptomen aanwezig zijn
kunnen deze tijdelijk verergeren na de chirurgische excisie van de dermoïd sinus cyste (Pratt et al.,
2000). Maar zelfs ondanks de gereserveerde prognose voor dieren met neurologische symptomen
wordt er post-operatief soms toch een klinische verbetering gezien en af en toe wordt er zelfs het
terugkeren van de normale activiteit beschreven (Selcer et al., 1984; Cornegliani et al., 2001; Fossem,
2002).
Beeldvorming is noodzakelijk om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cyste te kunnen
bepalen. Bij een fistulogram wordt een radio-opaak contrastmedium in de sinusopening gespoten
vooraleer een röntgenfoto te nemen. Het nadeel van deze methode is dat het werkelijke uiteinde van
de dermoïd sinus cyste soms gemist wordt doordat er debris in het sinusuiteinde opgestapeld zit
(Miller en Tobias, 2003). Ook wordt een dermoïd sinus cyste type 6 op een fistulogram gemakkelijk
aanzien als een dermoïd sinus cyste type 1 aangezien er geen contraststof in de fibreuze streng
geraakt waarmee het kanaaltje verankerd zit aan de dura mater. Het is dus van belang te weten dat
fistulografie misleidende resultaten kan geven en dat de chirurg altijd voorbereid moet zijn op een
eventuele dorsale laminectomie en durotomie, zelfs in de gevallen waar er geen neurologische
symptomen aanwezig zijn (Kiviranta et al., 2011). Myelografie, waarbij er radiografiën gemaakt worden
na inspuiting van contrast in het ruggenmergkanaal, is een oplossing indien de dermoïd sinus cyste in
verbinding staat met de dura mater vermits er dan een onderbreking te zien zal zijn van de
contrastkolom (Miller en Tobias, 2003). Andere beeldvormingstechnieken zijn CT-scan en MRI. Dit zijn
beeldvormingstechnieken die het best mogelijk zijn bij dermoïd sinus cysten ter hoogte van het hoofd.
Met CT-scan is er mogelijkheid tot een vals positief besluit van een intracraniale verbinding (Brydon,
1992; Lindbichler et al., 1997). MRI is een iets gevoeligere beeldvormingstechniek dan CT-scan
(Brydon, 1992; Lindbichler et al., 1997). Bij de Rottweiler met bilaterale parieto-occipitale dermoïd
sinus cysten beschreven in de case report van Bornard et al. (2007), werd er een fistulogram
uitgevoerd om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cysten te kunnen bepalen. Er werd
hierbij geen verbinding gezien met de schedel. Bij de Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten
op de fronto-occipitale regio van het hoofd beschreven in de case report van Perazzi et al. (2013),
werd er geen beeldvorming uitgevoerd om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cysten te
kunnen bepalen maar werd er rechtstreeks chirurgische excisie uitgevoerd. Tijdens de chirurgische
excisie werd ook hier geen verbinding gezien met de schedelholte. In deze case report werd aan de
eigenaars uitgelegd dat een CT-scan van het hoofd nodig is om de juiste lokalisatie van de dermoïd
sinus cyste te kunnen bepalen en om te bepalen of er al dan niet een verbinding bestaat met de
schedel. Gezien de afwezigheid van neurologische symptomen, zelfs wanneer er eerder een infectie
optrad, werd vermoed dat het hier een kleine dermoïd sinus cyste type 5b betrof. Een dermoïd sinus
cyste type 5 is als het ware een echte ‘cyste’. Er is hierbij geen verbinding met de epidermis of
13
schedel (Booth, 1998). Het subtype is gebasseerd op de anatomische lokalisatie van de dermoïd
sinus cyste. Het subtype ‘b’ wil zeggen dat de dermoïd sinus cyste zich bevindt ter hoogte van het
hoofd, exclusief de neus (Bornard et al., 2007). Gebaseerd op de gegevens in de literatuur waarbij
ook bij de andere twee honden met dermoïd sinus cysten ter hoogte van het hoofd geen verbinding
werd vastgesteld, werd dan ook afgezien van CT-scan onderzoek (Bornard et al., 2007; Perazzi et al.,
2013). Tijdens de chirurgische excisie werd er gekeken naar een eventuele verbinding met de diepere
lagen, maar er kon geen verbinding worden vastgesteld voorbij het periost. Het schedeldak was intact.
De meest voorkomende complicaties na chirurgische excisie van dermoïd sinus cysten zijn recidieven,
seromavorming, wonddehiscentie en infectie. In de studie van Anderson en White (2002) werden er
zes honden met nasale dermoïd sinus cysten die complete chirurgische excisie ondergingen
telefonisch post-operatief opgevolgd gedurende drie maanden tot twee jaar. Er werden bij alle honden
geen recidieven gezien en de wonde heelde zonder enige complicatie (Anderson en White, 2002). In
deze case report was er een follow-up periode van vijf maanden en vier dagen. Er werden ook hier
geen recidieven opgemerkt en de wonde heelde zonder verdere complicaties.
De bevestiging van de klinische diagnose gebeurt door histopathologisch onderzoek van het
weggesneden weefsel. Dermoïd sinus cysten moeten namelijk onderscheiden worden van
meningocelen of myelomeningocelen. Dermoïd sinus cysten bevatten epidermale en dermale
structuren, terwijl menigocelen en myomeningocelen neuronale en meningiale structuren bevatten
(Selcer et al., 1984). Zoals hierboven al eerder beschreven, werd er op basis van de anamnese en het
lichamelijk onderzoek in deze case report een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld van multipele
dermoïd sinus cysten graad 5b. Na histopathologisch onderzoek van het excisiebiopt werd de
vermoedelijke diagnose ‘multipele dermoïd sinus cysten type 5b’ weerlegd aangezien er hierop geen
verbinding zichtbaar was met de huid (Mann en Stratton, 1966). Er werd een definitieve diagnose van
multipele dermoïd sinus cysten type 3b gesteld aangezien er op histologie een volledig met epitheel
afgelijnde holte te zien was, die geen verbinding maakte met de epidermis (Booth, 1998; Tshamala en
Moens, 2000). De vermoedelijke diagnose ‘talgkliercysten’ die door de verwijzende dierenarts gesteld
werd, dient weerlegd te worden omwille van het feit dat er geen histopathologische aanwijzingen
waren voor een verstopping van een talgklierafvoergang.
Mann en Straton (1966) baseerde hun typering op basis van de diepte van penetratie in de subcutane
weefsels ter hoogte van de dorsale wervelkolom. Er stelt zich een probleem wanneer de practicus de
indeling volgens Mann en Straton wil gebruiken voor dermoïd sinus cysten die voorkomen ter hoogte
van het hoofd of de neus aangezien er daar geen ligamentum nuchae en ligamentum supraspinale
voorkomt. Het ligamentum nuchae en ligamentum supraspinale worden gebruikt om de dermoïd sinus
cysten ter hoogte van de dorsale wervelkolom in te delen in een welbepaalde type. Enkel dermoïd
sinus cysten type 4 vormen geen probleem wat indeling betreft aangezien bij dit type per definitie een
verbinding bestaat met de dura mater. De dura mater komt zowel voor ter hoogte van de dorsale
wervelkolom alsook ter hoogte van het hoofd en de neus. De overige types dermoïd sinus cysten
14
vormen wel een probleem wat betreft indeling in types. Naar de toekomst toe zou het dus beter zijn
een typering en subtypering te ontwikkelen die beter op elkaar afgestemd zijn.
Concluderend kan er gesteld worden dat er op dit ogenblik, afhankelijk van de anatomische
lokalisatie, drie verschillende soorten dermoïd sinus cysten onderscheiden worden: ter hoogte van de
dorsale middenlijn van de wervelkolom (subtype a of de klassieke dermoid sinus cyste bij de
Rhodesian ridgeback), ter hoogte van de neus (subtype c of de nasale dermoid sinus cyste) en ter
hoogte van het hoofd exclusief de neus (subtype b, een nieuwe presentatie waarbij multipele
oppervlakkige letsels voorkomen) (Bornard et al., 2007). Sporadisch worden deze embryonale
ontwikkelingsdefecten ook beschreven op locaties zoals de tong (Liptak et al., 2000), de nasofarynx
(Lewis et al., 1996) en de retrobulbaire ruimte (Walde et al., 1997). De clinicus dient dan ook bedacht
te zijn op de verschillende presentatievormen van deze zeldzame pathologie.
15
REFERENTIES
Anderson D.M., White R.A.S. (2002). Nasal Dermoid Sinus Cysts in the Dog. Veterinary Surgery 31,
303-308.
Antin I.P. (1970). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback dog. Journal of the American Veterinary
Medical Association 157, 961–962.
Barrios N., Gómez M., Mieres M., Vera F., Alvial G. (2014). Spinal dermoid sinus in a Dachshund with
vertebral and thoracic limb malformations. BMC Veterinary Research 10, 1-7.
Bailey T.R., Holmberg D.L., Yager J.A. (2001). Nasal dermoid sinus in an American Cocker Spaniel.
The Canadian Veterinary Journal 42, 213–215.
Booth M. J. (1998). Atypical dermoid sinus in a chow chow dog. Tydskrif South African Veteterinary
Ver 69, 102-104.
Bornard N., Pin D., Carozzo C. Bilateral parieto-occipital dermoid sinuses in a Rottweiler. (2007).
Journal of Small Animal Practice 48, 107–110.
Bowens A.L., Ducote J.M., Early P.J. (2005). What is your neurologic diagnosis?. Journal of the
American Veterinary Medical Association 227, 713–715.
Brydon H. L. (1992). Intracranial dermoid cysts with nasal dermoid sinuses. Acta Neurochirurgica 118,
185-188.
Burrow R.D. (2004). A nasal dermoid sinus in an English Bull Terrier. Journal of Small Animal Practice
45, 572–574.
Camacho A.A., Lau J.L., Valeri V., Valeri F.V., Nunes N. (1995). Dermoid sinus in a Great Pyrenees
dog. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science 32, 170–172.
Colon J.A., Maritato K.C., Mauterer J.V. (2007). Dermoid sinus and bone defects of the fifth thoracic
vertebrae in a Shih-Tzu. Journal of Small Animal Practice 48, 180.
Cornegliani L., Ghibaudo G. (1999). A dermoid sinus in a Siberian Husky. Journal of Veterinary
Dermatology 10, 47–49.
Cornegliani L., Jommi E., Vercelli A. (2001). Dermoid sinus in a golden retriever. Journal of Small
Animal Practice 42, 514-516.
Davies E.S.S., Fransson B.A., Gavin P.R. (2004). A confusing magnetic resonance imaging
observation complicating surgery for a dermoid cyst in a Rhodesian Ridgeback. Veterinary Radiology
&Ultrasound 45, 307–309.
De Beer G. (1937). The morphology of the skull of Callorhynchus: The Development of the Vertebrate
Skull. Oxford, UK, Clarendon, p. 74.
16
Dernell W.S., Withrow S.J. (1998). Preoperative patient planning and margin evaluation. Clinical
Techniques in Small Animal practice 13,17.
Evans H. (1993). Miller’s Anatomy of the Dog: Prenatal development. 3e edition. Philadelphia, PA,
Saunders, p. 32-97.
Fatone G., Brunetti A., Lamagna F., Potena A. (1995). Dermoid sinus and spinal malformations in a
Yorkshire Terrier: diagnosis and follow-up. Journal of Small Animal Practice 36, 178–180.
Fossem T.W. (2002). Small Animal Surgery: Surgery of the integumentary system. 2nd edition. St.
Louis, Mosby, p. 194-195.
Gammie J.S. (1986). Dermoid sinus removal in a Rhodesian Ridgeback dog. The Canadian Veterinary
Journal 27, 250–251.
Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J., Affolter V.K. (2005). Epidermal tumors. In Skin disease of the dog
and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. 2nd edition. Blackwell Science, Oxford, UK. p. 566–
567.
Hillbertz N.H.C.S., Andersson G. (2006). Autosomal dominant mutation causing the dorsal ridge
predisposes for dermoid sinus in Rhodesian ridgeback dogs. Journal of Small Animal Practice 47,
184–188.
Hillbertz N.H.C.S., Isaksson M., Karlsson E.K., Hellmén E., Pielberg G.R., Savolainen P., Wade C.M.,
von Euler H., Gustafson U., Hedhammar A., Nilsson M., Lindblad-Toh K., Andersson L., Andersson G.
(2007). Duplication of FGF3, FGF4, FGF19 and ORAOV1 causes hair ridge and predisposition to
dermoid sinus in Ridgeback dogs. Nature genetics 39, 1318-1320.
Hyman S. (1974). Dermoid sinus. The Canadian Veterinary Journal 15, 230.
Kàsa F., Kása G., Kussinger S. (1992). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback. Tierarztliche Praxis
20, 628–631.
Kiviranta A-M., Lappalainen A.K., Hagner K., Jokinen T. (2011). Dermoid sinus and spina bifida
in three dogs and a cat. Journal of Small Animal Practice 52, 319-324.
Lambrechts N. (1996). Dermoid sinus in a crossbred Rhodesian Ridgeback dog involving the second
cervical vertebra. Journal of the South African Veterinary Association 67,155–157.
Lambrechts N. (1999). Dermoid sinus requiring partial dorsal laminectomy in two crossbred Rhodesian
Ridgeback dogs. Proc 8the Annual Meeting European College of Veterinary. Brugge, Belgium, p. 203.
Lanore D., Debout C., Colnard S. (1999). Dermoid sinuses on a Rhodesian Ridgeback bitch. Point Vet
30, 55–57.
Lepera S.D., Bellezza E. (2007). Ilsenodermoidenel Rhodesian Ridgeback. Bollettino AIVPA 3, 13–19.
17
Lewis D.C., Smith T.A., Layton C. (1996). Endoscopy case of the month. Veterinary Medicine 91, 904-
912.
Lindbichler F., Braun H., Raith J., Ranner G., Kugler C., Uggowitzer M. (1997). Nasal dermoid cyst
with a sinus tract extending to the frontal dura mater: MRI. Neuroradiology 39, 529-531.
Liptak J.M., Canfield P.J., Hunt G.B. (2000). Dermoid cyst in the tongue of a dog. Australian Veterinary
Journal 78, 160-161.
Lord L.H., Cawley A.J., Gilray J. (1957). Mid-dorsal dermoid sinuses in Rhodesian Ridgeback dogs - a
case report. Journal of the American Veterinary Medical Association 131, 515–518.
Mann G. E., Stratton J. (1966). Dermoid sinus in the Rhodesian ridgeback. Journal of Small Animal
Practice 7, 631-642.
Marks S.L., Harari J., Dernell W.S. (1993). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback. Journal of Small
Animal Practice 34, 356–358.
Miller L., Tobias K. (2003). Dermoïd Sinuses: Description, Diagnosis, and Treatment.
Compendium 25, 295-300.
Miwa Y., Nishimura R., Ishida Y., Sasaki Y., Ogawa N. (2002). Dermoid sinus in a Rhodesian
Ridgeback. Japanese Journal of Veterinary Animal Surgery 33, 9–13.
Motta L., Skerritt G., Denk D., Leeming G., Saulnier F. (2012). Dermoid sinus type IV associated with
spina bifida in a young Victorian Bulldog. Veterinary Record 170, 127.
Naidich T., Bauer B., McLone D., Kernahan D.A., Tomita T. (1986). Nasal dermal sinuses and cysts.
Acta Radiologica 369, 322-324.
Ornitz D.M., Itoh N. (2001). Fibroblast growth factors. Genome Biology 2, 1–12.
Penrith M.L., Van Schouwenburg S. (1994). Dermoid sinus in a Boerboel bitch. Journal of the South
African Veterinary Association 65, 38–39.
Pensler J.M., Bauer B.S., Naidich T.P. (1988). Craniofacial dermoids. Journal of the American Society
Plastic and Reconstructive Surgery 82, 953-958.
Perazzi A., Berlanda M., Bucci M., Ferro S., Rasotto R., Busetto R., Lacopetti L. (2013). Multiple
dermoid sinuses of type Vb and IIIb on the head of a Saint Bernard dog. Acta Veterinaria
Scandinavica 55, 62.
Plewes J.L., Jacobson I. (1971). Familial frontonasal dermoid cysts: Report of four cases. Journal of
Neurosurgery 34, 683-686.
18
Posnick J.C., Bortoluzzi P., Armstrong D.C., Drake J.M. (1994). Intracranial nasal dermoid sinus cysts:
Computed tomographic scan findings and surgical results. Journal of the American Society Plastic and
Reconstructive Surgery 93,745-756.
Pratt I.N., Knottenbelt C.M., Welsh E.M. (2000). Dermoid sinus at the lumbosacral junction in an
English springer spaniel. Journal of Small Animal Practice 41, 24-26.
Rahal S., Mortari A.C., Yamashita S., Filho M.M., Hatschbac E., Sequeira J.L. (2008). Magnetic
resonance imaging in the diagnosis of type 1 dermoid sinus in two Rhodesian Ridgeback dogs.
Canadian Veterinary Journal 49, 871–876.
Rosenquist T.A., Martin G.R. (1996). Fibroblast growth factor signalling in the hair growth cycle:
expression of the fibroblast growth factor receptor and ligand genes in the murine hair follicle.
Developmental Dynamics 205, 379–386.
Scott D.W., Miller W.H., Craig E.G. (2001). Muller and Kirks Small Animal Dermatology: Congenital
and Hereditary Defects. 6th edition. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, p. 913-1003.
Selcer E.A., Helman R.G., Selcer R.R. (1984). Dermoid sinus in a shih tzu and a boxer. The Journal of
the American Animal Hospital Association 20, 634-636.
Sessions R.B. (1982). Nasal dermal sinuses—New concepts and explanations. The Laryngoscope 92,
1-28.
Sturgeon C. (2008). Nasal dermoid sinus cyst in a Shih Tzu. Veterinary Record 163, 219–220.
Tshamala M., Moens Y. (2000). True dermoid cyst in a Rhodesian Ridgeback. Journal of Small Animal
Practice 41, 352-353.
Van der Peijl G.J.W., Schaeffer I.G.F. (2011). Nasal dermoid cyst extending through the frontal bone
with no sinus tract in a Dalmatian. Journal of Small Animal Practice 52, 117–120.
Walde I., Hittmair K., Henninger W., Czadik-Eysenberg T. (1997). Retrobulbardermoid cyst in a
Dachshund. Veterinary Comparative Ophthamology 7, 239-244.
Weiss E., Frese K. (1974). Tumors of the skin. Bull World Health Organ 50, 79–100.
19
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
UNILATERALE HERNIA PERINEALIS BIJ EEN KEESHOND
door
Daniëlle BUIJTELS
Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Klinische casusbespreking in het kader
Co-promotor: dierenarts M. De Ridder van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
UNILATERALE HERNIA PERINEALIS BIJ EEN KEESHOND
door
Daniëlle BUIJTELS
Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Klinische casusbespreking in het kader
Co-promotor: dierenarts M. De Ridder van de Masterproef
VOORWOORD
Bij het schrijven van mijn masterproef heb ik veel hulp gehad van mijn promotor, Prof. Dr. Hilde de
Rooster. Ik wil haar dan ook in de eerste plaats bedanken voor alle hulp en de snelle reacties.
Daarnaast wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de goede schrijftips en de hulp bij de
technische zijde van het schrijven.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
CASUSBESPREKING ............................................................................................................................ 4
1. KLINISCHE ACHTERGROND EN SYMPTOMEN .. .................................................................. 4
2. KLINISCHE EN BIJKOMSTIGE BEVINDINGEN ....................................................................... 4
3. CHIRURGISCHE PROCEDURE ................................................................................................. 4
4. POST-OPERATIEVE BEVINDINGEN........................................................................................6
DISCUSSIE ............................................................................................................................................. 8
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 15
1
SAMENVATTING
Een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond werd aan de faculteit Diergeneeskunde aangeboden
met progressieve klachten van dyschezie, tenesmus en harde feces. Er werd op klinisch onderzoek
een perineale massa waargenomen links van de anus. Op rectaal onderzoek was links een perineale
breuk voelbaar met harde inhoud. Met behulp van echografie werd bevestigd dat enkel het met faeces
gevulde rectum zich in de breukzak bevond.
De patiënt werd opgenomen voor chirurgie. Eerst werd er een perineale castratie uitgevoerd en
vervolgens een perineale herniorafie volgens de m. obturatorius internus transpositie techniek.
De hond werd gedurende één maand postoperatief opgevolgd. Er was een goede wondheling, door
middel van rectaal onderzoek werd een stevig hersteld bekkendiafragma vastgesteld en er werden
geen verdere klachten van de hond opgemerkt.
2
INLEIDING
Een perineale hernia is een defect in het diafragma pelvis, ontstaan door een scheiding van de
perineale spieren, waardoor er retroperitoneaal vet en/of abdominale organen uitpuilen (Pettit, 1961;
Brissot et. al., 2004). Het diafragma pelvis bestaat uit de m. levator ani, m. coccygeus, lig.
sacrotuberale, m. gluteus superficialis, m. obturatorius internus en de externe anaalsfincter (Dean en
Bojrab, 1990). Meestal treedt de hernia op tussen de externe anaalsfincter en de m. levator ani. Het
defect komt ook frequent voor tussen de m. coccygeus en de externe anaalsfincter indien de m.
levator ani geruptureerd of geatrofieerd is, wat vaak het geval is (Figuur 1). Soms wordt er een dorsale
of ventrale hernia gezien tussen de m. levator ani en de m. coccygeus. Slechts zelden komt de breuk
voor tussen de m. coccygeus en het sacrotuberaal ligament (Sjollema en Sluijs, 1989; Rochat en
Mann, 1998; Merchav et al., 2005). Er wordt gesproken over een ‘gecompliceerde perineale hernia’
indien de blaas, de prostaat en/of het colon zich in de perineale breuk bevinden (Pettit, 1961; Brissot
et. al., 2004).
Fig. 1: Links: intact bekkendiafragma, rechts: hernia perinealis, 1: m. levator ani, 2: m. coccygeus, 3:
m. gluteus superficialis, 4: externe anaalsfincter, 5: m. obturatorius internus, 6: a.,v. en n. pudendus,
A: door atrofie of ruptuur van de m. levator ani is de hernia gelegen tussen externe anaalsfincter en de
m. coccygeus → vaak voorkomend, B: hernia tussen de m. coccygeus en het lig. sacrotuberale →
occasioneel voorkomend. (uit Sjollema en van Sluijs, 1989)
Hernia perinealis wordt vooral gezien bij intacte reuen ouder dan 5 jaar (Burrows en Harvey, 1973;
Hayes, 1978). Ook zouden bepaalde rassen gepredisponeerd zijn voor het ontwikkelen van een
perineale hernia (Burrows en Harvey, 1973; Harvey, 1977; Weaver en Omamegbe, 1981; Raffan,
1993; Hosgood et al., 1995; Kahn et al, 2005).
Er wordt verondersteld dat het een multifactoriële aandoening betreft. Mogelijke factoren die een rol
zouden kunnen spelen zijn: hormonale invloeden, conformationele predispositie, atrofie van de
spieren van het diafragma pelvis, prostaataandoeningen, chronische constipatie,
3
rectumaandoeningen, urinaire obstructie of strangurie (Bojrab, 1981; Weaver en Omamegbe, 1981;
Hardie et al., 1983; Clarke, 1989; Sjollema et al., 1993; Hosgood et al., 1995; Kahn et al., 2005).
Een verzwakt diafragma pelvis leidt tot een (meestal) uni- of (soms) bilaterale subcutane zwelling van
het perineum ventrolateraal van de anus, die vaak reduceerbaar en niet pijnlijk is (Niles en Willias,
1999). Aangetaste honden vertonen meestal tenesmus, constipatie en dyschezie, soms diarree en/of
fecale incontinentie. Indien de blaas zich in het bekken bevindt, kan er strangurie of anurie optreden.
Prostata mobilis en/of prostatomegalie kunnen hiermee samengaan. Soms komt er urinaire
incontinentie voor en/of wordt de staart op een abnormale manier gedragen. Sommige honden
vertonen ook anorexie, gewichtsverlies, hematoschezie en/of perineale pijn. Dit kan leiden tot bijten en
likken aan het perineum of pijn bij het neerzitten (Burrows en Harvey, 1973; Hosgood et. al., 1995).
Diagnosestelling van een hernia perinealis gebeurt aan de hand van de symptomen, palpatie,
(contrast-) radiografie en/of echografie (Hosgood et. al., 1995; Mann et. al., 1995). Op rectale palpatie
is er een verzwakking of ruptuur van het bekkendiafragma te voelen. Ook kan soms de blaas, prostaat
of opgehoopte feces gevoeld worden in de breukzak. Met behulp van echografie of
(contrast)radiografie kan beoordeeld worden of het colon, de blaas of de prostaat zich in de breukzak
bevinden. Blaasretroflexie kan ook vermoed worden door de routine hematologische parameters en
het bloedureum te bepalen (Bellenger en Canfield, 2002).
Een hernia perinealis wordt soms conservatief maar meestal chirurgisch behandeld waarbij het defect
in het bekkendiafragma gesloten wordt. Bij een conservatieve aanpak wordt de constipatie
tegengegaan door het manueel ledigen van het rectum, het toedienen van laxeermiddelen en het
geven van een vezelrijk of juist vezelarm dieet (Bellenger en Canfield, 2002).
Chirurgische correctie van een hernia perinealis kan onder andere door middel van de ‘standaard’
perineale herniorafie of anatomische reconstructietechniek. Dit is de oudst (1950) beschreven
methode waarbij er voornamelijk laterale steun verkregen wordt (Burrows en Harvey, 1973; Bellenger,
1980). In 1980 werd een alternatieve methode beschreven voor het herstellen van een hernia
perinealis namelijk de m. obturatorius internus transpositie. Hiermee wordt er een goede ventrale en
laterale steun bekomen. Dit is nog steeds de meest gebruikte techniek om een perineale hernia
chirurgisch te herstellen (Sjollema en van Sluijs, 1989a). Een derde mogelijke manier voor het
herstellen van een perineale hernia is door transpositie van de m. gluteus superficialis. Hiermee wordt
er ondersteuning bekomen in het laterale deel van de breuk (Waever en Omamegbe, 1981). Een
laatste mogelijke manier om een hernia perinealis te herstellen is door het gebruik van een synthetisch
niet-resorbeerbaar implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene mesh, Vicryl
mesh of een combinatie). Dit wordt hoofdzakelijk gebruikt bij erge atrofie van de m. obturatorius
internus, recidieven of gecompliceerde hernia’s. Soms wordt het ook gebruikt voor primaire sluiting
van de perineale hernia (Clarke, 1989).
In deze casus wordt er een kleine keeshond besproken die perineale castratie en vervolgens
perineale herniorafie onderging via de m. obturatorius internus transpositie techniek.
4
CASUSBESPREKING
1. KLINISCHE ACHTERGROND EN SYMPTOMEN
Een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond van 9,25 kilogram werd aangeboden op de Vakgroep
Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren aan de Universiteit Gent. De hond had
sinds enkele weken progressieve klachten van dyschezie, tenesmus en harde feces. Er werd nooit
bloed gezien bij de feces en het urineren verliep normaal. Wel jankte de hond volgens de eigenaar
soms tijdens wandeling zonder duidelijke aanleiding. Er werd door de doorverwijzende dierenarts de
diagnose ‘linker unilaterale hernia perinealis’ gesteld.
2. KLINISCHE EN BIJKOMSTIGE BEVINDINGEN
Links van de anus werd een perineale massa waargenomen. Op rectaal onderzoek was links een
perineale breuk voelbaar. De inhoud was hard van consistentie. Er werd ook gevoeld naar de
prostaat, deze voelde vergroot aan maar bevond zich niet in de breukzak. Er was geen blaas te
palperen in de breukzak. Aan de rechterzijde was een normaal stevig bekkendiafragma voelbaar.
Door echografie werd er vastgesteld dat enkel het rectum zich in de perineale hernia bevond en dat
de door rectaal onderzoek vastgestelde prostatomegalie niet aanwezig was.
3. CHIRURGISCHE PROCEDURE
Na het plaatsen van een 22G intraveneuze katheter in de vena cephalica werd de hond
gepremediceerd met een combinatie van acepromazine (Acepromazine maleate, Novartis, België)
0,01 mg/kg IV en methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) 0,2 mg/kg IV. Een
epidurale anesthesie werd aangebracht met behulp van marcaïne 0,5% (Marcaïne, Recipharm Monts,
Monts, Frankrijk) 1 mg/kg, een narcotisch analgeticum dat bupivacaïne bevat. De anesthesie werd
geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose, Abbott Animal Health, Berkshire, UK) 4 mg/kg IV. De
hond werd geïntubeerd en het onderhoud van de anesthesie werd uitgevoerd met isofluraan in 1 l/min
zuurstof via een cirkel systeem. Tijdens de anesthesie, maar voor aanvang van de chirurgie, werd IV
het niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel carprofen (Rimadyl, Pfizer Animal Health B.V.,
Capelle aan de Ijsel, Nederland) 4 mg/kg en het breedspectrum antibioticum cefazoline (cefazoline
sandoz 1g, Sandoz B.V., Almere, Nederland) 20 mg/kg toegediend aan de hond. Tijdens de
chirurgische ingreep werd er tot slot ook nog Hartmann infuus (10 ml/kg/uur) toegediend.
Pre-operatief werd het rectum manueel geledigd en werden de anaalzakjes leeggeduwd. Het
operatieveld werd ruim geschoren vanaf de staartbasis tot aan het scrotum. De patiënt werd
vervolgens in sternale houding gepositioneerd met de achterpoten over een goed gepolsterde
tafelrand. De staart werd naar boven en naar craniaal vastgebonden. Het rectum werd met enkele
kompressen opgevuld en met behulp van een synthetisch niet-resobeerbaar monofilament, namelijk
polyamide 3/0 (Ethilon, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States), werd er een beursnaad ter
hoogte van de anus aangebracht. Tenslotte werd het operatieveld gereinigd en ontsmet volgens het
povidone iodine protocol.
5
Eerst werd er een perineale castratie uitgevoerd. In de middenlijn, net boven het scrotum, werd er met
behulp van een scalpelmes een huidincisie gemaakt. Bloedingen werden gecontroleerd met behulp
van bipolaire elektrocoagulatie. Vervolgens werd de tunica vaginalis opgezocht en geopend met een
weefselschaar. De testikel werd naar extracorporaal gebracht en losgemaakt van het gubernaculum.
De zaadstreng werd met behulp van een synthetisch resorbeerbaar monofilament, namelijk 3/0
polyglecaprone 25 (Monocryl, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States), dubbel geligeerd.
Dezelfde procedure wordt herhaald aan de contralaterale zijde na het openen van het intertesticulair
septum. De subcutis wordt tenslotte doorlopend gesloten met 3/0 polyglecaprone 25. De huid
daarentegen werd met een omgekeerd snijdende naald intradermaal gehecht met 3/0 polyglecaprone
25.
Na de perineale castratie werd de perineale herniorafie uitgevoerd door middel van de m. obturatorius
internus transpositie techniek. Hierbij werd de perineale huid links van de anus curvilineair ingesneden
vanaf de staartbasis tot aan de bekkenbodem waarbij hemostase verkregen werd met behulp van
elektrocoagulatie. De subcutis werd vrijgeprepareerd tot in de perineale breukzak, die bij nadere
inspectie gevuld bleek met retroperitoneaal vetweefsel. De hernia bevond zich tussen de m. levator
ani en de externe anaalsfincter. Het vetweefsel werd gereponeerd en de perineale spieren, namelijk
de m. levator ani, de m. coccygeus, de uitwendige anaalsfincter en de m. obturatorius internus werden
geïdentificeerd. Ook werd de mate van atrofie van de perineale spieren beoordeeld, de a., v. en n.
pudendus en de caudale rectale bloedvaten en zenuw opgezocht en het sacrotuberaal ligament
geïdentificeerd. De op de bekkenbodem gelegen m. obturatorius internus werd van zijn
aanhechtingsplaats losgemaakt door een incisie te maken doorheen de fascia en het periost aan de
caudale rand van het ischium. Dan werd met behulp van een periostale elevator de spier
subperiostaal losgeprepareerd en vervolgens naar dorsomediaal omgeklapt (Figuur 2). De m.
coccygeus en de m. levator ani werden gehecht aan het dorsale deel van de externe anaalsfincter
door middel van enkele voorgeplaatste hechtingen. Aangezien de m. coccygeus en de m. levator ani
geatrofieerd waren, werd ook het sacrotuberaal ligament geïncorporeerd in deze hechtingen om een
stevigere sluiting te bekomen van het defect. Deze hechtingen werden door in plaats van omheen het
ligament geplaatst zodat de n. ischiadicus, die cranioventraal van het ligament loopt, niet beschadigd
zou worden. Vervolgens werd de m. obturatorius internus naar dorsomediaal omgeklapt en gehecht
aan de ventrale zijde van de externe anaalsfincter. Al de hechtingen worden voorafgaand aangelegd
en pas achteraf afzonderlijk van dorsaal naar ventraal geknoopt (Figuur 3). Als hechtdraad werd
gebruik gemaakt van een synthetisch resorbeerbaar monofilament, namelijk polydioxanone 2/0
(PDSII, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States). De subcutis werd met polydioxanone 2/0
doorlopend gehecht en de huid intradermaal met 3/0 polyglecaprone 25. Tot slot werd de beursnaad
verwijderd en door middel van rectaal onderzoek werd er een stevig hersteld bekkendiafragma
bevonden.
6
Fig. 2: 1: anus, 2: externe anaalsfincter, 3: m. coccygeus, 4: m. obturatorius internus, 5: m. gluteus
superficialis, 6: n. pudendus, A: de m. obturatorius wordt van zijn aanhechtingsplaats losgemaakt door
een incisie te maken doorheen de fascia en het periost aan de caudale rand van het ischium. B: met
behulp van een periostale elevator wordt de m. obturatorius internus subperiostaal losgeprepareerd.
C. de eindpees van de m. obturatorius internus wordt mediaal van het lig. sacrotuberale afgeknipt. (uit
Sjollema en van Sluijs, 1989a)
Fig. 3: 1: anus, 2: externe anaalsfincter, 3: m. coccygeus, 4: m. obturatorius internus, 5: n. pudendus,
A: een eerste rij hechtingen wordt aangelegd tussen de m. coccygeus, de m. levator ani en het
dorsale deel van de externe anaalsfincter, B: aanleggen van een matrashechting tussen de m.
obturatorius internus, de m. coccygeus, m. levator ani en de externe anaalsfincter, C: plaatsen van
een rij hechtingen tussen de m. obturatorius internus en het ventrale deel van de externe
anaalsfincter. (uit Sjollema en van Sluijs, 1989a)
4. POST-OPERATIEVE BEVINDINGEN
De hond werd gedurende één dag gehospitaliseerd op de faculteit te Merelbeke waar hij behandeld
werd met het antibioticum cefalexine 300 mg (Rilexine, Virbac Laboratories, Carros, France) 15
mg/kg, het analgeticum tramadol 50 mg (Tramadol, Pharmachemie B.V., Haarlem, Nederland) 5
mg/kg, het niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel carprofen 20 mg (Rimadyl, Pfizer Animal
Health B.V., Capelle aan de Ijsel, Nederland) 4 mg/kg en het laxeermiddel lactulose (5 ml siroop). Er
7
werd gelet op het uitzicht van de operatiewonde en de tonus van de externe anaalsfincter. Het
urineren en defeceren werd ook goed opgevolgd aangezien incontinentie en tenesmus mogelijke post-
operatieve complicaties zijn. Gedurende de hospitalisatie urineerde de hond zelfstandig en
defeceerde hij een klein beetje, wat beide normaal verliep. De wonde stond droog en de tonus van de
externe anaalsfincter werd normaal bevonden. Er werd een antibioticum (Rilexine 300 mg, 15 mg/kg,
2x/dag), een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (Rimadyl 20 mg, 4 mg/kg, 2x/dag) en een
analgeticum (Tramadol 50 mg 2/3 tablet 3x/dag) voorgeschreven voor vijf dagen. Er werd geadviseerd
gedurende één maand lichtverteerbare en ballastvrije voeding (bijvoorbeeld Hills can i/d) in combinatie
met het laxeermiddel lactulose (5 ml siroop 3x/dag) te geven. Ook werd er aangeraden gedurende
veertien dagen goed op de hond te letten en hem rustig te houden, zodat er geen automutilatie kon
optreden door aan de incisieplaats te krabben of likken. Een kraag werd aangeraden indien dit toch
zou gebeuren. Veertien dagen post-operatief vond een eerste controlebezoek plaats bij de eigen
dierenarts. De wonde zag er goed uit en er waren geen tekenen van infectie of wonddehiscentie.
Ongeveer één maand post-operatief vond een tweede controlebezoek plaats op de faculteit te
Merelbeke bij de dienst chirurgie. Hier werd de stevigheid van het bekkendiafragma beoordeeld via
rectaal toucher. De gereconstrueerde linkerkant voelde steviger aan dan de rechterkant. De
incisieplaats zag er nog steeds goed uit, ook defeceren en urineren verliep vlot. Er was geen
tenesmus aanwezig. Er werd aangeraden zes maanden na de operatie opnieuw op controlebezoek te
komen om de definitieve situatie te beoordelen vermits dan al het hechtmateriaal geresorbeerd zal
zijn.
8
DISCUSSIE
Een perineale hernia bij de hond wordt beschreven als een uni- of bilaterale subcutane zwelling,
ventrolateraal van de anus, waarbij er een protrusie van pelvische en soms zelfs abdominale organen
aanwezig is doorheen een perineale breukzak. Dit is vaak te wijten door een defect of gebrek aan
stevigheid van de spieren die het bekkendiafragma vormen (Pettit, 1961; Brissot et. al., 2004).
De prevalentie van perineale hernia’s bij de hond ligt tussen de 0,1 en 0,4 procent (Hayes et. al.,
1978; Bellenger, 1980).
Hernia perinealis komt meestal unilateraal voor (60%), soms bilateraal (40%). Indien de hernia
unilateraal voorkomt, blijkt de rechterzijde ongeveer tweemaal zoveel aangestast te zijn dan de
linkerzijde (Hayes et al., 1978; Frankland, 1986; Sluijs en Sjollema, 1989; Chambers et al., 1991;
Bellenger en Canfield, 1993). Het indelen van een hernia perinealis in unilateraal versus bilateraal is
een subjectief gebeuren. Bij unilaterale gevallen is het bekkendiafragma aan de andere zijde namelijk
ook vaak verzwakt, hoewel nog geen echte herniatie aanwezig is, waardoor het eigenlijk beter als een
bilaterale problematiek benoemd zou worden. Dit komt voor in meer dan 60% van de gevallen
(Burrows & Harvey, 1973). De reden voor de predispositie aan de rechterzijde is onduidelijk. Wel werd
gezien door Canfield (1986) dat de spieren van het bekkendiafragma kunnen verschillen in gewicht
tussen de rechter- en de linkerzijde. Maar de spieren aan de rechterzijde waren niet systematisch
lichter dan aan de linkerzijde (Canfield, 1986).
In deze casus werd een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond met een linker unilaterale hernia
perinealis besproken. De kenmerken ‘geslacht’, ‘leeftijd’ en ‘ras’ zijn karakteristiek voor het
ontwikkelen van een hernia perinealis.
Hernia perinealis wordt namelijk vooral gezien bij intacte reuen ouder dan vijf jaar. Er worden uiterst
zelden teefjes aangeboden met een hernia perinealis (Burrows en Harvey, 1973; Hayes, 1978). In de
studie van Desai (1982) werd aangetoond dat teven een beter ontwikkelde m. levator ani bezitten en
dat deze spier een groter contactoppervlak heeft met de externe anaalsfincter (Desai, 1982).
Niet-gecastreerde, intacte reuen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een hernia
perinealis dan gecastreerde honden. Volgens Blakely (1957) is dit te verklaren door het feit dat oudere
testi meer oestrogenen produceren en deze verweking van het bekkendiafragma kan veroorzaken
(Blakely, 1975). Ondanks de verweking van het bekkendiafragma door oestrogenen komen perineale
hernia’s zelden voor bij teven. Dit is mogelijks te verklaren door het feit dat androgenen een
belangrijkere rol spelen in het ontstaan van een perineale hernia dan oestrogenen (Lipowitz et al.,
1973). Volgens de studie van Lipowitz et al. (1973) werden perineale hernia’s voornamelijk gezien in
combinatie met seminoma’s (19%) en interstitiële cel tumoren (15%). Seminoma’s zijn hormonaal
inactief, terwijl interstitiële cel tumoren een overmaat aan androgenen produceren. Slechts in 2% van
de gevallen werden perineale hernia’s gezien in combinatie met sertoli cel tumoren, welke een
overmaat aan oestrogenen produceren (Lipowitz et al. 1973). Een andere verklaring voor de
9
predispositie van perineale hernia’s voor niet-gecastreerde, intacte reuen werd door Mann et al.
(1995) gegeven. Volgens hem is er een daling van het aantal androgeen-receptoren in de m. levator
ani en de m. coccygeus bij patiënten met een perineale hernia. Door deze daling is er een daling van
de trofische invloed door androgenen met atrofie van deze spieren tot gevolg (Mann et al., 1995). Ook
werd door Mann et al. (1995) experimenteel vastgesteld dat er na castratie een stijging is van het
aantal androgeen-receptoren en deze stijging is sneller in de m. levator ani dan in de m. coccygeus,
wat betekent dat de m. levator ani gevoeliger is aan het androgeen-tekort na castratie (Mann et al.,
1995). Ook zijn androgenen, geproduceerd door de testi, vaak verantwoordelijk voor prostatomegalie.
Prostatomegalie kan aanleiding geven tot tenesmus en op zijn beurt tot het ontwikkelen van een
perineale hernia (Howard, 1975; Johnson, 2003a; Johnson, 2003b). Omwille van deze redenen wordt
er geadviseerd om de herniorafie bij de intacte reu altijd te combineren met een castratie. Hayes et al.
stelde in 1978 vast dat niet-gecastreerde honden 2,7 keer meer kans hadden op recidieven dan
gecastreerde honden (Hayes et al., 1978). Sjollema en Van Sluijs (1991) en Weaver en Omamegbe
(1981) daarentegen vonden geen verschil tussen gecastreerde en niet-gecastreerde honden wat
betreft re-herniatie (Weaver en Omamegbe, 1981; Sjollema en Van Sluijs, 1991).
Hernia perinealis komt, zoals eerder hierboven besproken, hoofdzakelijk voor bij honden ouder dan vijf
jaar. Dit kan onder andere verklaard worden door het feit dat bij oudere honden prostatomegalie
(prostaathypertrofie, prostaatcysten, prostaattumoren, prostatitis) veelvuldig voorkomt. De vergrote
prostaat drukt op het rectum waardoor er tenesmus ontstaat (Howard, 1975; Johnson, 2003a;
Johnson, 2003b). Tenesmus is een van de meest voorkomende oorzaken van het ontwikkelen van
een hernia perinealis doordat het druk veroorzaakt op het bekkendiafragma (Sjollema en van Sluijs,
1991; van Sluijs, 1993). Tenesmus kan ook aanleiding geven tot druk of tractie op de zenuwen van de
plexus sacralis of de spiertakken van de n. pudendus waardoor er neurogene atrofie optreedt van de
spieren van het bekkendiafragma met ontwikkeling van een perineale hernia als gevolg (Sjollema et
al., 1993). Naast prostatomegalie zijn er nog andere oorzaken van tenesmus en op zijn beurt het
ontstaan van een pernieale hernia, bijvoorbeeld chronische constipatie (Todd et al., 1996; Jergens,
2005) en rectumaandoeningen zoals sacculatie, deviatie, diverticulum en dilatatie (Todd et al., 1996).
Ook een neoplasie van het colon/rectum, colitis, proctitis of een invaginatie van het colon kan
aanleiding geven tot tenesmus (Jergens, 2005). Tot slot vormen urinaire obstructies zoals urolithiasis,
neoplasiën, granulomateuze ontstekingen, fibrosis, urethrale strictuur en blaas- urethrale sfincter
reflex dyssynergie ook mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een perineale hernia (Stone en
Barsanti, 1992). Bij de hond uit deze casus werd er geen directe oorzaak gevonden voor de
tenesmus.
De keeshond is geen gepredisponeerd ras voor het ontwikkelen van een perineale hernia. Gebaseerd
op de kliniekgegevens van de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke werden er 0,35% keeshonden
aangeboden waarvan er 1,7% leed aan een hernia perinealis. Rassen die wel gepredisponeerd zijn
voor het ontwikkelen van perineale hernia’s zijn: de toy poedel (Hosgood et al., 1995), Yorkshire terriër
(Raffan, 1993), Scottish Collie (Burrows en Harvey, 1973; Harvey, 1977), Welsh Corgi (Weaver en
Omamegbe, 1981), Maltezer, Rottweiler, Teckel, Boston terriër, boxer, Pekingnees, bobtail en de
10
kelpie (Kahn et al, 2005). Volgens de studie van Bellenger en Canfield (2002) zouden hondenrassen
met een korte staart gepredisponeerd zijn voor perineale hernia’s doordat bij deze hondenrassen de
m. coccygeus en de m. levator ani onderontwikkeld zijn, wat leidt tot een zwak bekkendiafragma en er
hierdoor dus gemakkelijker een hernia perinealis kan ontstaan (Bellenger en Canfield, 2002). Ook De
Vita (1957) stelde vast dat musculaire atrofie kan optreden ten gevolge van een onderontwikkeling
van de staartspieren en dus ongebruik van deze spieren bij voornamelijk kortstaartige honden (De
Vita, 1957). Deze hypothese werd door Bojrab (1981) weerlegd aangezien volgens hem in dat geval
de honden met een korte staart op een jongere leeftijd een hernia perinealis zouden moeten
ontwikkelen dan de leeftijd waarop honden met lange staart dat doen. Die trend werd niet vastgesteld
in zijn onderzoek (Bojrab, 1981). Ook hadden in de studie van Vnuk en medewerkers (2008) slechts
17,5% van de honden met een perineale hernia een korte staart (Vnuk et al., 2008).
Een hernia perinealis kan conservatief behandeld worden waarbij constipatie wordt tegengegaan door
het manueel ledigen van het rectum, het toedienen van laxeermiddelen en het geven van een vezelrijk
of juist vezelarm dieet (Bellenger en Canfield, 2002). Dit is zeker niet de beste behandelingsvorm. Het
is slechts een tijdelijke oplossing waarbij het bekkendiafragma progressief verder verzwakt (Bellenger
en Canfield, 2002). Ook is het zo dat patiënten die al gedurende lange tijd met een hernia perinealis
rondlopen en uiteindelijk toch voor chirurgie gaan, meer kans lopen op re-herniatie post-operatief
aangezien bij deze patiënten de atrofische perineale spieren minder steungevend zullen zijn bij hun
gebruik in de herniorafie (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996). Conservatieve behandeling wordt
wel geregeld gebruikt als (tijdelijke) ondersteunde therapie, zelfs indien er geopereerd wordt.
Naast de conservatieve therapie bestaan er ook verschillende chirurgische methodes voor het sluiten
van het defect in het bekkendiafragma. De meeste auteurs verkiezen de m. obturatorius transpositie
techniek boven de andere chirurgische technieken omwille van het laagste risico op complicaties en
de laagste recidiefpercentages (Sjollema en van Sluijs, 1989b).
Het doel van een herniorafie is het stevig herstellen van het bekkendiafragma. Vroeger werd er
hiervoor gebruik gemaakt van appositioneringstechnieken zoals de ‘standaard’ perineale herniorafie of
anatomische reconstructietechniek. Hierbij worden enkelvoudige hechtingen geplaatst tussen de
externe anaalsfincter, de m. levator ani en de m. coccygeus. Om een stevigere sluiting van het defect
te bekomen kan eventueel het ligamentum sacrotuberale meegenomen worden in de hechting. Het is
hierbij van belang de hechting door in plaats van omheen het ligament te plaatsen opdat de n.
ischiadicus, die cranioventraal van het ligament loopt, niet beschadigd zou worden (Burrows en
Harvey, 1973; Bellenger, 1980). Het nadeel van deze methode is de grote spanning die op de externe
anaalsfincter uitgeoefend wordt, wat eventueel kan leiden tot recidiefvorming. Ook is deze methode af
te raden bij spieratrofie, welke regelmatig voorkomt bij oudere dieren (Burrows en Harvey, 1973;
Bellenger, 1980).
Tegenwoordig wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van transpositietechnieken om onder andere
spanning op de externe anaalsfincter te vermijden. De meest gebruikte methode is de transpositie van
de m. obturatorius internus. Hierbij worden de m. coccygeus en de m. levator ani gefixeerd met het
11
dorsale deel van de externe anaalsfincter. In deze hechting wordt ook het sacrotuberaal ligament
meegenomen. Dit moet voorzichtig gebeuren opdat de n. ischiadicus, die cranioventraal van het lig.
sacrotuberale loopt, niet beschadigd zou worden. De m. obturatorius internus wordt met behulp van
een periostale elevator van het ischium losgeprepareerd en naar dorsomediaal omgeklapt en
vervolgens gehecht aan de ventrale zijde van de externe anaalsfincter. Al de hechtingen worden
voorafgaand aangelegd en pas achteraf afzonderlijk van dorsaal naar ventraal geknoopt (Sjollema en
van Sluijs, 1989a).
Andere transpositietechnieken zijn deze van de m. gluteus superficialis of van de m. semitendinosus.
Deze technieken zijn moeilijker uitvoerbaar of geven een minder esthetisch resultaat (Harvey, 1977;
Sjollema en van Sluijs, 1991; Brissot et al., 2004). Bij de m. gluteus superficialis transpositie techniek
wordt de m. gluteus superficialis ter hoogte van de trochanter minor losgesneden en vastgehecht aan
de externe anaalsfincter, de m. obturatorius internus en het lig. sacrotuberale (Waever en Omamegbe,
1981).
Een laatste mogelijke manier om een hernia perinealis te herstellen is door het gebruik van een
synthetisch niet resorbeerbaar implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene
mesh, Vicryl mesh of een combinatie). Dit wordt hoofdzakelijk gebruikt bij erge atrofie van de m.
obturatorius internus, recidieven of gecompliceerde hernia’s. Soms wordt het ook gebruikt voor
primaire sluiting van de perineale hernia. Er worden hierbij zowel dorsaal als lateraal in de m.
coccygeus afzonderlijke hechtingen geplaatst, ook lateraal in het lig. sacrotuberale, ventraal in de
fascie van het tuber ischii en de fascie van de m. obturatorius internus en mediaal in de externe
anaalsfincter en eventueel in de m. levator ani. Deze hechtingen worden los geknoopt en vervolgens
wordt het kunstnetje in de hernia geplaatst met de gevouwen rand eerst naar binnen en de gesneden
randen naar caudaal. De hechtingen worden aan de randen van het netje vastgemaakt en de laterale
hechtingen worden aan de mediale geknoopt. Op deze manier wordt het bekkendiafragma
gereconstrueerd waarbij er een dubbele laag van het kunstnetje tussen de aan elkaar gehechte
spieren zit (Clarke, 1989).
Afhankelijk van de studie bedraagt het risico op complicaties voor de anatomische
reconstructietechniek tussen de 29 en 61% (Hayes et al., 1978; Weaver en Omamegbe, 1981;
Frankland, 1986; Stoll et al., 2002). Voor m. obturatorius transpositie varieert dit tussen de 20 en 46%,
wat dus opvallend lager is (Burrows en Harvey, 1973; Weaver en Omamegbe, 1981; Frankland, 1986;
Chambers en Rawlings, 1991; Bongartz et al., 2005).
De meest voorkomende complicatie na een perineale herniorafie is wondinfectie. Dit is verklaarbaar
door het feit dat de regio van de operatiewonde zeer moeilijk proper te houden is. Bedoezeling van de
wonde met feces tijdens of na defecatie is namelijk moeilijk tot niet te voorkomen. De kans op het
optreden van deze complicatie varieert tussen 0% (Raffan, 1993) en 62% (Hosgood et al., 1995).
Wondinfectie wordt gekenmerkt door een zwelling die rood, warm en pijnlijk aanvoelt. Soms is er ook
koorts, leucocytose, anorexie en lethargie aanwezig. De wondranden kunnen loskomen en er is
aanwezigheid van purulent materiaal (Matthiesen, 1989). In de studie van Sjollema en Van Sluijs
(1989b) werd er in 45% van de gevallen infectie opgemerkt na m. obturatorius internus transpositie.
Dit percentage daalde tot 26% wanneer er profylactisch antibiotica gebruikt werd (Sjollema en Van
12
Sluijs, 1991). Dit percentage ligt hoger dan hetgeen beschreven wordt door verschillende andere
auteurs omwille van het gelimiteerd gebruik van antibiotica. Hardie et al. (1983) gaf een infectie-
percentage na m. obturatorius transpositie van 12% (Hardie et al., 1983). Het infectie-percentage na
‘standaard’ herniorafie bedraagt 5% (Harvey, 1977) tot 29% (Bellenger, 1980). 58% infectie werd
gezien door Weaver en Omamegbe (1981) na m. gluteus transpositie (Weaver & Omamegbe, 1981).
Wondinfectie wordt behandeld door drainage, spoelen met fysiologische oplossing, verwijderen van
niet-resorbeerbaar materiaal en het toedienen van antibiotica (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996).
Wondseroma is een tweede mogelijke complicatie post-operatief. Dit treedt in 6% van de gevallen op
(Orsher, 1986), voornamelijk bij het gebruik van kunstnetjes (Francioni et al., 1999) en indien er veel
dode ruimte aanwezig is. Wondseroma wordt gekenmerkt door een zachte, fluctuerende zwelling die
niet pijnlijk, warm of rood is zoals gezien bij een infectie. De behandeling van wondseroma bestaat uit
drainage op het laagste punt (Lipowitz et al., 1996).
Nervus ischiadicus beschadiging is een weinig voorkomende complicatie na herniorafie. De n.
ischiadicus ligt direct cranioventraal van het lig. sacrotuberale, waardoor deze zenuw nogal eens
gemakkelijk meegenomen wordt in de hechting rondom het lig. sacrotuberale. Direct na het
beëindigen van de anesthesie vertoont de patiënt dan hevige pijn en soms zelfs een verlamming van
het lidmaat aan de kant van de herniorafie. Indien deze complicatie zich voordoet moet de hechting
onmiddellijk verwijderd worden, benaderd via de oorspronkelijke operatiewonde (Lipowitz et al., 1996).
Het probleem kan ook opgelost worden door de n. ischiadicus caudolateraal langs de heup te
benaderen. Via deze benadering kan de zenuw en de verkeerd geplaatste hechting bekeken worden.
Maar het definitief herstelde bekkendiafragma zal, na verwijderen van de verkeerd geplaatste
hechting, zwakker zijn (Matthiesen, 1989). Dit in tegenstelling tot de benadering via de oorspronkelijke
operatiewonde, waarbij de hechtingen die omheen het lig. sacrotuberale geplaatst waren allemaal
vervangen worden door hechtingen doorheen het lig. sacrotuberale (Lipowitz et al., 1996). Het zal
enkele weken tot maanden duren vooraleer er complete genezing optreedt. Om deze complicatie te
voorkomen wordt er aangeraden de hechtingen doorheen het lig. sacrotuberale te plaatsen in plaats
van eromheen. De n. ischiadicus kan ook beschadigd geraken doordat de achterpoten te strak naar
craniaal onder de operatietafel vastgebonden worden. Dit wordt positionele neuropraxie genoemd.
Hierbij duurt het enkele weken vooraleer er complete genezing optreedt. Daarom is het van belang om
de operatietafel altijd goed te polsteren (Matthiesen et al., 1989; Lipowitz et al., 1996).
Rectumprolaps treedt op ten gevolge van tenesmus door post-operatieve pijn, aanwezigheid van een
hechting in het rectumlumen (Matthiesen, 1989). Deze complicatie treedt in 0% (Brissot et al., 2004)
tot 16% (Hosgood et al., 1995) van de gevallen op en wordt conservatief behandeld door het plaatsen
van een tijdelijke beursnaad op de anus in niet-resobeerbaar hechtmateriaal, het toedienen van
laxeermiddelen en eventueel het toedienen van anesthetica om persen tegen te gaan (Matthiesen,
1989; Hosgood et al., 1995; Lipowitz et al., 1996; Gilley et al., 2003). Maar het kan ook chirurgisch
behandeld worden door het uitvoeren van een colopexie (Popovitch et al., 1994; Lipowitz et al., 1996).
13
Fecale incontinentie wordt veroorzaakt door peri-operatieve beschadiging van de n. pudendus, de n.
rectalis caudalis of de anaalsfincter. Deze beschadiging leidt tot een verminderde tonus van de
anaalsfincter en dus een openstaande anus. Het wordt eventueel tegengegaan door het plaatsen van
een beursnaad of het geven van voeder dat de feces harder van consistentie maakt (Lipowitz et al.,
1996). Sjollema en Van Sluijs (1989b) beweren dat het optreden van fecale incontinentie niet enkel
veroorzaakt wordt door peri-operatieve beschadiging, maar dat het vaak ook al pre-operatief aanwezig
is. Zij zagen post-operatieve fecale incontinentie in 15% van de gevallen, waarvan de helft al fecale
incontinentie vertoonde voor aanvang van de chirurgie (Sjollema en Van Sluijs, 1989b).
Er wordt 5% tot 37% urinaire incontinentie gezien als complicatie na perineale herniorafie (Sjollema en
Van Sluijs, 1989b; Brissot et al., 2004). Het ontstaat meestal secundair aan retroflexie van de blaas
aangezien hierbij vaak de bezenuwing, bloedvoorziening of de urethra beschadigd wordt (Matthiesen,
1989; Lipowitz et al., 1996). Indien deze complicatie optreedt moet de blaas regelmatig manueel
geledigd worden of eventueel gekatheteriseerd. Deze complicatie is meestal niet blijvend. Anurie
direct post-operatief treedt op indien de urethra verkeerdelijk in een hechting geïncorporeerd werd.
Deze hechting dient dan zo snel mogelijk verwijderd te worden (Lipowitz et al., 1996).
Bij de ‘standaard’ perineale herniorafie of anatomische reconstructietechniek werd, afhankelijk van de
studie, 10% recidieven gezien volgens Pettit (1961), 15.4% volgens Bellenger (1980) en 46% volgens
Burrows en Harvey (1973). Met de m. obturatorius internus transpositie techniek werden er 0% tot
33% recidieven opgemerkt (Burrows en Harvey, 1973; Hayes et al., 1978; Weaver en Omamegbe,
1981; Frankland, 1986; Clarke, 1989; Chambers en Rawlings, 1991; Stoll et al., 2002; Bongartz et al.,
2005). Dit is dus opvallend lager dan via de anatomische reconstructietechniek. Dit kan verklaard
worden door het feit dat het zwakste deel van het perineale diafragma, namelijk het ventrale deel
waardat er bij de anatomische reconstructietechniek de meeste recieven optraden, beter ondersteund
wordt door de m. obturatorius internus transpositie techniek. De m. obturatorius internus transpositie
techniek geeft namelijk een goede ondersteuning in het ventrale en laterale gedeelte van de breuk,
terwijl de ‘standaard’ techniek enkel ondersteuning biedt in het laterale en (indien het lig.
sacrotuberale wordt geïncorporeerd in de hechting) dorsale deel van de breuk. Het kan ook verklaard
worden door het feit dat er bij de anatomische reconstructietechniek meer spanning op de hechtingen
staat dan bij de m. obturatorius internus transpositie aangezien bij deze laatste de gecreëerde m.
obturatorius flap het defect deels opvult (Sjollema en Van Sluijs, 1989a). Door transpositie van de m.
gluteus superficialis werd er door Weaver en Omamegbe (1981) 36% recidiefvorming gezien (Weaver
& Omamegbe, 1981). Clarke (1989) zag door het gebruik van een synthetisch niet-resorbeerbaar
implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene mesh, Vicryl mesh of een
combinatie), in 8,3% van de gevallen recidiefvorming optreden. Nadelen van deze techniek zijn de
hoge kostprijs van het kunstnetje en de hogere kans op infectie. Ook kan fixatie van het netje aan de
mediale anaalsfincter tot onvoldoende stevigheid leiden indien de anaalsfincter sterk geatrofieerd is,
wat vaak het geval is (Clarke, 1989).
Het optreden van re-herniatie is niet enkel afhankelijk van de gebruikte chirurgische techniek. Het
betreft vaak een multifactoriële oorzaak (Orsher, 1986; Matthiesen, 1989). Herniorafiën uitgevoerd
14
door een ervaren chirurg recidiveren minder vaak dan indien ze uitgevoerd werden door een minder
ervaren chirurg (Orscher, 1986).
Ook zouden er minder recidieven optreden indien er resorbeerbaar materiaal gebruikt werd tijdens de
chirurgie, aangezien dit meer weefselreactie zou veroorzaken wat een verkleving van de weefsels
induceert. Niet-resorbeerbaar materiaal geeft meer kans op infectie en dus ook op re-herniatie
(Burrows en Harvey, 1973; Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996).
Tenslotte lopen patiënten waarbij er al eerder recidieven zijn opgetreden, meer kans op re-herniatie
aangezien bij deze patiënten de perineale spieren meer geatrofieerd zijn en dus minder steungevend
zullen zijn bij hun gebruik in de herniorafie. Bij re-herniatie moet er opnieuw herniorafie gebeuren,
maar door middel van een andere chirurgische techniek (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996).
Soms wordt de herniorafie voorafgegaan door een abdominale chirurgie, namelijk een cystopexie en
colopexie/ductus deferopexie en colopexie. Dit is vooral aangewezen bij retroflexie van de blaas,
prostaatpathologie, erge rectale dilatatie, recidieven en bilaterale hernia’s. Bij deze abdominale
chirurgie wordt de blaas en/of linker en rechter ductus deferens vastgehecht aan respectievelijk de
rechter buikwand en linker en rechter buikwand, en het colon aan de linker buikwand. Hierdoor zal er
minder druk door abdominale organen uitgeoefend worden op het perineum waardoor er minder kans
is op post-operatieve recidiefvorming, betere visualisatie tijdens chirurgie en bijgevolg dus een
snellere chirurgie met minder kans op wondinfectie. Ook is er de mogelijkheid om geassociëerde
lesies te behandelen zoals bijvoorbeeld rectoplicatie voor de behandeling van rectumdilatatie of
omentalisatie ter behandeling van een prostaatcyste (White en Williams, 1995). Ook kan door dit
twee-stappen protocol de vitaliteit in situ van de organen beoordeeld worden. Nadelen van dit twee-
stappen protocol is dat de patiënt tweemaal onder anesthesie moet worden gebracht, met een hoger
anesthesierisico tot gevolg. Ook duurt de herstelperiode langer en ligt de kostprijs hoger (Dörner en
Dupré, 2008). De herniorafie wordt binnen de 10 dagen na de pexiën uitgevoerd. Deze tijdslimiet
bestaat aangezien het effect van de pexiën afneemt met de tijd (Brissot et. al., 2004). Bij de keeshond
beschreven in deze casus zouden pexiën geen directe meerwaarde met zich mee hebben gebracht.
Het zou zelfs een verhoogde morbiditeit gegeven hebben.
De prognose van een perineale herniorafie is gunstig indien het diafragma pelvis stevig kan worden
hersteld en de postoperatieve instructies, zoals eerder hierboven beschreven, strikt worden
opgevolgd. Bij operatieve correctie van een hernia perinealis wordt er een goed resultaat verwacht in
ruim 85% van de gevallen. Blijvend persen kan optreden ten gevolge van: chronische cystitis
(blaasstenen) of enteritis (voedselallergie), bezenuwingsstroornissen (DLSS of cauda equina
syndroom) of irreversiebele schade aan de rectumwand (megarectum).
Bij de hond uit deze casus vond de hernia plaats op de meest voorkomende locatie, namelijk tussen
de m. levator ani en de externe anaalsfincter. Enkel het rectum bevond zich in de breukzak, waardoor
er geen voorafgaande pexiën noodzakelijk waren. De herniorafie werd uitgevoerd via de meest
courant gebruikte techniek, namelijk de m. obturatorius transpositie techniek. De hond werd post-
operatief gedurende één maand opgevolgd en er traden in deze periode geen complicaties op.
15
REFERENTIELIJST
Bellenger C.R. (1980). Perineal hernia in dogs. Australian Veterinary Journal 56, 434-438.
Bellenger C.R., Canfield R.B. (1993). Perineal Hernia. In: Slatter D. (Editor) Textbook of Small Animal
Surgery, 2nd
edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 471-482.
Bellenger C.R., Canfield R.B. (2002). Perineal Hernia. In: Slatter D. (Editor) Textbook of Small Animal
Surgery, 3th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 487-498.
Bojrab M.J. (1981). Perineal herniorrhaphy. Compendium on Continuing Education for the Practising
Veterinarian 3, 8-15.
Bongartz A., Carogilio F., Balligand M., Heimann M., Hamaide A. (2005). Use of autogenous fascia
lata graft for perineal herniorrhaphy in dogs. Veterinary Surgery 34, 405-413.
Brissot H.N., Dupré G.P., Bouvy B.M. (2004). Use of laparotomy in a staged approach for resolution of
bilateral or complicated perineal hernia in 41 dogs. Veterinary Surgery 33, 412-421.
Burrows C.F., Harvey C.E. (1973). Perineal hernia in the dog. Journal of Small Animal Practice 14,
315-332.
Canfield R.B. (1986). Anatomical Aspects of Perineal Hernia in the Dog. PhD thesis, University of
Sydney, Australia.
Chambers J.N., Rawlings C.A. (1991). Application of a semi-tendinosus muscle flap in two dogs.
Journal of the American Veterinary Medical Association 199, 84-86.
Clarke R.E. (1989). Perineal herniorrhaphy in the dog using polypropylene mesh. Australian
Veterinary Practitioner 19, 8-12.
Dean P.W., Bojrab M.J. (1990). Perineal hernia repair in the dog. In: Bojrab M.J. (Editor) Current
techniques in small animal surgery, 3th edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 442-448.
Desai R. (1982). An anatomical study of the canine male and female pelvic diaphragm and the effect
of testosterone on the status of levator ani of male dogs. Journal of the American Animal Hospital
Association 18, 195.
De Vita J. (1957). Factors responsible for perineal hernia in male dogs. In: Mayer K., et al. (Editors)
Canine Surgery, 4th edition, American Veterinary publications, Santa Barbara, California, p. 456.
Francioni G., Ansaldo V., Magistrelli P. (1999). The use of prosthesis in abdominal and thoracic wall
defect, 15 years experience: Evaluation of tissue reactions and complications. Chirurgia Italiana 51,
21-30.
Frankland A.L. (1986). Use of porcine dermal collagen in the repair of perineal hernia in dogs—a
preliminary report. Veterinary Record 119, 13-14.
16
Gilley R.S., Caywood D.D., Lulich J.P., Bowersox T.S. (2003). Treatment with a combined cystopexy-
colopexy for dysuria and rectal prolapse after bilateral perineal hernierrhaphy in a dog. Journal of the
American Veterinary Medical Association 222, 1717-1721.
Hardie E.M., Kolata R.J., Earley T.D., Rawlings C.A., Gorgacz E.J. (1983). Evaluation of internal
obturator muscle transposition in treatment of perineal hernia in dogs. Veterinary Surgery 12, 69-72.
Harvey C.E. (1977). Treatment of perineal hernia in the dog - reassessment. Journal of Small Animal
Practice 18, 505-511.
Hayes H.M., Wilson G.P., Tarone R.E. (1978). The epidemiologic features of perineal hernia in 771
dogs. Journal of The American Animal Hospital Association 14, 703-707.
Hosgood G., Hedlund C.S., Pechman R.D., Dean P.W. (1995). Perineal herniorrhaphy: perioperative
data from 100 Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 31, 331-342.
Howard D.R. (1975). Prostatic disease and prostatectomy. In: Bojrab M.J. (Editor) Current Techniques
in Small Animal Surgery, 1st edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 255-261.
Jergens R., Albert A., Debra L., Zoran B. (2005). Diseases of the colon and rectum, Dyschezia and
tenesmus. In: Hall E., Simpson J.W., Williams D.A. (Editors) BSAVA Manual of canine and feline
gastroenterology, 2nd edition, Blackwell Publishing Professional, Ames, p. 94-96.
Johnson C.A. (2003a). Testicular neoplasia. In: Nelson R.W. en Couto C.G. (Editors) Small Animal
Internal Medicine, 3th edition, Elsevier, Missouri, p. 924-926.
Johnson C.A. (2003b). Disorders of the prostate gland. In: Nelson R.W. en Couto C.G. (Editors) Small
Animal Internal Medicine, 3th edition, Elsevier, Missouri, p. 927-933.
Kahn C.M., Scott L., Aiello S.E. (2005). Diseases of the rectum and anus. In: Aiello S.E., Moses M.A.,
Steigerwald M.A. (Editors) The Merck Veterinary Manual, 9th edition. Merck & Co., INC. Whitehouse
station, New York, p. 150-151.
Lipowitz A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Schwartz A. (1996). Perineal Herniorrhaphy. In: Lipowitz
A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Schwartz A. (Editors) Complications in Small Animal Surgery, 1st
edition, Williams & Wilkins, Philadelphia, p. 529-536.
Mann F.A., Nonneman, D.J., Pope E.R., Boothe H.W., Welshons W.V., Ganjam V.K. (1995).
Androgen receptors in the pelvic diaphragm muscles of dogs with and without perineal hernia.
American Journal of Veterinary Research 56, 134-139.
Matthiesen D.T. (1989). Diagnoses and Management of Complications Occuring After Perineal
Herniorraphy in Dogs. Compendium of Continuing Education 11, 797-823.
17
Merchav R., Feuermann Y., Shamay A., Ranen E., Stein U., Johnson D.E., Shahar R. (2005).
Expression of relaxin receptor LRG7, canine relaxine, and relaxin-like factor in the pelvic diaphragm
musculature of dogs with and without perineal hernia. Veterinary surgery 34, 476-481.
Niles J.D. en Willias J.M. (1999). Perineal Hernia with bladder retroflexion in a female cocker spaniel.
Journal of Small Animal Practice 40, 92-94.
Orscher R.J. (1986). Clinical and surgical parameters in dogs with perineal hernia: Analysis of results
of internal obturator transposition. Veterinary Surgery 15, 253-258.
Pettit G.D. (1961). Perineal hernia in the dog. Cornell Veterinarian 52, 261-279.
Popovitch C.A., Holt D., Bright R. (1994). Colopexy as a treatment for rectal prolapse in dogs and cats:
A retrospective study of 14 cases. Veterinary Surgery 23, 115-118.
Raffan P.J. (1993). A new surgical technique for repair of perineal hernias in the dog. Journal of Small
Animal Practice 34, 13-19.
Rochat M.C. en Mann F.A. (1998). Sciatic perineal hernia in two dogs. Journal of Small Animal
Practice 39, 240-243.
Röcken F.E. jr., Gerlach K.F., Grevel V., Kilian H. (1989). Der operative Behandlung der
Pernealhernie. Der praktische Tierartz 8, 5-15.
Sereda C., Fowler D., Shmon C. (2002). Iatrogenic proximal urethral obstruction after inadvertent
prostatectomy during bilateral perineal herniorrhaphy in a dog. The Canadian Veterinary Journal 43,
288-290.
Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1989a). Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal
obturator muscle: 1. Surgical technique. The veterinary Quarterly 11, 12-17
Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1989b). Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal
obturator muscle: 2. Complications and results in 100 patients. The Veterinary Quarterly 11, 18-23.
Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1991). Hernia perinealis bij de hond: ontwikkeling in de behandeling en
retrospectief onderzoek bij 197 patiënten. Tijdschrift voor diergeneeskunde 119, 142-147.
Sjollema B.E., Venker-van Haagen A.J., Van Sluijs F.J., Hartman F., Goedegebuure S.A. (1993).
Electromyography of the pelvic diaphragm and anal sphincter in dogs with perineal hernia. American
Journal of Veterinary Research 54, 185-190.
Spreull J.S.A., Frankland A.L. (1980). Transplanting the superficial gluteal muscle in the treatment of
perineal hernia and flexure of the rectum in the dog. Journal of Small Animal Practice 21, 265-278.
18
Stoll M.R., Cook J.L., Pope E.R., Carson W.L., Kreeger J.M. (2002). The use of porcine small
intestinal submucosa as a biomaterial for perineal herniorrhaphy in the dog. Veterinary Surgery 31,
379-390.
Stone E.A., Barsanti J.A. (1992). Urologic surgery of the cat and dog. 1st edition, Lea & Febiger,
London, p. 9-12.
Thiel C., Peppler C., Lautersack O., Kramer M. (2008). Retrospektive Studie über den Einsatz eindes
Polyglecapron-Polypropylen Netzes (Ultrapro) bei der Hernia perinealis des Hundes. Wiener
tierärztliche Monatsschrift 95, 178-183.
Todd R., Tams I. (1996). Diseases of the colon, rectum, and anus. In: Todd R., Tams D.V.M (Editors)
Handbook of small animal gastroenterology, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p.
353-369.
Van Sluijs F.J. (1993). Perineal Herniorrhaphy in the Dog. Tijdschrift voor diergeneeskunde 118,
supplement 1, 13S-14S.
Vnuk D., Lipar M., Matičić D., Smolec O., Pećin M., Brkić A. (2008). Comparison of standard perineal
herniorrhaphy and transposition of the internal obturator muscle for perineal hernia repair in the dog.
Veterinary Archives 78, 197-207.
Weaver A.D., Omamegbe J.O. (1981). Surgical treatment of perineal hernia in the dog. Journal of
small Animal Practice 22, 749-758.