<l>opMa 3apaxyeaHH.H yqa.n

Mukilteo School District

Po3iJi.11 I. lmftopMaqiR npo y'IHR Ha3Ba mKOJIH ______ Iloroqm,,u,ara _____ CmopiHKa: 1 3 4

Ilpi3BHII.\e _____________________ _

�yreiM'H

CTaTb □ lfonoBit.ia □ )KiHot.ia □ ___________ _

Kpai"Ha HapO,!VKeHHH yt.iHH ---------------

Oq>iQiHHe npi3BHII.\e (HKJJ.\O si,11pi3HRETbCR) _ ____________ _,

Oq>iQiHHe iM'H (RKJJ.\O si,11pi3HRETbrn) _______________ _,

Oq>iQiHHe Apyre iM'H (HKJJ.\O si,11pi3HRETbcR) _____________ _,

Knac ------

�aTa HapOA)KeHHH / / MIClll.\b ,!\eHb �p=1=K--

MiCTO __________ llITaT/06JiaCTb -----------,

51.Kll\O yt.ieHb HapOAHBCH He B CllIA, HKa AaTa € AaTOIO not.iaTKY HaBt.iaHHH B CllIA? ---------------------­

KiJibKiCTb MiCH QiB HaBt.iaHHH B iHIIIiH Kpai"Hi AO AaTH not.iaTKY HaBt.iaHHH B CllIA: -------------------

51.Ky MOBY Haii6iJibIIIe BHKOpHCTOBY€ BAIIIA .llHTHHA BAOMa? _____________________________ _ RKIJ..IO iHwa, Hi>+< aHrniHCbKa, Bawa AHTHHa 3AaBaTHMe TeCT AJIH aHrniHCbKO"i nporpaMH 51.KOIO MOBOIO BaIIIa AHTHHa BnepIIIe HaBt.IHJiaCH p03MOBJIHTH7 -----------------------------­RKIJ..IO iHwa, Hi>+< aHrniHCbKa, Bawa AHTHHa 3AaBaTHMe TeCT AJIH aHrniHCbKO"i nporpaMH 51.KOIO MOBOIO BH 6 XOTiJIH OTpHMyBaTH IlOBiAOMJieHHH 3j IIIKOJIH (HKII.\O TaKa MO)KJIHBiCTb AOcrynHa)? _____________ _

51.Ky MOBY (MOBH) 6aTbKH/oniKYHH BHKOpHCTOBYJOTb Haii6iJibIIIe B p03MOBi 3 AHTHHOJO? -------------------

YH HaJie)KaTb 6aTbKH a6o AiAYCb t.IH 6a6yrn AO KOpiHHHX aMepHKaHQiB? ------ TaK ______ Hi THn

�oMaIIIHiH TeJieq>oH (_) ______ D HeMa€ B TeJieq>oHHOMY AOBiAHHKY reneqiooy: ------EneKipOHHa nourra )"IHJI:

IM'H/npi3BHII.\e 6aTbKa ------------------- IM'H/npi3BHII.\e MaTepi ------------------

�OMaIIIHH aApeca yt.iHH MiCTO -----------------

__________________ MiCTO ----------- llITaT _____ IHAe�-----,

CnHCOK nonepe,!1,HbO Bi,!l,Bi,!l,yuauux WKiJI

Ha3Ba IIIKOJIH ____________________ MiCTo _______________ llITaT _________ _

Ha3Ba IIIKOJIH ____________________ MicTO _______________ llITaT _________ _

Ha3Ba IIIKOJIH ____________________ MiCTo _______________ llITaT _________ _

911 BiABiAyBaB yt.ieHb IIIKOJIY Mukilteo School D TaK D Hi paHiIIIe? CnucoK 6paTiB a6o cecTep, .11Ki Bi,!l,BiAYIOTb Mukilteo School:

IM'H _____________ EpaT a6o cecTpa QbOfO yt.iHH (o6secmu nompi6He) BiABiAY€ IIIKOJiy __________ KJiac ---

IM'H _____________ EpaT a6o cecTpa Qboro yt.iHH (o6secmu nompi6He) BiABiAY€ IIIKOJiy __________ Knac __ _

IM'H _____________ EpaT a6o cecTpa QbOro yt.iHH (o6secmu nompi6He) BiABiAY€ IIIKoJiy __________ Knac __ _

IM'H ____________ EpaT a6o cecTpa Qboro yt.iHH (o6secmu nompi6He) BiABiAY€ IIIKoJiy _________ .Knac __ _

**YKa:>KiTb 6y,!1,b-.llKY iu4>opMal\iIO, .IIKa Ma€ IOpH,!1,Hquy CHJIY, �o CTOCY€TbC.ll l\bOro yqu.11 Ta uoro/ii' 6e3neKH: _________ _,

Office use only: □ Attend verify □ Immu □ Transcript □ IEP release □ Nurse copy □ ESL Copy

DP-013 UKRAINIAN Rev. 2-2020

Інш

е Ін

ше

Інш

е

Од

ин

із

бать

ків

/оп

ікун

О

ди

н і

з бать

ків

/оп

ікун

Розділ 2. Контактна інформація Сторінка: 2 з 4

Контактні особи для екстрених ситуацій: Починаючи з одного з батьків/опікуна, зазначте перелік усіх інших контактних осіб, включно з групою подовженого дня тощо, у порядку пріоритету телефонування.

Ім’я Телефон 1 ( ) Тип телефону Тип повідомлень:

Прізвище Телефон 2 ( ) Тип телефону Оцінки Адреса Телефон 3 ( ) Тип телефону Поведінка Місто Телефон 4 ( ) Тип телефону Інше Штат Індекс Місце роботи Посада

Електронна адреса Інша ел. адреса

Проживає з учнем Опікун учня: Ким доводиться учню

Ім’я Телефон 1 ( ) Тип телефону Тип повідомлень:

Прізвище Телефон 2 ( ) Тип телефону Оцінки Адреса Телефон 3 ( ) Тип телефону Поведінка Місто Телефон 4 ( ) Тип телефону Інше Штат Індекс Місце роботи Посада

Електронна адреса Інша ел. адреса

Проживає з учнем Опікун учня: Ким доводиться учню

Ім’я Телефон 1 ( ) Тип телефону Тип повідомлень:

Прізвище Телефон 2 ( ) Тип телефону Оцінки Адреса Телефон 3 ( ) Тип телефону Поведінка Місто Телефон 4 ( ) Тип телефону Інше Штат Індекс Місце роботи Посада

Електронна адреса Інша ел. адреса

Проживає з учнем Опікун учня: Ким доводиться учню

Ім’я Телефон 1 ( ) Тип телефону Тип повідомлень:

Прізвище Телефон 2 ( ) Тип телефону Оцінки Адреса Телефон 3 ( ) Тип телефону Поведінка Місто Телефон 4 ( ) Тип телефону Інше Штат Індекс Місце роботи Посада

Електронна адреса Інша ел. адреса

Проживає з учнем Опікун учня: Ким доводиться учню

Ім’я Телефон 1 ( ) Тип телефону Тип повідомлень:

Прізвище Телефон 2 ( ) Тип телефону Оцінки Адреса Телефон 3 ( ) Тип телефону Поведінка Місто Телефон 4 ( ) Тип телефону Інше Штат Індекс Місце роботи Посада

Електронна адреса Інша ел. адреса

Проживає з учнем Опікун учня: Ким доводиться учню

Формуляр для збору даних про етнічну та расову належність учнів

У відповідності до вимог федерального уряду та штату Вашингтон щодо збору даних, прохання прохання заповнити цей формуляр, вказавши ім'я учня, дату народження та школу, а також відповісти на обидва запитання: 1 і 2. Якщо Ви не надасте таку інформацію, працівники шкільного округу Mukilteo будуть змушені надати її за Вас, ґрунтуючись на спостереженнях і знаннях про Вашу дитину. Ім'я учня: ________________________________ Дата народження: ____________ Школа: _______________ (Прізвище, ім'я, друге ім'я) (мм/дд/рррр) Запитання 1. Чи Ваша дитина латиноамериканського походження?

Якщо НІ, зробіть позначку та перейдіть до запитання Не латиноамериканського

Якщо ТАК, зробіть відповідні позначки та перейдіть до запитання 2 Кубинського

Мексиканського/Мексиканоамериканського/Чикано Центральноамериканського Домініканського Південноамериканського Іспанського Латиноамериканського Пуерторіканського Іншого латиноамериканського

Запитання 2. До якого етносу (яких етносів) Ви відносите свою дитину? (зробіть не менше однієї позначки)

Афроамериканці/Чорношкірі Корінні американські етноси Корінні індіанці Аляски

Європейці/Близькосхідні етноси/Білошкірі Чехаліс Колвіл Азійські етноси Кауліц

Індуси Хох Камбоджійці Джеймстаунці Китайці Каліспел Філіппінці Клаллам з Ловер Елва Хмонґ Луммі Індонезійці Мака Японці Маклшут Корейці Ніскволі Лаосці Нуксак Малайзійці Клаллам із Порт-Ґембла Пакистанці Пуяллуп Сингапурці Квілеут Тайванці Квінаулт Тайці Саміш В'єтнамці Сок-суіатл Інші азійці Шолвотер

Скокоміш Тихоокеанські острівні етноси Сноквалмі

Корінні гавайці Спокан Фіджійці Скуаксон зі Скуаксон-Айленд Ґуамці або чаморро Стіллакваміш Маріанці Сукваміш Меланезійці Свіноміш Мікронезійці Тулаліп Самоа Якіма Тонґа Інші індіанці штату Вашингтон Інші тихоокеанські острівні етноси Інші корінні індіанці Північної, Центральної або Південної

Америки

For Office Use Only Student ID: _______________

Розділ 4. Додаткова та загальна інформація Сторінка: 4 з 4

Згідно із законом штату Вашингтон (RCW 28A.255.330) вам необхідно дати відповіді на такі запитання:

1. Чи був учень зарахований до шкільного округу Mukilteo School District раніше? Так Ні

Якщо так, до якої школи?

2. Чи був учень зарахований до шкільного округу штату Вашингтон? Так Ні

Якщо так, то де саме?

3. Чи має учень історію агресивної поведінки? Так Ні

Якщо так, поясніть.

4. а. Чи були в учня в попередній школі випадки відсторонення від занять або відрахування, чи має місце такий випадок Так Ні зараз або чи очікується таке відсторонення або відрахування?

Якщо так, поясніть.

4. б. Чи відраховували учня коли-небудь зі школи? Так Ні

Якщо так, поясніть.

5. Учень офіційно припинив навчання в попередній школі? Так Ні

6. Чи є в учня борг у попередній школі у вигляді штрафів або внесків за будь-яке пошкодження книг, шкільної форми Так Ні або майна?

Виберіть лише один варіант (поле) нижче, що найкраще описує статус учня/сім’ї в збройних силах.

В учня/сім’ї немає статусу в ЗС.

В учня/сім’ї один з батьків або опікун проходить службу в регулярних військах Збройних сил США.

В учня/сім’ї один з батьків або опікун перебуває в запасі Збройних сил США.

В учня/сім’ї один з батьків або опікун служить у військах Національної гвардії штату Вашингтон.

В учня/сім’ї обидва батьки або більше ніж один опікун перебувають на службі в Збройних силах США (у регулярних військах або в запасі) або

Національній гвардії штату Вашингтон.

Опишіть будь-які послуги, які отримав учень:

• Чи отримувала ваша дитина коли-небудь спеціальні освітні послуги (IEP)? Так Ні (Серед них можуть бути такі: логопедичне лікування, лікувальна фізкультура, реабілітаційна терапія, ресурсна кімната тощо)

• Чи навчалася ваша дитина будь-коли за Планом 504? Так Ні

• Чи брала ваша дитина коли-небудь участь у програмі для обдарованих дітей? Так Ні

• Чи отримувала ваша дитина коли-небудь підтримку в розвитку мовних навичок з англійської мови за програмою

перехідного двомовного навчання в останній школі, яку відвідувала? Так Ні Не знаю

• Чи брала ваша дитина коли-небудь участь у програмі раннього навчання? (Наприклад, ECEAP, Headstart,Special Ed тощо) Так Ні

Якщо так, то де саме

Чи є у вас будь-яка інша інформація, яка допоможе нам надати кращі послуги учню?

Чи є у вас інші коментарі?

Дякуємо за допомогу в процесі зарахування! Ми знаємо, що цей документ містить велику кількість

інформації про вашого учня, і ми вдячні, що ви приділили час, щоб заповнити його якомога повніше й

точніше. Якщо в майбутньому в інформації про учня або в контактній інформації виникнуть зміни,

повідомте нас про них якомога раніше.

Ласкаво просимо до шкільного округу Mukilteo School District! З нетерпінням чекаємо на надання послуг вашому учню!

Підпис одного з батьків/опікуна X Дата

***ВІЗЬМІТЬ ДО УВАГИ, ЩО ШКОЛИ ЗАЗВИЧАЙ НЕ НАДСИЛАЮТЬ

АКАДЕМІЧНІ ДОВІДКИ УЧНІВ, ЯКІ МАЮТЬ БОРГИ У ВИГЛЯДІ ШТРАФІВ АБО ВНЕСКІВ.***

Продовженняназворотномубоці è

MUKILTEOSCHOOLDISTRICT|студентськаформаспоживаннямедичногообслуговування

ім'ястудента:(призвіще)____________________________(ім'я)________________________місяць/день/рікнародження:_____________OBстудетмаєнебезпечнийдляжиттястанздоров'я?□ так □ ніВідзначтеумовинижчеі,будьласка,домовитьсяпрозустрічзісвоєюшкільноюмедсестроюпідчасреєстрації,щобзустрітисяіобговоритиплануваннядогляду.Згіднозаконуштатастудентам,знебезпечнимидляжиттястанамиздоровья,такимияканафилаксия,важкаастма,діабетабоприступи,требащобпланпоуходуздоров'ябувготовимдотогоякпочинатишколу.Зв'яжітьсязішкільноїмедсестрою.

RG¨важкаастма EG¨анафилаксия(важкаалергія)Адреналіннаказаний

NP¨приступи(епілептичеські)

EK¨тип1діабетуПрикладітьпоточнідіабетичнізамовленнявідфахівця.

провокуючіфактори(будьласкаобведіть)

хвороба/застуафізичнівправиалергіїсильнізапахидимпогоднізмінистрес/эмоціі

будьласканазвітьалергени:

скількиразів вампотрібнобуло

вводитиепінефірн(адреналін)

приступидобреконтролюючі?

так/ні

датаостанньогоприступу:

опишітьприступ:

Шкільнамедсестрабудезв'язуватисязВамизабільшоюінформацією

їздитьнаавтобусіушколу?так¨ні¨Бажанамовадлякомунікацій:_________________________Перекладачпотрібен?так/ніОсновниймедичнийлікармоєїдитини:________________в(клінікі):________________________вашгоспіталь:__________________

Будьласка,нижчевідміттєякщоУвашоїдитиниєякі-небудьзнаступнихстановздоров'я

Алергія,імунна,ендокринна,метаболічнаіхарчоваDP¨ дієтичнаперевага:______________________________ED¨ Алергія,їжа:_________________________________EE¨ Алергія,комаха:__________________________________DP¨Алергія,seasonal/other:___________________________EL¨ діабет2типуENDO¨ Іншіендокринні,іммунні,харчовіабометаболічні:вуха/слухYA¨ІсторіяхронічнихвушнихінфекційYA¨ПоточніхронічнівушніінфекціїYB¨Ослабленийслух

¨ Слуховийапарат¨вушнийімплантант¨ Іншехворобавух:______________________________

Будьласка,забезпечтешколісамимостаннімаудіологічнимдокладом

Шлунково-кишковий,зубнойтаоральнийGA¨ЦеліакіяGG¨Харчованепереносимість:__________________________GL¨НетерпимістьлактозиGF¨нетриманнякалаколидіагностували:______________

Змінабілизни,серветкинеобхідніушколіGO¨хронічнийзакрепGH¨відлившлункаGJ¨ЗапальнезахворюванняшлункаGK¨СиндромзнервованоїтовстоїкишкиGI¨іншешлунково-кишковепечіночне,зубне,захворюванняротовоїпорожнини:

Кров/гематологіяBA¨АнеміяBB¨Гемофілія

Дихальне/диханняRG¨Астма,поточнаRH¨Астма,коли-небудьдіагностована(історія)RA¨АстмавикликанафізичнимивправамиRE¨ПодразненнядихальнихшляхівRF¨іншереспіраторнезахворювання

Очі/Бачення

VF¨Окуляри/контактиБаченнянеповністювиправлено

YE¨ ДальтонізмYD¨Іншіпроблемибачення:________________________Будьласка,надайтеновіприміткивідлікаря-окуліставшколу

Шкіра

SB¨Екзема,контактнийдерматітабопсоріазІншешкірнезахворювання:__________________________

Скелетно-мязовий

MC¨підлітковийревматизм/ідіопатичнийАртритІнше:______________________________________

Нервовасистема

NE¨ЦеребральнийпараличNF¨ПорушеннярозвиткуNH¨Мигрень

Ukranian Health Intake Form Rev. 2-20

Медичнаісторія,продовження

MSDhealthintakeform.docx(January2020)

MUKILTEOSCHOOLDISTRICT|СТУДЕНТСЬКАФОРМАСПОЖИВАННЯМЕДИЧНОГООБСЛУГОВУВАННЯ

BC¨серповидно-клітиннаанемія¨Хвороба¨РисаOJ¨Історіяважкихкровотечзноса¨Іншахворобакрові:________________Сердечне/СердцеCC¨серцевийвродженийдефектCD¨шумиусерціОбмеженнядіяльностімаливідношеннядохворобисерця?Так/Ні

Іншесерцево-судиннезахворювання,включаючіознаки:_________________________________________________________

Останнійвізиткардіології:_____________________________Вроджений/генетичнийАХ¨синдромДаунаAJ¨ембріональнийбезладспектруалкоголюІнше:____________________________Ниркова/історіяниркі(опишіть)Рак/історіяпухлини(опишіть)МедичніпристроїOLA¨стимуляторблукаючогонерваOLB¨автоматичнийвнутрішнійсерцевийдефібриляторOLC¨КардіостимуляторOLD¨ГастрональнатрубкаOLE¨ДуоденальнатрубкаСкобаПротез:___________________________________Іншиймедичнийпристрій_____________________________

NI¨ГоловніболіNP¨Епілепсія,тип__________________________ПоточнаісторіяNU¨ТравматичнепошкодженняголовногомозкуІншеневрологічнезахворюванняПсихічнепсихологічнездоров'яNB¨Синдромпорушенняактивностітауваги,діагностован:_______________________NC¨РозладаутистичногоспектруPA¨ЗанепокоєнняPC¨ДепресіяPE¨ЗухвалаопозиційнийрозладPJ¨іншахворобапсихічногоздоров'я:МійстудентбачитьпсихологаЧастота:_____________________________________МійстудентбачитьтерапевтазповедінкиЧастота:___________________________ІсторіяпересадкиOD¨Орган_дата:_________________________СтомаOKA¨ГастрономіяOKB¨КолостоміяOKD¨ТрахеостоміяOKE¨УростоміяOK¨інше:_________________________________________Фізичнаактивність/проб

ІсторіялікуванняЗаконштатувимагаєписьмовогодозволувідопікунатамедичногопрацівника,першніжбудь-якелікування(зрецептомчибез)зможебутивзятовшколі.Формиможнаотриматизвашогошкільногоофісуабонанашомуокружномувеб-сайті.Формилікуванняповинніщорічнозаповнюватися.

ліки доза частота дома,вшколіаборазом? хтоназначив

Ярозуміюінформацію,якуянадав,збереженапідвеликимсекретомібудетількирозділеназвідповіднимшкільнимперсоналом,якийповинензнати,щобпередбачитиздоров'яібезпекумогостудента.Цяінформаціяправильнаіправильнанаскількиязнаю.Ятакожрозумію,щоце-мійобов'язокщобшкільнамедсестразналаякщовиникнутьпереміниздоров'яабозмінаумовізабезпечуватикореспонденціювмірунеобхідностівідмедичногопрацівникамоєїдитинищодоїхумови(умов).родитель,опікун__________________________пидпис____________________________дата_________

□Вмоєїдитининемаєвідомихзахворюваньініціали___________

▲Необхідно для школи ● Необхідно для дошкільного освітнього закладу

Дата ДД.ММ.РР

Дата ДД.ММ.РР

Дата ДД.ММ.РР

Дата ДД.ММ.РР

Дата ДД.ММ.РР

Дата ДД.ММ.РР

Обов’язкові вакцини для допуску до школи або дошкільного освітнього закладу

●▲ DTaP (дифтерія, правець, кашлюк)

▲ Tdap (правець, дифтерія, кашлюк) (7 клас і старше)

●▲ DT або Td (правець, дифтерія)

●▲ Гепатит B

● Hib (гемофільна інфекція типу b)

●▲ IPV (ІПВ, поліомієліт) (будь-яка комбінація IPV/OPV)

●▲ OPV (ОПВ, поліомієліт)

●▲ MMR (КПК або «кір, паротит, краснуха»)

● PCV/PPSV (пневмококова кон’югована вакцина / пневмококова полісахаридна вакцина) (пневмонія)

●▲ Вітряна віспа (вітрянка)

Історія хвороби, підтверджена в системі IIS

Рекомендовані вакцини (необов’язкові для допуску до школи або дошкільного освітнього закладу)

Грип

Гепатит A

HPV (ВПЛ, вірус папіломи людини)

MCV/MPSV (менінгококова кон’югована вакцина / менінгококова полісахаридна вакцина) (менінгококова інфекція типів A, C, W, Y)

MenB (менінгококова інфекція типу B)

Ротавірус

Certificate of Immunization Status (CIS) Reviewed by: Date:

Signed COE on File? Yes No

Потрібно заповнювати друкованими літерами. Інструкції щодо заповнення та друку цієї форми свідоцтва про стан імунізації (CIS) за допомогою системи Washington State Immunization Information System (IIS, Інформаційна система з імунізації штату Вашингтон) див. на зворотній стороні цього документа.

Прізвище дитини: Ім’я дитини: Ініціал імені по батькові: Дата народження (ДД.ММ.РРРР)

Я дозволяю школі/дошкільному освітньому закладу моєї дитини вводити дані про імунізацію в систему Immunization Information System для ведення медичних записів моєї дитини.

Лише для осіб з умовним допуском. Я усвідомлюю, що мою дитину умовно допущено до школи/дошкільного освітнього закладу. Щоб дитина могла надалі відвідувати навчальний заклад, мені потрібно у визначений термін надати документи про імунізацію. Вказівки щодо умовного допуску див. на зворотній стороні цього документа.

Підпис одного з батьків або опікуна Дата Підпис одного з батьків або опікуна необхідний, якщо спочатку дитину допущено умовно Дата

Documentation of Disease Immunity (Health care provider use only)

If the child named in this CIS has a history of varicella (chickenpox) disease or can show immunity by blood test (titer), it must be veri-fied by a health care provider. I certify that the child named on this CIS has: A verified history of varicella (chickenpox) disease. Laboratory evidence of immunity (titer) to disease(s) marked below.

Diphtheria Hepatitis A Hepatitis B

Hib Measles Mumps

Rubella Tetanus Varicella

Polio (all 3 serotypes must show immunity)

►

Licensed Health Care Provider Signature Date

►

Printed Name

I certify that the information provided on this form is correct and verifiable.

Health Care Provider or School Official Name: ______________________________ Signature: ______________________ Date:___________ If verified by school or child care staff the medical immunization records must be attached to this document.

X X

Reference guide for vaccine trade names in alphabetical order For updated list, visit https://www.cdc.gov/vaccines/terms/usvaccines.html

Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine

ActHIB Hib Fluarix Flu Havrix Hep A Menveo Meningococcal Rotarix Rotavirus (RV1)

Adacel Tdap Flucelvax Flu Hiberix Hib Pediarix DTaP + Hep B + IPV RotaTeq Rotavirus (PV5)

Afluria Flu FluLaval Flu HibTITER Hib PedvaxHIB Hib Tenivac Td

Bexsero MenB FluMist Flu Ipol IPV Pentacel DTaP + Hib +IPV Trumenba MenB

Boostrix Tdap Fluvirin Flu Infanrix DTaP Pneumovax PPSV Twinrix Hep A + Hep B

Cervarix 2vHPV Fluzone Flu Kinrix DTaP + IPV Prevnar PCV Vaqta Hep A

Daptacel DTaP Gardasil 4vHPV Menactra MCV or MCV4 ProQuad MMR + Varicella Varivax Varicella

Engerix-B Hep B Gardasil 9 9vHPV Menomune MPSV4 Recombivax HB Hep B

If you have a disability and need this document in another format, please call 1-800-525-0127 (TDD/TTY call 711). DOH 348-013 November 2019

Інструкції щодо заповнення свідоцтва Certificate of Immunization Status (CIS, свідоцтво про стан імунізації). Роздрукуйте форму із системи Immunization Information System (IIS) або заповніть її вручну.

Щоб роздрукувати форму із заповненою інформацією про імунізацію, виконайте наведені нижче дії. Дізнайтеся, чи вводить ваш медичний заклад дані про імунізацію в систему WA Immunization Information System (реєстр штату Вашингтон). Якщо так, попросіть роздрукувати свідоцтво CIS із системи IIS, і дані щодо імунізації дитини буде заповнено автоматично. Ви також можете роздрукувати свідоцтво CIS удома, зареєструвавшись у системі MyIR і ввійшовши в неї на сторінці https://wa.myir.net. Якщо медичний заклад не використовує систему IIS, зверніться за адресою електронної пошти або зателефонуйте до Department of Health (Управління охорони здоров’я), щоб отримати копію свідоцтва CIS своєї дитини: waiisrecords@doh.wa.gov або 1-866-397-0337. Щоб заповнити форму вручну: 1. Напишіть друкованими літерами ім’я й дату народження своєї дитини та поставте підпис у вказаному місці на сторінці. 2. Укажіть дату введення кожної вакцини в стовпці дати (у форматі ДД.ММ.РР). Якщо дитина отримує комбіновану вакцину (одна доза, що захищає від кількох захворювань), дотримуйтеся вказівок наведеного нижче довідкового посібника, щоб правильно записати кожну вакцину. Наприклад, препарат Pediarix слід указати для дифтерії, правця й кашлюку як «DTaP», вакцину від гепатиту B як «Hep B», а від поліомієліту – як «IPV». 3. Якщо дитина перенесла вітрянку (вітряну віспу), однак їй не робили щеплення, лікар має перевірити факт захворювання для відповідності вимогам школи.

Якщо лікар може підтвердити, що дитина хворіла на вітрянку, попросіть його поставити відповідний прапорець у розділі Documentation of Disease Immunity (Документація щодо імунітету до захворювань) і підписати форму.

Якщо працівники школи побачать у системі IIS підтвердження того, що дитина хворіла на вітрянку, вони поставлять прапорець під вітряною віспою в розділі вакцин. 4. Якщо дитина демонструє позитивний імунітет за результатами аналізу крові (титру), лікар повинен поставити прапорці біля відповідних захворювань у розділі Documentation of Disease Immunity та підписати форму, указавши дату. До цього свідоцтва CIS потрібно додати результати лабораторних аналізів. 5. Надайте підтвердження записів, завірених медичним закладом, відповідно до наведених нижче вказівок. Припустимі медичні записи Усі записи про вакцинацію мають бути завірені медичним закладом. Наприклад:

Форма свідоцтва Certificate of Immunization Status (CIS), роздрукована з датами вакцинації із системи Washington State Immunization Information System (IIS), MyIR або системи IIS іншого штату.

Заповнений паперовий примірник свідоцтва CIS, засвідчений підписом лікаря.

Заповнений паперовий примірник свідоцтва CIS і додані записи про вакцинацію з електронної картки в системі медичного закладу, засвідчені підписом або печаткою лікаря. Директор, медсестра або інша вповноважена особа школи повинні перевірити, чи правильно у свідоцтві CIS зазначено дати, і підписати форму.

Умовний допуск Діти можуть умовно допускатися до школи або дошкільного освітнього закладу, якщо вони не пройшли всю необхідну для такого допуску вакцинацію. (Між дозами в курсі вакцинації існують мінімальні проміжки, тож деяким дітям може бути потрібно зачекати певний час, перш ніж вони зможуть завершити відповідний курс вакцинації. Це означає, що вони можуть бути умовно допущені до школи або дошкільного освітнього закладу під час очікування наступної обов’язкової дози вакцини.) Для умовного допуску до школи або дошкільного освітнього закладу дитині має бути призначено всі передбачені дози вакцин, перш ніж вона почне відвідувати школу або дошкільний освітній заклад.

Учні з умовним допуском можуть залишатись у школі протягом часу очікування мінімальної припустимої дати наступного введення вакцини та ще 30 днів, відведених для надання документів про вакцинацію. Якщо учню потрібно завершити кілька курсів вакцинації, умовний допуск подовжується схожим чином, доки всі обов’язкові вакцини не буде зроблено.

Якщо після 30-денного періоду умовного допуску документи не буде надано школі або дошкільному освітньому закладу, учню буде заборонено надалі відвідувати їх відповідно до положення RCW 28A.210.120 (розділ 28A.210.120 Зведення законів штату Вашингтон із поправками). Допустимими документами вважаються докази наявності імунітету до відповідного захворювання, медичні записи про вакцинацію або заповнена форма свідоцтва Certificate of Exemption (COE, свідоцтво про звільнення).

Зверніть увагу: ЗАПОВНЕННЯ ЦІЄЇ ФОРМИ Є НЕОБОВ’ЯЗКОВИМ

Заповніть цю форму ТІЛЬКИ, якщо ви НЕ бажаєте публікувати Довідкову інформацію вашої дитини та/або НЕ бажаєте повідомляти ім'я вашої дитини військовим

вербувальникам. ЯКЩО У ВАС БІЛЬШЕ ОДНІЄЇ ДИТИНИ, ЗАПОВНІТЬ ОКРЕМІ ФОРМИ ДЛЯ КОЖНОЇ З НИХ.

Ім'я дитини (розбірливо, друкованими літерами):_________________________________________________

Школа: _____________________________________________________ Клас: ________________________

q Я погоджуюся на включення імені та/або фотографії моєї дитини до шкільного щорічного альбому, інформаційного бюлетеня та шкільного каталогу. [LOCAL]

qЯ погоджуюся опублікувати фото моєї дитини в шкільному окружному виданні (наприклад настінному календарі чи газетi), або у соцiальних мережах округу. [DISTRICT]

q Я дозволяю публікацію імені та/або фотографії своєї дитини у засобах масової інформації. [MEDIA]

ТІЛЬКИ ДЛЯ УЧНІВ СТАРШОЇ ШКОЛИ: Федеральний закон вимагає від старших шкіл повідомляти перелік імен та адрес учнів навчальних закладів військовим вербувальникам. Проте батьки мають право вимагати виключення їхньої дитини з цього переліку. Якщо ви заперечуєте, щоб ім'я та адреса вашої дитини були повідомлені військовим протягом 2020-21навчального року, будь-ласка, поставте позначку нижче, підпишіться своїм іменем та поверніть форму до школи своєї дитини до 1 жовтня.

q НЕ ПОВІДОМЛЯЙТЕ ім'я моєї дитини військовим вербувальникам.

Підпис батьків/опікунів: _____________________________________________ Дата: _________________

Якщо у вас виникли запитання, зателефонуйте за номером 425-356-1215. 2018-19

НЕ ПОВІДОМЛЯТИ ДОВІДКОВУ ІНФОРМАЦІЮЯкщо ви НЕ бажаєте повідомляти Довідкову інформацію про вашу дитину у 2020-21 навчальному році, поставте позначку нижче та підпишіться своїм іменем. (Будь ласка, поміркуйте про наслідки цього рішення. Якщо ви поставите позначку та підпис, це означає, що ім'я та/або фотографія вашої дитини не будуть включені до шкільних публікацій (наприклад, випускного альбому) та не будуть згадуватися в засобах масової інформації щодо шкільних заходів або в оголошеннях про нагороди).

q НЕ публікуйте БУДЬ-ЯКУ довідкову інформацію про мою дитину.

Чи існують винятки? Якщо ви поставите позначку вище та підпишетесь, ім'я та/або фотографія вашої дитини можуть бути використані для певних цілей, якщо ви позначите відповідне поле або поля нижче:

ВАЖЛИВА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРАВА ВАШОЇ ДИТИНИ НА КОНФІДЕНЦІЙНІСТЬ

Федеральний закон про освітні права сім'ї та конфіденційність інформації дає школі та шкільному округу повноваження публікувати «Довідкову інформацію» про учнів, а також робити цю інформацію доступною для певних осіб або установ,

таких як засоби масової інформації або коледжі. До складу довідкової інформації входять: ім'я та прізвище студента; фотографічні та електронні зображення; електронна адреса батьків; дати відвідування школи; участь у офіційно

визнаних заходах та спортивних змаганнях; вага та зріст членів спортивних команд; ступені, відзнаки та нагороди; а також останні відвідувані школи. (Шкільний округ Mukilteo не видає довідкову інформацію в комерційних цілях).

Інший федеральний закон вимагає, щоб середні школи надавали перелік імен учнів військовим вербувальникам. Батьки та опікуни мають право вимагати від шкільного округу та його шкіл зберігати в таємниці довідкову інформацію

своєї дитини та заборонити повідомляти ім’я дитини військовим вербувальникам.