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Mujer de 56 años
Alérgica a Pirazolona y OxicamsSin otros AP/AF de interés
Dx en 2003 de CARCINOMA LOBULILLAR en MD (pTis pN0 pMo) Qx conservadora junto con Rt locorregional y posterior tratamiento con tamoxifeno
Se realizan:
Rx de tóraxMamografía MD Todas SIN hallazgos patológicosEcografía MD
Se decide tomar BIOPSIA-PUNCH de unas de las lesiones vesiculosas para su estudio en AP
Hallazgos compatibles con:
PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA
CORRELACION CLINICOPATOLOGICA, INMUNOHISTOQUIMICA Y
MOLECULAR
LINFANGIOMAS son tumores compuestos por vasos linfáticos dilatados que suelen estar ya presentes en el nacimiento
LINFANGIOMAS ADQUIRIDOS: poseen múltiples causas como la cirugía o la radioterapia
PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS SECUNDARIAS A RADIOTERAPIA (entidad propia con particularidades específicas)
En la mama, secundarias al uso de radioterapia, pueden aparecer tanto lesiones benignas (linfangioma adquirido progresivo) como malignas (angiosarcomas)
En 1994, Finenberg y Rosen, describen la aparición de proliferaciones vasculares de comportamiento benigno en la piel de la mama y/o la pared torácica tras el uso de radioterapia
Estas han recibido numerosas denominaciones:
LESIONES VASCULARES ATÍPICASLINFANGIECTASIAS ADQUIRIDASLINFANGIOMA ADQUIRIDO PROGRESIVOLINFANGIOMA CIRCUNSCRITOPÁPULAS LINFANGIOMATOSAS BENIGNAS
Posteriormente, Díaz-Cascajo y colaboradores propusieron la denominación de PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS BENIGNAS SECUNDARIAS A RADIOTERÁPIA para referirse a lesiones cutáneas de comportamiento benigno en las que predomina la proliferación de vasos linfáticos, relacionadas con el tratamiento con radioterapia
Pueden aparecer en mujeres de cualquier edad (33-72 años) en las que existan un antecedente de RADIOTERAPIA EXTERNA (46-50 Grays)
El tumor primario más frecuentemente asociado es el CARCINOMA DE MAMA
Clínicamente se presenta con pápulas eritematosas de menos de 1 cm que incluso pueden agruparse formando pequeñas placas (a veces también pueden verse vesículas)
El periodo de latencia entre la exposición a la radioterapia y la aparición de lesiones es PROLONGADO (3-20 años)
No refieren síntomas asociados ni presentan linfedema
HISTOPATOLOGÍA:
Consiste en una marcada dilatación vascular en la dermis papilar, que a veces protruye hace epidermis, y que puede alcanzar hasta el tejido celular subcutáneo
Esta dilatación suele ser bien circunscrita pero no encapsulada
Los espacios vasculares están tapizados por una UNICA hilera discontinua de células endoteliales que pueden tener desde núcleos aplanados hasta núcleos ovalados, hipercromáticos y protruyentes
En ocasiones puede haber pequeños nucleolos
No existen mitosis ni atípias
Díaz-Cascajo y colaboradores
VARIANTE DE LINFANGIOMA ADQUIRIDO
A finales de 2012, Kutzner presenta este trabajo:
El cáncer de mama en fase inicial se suele tratar cada vez mas con cirugía conservadora junto con tratamiento radioterápico adyuvante
Se ha demostrado que la radioterapia produce linfangiogénesis durante el primer año post-tratamiento, aumentando principalmente en número de vasos CD68+
Complicaciones importantes de este tratamiento son la aparición de neoplasias vasculares atípicas y neoplasias vasculares malignas (angiosarcomas) sobre la piel de la zona irradiada
Se desconoce la incidencia de este tipo de casos, pero se ha visto un importante aumento de los mismos en los últimos años
Clínicamente, las lesiones vasculares atípicas, ocurren en las pacientes más jóvenes y en un periodo de tiempo más corto que los angiosarcomas postradioterapia; y generalmente se presentan como pequeñas pápulas o nódulos solitarios
Desde el punto de vista clínico, histológico e inmunohistoquímico es muy complicado diferenciar aquellas lesiones vasculares atípicas con comportamiento benignos de las que acabarán siendo verdaderos angiosarcomas postradioterapia
Estudios recientes ponen de manifiesto el importante papel del oncogén MYC en muchos tumores sólidos (condrosarcomas de alto grado, sarcomas epitelioides de tipo proximal, liposarcomas mixoides de grado superior y leiomiosarcomas de partes blandas)
ONCOGÉN MYC:
Factor de transcripción que tiene un importante papel conocido en la proliferación, la diferenciación y la apoptosis celular
Estimula también la angiogénesis, por lo que favorece la invasión y el poder metastatizante de algunos tumores
Este también aparece amplificado en angiosarcomas cutáneos post-radiación, incluidos los casos que aparecen sobre la piel de la mama
A diferencia de los angiosarcomas primarios de piel, partes blandas, hueso y vísceras; donde este es negativo
No obstante, su amplificación en angiosarcomas mamarios secundarios a radioterapia no guarda relación alguna con el grado tumoral o el pronóstico del mismo
También se ha visto que no existe amplificación de MYC en la mayoría de las lesiones vasculares atípicas post-radioterapia en cáncer de mama, incluso en aquellas lesiones con morfología preocupante este no esta sobreexpresado
Hallazgos compatibles con PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA
Tras el conocimiento de estos artículos, a pesar de que los hallazgos histológicos de nuestro caso no impresionan en ningún momento de que se trate de una lesión agresiva, se decide enviar una muestra a la Fundación Jiménez Díaz para su estudio molecular
Hallazgos compatibles con PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA
Tras el conocimiento de estos artículos, a pesar de que los hallazgos histológicos de nuestro caso no impresionan en ningún momento de que se trate de una lesión agresiva, se decide enviar una muestra a la Fundación Jiménez Díaz para su estudio molecular
Tras estos hallazgos, se decide CONJUNTAMENTE CON LA PACIENTE llevar a cabo una MASTECTOMÍA RADICAL COMPLETA para su estudio completo en el Servicio de AP
Desde la Fundación Jiménez Díaz, se decide que esta es la mejor opción debido al carácter agresivo que, desde el punto de vista genético, presenta esta lesión
Se recibe en fresco pieza de mastectomía simple de 24 x 19 x 4 cm con piel y pezón
A los cortes seriados se observa mama de predominio adiposo sin alteraciones macroscópicas relevantes
En piel, se aprecia un AGREGADO DE PEQUEÑAS PÁPULAS de 4 x 1,5 cm a 1,5 cm del LQx
Los hallazgos morfológicos observados se corresponden con una lesión vascular linfática atípica probablemente secundaria a radioterapia que no afecta a los límites quirúrgicos.
El estudio IHQ y molecular llevado a cabo por la Fundación Jiménez Díaz demuestra la amplificación de MYC, resultando el diagnóstico de ANGIOSARCOMA POSTRADIOTERAPIA
LESIONES LINFANGIOMATOSAS
POST-RADIOTERAPIA TUMORAL
HISTOLOGÍA EXPRESIÓN
ONCOGEN MYC
INDUCCIÓN
VASCULAR
↑ ESTRUCTURAS VASCULARES LINFÁTICAS SOBRE FONDO FIBROSO
LEVE INFILTRADO INFLAMATORIO DISPERSO
NEGATIVO
PÁPULAS
LINFANGIOMATOSAS
BENIGNAS
LESIONES CIRCUNSCRITAS DERMICAS CON ESPACIOS VASCULARES LINFÁTICOS DILATADOS TAPIZADOS POR ENDOTELIOS MONOESTRATIFICADOS SIN ATIPIAS NI ACTIVIDAD MITÓTICA
NEGATIVO
LESIONES
VASCULARES
ATÍPICAS
POST-RADIOTERAPIA
LESIONES SUPERFICIALES MAL DELIMITADAS CONSTITUIDAS POR ESPACIOS LINFANGIOMA-LIKE QUE DISECAN EL TEJIDO CONJUNTIVO PENETRANDO EN PROFUNDIDAD Y QUE SE ANATOMOSAN ENTRE SI CON ENDOTELIOS MONOESTRATIFICADOS CON NUCLEOS HIPERCORMÁTICOS CON ATÍPIAS PERO SIN ACTIVIDAD MITÓTICA
NEGATIVO
ANGIOSARCOMAS
POST-RADIOTERAPIA
LESIONES CONSTITUIDAS POR ESTRUCTURAS VASCULARES PROLIFERANTES, QUE DISECAN EL TEJIDO CONJUNTIVO Y QUE SE ANASTOMOSAN ENTRE SI CON ENDOTELIOS QUE PRESENTAN NUCLEOS GRANDES, VESICULOSOS E HIPERCROMATICOS (A VECES INCLUSO PROMINENTES) EN LOS QUE SE IDENTIFICAN ESTRUCTURAS PAPILARES, MITOSIS Y ATÍPIAS
POSITIVO
CONCLUSIONES:
El uso de técnicas mas conservadoras en el tratamiento del cáncer de mama esta haciendo que aumenten los casos de pacientes con zonas irradiadas en las que aparecen lesiones
Estas lesiones pueden tener carácter tanto benigno como maligno
Con la clínica, la histología y la inmunohistoquímica, se pueden diferenciar la mayor parte de los casos benignos de los malignos
En aquellos casos dudosos, la amplificación del oncogén MYC nos va a ayudar a concretar el diagnóstico
¿CUANDO SOLICITARLO…?