Gonzalo Tapia Rico

MIR IV Oncología Médica

HGU Gregorio Marañón

Mujer con cáncer de mama y…

Gonzalo Tapia Rico

MIR IV Oncología Médica

HGU Gregorio Marañón

Mujer con cáncer de mama y…

ductal in situ de

Antecedentes personales

Mujer de 52 años de edad

Alérgica a β-lactámicos

Obesidad y vida sedentaria

Premenopáusica. G3P3A0

Intervenciones quirúrgicas previas:

amigdalectomizada

No otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de

interés

Historia oncológica (I)

Diagnosticada de carcinoma intraductal de mama

izquierda en Junio de 2005.

Mamografía: lesión espiculada asociada a

microcalcificaciones pleomórficas localizadas en cuadrante

supero-externo de M.I. Categoría BI-RADS 4 sospechosa de

malignidad.

Se realizó el 28/6/2005 biopsia con arpón de lesión

estrellada en CSE de mama izquierda

– AP: carcinoma intraductal de 2 cm, grado 2-3/3 y con un

índice de Van Nuys de 7-8/9. RE: 90%; RPg: 0%; cERB-

B2: positivo (+++)

Van Nuys Prognostic Index

Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breastAm J

Surg 2003;186: 337-343

Van Nuys Prognostic Index

Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breastAm J

Surg 2003;186: 337-343

Historia oncológica (II)

Se realiza una segmentectomía del cuadrante supero-

externo de la mama izquierda (16/7/2005). En la pieza no

se objetivaba tumor residual.

Presentado en Comité de Tumores se decide tratamiento

con radioterapia complementaria.

Dosis 50 Gy fraccionamiento 5 x 200. Radiodermitis Grado

II en la región axilar.

La paciente rechazó tratamiento hormonal

complementario.

Racional tratamiento radioterápico DCIS

1. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the

treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol.

1998 Feb;16(2):441-52.

2. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for

ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative

Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):528-33

Racional tratamiento radioterápico DCIS

1. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the

treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol.

1998 Feb;16(2):441-52.

2. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for

ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative

Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):528-33

Racional tratamiento hormonal DCIS

3. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, Mamounas E,et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast

cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet. 1999 Jun

12;353(9169):1993-2000.

Historia oncológica (III)

Revisión por Oncología radioterápica en Junio de 2010:

aparición de nódulos pulmonares bilaterales en Rx tórax.

– Analítica sanguínea (25/5/2010): GGT 55 U/L; LDH 263 U/L; resto,

normal. Marcadores tumorales (25/5/2010): CEA 12.1 μg/L; Ca 15.3 49

U/ml.

– Mamografía Bilateral (02/06/2010): Sin datos sospechosos de

malignidad. Categoría Bi-rads 2.

– TAC TAP (23/06/2010): Imágenes compatibles con metástasis

pulmonares bilaterales y metástasis ganglionares axilares

izquierdas y mediastínicas, prevasculares.

– Gammagrafía ósea (29/6/2010): afectación ósea múltiple metastásica.

Historia oncológica (IV)

Con el diagnóstico de sospecha de metástasis

pulmonares, óseas y axilares de carcinoma de

mama es valorada en comité de tumores para

realización de biopsia axilar.

Biopsia de adenopatía axilar izquierda (7/7/2010):

área de infiltración por un carcinoma de probable

origen ductal mamario, grado nuclear 3/3 e

histológico 7/9. Perfil IHQ de las células

neoplásicas: R. estrógenos: 80%; R.

progesterona: 0%; CERB-B2: positivo (+++).

Resultado CISH: positivo para amplificación del

gen HER2-NEU (cociente HER2/CEP17 >2,2); P53:

20%; Ki 67: 60%; EGFR: negativo; Ck 5/6:

negativo; Ck 8/18/19: positivo.

Historia oncológica (V)

1ª línea para enfermedad avanzada según esquema Taxol semanal +

Herceptin + Zometa desde el 6 Agosto de 2010 (FEVI 65,9%).

El seguimiento en el Sº de Oncología Médica objetiva en Septiembre la

aparición de diplopía con estrabismo.

– RMN Cerebral: alteraciones de la base de la calota craneal

compatibles con afectación metastásica con un compromiso del

canal carotídeo derecho y cavum de Merkel ipsilateral con

afectación del sexto par secundario a la lesión de margen posterior

derecho del clivus.

Remitida al Sº de Oncología radioterápica recibe dosis de 20Gy

(fraccionamiento 5 sesiones de 4 Gy fracción) sobre base de cráneo y

cavum con carácter paliativo.

Historia oncológica (VI)

Inicia tratamiento con Paclitaxel-Trastuzumab con

buena respuesta clínico/serológica y radiológica desde

septiembre de 2010 hasta julio de 2011.

Progresión de la enfermedad a nivel pulmonar y

adenopático por lo que es incluida en el Ensayo Clínico

RAD001 (Everolimus Vs placebo)-Vinorrelbina-

Herceptin (x 4 ciclos). FUC: 26/10/11.

Historia oncológica (VII)

Progresión a nivel de carcinomatosis

leptomeníngea (por RM cerebral) con

alteración de la fuerza y la marcha e

incontinencia de esfínter vesical, por

lo que se inicia Capecitabina-

Lapatinib.

Se traslada el 1/12/11 a Centro de

Media estancia para continuidad de

cuidados y tratamiento rehabilitador,

falleciendo en Enero de 2012 por

progresión de la enfermedad.

Carcinoma Ductal in situ (CDIS):

¿tan bueno como parece?

Hasta en un 2% de los CDIS pueden desarrollar metástasis a

distancia.

Células tumorales diseminadas en médula ósea (MO) y ganglios

linfáticos se consideran 2 pasos importantes en la diseminación a

distancia y éstas pueden verse en el DCIS también.

Se postula que estas células invasoras (ITC), incluso, pueden estar

presentes antes de la colonización del estroma por el tumor.

Son cada vez más los estudios a este respecto que tratan de confirmar

estos datos.

1) Banys M, et al. Hematogenous and lymphatic tumor cell dissemination may be detected in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the

breast. Breast Cancer Res Treat DOI 10.1007/s10549-011-1478-2; 2) Sanger N, et al. Disseminated tumor cells in the bone marrow of patients with

ductal carcinoma in situ. Int. J. Cancer: 129, 2522–2526 (2011); 3) Banys M, et al. Hematogenous and lymphatic tumor cell dissemination may be

detected in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat DOI 10.1007/s10549-011-1478-2; 4) Tada et al.

Ductal carcinoma in situ and sentinel lymph node metastasis in breast cancer. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:6

Metástasis Ganglio Centinela CDIS

Referencia N GC+ ( DCIS puro) GC+ (DCIS+ microinvasión)

Intra (2003) 41 - 4/41 (10%)

Camp (2005) 43 1/26 (4%) 5/16 (31%)

Farkas (2004) 46 0/46 (0%) -

Mittendorf (2005) 44 5/42 (12%) 2/2

Klauber (2000) 107 9/76 (12%) 3 /31 (10%)

Veronesi (2005) 508 9/508 (2%) -

Yen (2005) 141 3/99 (3%) 1/3

Wilkie (2005) 675 27/559 (5%) 7/51 (14%)

Zavagno (2005) 102 1/102 (1%) -

All 1602 4% (64/1458) 15% (22/144)

Fraile M et al, Nucl Med Commun 2006;27:185 (modificado).

Carcinoma Ductal in situ (CDIS):

Teoría de la diseminación a distancia en estadios precoces

1) Hüsemann et al. Systemic Spread Is an Early Step in Breast Cancer. Cancer Cell 13, 58–68, January 2008

DCIS Score: riesgo de recurrencia de DCIS tras cirugía

DCIS Score: puntuación diseñada con base génica para predecir el

riesgo de recurrencia en DCIS (local y a distancia) [1]

– Desarrollado en base a un conjunto de los genes pronósticos con

independencia de tratamiento adyuvante con Tamoxifeno:

Grupo de proliferación: Ki67, STK15, survivina, CCNB1 (ciclina B1), MYBL2

Grupo receptores hormonales: RPg

GSTM1

Grupo de referencia: ACTB (β-actina), GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC

Evaluación sobre muestras y datos del ensayo ECOG E5194 [2]

1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6. 2. Hughes LL, et al. J Clin Oncol. 2009;27:5319-5324.

DCIS Score: características de los pacientes (N=327)

Edad media: 61 años

Postmenopáusicas: 76%

Tamaño tumoral medio: 7 mm

– ≤ 10 mm: 80%

Márgenes negativos ≥ 5 mm: 65%

RE positivo: 97%

Tratadas con Tamoxifeno: 29%

E5194 Cohorte 1 (bajo/intermedio-grado DCIS, ≤ 2.5 cm): 83%

E5194 Cohorte 2 (alto grado DCIS, ≤ 1 cm): 17%

1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6.

DCIS Score: Riesgo de eventos ipsilaterales (IBE)

Factor HR (95% IC) Valor P

DCIS Score 2.34 (1.15-4.59) .02

21-gene RS 0.70 (0.15-2.65) .62

Tamoxifeno 0.56 (0.24-1.15) .12

Cu

alq

uie

r IB

E

IBE a 10 años por Grupo de Riesgo

Años

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0 0 2 4 6 8 10

Log-rank P = .02

DCIS Score Group Alto Intermedio Bajo

n

36 45 246

Riesgo 10 años, % (95% IC) 27.3 (15.2-45.9) 24.5 (13.8-41.1) 12.0 (8.1-17.6)

IBE

In

vas

ivo

Años

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0 0 2 4 6 8 10

Log-rank P = .01

DCIS Score Group Alto Intermedio Bajo

n

36 45 246

Riesgo10 años, % (95% IC) 19.1 (9.0-37.7) 8.9 (2.9-25.8) 5.1 (2.8-9.5)

1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6.

DCIS Score: Conclusiones del estudio

DCIS Score predice el riesgo de IBE en pacientes

afectas de DCIS tratadas con cirugía (en ausencia de

radioterapia complementaria)

– Con independencia de tratamiento adyuvante con Tamoxifeno

– Información pronóstica independente acerca del riesgo de IBE

por encima de lo aportado por variables clínicas o patológicas.

– Las enfermas con intraductales de bajo riesgo podrían ser

tratadas sólo con cirugía, mientras que las que tengan

carcinoma ductal in situ de alto riesgo requerirán sin duda de

un tratamiento adyuvante que incluya radioterapia.

1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6.

Reflexiones finales CDIS

Diagnóstico cada vez más frecuente; en España, el CDIS representa

entre el 10-20% de todos los cáncer de mama diagnosticados al año.

Se considera una lesión premaligna mamaria aunque se estima las

mujeres lumpectomizadas sin irradiación complementaria tiene un 28%

de riesgo de recurrencia local a 7 años (45% de tumores invasivos).

Existen evidencias de que al diagnóstico del DCIS pueden objetivarse

porcentajes no despreciables de afectación tumoral en médula ósea o

ganglios linfáticos.

Gracias al desarrollo de DCIS score se revela su biología subyacente y

ahora podemos ayudar a cuantificar el riesgo de recidiva que es clave

para planificar un tratamiento personalizado.

Por todo esto, el conocimiento del intraductal de mama está viviendo una

revolución en nuetros días.

Muchas gracias a todos por la atención oncotapia@yahoo.com