Upload
internet
View
106
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Mudar fundo branco azul letra preta
Foto mosca
Analogia o mortalidade
http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html
A cada 20 segundos morre uma pessoa por tuberculose no mundo
Infecção e Adoecimento
TRATAMENTO
A associação medicamentosa serve para evitar mutação do bacilo da tuberculose e com isto evitar e resistência as drogas
A fase de ataque objetiva uma redução significativa dos bacilos, enquanto a de manutenção, a eliminação persistente
Tratamento regular (adesão) não interfere na resistência adquirida
Tuberculose - Tratamento
De acordo com os princípios básicos do tratamento da tuberculose, qual alternativa é verdadeira?
Princípios gerais do tratamento
Associação medicamentosaProteção cruzada para evitar a resistência bacilar
1
2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes
3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença
Hisbello Campos
Tuberculose - Tratamento
intracelular(macrófago)
crescimentolento
extracelular(granuloma)
crescimentointermitente
Populações bacilíferas e aerobioseintra
cavitáriacrescimentogeométrico
Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e atividade das drogas
crescimentogeométrico
RMP
SM
INH
(EMB)
populaçãocavitária
crescimentolento
RMP
PZA
INH
EMB
populaçãointracelular
crescimentointermitente
RMP
INH
(PZA)
populaçãointracáseo
Tuberculose - Tratamento
Associação de drogas como proteção paraa resistência do M. tuberculosis
Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.
RMP
INH
RMP
INH
106 bacilos resistentes a INH
RMP+INH = 1014 bacilos resistentes
108 bacilos resistentes a RMP
106 bacilos resistentes a INH
RMP+INH = 1014 bacilos resistentes
108 bacilos resistentes a RMP
++
“FOGO CRUZADO”“FOGO CRUZADO”
Tuberculose - Tratamento
Medicamentos anti-TBMedicamentos anti-TB Mutantes naturalmente Mutantes naturalmente resistentesresistentes
Rifampicina 1:108 bacilos
Isoniazida 1:106 bacilos
Pirazinamida 1:104 bacilos
Etambutol 1:106 bacilos
Estreptomicina 1:106 bacilos
Quinolonas 1:106 bacilos
R+H 1:1014 bacilos
R+H+Z 1:1018 bacilos
R+H+Z+E 1:1024 bacilos
Associação Medicamentosa
RifampicinaRifampicina
1:101:1088 bacilos resistentes bacilos resistentes
IsoniazidaIsoniazida
1:101:1066 bacilos resistentes bacilos resistentes
PirazinamidaPirazinamida
1:101:1044 bacilos resistentes bacilos resistentes
EtambutolEtambutol
1:101:1066 bacilos resistentes bacilos resistentes
“Fogo cruzado”
1 bacilo resistente
em
1024 bacilos
+
+
+
Crescimento bacilar e fases do tratamento
1om 2om
Transmissibilidade
Morbidade Resistência
Crescimentogeométrico
Fase de ataque
Tratamento prolongado e bifásico
3om 4om 5om 6om
Fase de manutenção
Crescimento lento
Cura efetivae duradoura da doença.
Hisbello Campos
Tuberculose - Tratamento
Características do baciloimportantes para a quimioterapia
Crescimento lento:Recaídas, recidivas e tratamento prolongado
2
Aeróbio estrito:Crescimento de acordo com a oferta deO2
1
Alta percentagem de mutantes resistentes:Exige esquemas com associação de drogas
3
Tuberculose - Tratamento
Paciente não pode ser classificado como TBMR
TBMR adquirida
TBMR primária
Tuberculose - Tratamento
Paciente virgem de tratamento, na cultura pré tratamento apresenta resistência apenas a rifampicina e isoniazida. Qual sua classificação conforme perfil de resistência?
Tipos de resistência do M.tuberculosis
Multi-resistência
resistência a R+H (TBMR)resistência extrema
(XDR)
transmissão para pacientesem tratamento anterior
Resistênciaprimária
seleção por problemas no tratamento(potência baixa-abandono-irregularidade)
Resistênciaadquirida
resultado de mutação genética naturalResistência
natural
Tuberculose - Tratamento
Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TB
Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TB
Período Medicamentos(resistência primária)
H R RH1º Inquérito (1995-97) 4,4 1,3 1,12º Inquérito (2007-08) 6 1,5 1,4
Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81
Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008P
Tuberculose - Tratamento
OMS, 2009
Receita para XDR TB
Uso inapropriado de fármacos de 2ª linha em doente com falência terapêutica aos fármacos de 1ª linha.
Transmissão da infecção aos contactos que adquirem XDR TB primária.
Tuberculose - Tratamento
Características do serviço de saúdeCaracterísticas dos serviços de saúde
Vulnerabilidade Potencial resultado negativo
Várias estruturas de serviços de saúde
Falha de comunicação Diagnóstico tardio da TB
Inexistência de prática da medicina baseada em protocolos
Multiplicidade de estratégias de tratamento
Dificuldade de controle; resultado terapêutico imprevisível
Não existe política demonitoramento e avaliação
Os erros não são detectados nem discutidos
Os erros não são corrigidos
Não existe estratégia de procura do doente não aderente
Tratamentos incompletos, abandonos, retratamentos
Desenvolvimento de resistências
Rotatividade das pessoas que trabalham em tuberculose
Insuficiente conhecimento, capacitação e experiência
Baixa detecção,esquemas inadequados, não detecção de erro.
Tuberculose - Tratamento
Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre 37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período. Nega outras doenças, tabagismo ou contato com TB. Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada. Exame segmentar sem particularidades.Escarro: 2 amostras BAAR negativas.PPD:15 mm.
Qual a conduta mais adequada para paciente? Tratar como TB pulmonar
Solicitar cultura de escarro e aguarda resultado para início da terapêutica
Iniciar quinolona
Tuberculose - Tratamento
Fonte: Dr. Dante L. Escuissato
Tuberculose - TratamentoTuberculose - Tratamento
Infecção - uma transmissão bem sucedida
Nidação do bacilo no alvéolo
Fagocitose pelo macrófago alveolar
Tuberculose pulmonar escarro negativo
Critérios Probabilísticos de Diagnóstico Clínicos:• Tosse
• Febre
• Sudorese
• Perda de peso
Radiológico:• Localização
• Característica
• Evolução
Prova tuberculínica Positiva
Permitem iniciar o
tratamento quando
baciloscopia negativa
Tuberculose - Tratamento
Clínica e Radiografia sugestivas BK 2 amostras Negativas
BK (-) Escarro induzido BK (+)
TB provável TB não provável Tratamento
Cult BAAR Investigar outra doençaTeste terapêutico
Melhora ou Manutenção dos sintomasCultura (+) e Cultura (-)
Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento
Tuberculose - Tratamento
Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose com Esquema Básico. Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a pré-tratamento (++).
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e manter esquema em uso
Introduzir estreptomicina
Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e introduzir esquema de TBMR
Tuberculose - Tratamento
Esquemas atuais para tratamento da TBEsquema
Básico1ª fase (ataque) – 2 meses
Rifampicina Isoniazida
PirazinamidaEtambutol
2ª fase (manutenção) – 4 mesesRifampicina Isoniazida
Esquema de falência / multirresistência
1ª fase (ataque) – 6 meses Estreptomicina Pirazinamida Etambutol
Levofloxacina Terizidona
2ª fase (manutenção) – 12 meses Etambutol
Levofloxacina Terizidona
Esquemas
Especiais
Esquemas
Individualizados
FONTE: Jorge Rocha
Tuberculose - Tratamento
Esquema básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes)
Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses
2RHZE
Fase intensiva
RHZE150/75/400/275 mg
comprimido em dose fixa combinada
20 a 35 kg 2 comprimidos
236 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4RH
Fase de manutenção
RH300/200 ou150/100 mg
comprimido ou cápsula
20 a 35 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg
4 36 a 50 kg1 comp. ou cáps.
300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg
> 50 kg 2 comp. ou cáps. 300/200 mg
Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Retratamento:Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono
(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio
ocorreu.
Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Indicações do Esquema Básico (EB)
Caso novo:Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo
HIV
(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias.
Esquema de Multirresistência
Tuberculose - Tratamento
FONTE: Jorge Rocha
Hierarquização da atenção à TB
Referência TerciáriaEsquemas Especiais
Esquemas individualizadosCentro de Referências Hospitais
Referência SecundáriaEsquemas Especiais
Policlínica Policlínica
Atenção Primária à Saúde
Esquema Básico
UBS UBS UBS
PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF
FONTE: Jorge Rocha
Tuberculose - Tratamento
Atenção Básica
Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as
baciloscopias de controle até o final do tratamento.
Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e orientando os casos que apresentem efeitos considerados “menores”.
Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações:• casos com forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas; • casos de difícil diagnóstico;• casos de efeitos adversos “maiores”;• falência;• qualquer tipo de resistência;• casos com evolução clínica desfavorável.
Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO compartilhado.
Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Referência Secundária
Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares.
Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria referência ou na Atenção Primária (supervisão compartilhada).
Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de baciloscopia positiva no 4º mês:
• má adesão ao esquema básico iniciar TDO e aguardar Cultura e TS• resistência as drogas (falência) encaminhar à referência terciária
Encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à referência terciária.
Contra-referenciar casos para início ou continuidade de tratamento (encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames).
Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Referência Terciária
Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência (monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando
mensalmente os exames de controle.
Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada).
Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2ª linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado.
Enviar o cartão do tratamento supervisionado à Atenção Básica, além de todas as orientações que se fizerem necessárias .
Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD foi resistência a Rifampicina e a Isoniazida.
Tuberculose - Tratamento
Qual a conduta mais adequada na UBS?
Iniciar esquema de multirresistência
Encaminhar para referência, mantendo o uso do
esquema básico
Manter esquema básico em uso, pois paciente
encontra-se clinicamente estável
Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico abandonou o tratamento do 4º para o 5º mês de tratamento. Seis meses depois, o agente comunitário de saúde o encontra pela rua e marca uma consulta com a equipe do PCT.
Tuberculose - Tratamento
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e reiniciar esquema básico
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e iniciar esquema de falência
Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente encontra-se assintomático
ABANDONO
RETORNO APÓS ABANDONO
doença em atividade(clínica e radiológica)
sim não cultura/ identificação/TS observação Retorna ao início do sistema Esquema Básico
Tuberculose - Tratamento
FONTE: Jorge Rocha
CURA
RECIDIVA
cultura /identificação/TS
Retorna ao início do sistemaEsquema Básico
Tuberculose - Tratamento
FONTE: Jorge Rocha
Tuberculose - Tratamento
Tratamento na UBS
Tratamento na referência /
UBS acompanhando em conjunto
Paciente TB com comprovação laboratorial
Paciente com diagnóstico sugestivo
(teste terapêutico), complicação no tratamento ou
esquema especial
“A cura da tuberculose depende mais do que o paciente tem em sua
mente, do que o que tem em seu pulmão.”
Dr. William Osler
“A cura da tuberculose depende mais do que o paciente tem em sua
mente, do que o que tem em seu pulmão.”
Dr. William Osler
Tuberculose - Tratamento