Embed Size (px)
Citation preview
File 01
UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA
PROVINSI DKILPJK PROVINSI DKI
KEAHLIAN
Ahli Geoteknik Muda/Madya (216)
Alamat : Gedung SDA Lt. 4 Jl. DI. Panjaitan Kav. 12-13, CawangJakarta Timur 13340; Telp; /Fax. : 021 – 49783787
Email : [email protected]
USTK PROVINSI DKI JAKARTA
F-1FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI AHLI GEOTEKNIK MUDA/MADYA
Bagian 1 : Rician Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data PribadiNama Lengkap :
Tempat/tgl. lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan (hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Program :
Tahun Lulus :
c. Data Pekerjaan SekarangNama Intitusi/Perusahaan
:
Jabatan :
Alamat :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
d. Data Permohonan SertifikasiTujuan Asesmen : Sertifikasi Baru / Perpanjangan*)
Skema Sertifikasi : Kualifikasi Ahli
TUK :
*) Coret yang tidak sesuai
USTK PROVINSI DKI JAKARTA
Bagian 2 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Sebagai bahan yang mendukung pengajuan asesmen terhadap unit-unit kompetensi kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
NoBukti (Paling Relevan) Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
STATUS BERKAS
ADATIDAK ADA
1 Surat Permohonan
2 Surat Pernyataan Kebenaran Berkas / Data
3 Daftar Riwayat Hidup dari awal bekerja sampai sekarang (terutama pekerjaan yang terkait dengan kompetensi yang dimohon). DITANDA TANGANI DENGAN TINTA WARNA BIRU.
4 Fotocopy Referensi kerja dari pemberi tugas sesuai Daftar Riwayat Hidup.
5 Fotocopy Ijazah yang di legalisir oleh Lembaga Pendidikan/Notaris/Kantor Pos/Asosiasi Profesi atau dapat menunjukkan aslinya.
6 Fotocopy Sertifikat Pelatihan/Pembekalan.
7 Fotocopy Referensi mengajar, Kursus-kursus (bila ada)
8 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
9 Fotocopy Kartu Nomor Wajib Pajak (NPWP)
10 Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm : 2 lembar
11 SKA Asli (bagi pemohon perpanjangan)
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat, saya memberikan kewenangan kepada USTK menilai portofolio yang saya ajukan untuk membuat pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian kompetensi saya dan menggunakan untuk tujuan sertifikasi. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang saya sampaikan tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku.
, 20….
( )
Lampiran 1
Nomor : ………….… ………………….., ……… 2014Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth.Manajer Eksekutif LPJKProvinsi DKI Jakartadi Jakarta
Perihal : Permohonan SKA/Perubahan/Perpanjangan*)
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :
Klasifikasi : SipilSub Klasifikasi : GeoteknikKode Sub Klasifikasi : 216Kualifikasi : Muda
Madyasesuai dengan berkas dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,Pemohon
………………………………………
Catatan ; *). Coret yang tidak perlu.
Lampiran 2
DAFTAR PENGALAMAN KERJA
1. Nama : ………………………….………………………………………..
2. Tempat dan Tgl Lahir : ……………………………….…………………………………..
3. Alamat : ……………………………….…………………………………..
RT/RW : ……………………………….…………………………………..
Kelurahan : ……………………………….…………………………………..
Kecamatan : …………………………….……………………………………..
Kota/Kabupaten : …………………………….……………………………………..
Provinsi : ………………………….………………………………………..
Kode Pos : ………………………….………………………………………..
4. No. KTP : ………………………….………………………………………..
5. Riwayat Pendidikan : ……………………….…………………………………………..
No.Tingkat
Pendidikan
Nama Perguruan
Tinggi/SekolahJurusan Kota
Tahun Lulus
No. Ijazah
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 S1
5 S2
6 S3
7
6. Pengalaman Kerja :
1 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
2 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
3 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
4 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
5 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
6 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
7 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
8 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
9 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
10 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
11 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
12 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
13 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
14 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
15 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
16. dst
………………………, ……………… 20….
……………………………………………..
Catatan : Lampirkan referensi kerja dari pemberi kerja sesuai uraian tugasnya.
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………….…………………..………
2. Jabatan : ………………………………………….………………..………
3. Alamat : …………………………………............….……………………..
…………………………………….….………………………….
4. Telp/HP : ……………………………………….…………………………..
5. E-mail : ……………………………………….…………………..………
6. NRTA : ……………………………………….…………………..………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar Kode Etik dan Kode Tata Laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………., ………… 20…..Yang membuat pernyataan,
materai 6000
……………………………………….
F-191. Instrumen Penilaian Mandiri
Penilaian mandiri merupakan penilaian yang dilakukan sendiri oleh calon peserta uji yang soalnya dibuat mengacu kepada unit kompetensi pada standar Kompetensi. Dari hasil penilaian mandiri ini calon peserta uji dapat mengetahui apakah dia telah bisa kompeten atau belum kompeten. Jika belum kompeten, maka sebelum mengikuti uji kompetensi sebaiknya peserta tersebut ikut pelatihan sesuai dengan unit kompetensi yang akan diujikan. Jika dari hasil penilaian mandiri peserta telah yakin kompeten, maka yang bersangkutan dapat mengikuti uji kompetensi. Dokumen hasil penilaian mandiri ini merupakan bahan yang akan dilihat oleh asesor pada uji dengan menggunakan metode Portofolio.
Format Penilaian Mandiri
Nama Peserta : Tanggal/Waktu :
Nama Asesor : 1. Tempat :
2.
3.
Pada bagian ini, sdr diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar unit kompetensi yang dipersyaratkan, batasan variabel, panduan penilaian dan kompetensi kunci serta yakinkan bahwa sdr sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang sdr miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Apabila sdr menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada, disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai sdr merasa yakin dapat mendemonstrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut.
SUB KLASIFIKASI : AHLI GEOTEKNIK (216) SUB KUALIFIKASI : MUDA
No
Daftar Unit Kompetensi yang dikembangkan menjadi Pertanyaan-pertanyaan (Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara
dapat ….?
PENILAIANBUKTI PENDUKUNG
K BK
1 Menerapkan UUJK, SMK3 dan ketentuan pengendalian lingkungan kerja
2 Menyiapkan Data Geoteknik
3 Mempelajari dan Menguasai Data Terdahulu Untuk Daerah Yang Akan Diselidiki
4 Membuat Perencanaan Penyelidikan Geoteknik
5 Melakukan Pengendalian Pekerjaan Penyelidikan Geoteknik
6 Melakukan Analisa Hasil Penyelidikan Geoteknik Untuk Pekerjaan SDA
7 Membuat Laporan Dan Rekomendasi Hasil Penyelidikan Geoteknik
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama :
Tanda Tangan / Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama :
No. Registrasi :
Tanda Tangan / Tanggal
SUB KLASIFIKASI : AHLI GEOTEKNIK (216) SUB KUALIFIKASI : MADYA
No
Daftar Unit Kompetensi yang dikembangkan menjadi Pertanyaan-pertanyaan (Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara
dapat ….?
PENILAIANBUKTI PENDUKUNG
K BK
1 Menerapkan UUJK, SMK3
2 Menyiapkan Data Geoteknik
3 Merencanakan survey lokasi
4 Membuat Perencanaan Penyelidikan Geoteknik
5 Melakukan Pengendalian Pekerjaan Penyelidikan Geoteknik
6 Merencanakan Dampak Lingkungan
7 Melakukan analisa hasil penyelidikan Geoteknik untuk pekerjaan SDA
8 Membuat laporan dan rekomendasi hasil penyelidikan Geoteknik
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama :
Tanda Tangan / Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama :
No. Registrasi :
Tanda Tangan / Tanggal
