MT-Djaout.pdf

8/18/2019 MT-Djaout.pdf

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Remerciements

Je tiens à exprimer ma profonde reconnaissance à mon encadrante, Mlle Wided Sghaier, pourson encadrement, ses nombreux conseils, et d’avoir encadré ce travail avec beaucoup dedisponibilité.

Mes remerciements vont également à Mr Bernard Yannou, Mme Marija Jankovic, pour leursconseils et recommandations lors de la soutenance intermédiaire.

Je tiens à remercie également Mr Jean-Claude Bocquet, pour ses propositions et sesrecommandations.

Je remercie également Mr Alain Desroches, Mr ainsi que Mr Patrice Roussel, pour leurdisponibilité, et leurs conseils.


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Résumé

La gestion des risques constitue un enjeu majeur au sein des entreprises ayant un fort enjeu desécurité, et plus particulièrement dans les organisations de santé. En effet, depuis toujours, lesétablissements de santé sont confrontés à la notion de risque. La gestion globale et intégrée desrisques est un enjeu d’actualité et d’avenir pour un établissement à plusieurs titres. Il s’enressent un besoin fort en méthodologies et outils de gestion des risques. Nombreuses méthodessont appliquées dans différents secteurs, une comparaison entre ses méthodes a permis demettre en évidence les caractéristiques de chacune. La description des spécificités du secteursanitaire, ainsi que des risques auxquels il est soumis a permis d’identifier la méthode la mieuxadaptée à la gestion globale des risques auxquels sont soumis les établissements de santé, àsavoir les risques d’entreprise en général, en plus des risques spécifiques à ce domaine.

Mots Clés : Analyse globale des risques, établissement de santé, méthodes de gestion desrisques, segmentation d’entreprise.

Abstract

Risk management is a major challenge in companies with high security issue, especially inhealthcare organizations. Indeed, ever since, health institutions are faced to the concept of risk.The overall and integrated risk management is a current and future issue for a health institutionfor several reasons. A strong need is felt on methodologies and tools of risk management.Many methods are applied in different sectors, a comparison between the methods has revealedthe characteristics of each one. The description of the specificities of health sector, and the risksto which it is subject to, identified the most suitable method for the overall management ofrisks to which the healthcare organizations are subject to, namely the company’s risks ingeneral, in addition to the risks specific to that area.

Key Words : Overall Risk Analysis, Healthcare organizations, risk management methods,company’s segmentation.


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Introduction .............................................................................................................................. 6

I. Présentation de la problématique de recherche...............................................................7

II. Définitions et concepts ................................................................................................ 9

1. Risque ...................................................................................................................... 9

2. Typologie des risques .............................................................................................. 9

3. Gestion des risques ................................................................................................ 10

4. Analyse des risques................................................................................................ 10

5. Cindyniques ...........................................................................................................11

6. Gestion des risques et sûreté de fonctionnement ................................................... 12

7. La place de la gestion des risques dans l’entreprise .............................................. 13

8. Mise en place d’une politique de gestion des risques ...........................................14

III. Méthodes d’analyse des risques ................................................................................ 16 1. Typologie des méthodes d’analyse des risques ..................................................... 16

2. Présentation des méthodes d’identification des risques ........................................ 17

3. Présentation des méthodes de modélisation et d’analyse des systèmes ................ 19

IV. Segmentation d’une entreprise : Approche systémique ............................................ 23

V. Spécificités du secteur sanitaire................................................................................. 27

Conclusion...............................................................................................................................32

Bibliographie........................................................................................................................... 33


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LISTE DES TABLEAUX

Tableau III - 1 : Classification des méthodes selon leur type (déductives, inductives) .......... 16

Tableau III - 2 : Tableau synthétique des caractéristiques des méthodes ............................... 21

Tableau III - 3 : Nombre de publications scientifiques par méthode......................................22

Tableau IV - 1: Classification des risques selon les systèmes d'entreprise ………………….25

Tableau IV - 2 : Comparaison entre les méthodes selon leur domaine d'intervention.............26

LISTE DES FIGURES

Figure II - 1 : Les cinq domaines fondamentaux des cindyniques [20] .................................. 12

Figure III - 1 : Méthodologie HAZOP...............……………………… …...…………... . 1

Figure III – 2 : Méthodologie AMDEC………………………………………………………18

Figure IV - 1 : Décomposition de l'entreprise en systèmes....................................................... 1

Figure V – 1 : Diagramme Système / Possibilité d’utilisation dans le secteur sanitaire….30


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Introduction

Pour répondre au besoin croissant des entreprises à évoluer tout en minimisant le danger, lagestion des risques est devenue une activité complémentaire et incontournable des activitésd’entreprise. La recherche de la sûreté des installations ou produits industriels et de la sécuritédes personnes et des biens qui en résulte font partie désormais de la vie quotidienne del’entreprise.

De ce fait, la gestion des risques est une des composantes fondamentales de la réussite d’uneentreprise, que ce soit en terme économique, sociétal, ou environnemental. Gérer un risque estun processus itératif fondé sur l’analyse des risques, étape qui permet d’identifier et deréaliser une première évaluation des risques. Pour cela, une quantité d’outils et de méthodesd’analyse des risques ont été mis en place afin de permettre, à travers l’étude des systèmes,d’identifier les principaux scénarii d’accident probables. Les résultats de ces étudespermettent de hiérarchiser les risques et facilitent la mise en place des moyens de protectionet/ou de prévention nécessaires à la maîtrise des risques.La gestion des risques est une activité d’autant plus importante pour les entreprises quel’enjeu de sécurité optimale des produits et services est grand. Pour les entreprises dont lesactivités génèrent un risque important pour la sécurité des personnes, la gestion des risquesvise à assurer la sécurité des personnes de façon prioritaire. Ceci est le cas particulièrementpour les établissements de santé. En effet, la sécurité dans les établissements de santé ne peutcorrespondre ni à l’absence de risque, ni même à la réduction complète de la prise de risque.La sécurité maximale est recherchée par l'identification et le traitement des risques. Cettedémarche de gestion des risques permet de rendre le risque résiduel acceptable.

L’Etablissement Français du Sang compte parmi ces établissements. L’EFS exerce depuis huitans sa mission principale qui est d’assurer l’autosuffisance nationale en produits sanguins.Depuis sa création - Janvier 2000-, il est, avec ses 173 sites de collecte, un acteur essentiel desanté publique. L’EFS alimente ainsi plus de 1900 établissements de santé. Il intervient d’unbout à l’autre de la chaîne transfusionnelle : prélèvement, préparation, qualification,distribution et immuno-hématologie des receveurs.

La première partie de ce travail sera consacrée à la définition des principaux concepts liés à lagestion des risques. Puis, une présentation des méthodes de gestion des risques les plusutilisée sera faite, pour permettre de comparer ces méthodes, selon différents critères parmilesquels l’objectif global de chacune. Puis, afin de mieux caractériser chaque méthode, unesegmentation d’entreprise, basée sur une approche systémique, permettra de classifier lesdifférents types de risques selon le segment d’entreprise où ils surviennent. Une fois cettesegmentation effectuée, une deuxième comparaison entre les méthodes sera faite dans le butde mettre en évidence le domaine dans lequel intervient chacune d’elle. La dernière partie duprésent document sera consacré à la caractérisation du domaine de la santé, ainsi que desrisques auxquels les établissements de santé sont soumis. Puis, une recommandation deméthode sur la base de la possibilité d’adaptation de celle-ci au secteur de la santé, et de lacapacité de la méthode à gérer les risques d’une manière globale, conclura le présent travail.

Enfin, des perspectives et des axes de recherche seront proposés afin de compléter ce travail.


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I. Présentation de la problématique de rechercheChaque jour l’entreprise prend des risques. C’est sa raison d’être. Elle est sa source derisques, du fait de ses activités, de son organisation, de son personnel, des décisions prises par

ses dirigeants. D’autre part, son environnement fait peser sur elle des dangers qu’elle doitréduire sinon éliminer en minimisant les impacts économiques.

L’entreprise se doit d’évaluer ses risques au regard des intérêts de ses actionnaires, ses clients,son personnel, de l’opinion nationale et internationale et ce, dans un univers concurrentielexacerbé. [22]

Selon Jean-Pierre Dalpont [6], les risques, au niveau de l’entreprise, dépassent les seulsaspects de production. Il peut s’agir de la préservation d’un savoir-faire, de la fidélisation depersonnes clés telles que des dirigeants de haut niveau ou certains chercheurs. Il peut s’agird’un ensemble de caractéristiques liées à l’image de l’entreprise, au respect des travailleurs, à

des risques sociaux, aux contrats, à l’insolvabilité de certains clients, etc.La gestion des risques, c’est donc un système de management, une activité transversale del’entreprise. Ne pas avoir de système de management des risques constitue peut-être le risquele plus important auquel l’entreprise peut être confrontée.

La problématique émergente vis-à-vis des risques d’entreprise en général est assez simple :

− Les coûts des assurances sont devenus tels qu’il faut les réduire, mais également diminuerla potentialité des risques.

−

L’environnement économique, environnemental, social et réglementaire demande de façonpressante que l’entreprise gère ses risques et sache communique sur eux. [WEB 1]

La bonne gestion des risques réduit la probabilité d’occurrence et la gravité d’événements nondésirés. En prévoyant systématiquement les risques, en évaluant leur importance et en lesgérant, les événements non désirés ou négatifs peuvent être évités. Cependant, la bonnegestion des risques doit aussi permettre de prévoir les risques futurs et d’y parer.

Plus particulièrement, au niveau des industries à fort enjeu de sécurité, telles que l’industriepharmaceutique, agroalimentaire, ou encore la santé, la gestion des risques se révèle êtred’autant plus primordiale, que les conséquences engendrées par une mauvaise gestion sontgraves. De plus, dans un contexte réglementaire fortement renforcé, l’enjeu de sécurité estdevenu en quelques années incontournable. [7]

En ce qui concerne le domaine de la santé, la gestion des risques est une préoccupationmajeure dans les établissements de santé [8]. Il est probable que les recours en justice de plusen plus nombreux des patients contribuent largement à cette prise en compte des risquespotentiels dans des secteurs médicaux de pointe. Ces plaintes concernent essentiellement desdysfonctionnements dans l’organisation des soins, les conduites thérapeutiques et les actes,l’évaluation des risques iatrogènes et leur caractère évitable. [9]

La problématique de la gestion des risques en établissement de santé est à l’évidence celled’un secteur confronté à des risques pour la sécurité des personnes même si un enjeu financierexiste (efficience, rentabilité, réduction des pertes financières, assurabilité). L’expérience des


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domaines confrontés aux risques pour les personnes est donc riche d’enseignement pour lesétablissements de santé.

Le présent travail a pour objectif de faire un état de l’art des méthodes d’analyse globale desrisques utilisées dans les entreprises qui ont un enjeu de sécurité optimale de leurs produits et

services, afin de réaliser une synthèse orientée de ces méthodes, en faisant une comparaisonentres elles. Puis, une fois identifiées les caractéristiques du secteur de la santé, la possibilitéde transfert d’une de ces méthodes, celle qui permet de gérer globalement les risquesd’entreprise, au domaine de la santé, dont l’EFS, sera étudiée.

Pour cela la démarche suivante sera adoptée : tout d’abord, une présentation des différentesméthodes de gestion des risques sera faite pour permettre une familiarisation avec cesméthodes. Une classification de ces méthodes selon le segment d’entreprise où elles sontmises en place, et les types de risques qu’elles permettent de gérer, permettra derecommander, selon les spécificités des établissements de santé, la méthode qui permet degérer les risques d’une manière globale, et l’adapter en la complétant si besoin est.


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II. Définitions et conceptsLe risque occupe une place importante dans la société. Le mot "risque" est quotidiennementemployé par tout un chacun. Il est employé partout : dans le milieu économique, dans le

milieu financier, dans le milieu social, dans le milieu juridique, dans le milieu moral, dans lemilieu médical, dans le milieu militaire[15].

1. Risque

La notion de risque, couramment utilisée dans la vie quotidienne, se révèle complexe et aévolué au fil du temps. Elle est approchée différemment selon les domaines et les spécialités.Ainsi, le mot risque revêt une signification différente pour l'épidémiologiste, le spécialiste del’environnement, l'assureur, l'ingénieur de la sûreté de fonctionnement, le soignant ou le cadrede direction.

Néanmoins, quelle que soit la définition, la notion de risque est toujours associée aux notionsdeprobabilité, dommages, événements indésirables et/ou redoutés, gravité.

Selon Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé [1], le risque est une«situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ouplusieurs événements dont l’occurrence est incertaine». Dans un établissement de santé, cesévénements sont ceux dont la survenue perturbe la réalisation de ses missions premières :assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité.

B. Barthélémy et J. Quibel définissent le risque comme suit : « C’est un événement dontl’occurrence est incertaine et dont la réalisation affecte les objectifs de l’entreprise qui lesubit. Certains risques peuvent avoir des effets positifs. Ce sont ceux que l’entrepriserecherche. D’autres risques ont certainement des effets négatifs. Ce sont ceux que l’entreprisecraint. » [2]

A. Desroches et al. définit le risque comme étant « une grandeur à deux dimensions notée (p,g) : p est une probabilité qui donne une mesure de l’incertitude que l’on a sur la gravité g desconséquences, en termes de quantité de dommages, consécutifs à l’occurrence d’unévénement redouté. [3]

2. Typologie des risques

Selon A. Desroches et al. [3], les risques peuvent être classés :

• En fonction de leur évolution : les risques à effets convergents, dont la gravité diminueavec le temps – rapides (rupture par exemple), lents (nucléaire par exemple). Risques àeffets divergents dont la gravité augmente avec le temps (contamination par exemple).

• En fonction de leur impact : risques à effets directs – humains (mort par exemple),économiques (destruction par exemple) – risques à effets indirects ou en cascadeinduisant un enchaînement de différentes natures : sociales, économiques, financières,commerciales, politiques.


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3. Gestion des risques

Selon G. Lamand (Guy LAMAND est chargé de la maîtrise des risques à la COGEMA etancien Président de l’Association pour le Management des Risques et des Assurances del’Entreprise ou AMRAE) [17], "gérer le risque, c’est utiliser au mieux des ressources limitées

pour minimiser un ensemble de risques que l’on ne pourra jamais réduire à zéro". Bien que lemanagement des risques soit spécifique à chaque entreprise, son objectif reste le même :"assurer la sécurité des personnes et des biens, pérenniser les activités et préserver lesressources et l’environnement, en deux mots : rendre plus sûr et durable" [16].

A. Dassens et R. Launay définissent la gestion des risques comme étant « un processus parlequel les organisations traitent méthodiquement les risques qui s’attachent à leurs activités,recherchant ainsi les bénéfices durables dans le cadre de ses activités. » [4]

Le déploiement de la gestion des risques se fait selon la procédure suivante [4]:

– 1ère

étape : l’analyse de risques : utilisation systématique d’informations pour identifier lessources de danger et pour estimer les risques ;

– 2nde étape : l’évaluation des risques : processus de comparaison du risque estimé avec descritères de risque donnés pour déterminer l’importance d’un risque ;

– 3ème étape : le traitement et la maîtrise des risques : processus de sélection et de mise enœuvre des mesures (ou actions) visant à modifier le risque.

Ainsi l’analyse de risques est l’étape préalable à toute démarche de gestion des risques. Cesont les résultats obtenus lors de cette étape qui permettent de déterminer les actions de

maîtrise à mettre en œuvre en priorité.4. Analyse des risques

Kichstreiger [10] définit l’analyse des risques comme comme une démarche ayant pour butd’identifier les dangers potentiels, d’en apprécier les risques (vraisemblance, gravité) et de lesgérer en cherchant des moyens pour les maîtriser.

Pour A. Dassens et R. Launay [4], l’analyse des risques consiste en l’utilisation systématiqued’informations pour identifier les sources de danger et pour estimer les risques. Pour mener àbien ces démarches d’analyse de risques, les industriels ont développé de nombreuses

méthodes et outils pour améliorer la fiabilité de leurs systèmes.Ces définitions présentent clairement les trois phases que peut comporter une méthoded’analyse des risques [11]

− Une phase d’identification qui consiste à définir le problème en modélisant le systèmesur lequel va porter notre étude (analyse fonctionnelle) et à définir les objectifs qu’onveut atteindre ainsi que les risques acceptables dans cette étude. Une fois ce travailexécuté, on détermine la cartographie des différents dangers liés à notre système. Pluscette phase sera détaillée, plus l’analyse des risques sera exhaustive.


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− Une phase d’évaluation : cette phase est réalisée dans le but d’apprécier les risquesidentifiés dans la phase précédente. Cette appréciation correspond à une estimation dela vraisemblance du risque et de la gravité de ses conséquences.

− Une phase d’hiérarchisation et de gestion du risque : cette phase établit un ordre depriorité quant au traitement de ces risques et identifie les mesures qui doivent êtremises en œuvre pour réduire la vraisemblance ou la gravité du risque.

5. Cindyniques

a. Définition [WEB 3]

Les cindyniques regroupent les sciences qui étudient les risques. On les appelle aussi «sciences du danger ». Elles s'intéressent plus particulièrement au risque industriel et plusspécifiquement aux risques majeurs. Ce terme a été créé lors d'un colloque tenu à la Sorbonneen 1987.

Leur objectif est de répondre aux questions :

• Comment identifier le risque ?• Comment le mesurer ?• Quelles en sont les conséquences?• Comment le contourner ?

Les cindyniques combinent des aspects de sciences naturelles (géologie et météorologie pourles catastrophes naturelles, chimie et physique pour les catastrophes industrielles), des aspectsde sciences humaines (psychologie, urbanisme, économie).

Elles s'appliquent aux risques industriels (comme le risque nucléaire), aux risques naturels(incendies de forêt ou avalanches, par exemple), aux risques économiques (notammentconséquence de la mondialisation), aux risques humains, urbains, etc.

b. Concepts [17]

• Situation cindynique

Le concept de situation cindynique se réfère aux notions de champ d’étude (limites de temps,limites d’espace et réseaux d’acteurs) et de "regard". Le regard porté sur le danger (ouperception du danger) repose sur le principe de relativité de l’axiomatique cindynique : "laperception du danger est relative à la situation et à l’acteur qui la perçoit" [18]. La perceptiondu danger est vue à travers les cinq dimensions de l’hyperespace du danger, qui sont : [19],[20], [18] :

− Dimension épistémique : représentations et modèles élaborés à partir de l’axemnésique ;

− Dimension mnésique : données (faits, statistiques, etc.) issues de la mémoire et duretour d’expérience ;

− Dimension téléologique : objectifs et finalités explicités par les réseaux d’acteurs ;−

Dimension déontologique : normes, lois, règles, etc. régulant les réseaux d’acteurs ;


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− Dimension axiologique : valeurs dont le non respect entraîne l’évolution des réseauxd’acteurs et les conflits entre réseaux.

Figure II - 1 : Les cinq domaines fondamentaux des cindyniques [20]

• Déficit Systémique Cindynogène

L’analyse des situations cindyniques permet d’identifier des déficits sur chacune desdimensions de l’hyperespace du danger. L’analyse systémique des situations de danger apermis d'identifier un ensemble de Déficits Systémiques Cindynogènes ou DSC. Ces derniersconstituent "la conceptualisation et la généralisation des listes de facteurs déclenchants ouaggravants de catastrophes" [21] et caractérisent ainsi l’existence de facteurs communs àchaque grande catastrophe. Les DSC sont au nombre de dix et sont regroupés en troiscatégories [19]:

− Déficits culturels : infaillibilité, simplisme, non-communication, nombrilisme ;− Déficits organisationnels : subordination des fonctions de gestion des risques aux

fonctions de production, dilution des responsabilités ;− Déficits managériaux : absence de retour d’expérience, absence d’une méthode

cindynique dans l’organisation, absence d’un programme de formation auxcindyniques, absence d’une planification de crise.

6. Gestion des risques et sûreté de fonctionnement

Selon Y. Mortureux, la sûreté de fonctionnement est « l’aptitude d’une entité à satisfaire une

ou plusieurs fonctions requises dans des conditions données ». Ce concept peut englober lafiabilité, la disponibilité, la maintenabilité, la sécurité, la durabilité... ou des combinaisons deces aptitudes. Au sens large, la SdF est considérée comme la science des défaillances et despannes. [24]

J-P. Dalpont [23] définit la sûreté de fonctionnement comme étant comme l’union de :

− La fiabilité F (rareté des défaillances) ;− La maintenabilité M (brièveté des pannes) ;− La disponibilité D (synthèse de la fiabilité et de la maintenabilité) ;− La sécurité S (aptitude d’une entité à ne pas causer de dommages dans des conditions

données).


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La sûreté de fonctionnement intervient en participant à l’établissement d’une confiance justifiée dans la réalisation, par le système, des missions attendues, services intégrant la tenuedes performances et la gestion des risques encourus.Les exigences de sûreté de fonctionnement appliquées à un système complexe ont pourobjectif de réduire le nombre de défaillances potentielles du système et de maîtriser lesconséquences des défaillances qui pourraient malgré tout survenir. De plus, la sûreté defonctionnement contribue à l’optimisation des performances techniques et économiques dusystème, tout en garantissant la réalisation des missions attendues dans le respect de laréglementation. [30]

Utiliser la sûreté de fonctionnement, c’est rechercher et exploiter les informations relativesaux événements non voulus : pannes, agressions, aléas..., les prendre en compte pour desdécisions plus fines, plus justes, inspirant plus confiance. [31]

En sûreté de fonctionnement, le risque est considéré comme étant un événement redoutéévalué en termes de fréquence et de gravité. Il s’agit d’identifier les événements indésirables,d’évaluer la fréquence de leurs survenues et de quoi elle dépend, d’évaluer la gravité de leurssurvenues et de quoi elle dépend ; de prendre ses décisions en fonction de leurs impacts sur letriplet « événement, fréquence, gravité » qu’on appelle risque. [31]

7. La place de la gestion des risques dans l’entreprise [29]

La fonction de gestion des risques touche à tous les domaines de l’entrepris, en raison de soncaractère transversal. Sa mission est de proposer les mesures propres à protéger le patrimoine(matériel, intellectuel et humain) d’une entreprise, en apportant les conseils issus de sesanalyses ainsi qu’en mettant en place des systèmes coordonnés pour l’ensemble des entités de

l’entreprise. Sa mission est donc complexe, car elle doit assimiler beaucoup d’informations,tout en s’efforçant de maintenir la cohérence de l’ensemble.

Il est nécessaire que la fonction de gestion des risques ait sa pleine légitimité au sein d’uneentreprise pour bénéficier de la confiance qui s’y attache. Les responsables de la gestion desrisques doivent donc savoir expliquer, sensibiliser et convaincre leurs interlocuteurs, de façonà asseoir leur légitimité.

Le gestionnaire de risques peut intervenir, même si ce n’est pas toujours le cas, dans desdomaines pour lesquels des structures sont déjà en place. Son activité vient alors se greffer encomplément de celle déjà existante. Toutes les entreprises ne disposent pas d’un gestionnaire

des risques. En général, cette fonction existe dans les grands groupes industriels, au seindesquels il est primordial d’adopter une certaine cohérence vis-à-vis de l’image de marque,mais aussi de minimiser les coûts.

Le rattachement actuel de la fonction de gestion des risques varie selon les entreprises. Cettefonction, qui dépendait auparavant de la direction juridique, s’est glissée vers la fonctionfinancière. Mais les enjeux de cette fonction, tant vis-à-vis de l’extérieur que de l’intérieur del’entreprise, notamment par ses possibilités de dialogue au sein de celle-ci, conduisentgénéralement à la rattacher, comme la direction qualité, à la direction générale. Tous lesrisques d’une entreprise doivent pouvoir être signalés par le gestionnaire des risques. Sesattributions varient en fonction de la nature des risques auxquels est exposée l’entreprise en

fonction de ses activités, et de la perception de son rôle en interne. De par sa transversalité,


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c’est une fonction qui nécessite une compétence pluridisciplinaire ainsi qu’une grandecapacité de dialogue et de négociation.

Les gestionnaires de risques ont une fonction d’alerte et de conseil sur les risques d’uneentreprise. Le rôle des gestionnaires de risques est principalement d’identifier et de quantifier

les risques, afin de proposer des solutions pour les réduire et de contribuer à la mise en placede la solution retenue. A partir du moment où le système prend son essor, les gestionnaires derisques supervisent et contrôlent son fonctionnement, mais ne s’occupent pas directement defaire vivre le système.

Parce que leur approche est nécessairement transversale, il apparaît préférable que lesgestionnaires de risques soient un élément à part entière de la direction générale. Ils posentainsi un regard différent sur les risques de l’entreprise ; ils ont une vision plus globale, dans lamesure où il dispose de plus de recul par rapport aux personnes confrontées quotidiennementaux éléments de leur spécialité.

8. Mise en place d’une politique de gestion des risques [1]

La mise en place d'une politique de gestion des risques au sein d'une institution conduit à deschangements majeurs ayant une influence sur les politiques, les décisions stratégiques, lesmodes de management, les responsabilités des acteurs. Elle nécessite la mise en place derègles institutionnelles concernant le partage d'informations sur les risques. Une politique degestion des risques ne peut s'envisager qu'avec un engagement au plus haut niveau.

La réussite de cette politique repose sur le déploiement de la démarche dans les différentssecteurs d'activité et l'adhésion des différents acteurs. Le management a un rôle importantpour créer les conditions de réussite de la démarche.

La mise en place de cette politique va consister à :

− Affirmer l'importance de la sécurité et créer une culture de gestion des risques

Développer une politique de gestion des risques consiste, dans un premier temps, à mettre enavant la sécurité dans la conduite de l'institution. Cette affirmation est légitimée au plan de laresponsabilité et de l'éthique.

− Clarifier les responsabilités des différents acteurs

La démarche de gestion des risques repose sur une définition claire des responsabilités. Lasécurité est dans la plupart des cas une responsabilité directe de la ligne hiérarchiqueopérationnelle : direction, responsables de secteurs, encadrement, opérateurs.

− Structurer la démarche

Pour mettre en place, conduire et suivre la démarche, un pilotage et une coordination sont àstructurer.

− Définir un programme

La mise en œuvre de la politique repose sur une démarche méthodique aboutissant à laréalisation d'un programme d'action comportant des objectifs précis.


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− Suivre et évaluer sa réalisation

L'organisation du suivi assure la cohérence de la démarche, favorise le maintien del'implication des acteurs et permet de mesurer le degré d'atteinte des objectifs.


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De plus, A. Desroches et al.[3] ont établi une autre classification des méthodes d’analyse desrisques:

− Méthodes d’identification des risques

− Méthodes de modélisation et d’analyse des systèmes

2. Présentation des méthodes d’identification des risques [3]

A.P.R (Analyse Préliminaire des Risques) a été développée au début des années 1960 dansles domaines aéronautiques et militaires. Cette méthode d’usage très général, courammentutilisée pour l’identification des risques dès le stade préliminaire de la conception d’unsystème ne nécessite généralement pas une connaissance approfondie et détaillée du systèmeétudié. Plus précisément, il s’agit d’identifier les divers éléments dangereux d’un procédé oud’un système et d’évaluer le potentiel de chacun à engendrer un accident plus ou moins grave.Cette méthode vise ainsi à mettre en évidence rapidement les plus importants problèmessusceptibles d’être rencontrés et la façon de les traiter.

HAZID (HAZard Identification) est une démarche de recherche de risques de tous type etde vérification que des mesures de maîtrise des risques ont bien été prises. Elle est effectuéesur un plan par un groupe de spécialistes du système étudié et un animateur. Elle est menée àl’aide de tableaux comme celui-ci-dessous (les événements initiateurs sont fournis par deslistes de contrôle préexistantes).

Événementinitiateur Scénario

Conséquencedirecte

Moyens demaîtrise finale Classe

Actionrequise

HAZOP (HAZard OPerability) consiste à déterminer si des déviations, par rapport à leursvaleurs nominales, de divers paramètres physiques régissant le procédé peuvent créer desdangers. Cette recherche est faite par une équipe pluridisciplinaire travaillant sous la directiond’un animateur. Elle consiste à déterminer si des déviations, par rapport à leurs valeursnominales, des divers paramètres physiques (température, pression, etc.) régissant le procédépeuvent créer des dangers.

La démarche générale est présentée sur le schéma suivant :


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A.M.D.E.C (Failure Modes and Criticality Effect Analysis (FMECA)) a été développéedans les années 1960 et était initialement utilisée dans le secteur de l’aéronautique pouraccroître la fiabilité des appareils. L'AMDEC est essentiellement une démarche déductive etexhaustive qui consiste à définir au niveau d'un système les effets des défaillances deséléments de ce système (les défaillances des éléments doivent être connues).

Intention

Déviation

Causes possibles

Conséquences

Proposition d’actions

Hiérarchisation des actions

Identification des causes desmodes de défaillance

Identification des effets ouconséquences des modes de

défaillance sur les sous-systèmes et le système

Identification des moyens dedétection

Identification des fonctionset barrières de sécurité

préliminaires

Liste des modes de défaillances fonctionnels ou matérielsdes éléments constituant les sous-systèmes

Plan préliminaire d’exploitation opérationnelle

Liste des événements redoutés

Liste des fonctions et barrières de sécuritépréliminaires dont les moyens de détection

Figure III - 1 : Méthodologie HAZOP

Figure III – 2 : Méthodologie AMDEC


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3. Présentation des méthodes de modélisation et d’analyse des systèmes [3]

Arbre d’événements : il a pour objectif de décrire le scénario d’accident produit par unenchaînement de défaillances suite à l’occurrence d’un événement initiateur.

Diagramme causes-conséquences : son objectif est identique à celui de l’arbre d’événementsmais sa flexibilité de construction devrait le faire utiliser avant la méthode de l’arbred’événements. [13]

Arbres de défauts (ou arbres de causes ou arbres de défaillance) : les arbres de défauts ontpour objectif de représenter de manière arborescente les causes d’occurrence d’un événementunique appelé événement redouté.

La recherche des causes de l’événement redouté est effectuée par étapes :

− Les causes immédiates sont tout d’abord identifiées et reliées à l’événement redouté

par des portes logiquesou ou et (principalement) selon qu’une seule cause peutgénérer l’événement redouté ou non ;

− Chacune de ces causes est considérée comme un effet dont on recherche les causes ;

− Etc.

En plus des méthodes présentées ci-dessus, il existe d’autres méthodes d’analyse des risquesqui ont été développées dans des secteurs spécifiques, par exemple :

HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points) qui a été développée dans les années1970 dans le secteur de l’agroalimentaire. La méthodeHACCP a été formulée dans lesannées 1960 par l’armée américaine et la NASA qui voulait qu’un programme d’éliminationtotale des défauts lors de la production des aliments soit mis au point pour garantir la sécuritésanitaire des astronautes.

En Europe, la directive 93/ 43 CEE sur " l'hygiène des denrées alimentaires ", est entrée enapplication au 1er janvier 1996. Elle précise que les exploitants d’une entreprise du secteuralimentaire doivent s’assurer que seules les denrées alimentaires ne présentant aucun risquepour la santé sont mises sur le marché. De plus, cette directive impose la mise en place d’unedémarche fondée sur les principes de la méthodeHACCP. [8]

La meilleure définition de la méthodeHACCP est « l’analyse des dangers et points critiquespour leur maîtrise ». Il s’agit d’un outil d’assurance de la qualité dont le but est d’aider lesentreprises à approcher la perfection en ce qui concerne la sécurité « hygiénique » lors d’unprocessus de fabrication. [8]

Elle implique un préalable, des étapes préliminaires qui comprennent :

− La définition du champ de l’étude, des produits, de leur utilisation et leur procédé defabrication…)

− La définition du processus étudié


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− Les types de dangers à prendre à compte

− Le rassemblement des données relatives aux produits et leurs utilisations attendues

− La construction du diagramme de fabrication

− La vérification sur site du diagramme de fabrication

MOSAR (Méthode Organisée Systémique d’Analyse des Risques) est une méthodegénérique qui permet d’analyser les risques techniques d’une installation humaine etd’identifier les moyens de prévention nécessaires pour les neutraliser.

Elle est basée sur le modèle MADS (Méthodologie d’analyse de dysfonctionnement dessystèmes). Son objectif est de trouver les dysfonctionnements et de gérer les risques dans un

système complexe. La méthode propose un programme structuré ; exhaustive, progressive etquantitative si nécessaire. MOSAR La méthode est une approche qui fournit une analyse desrisques du système et en même temps, permet d'identifier les moyens de prévention, deprotection et d'atténuation nécessaires pour réduire au minimum les risques. Cette méthodepermet l'identification des sources de risques en distinguant des scénarios d'événementsindésirables. Les sources de risques peuvent être énumérées dans une liste, définie parPérilhon [26], fondée sur le retour d'expérience, il est structuré en fonction des typologies derisques dans le modèle MADS.

La méthode s’articule autour de deux visions, d’où les deux modules qui la composent :

−

Une vision macroscopique qui consiste à faire une analyse des risques de proximité ouanalyse principale de sécurité ou analyse des risques principaux.

− Une vision microscopique qui consiste à faire une analyse détaillée et complémentairedes dysfonctionnements techniques et opératoires identifiés dans le module précédent.

Une comparaison entre les différentes méthodes identifiées ci-dessous est faite dans le tableausuivant, à l’issue des présentations de chacune d’elles.


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Le présent tableau synthétise le nombre de publications scientifiques relatives à chaqueméthode rencontrées.

Méthode Nombre de publications Année de développement

APR __ Début des années 1960 dans les domainesaéronautiques et militaires

AMDEC 65 (2008) Début des années 1950 par l’armée américaine

HACCP 101 (2008)Les années 1960 par l’armée américaine et la

NASA

HAZOP 24 (2007) Les années 1970 par la société Imperial ChemicalIndustries

HAZID 8 (entre 1999 et 2008) __

Arbres des

défaillances__ Les années 1960 par la société Bell Telephone

MOSAR 4 (entre 2006 et 2008) Développée par P. Perilhon en 1996 pour EDF etCEA

Tableau III - 3 : Nombre de publications scientifiques par méthode


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IV. Segmentation d’une entreprise : Approche systémique

Afin de pouvoir caractériser au mieux les méthodes de gestion des risques, une segmentationde l’entreprise est établie dans le but de déterminer dans quels segments chaque méthodeintervient. Pour cela, la segmentation est basée sur une approche systémique de l’entreprise.L’approche systémique appliquée à l’analyse de risques permet :

− Une vision globale de l’entreprise ;

− Une vision transversale et transdisciplinaire de l’entreprise ;

− Une vision dynamique de l’entreprise.

Toute entreprise peut être décomposée selon les systèmes suivants : [WEB 4]

Système de décision (ou système de pilotage ou système de management) assigne lesobjectifs à l'entreprise. Il est relié aux autres sous-systèmes par des flux internesd'information. Il analyse l'environnement et le fonctionnement interne de l'entreprise. Ilcontrôle l'exécution des tâches du système d’opération et assure la régulation du système enconcevant des scénarios de solutions.

Système opérant (ou système opératoire) assure le fonctionnement du système en réalisant laproduction physique des biens et des services internes et externes. Il est relié à

l'environnement par les flux externes et aux autres sous-systèmes par des flux internesd'information. Son activité est contrôlée par le système de décision.

Système d’information alimente l'entreprise en informations (d'origine interne ouenvironnementale), mémorise les informations, les traite et les communique aux autres sous-systèmes auxquels il est relié. Le système d'information constitue donc le lieu de passageobligé de toutes les informations de l'entreprise qu'elles soient externes ou internes.


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FluxEntrants

Flux

Sortants

Système dedécision

Transmets les résultats obtenus parl’activité

- Exploite les informations

- Prend des décisions et transmetles ordres.

Informations transmises

Ordres transmis

Système opérant

Systèmed’information

Figure IV - 1 : Décomposition de l'entreprise en systèmes

Une fois les systèmes identifiés, une classification des risques auxquels est confronté chaque

système est établie. Le tableau suivant illustre cette classification.


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SystèmeRisques liés au

systèmeExemples de risques

ExterneRisques liés au marché et aux clientsRisques liés aux autres acteurs économiques

Risques financiers primairesRisques économiques

InterneRisques liés aux ressources financièresRisques liés aux choix financiers

Risques politiquesRisques liés au contexte national et localRisques liés au contexte législatif et normatifRisques liés au contexte professionnel

Risquesenvironnementaux

Risques liés aux événements naturelsRisques biologiquesRisque d’incendie et au rayonnement

Risques humainsRisques liés à la réglementation sur les ressourcesMauvaise sélection ou recrutement.Non disponibilité de ressources qualifiées requises.

Risques

organisationnels

Risques liés à la stratégieRisques liés au managementRisques liés aux méthodes

Système dedécision

Risques technologiques Mauvais choix des moyens technologiques à utiliser

Risques techniques Risques électriques, mécaniques, hydrauliques, etc.

Risques humains

Disponibilité, absentéisme, personnel nouveau, non formé.Conflits interpersonnel. Communication Défaillante.Compétence insuffisante, non mise à jour.

Mauvaise connaissance de l’activité.

Système opérant

Risques opérationnels Processus internes inadéquats ou défaillants.

Systèmed’information

Risques liés aux mécanismes de communications mis en placeRisques liés au système informatique (pannes logiciels,Risques liés à l’organisation de l’information (documentation et communication)défaillante ou absente)Risques liés au mauvais traitement de l’information.

Tableau IV - 1: Classification des risques selon les systèmes d'entreprise


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Une fois les risques classés selon chaque système (de décision, opérant, d’information), unecomparaison des méthodes est effectuée, selon son domaine d’intervention.

Système de décision Systèmeopérant Système d’information

Système

/

Méthode

R i s q u e s

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R i s q u e s p o l

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R i s q u e s e n v i r o n n e m e n

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i s e n p l a c e

APR X X X X X X X X X X X X X

HAZOP X X

HAZID X X

AMDEC X X

Arbres dedéfauts X X X X X X X

HACCP X X X

MOSAR X X X

Tableau IV - 2 : Comparaison entre les méthodes selon leur domaine d'intervention

Il est à noter que la méthode APR est celle qui permet une gestion globale des risquesd’entreprise. Nous allons étudier la possibilité d’appliquer ces méthodes au domaine de lasanté dans le chapitre suivant, en étudiant les spécificités de ce secteur, et des risquesauxquels les établissements de santé sont confrontés.


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V. Spécificités du secteur sanitaire

Le risque est beaucoup plus important dans le secteur de la santé que dans d’autres systèmes àrisque que l’on qualifie de systèmes sûrs (aviation civile, nucléaire) car ces derniers sontparvenus à un stade avancé de maîtrise des risques. Plusieurs caractéristiques du système desanté contribuent à expliquer ce niveau de risque : [1]

• Une hétérogénéité du risque : le risque n’est pas comparable et uniforme entre spécialitésmédicales, types de patients, et types d’établissements ;

• Une importante variabilité des pratiques avec une régulation et une standardisationminimales. Il est fréquent que plusieurs médecins traitant des pathologies identiques dansun même établissement de santé utilisent des stratégies thérapeutiques différentes ;

• Une activité à forte composante humaine avec des possibilités d'automatisation limitées ;

• Une connaissance des risques rendue difficile du fait du manque de définition, et surtout del'intrication de trois sources de risque pour le patient : sa maladie, une erreur dans ladécision médicale, ou un défaut dans la mise en œuvre de celle-ci ;

• Une contrainte du service 24 h/24 avec la difficulté de maintenir la même disponibilité deressources potentiellement nécessaires au patient quel que soit l’heure ;

• Une difficulté de réguler les flux de patients, compte tenu de la part d’activité nonprogrammée ;

• Un rôle de formation des établissements de santé ; le système hospitalier est un systèmedans lequel des rôles et des responsabilités importants sont parfois confiés à desprofessionnels en cours de formation. Ces responsabilités décalées par rapport au savoir età l'expérience des acteurs sont la conséquence d'un mode d'apprentissage, fruit d'unhéritage historique et culturel ;

• Un transfert de tâches entre catégories professionnelles lié aux ressources et à ladémographie professionnelle. Il peut entraîner un glissement de tâches vers des personnelsn’ayant pas les qualifications requises.

En effet, le domaine de la santé possède de nombreuses spécificités. Il est nettement moinsstandardisé que les domaines industriels dits « classiques ». [8]

• Un établissement public de santé emploie des médecins en tant qu’agents publics maisaussi de nombreuses professions soignantes qui possèdent chacune une déontologie, uneculture professionnelle et une organisation hiérarchique spécifique qui renforcent encorecette complexité. De nombreux métiers s’ajoutent de manière transversale : administratifs,techniques, informatique… et appuient encore ces difficultés structurelles ;

• Absence de rentabilité pour certaines activités ;

• Exigence de sécurité sanitaire optimale ;


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• Le secteur médical est fortement contraint par des textes réglementaires et administratifs ;

• Responsabilité médicale ;

• La gestion des risques est devenue une préoccupation majeure dans les établissements desanté [27], [28]. Il est probable que les recours en justice de plus en plus nombreux despatients contribuent largement à cette prise en compte des risques potentiels dans dessecteurs médicaux de pointe Ces plaintes concernent essentiellement desdysfonctionnements dans l’organisation des soins, les conduites thérapeutiques et les actes,l’évaluation des risques iatrogènes et leur caractère évitable. [9]

• Coordination particulièrement difficile : les prises de décision sont effectuées par despersonnes qualifiées ayant des visions, des objectifs, des moyens et des intérêts différentsavec pour tous en bout de chaîne la qualité des soins administrés au patient ;

• Elle est d’autant plus difficile que la taille de la structure est importante, la parcellisationdes tâches existe et que l’ensemble des personnels est confronté à des données chiffréesimportantes auxquelles ils n’arrivent pas à donner de sens donc un sentimentd’impuissance existe ;

À ces spécificités du secteur sanitaire, s’ajoutent d’autres enjeux pesant fortement sur lesorganisations de santé [25]

• Un contexte sociétal en forte mutation (moindre tolérance envers les défaillances dusystème de soins, recours accru à la procédure judiciaire, poids accru des usagers et deleurs associations, assurabilité plus coûteuse pour les établissements et professionnels desanté, démarches de classement des établissements d’abord engagées par des médias,maintenant en cours d’appropriation par les pouvoirs publics, etc.) ;

• Une pression financière poussant à l’optimisation accrue entre coûts et efficacité des actes ;

• Les exigences de la certification des établissements de santé en matière de gestion desrisques, avec de nombreuses références générales ou spécifiques du manueld’autoévaluation, visant une intégration effective de la gestion des risques dans le mode demanagement de l’établissement ;

• L’image de l’institution, à laquelle sont sensibles toutes les parties prenantes.

Les risques dans le secteur sanitaire [1]

En plus des risques auxquels sont confrontées toutes les entreprises (risques citésprécédemment), les établissements de santé, par leurs spécificités et, sont confrontées àd’autres risques tout aussi importants.

En effet, le champ de survenue des risques en établissement de santé est extrêmement vaste. Il

s’étend de la sécurité des bâtiments soumis aux règles applicables aux établissements recevantdu public, à la sécurité des personnels, des visiteurs et bien sûr des patients. La classificationsuivante est proposée.


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• Les risques spécifiques aux activités médicales et de soins

Ce sont les risques iatrogènes qui incluent les risques liés aux actes médicaux et aux pratiques(erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d’un gestetechnique, d’une procédure), les risques liés à l’utilisation des produits de santé(médicaments, produits sanguins, équipements médicaux, etc.), les risques infectieuxnosocomiaux (c’est-à-dire acquis en établissement de santé), mais aussi les risques liés àl’organisation des soins et à l’environnement.

On inclut dans cette catégorie les risques liés à la non-observance des traitements par lespatients, et également les risques liés aux questions éthiques (acharnement thérapeutique,euthanasie, etc.), les risques liés au défaut d’information ou au non respect du secret médical.

• Les risques liés à un événement technique ou logistique

Il s'agit des risques concernant les bâtiments et les installations parmi lesquels : incendie,

rupture d’électricité, défaut d’approvisionnement en eau, pollution, défaut des systèmesinformatiques. Ces risques peuvent avoir ou non un impact sur les activités médicales et desoins.

• Les risques communs à la gestion de toutes les organisations

Il s’agit des risques plus directement liés à la dynamique économique de l’établissement desanté, perte de ressources humaines (risque social, départ d’une personne clé, accident dutravail, grève, etc.), engagement de la responsabilité (faute professionnelle, défaut desurveillance, responsabilité sans faute, fraude, non respect de la conformité réglementaire,etc.), atteinte à l’image de marque, etc. Comme les précédents, ils peuvent avoir ou non un

impact sur les activités médicales et de soins.Les conséquences de ces risques se déclinent en termes de (sur)morbidité/mortalité, de perted’image et donc potentiellement de perte de clientèle et d’activité, de coûts liés à la prise encharge des réclamations et des plaintes, de surcoûts liés à la prise en charge descomplications.

En vue de cette analyse, il est à noter que les entreprises du secteur sanitaire sont soumises enplus des risques « usuels », à des risques spécifiques à leur propre domaine. Néanmoins, toute

entreprise, quel que soit le domaine, est soumise à la même segmentation en système dedécision, opérant, d’information.

Afin de comparer les méthodes étudiées selon leur possibilité d’application auxétablissements de santé, on s’est proposé de les classer par rapport à leur capacité d’adaptationau secteur sanitaire, par rapport au segment d’entreprise où elles interviennent, dans undiagramme système/Facilité d’utilisation par rapport aux caractéristiques du domaine de lasanté. Cet exercice a pour objectif d’identifier les méthodes les plus intéressantes pourl’analyse globale des risques, tout en étant adaptables au secteur sanitaire.

L’axe des abscisses, représentant la possibilité d’utilisation des méthodes dans le domaine de

la santé. Ceci exige une capacité de gérer des risques supplémentaires aux risques identifiésdans le tableau IV- 1, qui sont les risques spécifiques au secteur sanitaire.


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L’axe des ordonnés, représente les différents segments identifiés au chapitre IV.

La partie en haut et à droite du graphe, présente des méthodes appliquées au systèmedécisionnel, mais qui ne sont pas appliquées dans le secteur sanitaire.

La partie en bas à droite présente les méthodes applicables au système opérant, mais nonappliquées dans le domaine de la santé. Entre les deux, les méthodes applicable au systèmed’information.

La partie en haut et à gauche, correspond aux méthodes applicables aux systèmes de décision,d’information, et opérant, mais faciles à appliquer aux établissements de santé, compte tenudes spécificités de ces derniers.

On aboutit alors au graphe suivant :

On distingue alors 4 catégories de méthodes. Les méthodes MOSAR, HAZOP et HAZID, quisont des méthodes principalement dédiée au système opérant, mais qui ne sont pas appliquéesdans le domaine de la santé. La méthode arbres de défauts, qui intervient dans les systèmesopérant et d’information, mais qui n’est pas appliquée au secteur sanitaire. Les méthodes

S. Opérant

S.d’information

S. de décision

Système

Possibilité d’utilisation dans lesecteur sanitaire

MOSAR

HAZOP HAZID

AMDEC

HACCP

Arbresdedéfauts

APR

Figure V- 1 : Diagramme Système / Possibilité d’utilisation dans le secteur sanitaire


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AMDEC et HACCP, intervenant dans le système opérant, et qui ont déjà été appliquées dansdes établissements de santé. Enfin, la méthode APR, qui est à la fois une méthode globalepermettant de gérer les risques dans les systèmes de décision, opérant et d’information. etc’est également une méthode qui a déjà été appliqué dans le domaine de la santé.

En vue de cette analyse, on peut conclure que la méthode APR est une méthode qui permetune gestion globale des risques d’entreprise, et qui pourrait intégrer les risques spécifiquesaux établissements de la santé. Egalement, cette méthode a déjà été appliquée dans le secteursanitaire [8] [32]. La méthode APR présente de nombreux points intéressants pourl’établissement de santé :

− Une analyse inductive systématique et exhaustive

− Un groupe de travail multidisciplinaire

− Un échange d’informations

− Une intégration des concepts de gestion des risques

− Une flexibilité

− Une adaptation au processus à risques

− Une opérationnalité particulièrement adaptée [33](Ellenberg 2004)

La méthode APR semble donc la plus adéquate par rapport aux autres car elle permetd’analyser les activités présentant à la fois des risques nouveaux et des risques connus. A cetitre, elle peut remplacer la méthode AMDEC dans la mesure ou un mode de défaillance estun danger structurel ou conjoncturel et à ce titre présente un facteur de risques [34].


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Bibliographie

[1] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé. Principesméthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé.Paris. 2003.www.anes.fr [2] B.Barthélémy, J. Quibel, Gestion des risques de l’entreprise, Techniques de l’ingénieur.Paris. 2007.

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[4] A. Dassens, R. Launay, Étude systémique de l’analyse de risques : Présentation d’uneapproche globale, Techniques de l’ingénieur. Paris. 2007.

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[15] F. Ewald, "Le risque dans la société contemporaine" , Risque & Société, EditionsNucléon, 1999, pp. 42- 61.

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[WEB 1]http://www.ysosecure.com/gestion-risques/risques-entreprise.asp

[WEB 2]https://www.clusif.asso.fr/fr/production/ouvrages/

[WEB 3]www.wikipedia.org

[WEB 4]http://pagesperso.scola.ac-paris.fr/

Documents

MT-Djaout.pdf