ŽÁDOST O DOTACI

Údaje k datu podání žádosti

ČÍSLO DOTAČNÍHO PROGRAMU / ÚČEL

1/OŠKS/2018/ 1 , 2, 3 (zvolený účel zakroužkujte)

Název projektu:

Územní působnost a místo realizace projektu:

Žadatel o dotaci :(název subjektu dle zakládací nebo zřizovací listiny, dle zápisu ve veřejném rejstříku aj. nebo jméno a příjmení fyzické osoby)včetně formy právnické osoby (např. spolek, nadace a jiné)Adresa žadatele: (je-li žadatel fyzická osoba uvede adresu bydliště, je-li žadatel právnická osoba uvede adresu sídla shodnou s dokladem o právní subjektivitě)

Ulice: Č. p.: Obec:

PSČ: IČ (u fyzické osoby RČ): E-mail:

Č. ú.:Název peněžního ústavu včetně kódu banky:

www: Adresa pro doručování:

Osoby oprávněné podepisovat smlouvy: (jméno, příjmení, funkce) Kontakt:

tel.: e-mail:

tel.: e-mail:

Osoby odpovědné za projekt, kontaktní osoby: Kontakt:

tel.: e-mail:

tel.: e-mail:

Osoby s podílem v žadateli:1

1 vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou osobou; uveďte identifikační údaje osoby, která má majetkový podíl v žadateli; vyplňte „NE“, pokud takové osoby není

Údaje MÚ Kopřivnice:

ŽÁDOST O DOTACI

Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl:2

2 vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou osobou; uveďte identifikační údaje osoby, ve které má žadatel majetkový podíl a jeho výši; vyplňte „NE“, pokud takové osoby není

ŽÁDOST O DOTACI

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:

Žadatel svým podpisem prohlašuje, že všechny uvedené údaje v žádosti jsou pravdivé a souhlasí se zařazením do databáze poskytovatele a se zveřejněním identifikačních údajů o své osobě (subjektu) a výši poskytnuté dotace na webových stránkách poskytovatele (města) v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel dále prohlašuje, že:- není v úpadku ani neprobíhá ohledně majetku žadatele (subjektu) žádné z insolvenčních řízení

upravených z. č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon v platném znění, není v likvidaci- s žadatelem nejsou vedeny žádné soudní ani jiné spory s poskytovatelem ani jeho organizacemi a

žadatel není jejich dlužníkem.

V Kopřivnici dne …………………. ………………………………….Podpis žadatele nebo statutárního zástupce žadatele (razítko)

ŽÁDOST O DOTACI

SOUHRNNÝ POPIS PROJEKTU VZTAHUJÍCÍ SE K:NÁJMŮM A SLUŽBÁM S NÁJMEM SPOJENÝCH PRO DĚTÍ A MLÁDEŽ DO 26 LET

(ROČNÍK 1993 A MLADŠÍ) A ČÁSTEČNĚ PRO DOSPĚLÉ,  PROVOZNÍM NÁKLADŮM SPOJENÝCH S ČINNOSTÍ DĚTÍ A MLÁDEŽE OD 5 DO 18 LET

(ROČNÍK 2000 AŽ 2013)

Odůvodnění žádosti:

Cílová skupina:Věková kategorie účastníků projektu: Předpokládaný počet účastníků projektu:

Doba realizace projektu:

Popis výchozího stavu:

Spolupracující subjekt(y):

Způsob spolupráce:

Personální zajištění realizace projektu:

Navrhovaný postup včetně časového plánu realizace projektu: (kroky a metody vedoucí k dosažení cíle projektu, plán eventuální činnosti pro dětí a mládež do 26 let)

ŽÁDOST O DOTACI

Seznam příloh žádosti:

1. NÁJMY A SLUŽBY S NÁJMEM SPOJENÉ PRO DĚTI A MLÁDEŽ DO 26 LET A ČÁSTEČNĚ PRO DOSPĚLÉ

Žadatel o dotaci: (název/jméno)Žádám o dotaci na nájmy a služby s nájmem spojené s činností dětí a mládeže do 26 let a částečně dospělých. Podmínkou žádosti pro dospělé je, že subjekt má 70% aktivních členů do 26 let (soutěžících i nesoutěžících) z celkového počtu aktivních členů. Vysvětlivky pojmů k rozdělení členů jsou uvedeny na samostatné stránce.

ANO/NE

Počet % evidovaných aktivních členů do 26 let z celkového počtu aktivníchV případě, že nebude splněna podmínka pro čerpání nájmů dospělých a dotace na nájmy bude určena pouze na nájmy pro děti a mládež do 26 let, je povinností žadatele dokládat k vyúčtování dotace na nájmy evidenci docházky a prokazatelně doložit použití a výši čerpání dotace (zvlášť pro děti a mládež do 26 let a zvlášť pro dospělé).

ROZPOČET NÁKLADŮ ZA NÁJMY NA ROK 2018Samostatná příloha k žádosti: - podepsaný rozpis hodin všech družstev na uvedených sportovištích (včetně rozlišení ročního období)- jmenný seznam v rozsahu uvedeném na samostatné stránce ,,Vysvětlení pojmů“Pokud tým/družstvo dospělých zahrnuje i mládež do 26 let, je poskytnutí dotace na nájmy pro děti a mládež do 26 let podmíněno předložením podkladu, který prokazuje, že v týmu dospělých je min. 70 % mládeže do 26 let.

Název sportoviště: (prostory využívané v posuzovaném období) Cena za 1 hod. nájmu:

Celkem počty hodin: Částka v Kč:

ŽÁDOST O DOTACI

Celkem náklady na nájmy na všechna sportoviště:Předpoklad krytí nákladů z vlastních prostředků ve výši: (ze zisku hosp. činnosti, členských/klubových příspěvků, jiné)Předpoklad krytí nákladů z cizích prostředků ve výši: (dotace z Moravskoslezského kraje (MSK), České unie sportu (ČUS), Nadace, jiné)

Požadovaná výše dotace: % z celkových nákladů:

V Kopřivnici dne …………………. ………………………………….Podpis žadatele nebo statutárního zástupce žadatele (razítko)

2. Provozní náklady spojené se soustavnou a pravidelnou činností dětí a mládeže (ročník narození 2000 až 2013)

Dotace na činnost je stanovena na 500 Kč na jednoho evidovaného aktivního člena s ročníkem narození od r. 2000 do r. 2013.

Žadatel o dotaci: (název/jméno)

Počet evidovaných aktivních členů s ročníkem narození od r. 2000 do r. 2013Celkem evidovaných členů: (AČ + NČ) Vysvětlivky pojmů k rozdělení členů jsou uvedeny níže.

Celkem aktivních evidovaných členů: (AČ)

Počet evidovaných aktivních soutěžících členů do 18 let: (ASČ do 18 let)

Počet evidovaných aktivních členů do 18 let nezapojených do soutěží: (AČ do 18 let)

Tradice sportu ve městě: (uveďte rok existence, nebo rok založení organizované činnosti)

Počet aktivně působících kvalifikovaných trenérů:Názvy jednotlivých družstev, oddílů i jednotlivců: (řazení dle věkových kategorií od nejmladších po nejstarší) Samostatná příloha - jmenný seznam.

Úroveň soutěže: Název soutěže:

ŽÁDOST O DOTACI

Výše ročního členského příspěvku:

Pro mládež: Pro dospělé: Neaktivní členové:

ROZPOČET NÁKLADŮ NA SPORTOVNÍ ČINNOST NA ROK 2018: (bez uvedení nájmů)Seznam položek: Celkem v KčPředpoklad celkových nákladů na činnost v roce 2018: (vyjma nájmů)

Z toho:

Na dopravuNa ubytování (*na ubytování nelze čerpat dotaci)Náklady přímo spojené se sportovní činností (sportovní oděv, vybavení, výzbroj, atd.)Na startovnéJiné (uvést jaké):

V Kopřivnici dne …………………. ………………………………….Podpis žadatele nebo statutárního zástupce žadatele (razítko)

Vysvětlení pojmů:

1) Evidovaný člen (Č)Člen spolku, kterého má klub vedeného v evidenci s rodným číslem (datem narození). Počet členů se dokládá seznamem* (viz bod 5) a na vyžádání doklady o zaplacení členských příspěvků. Evidovaní členové (Č) = Součet aktivních a neaktivních členů, tj. Aktivní člen (AČ) + Neaktivní člen (NČ)

2) Evidovaný aktivní člen (AČ)Člen spolku, kterého má klub uvedeného na soupise členů předávaného na sportovní svaz, ČUS a jiné svazy odpovídající druhu sportovní činnosti. Počet aktivních členů je možné ponížit o trenéry, rozhodčí, pořadatele, funkcionáře apod. Tito a sportující sportovci musí být označeni příslušnými kódy. Je možné doložit seznamem registrovaných členů. Dokládá se platným seznamem k žádosti, ne starší 2 měsíců k datu podání žádosti, podepsaný statutárním zástupcem klubu (zapsaného spolku) a potvrzen zástupcem svazu. V případě, že takové soupisy neexistují, doloží žadatel soupis evidovaných členů dle bodu 1 (tento počet slouží pro výpočet nájmů a činnosti). Počet aktivních členů (AČ) = počet aktivních soutěžících členů (ASČ) + počet aktivních členů nezapojených do soutěží.

3) Evidovaný aktivní soutěžící člen (ASČ)Člen spolku, kterého má klub v evidenci s rodným číslem (datem narození), který splňuje podmínky dle bodu 2) a je řádně přihlášen (dokladem o přihlášení) do postupových i nepostupových soutěží/přehlídek (např. přebor, liga, přehlídka atd.).

ŽÁDOST O DOTACI

4) Evidovaný neaktivní člen (NČ)Člen spolku, kterého má klub vedeného v evidenci s rodným číslem (datem narození), který se nezapojuje do tréninkové činnosti ani soutěží (činovníci, trenéři, čestní členové).

5) Jmenný seznam evidovaných členů*seznam členů musí být rozdělen na: - členy od 5 do 18 let (ročník 2000 až 2013) – u žádosti o dotaci na činnost- členy do 26 let (ročník 1993 a mladší) - u žádosti o dotaci na nájmy- členy nad 26 let (všichni členové) - u žádosti o dotaci na nájmyU členů uvést zda je: AČ, ASČ, NČ (činovník, trenér, čestný člen…)

3. AKCE Žadatel o dotaci: (název/jméno)Název akce:Datum konání akce: (období, pokud není znám termín)

Místo konání akce:

POPIS PROJEKTU

Odůvodnění žádosti:

Cílová skupina:Věková kategorie účastníků akce:

Předpokládaný počet účastníků akce:

Počet účastníků akce v minulých ročnících:

Tradice projektu:(uveďte ročník) Výše vstupného:

Spolupracující subjekt(y):

Způsob spolupráce:

ŽÁDOST O DOTACI

Personální zajištění realizace projektu:

Navrhovaný postup při realizaci projektu: (kroky a metody vedoucí k dosažení cíle projektu)

FINANČNÍ ROZPOČET AKCE: (* uznatelné náklady hrazené z dotace města – viz dotační program)

Ř. Položky Náklady v Kč

Ř. Položky Náklady v Kč

Dotace * Ostatní Dotace * Ostatní1 82 93 104 115 126 137 Celkem

Celkové náklady na akci: Požadovaná výše dotace v Kč:

tj. % z celkových

nákladů

Krytí nákladů z vlastních prostředků ve výši: Krytí nákladů z cizích prostředků: (vyjma města)

V Kopřivnici dne …………………. ………………………………….Podpis žadatele nebo statutárního zástupce žadatele (razítko)