المعلومات الشخصية :

الرقم العام /الرتـبة / المرتبةالوظيفي

أالســــــــــــــــم

رقم السجلالـــــوظـيـفــــةالمدني

الوحدة / رقم قرار التسكينرقم الجوالالمستشفى

)عسكريين , متعاقدين( رقم بطاقة

التسجيل المهني تاريخ

االنتهاء هـ ( الموافق143).../...../ ......

م(20).../..../.......تاريخ قرار التسكين

التخصالقسمالدرجةالمستوىص

التخصصالدقيق

عناصر بدل التميز : (1) )أنظــر)أ( : الحصول على جوائز أو تكريم للتميز )مثل األنواط واألوسمة العســكرية وخطابــات أو شــهادات الشــكر( في األداء من جهــات معتمــدة

ملحق أ (تاريخ الحصول عليهااســــم الجـهـة المانحةاســـــــم الجائزة / التكريم

هـ ( الموافق143) ..../..../....... م(20) ...../..../.....

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببالنعم )المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبيةيستفيد منها الممارس الصحي السعودي مره واحدة.مالحظات

شروط منحالعنصر

أن تكون تلك الجائزة أو التكريم صادرة من رئيس الجهة الحكومية على مستوى المنطقة ) مدير عــام او مــا يوازيــه وظيفيــاً( او رئيس الجمعيـة أو المــدير اإلقليمي أو المــدير العام للمنظمة

( 1 )أنظر ملحق ب /: ( القيام بأعمال تطوعيه في خدمة المجتمع 1 ) ب(: )ب/مدة التطوع ).........( ساعةاســــم الجـهـةالنشاط التطــوعــــي

فترة التميز هـ(143هـ/....143 للسنة المالية )....

م(20/...30/12 م حتى20/...01/01 والتي تبدأ من)

الفئة :

عسكريين

مدنيين/متعاقدين

السعودية العربية المملكة

الدفاع وزارة

العامة األركان هيئة رئاسة

الطبية للخدمات العامة اإلدارةالمسلحة للقوات

نموذج بدل التميز

هـ ( إلى143من ) ..../..../.......هـ (143) ..../..../.......

م( إلى20الموافق ) ...../..../..... م(20) ...../..../.....

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببالنعم )المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبيةيستفيد منها الممارس الصحي السعودي مره واحدة.مالحظات

شروط منحالعنصر

أن يكون العمل التطوعي بموجب شهادة صادرة من مؤسسة حكومية أو جمعية أهلية أو علمية معتمدة أو منظمة إقليمية أو دولية بتوقيع من رئيس تلك الجهــة الحكوميــة على مستوى المنطقة أو رئيس الجمعية.

( ساعة في السنة.30أن يتم تحديد مدة التطوع بما ال يقل عن ) .أن ال يخل العمل التطوعي بواجبات العمل األساسية للموظف وأال يتعارض مع أوقات العمل الرسميةأن تكون األعمال التطوعية في المجال الصحي بمع إرفاق نسخة من الموافقة المسبقة من صــاحب الصــالحية )مـدير عــام اإلدارة العامــة للخــدمات الطبيـة للقــوات المســلحة

لألعمال التطوعية بالمستشفيات العسكرية ومعالي رئيس هيئة األركان العامة فيما يخص خارج وزارة الدفاع(.

( أو عضوية مجلس إدارة جمعية )علمية أو أهلية( أو المجالس / اللجان العلمية بالهيئــة الســعودية للتخصصــات الصــحية أو اللجــان2 )ب/ ( 2 )أنظر ملحق ب/: الوطنيةأو عضوية المجالس اإلستشارية للكليات العلمية بالجامعات الحكومية

اسم الجمعية العلمية أو األهلية أو المجالس واللجانالعلميةالعـضـويـــــــةمدة العضوية )..........(والوطنية أو المجلس اإلستشاري

هـ ( إلى143من ) ..../..../.......

هـ ( 143) ..../..../....... م( إلى20الموافق من ) ...../..../.....

م(20) ...../..../....

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببالنعم )المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبيةيستفيد منها الممارس الصحي السعودي مره واحدة.مالحظات

شروط منحالعنصر

أن يكون قرار تشكيل العضوية صادر من رئيس الجهة الحكوميـة, الجمعيـة العلميـة أو األهليـة, مـدير الجامعـة, األمين العـام للهيئـة الســعودية للتخصصـات الصـحية, أو الـوزير المختص للجان الوطنية مع إرفاق ما يثبت ذلك.

)ج(: المشاركة بورقات عمل في الندوات والمنتديات الطبية الداخلية والخارجية والمؤتمرات وحلقــات / ورش العمــل الــتي تقيمهــا المرافــق أو)أنظر ملحق ج(: المؤسسات أو المنظمات أو الجمعيات الصحية

عنوان ورقة العملطبيعة المشاركة

اسم المؤتمر / الندوة / المنتدى/ حلقة العمل

الجهة المنظمة / مكان االنعقاد

م(20هـ( الموافق )...../..../.....14) ..../..../.......تاريخه

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببالنعم )المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبيةيستفيد منها الممارس الصحي السعودي مره واحدة.مالحظات

شروط منحالعنصر

إرفاق نسخة معتمدة من البرنامج الزمني للنشاط العلمي للمؤتمر أو النـدوة الطبيــة أو ورشــة / حلقـة العمــل متضــمنًة على موضــوع ورقــة العمـل وأسـم من قــام بتقـديمها وتاريخها.

.أو إرفاق شهادة معتمدة من جهة تنظيم النشاط أو من مقر عمله تفيد بتقديمه ورقة العمل في الزمان والمكان المحددين في البرنامج الزمني للنشاط.إرفاق نسخة من ورقة العمل مصادق عليها بختم نسخه طبق األصل من الجهة أو اإلدارة المعنية التي يتبعها الموظف

)أنظــر ملحــق د/( تقديم بحوث وتجارب علمية متخصصة في الندوات والمؤتمرات وبرامج التدريب و مراكز األبحاث داخليا وخارجيا : 1)د(: )د/1 )

عنــــوان البحث أو التجربــــةالعلمية

عدد المرات السابقة التي تم صرف بدل تميز لهبموجب هذه الوثيقة

) (طبيعة المشاركة

اسم المؤتمر/ النــدوة /البرنــامجالتدريبي ومركز األبحاث

الجهة المنظمة / مكان االنعقاد م(20هـ( الموافق )...../..../.....14) ..../..../.......تاريخه

أو ( 2 )أنظر ملحق د/( أو الحصول على منح بحثية من جهات معتمدة: 2 )د/ عدد المرات السابقة التيعنوان المنحة البحثية

تم صرف بدل تميز لهبموجب هذه الوثيقة

) ( الجهة المانحة للبحثمكان االنعقاد/ فترة التنفيذ

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببالنعم )المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبية

مالحظاتيتكرر إستفادة الممارس الصحي السعودي من البحوث والتجارب العلمية المتخصصة لثالث سنوات متتالية من تاريخ نشرها. يجب تقديم طلب جديد كل عام مصحوباً بنفس الوثيقةــتير ال يتم النظر في البحوث والتجارب العلمية والتي تم إعدادها للحصول على الدرجات العلمية بالجامعات الداخلية والخارجية مثل البحوث المقدمة للحصول على درجة الماجس

والدكتوراه أو غيرها. شروط منح

العنصر.يجب أن تتضمن أسم مقدم الطلب كباحث ضمن المشاركين الرئيسين في البحث مع إرفاق ما يثبت ذلكيتم عرض البحوث والتجارب العلمية التخصصية على اإلدارة المعنية التي يتبعها الموظف بالمنطقة أو على إدارة األبحاث بالخدمات الطبيـة للقـوات المسـلحة لإلفــادة بمرئياتهـا

قبل عرضها على لجنة التميز الفرعية )المحلية( / المركزية ولن يتم إقرار هذا العنصر إال بعد توفر هذا الشرط.

)أنظر ملحق هـ()هـ(: تأليف كتب علمية أو تثقيفية أو المشاركة في تأليف أو ترجمة جزء أو كامل كتاب مطبوع: عدد المرات السابقة التياسم الكتاب

تم صرف بدل تميز لهبموجب هذه الوثيقة

) ( جـهــة الـنـشــر م(20هـ( الموافق )...../..../.....14) ..../..../....... تاريخ إصدار الكتاب

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببال نعم)المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبية

مالحظات.يتكرر إستفادة الممارس الصحي السعودي من تأليف أو ترجمة الكتب العلمية أو التثقيفية لثالث سنوات متتالية من تاريخ نشرها. يجب تقديم طلب جديد كل عام مصحوباً بنفس الوثيقةيجب إال تنظر لجان بدل التميز سواء بالخدمات الطبية أو في المناطق في الكتب التي تصنف على أنها )تقارير إنجازات( أو )تعريف باإلدارات أو سياسات وإجراءات عمل أو

دليل إرشادي( أو ما شابهها.

شروط منحالعنصر

.يجب أن تتضمن الكتب العلمية أو التثقيفية أسم مقدم الطلب ضمن المشاركين الرئيسين في الكتاب مع إرفاق ما يثبت ذلك ال بد أن يكون الكتاب مفهرساً ومتضمناً رقم ردمك للكتب العربية أوISBN.للكتب األجنبية ال يتم النظر في الرسائل الجامعية والتي تم إعدادها للحصــول على الــدرجات العلميـة بالجامعــات الداخليـة والخارجيــة مثـل البحـوث المقدمـة للحصــول على درجــة الماجســتير

والدكتوراه أو غيرها.

)أنظــر)و(: نشر أوراق علمية في مجلة علمية محكمة من خالل المشاركة في إعداد ونشر أوراق علمية في مجالت محكمة محلية أو إقليميــة أو دوليــة : ملحق و(

عنوانالورقـــــةالعلمية

عدد المرات السابقة التي تم صرف بدل تميز لهبموجب هذه الوثيقة

) ( اســــم المجلــــة

العلمية رقم الصــــفحة /

العدد م(20هـ الموافق ...../..../.....14) ..../..../.......تاريخ النشر

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببال نعم)المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبية

يتكرر إستفادة الممارس الصحي السعودي من نشر الورقة العلمية في المجلة العلمية المتخصصة والمحكمة لثالث سنوات متتالية من تاريخ نشرها .مالحظات. يجب تقديم طلب جديد كل عام مصحوباً بنفس الوثيقة

شـــروط منحالعنصر

يجب أن تتضمن الورقة العلمية أسم مقدم الطلب ضمن المشاركين الرئيسين في الورقة مع إرفاق ما يثبت ذلك مع إرفاق صورة من )المجلــة العلميةالمتخصصــة( مصــدقة من اإلدارة المهنية التي يتبعها الموظف.

.ًيجب أن تكون المجلة علمية متخصصة ومحكمة محلياً أو إقليمياً أو دوليا

براءة االختراع أو اإلبتكار : (2) الحصول على براءة اختراع جهاز طبي ، أو ابتكار تركيبة طبية عالجية أو طريقة جديدة بحيث تساهم في تطور وتقدم المجال الطــبي مــع إرفــاق

: )أنظر ملحق ز(صورة من براءة االختراع اسم الجهــاز الطــبي

أو االبتكار عدد المرات السابقة التي

تم صرف بدل تميز له ) (

بموجب هذه الوثيقة اسم الجهة المانحة م(20هـ( الموافق )...../..../.....14) ..../..../.......التاريخ

هل يستحق البدل رأي اللجنة الفرعية

سببال نعم)المحلية(الرفض رأي اللجنة المركزية

النعمبالخدمات الطبية

مالحظات

( 30يمنح البدل في هذه الحالة بنسبة ) %.يتكرر إستفادة الممارس الصحي السعودي منها لخمس سنوات متتالية( ــاريخ5إذا تم إيقاف صرف بدل التميز خالل الفترة الممنوحة لهذا العنصر وهي ( سنوات بسبب عدم تحقيق )العنصر األساسي( فأنه يحق له االستفادة منها خمس سنوات من ت

الحصول عليهاإذا تم تقدم إيقاف صرف البدل بوثيقة جديدة تفيد تحقيق هذا العنصر خالل فترة إستحقاقه للبدل بمـوجب الوثيقـة األولى فيجب عليــه تقـديم إقــرار خطي بتنازلــة عن الفــترة

المتبقية من إستحقاق البدل. شـــروط منح

العنصر.ال يجوز الجمع بين هذه النسبة والنسب الواردة في العناصر الستة السابقة.إرفاق صورة مصدقة من شهادة براءة اإلختراع أو اإلبتكار

ــة :..................................... ــ ــ ــة / المرتب ــ ــ ــحيحة: الرتب ــ ــ ــات أعاله ص ــ ــ ــع المعلوم ــ ــ ــأن جمي ــ ــ ــر ب ــ ــ أقاالسم / ......................................................................

التوقيع /.............هـ 14التاريخ : ..../......./..............

) ملحق ي (:تقييم األداء الوظيفي (3) التقييمالسنة

ــــــــــــــام.1 للـع.......................

هل يستحق...البدل

رأي اللجنة الفرعيةال نعم)المحلية(

سببالرفض ــــــــــــــام.2 للـع

..........................

رأي اللجنة المركزيةالنعمبالخدمات الطبية

توقيــع المســئول عن مطــابق األداءالوظيفي :

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــة / الرتـبالمرتبة :................................االسم / ...........................................

......................................./ التوقيع

.........التــاريخ..../..../...

الختمهـ 14

مصادقة إدارة الوحدة توقيع المدير المباشر / رئيس القسمضابط اإلدارة – اإلفراد توقيع الموارد / الموظفين/ الرتبة /

المرتبة : الرتبة /

المرتبة : الرتبة :

االســم :االســم : االســم : التــوقـــيــع

:التــوقـــيــ

ع :التــوقـــ

يــع :التــاريــالتــاريــخ :التــاريــخ :

خ :

الختم الرسمي للوحدة /المستشفى

المتطلبات :

. إرفاق صور طبق األصل من شهادة التصنيف المهني وبطاقة التسجيل المهني سارية المفعول

. إرفاق صور مصدقة من جميع الوثائق المطلوبة لكل عنصر

. إرفاق صور مصدقة من تقاويم األداء الوظيفي للعامين السابقين لعام التميز

يعبأ النموذج الكترونياً ويطبع عن طريق الحاسب اآلليويوقــع من قبــل صــاحب الطلب ثم يرســل إلى مــديره المباشــر لتوقيعه ومن ثم يرسل النموذج إلدارة شئون الضباط/ األفراد بالوحدة بالنسبة للعسكريين وإدارة شئون الموظفين أو الموارد البشرية بالوحــدة )المــدنيين / المتعاقــدين( وذلــك للتــدقيق والتأشــير والمصــادقة على النســخ المرفقــة بختم "صورة طبق األصل ويتحمل كامل المسئولية أمام الجهــات الرقابيــة عنــد المســائلة"ومن ثم إرســالها لمــدير الوحــدة

لالعتماد علماُ بأنه لن يتم النظر إلى النموذج المعبأ يدويا.

ترسل كامل المعاملة بالمرفقات للجنة الفرعية لبــدل التمــيز واألشــراف لكــل )مستشــفى / وحــده ( وذلــك للتــدقيق والموافقة ومن ثم الرفع بكامل المعاملة للجنة بدل التميز المركزية باإلدارة العامة للخدمات الطبية للقوات المسلحة وذلك لتدقيق الطلب من قبل األعضاء ومعرفة مدى تحقق عناصر البدل لصاحب الطلب ومن ثم الرفع بمقــدار البــدل

لإلدارات التنفيذية إلصدار القرار الالزم .

الختم الرسمي للوحدة /المستشفى

ملحق ) أ ( الحصول على جوائز أو تكريم للتميز في األداء من جهات معتمدة :

1.2.

شهادة أوخطا

..............................................:ب...........

مرفق صورة ومصادق عليه بختم صورة طبق األصل

شهادة تكريم اونوط ...........................................

.............مرفق صورة ومصادق عليه بختم صورة طبق األصل

( 1ملحق ) ب / القيام بأعمال تطوعية في خدمة المجتمع :

1.

شهادةتطوع

:..................................................................... ....................

مرفق صورةومصادق عليه بختم صورة طبقاألصل

( 2ملحق )ب / عضوية مجلس إدارة جمعية علمية أو أهليةأو المجالس واللجان العلمية والوطنية أو المجلس

اإلستشاري :

1.

خطاب عضوية مجلس إدارة / محالس استشاريه/ محالس علميه/ لجان علميه

.او وطنيه مرفق صورةومصادق عليه بختم صورة

طبق األصل

ملحق ) ج ( المشاركة بورقات عمل في الندوات والمنتديات الطبية الداخلية والخارجية والمؤتمرات وحلقات

/ ورش العمل:

1.

شهادة مشاركة:.....................................................................

......... مرفق ما يثبت ورقة العمل ومصادق عليه بختم

صورة طبق األصل

( 1ملحق ) د / تقديم بحوث وتجارب علمية متخصصة في الندوات والمؤتمرات وبرامج التدريب ومراكز األبحاث

داخليا وخارجيا : 1................................................................................

........................................................... مرفق صورةومصادق عليه بختم صورة

طبق األصل

( 2ملحق ) د / الحصول على منح بحثية من جهات معتمدة مع أرفاق ما يثبت ذلك :

1................................................................................

........................................................... مرفق صورةومصادق عليه بختم صورة

طبق األصل

ملحق ) هـ ( تأليف كتب علمية أو تثقيفية أو المشاركة في تأليف أو ترجمة جزء أو كامل كتاب مطبوع على

للكتب األجنبية :ISBNأن يكون الكتاب مفهرس و متضمناً رقم ردمك للكتب العربية أو 1................................................................................

........................................................... مرفق صورةومصادق عليه بختم صورة

طبق األصل

ملحق ) و ( نشر أوراق علمية في مجلة محكمة من خالل المشاركة في إعداد ونشر أوراق علمية في

مجالت محكمة محلية أو إقليمية أو دولية : 1................................................................................

........................................................... مرفق صورةومصادق عليه بختم صورة طبق

األصل

ملحق ) ز ( براءة االختراع أو االبتكار من خالل الحصول على براءة اختراع جهاز طبي ، أو ابتكار

تركيبة طبية عالجية أو طريقة جديدة بحيث تساهم في تطوير و تقدم المجال الطبي :

1.

شهادة:.....................................................................

................................. مرفق صورةومصادق عليه بختم صورة

طبق األصل

ملحق ) ح ( تقييم األداء الوظيفي :

1.

تقييم األداء الوظيفي لعام ).....م(20( / )......هـ14

مرفق صورةومصادق عليه بختم صورةطبق األصل

2.

تقييم األداء الوظيفي لعام ).....م(20( / )......هـ14

مرفق صورة ومصادق عليه بختم صورةطبق األصل

ملحق ) ط ( وثائق التصنيف المهني:

1 مرفق صورةومصادق عليه بختم صورةشهادة التصنيف المهني.

طبق األصل2.

بطاقة تسجيل الممارسين الصحيينالمهنية) سارية المفعول (

مرفق صورةومصادق عليه بختم صورةطبق األصل