これで分析が　 　になる！ラク

ⅠmSAFERによる行動分析のコツ

インシデント報告書の“工夫・改善”ポイント

ImSAFER研究会ImSAFERインストラクター春日道也

かすが・みちや●東海大学文学部史学科卒業。2002年に河野龍太郎氏（自治医科大学医学部教授，メディカルシミュレーションセンター長）と出会い，事例分析について学ぶ。2010年「自治医大ヒュー

マンファクターズ」を修了。2014年ImSAFER研究会発足（会長：河野龍太郎）。ヒューマンエラー事例分析手法「ImSAFER」のインストラクターとして，全国の病院や医療関連団体などで指導。趣味はモータースポーツ。ユイ・レーシング・スクールで，運転のインストラクターとしても活躍中。

資格：ImSAFERインストラクター（自治医科大学医療安全学認定），医療情報技師（一般社団法人日本医療情報学会認定）

ⅠmSAFER

連載第４回（最終回）

　皆さんこんにちは。前回（本誌Vol.４，No.６）のなぜなぜ分析（背後要因の探索）の説明は理解していただけたでしょうか？　誌面だけではなかなか理解しづらいと思いますので，よければ医療安全全国共同行動が開催している，ImSAFER研修会に足を運んでいただければと思います。　さて，今回はいよいよ最終回の「対策・立案」編です。ImSAFERに限らず，事例分析において “背後要因の探索” が「とても難しい」「面倒だ」と感じている方が非常に多いです。そのため，つい “事例分析＝なぜなぜ分析” ととらえがちになりますが，実は「対策・立案」が最も重要なのです。対策・立案はプランニング（計画）ですから，ここをしっかりやらないと過去の振り返りばかりになってしまい，何も改善されません。「反省だけなら猿でもできる」なんて言葉が昔流行

りましたか。古いですね。話を戻します。　実は，なぜなぜ分析の目的は，対策・立案のためにあるのです。なぜなぜ分析で論理的な背後要因を探索し，それに基づき「ではどうしたらよいか」を検討するのが対策・立案です。自由闊達に議論し，リスク低減，ヒューマンエラー防止効果のある対策を導き出してもらえることを願います。

対策もＢ＝ｆ（Ｐ，Ｅ）で検討してみる●対策・立案は２つの手順で行う　ImSAFERの手順では，「対策・立案」は「④考えられる改善策の列挙」と「⑤実行可能な改善策の決定」という２つのフェーズに分かれています（図１）。まず手順④でアイデアをいくつも列挙し，手順⑤で見込める効果やリソース（ヒト・モノ，コスト，時間）などに照らし合わせ，実際にどの手を打つか，どれができるかを決めます。　「④考えられる改善策の列挙」では，手順③で作成した「背後要因関連図」を参照しながら検討します（図２）。背後要因関連図の矢印の向きが右から左になっていますが，それは背後要因の連鎖を示します。その連鎖を断ち切るように，数多くの背後要因に対して対策を発想してみてください。また，１つの背後要因に複数の対策を打つことももちろんアリです。　そして，多くのアイデアを出すためには，ぜひとも多職種で検討してください。例えば，医療機器に関係した事例なら，臨床工学技士に必ず入ってもらいましょう。ほかに

対策・立案

図１　ImSAFERの手順

分析 時系列事象関連図の作成手順❶

問題点の抽出手順❷

背後要因の探索手順❸

対策 考えられる改善策の列挙手順❹

実行可能な改善策の決定手順❺

実施 改善策の実施手順❻

評価 実施した改善策の評価手順❼

KASUGA, Michiya 2017Ⓒ

病院安全教育 Vol.5 No.1112

も，モノの買い方を知っている事務職，コンピュータシステムに詳しいシステムエンジニア，患者の対応をいつもしているクラークなども交えて実施すると，皆さんが思いもつかないアイデアを出してくれるはずです。●環境（Ｅ）の改善が効果的　対策を立案する時に最も重要なのは，「理にかなっていなくてはならない」ということです。願いばかりの題目をいくら唱えても，皆から協力してもらえず，効果どころか実行することすら怪しいものになります。「理にかなう」とは「論理的な」ということですので，論理的に背後要因を掘り下げた背後要因関連図を使って，対策・立案を行います。前回でも触れたように，人間は行動を起こす際に心理的空間の中で「正しいと判断」しています。当事者本人にとって，見たいように見る，聞きたいように聞く，つまり，都合よく解釈をしてしまったわけですから，都合よく解釈さ

せないためにはどうしたらよいかという観点で対策を考えてください。　そして，対策を考える際に参考にしてほしいのが，「４STEP/Ｍ」と呼ばれているエラー防止対策の発想手順です（図３）。これは，「エラー発生防止」と「エラー拡大防止」に大きく分けられており，左から「１．やめる（なくす）」「２．できないようにする」とあるように，数字の若い方が得られる効果が高いものになっています。また，グレーの文字で書かれているものは（１～４，10，11）

図２　背後要因に対する対策を列挙する

KASUGA, Michiya 2017Ⓒ

△

△

マッシュポテトを病棟に上膳した

間に合わない場合FAXで運用する

ルール

看護師Ｂが書かなかった

FAXにはアレルギー情報がなかった　　

アレルギーなしでも「アレルギーなし」と書かないと受け付けないルールにする

カルテの表示方法を変更する（アレルギー情報がポップアップで表示される）

FAX運用をやめてオーダーシステムに

統一する

入院予定リストの様式を変更

（最初に禁忌情報にする）

マッシュポテトをメニューから外す（なくす）

おやつメニューを複数用意し，

患者と相談して決める※破線は説明のためのものです。実際の分析作業には不要です。

午前入院患者に対するおやつの提供をやめる

急いでいた　　見なくてもよいと判断した

通常，おやつのメニューがマッシュポテトだった　

カルテのアレルギー情報を見なかった　

患児Ａの禁止食品に記載がなかった

入院予定リストのFAXが来ていた

早く届けたかった正しいと判断した

実行可能性は無視して思いつく限り列挙する（具体的に書くこと）

マッシュポテトの存在

書書護護師Ｂがが

判てもよいと △△

なかった △

挙する挙挙無可能性は無行可行改善したい個所に

△マークを付ける（何カ所も手を打つ）

△

△

△

△

△

△

△

急い急

書か書

が来が院予院

△

図３　エラー防止対策の発想手順「４STEP/Ｍ」

KAWANO Ryutaro 2016Ⓒ

８．できる能力を持たせる

７．安全を優先させる

６．認知・予測させる

５．知覚能力を持たせる

４．やりやすくする

３．分かりやすくする

２．できないようにする

１．やめる（なくす）

９．自分で気づかせる

10．検出する

11．備える

エラー発生防止 エラー拡大防止

エラー発生

事故発生

病院安全教育 Vol.5 No.1 113

環境（Ｅ）を変える対策です。くどいようですが，人の行動はＢ＝ｆ（Ｐ，Ｅ）で決定されており，特に環境の影響を受けやすい特性があります。分かりにくい表示や似たようなものがそばにあると，誰でもエラーを起こしやすくなりますから，まずは環境（Ｅ）の改善に目を向けて対策を発想しましょう。●人間側（Ｐ）の対策は多重的に検討しよう　環境（Ｅ）を変える対策は効果が得やすいのですが，コストや時間がかかることが多く，現実的になかなか取り入れられないケースがあります。そうなると，人間側（Ｐ）の対策も検討することになるのですが，その際は人間の脆弱さを常に考慮に入れ，１つのディフェンス（防護壁）だけでなく，これでもか，これでもかと複数・多重のディフェンスを検討してください。　図３の「５．知覚能力を持たせる」というのは，正しくマッピングさせることを目的にした考え方です。どんな優秀な人間であっても，正しく情報がマッピングできなければ正しい行動は取れません。環境側の「３．分かりやすくする」ともかかわりますが，職場環境の「整理」と「整頓」を実施すると容易にマッピングすることができ，その結果エラーが減ります。この対策はそれほどお金がかからないので，実施しやすいと思います。ぜひチャレンジしてみてください。どうやったらよいのか分からなければ，インターネットで「５Ｓ　見学」と検索するとたくさんの結果がヒットしますので，この機会にぜひ５Ｓ見学に行ってみてください。ヒントがごろごろ転がっていると思います。　「６．認知・予測させる」は，「危ないものを危ないと思わせる」ことです。代表的な取り組みには，KYT（危険予知トレーニング）があり，特に経験の浅いスタッフには有効な対策です。「なぜこれが危険なのか」という

理由を丁寧に指導してください。それと，あまり言いたくはありませんが，長年の慣れからか，看護師長やベテランの中にもリスク感性の乏しい方が少なからずいますから，チーム全体でKYTを実施することが大事だと思います。

対策実行後の振り返りも忘れないで●費用対効果で検証する　対策の評価は「効果が表れているか」「きちんと守られているか」「別の問題が生じていないか」の３つのポイントでチェックすることが必要なのですが，ぜひ費用対効果でも検証してみてください。モノのコストは計りやすいのですが，人件費や対策を準備して講じるまでの労力，新しい対策を実施し守る労力も，一種のコストとしてとらえることができます。コスト，労力（マンパワー），時間といったいわゆる「リソース」は限られているので，ほかへの影響やリスクに気づくかもしれません。●ローカルルールができていないか？　よく取り入れられている対策に「ダブルチェック」がありますが，皆さんの施設のダブルチェックの方法はどうなっていますか？私が院内研修などに出向いた際に「○○を投薬する時の手順はどうなっていますか？」と聞くと，よくあるのが「うちの病棟では…」という答えです。はっきり言ってこれはダメです。ローカルルールができている可能性がかなり大きく，さらに医療安全管理者がこのことを知らないケースがよくあります。ローカルルールの存在は，それが別のリスクの芽にもなるため，早めに摘み取っておく必要があります。●なぜ手順・ルールが決まったかを

現場に理解してもらうこと　対策を検討して実施してもらう際は，「これからこういうふうにします（つまり，How）」

病院安全教育 Vol.5 No.1114

だけではルールの必要性が理解されず，徐々に手順がスキップされていってしまうことにつながりかねません。したがって，どうしてその対策になったのか，「○○なので，これからはこうします（Why）」と，対策の理由を説明するようにしましょう。患者に説明して同意を得るのと同じく，対策を実施する際にも説明と同意が必要なのです。

対策を検討する際の注意点　対策を検討する時には，必ず「残留リスク」

の洗い出しを行ってください。残留リスクの洗い出しを行うと，ある程度の対策のシミュレーションをすることになるので，対策に見込む効果が甘々になることも避けられると思います（図４）。　それから，ある行動に対する背後要因は１つでなく，複数の要因が少しずつ絡み合っている場合がほとんどです。よって，対策を検討，実施する場合，手順３で探索したすべての背後要因に対して対策を講じるのが理想的です。１つでも漏れや抜けがあると，そこか

図４　残留リスクの洗い出し

KASUGA, Michiya 2017Ⓒ

KAWANO Ryutaro 2016Ⓒ

実行すべき改善策の決定

改善案 残留リスク 効果 コスト 時間 労力 実行可能性

採用

短期的 長期的

改善案 残留リスク 効果 コスト 時間 労力 実行可能性

採用

短期的 長期的

アレルギーなしでも「アレルギーなし」と書かないと受け付けないルールにする

カルテの表示方法を変更する（アレルギー情報がポップアップで表示される）

FAX運用をやめてオーダーシステムに

統一する

・カルテの参照が煩雑になる・無造作にポップアップを消してしまう可能性がある

・調理や配膳，確認の業務が煩雑になる

・選択肢が増えるとエラーも増える

・書かなくても受け付ける人もいる・書いてあっても見ないことがある

オーダー画面を見ない可能性が残る 採用○ △ ○ ○ ○

採用△ ◎ ◎ ◎ ◎

採用△ ◎ ◎ ◎ ◎

△ △ ○ ◎ △

採用○ ◎ ◎ ◎ △

採用△ ◎ △ △ ○

× × × × ×

項目を読み飛ばす可能性がある

誤配膳は起こり得る

マッシュポテト以外にも牛乳・卵が材料に含まれる

ものがある

入院予定リストの様式を変更

（最初に禁忌情報にする）

マッシュポテトをメニューから外す（なくす）

おやつメニューを複数用意し，

患者と相談して決める

午前入院患者に対するおやつの提供をやめる

“残留リスク”を検討あるエラー対策を導入すると，その効果のみに目を奪われがち。一方で，潜在的なリスクを高くする場合もある。新しいエラー対策が引き起こす新しいエラーの可能性を検討。薬で例えれば，副作用。

実行上の問題点，限界なども書いておく

人間に頼る改善案の効果は厳しく評価すること

評価項目と評価尺度を決めて評価する

病院安全教育 Vol.5 No.1 115

ら綻び，同じエラーが繰り返されることになるぞ！　と常に考えるようにしてください。　また，院内のリスクマネジャーや部署のメンバーで分析した時，対策の中に，すでに今決まっている「ルールを徹底する」などという対策がよく出てきますが，これでは分析になっていません。時間とコストの無駄遣いですから，どうしてそのルールが守られないのかというところまで突っ込んで議論して指導してください。

おわりに　人間の生まれながらの特性や成長の過程で学習したものは，教育や訓練を施しても変えることが困難なため，これらの特性がマイナス面で現れないように考慮しておくことが必要だということです。これがエラー対策の基本的な考え方です。ImSAFERの研修では，人間の行動を理解するのに必要な３つのモデ

ル（考え方）をはじめとしたヒューマンファクター工学を理解することができますので，院内での研修会を実施することを強く推奨します。講師派遣をご要望でしたら，お気軽にご相談ください。　４回にわたりお読みいただき，誠にありがとうございました。

引用・参考文献１）河野龍太郎：ImSAFERによるヒューマンエラー事象分析手順，医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ入門，自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンター，2010.

２）河野龍太郎：医療におけるヒューマンエラー，第２版，医学書院，2014.

３）河野龍太郎：行動分析の基本を事例から学ぶ，看護管理，Vol.26，No.６，2016.

４）春日道也：これで分析がラクになる！　インシデント報告書の “工夫・改善” ポイント　ImSAFERによる行動分析のコツ，医療安全教育，Vol.４，No.４，2017.

５）春日道也：これで分析がラクになる！　インシデント報告書の “工夫・改善” ポイント　ImSAFERによる行動分析のコツ，医療安全教育，Vol.４，No.５，2017.

病院安全教育 Vol.5 No.1116