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sehr wahrscheinlich haben Sie von wohlmeinendenMenschen in Ihrer Umgebung schon öfter den Satzgehört: „Du musst jetzt unbedingt etwas für Dichselbst tun.“ Als wäre man als Patient, der so ziemlichregelmäßig über sich selbst und seine Krankheitnachdenkt, darauf nicht auch schon gekommen.

Trotzdem möchten wir den Ratschlag an dieser Stelleaufgreifen. Denn wir machen die Erfahrung, dass ge-rade Menschen mit Krebs über ihre ganz konkretenWünsche nur äußerst zurückhaltend sprechen. Vielewürden beispielsweise gerne verreisen, halten diesenWunsch aber für nahezu vermessen; sie wollen nie-mandem zur Last fallen und ihrer Umgebung nichtnoch mehr Umstände bereiten.

Wir können Sie nur ermutigen, Ihre Ideen undWünsche klar zu formulieren. Meist ist mehr mög-lich, als man sich zu Anfang träumen lässt. Undselbst wenn Sie für eine Reise an den Atlantik nichtfit genug sind, dann sind Sie vielleicht in der Lage,Tagesausflüge an einen schönen See in Ihrer Umge-bung zu machen. Eigene Pläne und Aktivitäten sindregelrechte Kraftquellen und eine enorme Bereiche-rung. Und mit der Steigerung Ihres persönlichenWohlbefindens tun Sie ganz sicher auch das Beste fürdie Entlastung der Menschen in Ihrer unmittelbarenUmgebung.

Herzlichst Ihr Praxisteam Dr. Naser Kalhori, Dr. Arnd Nusch und Dr. Werner Langer

Dr. med. Naser Kalhori · Dr. med. Arnd Nusch · Dr. med. Werner Langer Praxis für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische OnkologieFriedrichstraße 311 · 42551 VelbertTel. 02051 / 31 25 11 · Fax 02051 / 31 25 13Sprechzeiten: Mo, Di, Do 8 – 16.30 Uhr; Mi, Fr 8 – 14 UhrMülheimer Str. 37 · 40878 RatingenTel. 02102 / 892 47 30 · Fax 02102 / 892 47 31Sprechzeiten: Mo – Do 8 – 14 Uhr und nach VereinbarungMVZ am EVK Mettmann Gartenstr. 2 · 40822 MettmannTel. 02104 / 8193 990 · Fax 02104 / 8193 993Sprechzeiten: Mi, Do, Fr 8 – 13 Uhr und nach VereinbarungE-Mail: dr.kalhori@freenet.de arnd-nusch@t-online.de werner.langer@arcor.deWeb: www.onkologie-velbert.de

Die Behandlungsmöglichkeiten bei Krebserkran-kungen entwickeln sich rasant und es gibt immermehr Langzeitüberlebende nach Krebs. Einige sehrwirksame Medikamente führen aber auch zu Stö-rungen im Nervensystem, der sogenannten Poly-neuropathie durch Chemotherapie (CIPN), die denAlltag sehr erschweren können. Diese unerwünsch-ten Wirkungen treffen viele Frauen und Männerganz unvorbereitet, ist doch eine Chemotherapie vorallem mit der Hoffnung auf Heilung verbunden.

Es gilt also Wege zu finden, um die Beschwerden zulindern und die Lebensqualität zu erhöhen. Der Rat-geber des Krebsverbandes Baden-Württemberg in-formiert nicht nur über gesichertes Fachwissen. Er

beschreibt auch viele Erfahrun-gen, die andere vor Ihnen ge-macht haben. Eine empfehlens-werte Lektüre – mit zahlreichenAnregungen zur Selbsthilfe undzum Ausprobieren. ‹‹

Die Broschüre können Sie bestellen beim Krebsverband Baden-Württemberg e.V., Adalbert-Stifter-Straße 105, 70437 Stuttgart, Telefon: 0711 848-10770, info@krebsverband-bw.de

oder kostenlos herunterladen: www.krebsverband-bw.de/mehr-wissen-besser-leben/broschueren/

Liebe Patientin,lieber Patient,

März 2019

Nur für unsere Patienten, nicht zur Weitergabe bestimmt.

PraxisJournal

BUCHTIPP

Nachgefragt Was bedeutet Digitalisie-rung in der Krebsmedizin?

StichwortChemobrain – Gedächtnisprobleme durch die Therapie?

ÜberblickFortschritte in der Haut-krebstherapie – Behandlungmit neuen Medikamenten

ServicePatientenverfügung, Vorsorge-Vollmacht und/oder Betreuungsverfügung

DiagnoseLiquid biopsy – Kann man den Krebs mit einerBlutprobe entdecken?

Kurz berichtet Trainingsprogramm für Patienten mit Enddarm-krebs

Langzeitnachsorge

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Impressum© 3 | 2019, LUKON GmbHISSN 1436-0942Lukon Verlagsgesellschaft mbH Postfach 600516, 81205 MünchenRedaktion: Tina Schreck, Ludger Wahlers (verantwortlich)Anzeigen: Lisa Westermann, Anschrift wie VerlagGrafik-Design, Illustration: Charlotte SchmitzDruck: flyeralarm Würzburg

MEHR WISSEN

BESSERLEBEN

WENN FÜßE UND HÄNDEKRIBBELN UND SCHMERZENPolyneuropathie durch Chemotherapie (CIPN)Informationen und Tippswww.krebsverband-bw.de

Wenn Füße und Hände kribbeln und schmerzenPolyneuropathie durch Chemotherapie (CIPN)

Informationen und Tipps

ist die Gesamtheit aller Gene und aller ande-ren Abschnitte auf der DNS.

Und was hat das Genom mit Krebs alsKrankheit zu tun?

Krebs entsteht durch krankhafte Veränderun-gen im Genom, genauer: in Genen, die mitder Teilung der Zelle zu tun haben. Schadstof-fe aus Zigarettenrauch, starke radioaktiveStrahlung, aber auch Ablesefehler beim Ko-pieren der Erbsubstanz im Zusammenhangmit Zellteilungen können diese Gene so ver-ändern, dass sich Zellen unkontrolliert teilen– so entsteht Krebs. Feststellen können wirsolche Veränderungen im Genom von Tu-morzellen erst, seitdem es möglich ist, ganzeGenome zu vertretbaren Kosten in vertretba-rer Zeit zu analysieren. Das dazu notwendigeVerfahren wird als Hochdurchsatz-Sequen-zierung bezeichnet.

Und was bedeutet Proteomik?

Das ist die Wissenschaft, die sich mit der Pro-teinausstattung einer Zelle, dem Proteom, be-schäftigt. Proteine sind nicht nur Hauptbe-standteile vieler Gewebe wie den Muskeln, sieerfüllen auch wichtige Funktionen, sind so-zusagen die Macher in unserem Organismus.Sie werden bei der Kommunikation inner-halb von Zellen, aber auch von Zellen unter-einander benötigt. Viele Medikamente beein-flussen Proteine und blockieren dadurch bei-spielsweise die Weiterleitung von Wachs-tumssignalen und helfen so, Krebs zu be-kämpfen.

Als „große Herausforderung“ bezeichnen Politi-ker und Wissenschaftler die Digitalisierung gernund häufig. Was aber ist darunter in der Krebs-medizin zu verstehen? Welche Chancen und Ri-siken sind damit verbunden? Wir versuchen, einpaar konkrete Antworten zu geben.

Was bedeutet die Digitalisierung in der Me-dizin für mich als Krebspatienten ganzpraktisch?

Auf mittlere bis lange Sicht verbessern sichdie Chancen für die individuelle und damiterfolgversprechende Therapie Ihres Leidens.Dank der Digitalisierung sind Wissenschaft-ler heute beispielsweise in der Lage, die kom-plette Erbsubstanz eines Tumors zu ent-schlüsseln und mehr noch: Fehler in der Pro-teinausstattung einer Tumorzelle oder auchin ihrem Stoffwechsel zu identifizieren. Häu-fig genutzte Schlagworte sind in diesem Zu-sammenhang Genomik, Proteomik, Hoch-durchsatz-Sequenzierung oder auch BigData.

Das hört sich an, wie eine Gleichung mit zuvielen Unbekannten. Was bedeuten dieseBegriffe?

Gehen wir der Reihe nach vor: Die Genomikbeispielsweise ist das Forschungsgebiet, daswissen will, wie das Genom funktioniert. DasGenom wiederum ist die Gesamtheit allerErbinformationen in unseren Zellen. DieseInformation ist in Form fadenförmiger Mo-leküle gespeichert, die insgesamt aus mehrals 3 Milliarden Einzelbausteinen bestehen.Nach ihrer chemischen Struktur werdendiese Moleküle als Desoxyribonukleinsäureoder kurz DNS bezeichnet. Über die Reihen-folge der Einzelbausteine ist die substanzielleInformation kodiert. Ein bestimmter Satz anEinzelbausteinen, der die Synthesevorschriftfür ein Protein beinhaltet, wird als Gen be-zeichnet. Mit anderen Worten: Das Genom

Was bedeutetDigitalisierung in der Krebsmedizin?

Was heißt das konkret?

Krebs ist eine sehr individuelle Erkrankung,genauso individuell wie das Erbgut jedes ein-zelnen Menschen. Je besser es gelingt, die Er-krankung auf molekularer Ebene zu charak-terisieren, desto besser wird man den indivi-duellen Patienten behandeln können. Schonheute werden bei vielen Krebsarten Unterty-pen anhand bestimmter genetischer Musterunterschieden und jeweils anders therapiert.Diese Entwicklung wird weitergehen und eineimmer stärker personalisierte Therapie er-möglichen. Und bei all diesen Untersuchun-gen und Analysen fallen jede Menge digitalverfügbare Daten an.

Ist das ein Problem?

Technisch ist das Handling dieser Riesen -datenmengen – zusammengefasst unter demStichwort Big Data – kein oder zumindest eingut lösbares Problem. Viel schwieriger ist dieFrage, wer diese Daten nutzen darf. Derzeitwird diskutiert, mit welchen Maßnahmen si-cherzustellen ist, dass jede Patientin und jederPatient die Souveränität über die Verwendungdieser Daten behält. Zugriff auf persönlicheDaten dürfen fremde Dritte nur erhalten,wenn Betroffene dem ausdrücklich zuge-stimmt haben. ‹‹

Nachgefragt2 | 3

Etwa jeder fünfte Krebspatient klagt im Verlauf der Therapie über Gedächtnis- und Konzen-trationsprobleme. Schwierigkeiten bei der Koordination unterschiedlicher Aufgaben, ver-langsamte Auffassung und verringerte Merkfähigkeit sind offenbar typische Beschwerden.In den USA wird dieser Symptomenkomplex als Chemobrain oder Chemofog – also Chemo-Gehirn oder Chemo-Nebel – bezeichnet. Was ist dran an diesem Phänomen?

Eine erste Studie zu diesem Thema wurdebereits Mitte der 1990er-Jahre durchge-führt. Von den knapp 30 untersuchten Patien-tinnen klagten drei Viertel über leichte bis mä-ßige Beeinträchtigungen, allerdings ergab sichkein eindeutiger Zusammenhang mit der me-dikamentösen Krebstherapie. Das eher unein-heitliche Bild wurde in weiteren Untersuchun-gen bestätigt: Viele Patientinnen und Patien-ten klagen über Gedächtnisstörungen, häufigaber nicht erst nach der Therapie, sondernzum Teil auch direkt nach der Diagnose.

Wissenschaftler sind sich darüber einig, dassstärkere Vergesslichkeit und ähnliche leichtekognitive Einschränkungen bei Krebspatien-ten häufiger vorkommen als in der Normal-bevölkerung. Einen direkten Zusammenhangmit der Chemotherapie und auch mit ande-ren medikamentösen Therapien ließ sich inStudien bislang allerdings nicht nachweisen.

Welche anderen Ursachen sind vorstellbar?Existenziell bedrohliche Erkrankungen wieKrebs führen in aller Regel zu einer hohenpsychischen Belastung. Gedächtnis-, Konzen-trations- und Multitasking-Probleme sindaber häufige Symptome psychischer Belas-tungen. In diesem Zusammenhang wird er-klärbar, warum eine Reihe von Patientinnenund Patienten bereits nach der Diagnose, an-dere erst nach Therapiebeginn unter entspre-chenden Beschwerden leidet. Erklärbar wäredamit auch, warum das Phänomen in denUSA so viel stärker verbreitet ist als in Europa:Die soziale und wirtschaftliche Absicherungvon Krebspatienten ist in den USA wesentlichschlechter als in Europa, die psychische Belas-tung jenseits des Atlantiks deshalb höher alshierzulande.

Neuropsychologische Messmethodenund subjektive BerichteBei der Einschätzung des Phänomens mussschließlich noch berücksichtigt werden, wie

Fachleute entsprechende Beschwerden messen.Zum Einsatz kommen meist neuropsycholo-gische Tests, mit denen sich standardisiert Be-reiche wie Aufmerksamkeit, Lernen, Kurz- undLangzeitgedächtnis, Sprach- und Zahlenver-ständnis und ähnliches beurteilen lassen. Er-gänzend dazu werden auch subjektive Berichteder Patienten berücksichtigt. Nicht selten er-gibt sich dabei eine Diskrepanz: In neuropsy-chologischen Tests schneiden Patienten hin-sichtlich ihrer kognitiven Leistungsfähigkeiteher unauffällig ab, subjektiv berichten sie aberüber starke Einschränkungen.

Prinzipiell kann das zwei Gründe haben: Zumeinen ist es möglich, dass die Testverfahrensozusagen nicht genügend feinmaschig sind,betroffene Patienten also nicht identifizierenkönnen. Andererseits ist zu beachten, dasssubjektive Schilderungen zwar immer ernstzu nehmen sind, sich einer objektiven Bewer-tung aber entziehen. Mit anderen Worten:Wer zu Ärger, Angst, Abneigung und anderenähnlich negativen Gefühlen neigt, wird sub-jektiv immer vergleichsweise größere Proble-me schildern. Auch Erwartungen spielen einewichtige Rolle: Patienten, die im Vorfeld da-rüber informiert wurden, dass nach einerChemotherapie Gedächtnisstörungen auftre-ten können, berichten nach der Therapieauch überproportional häufig über solche Be-schwerden.

Körperliche Aktivität und Gedächtnis-trainingWas aber hilft betroffenen Patienten? Ent-scheidend ist zunächst, die Beschwerden ernstzu nehmen. Hilfreich ist nachgewiesenerma-ßen eine Kombination aus körperlicher Akti-vität und leichtem Gedächtnistraining. Zuvermeiden ist der Rückzug in eine passive Er-gebenheitshaltung. Gegebenenfalls ist es sinn-voll, sich psychoonkologische Unterstützungzu suchen. Die Einnahme von Medikamentenwird derzeit ausdrücklich nicht empfohlen.‹‹

Gedächtnisprobleme durch die Therapie?

PraxisJournalStichwor t

Schwarzer Hautkrebs entsteht aus geschädig-ten Melanozyten in der Oberhaut (siehe Kas-ten). Wenn der entstehende Krebsherd eineEindringtiefe von weniger als 1 Millimeterhat, lässt sich der Tumor meist vollständigchirurgisch entfernen, der Patient ist in denmeisten Fällen geheilt. Bei Tumordicken ab1 Millimeter ist es nötig, auch die Lymph-knoten der Umgebung zu entfernen. Beinoch dickeren Herden gilt es, nach Fernme-tastasen zu suchen und diese nach Möglich-keit ebenfalls herauszuschneiden. Außerdemsind dann in der Regel auch eine medika-mentöse und/oder eine Strahlentherapienötig, um die bereits im Körper gestreutenKrebszellen zu bekämpfen.

Immuntherapie stellt AbwehrzellenscharfHier beginnt die Erfolgsgeschichte einer neuenmedikamentösen Therapie, der sogenanntenImmuntherapie. Angriffsziele sind nicht – wiebei Chemo- oder Strahlentherapie – die Tu-morzellen. Vielmehr werden mit der neuenTherapie spezialisierte körpereigene Abwehr-zellen sozusagen scharf gestellt und damit indie Lage versetzt, den Tumor zu bekämpfen.

Der Begriff Immuntherapie ist gerade in derOnkologie nicht wirklich neu. Viele Anbietersogenannter alternativer Behandlungsverfah-ren werben für angeblich immunstimulie-rende Substanzen als ein probates Mittelgegen Krebs. Diese im besten Fall die allge-

meine Abwehr stärkenden Präparate habenmit der gezielten Immuntherapie absolutnichts zu tun.

Wie aber funktioniert nun das Scharfstellender Abwehrzellen im Detail? Die Aktivität desImmunsystems ist einer komplexen Regula-tion unterworfen. Immunzellen müssen mit-einander kommunizieren, um eine genau an-gepasste Reaktion auf eine Bedrohung vonaußen in Gang zu setzen. Dazu werden Bo-tenstoffe produziert und ausgeschüttet, inden Lymphknoten präsentieren spezialisierteZellen bestimmten Abwehrzellen Bruchteiledes zu bekämpfenden, nicht zum Organis-mus gehörenden Fremdkörpers. Daraufhin

entstehen Heerscharen spezialisierter Ab-wehrzellen, die ausschwärmen, um nachdem Fremdkörper, in diesem Fall demTumor, zu suchen und ihn mit Unterstüt-zung anderer Immunzellen zu vernichten.

Damit diese im gesunden Organismus tag-täglich vorkommende Aktivierungsreaktionnicht überschießt, also bei Bedarf auch wie-der herunterreguliert werden kann, tragendie aktivierten Abwehrzellen an ihrer Außen-seite spezielle Schalter, mit denen sie sichstilllegen lassen. Gerade diese Schalter nut-zen aber auch Tumorzellen häufig, um dasImmunsystem gezielt zu umgehen.

Wirkungen in den Lymphknotenund direkt am TumorMit den heute verfügbaren Medikamenten,genauer: den Antikörpern Ipilimumab, Ni-volumab und Pembrolizumab, kann mandiesen Prozess an verschiedenen Stellen sehrwirksam beeinflussen (Abbildung). Ipilimu-mab blockiert den Schalter CTLA-4 auf Ab-wehrzellen im Lymphknoten, das heißt, Ipi-

Fortschrittein der Hautkrebstherapie

Weißer und schwarzer Hautkrebsgehören mit jährlich insgesamt235000 Neuerkrankungen zu den häufigs-ten Krebs erkrankungen in Deutschland.Während die weißen Hautkrebsarten Ba-saliom und Spinaliom vergleichsweise gutbeherrschbar sind, gilt der schwarze Haut-krebs, das sogenannte maligne Melanom,als besonders heimtückisch. Hat es einmalMetastasen entwickelt, überlebte bis vorwenigen Jahren deutlich weniger als dieHälfte der Betroffenen die folgenden 12Monate. Mittlerweile haben sich die Über-lebenszeiten dieser Patienten erheblichverlängert.

Lymphknoten

Präsentations-zelle

Abwehrzelle Abwehrzelle Krebszelle

Peripheres Gewebe

Ipilimumab

Erkennung zwischen Präsentationszelle und Abwehrzelle

Erkennung zwischen Abwehrzelle und Krebszelle

PD-1 PD-L1

PD-1 PD-L1B7

Nivolumab, Pembrolizumab

Priming-Phase Effektor-Phase

CTLA-4-Antikörper PD-1-Antikörper

CTLA-4

Bindung zwischen B7 und CTLA-4 sorgt für Drosselung der Abwehrzellproduktion

Ipilimumab blockiert CTLA-4 und sorgt so für dauerhafte Abwehrzellproduktion

Nivolumab/Pembrolizumab blockieren PD-1. Abwehr gegen Tumor wird aufrechterhalten

Tumorzelle schaltet Abwehr aus durch Bindung von PD-L1 an PD-1

B7 CTLA-4

Ipilimumab Nivolumab/Pembrolizumab

Immuntherapie des malignen Melanoms. Ipilimumab wirkt eher in der Priming-Phase, Nivolu-mab und Pembrolizumab wirken dagegen vorzugsweise in der Effektor-Phase.

Ü b e r b l i c k4 | 5

Die drei häufigsten Hautkrebsarten ent-stehen aus Zellen der Oberhaut: WennBasalzellen geschädigt werden, entstehtein Basalzellkarzinom oder kurz Basa-liom. Aus den darüber liegenden soge-nannten Stachelzellen kann ein Stachel-zellkarzinom werden, das Medizinerauch als Spinaliom oder Plattenepithel-karzinom bezeichnen. Wenn schließlichMelanozyten durch ein Zuviel an ultra-violetten Strahlen geschädigt werden,entsteht das gefürchtete maligne Mela-nom (siehe Grafik).

Weil ein malignes Melanom aus dunkelgefärbten Leberflecken (Nävi) oder ausasymmetrischen, unregelmäßig kolorier-ten sogenannten atypischen Hautmalenentstehen kann, wird es oft auch alsschwarzer Hautkrebs bezeichnet. In selte-nen Fällen kann die schwärzliche Farbe je-doch auch komplett fehlen. Basaliom undSpinaliom dagegen bilden nicht schwarzeoder dunkle, sondern eher helle Hautver-änderungen beziehungsweise dauerhafteHornkrusten. Im allgemeinen Sprachge-brauch ist deshalb häufig von weißemHautkrebs die Rede.

Basaliom, Spinaliom und malignes Melanom

zur Behandlung an, konkret für jene, bei denensich eine charakteristische Veränderung derErbsubstanz in den Tumorzellen nachweisenlässt. Mediziner sprechen von einer BRAF-V600-Mutation. Diese aktivierende Mutationsorgt für ein beschleunigtes Tumorzellwachs-tum, indem sie einen bestimmten Signalwegdauerhaft aktiviert. Die Signalkette lässt sichmit einer besonderen Klasse von Medikamen-ten unterbrechen, den sogenannten BRAF-und MEK-Hemmstoffen. Sie werden in Kom-bination eingesetzt, sind aber ausschließlichbei Tumoren mit BRAF-V600-Mutation wirk-sam. Mittlerweile stehen drei Kombinations-präparate aus BRAF- und MEK-Hemmstoffen

limumab sorgt dafür, dass die Produktion vongegen den Tumor gerichteten Abwehrzellenin den Lymphknoten dauerhaft eingeschaltetist. Nivolumab und Pembrolizumab wirkennicht im Lymphknoten, sondern direkt imGewebe bei der Interaktion zwischen Abwehr-zellen und Tumorzellen. Sie blockieren denSchalter PD-1 und hindern damit die Tumor-zelle daran, die Aktivität des Immunsystemsin der Peripherie herunterzufahren. Die Folge:Die ausgeschwärmten Abwehrzellen bekämp-fen den Tumor direkt vor Ort. Ipilimumablockert gewissermaßen die Immun bremse inden Lymphknoten. Es sorgt so dafür, dass mehrAbwehrzellen auf den Fremdkörper „geprägt“werden. Nivolumab und Pembrolizumab da-gegen sorgen dafür, dass Abwehrzellen am Ortdes Tumorgeschehens die bösartigen Zelleneffektiv bekämpfen. In der Fachsprache derMediziner wirkt Ipilimumab vorzugsweise inder sogenannten Priming-Phase, Nivolumabund Pembrolizumab wirken dagegen vor-zugsweise in der Effektor-Phase der Immun-reaktion.

Zum Teil erhebliche NebenwirkungenDie Therapie mit Ipilimumab ist bereits seit2011 zugelassen. Auch bei bereits meta sta -sierter Erkrankung können Patienten jahrelangüberleben. Allerdings spricht nur etwa einFünftel von ihnen auf die Behandlung an. Da-rüber hinaus sind die Nebenwirkungen er-heblich, vermutlich weil Ipilimumab in derPriming-Phase wirkt. Unter anderem kommtes zu Darm-, Leber und Schilddrüsenentzün-dungen, die unverzüglich behandelt werdenmüssen.

Nivolumab und Pembrolizumab haben we-niger ausgeprägte Nebenwirkungen als Ipili-mumab. Patienten klagen aber häufig überDurchfall, Müdigkeit, Übelkeit und Juckreiz.Etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten sprechenauf die Therapie an, mehr als 70 Prozent lebennoch nach einem Jahr, nach zwei Jahren nochungefähr 50 Prozent. Seit Mai 2016 ist auchdie Kombination von Nivolumab mit Ipili-mumab zur Therapie zugelassen. Auf dieseBehandlung sprechen immerhin rund 60 Pro-zent der Patienten an. Bei mehr als 50 Prozentvon ihnen kommt die Krankheit für etwa einJahr zum Stillstand. Allerdings hat in den Zu-lassungsstudien jeder dritte Patient die Be-handlung wegen schwerer Nebenwirkungenabgebrochen.

Patienten mit BRAF-V600-MutationFür etwa die Hälfte aller Melanom-Patientenbietet sich ein weiterer, sehr wirksamer Ansatz

zur Verfügung, die etwa gleich wirksam sind,sich aber in ihrem Nebenwirkungsprofil un-terscheiden. Dabrafenib/Trametinib-Behan-delte bekommen leicht Fieber und klagen häu-fig über Schüttelfrost, Müdigkeit und Haut-ausschlag. Mit Vemurafenib/Cobimetinib Be-handelte leiden häufiger unter Durchfall,Hautausschlag und einer erhöhten Lichtemp-findlichkeit. Patienten, die mit der erst kürzlichzugelassenen Kombination Encorafenib/Bi-nimetinib behandelt werden, klagen zum Teilüber Müdigkeit, Durchfall und Hautausschlag.Das Auftreten der Nebenwirkungen lässt beiallen drei Kombinationen nach sechs Monatenmeist spürbar nach. ‹‹

Oberhaut

Lederhaut

Unterhaut

Hornzellen

Körne

rzellen

Stachelzellen

Basalzellen

Melanozyt

Melanozyten sind melaninproduzierende

Zellen. Sie sitzen zwischenden Basalzellen und sind

für die Bräunung der Hautverantwortlich. Sie stehen

mit ihren Ten takeln in direktem Kon takt mit

jeweils 31 Stachel zellen.

Aufbau der Oberhaut

PraxisJournal

Die vorletztenDinge regeln

waltung oder die Vertretung vor Gericht. Inbesonders komplexen Fällen und speziell beiVermögensangelegenheiten ist es sinnvoll, sichvon einem Notar beraten zu lassen. Auch einesogenannte „Generalvollmacht“ greift in be-stimmten Fällen zu kurz, selbst wenn sie vomNotar ausgestellt wurde. So muss zum Beispielin einer Vollmacht ausdrücklich geregelt sein,ob der/die Bevollmächtigte das Recht hat, Ent-scheidungen zu medizinischen Behandlungenoder zur Zwangsunterbringung zu treffen.Eine pauschale Generalvollmacht reicht indiesen Fällen nicht aus.

Wenn Sie niemanden kennen, dem Sie eineVorsorge-Vollmacht ausstellen wollen, dannkönnen Sie immerhin Einfluss auf die Bestel-lung eines gesetzlichen Betreuers nehmen. Inder sogenannten Betreuungsverfügung kön-nen Sie angeben, wen Sie als Betreuer wün-schen oder wer Ihre Betreuung unter gar kei-nen Umständen übernehmen soll.

Patientenverfügung: Welche medizini-sche Behandlung in welcher Situation?Unabhängig davon können Sie auch schon imVoraus festlegen, welche medizinische Behand-lung Sie in bestimmten Situationen wünschenoder ausschließen. Für derartige Patientenver-fügungen hat der Gesetzgeber einige Voraus-setzungen zur rechtlichen Verbindlichkeit fest-gelegt: Die Patientenverfügung muss schriftlichabgefasst sein und den Willen des Betroffeneneindeutig zum Ausdruck bringen. Möglichstvermeiden sollte man allgemeine und damit

nicht eindeutige Formulierungen, etwa: „So-lange eine realistische Aussicht auf Erhaltungeines erträglichen Lebens besteht, erwarte ichärztlichen und pflegerischen Beistand“. Da nurBetroffene für sich festlegen können, was sieunter einem „erträglichen Leben“ verstehen,sind solche Hinweise nicht wirksam. Rechtlichverbindlich sind dagegen Aussagen wie „Fürden Fall, dass zwei Ärzte unabhängig voneinan-der festgestellt haben, dass ich mich im End-stadium einer unheilbaren Erkrankung befin-de, lege ich Folgendes fest: …“

Wenn die Patientenverfügung auf die konkre-te Lebens- und Behandlungssituation nichtgenau passen sollte, sind Ärzte und Angehö-rige verpflichtet, den „mutmaßlichen Willen“des Patienten herauszufinden. Um den Betei-ligten die Feststellung des „mutmaßlichenWillens“ zu erleichtern, empfehlen Experten,für die Patientenverfügung nicht nur Textvor-lagen zu benutzen, sondern auch einigegrundsätzliche Gedanken zu eigenen Wertvor-stellungen, religiösen Anschauungen und Ein-stellungen zum Leben und zum Sterben form-los zu Papier zu bringen. Beispiele zur Formu-lierung eigener Wertvorstellungen finden sichunter anderem im Infomaterial der Justizmi-nisterien des Bundes und der Länder.

Vollmacht zur Vorsorge oder Betreuungsver-fügung plus Patientenverfügung garantierenin nahezu jeder Situation ein Höchstmaß anSelbstbestimmung. Wir möchten Sie ermu-tigen, sich mit diesem Thema ausführlich zubeschäftigen. Denn wer selbst festlegt, waswann zu geschehen hat, so unsere Erfahrung,fühlt sich deutlich weniger hilflos und aus-geliefert. ‹‹

Fragen wie diese gehen vielen unserer Pa-tienten durch den Kopf. Einige wollensich mit derartigen Themen am liebsten auchgar nicht beschäftigen, sondern „die Dinge“einfach auf sich zukommen lassen. Schließ-lich, so argumentieren sie, gibt es einen Part-ner, Kinder oder Verwandte, die sich dannkümmern werden. Doch an dieser Stelle be-ginnt ein manchmal folgenreiches Missver-ständnis. Kein Ehemann, keine Ehefrau undschon gar kein Kind wird im Falle eines Fal-les „einfach so“ gesetzlicher Vertreter vonMann, Frau, Mutter oder Vater. In unseremRechtssystem haben lediglich Eltern ein um-fassendes Sorgerecht für ihre minderjährigenKinder und damit auch die Befugnis zur Ent-scheidung und Vertretung in allen Angele-genheiten.

Vollmacht zur Vorsorge oder Betreu-ungsverfügung?Ein gesetzlicher Vertreter für einen nicht mehrhandlungsfähigen Erwachsenen muss deshalbbestimmt werden, und dazu gibt es nach deut-schem Recht zwei Möglichkeiten: JederMensch kann, solange er dazu noch in derLage ist, einer Person eine sogenannte Voll-macht zur Vorsorge ausstellen. Liegt eine sol-che Vollmacht nicht vor, wird ein Betreuerdurch das Betreuungsgericht bestellt.

Die Vollmacht zur Vorsorge kann sich auf alleBereiche des Lebens beziehen: auf die medi-zinische Versorgung, auf Wohnungsangele-genheiten, Behördenverkehr, Vermögensver-

Was geschieht eigentlich, wenn ich selbst nicht mehr in der Lage bin, wichtige Entscheidun-gen verantwortlich zu treffen? Wer erledigt meine Bankgeschäfte, wenn ich es nicht mehrkann? Wer entscheidet darüber, ob ein medizinischer Eingriff durchgeführt wird oder nicht?Wer stellt sicher, dass tatsächlich so entschieden wird, wie ich es getan hätte, wenn ich dazunoch in der Lage gewesen wäre?

Kostenlose Infobroschüren

„Vorsorge für Unfall, Krankheit, Alter“ und„Der große Vorsorgeberater“ (beide (08/2017) Bayerisches Staatsministerium der JustizDownloadbar mit Beispieltexten unterwww.bestellen.bayern.de (ins Suchfeld „Patientenverfügung“ eingeben)

„Patientenverfügung“ (Mai 2018) und „Betreuungsrecht“ (März 2018)Bundesministerium der Justiz und für Ver-braucherschutzPublikationsversand der Bundesregierung,Servicetelefon (030) 18 272 272 1. Download-bare Infos unter www.bmjv.de (ins Suchfeld„Patientenverfügung“ eingeben)

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Ende Februar 2019 berichtete das deutsch-landweit bekannteste Boulevardblatt übereine „Weltsensation“: einen Bluttest, mitdem sich Krebs nachweisen lassen sollte,lange bevor er mit herkömmlichen Mittelnzu diagnostizieren ist. Zwar hatten Heidel-berger Experten den Test bei etwa 900 Pa-tientinnen untersucht und die Ergebnissebei einem Kongress präsentiert, aber dieFachwelt reagierte verhalten. Denn solangedie Ergebnisse dieser Untersuchung in kei-nem Fachjournal veröffentlicht sind, sindsie nicht wirklich überprüfbar. Das Prinzipdes Testverfahrens ist allerdings schon län-ger bekannt: Es geht darum, im Blut einesPatienten Reste von Tumorzellen oder vonTumor-Erbgutschnipseln zu finden.

Die Idee hinter dieser flüssigen Gewebe-probe oder liquid biopsy ist einfach:Jeder bösartige Tumor hinterlässt in den Kör-perflüssigkeiten und vor allem im Blut be-stimmte charakteristische, winzige Spuren.

LiquidBiopsyGelänge es, sie zu finden und korrekt zu in-terpretieren, ließe sich anhand einer Blutpro-be tatsächlich auf das Vorhandensein einesTumors schließen.

Klassische Tumormarker sind nichtimmer eindeutigDas Prinzip wird in Gestalt sogenannter Tu-mormarker bereits heute genutzt. KlassischeTumormarker sind Zucker-Eiweiß-Molekü-le, die entweder von einem Tumor selbstoder von anderen Zellen – dann aber durchden Tumor veranlasst – produziert werden.Solche Tumormarker sind für die onkologi-sche Diagnostik umso wertvoller, je eindeu-tiger sie mit dem Auftreten eines Tumors ver-knüpft sind. Und damit ist das wesentlicheProblem beschrieben: Diese Eindeutigkeitfehlt bei den meisten Tumormarkern. DieBestimmung von mehr oder weniger tumor-spezifischen Zucker-Eiweiß-Molekülen istzwar ergänzend sinnvoll, ersetzt aber nichtdie klassische Entnahme und Untersuchungeiner Gewebeprobe.

Die liquid biopsy, also die flüssige Gewebepro-be, geht einen Schritt weiter: Sie will langfristigdie Entnahme einer Gewebeprobe überflüssigmachen. Anders als bei klassischen Tumor-markern liefert die liquid biopsy Informationenzu einer Krebserkrankung nicht über denUmweg über Zucker-Eiweiß-Moleküle. Siesucht nach sehr viel direkteren Nachweisen füreinen Krebs, beispielsweise nach frei im Bluttreibenden Tumorzellen – zirkulierende Tu-morzellen, kurz CTCs genannt – oder nachkleinsten Erbgutschnipseln bösartiger Zellen,also nach Tumor-DNA.

Wissenschaftler hoffen, aus der Anzahl zirku-lierender Tumorzellen Rückschlüsse auf dasindividuelle Metastasierungsrisiko ziehen zukönnen. Wenn bei noch nicht erkennbar er-krankten Menschen Fragmente von Tumor-DNA nachweisbar wären, würde das für dieKrebsfrüherkennung tatsächlich eine Sensati-on bedeuten, weil Krebs dann zu einem Zeit-punkt erkannt werden könnte, zu dem Hei-lung fast immer möglich wäre.

Krebsfrüherkennung und Verlaufs-kontrolle während der TherapieIn der allgemeinen Berichterstattung zur liquidbiopsy steht genau diese Krebsfrüherkennungdaher verständlicherweise im Mittelpunkt desInteresses. Denn wenn sich Krebs bereits im frü-hesten Stadium allein durch die Analyse einerBlutprobe erkennen ließe, würde die Krankheitviel von ihrem Schrecken verlieren. Forscherdämpfen solche Erwartungen allerdings mitdem Argument, dass kaum eine Tumorzelle deranderen gleicht – nicht einmal innerhalb der-selben Krebserkrankung.

Schon in absehbarer Zukunft wird die flüssigeGewebeprobe aber bei bereits bestehenderKrebserkrankung eine wichtige Rolle spielen.Wesentliche Fragen im Behandlungsverlauflassen sich damit beantworten, etwa: Wie gutspricht der Patient auf eine bestimmte Thera-pie an? Wie viel Tumorrest befindet sich nachder Behandlung noch im Körper? Ist zu be-fürchten, dass das eingesetzte Medikament imLaufe der Behandlung gegen den Tumor nichtmehr ausreichend wirkt, weil sich eine Resis-tenz entwickelt hat?

Die heute unter dem Schlagwort liquid biopsydiskutierten Verfahren werden in der Ver-laufskontrolle der Krebsbehandlung und inder Krebsfrüherkennung schon in absehbarerZeit und in der Krebsfrüherkennung in fer-nerer Zukunft immer mehr an Bedeutung ge-winnen. Experten warnen aber davor, bereitsheute falsche Hoffnungen zu wecken. ‹‹

Woher stammt das Material für die flüssige Gewebeprobe? Solide Tumore können Erbgutschnipsel (circula-ting tumor DNA, ctDNA) direkt ins Blut abgeben (1). Auch ganze Tumorzellen gelangen in den Blutkreislaufund werden dann zirkulierende Tumorzellen (circulating tumor cells, CTCs) genannt. CTCs können noch „intakt”(2) oder in Auflösung begriffen sein (3). Sich auflösende CTCs können auch im Blut noch DNA-Schnipsel frei-setzen (4).

Solider Tumor

Blutgefäß

CTC [2]

sich auflösende CTC [3]

[4]

ctDNA [1]

den Krebs mit einer Blutprobe entdecken?

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Blutendes Zahnfleisch muss nicht sein!

Blutendes Zahnfleisch ist eine häufige Neben-wirkung einer Chemo- oder Strahlentherapie.Die Kariessanierung der Zähne und die sog.

„Professionelle Zahnreinigung“ sind wichtige, aber oft nicht ausreichende Maßnahmen, um

den Mundraum vor starkem Zahnfleisch- bluten zu bewahren.

Die Gingivitis, die leichte und reversible Zahnfleischentzündung, kann sehr gut und innerhalb kürzester Zeit mit Zahnzwischen-

raumbürsten therapiert werden. Voraussetzung dafür sind Bürstchen, die per-

fekt an die unterschiedlich großen Zahn- zwischenräume angepasst sind und die die

Zwischenräume sanft reinigen können.

Die Reduzierung der Entzündungorte im Mundraum hat positive Auswirkungen für

die Mundschleimhaut – weniger Belastung, weniger Zahnfleischbluten.

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Den Krebs überlebt, aber trotzdemnicht gesund

Immer mehr Menschen überstehen ihreKrebserkrankung. Sie werden geheilt oderkönnen mit der Krankheit langfristig leben.Doch der Krebs selbst, wie auch die Behand-lung fordern oft ihren Tribut. Viele Betroffeneleiden noch Jahre und Jahrzehnte später unterkörperlichen, seelischen und sozialen Folgen,wie Wissenschaftler aus dem DeutschenKrebsforschungszentrum erfasst haben. Ex-perten fordern eine gesetzlich geregelte undumfassende Langzeit-Nachsorge für dieseMenschen.

In Deutschland leben ungefähr 4,4 MillionenMänner und Frauen mit beziehungsweisenach einer Krebserkrankung. Mehr als dieHälfte sind Krebs-Langzeitüberlebende, alsoMenschen, deren Krebsdiagnose mehr als fünfJahre zurückliegt. Die Lebenssituation derKrebs-Überlebenden kann individuell sehrunterschiedlich sein. Sind die einen fast be-schwerdefrei und kehren nach der Therapiezu einem normalen Leben zurück, so habenandere schwerwiegende Probleme. Die Belas-

tungen sind oft vorübergehend, können aberauch andauern. Das Risiko für Spätfolgen istabhängig von der Krebserkrankung und derBehandlung. Auch Veranlagung, Lebensstilund Umweltfaktoren spielen eine Rolle.

Ziel einer Langzeit-Nachsorge wäre es, denMenschen, die mit und nach Krebs leben, einweitestgehend gesundes und aktives Lebenmit einem möglichst hohen Maß an Lebens-qualität zu ermöglichen. Die Realität sieht der-zeit allerdings noch anders aus. Zwar sinderste Modelle zur Rundum-Versorgung ehe-maliger Krebspatienten in der Erprobung,Nachsorge-Programme stehen aber längstnicht allen zur Verfügung. Auch Zuständigkei-ten und Finanzierung sind bislang nicht ge-klärt. ❮❮

Trainingsprogramm für Patienten mit Enddarmkrebs

Ein Trainingsprogramm vor der Operationverbessert die Wirksamkeit der Chemostrah-lentherapie bei Patienten mit Enddarmkrebs.Das ist das Ergebnis einer kleinen britischenStudie mit insgesamt 35 Enddarmkrebs-Pa-tienten, die vor einer präoperativen Chemo-strahlentherapie entweder ein sechswöchiges,maßgeschneidertes Sportprogramm absol-vierten (26 Patienten) oder diese Therapieohne vorherige körperliche Aktivität erhielten(9 Patienten). Bei den Patienten im Sportpro-gramm konnte der therapiebedingte Abfallder Sauerstoffaufnahme vermieden werden.Wichtiger noch: Die vor der Operation durch-geführte Chemostrahlentherapie wirkte beiden Mitgliedern der Sportgruppe besser,sprich zum Zeitpunkt der Operation war derTumor in der Sportgruppe stärker ge-schrumpft.❮❮

Kurzberichtet

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