Motivos de consulta nefrourològicos

Motivos de consulta nefrourològicos

Edema

• Sospechar su origen renal cuando es matinal, periorbitario y blando, generado por una aumento en la permeabilidad capilar, como ocurre en el sind nefrìtico.

Edema

• Puede presentarse tambièn en forma de anasarca, con piel blanda y de temperatura normal, asociado con hipoproteinemia como en el sind nefròtico.

Edema

• En este caso el edema es blando, simètrico y tiene un componente fisiopatològico de hipovolemia con retenciòn hidrosalina por el riñòn.

Edema

• El edema de la insuficiencia renal crònica es generalizado, pero asociado con un mecanismo de hipervolemia por retenciòn hidrosalina primaria.

• Hay prurito y tinte amarillento de la piel.

Dolor lumbar• El dolor como sìntoma de

enf renal incluye las raìces sensitivas de D6 a D12 y L1.

• Es habitual que su localizaciòn incluya la zona lumbar, sacra, parte superior de la regiòn glùtea, flancos, regiòn periumbilical, hipogastrio, fosas iliacas y genitales.

Dolor lumbar

• El dolor se origina por irritaciòn de la càpsula renal y el peritoneo parietal posterior, como en la pielonefritis, absceso perirrenal y tumores.

Dolor lumbar

• Los procesos expansivos que solo involucran el parènquima, evolucionan sin dolor hasta que se compromete la càpsula.

Dolor lumbar

• El dolor puede producirse por distensiòn brusca de las vìas urinarias como la pelvis y los ureteres, debido a obstrucciòn por càlculos, coàgulos o pus.

Dolor lumbar

• El comienzo agudo en un adulto, relacionado o no con el esfuerzo fìsico, es tìpico del còlico ureteral, es de carácter còlico, intensidad fluctuante, duraciòn variable, propagaciòn a los flancos y genitales y acompañado de naùseas y vòmitos.

Dolor lumbar

• El inicio brusco en un paciente con antecedentes de enf vascular perifèrica, aneurisma de la aorta, estenosis mitral o endocarditis infecciosa, orientarà hacia un infarto renal.

Dolor lumbar

• En una mujer con antecedentes de infecciòn urinaria, fiebre y disuria, la apariciòn de dolor lumbar sugiere pielonefritis aguda.

Dolor lumbar

• Si el dolor se acompaña de hematuria, puede tratarse de la ruptura de un quiste renal o el desplazamiento por un càlculo por la vìa urinaria.

Dolor lumbar

• El dolor lumbar lento y progresivo, gravativo, intensidad variable, curso crònico, es la manifestaciòn de un aumento progresivo de tamaño renal, como en la poliquistosis renal, tumores o procesos inflamatorios perirrenales.

Dolor lumbar

• Ademàs del dolor los pacientes pueden presentar contracciòn de los mùsculos paravertebrales con escoliosis, con flexiòn del tronco hacia el lado afectado.

Dolor lumbar

• Si el proceso inflamatorio involucra el mùsculo psoas(TBC, bacterias) , se produce retracciòn del muslo con abducciòn y leve rotaciòn externa.

• Signo del psoas.

Dolor lumbar

• Un dolor progresivo que se intensifica con la posiciòn de piè y disminuye con el decùbito dorsal puede indicar ptosis renal o un tumor de gran tamaño como en la poliquistosis o hidronefrosis.

Còlico renoureteral• Dolor lumbar de inicio

agudo, intensidad fluctuante, irradiaciòn anterior hacia el flanco y descendente hacia fosa iliaca y genitales acompañado por manifestaciones como sudoraciòn, naùseas, vòmitos o alteraciones de la motilidad intestinal, acompañado de angustia.

Còlico renoureteral

• Contractura refleja de los mùsculos paravertebrales, dolor a la puñopercusiòn renal y en puntos ureterales.

Còlico renoureteral• La orina puede ser turbia

o hematùrica, que suele acompañar el pasaje de un càlculo.

• Es provocado por la brusca distensiòn de la vìa urinaria, causada por obstrucciòn por impactaciòn de un càlculo o un coàgulo, lo que ocasiona un aumento de presiòn en el urèter.


• El aumento de presiòn aumenta la liberaciòn de prostaglandinas, que actùan como mediadores fìsicos del dolor.


• Diagnòstico diferencial• En mujeres en edad

fèrtil, anexitis.• En el hombre y en la

mujer, diverticulitis y apendicitis retrocecal.

Disuria

• Es la dificultad en la eliminaciòn de la orina.

• Se vincula con enf de la vìa urinaria baja (vejiga, uretra y pròstata).

• De carácter inflamatorio u obstructivo, pero puede relacionarse con el pasaje de càlculos o coàgulos.

Disuria

• Puede referirse como dolor o ardor al orinar.

• Es muy frecuentes en mujeres en edad fèrtil como manifestaciòn de una infecciòn de vìas urinarias bajas.

Disuria

• En los hombres con prostatitis o agrandamiento de la pròstata, la disuria puede evidenciarse como demora al comenzar la micciòn, pujo, eliminaciòn de orina interrumpida o disminuciòn en la fuerza del chorro.

Polaquiuria

• Es un aumento en la frecuencia de las micciones, sin aumento concomitante en el volumen de orina.

Polaquiuria

• Se relaciona con enf inflamatorias u obstructivas del aparato gènitourinario, irritaciones quìmicas de la mucosa vesical o alteraciones en su inervaciòn.

Tenesmo vesical

• Es la persistencia del deseo de orinar una vez terminada la micciòn, con sensaciòn de evacuaciòn incompleta de la vejiga.

Retenciòn urinaria

• Imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente en forma espontànea como consecuencia de obstrucciòn del flujo urinario, completa o incompleta, desde el cuello vesical hasta el meato uretral.

Retenciòn urinaria

• La causa màs comùn es la hipertrofia prostàtica, pero tambièn puede ocurrir por obstrucciòn por coàgulos, càlculos o trauma de la uretra.

Poliuria

• Es la eliminaciòn de màs de 3 L de orina al dìa.

• Poliuria fisiològica• Se presenta por ingestiòn

abundante de agua libre de solutos, como ocurre en la polidipsia psicògena.

• El volumen de orina disminuye al restringir los lìquidos.

Poliuria patològica

• Causas renales• En la insuficiencia renal

aguda en la fase poliùrica y en la insuficiencia renal crònica de cualquier etiologìa.

• Està alterado el mecanismo de concentraciòn medular de la orina.


• La diabetes insìpida nefrogènica por una falta de respuesta de los receptores en el tubo colector a la ADH.


• Causas extrarrenales• En la diabetes insìpida

neurogènica por disminuciòn completa o parcial en la liberaciòn de ADH.

• En la diabetes mellitus por diuresis osmòtica.

• Otra causa es la hipercalcemia.

Oliguria

• Es la eliminaciòn inferior de 500 cc de orina.

• El paciente puede referirlo como la eliminaciòn de escasa cantidad de orina de color oscuro.

Causas prerrenales

• Situaciones que disminuyen el flujo sanguìneo renal como la deshidrataciòn, la insuficiencia cardiaca, el sind nefròtico.

• La hipovolemia activa el sist. Renina-angiotensina, agudizando la oliguria.

Causas renales

• Son lesiones agudas o crònicas que producen daño renal.

• La insuficiencia renal aguda en la fase oligùrica y la insuficiencia renal crònica en la etapa terminal.

Causas postrenales

• Enf. Obstructivas de las vìas urinarias.

Anuria

• Es la ausencia absoluta de producciòn y eliminaciòn de orina.

• Causas renales• De origen vascular

como la necrosis cortical bilateral y la trombosis de las venas renales.

Anuria

• Causas postrenales• Incluyen la obstrucciòn

ureteral bilateral por càncer ginecològico o rectal, la ligadura accidental de los ureteres durante la cirugìa o la obstrucciòn ureteral en el riñòn ùnico o transplantado.

Nicturia

• Alteracion del ritmo normal de la diuresis en que la persona debe orinar varias veces durante la noche.

Causas renales

• En la insuficiencia renal crònica por la carga osmòtica que genera la ùrea y la incapacidad progresiva del riñòn para concentrar la orina.

Causas extrarrenales

• En los estados edematosos como la insuficiencia cardiaca y el sind nefròtico, en los cuales la diuresis aumenta porque el decùbito favorece la reabsorciòn de edemas.

Causas extrarrenales

• Tambièn puede deberse a una disminuciòn en la capacidad vesical o irritaciòn de esta.

• Enuresis• Es la micciòn

involuntaria e inconsciente durante el sueño.

Alteraciòn de las caracterìsticas de la orina

• La orina normal recièn emitida es:

• Color amarillo àmbar, olor particular, sin espuma o escasa, la cual desaparece espontàneamente o al agitarla.

Alteraciòn de las caracterìsticas de la orina

• Algunos alimentos o medicamentos pueden alterar el color de la orina como la remolacha y la rifampicina que dan un color rojizo.

Hematuria

• Se debe a una cantidad anormal de glòbulos rojos en la orina.

• La hematuria microscòpica se define como la presencia de màs de 5 eritrocitos por campo del sedimento urinario.

• Siempre se debe establecer su origen.

Hematuria

• Hematuria tipo I o glomerular

• Con eritrocitos dismòrficos o deformados y la presencia o no de cilindros hemàticos.

• Indica glomèrulonefritis.

Hematuria

• Hematuria tipo II o de la vìa urinaria

• Con eritrocitos conservados se aprecia en tumores o quistes renales, litiasis o infecciòn urinaria.

Intensidad

• Si la orina contiene glòbulos rojos y se tiñe de color hemàtico se llama hematuria macroscòpica.

• Si no cambia de color se llama hematuria microscòpica o microhematuria.

Intensidad

• Una hematuria macroscòpica con un pH àcido puede ser de color marròn, color humo o cafè.

• Las hematuria intensas o con un pH alcalino son de color rojo brillante.

Intensidad

• Las dos pueden verse en las enf glomerulares y del tracto urinario.

• Ademàs pueden ser persistentes o recurrentes.

• Si se acompaña de otros sìntomas se llama hematuria sintomàtica.

Origen

• De acuerdo con su origen las hematurias pueden ser:

• Glomerulares.• Trastornos urològicos.

Origen

• Puede presentarse al inicio de la micciòn:

• Origen prostàtico.• Al terminar. • Origen vesical.• Durante toda la

micciòn:• Parènquima renal.

Etiologìa

• Parènquima renal• Glomèrulopatìas

primarias y secundarias.• Vasculopatìas:• Hipertensiòn arterial

maligna.• Embolia o trombosis de

la arteria renal.

Etiologìa

• Enf intersticiales• Poliquistosis renal.• Nefritis intersticiales.• Otras:• Papilitis necrosante.• Tumores• Litiasis • Trauma

Etiologìa

• Tracto urinario• Pelvis renal y ureteres• Carcinoma• Litiasis.• Vejiga• Carcinoma• Cistitis• Litiasis

Etiologìa

• Pròstata• Adenoma• Carcinoma• Prostatitis.• Alteraciones de la

coagulaciòn• Trastornos de las plaquetas

o dèficit de factores de coagulaciòn.

• Tratamiento con heparina o warfarina.

Ingestiòn de medicamentos

• AINES: Necrosis papilar.• Anticonceptivos: Sind

de dolor lumbar y hematuria.

• Antimicrobianos: Nefritis intersticial.

• Ciclofosfamida: Cistitis hemorràgica.

Historia clìnica

• Una historia familiar de sordera e insuficiencia renal hace pensar en sind de Alport.

• Un agrandamiento renal por quistes, acompañado de hipertensiòn arterial, hacia la enf poliquìstica.

Historia clìnica

• Una causa frecuente de seudohematuria es la contaminaciòn de la orina por sangrado vaginal.

• La presencia de cilindros hemàticos es muy especìfica de lesiòn glomerular.

Mioglobinuria

• La hematuria debe diferenciarse de otras patologìas que tiñen la orina de rojo como la hemoglobinuria y la mioglobinuria, donde no hay eritrocitos pero sì la presencia de estos pigmentos.

Coluria

• Es el color pardo amarillento de la orina y se debe a la eliminaciòn de cantidades excesivas de bilirrubina directa como en la hepatitis, cirrosis hepàtica, colestasis u obstrucciòn d elas vìas biliares.

Porfirias

• Color rojo parduzco como el vino oporto en las porfiria congènitas o asociadas a la intoxicaciòn por plomo y responden a la presencia de uroporfirinas.

Piuria

• La orina puede ser turbia por la presencia de piuria en las infecciones urinarias, donde se puede apreciar olor amoniacal por las bacterias que desdoblan la ùrea.

Fìstulas

• Olor fètido en las fìstulas rectovesicales y la presencia de espuma abundante indica la presencia de proteinuria.

Antecedentes nefrourològicos

• En las mujeres jòvenes existe una alta prevalencia de infecciones urinarias.

• En el varòn anciano es frecuente la uropatìa obstructiva por adenoma de la pròstata.

Exposiciòn laboral

• Algunas sustancias de exposiciòn laboral pueden provocar lesiòn renal.

• Por ej plomo, mercurio, arsènico, fòsforo.

Antecedentes personales

• El antecedente de infecciones estreptocòcicas como faringitis o escarlatina se relaciona con el hallazgo de glomèrulonefritis aguda.


• El antecedente de crisis gotosas orienta al diagnòstico de litiasis renal o insuficiencia renal por precipitaciòn de cristales.

• La litiasis càlcica orienta hacia enf que cursan con hipercalcemia como sarcoidosis, linfoma y metàstasis òseas.


• Enfermedades que en su curso pueden afectar al riñòn:

• Hipertensiòn arterial.• Diabetes Mellitus.• Endocarditis infecciosa.• Vasculitis.• Enf del colàgeno.• Mieloma mùltiple.• Cirrosis.


• Isquemia renal por pèrdida de sangre o lìquidos.

• Exposiciòn a sustancias nefrotòxicas como los aminoglucòsidos y los AINES.

Antecedentes familiares

• Antecedentes de insuficiencia renal en familiares cercanos debe alertar sobre poliquistosis renal, riñòn en herradura, sind de Alport o sind de Fanconi.

Examen general

• En la IRC en estados avanzados produce deterioro del estado general y nutricional.

• La piel se observa pàlida amarillenta debido a la anemia por dèficit de eritropoyetina asociada a la acumulaciòn en piel de pigmentos cromògenos.

Examen general

• Pueden aparecer petequias o equìmosis debido a la alteraciòn plaquetaria en la uremia.

• Pueden verse lesiones por prurito.

Inspecciòn

• El edema leve, facial y periorbitario orienta hacia sind nefrìtico.

• El edema de gran magnitud, pàlido, blando, con fòvea orienta al sind nefròtico.

• Detectar hipertensiòn arterial.

Examen de la regiòn renal

• Inspecciòn• En ocasiones en el paciente

en decùbito dorsal pueden observarse abultamientos abdominales que permiten sospechar agrandamiento renal por hidronefrosis, poliquistosis o càncer renal.

Examen de la regiòn renal

• La presencia de signos inflamatorios en la regiòn lumbar indica perinefritis o absceso perirrenal.

• Una tumoraciòn en hipogastrio orienta hacia un globo vesical en especial si es dolorosa.

Palpaciòn renal

• En la Tècnica de Guyòn el paciente debe estar en decùbito dorsal y el mèdico del mismo lado del riñòn que se va a palpar.

• Se utiliza una mano posterior que se coloca transversalmente con los dedos en la regiòn costomuscular.

Palpaciòn renal

• La mano anterior, activa se coloca paralela a la lìnea media, por fuera de los rectoa anteriores del abdomen y se palpa avanzando lentamente desde la fosa iliaca derecha hacia arriba en busca del riñòn, intentando reconocerlo durante la espiraciòn.

Palpaciòn renal

• En condiciones normales en personas delgadas se puede palpar el polo inferior de ambos riñones, el cual es elàstico y profundo.

Puntos dolorosos

• Costovertebral.• Costomuscular.• Ureteral superior:• 5 cms por fuera del

ombligo• Ureteral medio:• Intersecciòn de la lìnea

biiliaca con el borde externo de los rectos anteriores.

Puñopercusiòn

• Se realiza con el puño cerrado o con el borde cubital de la mano y normalmente es indolora.

• La presencia de dolor sugiere pielonefritis, perinefritis, litiasis, tumor renal.

Auscultaciòn

• En regiòn periumbilical o lumbar puede detectar la presencia de soplos por estenosis de la arteria renal, comùn en hipertensos jòvenes de difícil tratamiento.

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