24

газете «МОТЫЛЁК»... 5 лет ! СПЕЦВЫПУСК

С ПРИЛОЖЕНИЕМ

WWW.MOTILEK.COM.UA№24/20092 стр. о”БРАТКА

ШАГ К ЛЮДЯМ

ФАЙНЕ МІСТО ТЕРНОПІЛЬ «С момента введения метадоновой программы в го-роде, резко сократилось количество наркоманов, употребляющих маковую солому. Вроде бы хорошо на первый взгляд, но наша родная милиция так не думает. У них забрали возможность делать план по раскрытию преступлений на наркоманах. А теперь, получив метадон, каждая сто-рона вопроса, такая как уменьшение угрозы ВИЧ инфекции в городе, падение преступности свя-занной с незаконным оборотом наркотиков и.т.д. - стала меняться. И немного соображающий наркоман первым делом оградил себя от криминала. Вот и выходит что ловить больше неко-го. Но менты не успокоились. Теперь они почти каждый день тормозят людей, которые ходят на программу, прямо среди людных улиц, и обыскивают привселюдно, унижая всех, независимо от возраста и пола. А если кто захочет выразить недовольство, то сразу везут в РОВД и маринуют сколько могут. Причину найти несложно, ведь понятно, что никто в родном городе не носит с собой документы. А объясняют такой подход тем, что будто бы с введением метадона в городе появи-лась масса незаконно продающегося метадона, а покупают его у тех, кто ходит на программу. Я не исключаю единичных случаев. Но не может же 130 пациентов ЗТ обеспечить ме-тадоном город населением в 220 тысяч человек в таком изобилии, что даже если бы они сами не пили этот метадон, а продавали бы его весь по городу!» gh01

из нашей почты

«...Узнал я много интересного за сайт в городской наркологии, который закрыли. Там такое творилось, что можно описать одним словом: пи%ец. Почти все пациенты (около 90%) выносили препарат, кто для продажи, кто для того чтобы употребить методол вну-тривенно. И делали это неотходя от кассы - прямо в скверике, который рядом. Там такой был движняк, и все это на глазах ментов, которые распологались по соседству одного из отделений овира.Покупатели меда сидели в такси и ждали каждый своего несуна. Вот эти черти - у меня по другому не поворачивается язык назвать их, - сами наплевали в свой колодец. Да нетолько наплевали, но еще умудрились и нассать туда же.Наши мед-сестры с области, после перевода наркоманов с городского сайта, поймали уже с деся-ток несунов, так они тупо заявляли в дицо медсестрам, что те им сами разрешали выно-сить препарат! Вот такие делишки творятся, братишка. У меня такое сложилось мнение, что руководство горнаркологии Донецка специально допустили такой беспредел, чтобы показать всю крастоту в кавычках методоновой программы...» ZED

От редакции: Ох уж эти «следы жиз-недеятельности нарко-зависмых»... На одном из сайтов Ки-ева даже висит объяв-ление с просьбой: «Ува-жаемые пациенты ЗТ! Убедительная просьба - после 15.00 не соби-раться на территории клиники и прилегающих жилых дворов». К сожалению, не все по-нимают, что не зря этот вид терапии называется программой. Ведь про-грамма включает в себя целый комплекс услуг. В том числе и наличие места, где пациенты могли бы общаться. Отказ от инъекционного употребления - не сию-минутный результат, а процесс, который для большинства пациентов бывает очень долгим.

forum & forum

Знакомо? Ну уж точно не ново. Эти по-сты с нашего форума - www.motilek.com.ua - отражают действительный хоровод событий вокруг ЗПТ, и далеко не лишний раз подтверждают, что нужно срочно что-то предпринимать, наводить порядок. И делать это надо прежде всего самим пациентам, для начала усвоив, что ЗТ - это вид медицинской услуги, оплаченной международными фондами и гаранти-рованной Законом. Как быть? Используя такие методы, как самоорганизация, самопомощь, самодисциплина... Думаю, что Всеукраинская Ассоциация участ-ников ЗПТ - должна и сможет научить опреде-лённую категорию «клиентов» уму-разуму, да и сами программники не позволят кучке уродов, увидевших в ЗТ источник наживы, дискредити-ровать то, что с таким трудом было достигнуто. Кстати, проявление подобного негатива вся-чески пытаются навязать в вину лишь одним пациентам, при этом забывая, что прежде всего - это результат отношения к своим обязан-ностям общественных организаций, обеспечи-вающих социальное сопровождение. Интересно, кто-нибудь проводил необходимую в таких слу-чаях адвокацию, предполагающую заключение «договоров о ненападении» сторон? Уверен, что в перечень функциональных обязанностей ор-ганизаций, реализующих проекты по соцсопро-вождению, должны входить такие мероприятия, как наведение мостов с ОБНОНом, местным ОВД, ГОМом, с жителями близлежащих домов, ЖЭКами, и при этом должны быть задействова-ны социальные службы, партнерские организа-ции, тесно сотрудничающие друг с другом. Не-обходимо проводить разъяснительные беседы с рядовыми сотрудниками МВД, со служащими жилищно-коммунальных контор, участковыми инспекторами, и представителями ещё ряда ведомств, в сферу деятельности которых прямо или косвенно попадают «программники».

...По дороге с ЗТ заезжаем по делам в одну аптеку, пользующуюся популярностью среди районных «химиков».Переговариваем с про-визором о возможности установки информа-ционного стенда. На выходе сталкиваемся с аутричерами (уличными соцработниками) одной партнерской организации, «несущих вахту на точке» - возле аптеки. Отъехав метров 200, остановливаемся чтобы определить, есть ли тут «движ». Не прошло и минуты, как из аптеки выходит парочка с характерными чертами при-надлежности к «целевой популяции». Социаль-ный работник резво подскочив, к озирающимся по сторонам клиентам, сунул им в руки какие-то буклеты, и начал было, судя по жестикуляции - «мотивировать на менее рисковое поведение»... Как вдруг откуда не возьмись, появилась.. белая «девятка». И из машины, лениво потягиваясь, один за одним вышли три мОлодца. («богаты-ри - не вы!»(с) АСП) - из Патрульной Службы. И начался обычный торг. Или, проще говоря, аптечный шмон-развод: «на пиво», «на бензин», тощо... И тут мы наблюдаем картину, достой-

ную лучших традиций «эпохи застоя» - вместо того, чтобы вмешаться в ситуацию и прояснить, на каком основании их клиентов подвергают досмотру, «социальные работники», только что напарившие своим подопечным «сагу о правах», мгновенно испарились. Как говорится, от греха подальше. Спрашивается, и какого же тогда вы здесь трётесь, если от вас толку - всучить пару брошур и «сделать ноги»?

Сегодня, почти все Приказы, Указы, Договора и прочие директивы подписанные там «навер-ху», вроде как, и остались все там же - наверху. А здесь, внизу, почти всё обстоит иначе. Вот, что, правда, то правда - уже не ОБНОн «лучший друг наркомана», а простой рядовой мили-ционер из Патрульной Службы. Как была так и существует целая гора «трудностей», с кото-рыми в любом случае приходиться считаться, и постоянно искать компромисс. Но ведь этим всем надо заниматься, что-то как-то решать. Карточка участника программ ЗТ зачастую не только игнорируется милицией, но частенько вызывает обратный эффект, как-бы подтверж-дает, что «обладатель сей ксивы - теперь не простой наркоман, а со свидетельством, гаран-тирующим на все 100, да ещё и со справочкой!» Что бы мы не говорили, а даже будучи участни-ком, программником, пациентом любой терапии - наркозависимый был и остался лишь жертвой. Настолько бесправной и незащищенной, что даже предъявив однажды вместе со справкой участника Замтерапии копию Договора, под-писанного самим генералом ГУ МВД столицы, человек в серой форме и в звании прапорщика, широко улыбаясь, посоветовал автору этих строк - «Шановний, зверніть його трубочкой, та...». Ещё одна проблема - дневное пребывание па-циентов. Как быть,куда податься человеку, если ещё вчера он вёл совершенно другой образ жизни, пребывая в маргинальном сообществе, со своими правилами, постановами. И для того чтобы хоть что-то стало в жизни налаживаться, нужно время. Именно в этот период меняется окружение, приходит трезвое осмысление, осознание своего положения, и вполне есте-ственно, что человек тянется к тем, с кем ему комфортней. Даже при наличие желания «разогнаться разок» - дохлый номер, метадон блокирует рецепторы, отвечающие за опиатную эйфоризацию, и начинаются изнурительные испытания трезвостью, сопровождающиеся тя-желой депрессией. И многие не выдерживают. Вполне, отдавая себе отчет, что никакая инъек-ция уже не принесёт того приятного состояния, что давали опиаты, человек, словно ведомый какой-то демонической силой, продолжает вкалывать в себя сверхтоксический микс - так называемую «задвижку дурака» (разведённые в воде или в водке несколько таблеток димедро-ла, соната), другими словами - человек предпо-читает и дальше прятаться от проблем, решать которые он ещё не готов. И единственной отрадой в «новом образе жиз-ни» остается - ОБЩЕНИЕ. С равными.

В начале июля 2009 года участни-ками сайта программы ЗПТ, распо-ложенного в Киевском СПИД-Центре на общем собрании пациентами было принято решение провести акцию: «Ещё один шаг к людям!» 11 июля с большими пакетами и в пер-чатках выдвинулись в соседние с Центром дворы, скверы и подъезды. Без митингов и музыки, лишь с напутствием социальных работников. Уборка территории… Думали, что убирать придётся только следы «жизнедеятель-ности» наркозависимых, но в процессе так втянулись, что в пакеты полетело всё: любой мусор, какой находился. Слышались шутки, смех, было весело. Людей было мно-го, хотя прийти смогли не все. Хочется ве-рить, что по уважительной причине, а не по равнодушию. Из пришедших не отлынивал никто, трудились на совесть, ответственно.

Уверен, что несколько лет назад не воз-никло бы даже и мысли о работе. Про-писные истины тогда были на слуху, как говорится: работа и ширка -- вещи несо-вместимые, как, собственно, ширка и семья или ширка и друзья… А ведь это приятно, когда незнакомые люди говорят тебе улыбаясь спасибо. Бла-годарных улыбок становилось всё больше. Думаю, если бы проводилось соревнование между кабинетами, то наш оказался бы победителем, собравшим максимальное количество счастливых и благодарных лиц. Хочется поблагодарить, безусловно, и медперсонал Центра, особенно доктора Мамедову Э.С. за её участие, энтузиазм и доброе сердце. Естественно, на одной такой акции решено было не останавливаться. Было решено их проводить регулярно, и не только возле Центра. Мы решили внедрить своего рода систему. Только не потребления, а чистоты.

Валерий СТАДНИК социальный работник БФ «Дроп ин Центр», участник ЗПТ

forum & forum

ч то на востоке . . .

ч то на западе . . .

(с)

В. с

т а дн

и к

F

O T O -

F U C K T

WWW.MOTILEK.COM.UA №24/2009 стр. 3

Региональные представители и просто активисты ВИЧ-сервиса не всегда знают, как им помочь. Областное отделение Всеукраинской сети ЛЖВ в г. Черкассы, а в частности регио-нальный представитель Дмитрий Андрейченко, делится с нами своим положительным опытом в отношении данной проблемы. Клиентке, которая находилась на ЗПТ в г. Ватутино, Черкасская обл., требовалась госпита-лизация в противотуберкулезный диспансер г. Черкассы с диагнозом диссеминированный туберкулез. Данный диспансер не входит в список лечебных заведений, имеющих право выдавать пре-параты ЗПТ. НГО «Єдність та порозуміння“ (г. Ватутино), которая осуществляет реализацию проекта по ЗПТ, связалась с Черкасским Областным отделением Всеукраинской сети ЛЖВ и попросила о помощи. «Как только к нам поступил звонок из «Єдність та порозуміння“, я сразу попросил социально-го работника этой организации переслать факсом медицинские заключения, рекомендации, выписки, направления. Так как здесь фигурировали фтизиатрические, инфекционные и нар-кологические службы, то для сбора всех необходимых направлений и документов потребо-валось около одного дня. Именно направления из медицинских учреждений являлись нашим ключевым аргументом перед медицинскими властями», делится своим опытом Дмитрий. По-лучив необходимые документы, региональный представитель Сети направился в Черкасский областной наркологический диспансер. Ранее, членами Сети и другими представителями Черкасских НГО неоднократно поднимался вопрос о том, что нужно разработать механизм работы в таких ситуациях, но чиновникам нужен был прецедент. Специалист Главного управления охраны здоровья и медицины катастроф при Черкасской областной государственной администрации (начальник отде-ла лечения граждан) разработала приказ и механизм передачи препаратов ЗПТ. В это время пациентка уже приехала на госпитализацию в Черкасский областной противо-туберкулезный диспансер (ЧОПТД). Не взирая на явно негативное отношение начмеда, пациентка была госпитализирована с диагнозом диссеминированный туберкулез. Пациентка оставалась без ЗПТ всего одни сутки. В Черкасском противотуберкулезном диспансере нет нарколога или психиатра - должность вакантна. На следующий день по ‛санавиации“ вызвали нарколога из наркологического диспансера, который дал необходимые рекомендации. К тому моменту был готов приказ от областного управления охраны здоровья. И через день пациентка уже получала препараты. Да, процедура не проста, и наверняка в каждом из регионов есть свои нюансы. Однако можно с уверенностью сказать: благодаря уверенным действиям активиста Сети есть прецедент. Вывод напрашивается сам собой – по медицинским показаниям кли-енты могут получать ЗПТ в медучреждениях, которые изначально не имеют на это права, все зависит от усилий местных НГО и усилий клиентов. Всеукраинская Сеть ЛЖВ выносит благодарность Дмитрию за его энтузиазм и опыт, которым он с нами поделился.

© Всеукраїнська мережа ЛЖВ, 2009 www.network.org.ua

ПРЕЦЕДЕНТ

УСИЛИЕ Что хотите со мной делайте, но... Таки выскажу, что персонально я думаю по этому поводу. Не знаю... Может быть, я ошибаюсь, и дай-то бог. И заведомо прошу извинения, если я ошибаюсь. Но подбные «прецеденты» - какие-то…уж... Из области фантастики. Или все мы живем в разных мирах... Или... В общем, можете закидать меня камнями, но сначала наберитесь терпения, и, преодолев очевидное, пред-ставьте себе «будучи в здравом уме и твердой памяти» картину: ...У некой пациентки ЗТ случается беда - диссеминированный туберкулез. Обычно такой диа-гноз не бывает «вдруг», но суть не в этом. Необходимая госпитализация в тубдиспансер имеет экстренный характер, но начмед диспансера, почему-то, всячески противится этому сбыться. В том медучреждении, как и в большинстве «медустанов» Украины, никогда не было и нет такой услуги, как ЗТ. Другими словами - не было ПРАВА на использование наркотического препарата метадол (на сленге «мет»). А так как подобных случаев среди пациентов заместительных про-грамм в Украине хоть пруд пруди, то на нет и «мета» нет. Да как же нет? «Это ж и лицензию иметь надо, и в разнарядку МОЗ попасть надо, и все оргвопросы согласовать надо, и с райгосад-министрацией, и с облздравом…,» - причитают медики. И они правы. Но инцидент с очередной пациенткой ЗТ, видимо, оказался той самой последней каплей, которая переполнила региональ-ную чашу терпения Сети ЛЖВ. Как только информация подоспела до регионального представите-ля Сети ЛЖВ Дмитрия Андрейченко, как он: «сразу попросил социального работника этой организации переслать факсом медицинские заключения, рекомендации, выписки, направления. Так как здесь фигурировали фтизиатрические, инфекционные и нар-кологические службы, то для сбора всех необходимых направлений и документов потребовалось около одного дня» (фантастиш!) Вообще-то, по законодательству, вся по-добная документация выдается исключительно по официальному запросу уполномоченных на то ведомств (МВД, МОЗ, Прокуратура…), но чтобы представителю общественной организации... К слову, на столичных сайтах не то, что доступ к карточкам «клиентов», а даже к направлениям и выпискам из них - прерогатива только сотрудников из числа медперсонала, при чем не всех, а лишь из команды ЗТ. Даже из одного кабинета в другой сами носят. Даже в то время, когда толпа пациентов считает минуты в ожидании препарата, социальные работники реагируют со свойственным всем «бывшим» душевным покоем - а у нас нет доступа к такой сугубо медицин-ской документации. Спрашивается, а как же без доступа к «сугубо медицинской» они выполняют свои медико-социальные функции по пресловутому «сопровождению»? Кто же и каким образом в таком случае занимается «переадресацией»? Не уж-то Укрпошта? А тут… «социальному работнику только поступил сигнал», как за считанные часы он фак-симильной связью скинул копии всей мыслимой-немыслимой документации! «Именно направ-ления из медицинских учреждений являлись нашим ключевым аргументом перед медицинскими властями»-, позже поделится своим опытом Дмитрий. И стоило регионально-му представителю Сети появиться на пороге Черкасского облнаркодиспансера, «политика» кото-рого настолько поднадоела своим чинушьим бюрократизмом, что «нужен был… прецедент»! И тут, судя по ходу заметки, как бы ни с того, ни с сего, и ни кто-нибудь, а сам «Специа-лист Главного управления охраны здоровья и медицины катастроф при Черкасской областной государственной администрации (начальник отдела лечения граждан)» мгновенно (не с переляку ли?:-) разработала «механизм передачи препаратов ЗПТ», что и было отражено в тут же вышедшем Приказе. (!) Пациентку, вопреки препятствиям нач.меда - таки госпитализировали. НО! «В противотуберку-лезном диспансере нет в штате ни нарколога, ни психиатра».

Не беда - не быть синдрому абстинентному:«..уже на следующий день по сан-авиации“ вызвали нарколога из наркодиспансера, который дал... необходимые рекоменда-ции» (а-бал-деть!). Видимо, в тубдиспансере туго не только со штатным расписанием, но и с телефонной связью. Ведь о том, что нарколога доставили вместе с заместительными препа-ратами - автор статьи скромно умолчал, ограничившись «необходимыми рекомендациями». Не потому ли, что если очень-очень хорошенько захотеть, то даже пунктик, в котором речь идёт о требованиях «регламентирующих оборот наркотических веществ», таки можно обойти (неуж-то можно!?). Особенно когда «хотение» исходит из кабинетов Облгосадминистрации! А так – ну примчался врач в глубинку, захватил с собой кой-какие «рекомендации»... Тем более уже был го-тов Приказ самого облуправления охраны здоровья. И уже через день наша пациентка получала метадол. Алилуйя!И Coda: «…Да, процедура не проста. Однако, можно с уверенностью сказать: благодаря уверенным действиям активиста Сети есть прецедент! Вывод напрашивается сам собой – по медицинским показаниям клиенты могут получать ЗПТ в медучреждени-ях, которые изначально не имеют на это права («которые не имеют на это права»!!!?), все зависит от усилий местных НГО и усилий клиентов». Эх, была бы силушка... No coments? Скорее дежавю. Стахановы, Ангелины... «Партия сказала - ннада! И народ от-ветил - Йесь!» Есть... И такой как нужен есть... не прецедент, а Прецедентище! И что поражает больше всего – это... скромность действующих лиц и исполнителей. Ни одной фамилии, ни пациентки, ни летающего нарколога, ни расторопного специалиста из Управления Облздрава, ни плохого начмеда. Только ФИ Героя – регионального представителя, и названия организаций «приложивших усилия»… А что, если действительно примерить этот прецедент, и таки принять за основу – вот, мол, ведь могут, могут если захотят! И... прокалькулировать стоимость инициативы по обеспечению к до-ступу к заместительному препарату одной отдельно взятой пациентки:- ...приплюсовав «разработанный специалистом Главного управления облгосадминистрации ме-ханизм передачи препаратов» (наркотических) распространить повсеместно! Умножить всё это удовольствие на стоимость аренды «санавиации», на тонны керосина, при этом не забыть про суточные для нарколога, не оставлять же без его отеческой заботы, занесенных волею судьбы «к чертям собачьим» этих горе-подопечных - «программников» (среди которых %40 нуждаются в той или иной мере в госпитализации). Так, во сколько же вылилась Сети стоимость одного «пре-цедента»? – читай: спасения от абстинентного синдрома одной отдельно взятой счастливицы - участницы ЗПТ, оказавшейся в нужное время и в нужном месте! Вот лично мне это интересно, ей-богу! Почему? Не от дотошности. А потому что ради моих друзей-собратьев-соучастников – «ЗТэшников» - даже едва живых, даже внутри стольного города, где сосредоточены ВСЕ Ми-нистерства, Ведомства, Институты и пр.пр.пр. «инстанции» - ни одна и пальцем не пошевелит, зато, правда, красиво отпишется. Ни одна столичная НПО не имеет «ни времени, ни возмож-ностей» ни куда-либо, ни когда-либо, ни кого-либо из спецов-наркологов возить, не то что «нар-котические препараты»! И, заметьте, это не в регионе, а в столице страны, где находится не представитель, а целое Представительство Сети ЛЖВ! Той самой, чьи региональные социальные работники столь настойчивы и оперативны. Я не в обиде на Сеть, на систему, на ситуацию вокруг ЗПТ, которую мы должны оздоравливать сами. Но, увы, пока до всех это дойдёт, еще ни один раз мы будем скидываться на похороны.. «…Да, процедура не проста. Однако можно с уверенностью сказать - все зависит от усилий местных НГО и усилий клиентов». Что ж, уважаемые коллеги, дамы и господа, я и ещё более 50 человек - те самые «клиенты», которые этой публикацией - ну, уж как можем! – прикладываем то самое усилие, к которым вы так пылко взываете, и о результатах которых рапортуете в абсолютно невероятных «прецедентах». Павел Куцев,уч-к ЗТ, г.Киев

ЗПТ можно получать в больницах, которые изначаль-но не имеют право ее выдавать. Клиенты ЗПТ очень часто сталкиваются с необходимостью получения терапии в другом городе, в другом медучреждении, которое не имеет права выдавать препараты ЗПТ... Опыт Черкасс

О !ПОЗИЦИЯ

М Н Е Н Ь Е Ц Е

WWW.MOTILEK.COM.UA№24/20094 стр.Очень долго не мог себя заставить сесть и начать писать эти заметки. Все время находил какие-то

ненужные дела и делал их быстро важными. Искал повод не включать компьютер – и находил этот повод в одно мгновенье. Бежал со стремительной скоростью все последнее время от того, чтобы первые слова этих заметок проступили черным на белом

Начать писать – значит признать, осознать и констатировать на бумаге, что ее больше нет с нами, что она умерла... В память о Гале – это значит, что она ушла от нас, и оставила одних. В память о Гале – разбираю эту фразу как библейский текст, слово за словом, буква за буквой. Но если библейский

текст открывает смысл нашей жизни, нашего такого на первый взгляд бесмысленного существования, знакомит нас с бо-гом – создавшим все прекрасное вокруг нас, то сочетание «В память о Гале» лишает этот мир какого-либо смысла. Пусть на мгновение, пусть на одну миллиардную долю секунды этот смысл исчезает из моей, из нашей жизни, из этого мира.

Но это длится именно только долю этой секунды, потому что потом приходит осознание, что тягость этой потери означает ее невероятную значимость, и значит жизнь Гали была не напрасна, значит самому богу было нужно, чтобы она прошла именно так свой путь, и мы ее потеряли, плакали о ее невосполнимо, увидели черное-черное небо, а затем – про-ступившую на нем самую яркую и необыкновенную звезду. И тихо улыбнулись...

И глядя на эту звезду, мы, страдающие и пытающиеся пержить эту смерть, переболеть ее, спрятавшись ото всех в молчании и одиночестве, должны вспомнить этого человека с гордостью и любовью – за нее и за нас – за то, что она была рядом с нами так долго, что мы знали ее, дружили с ней, разговаривали, может быть, ссорились и ругались, курили к коридорах гостиниц, занимали деньги, посмеивались над ней, обижали, гуляли по незнакомым городам...

И мне уже не страшно за нее и за всех нас. Ведь если бы все было иначе и не было бы переживания этой смерти, смогли бы мы вспомнить об этом человеке хоть что-то, смогли бы увидеть эту звезду?

Естественно, как о всяком неординарном явлении или Событии, о таких людях, как Галя, узнают по топоту копыт, при-слонившись ухом к земле. Еще задолго до личного знакомства от друзей и знакомых я много слышал о Гале Каминской из Львова. Мне всегда нравилось имя Галя, я всегда любил фамилии с окончанием на –кая, город Львов всю жизнь мне ка-зался сродни булгаковской квартире – мистическим, чрезвычайной красоты, населенной необычными людьми местом.

Получалось, что совпадало все. Но помимо этого была еще работа. Или образ жизни, или идеология существования на тот момент, или и то и другое вместе под одним полиэтиленом – снижение вреда. Кастельно этого информация о Гале из Львова с фамилией на –кая была простой и оставалась в сухом остатке без потерь - руководитель проекта снижения вреда.Совместить все эти моменты в одном человеке было практически невозможно, как я думал. Готический Львов и пронаркоманское снижение вреда – как графити на «Монне Лизе». И руководит всем этим женщина Галя, подобная опять же булгаковской Маргарите облетающая этот город и страдающих в нем людей, каждый из которых Мастер.

Так мне тогда казалось, когда я слушал вести из того края. Знал уже историю Сереги, мужа Гали, и все больше мечтал сказать при личной встрече «Привет». Причем уже заранее зная, что я буду с Галей на «ты». Никаких «вы» - ведь мы гово-рим с ней на одном языке, думаем об одном и том же, знаем, что такое страдание, и что именно оно делает нас взрослее и мудрее. А еще страдание приближает нас к богу. Я уже тогда это знал точно, и был уверен, что Наля знает об этом не меньше.

Поэтому только «ты». И – сразу о главном. Самое странное, что я даже сейчас не могу вспомнить, когда, где и при каких обстоятельствах произошла наша встреча

и случилось наше знакомство. Наверное, я так много до этого момента слышал о Гале, присутствовал при долгих разгово-рах о ней, с прямым цитированием, отсылкой к ее опыту во Львове, восторженных свидетельствах всего того, что может составлять суть человека – что ее реальное появление в моей жизни только подтвердило нарисованный ранее образ, мил-лиметр в миллиметр совпало с контуром, прочерченным многими руками в моей жизни. В конце концов, мне оставалось только включить свет, и поздароваться с ней.

Именно поэтому сразу «ты». И только о главном.При этом все с нескончаемым уважением. Я мог посмеяться над ней – но только в глаза, пошутить – но только над до-

стойным шутки, поругать – но только выслушав потом и поняв ответы. И это все потому, что я всегда чувствовал к Гале нескончаемое уважение. Я уважал ее как человека. Я уважал ее непростую жизнь. Я уважал ее отношение ко мне как к человеку. И я уважал ее отношение к моей жизни. И это не был обмен любезностями или того хуже – соблюдением границ при взаимном недоверии друг к другу. Нет. Просто в каких-то вещах мы слишком сильно совпадали, и нам не требовалось дружить 20 лет со школьной скамьи, чтобы прийти к этому.

Я уважал ее за то, как она относится к людям. Я видел, через толщу и жир киллометров, отделявших Москву ото Льво-ва, как почти каждый, приходивший к ней - добровольно или нет - был бледен. И я видел, и потом только получал под-тверждение за подтверждением, что главным ее занятием было - разбираться с разнообразными и непредстказуемыми последствиями человеческой слабости, немощи и нищеты, и занималась она этим гораздо терпеливее, чем кто-либо смог бы, - и без брезгливости. Я видел других за этим делом – и злость, и мстительность, и в конечном итоге – бессилие перед свершившимся фактом умножения несправедливости до сих пор заставляют мои губы сжиматься.

По сути я да и многие вокруг Гали были ее детьми. Так она себя позиционировала, а никто из детей и не сопротивлял-ся. Дети находились сами, и признавали Галю своей матерью. Находили по ощущению тепла, которым она одаривала, по непосредственности и близости, возможной только поистине с самым близким человеком, по похожести днк, которое высвечиволась без анализов и справок – одним взглядом и словом.

В самой житейской ситуации Гали я видел все то, что ощущал на себе. Она и ее муж Серега, с которым я позде довольно близко познакомился, были для меня как мама и хулиган-ребенок. Когда она начинала о нем говорить, то говорила как о сыне, а не о муже. Так, как к собстенному мужу, она относилась и ко всем, имеющим сходные с ее днк - по матерински.

Она жалела, корила за какие-то проступки, волновалась... Очень часто мама становилась старшим товарищем. И чтобы повысить градус и пафос ситуации и лучше обозначить эту свою роль, она частенько начинала нызывать меня и других ребят по фамилии. Все это сопровождалось дельными советами, которые, я просто уверен, выполняй мы, все было бы хорошо, и многие сложнейшие ситуации разрешились бы сами собой. Но кто слушает матерей? И кому нужны советы от старших товарищей, если за ними все-равно видна забота матери и ее просьба помочь, обращенная к посредникам, только чтобы об этом никто не знал и не догадался?

Хоть советы и не выполнялись, при этом она знала, что такая забота не оттолкнет. Потому что она имела на это право, будучи постарше всех нас, «хулиганов», и делая это не по учительски, а именно по матерински. Вместе с тем она всегда выручала, не скупилась на похвалы.

И все вместе – это имело какую-то силу. Пусть советы не выпол-нялись, пусть она была за сотни киллометров... Но порой просто даже знания и ощущения того, что в мире есть такой человек, который не-равнодушен к тебе и твоей жизни, и сам по полной проживает такую жизнь, было достаточно, чтобы просто ее стало хуже, чтобы последняя надежда – а это не просто слова, приходит время, когда время надежды иссякает тонкой струйкой песка за стеклом и жизнь стремительно летит в обрыв, к гибели – так вот последняя надежда не умирала.

Как сделала это Галя... Да, Гали больше нет с нами. Я думаю, будучи очень открытой, она

была бесконечно беззащитной. И смерти досталась легкая добыча... Но это не значит, что мы без боя отдадим ее. Мы оставим ее с собой. В нашей памяти, в наших словам. В наших поступках. Так просто мы своих не отдаем. Среди тех, кто любил Галю, нет предателей.

Любимая Галя ушла. И все мы осиротели. Все ее дети. Прощай. И здравствуй... Светлая память и благодарность тебе Александр ЛЕВИН

РЕКВИЕМ

В ПАМЯТЬ О ГАЛЕ

ОНА БЫЛА ОДНОЙ ИЗ ТЕХ, КТО ИМЕЕТ СМЕЛОСТЬ НАЗЫВАТЬ ДЕРЬМО

ДЕРЬМОМ, НЕВЗИРАЯ НА ДОЛЖНОСТИ И ЗВАНИЯ. ОНА БЫЛА НАСТОЯЩЕЙ

«...Не стало Галины Каминской, яркой личности, стоявшей у истоков снижения вреда в Украине. Ее знали и уважали все, для кого снижение вреда – это не только выполнение инди-каторов, но, прежде всего философия гуманизма и жизни. Она имела дар создавать вокруг себя атмосферу неравно-душия, сопричастности и вовлеченности в общее дело. Ее бескомпромиссность нередко приносила ей проблемы, но она никогда не поступалась принципами, особенно в тех случаях, когда речь шла о помощи нуждающимся. Галина Каминская была еще и незаурядным организатором и активистом международного уровня. Она стояла у истоков Всеукраинской Ассоциации Снижения Вреда, приложила усилия для становления программ снижения вреда и заместительной терапии в Грузии, развитии кейс-менеджмента в России. Уже зная о своей тяжелой болезни она, тем не менее, находила силы работать ездить, консультировать, помогать организациям...” Леонид ВЛАСЕНКО /МБФ “Фонд Клинтона”/

“ ...Галя, в отличии от очень многих занимающихся снижением вреда в Украине, сочетала в себе потрясающее единство профессионализма и личной веры в снижение вреда. Ее принципиальность иногда ставила в тупик оппонентов, однако Галя никогда не предавала свои принципы. Для нее снижение вреда не выражалось цифрами и индикаторами, а скорее тем, что невозможно посчитать — качеством жизни тех, кто употребляет наркотики, количеством спасенных жизней. Галя первая поднимала вопросы качества услуг (как противоположность наращиванию нереальных количественных индикаторов), вопросы инновационных для Украины практик Она была не просто руководителем организации, а и активистом одновременно, также участвуя и инициируя всеукраинские и международные проекты. Я очень люблю и уважаю Галю, и в моей памяти она останется безгранично искренним, добрым человеком...” Елена КУЧЕРУК /МФ “Вiдроження”/

“... У Жванецкого есть цитата: “Либо ты называешь дерьмо дерьмом, невзирая на должности и звания. И народ тебе кричит: «Ура!» Либо ты кричишь: «Ура!» И народ тебя называет дерьмом, невзирая на должности и звания. “ Галина была из тех, кто имеет смелость называть дерьмо дерьмом, невзирая на должности и звания. Она была настоящей. Не преемлила фальши. Не боялась ворошить валуны бюрократии и показывать, как отвратительно и нелицеприятно порой то, что под ними шевелится.Галина была бескомпромиссной и честной---к себе, к окружающим и к своему делу. Галина была неравнодушной. И потому, работая с ней, невозможно было оставаться равнодушным. Нужно было вникать, думать, анализировать, формировать мнение и отстаивать его. Она работала не на индикаторы, а на совесть.Не довольствуясь наличием, а борясь за качество. Таких людей мало. И тем тяжелее, когда они уходят. Но мы помним. Я помню.Спасибо ей. Мария ГОЛОВАНЕВСКАЯ /Институт “Открытое Общество”/

WWW.MOTILEK.COM.UA

Гор

ячая

лин

ия д

овер

ия д

ля у

част

нико

в пр

огра

мм

Зам

ести

тель

ной

Тера

пии

с 9.

00 д

о 21

.00

бес

плат

но, а

нони

мно

, из

любо

го р

егио

на У

краи

ны:

8 80

0 50

7 72

70

№24/2009 стр. 5ЗНАНИЯ-СИЛА

В н

асто

ящих

выд

ержк

ах и

з Пр

иказ

а М

ОЗ У

краи

ны з

а №

645

изло

жены

сам

ые а

ктуа

льны

е, н

а на

ш в

зляд

, рек

о-ме

ндац

ии, в

кот

орых

вы

найд

ёте

почт

и вс

е от

веты

на

зло

бодн

евны

е во

прос

ы, в

олну

ющ

ие п

ацие

нтов

зам

ести

-те

льны

х пр

огра

мм. В

ладе

я на

стоя

щей

инф

орма

цией

, вы

буде

те н

е то

лько

осв

едом

лены

, чем

рук

овод

ству

ется

вр

ач,

прин

имая

то

или

иное

реш

ение

, чт

о вх

одит

в о

бяза

ннос

ти м

едиц

инск

их и

соц

иаль

ных

рабо

тник

ов,

но

и уз

нает

е о

свои

х пр

авах

и о

бяза

ннос

тях.

Дру

гими

сло

вами

, зд

есь

изло

жены

ПРА

ВИЛА

, ко

торы

м до

лжны

не

укос

ните

льно

сле

дова

ть в

се: с

одн

ой с

торо

ны -

муль

тиди

сцип

лина

рная

ком

анда

(МДК

), в

сост

аве

пред

став

и-те

лей

меди

цинс

ких

и об

щес

твен

нных

орг

аниз

аций

, обе

спеч

иваю

щих

мед

ико-

псих

олог

ичес

кое

соци

альн

ое с

о-пр

овож

дени

е (М

ПСС)

. А с

дру

гой

- уча

стни

ки п

рогр

амм

ЗПТ,

пац

иент

ы. Н

аско

лько

про

чным

и в

заим

оотк

рыты

м сл

ожит

ся э

тот

танд

ем -

наст

ольк

о эф

фек

тивн

ыми

буду

т ре

зуль

таты

леч

ения

Вит

яг з

Нак

азу

МОЗ

Укр

аїни

від

10.1

1.20

08 №

645

З

АМ

ІСН

А П

ІДТР

ИМ

УВ

АЛ

ЬН

А Т

ЕР

АП

ІЯ

В Л

ІКУВ

АН

НІ

ХВ

ОР

ИХ

ІЗ

СИ

НД

РО

МО

М З

АЛ

ЕЖ

НО

СТІ

ВІД

ОП

ІОЇД

ІВ

Мет

одич

ні р

еком

енда

ції

Київ

- 20

09

Орг

аніза

ція-

розр

обни

к:Ук

раїн

ськи

й ін

стит

ут д

ослі

джен

ь по

літи

ки щ

одо

гром

адсь

кого

здо

ров’

яУп

оряд

ники

:Дв

оряк

С.В

., к.

м.н.

(+

38-0

44) 5

29 6

750

Думч

ев К

.В.

(+38

-067

) 580

560

5Тр

ецьк

а Т.

О., к

.м.н

. (+

38-0

67) 4

55 6

5 20

Мет

одич

ні р

еком

енда

ції,

розр

обле

ні у

спі

впра

ці з

Все

укра

їнсь

кою

нар

коло

гічно

ю а

соці

аціє

ю

Авто

ри: П

рези

дент

ВНА

, гол

овни

й по

заш

татн

ий с

пеці

аліс

т М

ОЗ У

краї

ни з

і спе

ціал

ьнос

ті “Н

арко

логія

” , к

. м. н

. Ві

євсь

кий

А.М

.; к.

м.н.

Дво

ряк

С.В.

; ліка

р-на

ркол

ог В

ласе

нко

Л.В.

І

НФ

ОР

МО

ВА

НА

ЗГО

ДА

на

уча

сть

в пр

огра

мі з

аміс

ної п

ідтр

имув

альн

ої т

ерап

ії з

зас

тосу

ванн

ям б

упре

норф

іну

/мет

адон

у (п

отрі

бне

пікр

если

ти)

Я,

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

цим

доку

мент

ом д

аю з

году

прі

звищ

е, ім

’я, п

о-ба

тько

ві п

аціє

нта

на

учас

ть у

про

грам

і зам

існо

ї під

трим

увал

ьної

тер

апії

з за

стос

уван

ням

бупр

енор

фін

у/ м

етад

ону

(пот

рібн

е пі

дкре

слит

и).

Свої

м ос

обис

тим

підп

исом

я п

ідтв

ердж

ую, щ

о сп

івро

бітн

иком

уст

анов

и/за

клад

у: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

прі

звищ

е, ім

’я,

по-б

атьк

ові

спів

робі

тник

аме

ні б

ула

нада

на з

розу

міла

для

мен

е ін

фор

маці

я пр

о ха

ракт

ер, м

ету,

мож

ливі

нас

лідк

и, р

изик

и та

уск

ладн

ення

ціє

ї тер

апії.

Мен

і над

али

можл

ивіс

ть с

тави

ти в

сі п

итан

ня с

тосо

вно

будь

-яки

х мо

жлив

их ш

кідли

вих

нас

лідк

ів д

ля м

ого

фізи

чног

о та

пси

хічно

го з

доро

в’я,

щ

о мо

жуть

вин

икну

ти у

зв’

язку

з м

оєю

уча

стю

в ц

ьому

ліку

ванн

і, а

тако

ж от

рима

ти н

а ни

х по

вні т

а зр

озум

ілі

для

мене

від

пові

ді.

Я о

трим

ав «

Інф

орма

ційн

ий л

исто

к» у

пис

ьмов

ій ф

ормі

.

Я ро

зумі

ю,

що

моя

учас

ть у

цій

про

грам

і мож

е не

при

нест

и ме

ні б

удь-

якої

кор

исті,

крі

м бе

зпос

еред

ньої

кор

исті

від

прий

ому

преп

арат

у бу

прен

орф

ін/м

етад

он (п

отрі

бне

підк

ресл

ити)

.

Я зн

аю, щ

о мож

у ану

люва

ти св

ою зг

оду в

будь

-яки

й час

, і це

не по

руш

ить м

оїх п

рав т

а обо

в’яз

ків пе

рсон

алу в

жод

ному

відн

ошен

ні –

ні в

відн

ошен

ні

будь

-яко

го л

ікува

ння,

ні і

нших

вид

ів д

опом

оги,

які

я от

риму

ю з

араз

чи

змож

у от

рима

ти в

май

бутн

ьому

в _

____

____

____

____

____

____

____

на

зва

ліку

валь

ної у

стан

ови/

закл

аду

У в

ипад

ку в

иник

ненн

я не

пере

дбач

уван

их с

итуа

цій

та у

скла

днен

ь пі

д ча

с лі

кува

ння

я за

здал

егід

ь да

ю з

году

на

пров

еден

ня в

сіх

необ

хідни

х та

мо

жлив

их з

аход

ів д

ля їх

усу

ненн

я. Я

поі

нфор

мова

ний,

що

мені

мож

уть

запр

опон

уват

и зд

ават

и с

ечу

для

пров

еден

ня а

налі

зів н

а на

явні

сть

нарк

отик

ів н

а по

чатк

у те

рапі

ї та,

в

пода

льш

ому,

на

вимо

гу п

ерсо

налу

, а т

акож

, що

резу

льта

ти ц

их а

налі

зів н

е бу

дуть

вик

орис

тані

як

інст

руме

нт д

ля п

озба

влен

ня м

ене

прав

а на

уч

асть

у л

ікува

нні.

Я п

оінф

ормо

вани

й, щ

о в

пері

од о

трим

ання

зам

існо

ї під

трим

увал

ьної

тер

апії

вжив

ання

алк

огол

ю т

а ін

ших

пси

хотр

опни

х ре

чови

н мо

же п

ри-

звес

ти д

о мо

єї с

мерт

і. Т

екст

ціє

ї інф

ормо

вано

ї зго

ди м

ною

про

чита

ний,

сво

їм п

ідпи

сом

я пі

дтве

рджу

ю п

овну

зго

ду з

усі

м ви

щез

азна

чени

м.

Під

пис

паці

єнта

: ___

____

____

____

____

____

____

_

Д

ата:

___

____

_

П.І.

Б. л

ікаря

(дру

кова

ними

літе

рами

) ___

____

____

____

____

____

____

____

___

Ста

тус

у пр

огра

мі (п

осад

а): _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Я п

оясн

ив _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

прізв

ище,

ім’я

, по-

бать

кові

пац

ієнт

апл

ан л

ікува

ння,

хар

акте

р та

еф

екти

пер

едба

чени

х у

ньом

у пр

оцед

ур, м

ожли

ві н

аслі

дки

та у

скла

днен

ня т

ерап

ії, р

изик

сме

ртел

ьног

о ви

падк

у пр

и не

лега

льно

му п

рийо

мі ін

ших

нар

коти

ків, в

том

у чи

слі б

ензо

діаз

епін

ів. Н

а мі

й по

гляд

, він

(во

на)

зроз

умів

поя

снен

ня т

а ох

оче

дає

свою

зг

оду.

Під

пис

ліка

ря: _

____

____

____

____

____

___

Дат

а: _

____

____

__

16

ПРОЧ

ЕЛ С

АМ -

ПЕРЕ

ДАЙ

ДРУГ

ОМУ!

Л

УЧШ

Е ЗН

АТЬ,

ЧЕМ

НЕ

ЗНАТ

Ь!

1

ПРИ

ЛОЖ

ЕНИЕ

Нач

иная

с 1

авг

уста

200

9 до

31

ию

ля 2

012

года

, Укр

аина

пла

ниру

ет у

вели

чить

кол

ичес

тво

клие

нтов

ЗТ

до 1

1 3

00 ч

елов

ек

(из

них

- 50

0 па

циен

тов,

при

ним

ающ

их б

упре

норф

ин и

10

800

- м

етад

ол).

Кр

оме

того

, с

1 с

ентя

бря

2009

г.

техн

ичес

кая

подд

ерж

ка п

рогр

амм

ЗП

Т бу

дет

осущ

еств

лять

сяМ

БФ

«М

ежду

наро

дны

й Ал

ьянс

по

ВИ

Ч/С

ПИ

Ду

в Ук

раин

е».

П

РАВО

НА

ПОДД

ЕРЖ

КУ и

ли З

ПТ П

О МН

ОГОЧ

ИСЛЕ

ННЫМ

ПРОС

ЬБАМ

!

WWW.MOTILEK.COM.UA №24/20096 стр.

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Визначення термінів Замісний препарат (ЗП) –

лікарський засіб, що має властивості

опіатного агоніста. Це може бути повний опіатний агоніст – мета-

дон, або частковий (агоніст – антагоніст) –

бупренорфін.

Замісна терапія (ЗТ) – призначення замісного препарату в ком-

плексному лікуванні синдрому залежності, що виник внаслідок

уживання опіоїдів. Замісний препарат поліпшує стан хворого,

запобігає розвитку синдрому відміни, зменшує потяг до неле-

гальних наркотиків, створює можливість реабілітації і зменш

ує імовірність ризикованої поведінки (щ

одо ВІЛ-інфекції й інш

их хвороб, щ

о передаються через кров). Препарат із замісними вла-

стивостями може призначатися на термін від декількох тижнів (детоксикація) до багатьох років (ЗПТ).

Детоксикація за допомогою замісних препаратів –

лікування призначеним ЗП у постійно зменш

уваних дозах з метою мінімізації

прояву синдрому відміни опіоїдів та забезпечення повної відмови від уживання наркотичних речовин.

Замісна підтримувальна терапія (ЗПТ) – довгострокове (6 місяців

і більше) застосування постійних доз ЗП у комплексному лікуванні

залежності від опіоїдів з метою стабілізації психічного стану хворо-

го, зменшення медичних і соціальних наслідків уживання незакон-

них наркотиків, створення передумов для реабілітації та лікування інш

их хвороб (СНІД, гепатит В і С, ТБС, септичні стани тощо).

Клініка реабілітації і підтримки (КРП) – спеціальний підрозділ,

що створю

ється на базі ЛПУ відповідно до встановленого поряд-ку з метою

проведення лікування і реабілітації хворих на опіатну залежність з використанням ЗТ.

Лікар КРП – сертиф

ікований лікар-нарколог або лікар, що прой

шов спеціальну підготовку з проведення ЗТ. Лікар КРП безпосе-

редньо здійснює лікування і нагляд за станом пацієнта.

Опіати – природні алкалоїди опійного маку, щ

о мають вплив

на опіатні рецептори ЦНС. Найпоширеніш

і представники: морфін,

кодеїн, наркотин.

Опіоїди – алкалоїди опійного маку, їхні похідні та синтетичні ана-

логи, а також речовини, що синтезую

ться в організмі людини. За-

гальною ознакою

опіоїдів є їхня специфічна взаємодія з опіатними

рецепторами ЦНС.

Агоністи опіатних рецепторів (опіатні агоністи) – речовини, які

комплементарно взаємодіють з опіатними рецепторами і викли-

кають їхню

активацію, щ

о обумовлює специф

ічні ефекти в ЦНС.

Представники: морфін, героїн, компоненти ацетильованого ек-

стракту макової соломки, метадон, ЛААМ.

Антагоністи опіатних рецепторів (опіатні антагоністи) – ре-

човини, що зв’язую

ться з рецепторами, але не активують їх.

Антагоністи блокують опіатні рецептори ЦНС і запобігаю

ть дії опіатних агоністів. Представники –

налоксон, налтрексон.

Агоністи-антагоністи опіатних

рецепторів (опіатні

агоністи-антагоністи) –

речовини, котрі мають зміш

ані властивості. Пред-ставники –

бупренорфін, буторф

анол.

ГАС- гострий абстинентний синдром.

2.1..Совместная позиция ВООЗ, UNAIDS и UNODC

Лікування

опіоїдної залеж

ності –

важливий

стратегічний елемент

діяльності, спрямованої

на мінімізацію

та

усунення медичних

та соціальних

наслідків такої

залежності на

рівні індивіда та суспільства. Якщ

о ж належне лікування в цих випадках не запроваджується, це, як правило, дорого кош

тує як закладам охорони здоров’я, так і суспільству в цілому. Витрати на тих, хто не лікувався, в 7 разів вищ

і. Як і у випадку інших захворю

вань, таких, як-от артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та іш

емічна хвороба серця, лю

ди з опіоїдною залежністю

можуть стабілізувати свій стан за допомогою

набуття і міцного засвоєння певних поведінкових змін у поєднанні з вживанням відповідних лікарських препаратів. У процесі лікування і реабілітації осіб з опіоїдною

залежністю

основними завданнями є: зменшити залежність від заборонених

наркотиків; знизити

захворюваність

і смертність,

викликані вживанням заборонених опіоїдів або пов’язані з ним (наприклад, через інф

екційні захворювання); поліпш

ити фізичне і психічне

здоров’я; сприяти

скороченню

кількості випадків

злочинного поводження, поверненню

до праці і навчання, підвищенню

якості соціального ф

ункціонування. Замісна підтримувальна терапія є найеф

ективнішим способом

фармакологічного лікування опіоїдної залежності. В результаті

численних контрольованих

випробувань, ш

ирокомасштабних

довготривалих досліджень і оцінок програм отримано узгоджені дані щ

одо того, що внаслідок застосування цього методу зазвичай

істотно скорочується вживання заборонених опіоїдів, знижуються

рівні злочинності та смертності внаслідок передозування, а також зменш

ується кількість випадків поведінки з високим ризиком інф

ікування ВІЛ.

Замісна підтримувальна

терапія опіоїдної

залежності –

важливий компонент методів надання допомоги, щ

о базуються

на позалікарняному

підході, оскільки

її можна

проводити амбулаторно. Призначення замісної терапії та надання особам з опіоїдною

залежністю

опіоїдних агоністів для прийому – у рамках оф

іційно визнаної

медичної практики,

затвердженої компетентними

органами, – узгоджується з положеннями Конвенцій 1961 і 1971

р. щодо наркотичних та психотропних речовин.

Замісна терапія опіоїдної залежності як така сприяє скороченню

вживання опіоїдів. Однак, отримано дані про те, що залучення

психологічних методів лікування і соціальних заходів підвищує

загальну ефективність програм замісної терапії.

Відповідно до результатів наукових досліджень, психологічне консультування має велике значення для тих, хто відчуває в ньому потребу, однак якщ

о його нав’язувати пацієнтові, то можна спричинити еф

ект, зворотний бажаному. Лікування еф

ективно сприяє скороченню вживання заборонених

опіоїдів, а

також обумовлених

ними медичних

і соціальних

витрат. Воно є набагато дешевш

им за альтернативні варіанти –

наприклад, якщо не лікувати лю

дей з опіоїдною залежністю

або ув’язню

вати їх. Немає єдиного методу лікування, еф

ективного для всіх пацієнтів. Пропоновані

види і

форми

допомоги повинні

бути досить

різноманітними та гнучкими, що дозволить реагувати на потреби

клієнтів, з огляду на ступінь важкості їхньої залежності, особисті обставини, мотивацію

, а також реакцію на втручання.

Відповідно до деяких оцінок, кожен долар, вкладений у

програми лікування опіоїдної залежності, мож

е зберегти чотири-сім доларів тільки завдяки таким ф

акторам, як зменшення

збитків, завданих злочинністю, пов’язаною

з наркотиками, і крадіж

ками та пограбуваннями, а також скорочення витрат

на карне судочинство. Якщо врахувати економію

на медичній допомозі, сумарне заощ

адження мож

е перевищити витрати в

співвідношенні 12:1.

•відсутність ознак нещ

одавнього вживання алкоголю

або наркотиків;•

регулярне відвідування КРП;•

дотримання правил КРП;•

сістематичні негативні аналізи на нелегальні опіоїди•

стабільне соціальне середовище;

• можливість безпечного зберігання ЗП, виданого на руки;

• впевненість у тому, щ

о зменшення кількості відвідувань КРП буде

сприяти, а не перешкоджати подальш

ій реабілітації та ресоціалізації клієнта. Ріш

ення має фіксуватися у письмовій ф

ормі, де зазначається доза ЗП та дні домаш

нього прийому протягом тижня. Один екземпляр цього ріш

ення видається пацієнту на руки. Пацієнт, який отримав ЗП для прийому вдома, несе повну відповідальність за його збережен-ня та цільове використання згідно з законодавством. Кількість вида-них на руки доз ЗП поступово зростає від 1 на тиждень до 6 (одну дозу пацієнт приймає під час візиту до клініки) через рік після по-чатку лікування. Тобто, після року після початку лікування пацієнт може відвідувати клініку лиш

е 1 раз на тиждень. У виняткових ви-падках (наприклад, на час відпустки або санаторного лікування), або за можливості призначити комбінований препарат, який знижує імовірність внутріш

ньовенного вживання (субоксон або еднок-Н), МДК

може дозволити виписку препарату на термін до 2 тижнів. Персонал КРП повинен приділяти особливу увагу пацієнтам, щ

о отримують ліки

для самостійного прийому, та відслідковувати, як змінюється їхній

стан, чи продовжує пацієнт відповідати вказаним вище критеріям,

та чи використовуються ліки у призначений спосіб. Для контролю

за цільовим використанням ліків можна застосовувати «метод раптово-го обліку», коли пацієнту без попередження телеф

онують та просять

принести наступного дня залишок ліків. Залиш

ок повинен відповідати призначеній дозі та кількості днів, щ

о залишились до візиту до КРП.

Якщо пацієнт виявляє ознаки погірш

ення фізичного, психічного або

соціального стану, або перестає відповідати критеріям, кількість доз, щ

о видаються для самостійного прийому, може бути переглянута на

засіданні МДК. Зменш

ення кількості препарату, що видається, також

може бути санкцією у відповідь на позитивні результати аналізу сечі

на наркотичні речовини. Якщо пацієнт використовує препарат не за

призначенням практика видачі препарату на руки повинна бути при-пинена.

3.10.3 Виписка препарату за рецептом

Інший варіант надання ЗП для самостійного прийому –

це виписка його за рецептом (спецбланк для призначення наркотичних препаратів). Заклади, які виписую

ть рецепти на спеціальних бланках, повинні чітко дотримуватись усіх вимог дію

чих наказів та налагодити взаємодію з

аптечним підприємством, яке розподіляє препарат в області та буде видавати препарати за рецептом. М

етадон або бупренорфін, який

видається за рецептом, приймається пацієнтом самостійно.Усі рецеп-ти, які виписую

ться на замісні препарати, мають відповідати вимогам

чинної нормативної бази

3.10.5 Стаціонарне лікування в інш

их лікувально-проф

ілактичних установах

При потраплянні пацієнтів ЗПТ до інших стаціонарів міста виника-

ють переш

коди для отримання препарату за призначеною схемою

. Для забезпечення безперервності лікування слід створити умови для перерозподілу замісних препаратів з КРП до відповідного закладу. Рекомендується заздалегідь підготувати необхідні нормативно-правові акти (наприклад, наказ територіального управління охорони здоров’я, щ

о дозволяє такі перерозподіли у разі нагальної потреби). Таким чином, за виникнення термінової потреби, оф

ормлення необхідних документів для перерозподілу препарату не буде займати багато часу.(И

наче говоря, законодательная база не только позволяет, но и реком

ендует заранее подготовить все необходимы

е нормативно-

правовые акты

, что входит в обязанности команды

, обеспечиваю-

щей м

едико-психологическое социальное сопровождение. Кстати,

согласно приказу МО

З от 1

9.07.05г.№360, которы

й позволяет на одном

рецепте выписы

вать до 12 таблеток бупренорф

ина по 2мг.

Кроме того, предусм

отрена возмож

ность бесплатной выписки та-

ких рецептов - прим ред!)

3.11

Моніторинг і оцінка результатів

М

оніторинг є

важливою

складовою

діяльності програм

ЗПТ. М

оніторинг – це процес рутинного збору та систематизації клю

чо-вих показників діяльності програми. М

етою моніторингу є оцінка та

корекція поточної діяльності, забезпечення ефективного використання

ресурсів та безперервності надання послуг, досягнення запланованих завдань та визначення можливостей для розвитку.Збір інф

ормації для моніторингу базується на системі документообігу, щ

о існує в організації. На раціональність схеми документообігу слід звертати

увагу на

початковому етапі

організації діяльності

про-грами, та, за можливості, внести корективи. М

оніторингові заходи (збір інф

ормації) мають відбуватися на регулярній основі установле-

ним чином.В програмах ЗПТ слід проводити моніторинг таких видів діяльності:•

прийом та виписка пацієнтів;•

постачання, видача та облік препарату;•

надання медичних послуг;•

побічні ефекти ЗП;

• надання послуг з психосоціальної реабілітації.

Дані про прийом та виписку пацієнтів збираються з амбулаторних карт

пацієнта та фіксую

ться в журналі обліку пацієнтів. З кількості пацієнтів, щ

о поступили та були виписані, формується показник кількості актив-

них клієнтів у програмі. Дані про постачання препаратів до аптечного закладу, щ

о розподіляє їх в області, збираю

ться шляхом безпосереднього контакту з цим за-

кладом. Дуже важливо збирати цю інф

ормацію на регулярній основі,

щоб мати уявлення про кількість залиш

ків препаратів у місті та уник-нути можливих перерв у видачі. Кількість препаратів, щ

о постачається до програми, рахується за накладними, які використовую

ться під час

отримання препаратів

відповідальним персоналом.

Кількість препаратів, щ

о були видані пацієнтам, фіксується у спеціальних жур-

налах, згідно з вимогами чинного законодавства. Кожного дня пер-сонал, відповідальний за видачу препарату пацієнтам (медсестри), підраховує кількість спожитих препаратів та перевіряє залиш

ки. Ці дані можна ф

іксувати в окремій таблиці, що полегш

ить моніторинг залишку

препаратів, а також знайти оптимальне співвідношення для видачі та-

блеток з різним дозуванням (наприклад, бупренорфін 2 та 8 мг).

Дані про кількість наданих медичних послуг (обстеження, консультації, тощ

о) збираються з відповідної медичної документації. Ця інф

ормація дозволяє оцінити загальну кількість обстежених за окремими захво-рю

ваннями та кількість позитивних результатів. Слід пам’ятати, що ці

дані мають динамічний характер (обстеження проводяться регулярно

та їх результати можуть змінюватись з часом), тому їх треба збирати на

регулярній основі. Журнали видачі препаратів пацієнтам також можна

використовувати для моніторингу кількості відвідань та пропусків.Кожна послуга з психосоціальної реабілітації має бути заф

іксована в особистому журналі, який веде кожний психолог/консультант. Оцінка –

це систематизований процес дослідження ефективності діяльності

програми. Цей процес зазвичай не є частиною рутинної діяльності

програми, але проведення оцінки, якщо така можливість є, може бути

дуже корисним для того, аби зробити висновки про ефективність та

доцільність програмних заходів. Цілеспрямована оцінка має базуватися на загальновідомих випро-буваних дослідницьких інструментах, як-от анкета Індексу тяжкості залежності (ASI), анкета ризику передачі вірусів, щ

о передаються че-

рез кров (BBV-TRAQ), та інші. В більш

ості програм рідко є можливість проводити

систематизовану оцінку

із застосуванням

випробува-них інструментів. Але деякі показники, щ

о збираються в процесі

моніторингу, можуть допомогти оцінити ефективність програми та

виконання терапевтичних цілей на узагальненому рівні.

2 ЛУЧШЕ ЗНАТЬ, ЧЕМ

НЕ ЗНАТЬ! ЛУЧШ

Е ЗНАТЬ, ЧЕМ НЕ ЗНАТЬ! 15

WWW.MOTILEK.COM.UA №24/2009 стр. 7 С

ПЕЦІ

АЛЬН

А ЧА

СТИН

А 3

.1.

Істор

ія з

амісн

ої т

ерап

ії Л

ікарі

, так

чи

інак

ше,

дав

но в

икор

исто

вува

ли з

аміс

ні п

репа

рати

дл

я лі

кува

ння

опіо

їдно

ї зал

ежно

сті.

У СР

СР о

соби

, що

стра

ждал

и на

опі

атну

зал

ежні

сть,

до

1959

рок

у ма

ли м

ожли

віст

ь от

риму

ва-

ти м

орф

ін д

ля в

ласн

их п

отре

б в

апте

чних

уст

анов

ах з

а ре

цепт

а-ми

ліка

рів

(так

зва

ні «

нарк

опай

ки»)

. Ал

е пр

акти

ка с

відч

ила,

що

приз

наче

ння

опіа

тів к

орот

кої д

ії в

якос

ті за

місн

их п

репа

ратів

не

може

ста

білі

зува

ти с

тан

паці

єнтів

вна

слід

ок ш

видк

ого

підв

ищен

ня

толе

рант

ност

і.

Такі

самі

тру

днощ

і мав

у 1

964

році

аме

рика

нськ

ий п

роф

есор

Ві

нсен

т До

ул.

Він

пере

кона

вся,

що

важк

о ст

абіл

ізува

ти с

тан

паці

єнтів

шля

хом

приз

наче

ння

пост

ійно

ї доз

и мо

рфін

у, і

разо

м з

докт

ором

Мар

і Ніс

ванд

ер с

проб

ував

вик

орис

тову

вати

для

цьо

го

мета

дон.

Цей

пре

пара

т ма

в іс

тотн

і пер

еваг

и –

йог

о мо

жна

було

вж

иват

и пе

рора

льно

в р

озчи

ні, т

обто

не

було

нео

бхід

ност

і роб

ити

ін’є

кції,

а т

рива

ла д

ія д

авал

а мо

жлив

ість

зас

тосо

вува

ти й

ого

один

ра

з на

доб

у. Р

езул

ьтат

и до

слід

женн

я ви

явил

ися

приг

олом

шли

ви-

ми:

стан

пон

ад 8

0% п

аціє

нтів

, за

луче

них

до д

ослі

дниц

ьких

про

-гр

ам,

було

ста

білі

зова

но п

остій

ними

доз

ами

мета

дону

. Па

цієн

ти

прип

инил

и вж

иван

ня н

елег

альн

их н

арко

тиків

, зна

чно

покр

ащил

ися

їхнє

соці

альн

е ст

анов

ище

і заг

альн

ий с

тан

здор

ов’я

. Від

так,

з кін

ця

60-х

рок

ів м

етад

онов

а те

рапі

я по

ступ

ово

стал

а на

йпоп

уляр

ніш

им

мето

дом

ліку

ванн

я оп

іоїд

ної з

алеж

ност

і у с

віті.

Зна

ченн

я за

місн

ої

тера

пії,

її за

стос

уван

ня іс

тотн

о зр

осло

з 1

987

року

, кол

и по

чала

ся

епід

емія

ВІЛ

-інф

екці

ї/СНІ

Ду.

Було

дов

еден

о, щ

о за

місн

а те

рапі

я су

ттєв

о зм

енш

ує р

изик

пош

ирен

ня ц

ієї і

нфек

ції,

а та

кож

гепа

титів

В

і С.

Зар

аз в

усьо

му с

віті

до п

рогр

ам з

аміс

ної т

ерап

ії зал

учен

о бл

изьк

о мі

льйо

на кл

ієнт

ів. Н

айбі

льш

е їх

у СШ

А –

бли

зько

200

тис.

, у кр

аїна

х Єв

ропе

йськ

ого

Сою

зу –

до

600

тис.

, та

в Ав

стра

лії –

20

тис.

Тіл

ьки

в Ін

дії з

араз

ліку

єтьс

я бл

изьк

о 20

0 ти

с. л

юде

й. П

остій

но з

рост

ає

кільк

ість

пац

ієнт

ів у

Кит

аї. О

стан

німи

рок

ами

замі

сну

тера

пію

по-

чали

зас

тосо

вува

ти в

кра

їнах

Схід

ної Є

вроп

и і в

нов

их д

ержа

вах

коли

шнь

ого

СРСР

. Сьо

годн

і зам

існа

тер

апія

зас

тосо

вуєт

ься

прак

-ти

чно

в ус

іх кр

аїна

х ЄС

, а т

акож

у А

зерб

айдж

ані,

Біло

русі

ї, Гр

узії,

Ки

ргиз

ії, М

олдо

ві.

Ос

кільк

и ме

тадо

н, к

рім

бага

тьох

пер

еваг

, ус

е-та

ки м

ає і

певн

і не

долі

ки (

ризи

к пе

редо

зува

ння,

ймо

вірн

ість

вик

орис

танн

я бе

з лі

карс

ьког

о пр

изна

ченн

я з

мето

ю е

йфор

изац

ії, р

изик

вит

оку

пре-

пара

ту н

а «ч

орни

й ри

нок»

, зна

чна

фізи

чна

зале

жніс

ть),

трив

ають

по

шук

и ЗП

, що

не м

ав б

и ци

х не

гати

вних

осо

блив

осте

й. О

стан

нім

часо

м ус

е по

пуля

рніш

им с

тає

бупр

енор

фін

– н

апів

синт

етич

ний

знеб

олю

валь

ний

засі

б.

Пе

рші д

ані щ

одо

заст

осув

ання

цьо

го п

репа

рату

для

ліку

ванн

я оп

іоїд

ної з

алеж

ност

і бул

о от

рима

но п

ісля

про

веде

ння

досл

ідже

нь

у 19

76 р

. Зар

аз в

ін ш

ирок

о за

стос

овує

ться

у Ф

ранц

ії (з

199

5 р.

), в

Інді

ї (з

1997

) і в

СШ

А (з

199

8). Н

апри

клад

, у Ф

ранц

ії вж

е по

над

80 т

ис. п

аціє

нтів

про

йшли

ліку

ванн

я бу

прен

орф

іном

, зде

біль

шог

о пі

д на

гляд

ом л

ікарі

в за

галь

ної п

ракт

ики.

В У

краї

ні б

упре

норф

ін в

ін

’єкц

ійні

й ф

ормі

зас

тосо

вуєт

ься

вже

прот

ягом

три

вало

го ч

асу

(з

1995

р.)

для

дето

ксик

ації,

тоб

то у

суне

ння

симп

томі

в, в

икли

кани

х ві

дмін

ою о

піат

ів.

З м

етою

вик

орис

танн

я в

якос

ті за

місн

ої т

ерап

ії ви

проб

овув

алис

я та

кож

інш

і реч

овин

и, я

к-от

лев

о-ал

ьфа-

ацет

ил-м

етад

ол (

ЛААМ

), мо

рфін

віл

ьног

о ви

віль

ненн

я, к

одеї

н та

діа

цети

лмор

фін

(ге

роїн

), ал

е во

ни н

е зн

айш

ли ш

ирок

ого

заст

осув

ання

. Н

а сь

огод

ні п

репа

рати

мет

адон

та

бупр

енор

фін

є н

айбі

льш

вив

-че

ними

та,

як

дове

ли ч

исле

нні д

ослі

джен

ня, н

айбі

льш

еф

екти

вни-

ми з

асоб

ами

для

замі

сної

тера

пії о

піої

дної

зал

ежно

сті.

Тому

ВОО

З у

2005

роц

і вкл

ючи

ла ц

і пре

пара

ти д

о сп

иску

«жи

ттєв

о ва

жлив

их

ліка

рськ

их з

асоб

ів».

В

Укр

аїні

, як

і в б

ільш

ості

євро

пейс

ьких

кра

їн, п

ротя

гом

оста

нніх

15 р

оків

вин

икли

сер

йозн

і пр

обле

ми,

викл

икан

і пр

отиз

акон

ним

вжив

ання

м на

ркот

ични

х ре

чови

н. Л

ише

в на

ркол

огіч

ній

служ

бі

облі

кова

но п

онад

80

тися

ч сп

ожив

ачів

ін’

єкці

йних

нар

коти

ків

(СІН

). Во

дноч

ас, з

гідно

з д

аним

и со

ціол

огіч

них

досл

ідже

нь (2

003

р.),

їхня

кільк

ість

сяг

ає 5

60 т

исяч

. Вжи

ванн

я на

ркот

иків

вже

дав

но

пере

твор

илос

я з

виня

тков

о ме

дичн

ої н

а ве

лику

соц

іаль

ну п

ро-

блем

у –

у п

ерш

у че

ргу,

чер

ез к

римі

налі

заці

ю н

арко

спож

ивач

ів,

а та

кож

чере

з ри

зик

інф

ікува

ння

ВІЛ

та ін

шим

и ін

фек

ціям

и, щ

о пе

реда

ють

ся ч

ерез

кро

в (г

епат

ити

В і С

).

2.

3.

Клін

ічна

фар

мако

логія

зам

існих

пре

пара

тів

МЕТ

АДОН

М

етад

он -

«М

»(ме

тадо

ну г

ідро

хлор

ид,

або

6-ди

мети

ламі

но-

4,4-

диф

еніл

-3-г

епат

ону

гідро

хлор

ид)

є си

нтет

ични

м оп

іатн

им

агон

істо

м.

Мет

адон

доб

ре р

озчи

няєт

ься

в лі

піда

х, щ

о за

безп

ечує

нал

ежне

вс

мокт

уван

ня в

ШКТ

. Біо

дост

упні

сть

при

перо

раль

ному

вжи

ванн

і ст

анов

ить

80-9

5%.

Післ

я пе

ршог

о пр

ийом

у йо

го к

онце

нтра

ція

в кр

ові

підв

ищує

ться

про

тяго

м 4

годи

н, с

ягає

піку

, а

потім

зм

енш

уєть

ся.

Він

тако

ж зд

атен

зв’

язув

атис

я з

прот

еїна

ми к

рові

та

інш

ими

ткан

инам

и ор

гані

зму,

не

пош

кодж

уючи

їх.

Том

у пр

и по

втор

ному

вжи

ванн

і мет

адон

нак

опич

уєть

ся у

пар

енхім

атоз

них

орга

нах,

нас

ампе

ред

у ле

геня

х, п

ечін

ці, н

ирка

х та

сел

езін

ці, с

тво-

рюю

чи т

кани

нні д

епо,

Кон

цент

раці

я ме

тадо

ну в

цих

деп

о мо

же

в де

кільк

а ра

зів п

ерев

ищув

ати

конц

ентр

ацію

в п

лазм

і. За

звич

ай,

пері

од

напі

ввив

еден

ня

мета

дону

пр

и пе

рора

льно

му

вжив

анні

пе

ршої

доз

и до

рівн

ює

12-1

8 го

дин,

але

при

пов

торн

их п

рийо

мах

преп

арат

у вп

родо

вж т

ижня

пер

іод

напі

ввив

еден

ня з

біль

шує

ться

до

24-

36 г

один

, зав

дяки

від

носн

о по

віль

ному

пер

еход

ові м

етад

о-ну

з д

епо

в пл

азму

Тр

ивал

ий п

еріо

д на

півв

ивед

ення

та

пові

льне

нас

ичен

ня д

епо

приз

води

ть д

о то

го,

що

піко

ва к

онце

нтра

ція

мета

дону

в к

рові

пі

дійм

аєть

ся п

ротя

гом

перш

ого

тижн

я пі

сля

поча

тку

тера

пії,

як

пока

зано

на

мал.

1 (И

з гр

афик

а ви

дно,

как в

тече

нии

3-х с

уток

, мет

адон

ко

нцен

трир

уетс

я в

пла

зме

-

кажд

ые 2

4 ча

са п

роме

жуто

к ме

жду

крив

ой

и го

ризо

нтал

ьной

ось

ю,

обоз

нача

ющ

ей

врем

енно

й пе

риод

-

увел

ичив

аетс

я - п

рим.

ред.

)

Ос

новн

а кіл

ькіс

ть м

етад

ону

мета

болі

зуєт

ься

в пе

чінц

і шля

хом

N-ди

мети

лува

ння

за у

част

і ци

тохр

ому

P-45

0. О

стан

ній

фак

тор

слід

зав

жди

мати

на

уваз

і, з

огля

ду н

а мо

жлив

у вз

аємо

дію

мет

а-до

ну з

інш

ими

преп

арат

ами,

які

тако

ж ме

табо

лізу

ють

ся з

а уч

асті

тієї ж

гру

пи е

нзим

ів. В

ивод

итьс

я ме

тадо

н че

рез

киш

кови

й тр

акт

і ни

рки.

Слід

заз

начи

ти, щ

о ф

арма

коди

намі

ка м

етад

ону

має

сутт

єву

інди

віду

альн

у ва

ріаб

ельн

ість

, том

у лі

кар

має

уваж

но с

пост

еріга

ти

за с

тано

м ко

жног

о ок

ремо

го п

аціє

нта

під

час

інду

кції.

(про

межу

ток

врем

ени,

в т

ечен

ие к

отор

ого

стаб

илиз

ируе

тся

доза

).

« Доз

а не

мож

ет б

ыть

бол

ьшой

или

мал

еньк

ой. Д

оза

долж

-на

бы

ть а

декв

атно

й, т

акой

, пр

и к

отор

ой

сам

очув

стви

е па

циен

та

позв

оляе

т ем

у от

каза

ться

от

уп

отре

блен

ия

улич

ных

нарк

отик

ов»

С.В

. Дво

ряк

к.м

.н. /

прим

.ред

.Мот

ылёк

/

3.9

.3

Х

ворі

на

гепа

тит

В і С

Як

сві

дчит

ь пр

акти

ка, с

еред

хво

рих

на в

ірус

ні ге

пати

ти з

начн

у ча

сти-

ну с

клад

ають

акт

ивні

СІН

. Ліку

ванн

я ві

русн

их г

епат

итів

пот

ребу

є ба

га-

то ч

асу

та п

рихи

льно

сті д

о те

рапі

ї. Не

стаб

ільн

а по

веді

нка

СІН

у ст

ані

акти

вної

зал

ежно

сті

може

при

звод

ити

до п

еред

часн

ого

заве

ршен

ня

тера

пії,

або

ж вз

агал

і роб

ить ї

ї нем

ожли

вою

. При

знач

ення

мет

адон

у або

бу

прен

орф

іну

в та

ких

випа

дках

зна

чно

полі

пшує

рез

ульт

ати

ліку

ванн

я.

Дове

дено

, щ

о вп

лив

мета

дону

та

бупр

енор

фін

у на

печ

інку

є н

езна

ч-ни

м, і

він

може

зас

тосо

вува

тися

в т

их в

ипад

ках,

кол

и не

має

істо

тног

о по

руш

ення

фун

кцій

печ

інки

. За

легк

их п

оруш

ень

фун

кції

печі

нки

при-

знач

ення

зам

існи

х пр

епар

атів

слі

д ро

бити

обе

режн

о, к

онтр

олю

ючи

за

доп

омог

ою л

абор

атор

них

анал

ізів

фун

кцію

печ

інки

та

вико

рист

о-ву

ючи

мін

імал

ьно

дост

атні

доз

и.У

паці

єнтів

із

знач

ною

печ

інко

вою

не

дост

атні

стю

зам

існа

тер

апія

мет

адон

ом ч

и бу

прен

орф

іном

мож

е пр

иско

рити

роз

вито

к пе

чінко

вої е

нцеф

алоп

атії

внас

лідо

к до

датк

овог

о на

вант

ажен

ня н

а пе

чінку

. Пе

чінк

ова

енце

фал

опат

ія я

к на

слід

ок п

ору-

шен

ня ф

ункц

ії де

токс

икац

ії пр

изво

дить

до

ураж

ення

гол

овно

го м

оз-

ку.

Тому

зна

чна

печі

нков

а не

дост

атні

сть

є пр

отип

оказ

ання

м до

при

-зн

ачен

ня З

ПТ.

Одна

к, у

раз

і кра

йньо

ї пот

реби

, г

оспі

талі

зова

ним

до

стац

іона

рних

від

діле

нь д

ля л

ікува

ння

гепа

титу

акт

ивни

м СІ

Н, з

мет

ою

попе

редж

ення

роз

витк

у ГА

С та

пол

егш

ення

йог

о пе

ребі

гу, а

так

ож д

ля

попе

редж

ення

сом

атич

ної

деко

мпен

саці

ї пр

опон

уєть

ся д

еток

сика

ція

ЗП (

як п

рави

ло,

коро

ткос

трок

ова)

. До

бова

доз

а ме

тадо

ну п

ри ц

ьому

не

пов

инна

пер

евищ

уват

и 50

мг,

оск

ільк

и бі

льш

вис

окі

дози

впр

о-до

вж п

ерш

их 2

-6 д

нів

можу

ть в

икли

кати

пер

едоз

уван

ня. Р

ішен

ня п

ро

приз

наче

ння

ЗПТ

в та

ких

випа

дках

пов

инні

при

ймат

ися

комі

сією

з

доці

льно

сті п

ризн

ачен

ня З

ПТ з

а уч

асті

інф

екці

оніс

та ч

и ге

пато

лога

, з

обов

’язк

овим

ура

хува

нням

пок

азни

ків ф

ункц

ії пе

чінк

и.

3.9

.4

Вагіт

ні ж

інки

Бі

льш

ість

жін

ок,

які

маю

ть а

ктив

ну з

алеж

ніст

ь ві

д оп

іатів

, пі

д ча

с ва

гітно

сті п

родо

вжую

ть з

ловж

иват

и ни

ми, п

ідда

ючи

неб

езпе

ці в

ласн

е зд

оров

’я та

здор

ов’я

май

бутн

ьої д

итин

и. То

му ва

гітни

х жін

ок з

акти

вним

си

ндро

м за

лежн

ості

від

опіа

тів с

лід

прий

мати

в З

ПТ п

озач

ерго

во. Ч

ис-

ленн

ими

досл

ідже

нням

и до

веде

но, щ

о ме

тадо

н не

впл

иває

на

пере

біг

вагіт

ност

і та

на р

озви

ток

ембр

іону

і не

має

тер

атог

енно

го в

плив

у на

пл

ід (

у не

мовл

ят,

мате

рі я

ких

вжив

али

мета

дон

в як

ості

ЗПТ

під

час

вагіт

ност

і, не

від

знач

алос

я зр

оста

ння

част

оти

врод

жени

х ан

омал

ій).

Біль

ше

того

, ви

кори

стан

ня п

ротя

гом

вагіт

ност

і ме

тадо

ну,

порі

внян

о з

вжив

ання

м не

лега

льни

х на

ркот

иків

, ста

білі

зує

стан

здо

ров'

я жі

нки

і по

ліпш

ує п

ереб

іг ва

гітно

сті т

а по

логів

. Я

кщо

вагіт

на п

аціє

нтка

баж

ає з

акін

чити

кур

с ЗП

Т ме

тадо

ном,

то о

пти-

маль

ною

для

дет

окси

каці

ї буд

е др

угий

три

мест

р ва

гітно

сті,

при

цьо-

му з

ниже

ння

добо

вої д

ози

мета

дону

не

має

пере

вищ

уват

и 10

мг

на

тижд

ень.

Кін

цева

фаз

а де

токс

икац

ії пр

овод

итьс

я пі

д на

гляд

ом л

ікаря

, ба

жано

ста

ціон

арно

. Щод

о ви

кори

стан

ня б

упре

норф

іну,

то

на ц

ей ч

ас

нема

є жо

дних

дан

их, щ

о йо

го в

икор

иста

ння

будь

-яки

м чи

ном

шко

дить

ма

тері

або

май

бутн

ій д

итин

і. Од

нак,

кіл

ькіс

ть в

ідпо

відн

их н

ауко

вих

досл

ідже

нь н

а це

й ча

с щ

е не

є д

оста

тньо

ю, а

би о

фіц

ійно

рек

омен

ду-

вати

цей

пре

пара

т дл

я ви

кори

стан

ня в

агітн

ими.

Том

у ва

гітни

х жі

нок,

як

і маю

ть о

пійн

у за

лежн

ість

та

бажа

ють

ліку

вати

сь у

про

грам

ах З

ПТ,

слід

ске

рову

вати

до

прог

рам

з ви

кори

стан

ням

мета

дону

. Тр

апля

-ю

ться

си

туац

ії, к

оли

паці

єнтк

и, я

кі пе

ребу

ваю

ть у

про

грам

ах З

ПТ з

ви

кори

стан

ням

бупр

енор

фін

у, в

агітн

іють

. У

цих

випа

дках

най

біль

ш

раці

онал

ьною

є п

ропо

зиці

я до

них

пер

ейти

у п

рогр

ами

ЗПТ

мета

до-

ном.

Якщ

о та

кої м

ожли

вост

і нем

ає,

треб

а па

м’ят

ати,

що

прип

инен

ня

ЗПТ

бупр

енор

фін

ом п

ід ч

ас в

агітн

ості

може

спр

ичин

ити

біль

ші

ри-

зики

, ні

ж її

прод

овже

ння.

Том

у жі

нкам

слі

д на

дати

мож

ливі

сть

про-

довж

ити

ЗПТ

бупр

енор

фін

ом п

ісля

інф

орму

ванн

я їх

про

всі

ризи

ки

ліку

ванн

я бу

прен

орф

іном

під

час

ваг

ітнос

ті (м

ожли

ві н

аслі

дки

щод

о ді

тей,

осо

блив

ості

їх ви

годо

вува

ння)

. Ця

інф

орма

ція

має

бути

оф

орм-

лена

як

пись

мова

зго

да п

аціє

нтки

. Так

і ваг

ітні м

ають

бут

и пі

д ос

обли

-ви

м на

гляд

ом у

жін

очих

кон

суль

таці

ях, а

нео

нато

логів

слі

д св

оєча

сно

поін

фор

мува

ти, щ

о у

наро

джен

их д

ітей

можу

ть б

ути

озна

ки с

индр

ому

відм

іни,

які

ліку

ють

ся в

ідпо

відн

им ч

ином

.

Попр

и те

, щ

о не

знач

на к

ільк

ість

ЗП

може

бут

и пр

исут

ньою

у г

руд-

ному

мол

оці,

груд

не в

игод

овув

ання

діте

й ма

теря

ми, я

кі пе

ребу

ваю

ть

на з

аміс

ній

тера

пії б

упре

норф

іном

або

мет

адон

ом, н

е ма

є ш

кідли

вих

насл

ідків

. Пе

рева

ги,

що

має

груд

не в

игод

овув

ання

(зв

’язо

к ма

тері

та

дит

ини,

іму

нний

зах

ист,

аде

кват

не х

арчу

ванн

я),

дозв

оляє

йог

о ре

коме

ндув

ати

мате

рям,

що

отри

мую

ть з

аміс

ну т

ерап

ію.

Утім

, сл

ід

пам’

ятат

и, щ

о ВІ

Л та

акт

ивни

й ге

пати

т є

прот

ипок

азан

нями

для

гру

д-но

го в

игод

овув

ання

3.9

.5

Абст

инен

тний

син

дром

у н

емов

лят

Час

тина

нем

овля

т, н

арод

жени

х жі

нкам

и, щ

о вж

ивал

и оп

іоїд

и пі

д ча

с ва

гітно

сті,

стра

ждаю

ть н

а аб

стин

ентн

ий с

индр

ом н

овон

арод

жени

х (А

СН).

Віро

гідні

сть,

сту

пінь

та

час

проя

ву ц

ього

син

дром

у за

лежа

ть

від

бага

тьох

чин

ників

, зок

рема

, від

тип

у на

ркот

ику,

що

вжив

ався

, йог

о кіл

ькос

ті, тр

ивал

ості

вжив

ання

, час

у ост

аннь

ого

вжив

ання

, три

вало

сті т

а ус

клад

ненн

я пі

д ча

с по

логів

, зрі

лост

і пло

ду, р

івня

мет

абол

ізму в

печ

інці

то

що.

Вір

огід

ніст

ь по

яви

АСН

у ді

тей,

чиї

мат

ері п

ід ч

ас в

агітн

ості

отри

-му

вали

ЗПТ

, ста

нови

ть 4

2-95

% т

а, я

к св

ідча

ть н

аявн

і дан

і, не

зал

ежит

ь ві

д ти

пу З

П (м

етад

он ч

и бу

прен

орф

ін).

Як п

рави

ло,

перш

і сим

птом

и з’

явля

ють

ся в

пер

ші 4

8 го

дин

післ

я по

логів

, ал

е, я

кщо

мати

вжи

ва-

ла м

етад

он,

або

дити

на н

арод

илас

я не

доно

шен

ою,

проя

в си

мпто

мів

може

зат

рима

тись

(ін

коли

до

14 д

нів)

.АСН

вия

вляє

ться

роз

лада

ми з

бо

ку Ц

НС (

підв

ищен

а зб

удли

віст

ь, т

ремо

р, б

езсо

ння)

, рес

піра

торн

им

дист

ресо

м (п

ідви

щен

ня ч

асто

ти д

ихан

ня,

закл

аден

ня н

осу,

чих

ан-

ня),

веге

тати

вним

и ро

злад

ами

(лих

оман

ка,

пітл

ивіс

ть,

поче

рвон

іння

ш

кіри

у ви

гляд

і пля

м), т

а ро

злад

ами

ШКТ

(дис

коор

дина

ція

смок

танн

я,

регу

ргіта

ція,

рід

кі ви

поро

жнен

ня).

Ступ

інь

важк

ості

АСН

оцін

юєт

ься

за

кільк

істю

ная

вних

сим

птом

ів, а

бо з

а ш

кало

ю Ф

інне

ган.

Лег

кий

ступ

інь

АСН

не п

отре

бує

спец

іалі

зова

ного

ліку

ванн

я, х

іба

що

біль

ш р

етел

ьног

о до

гляд

у та

час

тішог

о го

дува

ння.

АСН

сер

еднь

ого

та в

ажко

го с

тупе

ня

важк

ості

реко

менд

ован

о лі

кува

ти з

а до

помо

гою

фар

мако

тера

пії

пе-

рора

льни

ми о

піої

дами

(ро

зчин

мор

фін

у су

льф

ату,

мор

фін

пов

ільн

ого

виві

льне

ння)

, аб

о ба

рбіту

рата

ми (

фен

обар

біта

л).

Їх е

фек

тивн

ість

у

змен

шен

ні с

импт

омів

АСН

при

близ

но о

днак

ова,

але

зас

тосу

ванн

я мо

рфін

у по

віль

ного

вив

ільн

ення

пот

ребу

є ме

нш т

рива

лого

ліку

ванн

я.

3.

10.1

Лі

кува

ння

в ум

овах

аре

шту

або

ув’

язне

ння

У

випа

дку

ареш

ту а

бо з

атри

манн

я па

цієн

та п

рогр

ами

ЗПТ

меди

чною

сл

ужбо

ю у

стан

ови,

де

він

пере

бува

є, п

ісля

кон

суль

таці

ї з л

ікаре

м КР

П мо

же б

ути

приз

наче

на к

орот

кост

роко

ва д

еток

сика

ція

мета

доно

м аб

о бу

прен

орф

іном

. Мед

ична

слу

жба

цієї

уст

анов

и по

винн

а ма

ти л

іцен

зію

на п

ризн

ачен

ня н

арко

тичн

их з

асоб

ів.Ч

исле

нні д

ослі

джен

ня д

емон

стру

-ю

ть, щ

о пр

одов

женн

я за

місн

ої т

ерап

ії у

місц

ях п

озба

влен

ня в

олі т

акож

пр

инос

ить

знач

ну к

орис

ть,

зниж

уючи

пот

яг д

о на

ркот

иків

, ри

зико

ва-

ну п

овед

інку

та

кільк

ість

пор

ушен

ь ре

жиму

, але

, на

жаль

, в У

краї

ні ц

е по

ки н

едос

тупн

о. П

ісля

зві

льне

ння

такі

особ

и мо

жуть

без

посе

редн

ьо

напр

авля

тись

для

про

довж

ення

ліку

ванн

я за

міс

цем

прож

иван

ня.З

точ-

ки з

ору

прин

ципі

в лі

кува

ння

та с

упро

воду

, за

місн

а те

рапі

я у

місц

ях

позб

авле

ння

волі

не

має

розб

іжно

стей

з з

агал

ьним

и ме

тоди

ками

, але

її

орга

ніза

ція

вима

гає

врах

уван

ня о

собл

ивос

тей

режи

му з

акла

ду п

о-ка

ранн

я.

3.10

.2

Дом

ашні

й пр

ийом

мет

адон

у аб

о бу

прен

орф

іну

В

біль

шос

ті кр

аїн,

з м

етою

реа

білі

таці

ї, ст

абіл

ізова

ним

та с

оціа

льно

ад

апто

вани

м па

цієн

там

пост

упов

о на

даю

ть

можл

ивіс

ть

прий

мати

пр

епар

ат в

дома

, бе

з об

ов’я

зков

ого

щод

енно

го в

ідві

дува

ння

КРП.

В

Укра

їні,

згід

но з

чин

ним

зако

нода

вств

ом ,

вжив

ання

нар

коти

чног

о пр

е-па

рату

мож

е ві

дбув

атис

ь тіл

ьки

під

нагл

ядом

мед

ично

го п

ерсо

налу

, то

му в

идач

а ЗП

на

руки

пок

и щ

о не

є м

ожли

вою

. Це

й ро

зділ

вкл

ю-

чено

до

реко

менд

ацій

з р

озра

хунк

у на

те,

що

згод

ом б

удут

ь вн

есен

і зм

іни

в но

рмат

ивну

баз

у, я

кі до

звол

ять

таку

пра

ктик

у.Ви

дача

ЗП

для

само

стій

ного

при

йому

поч

инає

ться

тіл

ьки

післ

я по

вної

ста

білі

заці

ї па

цієн

та,

але

не р

аніш

е ні

ж пі

сля

6 мі

сяці

в лі

кува

ння

мета

доно

м.

Бупр

енор

фін

, як

біль

ш б

езпе

чний

з т

очки

зор

у мо

жлив

ості

пере

дозу

-ва

ння,

мож

на в

идав

ати

на р

уки

післ

я 3

міся

ців

ліку

ванн

я. Р

ішен

ня п

ро

вида

чу п

репа

рату

при

ймає

ться

на

засі

данн

і МДК

щод

о ко

жног

о ок

ре-

мого

пац

ієнт

а ін

диві

дуал

ьно

з ур

ахув

ання

м та

ких

крит

еріїв

, як-

то:

14

Л

УЧШ

Е ЗН

АТЬ,

ЧЕМ

НЕ

ЗНАТ

Ь!

Л

УЧШ

Е ЗН

АТЬ,

ЧЕМ

НЕ

ЗНАТ

Ь!

3

WWW.MOTILEK.COM.UA№24/20098 стр.

2.3.1.3 М

еханізм дії метадону

Фармакологічні еф

екти метадона схожі на ефекти будь-яких

інших опіатних агоністів,Важливо відзначити, щ

о інтенсивність прояву цих еф

ектів залежить від дозування метадону,і вони май-же не спостерігаю

ться у пацієнтів з адекватно підібраною дозою

.Клініко-ф

армакологічні ефекти метадону обумовлю

ють його те-

рапевтичну дію. М

етадон дозволяє цілком ліквідувати прояви го-строго абстинентного синдрому і, таким чином, дає можливість пацієнтам досягти стану комф

орту. Іншою

важливою властивістю

метадону є те, щ

о він значно зменшує потяг до вживання неле-

гальних опіоїдів. У відповідно підібраній дозі метадон, підвищую

чи рівень толерантності, виявляє «блокувальний еф

ект», внаслідок чого прийом героїну чи інш

ого вуличного опіоїду не призводить до стану ейф

орії.Оскільки тривалість дії метадону сягає 24-32 го-дин, це дозволяє приймати його один раз на добу. Таким чином, у правильно підібраній дозі метадон протягом доби забезпечує стан комф

орту у пацієнтів, блокує дію вуличних опіоїдів, стабілізує

фізичний, психологічний та соціальний стан хворих. Це створю

є умови для подальш

ої реабілітації соціального та медичного су-проводу учасників програм ЗТ.

2.3.1.5 Побічні дії метадону

Збільшення дози або індивідуальна чутливість можуть при-

зводити до прояву або посилення будь-яких з наведених вище

фармакологічних еф

ектів метадону. Ці побічні дії повинні вра-ховуватись лікарем і за необхідності потребую

ть додаткових ко-ригувальних втручань. Якщ

о зниження дози з метою уникнен-

ня побічного ефекту може поставити під загрозу стабільний в

інших аспектах стан пацієнта, слід застосовувати симптоматичну

терапію.Найбільш

поширені наслідки тривалого вживання мета-

дону – закрепи. Вони спостерігаю

ться внаслідок уповільнення перистальтики Ш

КТ.

2.3.1.6 Б

езпека

За довготривалого правильного застосування, метадон заре комендував

себе як

достатньо безпечний

препарат. Наукові

дослідження та багаторічний досвід використання довели, що

метадон НЕ спричиняє:•

жодних пошкоджень ні в соматичній, ні в психічний сф

ері;•

порушень координації;

•сплутаної мови;

•аномалій внутріш

ньоутробного розвитку;•

зниження розумових здібностей.Найнебезпечніш

ий аспект щодо використання метадону –

це можливість передозування. М

етадон за передозування може призвести до небажаних наслідків: пригнічення дихальної ф

ункції, дихальної недостатності та навіть летального кінця. Ризик передозування є вищ

им на етапі початку терапії (період індукції), а також за обставин легального або нелегального вжи-вання інш

их седативних препаратів. Слід зазначити, що ризик

передозування під час терапії метадоном є нижчим, аніж під час вживання нелегальних наркотиків. Оскільки метадон метаболізується в печінці системою

цитох-рому Р450, речовини, які пригнічую

ть або підвищую

ть активність цієї системи, можуть суттєво впливати на рівень метадону в організмі. Препарати, які підвищ

ують активність цитохрому Р450, бу-

дуть прискорювати появу симптомів відміни опіоїдів. До таких

препаратів належать АРВ-препарати (нелфінавір, еф

авіренц, та невірапін), карбамазепін, ф

ентоїн та фенобарбітал.

2.3.1.7 Ф

орми випуску та дозування

Метадон випускається у вигляді розчину різних концентрацій

або в таблетках по 5, 10, 25 та 40 мг. В більшості країн використо-

вують 0,1%

розчин (1мг у 1 мл) у вигляді сиропу. Вживання рідкої ф

орми метадону легше контролю

вати. З іншого боку, вірогідність

нелегального внутрішньовенного введення зменш

ується завдяки важкості вилучення дію

чої речовини з сиропу та болючості при

застосуванні по ходу вени внаслідок дії додаткових компонентів. Цей сироп готується з більш

концентрованих розчинів (напри-клад, 10 мг/мл) безпосередньо у закладах, щ

о дозволяє зменши-

ти обсяги збереження та перевезення препарату.В Україні зараз метадон використовується у вигляді препарату «М

етадол», в таблетках по 5, 10 та 25 мг. Зареєстровані й інші

форми та торгові назви. (Согласно очередного реш

ения тендерного Комитета, в ближайш

ее время в Украину будут осуществлены поставки

препарата «метадикт» немецкого производства. В 40 мг таблетках «ме-тадикта» концентрация активного вещ

ества рассчитана специально для применения в программах ЗТ - прим. ред.).

2.3.2 Бупренорфін

Бупренорфін –

наркотичний анальгетик, похідний тебаїну, що

має подвійну природу. З одного боку, він активує μ- і в-рецептори, але, водночас, зв’язується з k-рецепторами і блокує дію

інших

опіоїдів. Завдяки

цьому він

поєднує ф

армакологічні еф

екти опіатних агоністів та антагоністів.

2.3.2.3 Механізм дії бупренорф

іну

За сублінгвального прийому Едноку всмоктування відбувається досить повільно. М

аксимальні рівні препарату в плазмі крові до-сягаю

ться через 90 -120 хвилин. Його біодоступність складає 50 -70%

для сублінгвального алкогольного розчину (зараз практич-но не використовується) та 30-35%

для сублінгвальних табле-ток. У ш

лунку бупренорфін ш

видко всмоктується, але одразу потрапляє у печінку, де ш

видко метаболізується. Завдяки цьому біодоступність бупренорф

іну при потраплянні через ШКТ є дуже

низькою. Більш

а частина бупренорфіну зв’язується протеїнами

плазми крові. Метаболізується препарат здебільш

ого печінковим цитохромом 450 та ф

ерментною системою

3А4 у норбупренорфін

та подальші метаболіти. Виведення метаболітів відбувається че-

рез шлунково-киш

ковий тракт. Тривалість дії бупренорф

іну, у порівнянні з чистими опіатними агоністами, є довш

ою. Період напіввиведення з плазми складає

24 -

37 годин.

Важливо зауважити,

що

підвищення

дози бупренорф

іну не підсилює його дії, а лиш

е продовжує її. Якщо

правильно підібрана доза діє 24 години, то подвійна доза повин-на продовжити дію

препарату до 48 годин. Це надає можливість застосовувати препарат через день або, за схемою

, 4 рази на тиждень. Бупренорф

ін насамперед є хоча й частковим, але ж агоністом опіатних

рецепторів і

здатен викликати

основні клініко-

фармакологічні еф

екти, властиві іншим агоністам, як-от ейф

орію,

пригнічення дихання, сухість слизових оболонок. Але завдяки обмеженій агоністичній активності бупренорф

іну дія цих ефектів є

досить малою у порівнянні з більш

потужними агоністами, якими є героїн або метадон. В низьких дозах бупренорф

ін здатен викли-кати достатній агоністичний еф

ект, щоб попередити гострий аб-

стинентний синдром у осіб, залежних від опіоїдів. За підвищення

дози агоністичні ефекти бупренорф

іну збільшую

ться, але за до-сягнення певного порогу (32мг) вони перестаю

ть рости, незва-жаю

чи на подальше збільш

ення дози – спостерігається «еф

ект стелі». Завдяки цій властивості бупренорф

ін має низький ризик щ

одо передозування та виникнення побічних ефектів у порівнянні

з повними агоністами.

Частіше передозування трапляю

ться серед пацієнтів, що отриму-

ють метадон, на 3-4 день індукції, вдома, під час сну (через години

після пікової концентрації метадону в крові). З цих причин метадон видається зранку, щ

об пік концентрації припадав на день, коли пацієнти не сплять та перебуваю

ть серед інших лю

дей, які зможуть надати їм допомогу в разі виникнення передозування. Пацієнти з підозрою

на передозування маю

ть залишатися в медичній установі під наглядом до

зникнення загрози. Членів сімей слід попередити, що сильне хропіння

під час сну в період індукції може бути ознакою перевищ

ення дози, про щ

о треба повідомити медичному персоналу.Налоксону гідрохлорід у вигляді розчину для ін’єкцій є перевіреним та надійним антидотом при передозуванні опіоїдів короткої дії, як-от героїну або екстракту макової соломки. У випадку опіоїдів подовженої дії, яким є, зокрема, мета-дон, тривалість дії налоксону не дозволяє перекрити весь період дії опіоїдів, тому навіть після введення налоксону пацієнт має перебува-ти під наглядом осіб, які зможуть повторити введення налоксону, або розпочати ш

тучне дихання, якщо ознаки передозування знов почнуть

прогресувати. Видача шприц-тю

биків налоксону пацієнтам або їхнім близьким, хоча й не є цілком безпечною

практикою, але може попере-

дити смерть у випадках передозування.

3.6.7 Керування автотранспортом і технікою

Пацієнтам слід рекомендувати утримуватись від керування автотран-спортом і технікою

доки не досягнуто стану стабілізації та не визна-чена постійна доза, яка дозволяє пацієнтові відчувати себе водно-час комф

ортно та без ознак інтоксикації. Опіатна інтоксикація може виникати в період підбору дози, якщ

о доза не співпадає з рівнем нейроадаптації. Оскільки важко передбачити, який еф

ект справлятиме змінена доза бупренорф

іну або метадону, пацієнти мають утримувати-

ся від діяльності, яка потребує значної концентрації уваги та швидкості

реакції. Наукове дослідження свідчить, що вживання метадону або

бупренорфіну може мати слабкий вплив на ш

видкість реакції, але їхній вплив на стиль керування є дуже незначним, порівняно з інш

ими фак-

торами, як-от тип особистості.

3.7 Нагляд і поточний контроль стану пацієнтів

Медсестра, щ

о наглядає за пацієнтом щодня, за наявності ознак

зміненого стану (прояву інтоксикації або, навпаки, синдрому відміни, змін соматичного плану тощ

о), перед тим, як дати призначену дозу бупренорф

іну чи метадону, направляє пацієнта на огляд до лікаря. Пацієнти, щ

о пропустили попередній візит, також направляються до

лікаря. З метою об’єктивної оцінки стану і поведінки хворих передба-

чено можливість проведення уриноконтролю. Аналіз проводиться на

наявність опіатів (морфін, героїн) за встановленим розкладом (напри-

клад, 1 раз у тиждень) або рандомізовано. Рекомендована частота ури-ноконтролю

– 1-2 рази на місяць протягом перш

их 6 місяців терапії. За успіш

ного лікування протягом року ця частота може бути зменшена

до 1 разу на квартал. За потреби, лікар має право частіше признача-

ти проведення уриноконтролю. За ріш

енням лікаря, за наявності да-них щ

одо зловживання іншими психоактивними речовинами (ознаки

інтоксикації, анамнестичні дані тощо), проводиться дослідження сечі

на барбітурати,

бензодіазепіни, амф

етаміни. Позитивні

результа-ти аналізів є приводом для ретельніш

ого визначення «блокувальної» дози, а також для проведення додаткових інтервенцій. Під час роз-мови з пацієнтом, який приймає бупренорф

ін, слід переконатися, щ

о він розуміє та виконує всі правила сублінгвального прийому пре-парату. Неправильний прийом препарату призводить до зниження біодоступності препарату та недостатньої його еф

ективності. Навчан-ня правильному прийому бупренорф

іну може бути достатнім заходом замість підвищ

ення дози. Варто постійно пам’ятати, щ

о прийом пацієнтом ПАР є природним ускладненням його захворю

вання, і цей факт слід оціню

вати в медич-них, а не моральних термінах. Прийом інш

их ПАР не повинен стати підставою

для відмови хворому в лікуванні.(псіхо-активних-речовин)

3.8 Реабілітаційні заходи і психологічна корекція

Сучасні дослідження демонструють, щ

о ефективність ЗПТ щ

одо зменш

ення вживання нелегальних наркотиків та утримання клієнтів у програмі значно підвищ

ується за наявності додаткових послуг, якими є, передовсім, психологічне консультування та психотерапія, консуль-тування з соціальних питань, допомога у працевлаш

туванні, у вирішенні

правових і житлових проблем. Використання ЗПТ створює передумови

для комплексної медико-психологічної реабілітації, що має бути по-

силена соціальним і додатковим медичним сервісом. Стандартний обсяг таких послуг у програмах ЗПТ, щ

о працюю

ть нині в Україні, вклю

чає групове й індивідуальне консультування соціальним працівником в середньому 1 раз на тиждень, консультації психоло-га або консультанта з залежностей, також 1 раз на тиждень. Участь кожного клієнта у заходах з психосоціальної підтримки відбувається згідно з його індивідуальним планом одужання, щ

о складається під час первинного консультування з психологом, який визначає основні потреби клієнта, та оновлю

ється на кожній наступній зустрічі. Якщо

клієнт не має зовсім або має обмежену потребу в таких заходах, ці послуги йому не нав’язую

ться, але призначається графік консультацій,

прийнятний для клієнта.

3.9.1 ВІЛ-інф

іковані й особи, хворі на СНІД

Застосування

метадону та

бупренорфіну

створює

унікальну можливість максимально наблизити спеціалізовану допомогу до цієї категорії хворих. Оптимальним організаційним ріш

енням тут слід вва-жати надання замісної терапії безпосередньо у СНІД-центрах. Якщ

о це неможливо, то вкрай важливо забезпечити умови для співпраці між програмою

ЗПТ та СНІД-центром. Найголовнішим є те, щ

о замісна підтримувальна терапія дає можливість систематичного застосування антиретровірусної терапії (АРТ), щ

о нині є єдиним методом лікування СНІД. Ці препарати цілком сумісні з замісними препаратами мета-доном та бупренорф

іном. Слід лише брати до уваги ф

акт, що деякі

препарати підсилюю

ть метаболізм метадону, тож, зазвичай, вони вимагаю

ть призначення підвищеної дози. З інш

ого боку, деякі пре-парати антиретровірусної терапії зміню

ють концентрацію

в крові під впливом метадону, щ

о вимагає відповідних змін у дозуванні. Значних проявів взаємодії між препаратами для АРТ-терапії та бупренорф

іном поки не виявлено. Ці особливості підвищ

ують актуальність участі

лікаря-інфекціоніста СНІД-центру в роботі М

ДК для спільного ведення пацієнтів.

3.9.2 Хворі на туберкульоз

Зараз Україна потерпає від епідемії туберкульозу, яка тісно пов’язана з епідемією

ВІЛ-інфекції/СНІДу. Саме СНІД-асоційований туберкульоз

є однією з головних причин смерті ВІЛ-інф

ікованих, серед яких понад 50%

– СІН. Доступ до ЗПТ у протитуберкульозних закладах є важли-

вим фактором залучення наркозалежних з активною

формою

тубер-кульозу до протитуберкульозного лікування, а також до ф

ормування стійкої прихильності до терапії. Такий доступ може бути організовано ш

ляхом створення повноцінної програми ЗПТ на базі протитуберку-льозних закладів, або ш

ляхом організації перерозподілу ЗП між ЛПЗ. Спільне перебування пацієнтів з активним виділенням бактерій тубер-кульозу та осіб із зниженим імунітетом у програмі ЗПТ може призвести до інф

ікування та розповсюдження інф

екції, тому слід створити умови, які б попереджували скупчення пацієнтів та давали можливість забез-печити відокремлений прийом препарату для лю

дей, що продовжу-

ють отримувати протитуберкульозне лікування (окремий пункт /вікно

видачі, окремий час). Треба пам’ятати, щ

о стосовно значної кількості хворих доведеться виріш

увати найскладніше питання –

лікування одночасно СНІД, ту-беркульозу та опійної залежності, щ

о потребує від лікарів різних га-лузей медицини відповідної взаємодії, а також урахування взаємодії препаратів ЗПТ, АРВ, та протитуберкульозних препаратів.

4 ЛУЧШ

Е ЗНАТЬ, ЧЕМ НЕ ЗНАТЬ!

ЛУЧШЕ ЗНАТЬ, ЧЕМ

НЕ ЗНАТЬ! 13

WWW.MOTILEK.COM.UA №24/2009 стр. 9

За

вдяк

и йо

го в

исок

ій с

порі

днен

ості

до о

піат

них

μ-ре

цепт

орів

, бу

прен

орф

ін з

дате

н ви

тісня

ти з

рец

епто

рів

повн

і аго

ніст

и та

ви-

клик

ати

гост

рий

прец

ипіто

вани

й си

ндро

м ві

дмін

и. С

аме

чере

з це

ре

коме

ндую

ть п

очин

ати

ліку

ванн

я бу

прен

орф

іном

не

рані

ше

ніж

післ

я 10

-12

годи

н пі

сля

оста

нньо

го п

рийо

му н

елег

альн

ого

опіо

їду

або

чере

з 24

годи

ни п

ісля

вжи

ванн

я ме

тадо

ну.

За

дани

ми ч

исле

нних

дос

лідж

ень,

про

веде

них

у СШ

А, А

встр

алії,

Ф

ранц

ії, І

ндії

та ін

ших

кра

їнах

, зн

ачна

кіл

ькіс

ть н

арко

зале

жних

, щ

о от

риму

вали

буп

рено

рфін

, зм

огли

зме

ншит

и пр

ийом

нел

е-га

льни

х нар

коти

ків, в

ідно

вити

соц

іаль

не ф

ункц

іону

ванн

я і з

міни

ти

ризи

кова

ну с

тосо

вно

інф

ікува

ння

ВІЛ

пове

дінк

у (п

оказ

ники

зме

н-ш

илис

я на

60-

65%

). Д

ані, о

трим

ані в

резу

льта

ті тр

ивал

ого з

асто

сува

ння б

упре

норф

іну,

ст

осую

ться

вин

ятко

во п

репа

ратів

, щ

о вв

одят

ься

перо

раль

но.

В Ук

раїн

і вж

е до

сить

дав

но з

асто

сову

єтьс

я бу

прен

орф

ін д

ля

ін’є

кцій

. Й

ого

дія

трох

и ві

дрізн

яєть

ся в

ід о

писа

ної

вищ

е. П

о-пе

рше,

ни

зьке

доз

уван

ня (0

,3-0

,6 м

г) а

ктив

ного

пре

пара

ту в

роз

чині

для

ін

’єкц

ій н

е до

звол

яє д

осяг

ти п

роло

нгов

аног

о еф

екту

і зм

ушує

для

зн

яття

сим

птом

ів Г

АС п

ризн

ачат

и йо

го д

вічі

і на

віть

трич

і на

добу

, щ

о «п

рив’

язує

» па

цієн

та д

о кл

ініки

і ро

бить

три

вале

зас

тосу

ван-

ня п

репа

рату

вкр

ай н

езру

чним

, а,

по-

друг

е, ін

’єкц

ійни

й ро

зчин

є

підв

ищен

о ри

зико

вани

м з

погл

яду

вико

рист

ання

йог

о за

для

ейф

ориз

ації.

Крі

м то

го, з

а та

кого

зас

тосу

ванн

я не

дос

ягає

ться

ви-

кона

ння

одно

го з

осн

овни

х за

вдан

ь ЗТ

– в

ідмо

ви в

ід ін

’єкц

ійно

го

введ

ення

і, в

ідпо

відн

о, з

ниже

ння

ризи

ку з

араж

ення

інф

екці

ями,

щ

о пе

реда

ють

ся ч

ерез

кро

в. С

ублі

нгва

льні

табл

етки

(едн

ок, с

убу-

текс

і су

бокс

он) д

іють

пон

ад 2

4 го

дини

. Так

им ч

ином

, одн

ораз

ове

заст

осув

ання

буп

рено

рфін

у за

безп

ечує

доб

ову

потр

ебу

нарк

оза-

лежн

ого

в зв

ично

му н

арко

тику

.

2.3

.2.5

По

бічн

і дії

бупр

енор

фін

у

По

бічн

і ді

ї бу

прен

орф

іну

анал

огіч

ні т

им,

що

вини

каю

ть п

ри

заст

осув

анні

інш

их о

піої

дів

та з

умов

лені

аго

ніст

ични

м еф

екто

м на

оп

іатн

і ре

цепт

ори.

Най

част

іше

спос

тері

гаю

ться

: го

ловн

ий б

іль,

ну

дота

та

блю

вота

, пі

двищ

ена

пітл

ивіс

ть,

закр

епи,

сон

ливі

сть,

ам

енор

ея у

жін

ок, с

ексу

альн

і роз

лади

у ч

олов

іків.

Біл

ьшіс

ть ц

их

явищ

вин

икає

на

поча

тку

ліку

ванн

я, а

ле у

дея

ких в

ипад

ках м

ожут

ь су

пров

оджу

вати

пац

ієнт

ів д

осит

ь до

вгий

час

і по

треб

ують

дод

ат-

кови

х ко

ригу

валь

них

захо

дів.

.

2.3

.2.6

Бе

зпек

а

За

вдяк

и бі

льш

ому

тера

певт

ично

му і

нтер

валу

та

відс

утно

сті

вира

жени

х по

бічн

их д

ій б

упре

норф

ін є

ціл

ком

безп

ечни

м за

до-

вгот

рива

лого

зас

тосу

ванн

я, х

оча

в лі

тера

турі

опи

сано

поо

дино

кі ви

падк

и пі

двищ

ення

рів

ня п

ечін

кови

х ф

ерме

нтів

на

тлі в

жива

ння

бупр

енор

фін

у. Н

емає

під

став

кон

стат

уват

и зн

ижен

ня к

огні

тивн

их

фун

кцій

або

пси

хомо

торн

ої а

ктив

ност

і сер

ед п

аціє

нтів

на

замі

сній

те

рапі

ї буп

рено

рфін

ом.

Зав

дяки

«еф

екту

сте

лі» т

а ни

зьки

й бі

одос

тупн

ості

ризи

к пе

редо

-зу

ванн

я бу

прен

орф

іну

прак

тичн

о на

ближ

аєть

ся д

о ну

ля. В

ипад

ки

пере

дозу

вань

, оп

исан

і в

літе

рату

рі,

були

пов

’яза

ні в

иклю

чно

з вн

утрі

шнь

овен

ним

або

субл

інгв

альн

им в

жива

нням

буп

рено

рфін

у у

поєд

нанн

і з с

едат

ивни

ми п

репа

рата

ми а

бо а

лког

олем

.

Наяв

ні

дані

з

клін

ічни

х до

слід

жень

щ

одо

заст

осув

ання

бу

прен

орф

іну

для

ліку

ванн

я ва

гітни

х жі

нок,

зал

ежни

х ві

д оп

іоїд

ів,

дозв

оляю

ть с

твер

джув

ати,

що

вико

рист

ання

буп

рено

рфін

у є

без-

печн

им та

не

приз

води

ть д

о ус

клад

нень

, окр

ім н

еона

таль

ного

аб-

стин

ентн

ого

синд

рому

у п

евно

ї час

тини

нем

овля

т. П

озая

к бу

прен

орф

ін м

етаб

олізу

єтьс

я в

печі

нці с

исте

мою

цит

ох-

рому

Р-4

50, р

ечов

ини,

які

приг

нічу

ють

або

під

вищ

ують

акт

ивні

сть

цієї

сис

теми

, мо

жуть

сут

тєво

впл

иват

и на

рів

ень

бупр

енор

фін

у в

орга

нізм

і. Пр

епар

ати,

які

підв

ищую

ть а

ктив

ніст

ь ци

тохр

ому

Р-45

0, б

удут

ь пр

иско

рюва

ти п

ояву

сим

птом

ів в

ідмі

ни о

піої

дів.

До

та

ких

преп

арат

ів

нале

жать

АР

В-пр

епар

ати

(нел

фін

авір

, еф

авір

енц,

та

неві

рапі

н), к

арба

мазе

пін,

фен

тоїн

та

фен

обар

біта

л.

Завд

яки

поді

бним

шля

хам

мета

болі

зму

взає

моді

ї буп

рено

рфін

у з

інш

ими

речо

вина

ми с

хожі

на

такі

взає

моді

ї ме

тадо

ну,

що

наве

дені

в д

одат

ку 3

, але

в б

ільш

ості

випа

дків

вза

ємод

ія н

е ся

гає

тако

ї інте

нсив

ност

і, як

з м

етад

оном

, і н

е по

треб

ує з

начн

ої ко

рекц

ії до

з. 2

.3.2

.7

Фор

ми в

ипус

ку

Бупр

енор

фін

для

зам

існо

ї те

рапі

ї на

сьо

годн

і ви

пуск

аєть

ся у

ф

ормі

суб

лінг

валь

них

табл

еток

по

0.4,

2 т

а 8

мг (с

убут

екс)

. Так

ож

випу

скає

ться

ком

біно

вани

й пр

епар

ат (с

убок

сон)

, що

міст

ить

2 мг

бу

прен

орф

іну

/ 0.5

мг

нало

ксон

у (а

бо 8

мг

/ 2 м

г, в

ідпо

відн

о). В

Ук

раїн

і зар

аз в

икор

исто

вуєт

ься

бупр

енор

фін

під

торг

овою

наз

вою

«Е

днок

» у

вигл

яді с

ублі

нгва

льни

х та

блет

ок п

о 2

та 8

мг.

2.2

.2

Теор

ія о

піат

них

реце

птор

ів

Оп

іатн

і рец

епто

ри –

це

діля

нки

вбуд

ован

их у

пос

тсин

апти

чні

мемб

рани

три

вимі

рних

суб

кліти

нних

стр

укту

р (ф

осф

оліп

іди)

, які

комп

леме

нтар

но з

в’яз

ують

ся з

опі

оїда

ми, в

икли

каю

ть с

пеци

фіч

ні

фізи

ко-х

іміч

ні зм

іни м

ембр

ани і

тим

сами

м за

безп

ечую

ть ак

тива

цію

да

ної к

літи

ни. З

агал

ом, п

роце

с ви

гляд

ає та

к: іс

нує

діля

нка

ліпі

дної

ме

мбра

ни, т

існо

спа

яна

з ре

цепт

ором

, яка

вик

онує

фун

кцію

кан

а-лу

з р

егул

ьова

ною

акт

ивні

стю

для

пер

екач

уван

ня іо

нів.

В

ідом

о кіл

ька

типі

в оп

іатн

их р

ецеп

торі

в. Н

айзн

ачні

шу

роль

від

іграю

ть μ

-,

b- і k

-рец

епто

ри. П

ри ц

ьому

ана

льге

тичн

у і е

йфор

изую

чу с

клад

ові

дії о

піої

дів

пов’

язую

ть з

акт

ивац

ією

μ-р

ецеп

торі

в, а

при

гніч

ення

ди

халь

ної ф

ункц

ії –

з д

ією

b-р

ецеп

торі

в.

Ро

зрізн

яють

два

осн

овні

пок

азни

ки а

бо д

ві ф

ункц

ії ко

мпле

к-су

«ре

цепт

ор –

акт

ивни

й ко

мпон

ент»

: сп

орід

нені

сть

(affi

nity

) (з

датн

ість

до

зв’я

зува

ння

дію

чої

моле

кули

з р

ецеп

торо

м) т

а еф

екти

вніс

ть (

effic

acy)

акт

ивац

ії. Р

яд р

ечов

ин м

оже

акти

вува

ти

реце

птор

, ал

е ш

видк

о йо

го з

віль

няти

і т

им с

амим

дія

ти л

ише

коро

ткот

ермі

ново

; ін

ші

речо

вини

, на

впак

и, н

адов

го б

локу

ють

ре

цепт

ор,

не а

ктив

уючи

йог

о. Т

аким

чин

ом,

ми м

аємо

під

став

и по

діля

ти о

піої

ди н

а ш

видк

одію

чі,

як-о

т мо

рфін

, і

довг

одію

чі,

як-о

т ме

тадо

н (т

рива

ліст

ь ді

ї, ок

рім

зв’я

зку

з ре

цепт

орам

и, т

а-ко

ж за

лежи

ть в

ід п

еріо

ду н

апів

виве

денн

я з

плаз

ми).

Напр

и-кл

ад,

бупр

енор

фін

, щ

о на

лежи

ть д

о др

угих

, зд

атни

й зб

еріга

ти

зв’я

зок

з ре

цепт

орам

и до

72

годи

н, щ

о до

звол

яє в

икор

исто

ву-

вати

йог

о дл

я за

місн

ої т

ерап

ії на

віть

не

щод

ня,

а ли

ше

трич

і і

наві

ть д

вічі

на

тижд

ень.

Вз

аємо

дія

опіо

їдів

з р

ецеп

тора

ми д

о-бр

е по

ясню

є ме

хані

зми

гост

рого

еф

екту

мор

фін

у аб

о ге

роїн

у,

але

мало

доп

омаг

ає в

роз

умін

ні р

озви

тку

хрон

ічни

х пр

обле

м,

зокр

ема,

хво

робл

ивог

о зв

икан

ня і

зале

жнос

ті. Д

ля ін

терп

рета

ції

цих

фен

омен

ів с

лід

звер

нути

ся д

о те

орії

доф

амін

овог

о де

фіц

иту,

як

а пр

отяг

ом о

стан

ніх

років

акт

ивно

роз

робл

яєть

ся б

агат

ьма

досл

ідни

ками

. Вв

ажає

ться

, щ

о ак

тивн

ість

доф

амін

ових

стр

укту

р зн

ачно

ю м

ірою

від

пові

даль

на з

а ст

ан п

сихо

логіч

ного

ком

фор

ту

люди

ни.

Мол

екул

и до

фам

іну,

що

лока

лізу

ють

ся в

пре

сина

птич

-ни

х ме

мбра

нах,

вив

ільн

юю

ться

до

сина

птич

ної щ

ілин

и пі

д вп

ли-

вом

певн

их р

ечов

ин (

нейр

отра

нсмі

тері

в і

нейр

омод

улят

орів

). По

зав

ерш

енні

про

цесу

акт

ивац

ії мо

леку

ли д

офам

іну

за д

опо-

мого

ю м

ехан

ізму

звор

отно

го з

ахоп

ленн

я по

верт

ають

ся д

о ве

-зи

кул,

зос

еред

жени

х у

прес

инап

тичн

ій з

оні н

ерво

вого

вол

окна

. За

вдяк

и ге

нети

чним

ос

обли

вост

ям

у пе

вної

кіл

ькос

ті лю

дей

доф

амін

ова

сист

ема

прац

ює

недо

стат

ньо

ефек

тивн

о й

у ни

х ві

дзна

чаєт

ься

свог

о ро

ду «

доф

амін

ове

голо

дува

ння»

, що

певн

ою

міро

ю м

оже

бути

ком

пенс

ован

е за

рах

унок

шту

чних

мех

анізм

ів

акти

ваці

ї опі

оїдн

их р

ецеп

торі

в та

отр

иман

ня д

одат

кови

х об

сягів

ем

оцій

них

реак

цій.

Доф

амін

ова

теор

ія д

опом

агає

зро

зумі

ти н

е тіл

ьки

розв

иток

опі

оїдн

ої,

але

тако

ж ал

кого

льно

ї й ін

ших

вид

ів

нарк

отич

ної з

алеж

ност

і. Ос

обли

ве з

наче

ння

має

той

фак

т, щ

о ця

те

орія

, хо

ча й

не

міст

ить

відп

овід

ей н

а вс

і пит

ання

, до

пома

гає

зроз

уміти

, щ

о пр

обле

ми н

арко

тичн

ої т

а ал

кого

льно

ї зал

ежно

сті

– ц

е хр

оніч

на х

воро

ба,

пов’

язан

а з

конк

ретн

ими

сист

емни

ми

змін

ами

фун

кціо

нува

ння

мозк

у, а

не

про

сто

комп

лекс

пор

ушен

ь по

веді

нки,

про

ти я

кого

най

ефек

тивн

ішим

и мо

жуть

вва

жати

ся з

а-со

би р

епре

сивн

ого

впли

ву.

3

.5.7

Лі

кува

ння

синд

рому

від

міни

опі

оїді

в за

місн

ими

преп

арат

ами

К

орот

кост

роко

ві с

хеми

дет

окси

каці

ї за

допо

мого

ю б

упре

норф

іну

або

мета

дону

мож

уть

заст

осов

уват

ись

тако

ж з

мето

ю д

еток

сика

ції в

ід н

е-ле

галь

них

опіа

тів. А

цети

льов

аний

екс

трак

т ма

ково

ї сол

омки

є о

піат

ом

коро

ткої

дії,

том

у в

цьом

у ви

падк

у мо

жуть

бут

и еф

екти

вним

и, н

апри

-кл

ад,

двот

ижне

ві с

хеми

дет

окси

каці

ї бу

прен

орф

іном

або

мет

адон

ом

Дост

упні

нау

кові

дан

і сві

дчат

ь пр

о те

, що

дето

ксик

ація

буп

рено

рфін

ом.

зазв

ичай

про

тікає

лег

ше

завд

яки

менш

ій тр

ивал

ості

симп

томі

в ві

дмін

и.

Слід

пам

’ята

ти,

що

наві

ть у

вип

адку

усп

ішно

ї дет

окси

каці

ї риз

ик п

о-ве

рнен

ня д

о вж

иван

ня н

елег

альн

их о

піат

ів з

алиш

аєть

ся з

начн

им.

Тому

важ

ливо

ю д

ля п

аціє

нтів

є м

ожли

віст

ь зм

інит

и по

пере

дній

пла

н і

пере

йти

на т

рива

ліш

ий р

ежим

дет

окси

каці

ї аб

о на

віть

на

замі

сну

підт

риму

валь

ну т

ерап

ію.

3.5

.8

Пере

хід

з бу

прен

орф

іну

на м

етад

он т

а на

впак

и

У де

яких

вип

адка

х па

цієн

ти п

отре

бую

ть з

міни

зам

існо

го п

репа

рату

. На

прик

лад,

у в

ипад

ку в

ажки

х по

бічн

их д

ій а

бо н

епер

енос

имос

ті од

но-

го з

пре

пара

тів. П

ерех

ід з

буп

рено

рфін

ової

про

грам

и до

мет

адон

ової

не

вик

лика

є ос

обли

вих

труд

нощ

ів у

зв’

язку

з т

им,

що

мета

дон

має

біль

ш в

ираж

ену

дію

аго

ніст

а, н

іж б

упре

норф

ін.

Перш

а до

за м

етад

о-ну

мож

е бу

ти п

ризн

ачен

а че

рез

24 г

один

и пі

сля

оста

нньо

го п

рийо

му

бупр

енор

фін

у. У

пер

ший

ден

ь до

за м

етад

ону

приз

нача

єтьс

я зг

ідно

з

зага

льно

ю п

ракт

икою

(20-

30 м

г), з

мож

ливі

стю

під

няти

її у п

ерш

ий д

ень

до 4

0 мг

.

Біль

ш с

клад

ним

є ви

падо

к, к

оли

паці

єнти

на

замі

сній

тер

апії

мета

до-

ном

пере

ходя

ть н

а бу

прен

орф

ін. Ц

е мо

же б

ути

насл

ідко

м рі

зном

анітн

их

ускл

адне

нь (в

заєм

одія

з ін

шим

и пр

епар

атам

и, ш

видк

ий о

бмін

мет

адо-

ну, н

ебаж

ані п

обіч

ні д

ії, я

к-от

над

мірн

а се

даці

я). Ч

асто

пер

еход

у з

ме-

тадо

ну н

а бу

прен

орф

ін в

имаг

ають

пац

ієнт

и, я

кі хо

чуть

вий

ти з

про

гра-

ми З

ПТ ч

ерез

про

міжн

ий е

тап

ліку

ванн

я бу

прен

орф

іном

(вв

ажає

ться

, щ

о бу

прен

орф

інов

ий с

индр

ом в

ідмі

ни з

начн

о ле

гший

мет

адон

овог

о).

Голо

вною

умо

вою

пер

еход

у з

мета

доно

вої З

ПТ д

о бу

прен

орф

інов

ої є

по

пере

днє

зниж

ення

доз

и ме

тадо

ну д

о 30

-40

мг н

а до

бу. Щ

об за

побі

гти

шту

чном

у си

ндро

му в

ідмі

ни, п

ерш

і доз

и бу

прен

орф

іну

приз

нача

ють

ся

не р

аніш

е 24

-32

годи

н пі

сля

оста

нньо

го п

рийо

му м

етад

ону.

Нав

іть з

ог

ляду

на

це, ц

ілко

вити

й пе

рехід

на

бупр

енор

фін

ову

ЗПТ

може

зай

няти

ві

д де

кільк

ох д

нів

до 1

-2 т

ижні

в.

3.6

.1 Пр

одов

жен

ня р

изик

ован

ого

вжив

ання

н

елег

альн

их н

арко

тикі

в

Про

про

довж

ення

риз

иков

аног

о вж

иван

ня п

аціє

нтом

не

приз

наче

них

ліка

рем

псих

оакт

ивни

х ре

чови

н св

ідча

ть п

озит

ивні

рез

ульт

ати

анал

ізів

сечі

, слі

ди в

ід ін

’єкц

ій, з

афікс

ован

і епі

зоди

інто

ксик

ації,

пер

едоз

уван

-ня

, про

довж

ення

хао

тичн

ого

спос

обу

житт

я, ч

асті

проп

уски

доз

, а т

а-ко

ж п

огір

шен

ня ф

ізичн

ого

та п

сихіч

ного

ста

ну п

опри

уча

сть

у пр

огра

мі

ЗПТ.

Про

довж

ення

вжи

ванн

я на

ркот

ични

х ре

чови

н не

гати

вним

чин

ом

впли

ває

на с

табі

льні

сть

паці

єнта

та

пере

шко

джає

дос

ягне

нню

тер

апев

-ти

чних

ціл

ей.

Вжи

ванн

я оп

іоїд

ів а

бо ін

ших

пси

хоак

тивн

их р

ечов

ин п

ід ч

ас л

ікува

ння

слід

роз

гляд

ати

як с

импт

ом х

роні

чног

о за

хвор

юва

ння,

яки

й у

жодн

ому

разі

не м

ає б

ути

прив

одом

до

викл

юче

ння

з лі

кува

ння

або

пока

ранн

я, а

ли

ше

до п

ерег

ляду

ліку

валь

ної т

акти

ки.

Спр

оби

стаб

ілізу

вати

так

их п

аціє

нтів

пов

инні

від

бува

тися

з у

раху

ван-

ням

та к

орек

цією

так

их а

спек

тів:

• ф

акто

ри, щ

о сп

рияю

ть п

одал

ьшом

у вж

иван

ню н

елег

альн

ого

нарк

о-ти

ку;

• р

изик

и, п

ов’я

зані

з п

одал

ьшим

вжи

ванн

ям н

е пр

изна

чени

х пс

ихоа

к-ти

вних

реч

овин

на

тлі м

етад

ону,

у п

орів

нянн

і з п

ерев

агам

и пр

одов

жен-

ня н

орма

льно

го р

ежим

у лі

кува

ння;

• н

аявн

ість

та

адек

ватн

ість

зах

одів

пси

хосо

ціал

ьної

під

трим

ки;

• а

декв

атні

сть

дози

пре

пара

ту

3.6.

2 Пр

опус

ки д

оз

Якщ

о па

цієн

т про

пуст

ив п

рийо

м дв

ох а

бо б

ільш

е пр

изна

чени

х доз

ЗП,

пе

ред

прод

овже

нням

тер

апії

він

має

бути

огл

янут

ий л

ікаре

м. Я

кщо

у па

цієн

та з

міни

вся

ріве

нь то

лера

нтно

сті,

або

є ін

фор

маці

я пр

о вж

иван

ня

ним

ПАР,

мож

лива

кор

екці

я до

зи. Д

ля п

аціє

нтів

, що

отри

мува

ли м

ета-

дон,

про

пуск

1-2

дні

в по

спіл

ь не

вим

агає

кор

егув

ання

; пі

сля

3-х

днів

пе

рерв

и ре

коме

ндов

ано

приз

нача

ти п

олов

ину з

вича

йної

доз

и, п

ісля

4-х

- н

е бі

льш

ніж

25-

30 м

г мет

адон

у. Я

кщо

паці

єнт

не п

рийм

ав м

етад

он 5

дн

ів п

оспі

ль а

бо б

ільш

е, п

репа

рат

приз

нача

ють

за

схем

ою п

очат

ково

ї ін

дукц

ії. Д

ля п

аціє

нтів

, щ

о от

риму

вали

буп

рено

рфін

, пі

сля

проп

уску

тр

ивал

істю

до

тижн

я бе

зпеч

но п

ризн

ачат

и зв

ичай

ну д

озу;

якщ

о пр

о-пу

ск тр

ивав

біл

ьше

тижн

я, то

пре

пара

т при

знач

ають

за

схем

ою ін

дукц

ії.

В ус

іх та

ких

випа

дках

пац

ієнт

а по

вине

н ог

ляну

ти л

ікар

3.6.

3 Бл

юво

та п

ісля

прий

ому

преп

арат

у

Це

явищ

е ін

коли

зус

тріч

аєть

ся п

ри з

асто

сува

нні м

етад

ону.

Доз

а ме

та-

дону

, яка

бул

а вт

раче

на ч

ерез

блю

воту

, не

вида

єтьс

я по

втор

но, я

кщо

свід

ком

цьог

о не

був

мед

ични

й пе

рсон

ал.

Одна

к, н

авіть

най

силь

ніш

а бл

юво

та н

е зд

атна

пов

ніст

ю с

поро

жнит

и Ш

КТ, т

ому н

іколи

не

вида

єтьс

я по

втор

но п

овна

доз

а. С

лід

дотр

имув

атис

я та

ких

прав

ил:

• я

кщо

блю

вота

вин

икла

мен

ш н

іж з

а 15

хви

лин

післ

я вж

иван

ня м

ета-

дону

, мо

жна

повт

орно

вид

ати

50-7

5% п

овно

ї доз

и. Я

кщо

повн

а до

за

стан

овит

ь 12

0 мг

та

біль

ше,

мож

на в

идат

и ли

ше

50%

;•

якщ

о бл

юво

та в

иник

ла з

а 15

-30

хвил

ин п

ісля

вжи

ванн

я ме

тадо

ну,

можн

а ви

дати

пов

торн

о ли

ше

25-5

0% п

овно

ї доз

и;•

якщ

о бл

юво

та б

ула

біль

ше

ніж

за 3

0 хв

илин

піс

ля о

трим

ання

мет

адо-

ну, п

овто

рна

доза

не

вида

єтьс

я.

3.6.

4 Ві

двід

ання

у з

міне

ному

ста

ні

Пац

ієнт

и ма

ють

рет

ельн

о оц

іню

вати

сь п

ерсо

нало

м, я

кий

відп

овід

ає з

а ви

дачу

пре

пара

ту, с

тосо

вно

стан

у ін

токс

икац

ії. М

едсе

стра

пер

ед в

ида-

чею

доз

и ма

є пе

реко

нати

сь, щ

о па

цієн

т не

зна

ходи

ться

в ін

токс

икац

ії оп

іоїд

ами,

ал

кого

лем

або

інш

ими

псих

оакт

ивни

ми

речо

вина

ми.

Найб

ільш

пок

азов

і сим

птом

и –

спл

утан

а мо

ва,

пору

шен

ня р

івно

ваги

, не

стій

ка х

ода,

при

гніч

ення

сві

домо

сті а

бо, н

авпа

ки, р

озга

льмо

вані

сть,

зв

ужен

і зін

иці.

Якщ

о пі

д ча

с ві

зиту

па

цієн

т зн

аход

итьс

я в

стан

і ін

токс

икац

ії бу

дь-я

ким

депр

есан

том

ЦНС,

у то

му ч

ислі

алк

огол

ем, ч

ер-

гова

доз

а йо

му н

е ви

даєт

ься,

а п

ропо

нуєт

ься

прий

ти п

ізніш

е, ч

ерез

2-4

го

дини

. Як

що

і під

час

пов

торн

ого

візи

ту щ

е сп

осте

ріга

ють

ся о

знак

и ін

токс

икац

ії, п

репа

рат

у це

й де

нь п

аціє

нту

не в

идає

ться

.

3.6.

6 Пе

редо

зува

ння

Аб

солю

тна

біль

шіс

ть с

мерт

ей в

ід п

еред

озув

ання

сер

ед п

аціє

нтів

пр

огра

м за

місн

ої т

ерап

ії по

в’яз

ана

з вж

иван

ням

інш

их п

сихо

троп

них

речо

вин,

не

приз

наче

них

ліка

рем.

Всі

пац

ієнт

и ма

ють

бут

и по

вною

мі

рою

поі

нфор

мова

ні п

ро р

изик

и, п

ов’я

зані

з в

жива

нням

и ін

ших

ле-

галь

них

або

неле

галь

них

псих

отро

пних

реч

овин

.Озн

аки

пере

дозу

ванн

я оп

іоїд

ами

можу

ть в

клю

чати

так

і:•

різк

е зв

ужен

ня з

іниц

ь;•

нуд

ота;

• п

ригн

ічен

ня с

відо

мост

і;•

сон

ливі

сть,

кун

яння

;•

нес

тійка

ход

а, с

плут

ана

мова

;•

хро

пінн

я;•

арт

еріа

льна

гіпо

тенз

ія;

• з

ниже

ння

час

тоти

сер

цеби

ття

(бра

діка

рдія

);•

пов

ерхн

еве

диха

ння

(гіп

овен

тиля

ція)

;•

хри

пи п

ри д

ихан

ні (н

абря

к ле

гень

);•

ком

а.

Л

УЧШ

Е ЗН

АТЬ,

ЧЕМ

НЕ

ЗНАТ

Ь!

5

12

Л

УЧШ

Е ЗН

АТЬ,

ЧЕМ

НЕ

ЗНАТ

Ь!

WWW.MOTILEK.COM.UA№24/200910 стр. 2.2.3

Клінічні та психосоціальні наслідки зловж

ивання опіоїдами

Важливо усвідомити, що проблеми, пов’язані з вживанням опіоїдів,

визначаються не лиш

е, і навіть не стільки, власне фармакологічним

ефектом цих речовин, скільки соціально-культурним контекстом,

у якому відбувається вживання. Починаючи з перш

их законних актів, щ

о забороняють застосування опіоїдів у Європі і СШ

А, у Росії та Китаї історія боротьби з наслідками опіоїдної залежності –

це ще й історія боротьби наукової думки з забобонами, ома-

ною і численними міф

ами. Суспільна думка, що ф

ормувалася на підставі епізодичних спостережень, літературних описів та ірраціональних психологічних комплексів, вимагала у боротьбі з наркотиками твердих заходів, щ

о часом перетворювалися на війну

з незліченними, найчастіше зовсім невиправданими жертвами.

Сучасна практика показала, що допомога тим, у кого є пов’язані зі

споживанням опіоїдів проблеми, може бути організована не тільки ш

ляхом надання індивідуальних медичних і психосоціальних по-слуг, але й методами ослаблення культурно-репресивного впли-ву, зниження дискримінації і стигматизації, організації заходів для захисту прав наркоспоживачів. Пом’якш

ення суспільної позиції стосовно споживачів (не плутати з комерційними розповсю

джува-чами, наркоділками) веде до того, щ

о інтенсивність наркотичних проблем у суспільстві знижується. Прикладом тут можуть слугува-ти такі країни, як Нідерланди, Ш

вейцарія, Німеччина. Крім того, щ

о споживачі опіоїдів страждають від симптомів

залежності, передозувань і ускладнень, пов’язаних із ін’єкціями, щ

о робляться в непрофесійних умовах, у них виникаю

ть типові проблеми правового характеру, оскільки вони легко залучаю

ться до кримінальної діяльності. Пош

ук, придбання та вживання не-легальних наркотиків потребує значних зусиль і часу. Тому вони не можуть стабільно працю

вати і у них майже завжди виника-ю

ть серйозні сімейні проблеми. Вони витрачають занадто бага-

то грошей на наркотики, щ

о змушує їх відмовляти собі в таких

необхідних речах, як повноцінне харчування і житло. За даними багатьох досліджень, у споживачів опіоїдів висо-ка захворю

ваність на психічні розлади (депресії, невротичні й антисоціальні розлади, суїцидальні наміри і спроби, психотичні епізоди). Застосування опіоїдів спочатку є для частини споживачів засобом самолікування, але згодом, коли посилю

ються негативні

наслідки, перетворюється на окрему і найзначніш

у проблему для особистості. Варто підкреслити, щ

о хоча майже завжди в патогенезі залежності можна знайти якісь ф

актори схильності та пов’язати залежність з тим або інш

им розладом, що був у суб’єкта

до початку прийому опіоїдів, нині в медичній науці домінує думка, щ

о опіоїдна залежність (наркоманія) є первинним захворюван-

ням. Дуже важливою

медико-соціальною проблемою

, тісно пов’язаною

з ін’єкційним споживанням опіоїдів, є поширення ВІЛ-інф

екції/СНІДу,

яке в

Україні первинно

пов’язане із

субпопуляцією

споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). Також дуже характерним для цієї категорії є високий ризик захворю

ваності на гепатити В і С. Залежність від опіоїдів не є винятково дискретною

ознакою, обу-

мовленою за типом «так» –

«ні». Вона має ступінь і інтенсивність, а отже, може описуватися за допомогою

кількісних показників. З

цією

метою

можуть бути

використані певні

діагностичні інструменти, наприклад –

Індекс важкості залежності (Addiction Severity Index).

2.4 Організаційні принципи

комплексного лікування з використанням ЗПТ метадоном та бупренорф

іном

Керівний принцип, відповідно до якого мають бути організовані

всі заходи щодо лікування і реабілітації наркозалежних хворих, є

таким: права i гiднiсть пацieнтiв – понад усе. На практиці це

означає, що ніякі міркування щ

одо суспільної корисності не мо-

жуть виправдовувати ставлення до пацієнтів як до злочинців або соціально неприйнятних суб’єктів. Лікування наркозалежності не має нічого спільного ні з покаранням, ні з перевихованням. Усі працівники, щ

о надають допомогу, повинні ставитися до пацієнтів

як до дорослих і відповідальних особистостей, поважаючи їхню

гідність і приймаю

чи їхній вибір способу життя. Як показали наукові дослідження, замісна терапія в лікуванні опіоїдної залежності має значно кращ

і результати у поєднанні з психосоціальними заходами. Існує декілька ф

орм організації надання

психосоціальної допомоги

пацієнтам, щ

о отримую

ть замісну терапію

. В Україні добре зарекомендував себе підхід, коли комплексне лікування і медико-соціальна реабілітація з ви-користанням ЗПТ надається в спеціальних підрозділах –

клініках реабілітації і підтримки (КРП), щ

о створюю

ться на базі ЛПУ, які маю

ть ліцензії на медичну діяльність і на право використання нар-котичних засобів відповідно до Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності», підготовлений персонал і необхідне приміщ

ення (зокрема, у наркологічних диспансерах, лікарнях, обласних і міських центрах з проф

ілактики та боротьби зі СНІДом тощ

о). Такий підрозділ може бути організований в рам-ках уже наявної структури (наркодиспансеру, терапевтичної про-грами) і не обов’язково вимагає окремих ш

тату та приміщення.

Головне, щоб існувало приміщ

ення для зберігання препаратів відповідно вимогам наказу М

ОЗ від 03.01.96 р. № 356 «Про за-

твердження порядку обігу наркотичних засобів, психотропних ре-човин і прекурсорів у державних і комунальних установах охорони здоров’я України» та щ

об персонал був спеціально підготовленим з питань ЗПТ. Таким чином, в Україні ЗПТ надається на базі підрозділів, які суміщ

ають ф

ункції видачі та обліку препарату, призначення терапії та надання послуг з соціально-психологічного супроводу. Призначення та проведення замісної терапії поза наркологічною

установою

можливе лише за участі лікаря-нарколога або лікаря,

який пройш

ов спеціальну

підготовку з

ЗПТ. Зазвичай,

це стосується ситуації, коли хворий на опійну залежність потрапляє до стаціонарного відділення лікарні (туберкульозні відділення, відділення центрів з проф

ілактики та боротьби зі СНІДом, пологові будинки, хірургічні та терапевтичні відділення тощ

о). У таких ви-падках установа може викликати для консультації нарколога, який має визначитися з діагнозом, показаннями та протипоказан-нями до замісної терапії та призначити її на необхідний термін, узгодивш

и ЗПТ з планом лікування у відділенні. Після виписки з відділення пацієнт має можливість продовжити ЗПТ у найближчій до нього КРП. О

сновними завданням

и КРП є надання особам, що страждаю

ть від синдрому опіоїдної залежності, всебічної медико-соціальної допомоги. Вона повинна вклю

чати:•

діагностику стану залежності (за критеріями МКБ-10);

•діагностику

інфекційних

захворювань

(ВІЛ-інфекції,

вірусних гепатитів, туберкульозу);•

складання й узгодження з пацієнтом плану лікування;•

призначення і контроль за прийняттям необхідної дози ЗП клієнтами програми;•

контроль за станом пацієнта і, за можливості, проведення ури-ноконтролю

щодо вживання заборонених наркотиків;

•консультації та лікування з приводу інш

их захворювань і станів

разом з лікарями соматичних відділень, за необхідності – направ-

лення до інших проф

ільних медичних установ;•

вирішення питань щ

одо продовження ЗПТ у випадку травми або соматичного захворю

вання, що вимагає стаціонарного режиму

лікування;•

вирішення питань щ

одо надання можливості прийому замісного препарату вдома, без контролю

медперсоналу (за наявності відповідної законодавчої бази);•

детоксикацію ш

ляхом поступового зменшення дози метадону

або бупренорфіну, за наявності показань.

Важливою частиною

роботи КРП є оцінка потреб клієнта та на-дання

Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 8-16

мг на добу. Для деяких пацієнтів буде достатньо і меншої дози (4-6

мг), інші, відповідно до свого стану, потребую

ть 24-32 мг.Показником стабілізації є задовільне самопочуття, відсутність ознак ГАС і побічних еф

ектів від прийому бупренорфіну, відмова пацієнта від прийому не-

легальних наркотиків і ризикованого поводження. Фаза стабілізації

бупренорфіном триває від одного тижня до одного місяця.Завдяки

клініко-фармакологічним особливостям бупренорф

іну, збільшення дози

у стабільних пацієнтів викликає не підсилення ефекту, а продовжує її

дію. Це дає змогу застосовувати бупренорф

ін через день або 4 рази на тиждень у вигляді подвійних доз. Умовами для застосування таких схем є попередня стабілізація на одинарній дозі за звичайною

схемою,

згода пацієнта, відсутність ознак вживання наркотиків, психотропних речовин або алкоголю

та добре самопочуття і сон пацієнта на другий день після прийому подвійної дози. Приклади 4-денної схеми: Пн, Ср, Сб (подвійні дози) +

Пт (одинарна доза) або Пн (одинарна доза) + Вт,

Чт, Сб (подвійні дози).

3.5.5 Підтримувальна ф

аза при лікуванні бупренорф

іном та метадоном

Досягнення фази стабілізації означає, щ

о більшість пацієнтів вже

суттєво зменшили вживання нелегальних опіоїдів, не маю

ть симптомів відміни протягом доби та дотримую

ться постійної дози. Але деякі хворі можуть просити підвищ

ити дозу внаслідок епізодичних проявів відміни, посилення тяги до наркотику, або зрив у вживання нелегальних опіоїдів. В цю

фазу можна підвищ

увати дозу метадону на 5-10 мг, але не частіше

ніж 1 раз на 5-14 днів. Доза бупренорфіну під час підтримувальної ф

ази підвищ

ується по 2 мг на день. Інколи пацієнти висловлю

ють бажання зменш

ити дозу замісного пре парату. Найчастіш

е таке відбувається, коли пацієнт відчуває побічну дію

або небажаний седативний ефект препарату. Лікар повинен ре-

тельно оцінити стан пацієнта перед тим, як зменшувати дозу. Якщ

о стан дозволяє, пацієнт не має пропусків та не вживає нелегальних наркотиків, дозу може бути зменш

ено. Згідно з рекомендаціями NIDA, тривалість підтримувального етапу повинна становити щ

онайменше 1 рік, а деякі пацієнти продовжую

ть лікування з користю

для себе протягом багатьох років. Тривалість лікування визначається, у перш

у чергу, досягненням основних цілей замісної терапії, а потім –

готовністю пацієнта до детоксикації та повної

відмови від наркотиків. За даними більшості досліджень, рекомендова-

на тривалість ЗПТ складає як мінімум 2 роки. Після досягнення цілей замісної терапії, тобто ф

ізичної, психологічної та соціальної стабілізації, пацієнту можна пропонувати детоксикацію

та відмову від лікування замісними препаратами. Треба чітко усвідомлю

вати, що наркозалежність –

хронічна хвороба і не завжди існує висока вірогідність повної відмови пацієнта від нар-котику навіть після довготривалого лікування. Як у випадках інш

их хронічних хвороб (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, бронхіальна астма тощ

о) припинення терапії веде до рецидиву. При наркозалежності наслідками рецидиву може бути смерть від передозування, зараження ВІЛ чи вірусним гепатітом або ув'язнення. Тобто треба зважити усі чин-ники раніш

е ніж пропонувати пацієнтові припинення лікування.

3.5.6 Детоксикація при заверш

енні замісної підтримувальної терапії

Підтримувальна фаза може бути заверш

ена детоксикацією і повною

відміною

препарату в плановому порядку, або у випадку адміністративної виписки. Ріш

ення про планове завершення терапії повинна прийняти

МДК на прохання самого пацієнта та тільки за відсутності ознак вживан-

ня нелегальних опіоїдів. Необхідно враховувати при цьому не тільки його побажання, але й реальні можливості. Недостатній потенціал пацієнта щ

одо переходу до вільного від наркотиків існування є передумовою ре-

цидиву і може стати причиною повернення до ризикованої поведінки.

У такій ситуації краще продовжити ЗПТ, ніж піддавати пацієнта тако-

му ризикові. Тому, готуючись запропонувати пацієнтові заверш

ення терапії, варто врахувати всі зміни, щ

о відбулися в його стані: соматичні,

психологічні, сімейні, правові, пов’язані з працевлаштуванням тощ

о. Якщ

о все-таки прийнято рішення про проведення детоксикації і завер-

шення терапії, то дозу замісного препарату слід зменш

увати поступо-во. Вибір темпу зменш

ення дози має бути визначений з урахуванням ф

ізичного та психічного стану пацієнта, та наявністю часу. Дуже важли-

во узгоджувати зменшення дози з пацієнтом та посилити психологічний

супровід під час усього періоду детоксикації, щоб підготувати пацієнта

до появи симптомів відміни, зменшити тривогу та ризик вживання не-

легальних опіоїдів. За тривалістю

детоксикація може бути умовно поділена на коротко- та довгострокову. Довгострокова детоксикація може відбуватися впро-довж 1-6 місяців, але клінічне спостереження має бути дуже пильним, щ

об детоксикація не перетворилася на довгий період субоптимального дозування з коливаннями дози внаслідок тиску особистісних проблем пацієнта та персоналу програми ЗПТ. Загальне правило довгострокової детоксикації метадоном: знижувати дозу можна на 10 мг за тиждень до рівня 40 мг, потім знижувати не ш

видше 5 мг на тиждень. При

детоксикації бупренорфіном доза щ

отижнево знижується на 4 мг за тиждень до рівня 8 мг, потім знижувати не ш

видше 2 мг на тиждень.

Приклад 4-місячної детоксикації наведений у таблиці 3.Таблиця 3. П

риклад 4-місячної схеми детоксикації бупренорфіном або метадоном

1.колонка - Добова доза бупренорфіну, мг

2. колонка - Добова доза метадону, мг3.колонка - Тривалість=

==

==

==

==

==

==

==

==

16 60 14 днів

14 50

14 днів12

40 14 днів

10 30

14 днів8

20 14 днів

6 15

14 днів4

10 14 днів

2 5

14 днів Короткострокова детоксикація замісними препаратами триває менш

е 1 місяця та може бути успіш

ною тільки за умови повного розуміння

цілей та ризиків процесу детоксикації. Короткострокові схеми зазви-чай застосовую

ть при невисоких підтримуючих дозах, дотримую

чись тих самих правил, щ

о і при довгостроковій детоксикації. За більш

високих підтримувальних доз темпи зниження може бути приско-рено, але не більш

ніж до 20 мг метадону або 8 мг бупренорфіну на

тиждень. Під кінець детоксикації доза обов’язково повинна зменши-

тись до мінімальної. У таблиці 4 наведено приклад двотижневої схеми детоксикації.Таблиця 4. П

риклад двотижневої схеми детоксикації бупренорфіном або метадо-

ном1. колонка - Добова доза бупренорф

іну, мг 2. колонка - Добова доза метадону, мг 3. колонка - Тривалість=

==

==

==

==

==

==

==

=12

25 3 дні

8 20

3 дні6

15 3 дні

4 10

3 дні2

5 2 дні

Лікар може внести зміни до чинної схеми – якщ

о пацієнт ще не гото-

вий до подальшого зниження, він може «затриматися» на якийсь час на

одній дозі або навіть тимчасово її збільшити.

Слід пам’ятати, що після повного припинення прийому ЗП у більш

ості пацієнтів будуть спостерігатися симптоми відміни протягом кількох тижнів або навіть довш

е. Лікар може призначити додаткові препарати (снодійні, транквілізатори, антидепресанти), аби полегш

ити ці симпто-ми.

6 ЛУЧШ

Е ЗНАТЬ, ЧЕМ НЕ ЗНАТЬ!

ЛУЧШЕ ЗНАТЬ, ЧЕМ

НЕ ЗНАТЬ! 11

WWW.MOTILEK.COM.UA №24/2009 стр. 11

визн

ачен

ого

спек

тра

соці

альн

о-пс

ихол

огіч

них

посл

уг:

груп

ове

й ін

диві

дуал

ьне

псих

олог

ічне

ко

нсул

ьтув

ання

, пс

ихот

ерап

ев-

тичн

а ро

бота

, до

помо

га в

пош

уку

житл

а, п

раце

влаш

тува

ння

й от

рима

ння

необ

хідни

х до

куме

нтів

. Ду

же с

ерйо

зним

зав

данн

ям

тако

ж є

проф

ілак

тика

ВІЛ

-інф

екці

ї/СНІ

Ду й

інш

их і

нфек

цій,

що

пере

даю

ться

чер

ез к

ров,

а т

акож

уча

сть

у пр

овед

енні

ліку

ванн

я СН

ІД-а

соці

йова

них

інф

екці

й та

СНІ

Д. О

собл

иво

важл

ивим

мож

е бу

ти в

несо

к КР

П в

орга

ніза

цію

ант

ирет

рові

русн

ої т

ерап

ії, о

скіл

ьки

її пр

овед

ення

мо

жлив

е ли

ше

за

відн

осно

ї ст

абіл

ізаці

ї ст

ану

нарк

оспо

жива

чів,

а с

аме

це з

авда

ння

найу

спіш

ніш

е ви

кону

є ЛП

У,

що

здій

сню

є за

місн

у те

рапі

ю.

Нада

ння т

акої

кіль

кост

і пос

луг м

ожли

ве ли

ше ш

ляхо

м тіс

ної с

півп

раці

вс

ього

пер

сона

лу К

РП у

рам

ках

єдин

ої м

ульт

идис

ципл

інар

ної

кома

нди

(МДК

), до

скл

аду

якої

вхо

дять

сер

тиф

ікова

ний

ліка

р-на

ркол

ог (

або

ліка

р ін

шог

о пр

офіл

ю,

що

прой

шов

спе

ціал

ьну

підг

отов

ку),

за

можл

ивос

ті –

лі

кар-

інф

екці

оніс

т,

медс

естр

а,

соці

альн

ий п

раці

вник

і п

сихо

лог

або

конс

ульт

ант

із пр

обле

м хім

ічно

ї зал

ежно

сті.

Коже

н з

них

вико

нує

свою

рол

ь у

ліку

валь

но-

реаб

іліта

ційн

ому

проц

есі.

Голо

вний

при

нцип

роб

оти

МДК

– ц

е сп

ільн

е ве

денн

я ви

падк

у, к

оли

визн

ачал

ьні р

ішен

ня щ

одо

веде

н-ня

пац

ієнт

а пр

ийма

ють

ся н

а за

сіда

нні М

ДК в

сіма

фах

івця

ми т

а на

крес

люєт

ься

спіл

ьний

пла

н ді

й.

Зазв

ичай

, до

скл

аду

КРП

вход

ять

такі

фах

івці

(кіл

ькіс

ть м

оже

варі

юва

ти в

зал

ежно

сті в

ід у

мов

у ок

реми

х ЛП

У): л

ікар

КРП,

мед

-се

стра

, пси

холо

г, с

оціа

льни

й пр

аців

ник,

кері

вник

під

розд

ілу (

ліка

р за

фах

ом).

Нижч

е по

дано

пер

елік

фун

кціо

наль

них

обов

’язк

ів к

ож-

ного

з н

их.

Лік

ар К

РП

•Оц

іню

є ст

ан п

аціє

нта

згід

но з

діа

гнос

тичн

ими

крит

ерія

ми М

КХ-

10 і

прий

має

діаг

ност

ичні

ріш

ення

.•

Орга

нізу

є ді

агно

стик

у ін

фек

ційн

их з

ахво

рюва

нь (

ВІЛ-

інф

екці

ї, ві

русн

их г

епат

итів

, ту

берк

ульо

зу)

шля

хом

напр

авле

ння

паці

єнта

на

кон

суль

таці

ю т

а ла

бора

торн

і обс

теже

ння

до в

ідпо

відн

их у

ста-

нов.

•Ск

лада

є і п

огод

жує

з па

цієн

том

план

ліку

ванн

я.•

Визн

ачає

нео

бхід

ну д

озу

бупр

енор

фін

у аб

о ме

тадо

ну з

гідно

з

план

ом л

ікува

ння

і, за

нео

бхід

ност

і, ко

регу

є її,

а т

акож

при

знач

ає

інш

і лі

ки,

вклю

чаю

чи

псих

отро

пні

преп

арат

и,

за

наяв

ност

і по

двій

ної п

атол

огії.

•Ко

нтро

лює

стан

па

цієн

та,

роби

ть

необ

хідні

ко

рект

иви

у ф

арма

коло

гічни

х і с

оціа

льно

-пси

холо

гічни

х ін

терв

енці

ях.

За п

о-тр

еби,

нап

равл

яє п

аціє

нтів

на

конс

ульт

ації

і ліку

ванн

я до

інш

их

ЛПУ.

•Бе

ре у

част

ь у

робо

ті лі

карс

ької

ком

ісії

з до

ціль

ност

і пр

изна

-че

ння

нарк

отич

них

засо

бів,

ЛКК

і му

льти

дисц

иплі

нарн

ої к

оман

ди

(МДК

).•

Пров

одит

ь ко

нсул

ьтац

ії па

цієн

тів К

РП,

які

потр

апил

и до

со-

мати

чних

ста

ціон

арів

вна

слід

ок х

воро

би а

бо т

равм

и. Р

азом

з

ліка

рями

цих

ЛПУ

при

ймає

ріш

ення

щод

о пр

одов

женн

я ЗП

Т. Т

а-ко

ж ко

нсул

ьтує

пац

ієнт

ів з

про

явам

и си

ндро

му в

ідмі

ни о

піої

дів

у со

мати

чних

ста

ціон

арах

та в

иріш

ує щ

одо

них

пита

ння

про

поча

ток

ЗПТ

у ст

аціо

нарн

их в

ідді

ленн

ях.

•Го

тує

проп

озиц

ії дл

я му

льти

дисц

иплі

нарн

ої к

оман

ди в

ідно

сно

випи

ски

паці

єнтів

ЗПТ

і на

данн

я мо

жлив

ості

прий

ому

ЗП в

дома

(з

а на

явно

сті в

ідпо

відн

ої з

акон

одав

чої б

ази)

.

Мед

ична

сес

тра

•Ви

кону

є пр

изна

ченн

я лі

каря

, вид

ає З

П ві

дпов

ідно

до

приз

наче

н-ня

і бе

зпос

еред

ньо

конт

ролю

є йо

го п

рийо

м па

цієн

тами

.•

Забе

зпеч

ує д

ружн

ю п

ідтр

имув

альн

у ат

мосф

еру

в КР

П.•

Спос

тері

гає

за с

омат

ични

м і

псих

ічни

м ст

аном

пац

ієнт

ів т

а до

пові

дає

ліка

реві

про

пом

ічен

і змі

ни с

тану

і по

веді

нки.

•Ф

іксує

у в

ідпо

відн

ому

прот

окол

і пор

ушен

ня р

ежим

у па

цієн

тами

і под

ає їх

на

розг

ляд

МДК

.•

Здій

сню

є ур

инок

онтр

оль

паці

єнтів

на

наяв

ніст

ь не

лега

льни

х на

ркот

иків

і пс

ихот

ропн

их р

ечов

ин з

а вк

азів

кою

ліка

ря.

•Ве

де н

еобх

ідну

док

умен

таці

ю.

•Ві

дпов

ідає

за

обіг

(збе

реже

ння

й об

лік)

буп

рено

рфін

у аб

о ме

та-

дону

на

етап

і йог

о ви

дачі

пац

ієнт

ам в

ідпо

відн

о до

нак

азу

МОЗ

від

03

.01.

96 №

356

).•

Допо

мага

є ін

шим

чл

енам

му

льти

дисц

иплі

нарн

ої

кома

нди

в пр

овед

енні

соц

іаль

но-п

сихо

логіч

них

реаб

іліта

ційн

их з

аход

ів.

Пси

холо

г (к

онсу

льта

нт із

зал

ежно

стей

)

•Оц

іню

є пс

ихол

огіч

ний

стан

па

цієн

тів,

разо

м із

соці

альн

им

прац

івни

ком

і па

цієн

том

скла

дає

інди

віду

альн

у пр

огра

му

псих

осоц

іаль

ної р

еабі

літа

ції.

•Пр

овод

ить

інди

віду

альн

і та

груп

ові с

есії

псих

олог

ічно

го к

онсу

ль-

тува

ння

відп

овід

но д

о пр

оток

олу

реаб

іліта

ційн

ої п

рогр

ами.

•Пр

овод

ить

псих

олог

ічне

ко

нсул

ьтув

ання

чл

енів

ро

дини

па

цієн

тів.

•Пр

овод

ить

моні

тори

нг с

тану

пац

ієнт

ів і

оці

нку

ефек

тивн

ості

ліку

ванн

я, в

ідпо

відн

о до

про

цеду

ри в

изна

ченн

я ін

декс

у тя

жкос

ті за

лежн

ості.

•Пі

дтри

мує

робо

ту гр

упи

само

допо

моги

, ств

орен

у клі

єнта

ми п

ро-

грам

и ЗП

Т. С

оціа

льни

й пр

аців

ник

•Пр

овод

ить

попе

редн

є ко

нсул

ьтув

ання

СІН

щод

о їхн

ьої м

ожли

вої

учас

ті в

прог

рамі

ЗПТ

і на

дає

необ

хідну

інф

орма

цію

з ц

ього

при

-во

ду.

• О

ціню

є по

треб

и кл

ієнт

а у

соці

альн

ій т

а ю

риди

чній

сф

ерах

. •

Раз

ом з

кон

суль

тант

ом і

паці

єнто

м ск

лада

є ін

диві

дуал

ьні п

лани

пс

ихос

оціа

льно

ї реа

білі

таці

ї.•

Про

води

ть ін

диві

дуал

ьне

і гру

пове

кон

суль

тува

ння.

• П

рово

дить

кон

суль

тува

ння

член

ів р

один

и.•

Над

ає д

опом

огу

у ви

ріш

енні

соц

іаль

них

проб

лем

(оф

ормл

ення

до

куме

нтів

, соц

іаль

на д

опом

ога,

пош

ук ж

итла

, пра

цевл

ашту

ванн

я то

що)

.•

Бер

е уч

асть

у з

асід

ання

х му

льти

дисц

иплі

нарн

ої к

оман

ди.

Кер

івни

к пі

дроз

ділу

(лі

кар

за ф

ахом

)

Зд

ійсн

ює

кері

вниц

тво

і ко

орди

наці

ю

робо

ти

КРП.

У

його

ко

мпет

енці

ю в

ходи

ть в

иріш

ення

всі

х ор

гані

заці

йних

пит

ань,

що

вклю

чаю

ть н

авча

ння

і тре

нінг

и пе

рсон

алу,

кон

трол

ь за

якіс

тю в

и-ко

нанн

я ус

іх ви

мог п

рото

колу

про

грам

и, у

част

ь у

робо

ті лі

карс

ької

ко

місі

ї та

муль

тиди

сцип

ліна

рної

ком

анди

, ко

нтро

ль з

а по

рядк

ом

обігу

ЗП

в пі

дроз

ділі

, кон

такт

и з

інш

ими

підр

озді

лами

дан

ого

ЛПУ

й ін

шим

и ме

дичн

ими

орга

ніза

ціям

и ре

гіону

, щ

о та

к чи

іна

кше

залу

чені

до

лі

кува

льно

-реа

білі

таці

йної

ро

боти

з

паці

єнта

ми,

а та

кож

з ві

дпов

ідни

ми Н

ДО.П

ідро

зділ

, де

реа

лізу

єтьс

я ЗП

Т,

має

вста

нови

ти т

акий

гра

фік

робо

ти,

який

би

спри

яв т

рудо

вій

і со

ціал

ьній

реа

білі

таці

ї пац

ієнт

ів,

тобт

о до

звол

яв їм

вст

игат

и на

св

ою р

обот

у аб

о ум

ожли

влю

вав

прий

ом п

репа

рату

піс

ля р

обот

и,

а п

ри з

асто

сува

нні м

етад

ону

тако

ж за

безп

ечув

ав ф

ункц

іону

ванн

я 36

5 дн

ів н

а рі

к, т

обто

без

вих

ідни

х та

свя

тков

их д

нів.

Зам

існа

те

рапі

я бу

прен

орф

іном

доз

воля

є ви

дава

ти у

субо

ту п

одві

йну д

озу,

зв

ільн

яючи

так

им ч

ином

нед

ілю

як

вихід

ний.

2.5

Пр

ийом

та

випи

ска

у пр

огра

мах

замі

сної

тер

апії

1) З

менш

ення

вжи

ванн

я не

лега

льни

х оп

іоїд

ів з

авдя

ки п

опер

е-дж

енню

роз

витк

у си

ндро

му в

ідмі

ни о

піої

дів.

2) С

табі

ліза

ція

і по

ліпш

ення

пси

хосо

мати

чног

о ст

ану

паці

єнтів

, хв

орих

на

синд

ром

зале

жнос

ті ві

д оп

іоїд

ів.

При

клад

схе

ми н

арощ

уван

ня д

оз м

етад

ону

на е

тапі

інду

кції

Табл

иця

1.

Годи

ни в

ід п

очат

ку т

ерап

ії

Фаз

а ст

абіл

ізаці

ї0

4 24

48

72

Д

оза

мета

дону

, мг

20

5 30

35

40

Прот

ягом

тиж

ня д

о 60

25

5 30

40

40

Прот

ягом

тиж

ня д

о 60

30

5 40

50

50

Прот

ягом

тиж

ня д

о 60

Ста

білі

заці

я до

сяга

єтьс

я то

ді,

коли

пац

ієнт

не

відч

уває

ані

про

явів

ГА

С, а

ні с

едат

ивно

го е

фек

ту п

ротя

гом

24 го

дин

післ

я от

рима

ння

денн

ої

дози

. Заз

вича

й, ц

ей п

роце

с бе

ре 7

-14

днів

із с

еред

ньою

доз

ою 6

0 мг

/до

бу. С

лід

одра

зу п

оінф

орму

вати

пац

ієнт

а, щ

о ст

абіл

ізаці

я не

вин

икне

за

1-2

дні

, аби

він

зна

в, ч

ого

очіку

вати

.

3.5

.2

Інду

кція

при

лік

уван

ні б

упре

норф

іном

Ос

кільк

и бу

прен

орф

ін є

дос

ить

безп

ечни

м за

собо

м, в

ипад

ків п

ере-

дозу

ванн

я пр

акти

чно

не б

уває

, хоч

а ра

зова

доз

а бу

прен

орф

іну

не п

о-ви

нна

пере

вищ

уват

и 32

мг.

Пра

ктич

но в

стан

овле

но,

що

доза

, ви

ща

за в

каза

ну, н

е да

є пі

двищ

ення

клі

нічн

ого

ефек

ту, а

ле м

оже

викл

икат

и пр

ояви

інто

ксик

ації

у ви

гляд

і нуд

оти

та б

люво

ти п

ротя

гом

перш

их 1

-2

годи

н пі

сля

прий

ому

преп

арат

у. В

арто

заув

ажит

и, щ

о, о

скіл

ьки

бупр

енор

фін

є ч

астк

овим

ант

агон

істо

м,

він

може

, так

сам

о як

нал

оксо

н аб

о на

лтре

ксон

, вик

лика

ти п

реци

піта

цію

(п

рояв

) си

мпто

мів

відм

іни.

Щ

об

уник

нути

ць

ого,

ва

рто

почи

на-

ти т

ерап

ію н

е ра

ніш

е ні

ж че

рез

12 г

один

піс

ля о

стан

ньог

о пр

ийом

у ко

ротк

одію

чого

опі

ату.

Най

кращ

е пр

изна

чати

буп

рено

рфін

з п

ояво

ю

поча

тков

их с

импт

омів

ГАС

, то

ді а

нтаг

оніс

тичн

а ді

я пр

епар

ату

буде

мі

німа

льно

ю.

По

чина

ти, з

пог

ляду

без

пеки

, кра

ще

з до

зи 4

мг,

а я

кщо

є су

мнів

и щ

одо

толе

рант

ност

і па

цієн

та,

то

з 2

мг.

Підв

ищен

ня

дози

пр

и зб

ереж

енні

сим

птом

ів в

ідмі

ни о

піої

дів

можл

иве

лиш

е че

рез

1-2

годи

ни

післ

я пе

ршог

о пр

ийом

у. Н

арощ

уват

и до

зу с

лід

по 2

-4 м

г. З

азви

чай,

до

за 8

мг

для

перш

ого

дня

є до

стат

ньою

, але

, в б

удь-

яком

у ви

падк

у,

в пе

рший

ден

ь во

на н

е по

винн

а пе

реви

щув

ати

16 м

г. Н

асту

пног

о дн

я,

якщ

о у

паці

єнта

зно

ву с

пост

еріга

ють

ся с

импт

оми

відм

іни,

доз

у мо

жна

підв

ищув

ати

крок

ами

по 2

-4 м

г, а

ле н

е бі

льш

ніж

на

16 м

г за

ден

ь.

Таки

м же

чин

ом д

іють

на

трет

ій д

ень.

У б

ільш

ості

паці

єнтів

доз

а, о

т-ри

мува

на н

а тр

етій

ден

ь, в

же є

ост

аточ

ною

і та

кою

, що

здат

на п

овні

стю

бл

окув

ати

симп

томи

від

міни

на

24 г

один

и. У

таб

лиці

2 н

авод

ятьс

я ор

ієнт

овні

схе

ми д

озув

ання

буп

рено

рфін

у в

пері

од ін

дукц

ії

При

клад

схе

ми н

арощ

уван

ня д

оз б

упре

норф

іну

на

етап

і інд

укці

їТа

блиц

я 2.

Г

один

и ві

д по

чатк

у те

рапі

ї

Ф

аза

ста

білі

заці

ї0

4 24

48

72

Доза

буп

рено

рфін

у, м

г2.

0 2.

0 4.

0 6.

0 6.

0 6

.04.

0 2.

0 6.

0 8.

0 8.

0 8

.08.

0 2.

0 10

.0

12.0

12

.0

12.0

8.0

4.0

12.0

14

.0

16.0

16

.0

Прот

ягом

пер

іоду

інд

укці

ї па

цієн

т ма

є пе

ребу

вати

під

кон

трол

ем

перс

онал

у КР

П. Ц

е не

озн

ачає

, щ

о сп

осте

реже

ння

веде

ться

вес

ь ча

с. П

аціє

нта

потр

ібно

огл

ядат

и дв

ичі -

три

чі н

а де

нь і

кожн

ого

разу

пе

ред

вида

чею

нов

ої д

ози

бупр

енор

фін

у. О

скіл

ьки

пере

дозу

ванн

я ма

лойм

овір

не,

підв

ищен

ня д

ози

не є

неб

езпе

чним

про

цесо

м. Р

азом

з

тим,

слі

д вр

ахов

уват

и, щ

о ст

рах

деяк

их п

аціє

нтів

пер

ед м

ожли

вими

си

мпто

мами

ГАС

є д

осит

ь ве

лики

м і с

пону

кає

їх до

агр

авац

ії св

оїх

не-

гати

вних

від

чутт

ів,

що

може

при

звес

ти д

о бе

зпід

став

ного

зав

ищен

ня

дози

едн

оку,

а ц

е не

гати

вно

позн

ачит

ься

на е

коно

мічн

ій е

фек

тивн

ості,

ос

кільк

и ва

ртіс

ть п

репа

рату

від

носн

о ви

сока

. З ін

шог

о бо

ку, т

рива

лий

досв

ід З

ПТ п

оказ

ує, щ

о по

руш

ення

реж

иму,

у т

ому

числ

і вжи

ванн

я не

-ле

галь

них

нарк

отик

ів і

реци

диви

риз

иков

аног

о по

водж

ення

, як

прав

и-

ло, о

бумо

влен

і неа

декв

атно

низ

ькою

доз

ою З

П і п

рово

кую

ться

, у п

ер-

шу

черг

у, а

ктуа

ліза

цією

пат

олог

ічно

го п

отяг

у до

опі

оїді

в. Я

кщо

дозу

пі

дібр

ано

прав

ильн

о, т

акі п

оруш

ення

зво

дять

ся д

о мі

німу

му.

У бу

дь-

яком

у ви

падк

у, в

арто

пам

’ята

ти, щ

о пе

ршоч

ерго

вим

завд

ання

м ет

апу

інду

кції

є ус

унен

ня с

индр

ому

відм

іни

опіа

тів.

Дуж

е ко

рисн

ими

на ц

ьому

ета

пі м

ожут

ь бу

ти с

танд

артн

і інс

трум

енти

оц

інки

важ

кост

і син

дром

у ві

дмін

и, т

акі я

к Су

б’єк

тивн

а та

Об’

єкти

вна

шка

ли ві

дмін

и, та

Клі

нічн

а шка

ла ві

дмін

и оп

іоїд

ів . К

рім

того

, аде

кват

ніст

ь до

зи м

ожна

оці

нити

, зап

итав

ши

паці

єнта

, скіл

ьки

часу

доз

а «т

рима

є»

його

(тоб

то ч

ас д

о по

яви

перш

их о

знак

син

дром

у ві

дмін

и). А

декв

атна

до

за п

овин

на д

іяти

24

годи

ни б

ез п

ояви

сим

птом

ів в

ідмі

ни.

Ко

ли п

аціє

нт м

ає в

исок

у то

лера

нтні

сть

до о

піої

дів

і без

посе

редн

ьо

пере

д по

чатк

ом т

ерап

ії вж

ивав

вис

окі д

ози

неле

галь

них

нарк

отик

ів (

у пе

рера

хунк

у на

гер

оїн

– 2

00 м

г та

вищ

і), т

реба

бут

и го

тови

м до

тог

о,

що

тера

певт

ичні

доз

и бу

прен

орф

іну

не з

німу

ть у

сіх

проя

вів

ГАС.

У т

а-ки

х ви

падк

ах з

асто

сову

єтьс

я пр

акти

ка п

ерев

еден

ня п

аціє

нта

на м

ета-

дон.

Якщ

о це

нем

ожли

во,

йому

мож

уть

запр

опон

уват

и аб

о по

терп

іти

кільк

а дн

ів, п

оки

симп

томи

ГАС

втр

атят

ь ін

тенс

ивні

сть

(на

це з

азви

чай

потр

ібно

3-4

дні

), аб

о са

мост

ійно

пос

тупо

во з

менш

ити

дозу

зви

чног

о на

ркот

ику

пере

д по

чатк

ом л

ікува

ння.

3.5

.3

Фаз

а ст

абіл

ізаці

ї при

лік

уван

ні м

етад

оном

Пі

сля

заве

ршен

ня і

ндук

ції

почи

наєт

ься

етап

ста

білі

заці

ї (2

- 6

-й

тижд

ень)

. Як

що

завд

ання

м ін

дукц

ії є

усун

ення

син

дром

у ві

дмін

и, т

о ст

абіл

ізаці

ї – п

одол

ання

пот

ягу

до н

елег

альн

их н

арко

тиків

, бл

окад

и ус

іх оп

іоїд

них

реце

птор

ів,

а та

кож

дося

гнен

ня е

фек

ту п

ерех

ресн

ої

толе

рант

ност

і. Це

й еф

ект

поля

гає

в то

му,

що

блок

ують

ся г

остр

і ей

фор

ичні

від

чутт

я у

разі

вжив

ання

пац

ієнт

ом н

елег

альн

их о

піат

ів.

На е

тапі

ста

білі

заці

ї доз

а по

ступ

ово

прод

овжу

є на

рощ

уват

ись.

Тем

пи

підв

ищен

ня д

ози

зале

жать

від

баз

ової

ден

ної д

ози

мета

дону

. В с

еред

-нь

ому,

темп

и пі

двищ

ення

доз

и ск

лада

ють

5-1

0 мг

на

день

, але

заг

алом

не

вищ

е 20

мг п

ротя

гом

тижн

я.

Як с

відч

ить

бага

то с

учас

них

досл

ідже

нь,

опти

маль

ний

діап

азон

для

бі

льш

ості

хвор

их к

олив

аєть

ся в

меж

ах 8

0-12

0 мг

/доб

у. Д

ля д

еяки

х па

цієн

тів б

удут

ь до

стат

німи

і ме

нші д

ози

(40-

60 м

г),

інш

і, ві

дпов

ідно

до

сво

го с

тану

, пот

ребу

ють

140

-180

мг.

У в

ипад

ках

взає

моді

ї з ін

шим

и пр

епар

атам

и (н

апри

клад

, тим

и, щ

о ви

кори

стов

ують

ся д

ля В

ААРТ

) доз

и ме

тадо

на м

ожут

ь до

сяга

ти 4

00 м

г. т

а, н

авіть

, вищ

е. В

зага

лі, д

ози

нижч

е 60

мг

вваж

ають

ся м

енш

еф

екти

вним

и дл

я зм

ен-

шен

ня в

жива

ння

неле

галь

них

нарк

отик

ів т

а ут

рима

ння

паці

єнтів

у

прог

рамі

. Низ

ькі д

ози

можу

ть б

ути

випр

авда

ними

для

пац

ієнт

ів, я

кі не

ма

ють

озн

ак в

жива

ння

неле

галь

них

опіо

їдів

, не

вия

вляю

ть с

импт

омів

ві

дмін

и аб

о по

тягу

до

опіо

їдів

, аб

о ма

ють

під

вищ

ений

риз

ик п

еред

о-зу

ванн

я, а

бо п

ереб

уваю

ть н

а ет

апі з

авер

шен

ня т

ерап

ії.

Приз

наче

ння

висо

ких

доз

мета

дону

(12

0 мг

та

біль

ше)

мож

е бу

ти

випр

авда

ним

для

деяк

их п

аціє

нтів

, як

им в

ласт

ива

дуже

під

вищ

ена

толе

рант

ніст

ь до

опі

оїді

в, а

бо п

риро

дно

прис

коре

ний

мета

болі

зм м

ета-

дону

. При

скор

ення

мет

абол

ізму

може

вин

икат

и вт

орин

но –

вна

слід

ок

заст

осув

ання

дея

ких

меди

чних

пре

пара

тів.

Якщ

о та

ких

чинн

иків

не

заф

іксов

ано,

під

вищ

ення

доз

и по

над

120

мг м

ає б

ути

обум

овле

ним

наяв

ніст

ю с

импт

омів

, що

регу

лярн

о з’

явля

ють

ся т

а ма

ють

об’

єкти

вний

ха

ракт

ер.

3.5

.4

Фаз

а ст

абіл

ізаці

ї при

лік

уван

ні б

упре

норф

іном

Пі

сля

інду

кції

почи

наєт

ься

етап

виз

наче

ння

підт

риму

валь

ної

дози

бу

прен

орф

іну.

Йог

о ме

тою

, як

і при

ліку

ванн

і мет

адон

ом, є

под

олан

ня

потя

гу д

о не

лега

льни

х на

ркот

иків

, а

тако

ж до

сягн

ення

«еф

екту

бло

-ка

ди».

Зас

тосу

ванн

я оп

тима

льно

ї до

зи б

упре

норф

іну

блок

ує г

остр

і ей

фор

ичні

від

чутт

я у

випа

дку

вжив

ання

пац

ієнт

ом н

елег

альн

их о

піат

ів.

На ц

ьому

ета

пі д

оза

збіл

ьшує

ться

пос

тупо

во.

Пара

метр

и пі

двищ

ення

до

зи с

клад

ають

2 м

г на

ден

ь, а

ле н

е бі

льш

е 8

мг п

ротя

гом

тижн

я.

Опти

маль

ний

діап

азон

для

біл

ьшос

ті хв

орих

кол

иває

ться

в м

ежах

8-1

6 мг

на

добу

. Для

дея

ких п

аціє

нтів

буд

е до

стат

ньо

і мен

шої

доз

и (4

-6 м

г),

інш

і, ві

дпов

ідно

до

свог

о ст

ану,

пот

ребу

ють

24-

32 м

г.

Л

УЧШ

Е ЗН

АТЬ,

ЧЕМ

НЕ

ЗНАТ

Ь!

7 1

0

Л

УЧШ

Е ЗН

АТЬ,

ЧЕМ

НЕ

ЗНАТ

Ь!

WWW.MOTILEK.COM.UA№24/200912 стр. ЗНАНИЯ-СИЛА! будь-який вид замісної терапії –

детоксикацію або підтримку.Вклю

-чення пацієнтів до програми ЗПТ здійсню

ється на засіданні МДК за

поданням лікаря-нарколога КРП. Для включення до програми М

ДК повинна засвідчити особу пацієнта і ознайомитися з результатами оглядів інш

их спеціалістів та даними лабораторних досліджень, якщо

такі проводилися. При прийнятті до програми обов’язковим є також перевірка розуміння пацієнтом усіх важливих аспектів участі у програмі ЗПТ та підписання ним ф

орми інформованої згоди, де зазначено порядок лікування, ви-

моги до пацієнта і персоналу, а також можливі санкції, що застосо-

вуються у випадку поруш

ення пацієнтом правил програми (порядок адміністративної виписки). Згідно з чинним законодавством, діагноз «наркоманія» може бути встановлений

лише

лікарсько-консультативною

комісією

в умо-

вах стаціонару, тому пацієнти, що не маю

ть встановленого діагнозу залежності від опіоїдів, повинні бути оф

ормлені в звичайний або ден-ний стаціонар на термін, щ

о буде достатнім, на розсуд лікаря, для встановлення діагнозу. Після виписки зі стаціонару на кожного учасника ЗПТ лікар оф

ормлює

медичну карту амбулаторного хворого затвердженого зразка, де веде записи. Картки з метою

захисту конфіденційності кращ

е зберігати окремо від загальної картотеки закладу. Постановка на диспансерний облік є добровільною

, тому без згоди пацієнта поставити його на облік персонал КРП не має права . Пацієнти можуть одержувати спеціальне посвідчення учасника програми ЗПТ.

3.4.5 Виписка пацієнтів із програми ЗПТ

Існує планова виписка і виписка в адміністративному порядку.П

ланова виписка здійснюється після досягнення терапевтичних

цілей і повної детоксикації (припинення прийому бупренорфіну чи ме-

тадону), що проводиться тільки за згодою

хворого.Адм

iнiстративна виписка здійснюється в таких ситуаціях:

• неможливість продовжувати лікування внаслідок відсутності пацієнта

(зміна місця проживання, тюремне ув’язнення тощ

о);•

грубе порушення режиму і правил ЗПТ (ф

ізичне насильство, повторні спроби крадіжки препарату, торгівля наркотичними засобами в межах КРП або поблизу);•

систематичні пропуски візитів до клініки (більше 10 протягом

місяця);•

систематичне грубе порушення режиму: неприйнятна поведінка,

постійні конфлікти з персоналом, створення конф

ліктних ситуацій у закладі та на безпосередньо прилеглих територіях.

Адміністративна

виписка проводиться

після розгляду

міждисциплінарною командою

фактів поруш

ення режиму. Рішення

фіксується письмово. У випадку грубих поруш

ень режиму (фізичне

насильство, спроби крадіжки ЗП, торгівля наркотичними засобами) і відсутності в програмі ЗПТ протягом більш

ніж 10 днів без поважної причини пацієнт відразу виписується з програми. У випадку менш

гру-бих поруш

ень режиму виписка проводиться після курсу короткочасної детоксикації (схеми детоксикації див. в розділі 3.5.6). М

ДК також може прийняти на своєму засіданні ріш

ення про можливість та строки по-вторного прийняття до програми, якщ

о пацієнт має таке бажання. Лікарі й інш

і працівники мусять усвідомлювати, щ

о виписка є крайнім заходом щ

одо хворого, оскільки позбавляє його можливості одержува-ти медичну допомогу для лікування свого захворю

вання, і може бути виправданою

лише в тому випадку, коли поведінка хворого загрожує

безпеці та здоров’ю інш

их пацієнтів або персоналу або у випадках, коли лікування не має ніяких позитивних наслідків.

3.4.6 Список очікування

Якщо в програмі ЗПТ немає вільних місць, або кількість бажаю

-чих потрапити у програму значно перевищ

ує темпи набору клієнтів, складається список очікування на вклю

чення до програми ЗПТ. До нього вклю

чаються тільки особи, які маю

ть показання до призначення

ЗПТ, та бажають стати клієнтами програми. Ріш

ення про прийом особи зі списку очікування до програми ухвалю

ється на засіданні МДК. До

факторів, щ

о мож

уть вплинути на прийом особи поза чергою

, належать такі: •

позитивні аналізи на наявність ВІЛ-інфекції;

• туберкульоз, щ

о вимагає активної терапії (якщо є бациловиділення –

тільки в умовах туберкульозних відділень);•

вагітність (підтверджена); •

гепатити В, С;•

септичні стани;•

онкологічні захворювання.

Якнайскоріше надання ЗПТ особам, щ

о мають перелічені стани, є

дуже важливим з точки зору громадського здоров’я, але слід ужити всіх можливих заходів, щ

об ЗПТ була доступна усім особам, яким вона показана.

3.5 Ф

ази лікування та призначення препаратів

Призначення замісних препаратів жодним чином не має бути пов’язаним з якимось моральними принципами, а мусить базувати-ся виклю

чно на зваженому клінічному рішенні. Слід так само уникати

«маніпулювання» дозою

, підвищую

чи її як «нагороду» або знижуючи як

«покарання» пацієнта. Участь пацієнта в прийнятті рішень щ

одо його лікування, вклю

чаючи питання зміни дози, сприяє налагодженню

до-брих терапевтичних взаємин між персоналом та пацієнтом, а також підвищ

ує довіру та відповідальність пацієнтів. Призначення, викори-стання та облік замісних препаратів здійсню

ється згідно з вимога-ми чинного законодавства. Існує три ф

ази замісної підтримувальної терапії: індукція, стабілізація і підтримувальна ф

аза.

3.5.1

Індукція (початкова фаза)

визначення підтримувальної дози метадону

Iндукцiя – це процедура призначення і перш

а фаза регулярного при-

йому замісного препарату під медичним наглядом. Найбільш пош

ире-ним та зручним методом початкової індукції є призначення перш

их доз метадону в амбулаторних умовах. В особливих випадках –

наприклад, коли існую

ть фактори, щ

о підвищую

ть ризик передозування – мета-

донова індукція може проводитися в умовах стаціонару. Тривалість госпіталізації при проведенні індукції, як правило, становить 3-5 днів.При проведенні індукції метадоном треба керуватись загальним по-ложенням: «start low, go slow but aim

high» («починай низько, йди повільно, але прагни високо»). Оцінки ступеня залежності і толерантності є ненадійними й не ма-ю

ть бути основою для початкових доз метадону, які, за хибної оцінки,

можуть викликати передозування. Початкова доза повинна бути у межах 20-30 мг. Підвищ

ення дози протягом першого дня є припусти-

мим тільки через 3-4 години після першого прийому, за збереження

симптомів відміни опіоїдов. Додаткова доза складає 5-10 мг, а через 3 години можна додати щ

е 5 мг. Впродовж цього часу пацієнт повинен перебувати під контролем. Сумарна доза в перш

ий день не повинна перевищ

увати 40 мг. Слід пам’ятати, що передозування метадоном

становить велику небезпеку, але, з іншого боку, недостатня доза є

неефективною

. Пацієнт має бути поінформований, щ

о метадон при пероральному прийомі досягає максимальної концентрації через 4 години. Тобто, якщ

о він, відчуваючи після прийому препарату ознаки

синдрому відміни, прийме нелегальний наркотик, це може викликати передозування. Перш

очерговим завданням першого етапу індукції є усунення син-

дрому відміни опіоїдів. Враховуючи те, щ

о концентрація метадону в організмі та суб’єктивний еф

ект будуть зростати протягом перших

3-4 днів навіть за постійної дози, підвищувати дозу з 2-го по 3-й день

не рекомендовано. Можливий виняток –

ситуація, за якої у пацієнта спостерігаю

ться прояви ГАС на висоті дії метадону (3-4 години після вживання). З 4-го дня можна підвищ

увати дозу на 5 -10 мг щоденно,

але в такий спосіб, щоб підвищ

ення складало не більше 20 мг за тиж-

день.

К А Б И Н Е Т Д О В Е Р И Я« D r o p i n C e n t e r »

3) Зниження кримінальної активності серед СІН.4) Зниження ризикованої поведінки, пов’язаної з пош

иренням ВІЛ-інф

екції, гепатитів В і С та інших ІПЧК серед СІН.

5) Залучення СІН до співпраці із соціальними службами і ство-рення умов для соціальної реабілітації та реінтеграції пацієнтів у суспільство.6) Створення умов для еф

ективного лікування СНІД, туберкульо-зу і супутніх захворю

вань СІН (сепсис, гнійні інфекції, гепатити В

і С, трофічні виразки, ф

лебіти).7)

Створення умов

для якісного

медичного обслуговування

вагітних жінок, що вживаю

ть наркотики.

2.5.2 Показання, протипоказання та застереж

ення для призначення ЗПТ

Замісна терапія опіатними агоністами показана всім особам, які маю

ть діагноз синдрому залежності від опіоїдів, відповідно до критеріїв М

КБ-10 (залежність у поєднанні з вживанням зі ш

кідливими наслідками), здатні дати інформовану згоду та не

мають протипоказань.Замісна терапія опіатними агоністами про-

типоказана за наявності таких станів:- декомпенсована печінкова недостатність (при застосуванні опіатних агоністів може розвинутися печінкова енцеф

алопатія);- алергія або гіперчутливість до метадону, бупренорф

іну, або одного з інш

их компонентів лікарської форми.

Також, виробники ЗП вказують, щ

о ЗПТ може бути протипо-казана особам з дихальною

недостатністю, травмами голови,

підвищеним внутріш

ньочерепним тиском, виразковим колітом, печінковою

або нирковою колькою

Застереж

ення

Застереження повинні

враховуватись лікарями

при оцінці

придатності пацієнта до замісної терапії. Супутні медичні, психічні проблеми та вживання інш

их речовин можуть значно ускладнити ведення таких пацієнтів та підвищ

ити ризик передозування або смерті. Якщ

о наведені нижче стани виявляються, лікареві слід

приймати рішення дуже виважено та, за можливості, ш

укати по-ради у інш

их спеціалістів. Одночасне вживання інш

их речовин. Особливу небезпеку стано-вить вживання речовин, щ

о мають седативну дію

, як-от алкоголь, бензодіазепіни, антидепресанти (у дозах, більш

их за середньо-терапевтичні). Крім того, останнім часом набуває пош

иреності вживання ін’єкційних стимуляторів, які здатні викликати важ-ку енцеф

алопатію. В таких випадках лікареві слід дуже уважно

оцінити ступінь залежності пацієнта саме від опіоїдів, а також оцінити ризик передозувань. Попереднє зниження толерантності до опіоїдів. Якщ

о особа нещ

одавно звільнилася з місць позбавлення волі або вийш-

ла з лікувальної програми, спрямованої на повну відмову від наркотиків, слід очікувати на зниження рівня її толерантності до опіоїдів. У цих випадках підвищ

ується ризик передозування мета дону, тому буде важче підібрати дозу бупренорф

іну. Щодо таких

осіб слід уважно оцінювати критерії залежності, яких може бути

недостатньо для встановлення діагнозу. Супутня психіатрична патологія. Якщ

о у пацієнта є гострі психотичні розлади або уражено когнітивну ф

ункцію, це може

вплинути на його здатність дати інформовану згоду, щ

о є обов’язковою

умовою прийому до програми ЗПТ. Депресія, яка

часто спостерігається у осіб, залежних від наркотиків, може зни-кати без спеціального лікування після стабілізації у програмі ЗПТ. Інш

а психіатрична патологія потребує окремої корекції, оскільки вона часто стає причиною

зниження прихильності до лікування. Супутні медичні проблеми. Значна кількість випадків смертності серед пацієнтів ЗПТ зумовлені важкою

супутньою патологією

. Тому дуже важливо приділяти увагу захворю

ванням, які мо-жуть підвищ

увати ризик небажаних ефектів. М

етадон сприяє вивільненню

гістаміну, який може посилювати ризик загострен -

ня у хворих на бронхіальну астму. У разі призначення лікування астми дози метадону повинні бути переглянуті з метою

змен-ш

ення негативних наслідків. Також треба ураховувати взаємодію

метадону з іншими препаратами (наприклад, з антиконвульсан-

тами або адреноміметиками). Замісна терапія призначається із

застереженнями у

випадах ниркової

недостатності, при

мікседемі, недостатності надниркових залоз, гіпотиреоїдизмі, гіпопітуітаризмі, гіпертроф

ії простати, стриктурах сечовивідних ш

ляхів та цукровому діабеті. Оціню

ючи застереження, також слід пам’ятати, щ

о наслідки, які

можуть виникнути

у разі

відмови пацієнту

у такому

лікуванні (продовження наркотизації сурогатами опію), є знач-

но більш ш

кідливими у порівнянні з прийомом метадону або бупренорф

іну.

2.5.3 Вибір препарату для ЗПТ

На сьогодні у світі найбільш ш

ироко застосовуються два

препарати для замісної терапії – метадон та бупренорф

ін. В Україні на початковому етапі впроваджувалась лиш

е терапія бупренорф

іном, але з появою метадону у деяких випадках буде

поставати запитання про те, який саме препарат є найбільш

доцільним варіантом для ЗПТ. За результатами рандомізованих клінічних досліджень, мета-дон має більш

у, порівняно з бупренорфіном, еф

ективність щодо

утримання пацієнтів у лікуванні, зменшення вживання героїну, а

також є менш кош

товним. Однак, за даними проведеного мета-аналізу, застосування більш

високих доз бупренорфіну може

призвести до результатів, подібних до дії метадону. Виходячи з цього, замісну терапію

метадоном слід вважати оптимальним методом лікування, а бупренорф

ін є допоміжним засобом для тих пацієнтів, яким метадон застосовувати небажано, небезпеч-но чи нееф

ективно. Бупренорфін, можливо, є більш

безпечним препаратом, особливо його комбінація з налоксоном, але поки щ

о недостатньо даних, щоб надавати йому перевагу тільки на

цій підставі. В контексті замісної терапії ефективність препарату

є більш важливою

характеристикою, ніж рівень його безпечності,

оскільки опіоїдна залежність, яку не лікують, є серйозною

загро-зою

для життя.

2.5.4 Процедура прийому до програми

Інформація щ

одо умов і правил проведення ЗПТ для всіх зацікавлених осіб (майбутніх пацієнтів і їхніх родичів) має знахо-дитися у соціального працівника програми, аутріч - працівників програм обміну ш

приців, районних наркологів і працівників центрів

СНІД. Перед

включенням

до програми

ЗПТ канди-

дат отримує первинну консультацію щ

одо природи лікування бупренорф

іном чи метадоном, інших можливостей лікування

залежності, вимог

лікувального режиму,

рекомендованої тривалості лікування, побічних еф

ектів і ризиків, пов’язаних із прийомом бупренорф

іну чи метадону, ризиків при вживанні інш

их препаратів, можливого впливу бупренорфіну на здатність

керувати автомобілем і технікою тощ

о. Первинну консультацію

може надавати соціальний працівник або психолог. Після отри-мання первинної консультації пацієнт проходить огляд у лікаря КРП із метою

діагностики синдрому залежності від опіоїдів в активній ф

азі: лікар збирає необхідну анамнестичну інформацію

, проводить огляд, застосовує, за потреби, додаткові методи, як-от опитування родичів та близьких або уриноконтроль на наявність опіатів. У невизначених та суперечливих випадках лікар також може запропонувати пройти огляд в умовах стаціонару. За наявності показань і відсутності протипоказань до ЗПТ пацієнт щ

е раз усно докладно інформується про особливості ЗПТ, її пра-

вила, права та обов’язки пацієнтів і персоналу, процедури пере-бування в програмі і виписки з неї. З пацієнтом обговорю

ється й попередньо узгоджується план лікування, щ

о може передбачати

8 ЛУЧШЕ ЗНАТЬ, ЧЕМ

НЕ ЗНАТЬ! ЛУЧШ

Е ЗНАТЬ, ЧЕМ НЕ ЗНАТЬ! 9

WWW.MOTILEK.COM.UA №24/2009 стр. 13

поздравляем

ПОБЕДИТЕЛЯ

ЗНАНИЯ-СИЛА!

ПОЗДРАВЛЯЕМ Олю! В прошлых номерах «Мотыля» мы объявляли Конкурс на

лучший скейч - логотип Всеукраинской Ассоциации Пациентов Заместительной Поддерживающей Терапии. К сожалению, мы так спешили, что объявили о конкурсе раньше, чем было при-нято решение заменить слово пациентов на УЧАСТНИКОВ. Ибо - участник от слова участие, и было бы не честным по отноше-нию к тем людям, что даже не являясь пациентами, не только учавствуют в судьбе Заместитетельной Терапии в Украине, но и многое сделали и проолжают делать, чтобы мы, сегодняшние и будущие «программники» - имели доступ к необходимому качественному лечению, становились сами непосредственны-ми участниками, творцами своей судьбы, могли защищать и отстаивать свои ПРАВА - граждан, которым выпали испытания зависимостью от наркотиков. Сейчас, когда все юридические формальности фактически пребывают в финальной фазе офи-циальной регистрации, полное название нашего союза:

Всеукраинская Общественная Организация «Ассоциация участников заместительной

поддерживающей терапии Украины»

Но смеем вас заверить, что аббревиатура, хоть и играет опре-делённную роль в лого, но это совершенно не принципиально, как элемент скейча (буковки можно и сменить). Если честно, мы даже не ожидали такого всплеска творческой активности - за 3 месяца пришло около полусотни писем (!), и в основном (8 из 10) - из мест лишения свободы. И в каждый конвертик был вложен кусочек души автора... Но - конкурс есть конкурс. Все присланные работы мы показали экспертам, и большин-ством голосов предпочтение было отдано Ольге Ефиеменко. («63-я»! - респект вам из Киева! Тримайтесь! Когда-нибудь всё наладится).

Ну, и короткие комментарии экспертов. Почему 500 грн., вместо обещанных 1000? К сожалению, из всех присланных «символов», ни один не подошел на все 100... Но! Тем не ме-нее, мы не только публикуем работы, в которых прослеживает-ся концепт, отвечающий целям Ассоциации, а сами месседжи изображений максимально близки по смыслу - «що воно таке цє ЗПТ?», но и считаем, что автор заслуживает вознаграждения. Оленька! Уточни, и, желательно, собственноручно написанным письмом - как распорядиться твоим гонораром? Гарантируем, что выполним свое обещание так, как тебе будет удобнее.

Реплики: «граната в виде маковой головки... рука, сжи-мающая её, и... чека. Именно сама чека, предохраняющая от взрыва должна изображать ЗТ, может, аббревиатурно»; «спа-сательный круг - СУПЕР! Пусть не ново, но как лаконично, и эта улыбающаяся таблетка! Желательно, чтобы количество узелков совпадало с количеством областей»; «несколько дилетанское применение латиницы. Непонятно, что значит ZPT..?»; «ориги-нальна смысловая составлящая, где выделена буква «Я», но, опять же - українською все ж буде інакше»; «и это всё, сделан-ное руками в условиях зоны, конкурировало наравне с мастера-ми компьютерной графики? Нет, деньги здесь не причем»...

КРЕАТИФФ

500 гр н .Оля ЕФИМЕНКО («Художница»nik) Постоянная читательница нашей газеты. Письма и работы Оли настолько проникновенны, что мы считаем несправедливым не опубликовать некоторые из них. Итак, предлагаем прочесть одно из писем (см.на обороте), в котором изложена правдивая история из жизни двух подруг. А здесь - публикуем работы, рисунки настоящего мастера графики, впрочем, в этом може-те убедиться сами. 8.01. 2010 г. Оля освобожда-ется из небезызвестной «63-й» женской колонии. Думаем, что Оля не будет в обиде, что мы несколько подредактировали её текст. Но главное - переживания автора, события, которые про-исходили в действительности в родном Оле Киеве, мы оставили без изменений. Поэтому, если кто-то из героев, упомянутых в письме, узнает себя - не обессудьте. Правда, какой бы горькой она ни была, говорит о многом... /Яна К и редакция/

WWW.MOTILEK.COM.UA№24/200914 стр. КРЕАТИФФ

© Ольга ЕФИМЕНКО

...Вовсю цвела сирень.Этот аромат проникал везде. Даже витал в воздухе Богом забытой Борщаговки. Куда-то спеши-ли люди, грохотали трамваи, рынки заглатывали и выплёвы-вали толпы народа. Суета…Суета…Суета сует. ...Танька воровала без соблюдения правил жанра: без отвода, пропу-ля и просто на полном отвале, причём чисто из спортивного интереса. Высшим пилотажем в её исполнении было остановить мотор, не имея ни копейки денег, проездить на нём полдня, да ещё чтобы в конце водитель денег непременно отстегнул. Ах, не подумай, милый чита-тель, что речь идёт о секс услуге. Танька - потомок очень известной на Борщаговке уважаемой цыганской семьи. Подрасскажет водиле та-кого!…Найдя слабину, методом «тыка», предложит снять порчу, либо вернуть любовь, либо… Всё по ситуации. Вот денюжки сами и шли в руки. Всё было бы легко и весело, если бы не одно «НО»… И «Но» это у Таньки достигло вселенских масштабов. Опиум неотвратимо следовал с ней рука об руку, сводя праздник жизни к абсолютному нулю. ...Вовсю цвела сирень...Опять дорога, километры знакомой до боли трассы. Маршрут обычный: Киев – Васильков – Киев. Лоховозов у рын-ка на Желудёва всегда тьма. Тут Танькин коронный номер – выбор лоха, который непременно уплатит в конце пути. Проколы бывали крайне ред-ко, Таньке не ведома наука физиогномика, здесь действовало какое-то шестое чувство, дающее сбой очень редко. И вот мы уже сидим в са-лоне «пятёрки» , «девятки»… Нам ведь не до лупатых мерсов, да и за-коны жанра нашёптывают: нужно быть минимально приметными («чем чуханистей –тем жиганистей!»). Садимся в машину по выработанной схеме: я, с европейскими чертами лица - вперёд, возле водилы, Тань-ка со своим циганским - на заднее. Что-то с Танькой сегодня не так… Утром час лежала с баяном в руке, не спеша колоться. А я то знаю, что это уж не как не в её стиле. Да и кумары у нас не детские. Какое, к чёрту, лежание? Глаза продрали и сразу…. А сегодня что-то не так. О том что плохо – не обсуждается. А кому сейчас хорошо? На утро оставляется только минимум, что бы оторвать свои тощие зады и нестись в Тьмутаракань за маком, да ничего не забыть попутно –на «Шиномнтаже» растворитель купить, на Виноградарь за ангидридом смотаться, в аптеке взять пару лент баянов, аммиака. При хорошем обороте - на Троещину за релашкой, реладормом, радедормом. На Потапова или Тулузы – соната. Единственное, что нам в последнее время стало не нужным – это димедрол (моими стараниями мы ушли от него). А пока километры ложатся под колёса машины. И чем даль-ше мы уносимся от Киева, тем яснее становится факт, что придётся сегодня меньше мака купить, потому что сегодня лоха Танька не со-бирается разводить, а стало быть - по счётчику. А этот счётчик...для нас - ни километров, ни денег. Это был счётчик жизни... 2. Я смотрю в зеркальце заднего вида и встречаюсь взглядом с Таней. Господи, это не глаза! Это не её глаза! Это сгусток боли - чёрные, чёрные пуговицы, до краёв наполненые немым страхом и невыноси-мой болью.-Тань, что с тобой? Всё «О”К»?- Бывало и получше,- сквозь зубы процедила Танька. Вот и Васильков , мои команды водиле – «налево – направо». Стоп. По давно разыгранному сценарию я выкажу из машины, что б не-много отдалившись, подстраховать Таньку. Танька что-то не спешит…Дверца машины медленно открываются и она, подсознательно дер-жась за все «соломинки» мира выбирается из салона Охая, ахая, употребляя весь «прекрасный» цыганский подбор прокля-тий обращённый одновременно «в никуда», и одновременно для всех и каждого на этой га-ой планете. Я молча наблюдаю за этой картиной – ничё! – разомнётся и пойдёт. Мы к тому времени уже частенько прибегали к помощи тросточки, а то и двух сразу. Колоться-то некуда, а стало бать в мышцы, а стало быть абсцессы… Танька таки собирается с духом, отрывается от последней соломин-ки – дверцы машины, и идёт… Идёт… Недалеко, правда и не долго – метров пять, сублимированных цыганских. Вдруг лимит сил и ма-тов исчерпался, и Танька рухнула на землю. Я подбежала и услыхала неожиданное: «Едем назад». Как ,без мака??? Короткая перепалка о плюсах и минусах: лежать дома – люкс, но лежать на кумаре??? Танькин довод пролез – заедем к Ляле, возьмём дороже, но возьмём! Ляля жена родного Таниного брата, Лёныка, и коль уж коснулось род-ни – Танька дочь покойной тёти Нины. А кто из киевских наркомов всех рангов не знали это семейство? Со всего Киева съезжались к дому на Семеренко за тырсой. Я не боюсь сейчас об этом говорить. Уже никто не пострадает –«иных уж нет, а те далече». Из всех осталась только Ляля,отсидев, поменяв род деятельности (была барыгой - стала бан-дершей). Сдаёт внаём “курятники” на Окружной почасово. Я с трудом увлекаю Таньку в машину. И мы не солоно хлебавши возвращаемся опять в Киев.По дороге сленгом, непонятным для ло-ховоза обсуждаем план действий. Проезжая мимо первой попавшейся аптеки, я выскакиваю и беру пачку антибиотиков и китанова. Дальше – Ляля. Я оставляю Таню в машине и на все (все!) деньги беру у Ляли соломы. Едем ко мне..Я в зеркале пытаюсь увидеть Танькин взгляд. Платить нечем. Подъезжаем… Таня говорит, чтобы я шла – она до-гонит. Я забираю весь криминал и ухожу. Таня приползает через ми-нут пятнадцать. Спрашиваю: «Уехал?». «Угу.» - и падает на диван.Я оставляю её. Забираю весь «джентельменский набор» и еду варить на Борщаговку к Валере Жиду (ныне покойному, мир праху его). Быстро варим и я возвращаюсь домой. Таня выгребает из карманов остав-шийся реладорм и катает его. Какой дурак внушил ей катать его с ширкой, не знаю. Но она с какой-то деспотичной безапеляционностью считала, что перебирать через вату не нужно - «что б лучше тащило». На все мои уговоры, что малейшая твёрдая частица попадающая в вену обрастает тромбом, а это… Мы сидели в креслах, между нами - журнальный столик с непримен-ными атрибутами: пепельница, сигареты, стакан с типа дестелирован-ной водой, флэцик, обещающий беззаботную жизнь… Беззаботную до утра.Я давно укололась по мышце. А Танька только завершила свой шаманский ритуал с барбулями, сняла брюки, что-то там сковырнула и… о, Боже! Ужас!! Из паха струёй, бьющей почти на пол метра, по-лилось жуткое зловонное месиво.Комната в пару секунд напонилась едкой вонью, скукоживающей желудок. Я тут же метнулась в туалет, но, стремительно расползающееся бздище догнало меня и там, шма-туя желудок, вырывая оттуда все жизненные соки. Умывшись, набрав в лёгкие побольше воздуха, я переступила порог комнаты.

Танька гнала свою пятёрку в соседний пах, а из первого так и текла на ковёр эта мерзость. Я переступила через пятно впитывающегося в ковёр гноя, присела в кресло и закрыла глаза, мысленно пытаясь сбе-жать со своим сознанием в любую фантазию. Да разве тут убежишь, когда смердит хуже,чем на городской свалке… Танька села, я тут же схватила её в охапку и потащила в ванную.От-куда у меня эта идея фикс? Когда что-то случается неприятного, я тут же ныряю в ванну, моюсь, чищусь, выбрасываю одежду. Словно очи-стившись, неприятности исчезнут, сольются в сточную канаву. Таньку отскребать отмывать было бесполезно. Из паха текла бурая гадкая жидкость Уже не была фантомом, но и не затихала ни на минуту. Я взяла “Ollways”с крылышками и скотчем приклеела прокладку к этому гейзеру. Аккуратно доставила Таньку на диван и приказала: “Не шеве-лись!” Да она и не собиралась. Силы её покинули. Всегда щедрая на слова, сегодня она молчала.

3.…Во всю цвела сирень… Так начался первый день Апокалипсиса на-шей жизни, агонии, безжалостным железным катком, прокатившимся по её, а частично и по моей судьбе. Танька страшно боялась моих отлучек. Но ведь никто на блюдечке не принесёт лекарство. На него надо пахать! И я уходила, возвращалась снова и опять уходила. За пару дней стало ясно, что мы в долгах, как в шелках. Ляля встречала недобрым взглядом. У Жида желваки игра-ли на скулах вместо приветствия. А Танька таяла на глазах. Высокая температура «поедала» у истощённого организма весь опиум гораздо быстрее. В один из дней я так и сказала Ляле : «Таня умирает!» Ответ поразил -«Умрёт – похороним. Но! Если помрёт у тебя в квартире – ПРОКЛЯ-НУ!!» Для полной гармонии в жизни мне только недоставало цыганских проклятий. Я передала эти её слова Жиду и мы, пока варили, решили, что Таньку надо похитрому в больницу положить. Похорошему она на-отрез отказывалась. Я вернулась домой, положила на стол очередной флэцик. Подождала пока Танька раскумарится и сказала: «Тань, только не бузуй, выслушай до конца. У тебя сейчас есть три пути: Ложем тебя в больницу. Я отвезу тебя на Лялину фазенду. На все четыре стороны - мне труп здесь не нужен».

В комнате повисла гнетущая тишина. В чёрных Татьяниных глазах ход мыслей не отображался никогда. Она сидела неподвижно, уста-вившись в одну точку. После невыносимо долгой паузы она коротко бросила: «В больницу!» Я тут же набрала «03» и объяснила диспетчеру причину, не уточняя о наркотиках, назвала Ф.И.О., адрес и приступила к Таньке. Объяснять врачу откуда «шахты» в паху не стоит. О наркотиках не заикаться. Нам нужно в гнойную хирургию прорваться, а дальше деньги сделают своё дело. И вот мы едем в «карете» скорой на Чоколовку. Поздний вечер, де-журный врач, беглый осмотр и Таня принята. Лечащий врач будет утром. Я, оставив Тане ширку и баяны, еду к себе домой, обещая при-ехать или днём, на крайняк к вечеру – « в общем, как карта ляжет. Приехала, свернула и выбросила на помойку ковёр, постельное бельё, продезинфицировала комнату… фух! Запах... рвотно-едкий, вроде как отступил. Без сил упала на кровать и мгновенно провалилась в некое подобие сна. 4.Утром меня поднял телефон, звонила…Таня по мобильнику.- Я на травке…- Ну и кури, если по тяге.- Я лежу на траве!!- На какой траве?- Да меня вывезли на каталке из отделения и выбросили на траву! За-бери меня! – хриплый всхлип перебили гудки…

Я звоню Ляле, она бормочет что-то неопределённое. Звоню Жиду - тот просто, недослушав меня, кричит, что занят. Никому до нас нет дела. Родственники Танькины обещают что-то придумать. Я так по-няла, что в следующей жизни. До вечера я одна решаю все вопросы, которые обычно с трудом успевали вдвоём. Жид в первый раз отказал в хате для варки. Конечно, теперь не выгодно стало, мало отстёги-ваем. Ляля катастрофически урезала пайку, хотя обещала тянуть нас пока с Танькой беда. Пока нашла хату, пока сварили, приехала к больнице, без денег к двенадцати ночи. На территории больницы фонари уже не горят. Воз-ле отделения я легонько свистнула – в ответ тишина .Приглядевшись и прислушавшись хорошенько, я, по вою собак, собравшихся кружком невдалеке почуяла неладное. Там я и нашла Таньку. Увидев меня, она лишь тихонько заскулила. Я, молча, выбрала «пятёрку», в кромешной тьме ткнула ей иглу, прямо через спортивки. И сказав: «Я сейчас!», метнулась к отделению. Двери были закрыты. Отделение на четвёртом этаже я выбрала по распахнутым, светящимся окнам, явно кабинетным, и переполненная отчаянием, обессилившая, стала швырять по ним камнями, по этим наглым, залитым ярким светом благополучия и уверенности в полной своей безнаказанной недосягаемости, врачебным окнам. Летели стёкла, я кричала, кричала, что они не врачи, а фашисты! Деревья заболевают – их лечат садовники, болеют собаки – их лечат ветеринары, а заболел наркоман - его удел: помереть прямо тут, будучи выброшенным у стен больничных, на травке… Фашисты! Одно-значно! Что? Клятва Гиппократа? Фигня!! Для них все мы – нЕлюди. В больничный двор заехала милицейская машина. О-па! «Беркут» – подходи, вяжи, хватай! Тут «страшные преступники»! Подошли « красавцы» с автоматами. Но не близко. Моя истерика к тому моменту достигла апогея… Послушали – посмотрели – сели – уехали. А над нами так же неизменно висело огромное звёздное небо, тихо подвы-вали собаки, и… во всю цвела сирень… Опять сказав Тане «Я - сейчас!»,- выбегаю из больницы, беру ма-шину (денег нет!) и прошу водилу заехать забрать больную, а затем Борщаговка FOREVER! Расчёт - в конце пути. Заехали в больницу, беру водителя, тащу чтоб помог. Он в шоке, что тяну его за руку куда-то в темноту, в совершенно противоположном от входа направлении. Под-ходим. Недавая водиле возможности опомниться, я беспрестанно ле-печу что-то, цепляем на руки Таню и несём к машине. Я открываю все окна, и мы несёмся на Окружную трассу, к Лялькиной фазенде. Вот и знакомый забор с игрушечным зАмком - так Ляле «видится» красивая

жизнь. Подкатив - сигналим. Ноль реакции. Выхожу, кричу: «Ля-ля, Ля –ляаааа!» Зажигается на втором этаже свет, открывается окно, Ляля - с возмущением: «Хто там!?» Я говорю, что со мной Таня в машине, цепляй лавэ и выходи скорей! На сей раз, поубавив спесь, спускает-ся, расплачивается с водителем и мы «дружно» затаскиваем на руках Таню в этот «зАмок». Лицо Ляли искажает гримаса панического ужаса, когда я устраиваю Таньку в гостиной, на первом этаже. Ну-у, понят-но! - а как же её любимая дорогущая белая мебель?.. С какой стати она должна подвергать свою «белоснежную любимицу» быть залитой вонючим гноем! Наша «принцесса» живёт – не «хухры-мухры». Лялька - её сиятельство барыжное! Здесь солома не продаётся. На Семирен-ко есть хибара попроще, именно для этих самых целей. Решаем, что «утро вечера мудренее» и в изнеможении падаем спать. К утру весь Лялин «Замок» отвратно «благоухает». Хозяйка в шоке! На кухне, где мы, с её семейством пьём чай, она взволнованно шепчет мне на ухо, что бы ни было слышно в гостиной: «От неё мертвяком несёт – весь дом провоняла!» Звоним в «скорую», приезжают – госпитализировать отказываются. Больше вызовы не принимают, говоря, что ничем помочь не могут. Ляля звонит родственнику в Боярку – пригород. Там были «связи» в местной больнице. И, о чудо! Знакомство помогло, сказали: «При-возите». Грузимся срочно в Лёныка машину и через полчаса мы уже в Боярской больнице. Нас довольно « сносно» принимают. Врач обеща-ет сделать всё возможное, взяв при этом у Ляли из рук нормальнень-кую сумму денежных знаков, но… через полчаса, после результатов анализов, врач выносит и возвращает Ляле деньги… Мол, очень до-рогие лекарства и «очень тяжёлая» пациентка, но всё в руках Господа! Хотя надежды, почти нет – сепсис, начались необратимые процессы. Слишком поздно. Лялька удваивает гонорар – ох уж натура барыжья! - не может смириться, что не всё в этом мире подвластно деньгам. Поздно… В ушах ,в висках, в самом моём сердце стучит тяжёлым не-отвратимым набатом смерти это страшное –ПОЗДНО! Врач разрешает мне постоянно находиться рядом с Таней, мне даже койку выделили в отделении, куда вход посторонним воспрещён. И потекли дни. Которые мне показались вечностью – восемнадцать дол-гих дней и ночей! Я металась между Бояркой и Киевом. Лекарства видно не хватало. Таньку прооперировали. Восемнадцать дней она ничего, практически не ела. Только пила. Бесконечные капельницы (благо поставили катетер в чудом уцелевшую глубинку). Я находилась в состоянии постоянной истерики, а страх вырывался наружу каким-то странным, диким смехом. Казалось, я близка к помешательству. Чад притонов, беглая дорога, ночёвки в больнице меня достали! Я просила у Бога, хоть какой-то развязки! Мы ж всегда вспоминаем Бога, только когда припрёт. Вот и припёрло...

5. В один из поздних вечеров я, переступив порог отделения, увидела нянечек у Таниной палаты, спросила: «Спит?» Нянечка погладила меня по голове и тихо так ответила: «Теперь , уж, точно – отдыхает…Там ей лучше.» От этого ответа я почувствовала, что к моему горлу под-катился мерзкий комок, не дававший сделать ни глубокого вдоха, ни выговорить слово. «Да её всего-навсего перевели куда-нить, в лучшие условия!» - почти убедила себя в этом пока шла к её палате и, распах-нув дверь ….замерла: постель Танюхи была пуста! Пуста совершенно, эта белая пустота будто вонзила в меня остриё необъяснимой физи-ческой боли – только тогда я ВСЁ ПОНЯЛА… Суетившимся с каким то бельём нянечкам, я с трудом смогла выдо-хнуть из себя единственный вопрос : «Где она?» - « В морге… Ложись спать. Куда ты, на ночь глядя? Кровать за тобой.» Всю ночь я смо-трела на пустую, чисто застеленную кровать. В голове пустота. Тани нет?! А была ли вообще она - Танечка? Мысли нахлынули внезапно, и к утру у меня в мозгу был сплошной кавардак. Неотступно подобрал-ся рассвет. Я незаметно прошла к закрытому моргу. Белая краска на стеклянных дверных половинках кое-где облупилась, и припав к одной из щёлок, я в странной дымке рассветного праздника пробуждения нового летнего яркого дня, вдруг заметила её… Белая простынка, при-крывавшая тело, немного сползла с головы и проникающий солнеч-ный лучик словно ласково нежил её молодое лицо. «Теперь уж точно – отдыхает…» Слёзы текли и текли по моим щекам, как две реки, вышедшие из берегов. И поток этот был мне неподвластен. Хоронили Таньку на Байковом кладбище. У них там склеп семейный. Никогда не бывала в склепах, а тут довелось. Это мы, славяне, уходим из жизни голые-босые, а они – пиковые, норовят всё с собой при-хватить. Да вот только, боюсь – Батя на «таможне» не пропустит! Но на то они и цыгане – всё пытаются: шмотки, ковры, дорогие вещицы, всё – в склеп! Оказалось, что Танька на счёт родичей своих не преувеличивала. В последний путь её приехали проводить богатые, наворочанные цыга-не из Москвы, киевский барон и вся верхушка цыганской иерархии. ВедьТанюха была их роду-племени, но «отбившаяся от стада», заблуд-шая овечка. Оставили они её отдыхать в «богатом квартале» Байковой горы, а сами поехали на Борщаговку. Нет, не на фазенду, а к дому, где жила её мать, тёть Нина, где Лялина яма. Возле дома расстелили богатые ковры, «поляну» накрыли всякой всячиной. Коронное блюдо – огромные блюда с первой клубникой, которую Таня так и не успела попробовать… А вокруг... отцветала сирень. Сирень цветёт и сейчас… Но с тех пор у меня с запахом сирени связаны воспоминания переполняющие безнадёжной тоской. А чего радоваться-то? Я добиваю свой срок за наркотики. Через пол года – домой. Где уже никто не ждёт…Опоздала…Мать, отец... Царствие вам небесное! Не дождалИсь…Выйду поклонюсь холмикам на погостах… Памятникам дорогим и крестам попроще… Матери с отцом… Мужа… Таньки… Друзьям-подругам, кентам-сподвижникам… Никого нет! Пу-стота… И вопрос о смысле бытия на отмашь бьёт жгучей пощёчиной. Юнец желторотый, ты тоже этого хочешь? Оглянись, ведь вовсю цве-тёт сирень!...Скоро ты этого не заметишь, перестанешь замечать… В руках баян? Так гони скорей, бронируй места на погостах, чтоб потом с седой головой прийти поклониться им, тем, кто был тебе близок… Конечно, если доживёшь… до седых волос.. Но это вряд ли…А сирень цветёт каждый год … Что ей сделается?

ТАНЯ, ТАНЕЧКА, ТАНЮША...

О”БРАТКА WWW.MOTILEK.COM.UA №24/2009 стр. 15

ПОЭТ БЫЛ ПЬЯН и допустил ошибку

Cо стихотворением, часть которо-го опубликована ниже, известного ещё по прошлому номеру, произо-шла довольно забавная история. Уж так сложилось, что перечитавая почту, мы сортируем их по жанру, художественно-литературному сти-лю , тощо. И складываем лучшие работы в электронную папку - т.к. большинство писем приходиться набирать «вручную» - клацая по клавиатуре компа. И так сложилось, что в канун очередного выпуска, из десятков писем больше поло-вины пришло из Винницы. Кроме присланных на e-mail, было одно рукописное письмо, в котором от-правитель (подписавшийся, увы, инициалами) очень просил опубли-ковать, ну, уж очень понравившееся (и не только ему) «произведение неизвестного автора» - «Пьяный поэт». «Поэт» был утвержден ре-дактором и пущен в набор с помет-кой... «Винница», т.е с адресом отправителя. А дальше... Произо-шел обычный ляп, оплошность с НАШЕЙ стороны - верстальщик автоматически вставил тот автор-ский копирайт, что был проставлен против строки «из Винницы». Но истина как-то стремительно про-яснилась. И теперь, во-первых, мы просим принять наши извине-ния у настоящего автора - Андрея ЖВАКИНА, который проживает в г.Днепропетровске («Лига социаль-ной динамики»). Во-вторых, как и положено - пу-бликуем фрагмент стихотворения повторно, но уже с именем настоя-щего автора. И в третьих - поздравляем! Со-гласись, Андрей, не каждому поэту улыбается такая удача, когда сла-ва бежит впереди творчества! По крайней мере, остается загадкой - как случилось, что «Пьяный поэт», написанный в «Днепре», был при-слан твоим почитателем в конверте со штемпелем Винницкой почты?

(с) vladrock На те же грабли, больно, но по-нашему…

И, Боже мой, я, кажется, торчу от мазохизма…Только вот расквашена душа, едва зажившая…

К врачу без номерка и полиса больничного спешу…Но доктор Время, как и встарь,

Считает грабли чем-то вроде личногоИмущества… Садовый инвентарь,

Весьма полезный, жаль по назначениюИспользуемый редко в городах… Ты вечен, доктор…

Впрочем, и лечениеПродолжится в заоблачных мирах…

…А жизнь всё та же, с праздниками редкими,Сложившаяся в странный ритуал

Знакомых грабель…Горькими таблетками

Глотаю дни, что доктор прописал…Закрыт больничный… Мол, неоперабельно,

Запущено…В один конец билет…

…И эскулап вытаскивает табельный,Пристрелянный по людям пистолет…

Отмашки сверху ждёшь?Свежо предание,

Но верится с трудом… Отмерен срок…Канцелярист готовит предписание,Визирует судьба, штампует бог…

© В.В.«Палата наркоманов»

Не писать мне повестей, романов,Не читать фантастику в углу,-Я лежу в палате наркоманов,Чувствую - сам сяду на иглу.Кто-то раны лечил боевые,

Кто-то так, обеспечил тылы...Эх вы парни мои шировые,Поскорее слезайте с иглы!

В душу мне сомнения запали,Голову вопросами сверлят,-

Я лежу в палате, где глотали,Нюхали, кололи все подряд.

Кто-то там проколол свою душу,Кто-то просто остался один...

Эй вы парни, бросайте «морфушу» -Перейдите на апоморфин!

Рядом незнакомый шизофреник -В него няня тайно влюблена -

Говорит: «Когда не будет денег -Перейду на капли Зимина».

Кто-то там проколол свою совесть,Кто-то в сердце вкурил анашу...

Эх вы парни, про вас нужна повесть,Только повестей я не пишу.

Требуются срочно перемены, -Самый наш весёлый тоже сник…Пятый день кому-то ищут вены –Не найдут – он сам от них отвык!

Кто-то даже нюхнул кокаина,Говорят, что мгновенный «приход»,Кто-то съел килограмм кодеина –И пустил себя за день в расход!

Я люблю загульных, но не пьяных,Я люблю отчаянных парней,Я лежу в палате наркоманов,

Сколько я наслушался здесь в ней!Кто-то гонит кубы себе в руку,

Кто-то ест даже крепкий вольфрам…Добровольно принявшие муку –

Эта песня написана вам!

(с) rhyme_addict Когда мы прошепчем усталое: «Хватит!»,

когда промахнемся в последнюю лузу, когда мы поймем, что наш катет не катит на самую плёвую гипотенузу, когда от на-дежды - ни маленькой крохи, и вышел из строя посадочный модуль, когда на виду у стоящих поодаль, мы, воздух глотнув,

захлебнемся на вдохе, когда нас отключат за все неуплаты, навряд ли сюрпризом окажется, если к нам с неба опустится некто крылатый, вальяжней покойного

Элвиса Пресли. Глаза его будут - два черных колодца. Он скажет: «Вам, братцы, придется не-

сладко...» и розовой ручкой в младенче-ских складках возьмет нас в охапку -

и в небо взовьется, где ветер и ветер, лишенный мотива, а равно и ритма, без-вкусный и пресный. Мы будем при этом бесплотны на диво, хотя по другим ощу-щеньям - телесны. Не чувствуя больше душевную смуту, мозги ожиданием горя не пудря, пробьем облаков купидоновы

кудри и к месту прибудем. Минута в минуту.

Нас встретят. Не то чтобы с помпой осо-бой, не то чтоб торжественным залпом салюта. Посмотрят в глаза без любви и без злобы: все крайности эти - другому

кому-то. А нам и не надо, и мы не в обиде.

Все рядышком - в белом, как в сахарной вате: в цивильном костюме, врачебном халате... Вон с яблочком Ньютон. Вон с лирой Овидий. За то, что мы в жизни страдали немало, за то, что мы люди особого склада, мы будем решением

ревтрибунала приписаны к раю скорее, чем к аду. Наморщат апостолы важные

лики, красиво расправив свои аксельбан-ты, и выдадут, сердце скрепя, интенданты

нам белое, летнее (тоги? туники?). И скажут при этом: «Тут дело такое... Не

надо волнений. Забудьте печали. Мы вас не одарим кайлом и киркою - не этим вы жизни свои наполняли. Есть метод

получше остаться при деле, уж коль вам милее свободные темы. Итак, решено: занимайтесь лишь тем вы, чем в жизни

всегда заниматься хотели. Забудьте о бе-дах, о тягостном быте, о голоде, холоде,

ночи кромешной... Одно только вы на носу зарубите: здесь рай, господа. Вы должны быть безгрешны.» Вне жизни и смерти,

без точки опоры, стихи - словно мертво-рождённые дети.

МОТЫЛЁЧКУ 5 годочков

АРТподгон

© Андрей ЖЕВАКИН

Пьяный ПОЭТ

Давай напишем книгуО городе моем.

Давай уйдём в ту книгу,Уйдём в неё вдвоем.

В невежественных душах,Уснувших для чудес,Давай её напишем Чернилами небес.

Пускай выносят птицыСвой приговор судьбе –

Их языку учиться, Как верности себе.

За смерть позорных клипов,Из коих мы уйдем,

Себе предложим выпить Всё, что себе нальем.

/Днепропетровск/

Да-да, именно 5 лет назад, в октябре 2004 г. стартовал первый проект Благо-творительного фонда «Дроп ин Центр», никому неизвестной «САМОорганизации» (только в нашей стране возможен такой термин, вроде как всех за уши притянули!) Газета «Мотылёк» родилась как бесплат-ное издание, способное освещать Пробле-му наркомании в контексте эпидемии ВИЧ/СПИДа такой, какою она видится глазами самих людей, живущих с проблемой нар-козависимости Тем более так получилось, что в то же время, лет 5 назад, как-то неожиданно исчез из поля зрения, видимо, выпал в осадок:-), единственный, до-стойный, как по нам - читателям - журнал «м03г», способный сразу же настроить всех на одну волну - всех кто «в теме», тогдашних «комрадов». Так что начало подобному жанру было положено именно «м03гонавтами», первооткрывателями, пионерами, пришельцами из дальней галактики «м03г». С их способности не молчать, не писать обрамленные черными рамками мертвые тексты-отчеты - учились писать и мы. И самое главное - мы узнали, что мы не одни!

Ну а время... Время летит, всё меняется, мы растём, вырастаем, отдаляемся от вчерашних га-лактик, приближаясь всё ближе к планете Земля, то взлетая, то падая, снова и снова ... Бабочка? Символ ДУШИ в древнем мире. А еще МОТЫЛЁК - образ жизни. Даже наша ре-дакция как была, так осталась летучей. За 5 лет мы сменили аж 6 адресов, ибо издание рождает-ся «в рамках информационного проекта БЛАГО-творительного фонда «Дроп ин Центр». А то са-мое благо, что творит благофонд, не умещается в рамки лишь одной периодики, и оно так и прёт, так и лезет наружу, норовит таки вылезти за все эти рамки! И лишь стоит соседям проникнуться пониманием, какой ещё «сервис услуг» умещает-ся в БЛАГО, что арендодателям не остаётся ниче-го другого, как указать нам на дверь... В последнее время нас, пожалуй, заслуженно, упрекают, дескать, утратили мы остроту (а-га, отупели!), подзабыли былую прикольность. И сам материал, рубрики, публикации прежде были разнообразней. А последний проектный год? Во-обще - какой номер не открой - читать нефиг, га-лимая информация... И всё крутится вокруг этой,

как её... - Заместительной Терапии. Да! Всё вер-но. Замечания принимаются. Кстати, только за последний год нами получено более 200 писем. И только 15 - 20 из них, от вольных читателей. Все остальные из мест лишения свободы и ...участни-ков ЗПТ! Это самые благодарные, самые актив-ные наши читатели. Многие ваши работы помога-ют нам в издательском ремесле. Ну а в том, что тема ЗТ всё последнее время была основной - ничего удивительного. Именно с расширением метадоновых программ связано большинство событий. Именно с увеличением доступа к заместительному лечению выросла не только читательская, но и, что особенно радует - писательская активность! Соответственно, по-высился интерес к ЗПТ. Ну, скажите, пожалуйста: какой нормальный наркоман не мечтает о том, как бы «спрыгнуть», «соскочить», изменить свою жизнь!? Так что тема ЗТ в Мотыльке по любому останется приоритетной. Но! Обещаем - уделять ей только пару полос из 16. А в остальном - наша бабочка будет снова парить! Над огнем.

«Привет, Мотылёк – час в радость!Ув. Редакция! Выслала Вам на конкурс свои работы. И если капризная Фортуна даже и повернётся ко мне ли-цом (в настоящий момент всё больше другим местом по-ворачивалась), и я выиграю, что вряд ли, исходя из того, что на воле у художников компы, графика – то от при-за я, пожалуй, откажусь. Разумеется, любой спортсмен мечтает о рекорде, любой конкурсант мечтает стать лау-реатом. В моей же жизни совсем другая картина. Может первый раз в жизни выдастся возможность пустить зара-ботанные деньги на благо людям. Не от жиру, а от благих искренних намерений. Если выиграю, то хочу, чтоб эти деньги помогут там, где и должны были бы послужить – на основание филиала центра ЗТ в 6-й больнице, что бы не пришлось многим, пожилым, больным со страшными не заживающими язвами ездить каждое утро на «край географии», ещё и зимой - да по «пробкам»! Ну, а ежели эта тема не пойдёт, то для пользы «Мо-тылька»! – я уверена, что Вы найдёте достойное им при-менение! Осталась самая малость – ВЫИГРАТЬ:)…Такая малость… Ребята, слушайте, если надо ещё что-то нарисовать – я с преогромным удовольствием! Если бы вы знали как приятно что-то делать, находясь в изоляции, то, что, на-деюсь, нужно многим тысячам людей там – на Воле! И ещё, большая у нас к вам просьба, просьба к ва-шим волонтёрам, если можно прислать «Мотыльков» хоть сколько! Сюда из благотворительных фондов никто не приезжает, а «Мотылёк» попадает только благодаря ста-раниям Коли Дубича (RESPECT ему за это!), Но высылает по пару листков с конвертами напряг. Так, что надеюсь и не только я, «Мотылёк» летает по лагерю, его зачитывают до дыр в прямом смысле слова. Всё, что Вы делаете – это очень нужно, сотням, тысячам… Короче – всех Вам благ! С искренним теплом и уважением, Ольга «Художница».

НУЛёВЫЙ МЕРИДИАН

ПОЛЕЗНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ И АДРЕСА

НАЦИОНАЛЬНАЯ ЛИНИЯ ТЕЛЕФОНА ДОВЕРИЯ ПО ПРОБЛЕМЕ ВИЧ/СПИД 8 800 500 45 10

WWW.MOTILEK.COM.UA№24/200916 стр.

17) Аптека №101 (Коммунального предприятия «ФАРМАЦИЯ» КГГА): г. Киев, пр-т Воссоединения, 6. Тел.: 292-60-71, 292-33-9228) Аптека №122 (Коммунального предприятия «ФАРМАЦИЯ» КГГА): г. Киев, ул. Ветряные горы, 3. Тел.: 434-49-4429) Аптека №75 (Коммунального предприятия «ФАРМАЦИЯ» КГГА): г. Киев, пр-т Победы, 104. Тел.: 424-80-0230) Аптека №74 (Коммунального предприятия «ФАРМАЦИЯ» КГГА): г. Киев, ул. Тимошенко, 14. Тел.: 413-49-5431) Аптека №65 (Коммунального предприятия «ФАРМАЦИЯ» КГГА): г. Киев, ул. Вышгородская, 28/1. Тел.: 430-33-4332) Аптека №64 (Коммунального предприятия «ФАРМАЦИЯ» КГГА): г. Киев, ул. Якубовского, 6. Тел.: 250-30-2734) МБФ «Вертикаль» (услуги для потребителей инъекционных наркотиков): г. Киев, ул. Генерала Витрука, 7А (домофон), кв. 16. Тел.: 227-35-3014) ВБО “Конвиктус-Украина” (услуги для потребителей инъекционных наркоти-ков и женщин, вовлеченных в секс бизнес): г. Киев, ул. Николаева, 3-в, кв. 143. Тел.: 540-11-66

Программы по реабилитации для потребителей инъекционных наркотиков:

18) Киевское городское отделение Международной благотворительной ор-ганизации «Реабилитационный центр «Ступени»: г. Київ, ул. Новодарницкая, 26-б. Тел.: 567-66-6019) Лечебно-реабилитационная клиника «Марьина Школа»: г. Киев, ул. Отдыха, 18. Тел.: 450-91-74 15) ОО «Шаги жизни» г. Київ, ул. Якира, 16. Тел.: 489-02-74 Заместительная поддерживающая терапия для потребителей инъ-

екционных наркотиков: 20) Киевская городская клиническая наркологическая больница «СОЦИОТЕ-РАПИЯ»: г. Киев, проул. Демеевский, 5а. Тел. 525-68-61, 524-34-90(91), факс: 525-68-641) Киевский городской центр профилактики и борьбы со СПИД: г. Киев, ул. Отдыха, 11 (м. Святошин, трол. № 7), в помещении ГБ №5, инфекционный корпус, 1 этаж. Тел.: 409-20-8018) Киевское городское отделение Международной благотворительной ор-ганизации «Реабилитационный центр «Ступени»: г. Киев, ул. Новодарницкая, 26-б. Тел.: 567-66-60

Информационно-ресурсные центры по вопросам ВИЧ/СПИДа: 21) Общественная организация «Молодежный центр проблем трансформации социальной сферы «СОЦИУМ – ХХІ»: Киев, ул. Волошская, 8/5, 4 корпус, комн. 298. Тел.: 425-77-82

Тестирование на ВИЧ: 24) «Кабинет Доверия» (Киевского городского Центра профилактики и борьбы со СПИДом):г. Киев, ул. Трёхсвятительская, 7 (м. Площадь Независимости, Европейская площадь). Тел.: 279-48-3825) «Кабинет Доверия» (Киевский городской Центр профилактики и борьбы со СПИДом): г. Киев, ул. Отдыха, 11 (м. Святошин, трол. № 7), в помещении ГБ №5, инфек-ционный корпус, 1 этаж. Тел.: 409-20-8026) «Кабинет Доверия» (Киевского городского Центру профилактики и борьбы со СПИДом): г. Киев, ул. Бориспольская, 30-а, в помещении поликлиники №2 Дарницкого района, 2 этаж (м. Черниговская, трамв. №22, авт. №22). 27) «Кабинет Доверия» (Киевского городского Центра профилактики и борьбы со СПИДом):г. Киев, бульвар Высоцкого, 8, в помещении кожвендиспансера №2 (м. Чер-ниговская, авт. №34, м. Петровка, трол. №30, 31, авт. №192).28) «Кабинет Доверия» (Городской санэпидстанции):г. Киев, ул. Эстонская, 3 (м. Нивки, трол. №5, 26). Тел.: 400-80-07

Карта основных услуг, которые можно получить в г. Киеве

Программы лечения и АРВ-терапии:1) Киевский городской Центр профилактики та борьбы со СПИД: г. Киев, ул. Отдыха, 11 (м. Святошин, трол. № 7) в помещении КГКБ №5, инфекционный корпус, 1 этаж. Тел.: 409-20-80 2) Институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В. Громашевского АМН Украины (Лавра): г. Киев, ул. Январского восстания, 23. Тел.: 280-64-29 Услуги по уходу и поддержке для ВИЧ-позитивных людей: 3) ВБО «Всеукраинская сеть Людей, живущих с ВИЧ/СПИД» (ВС ЛЖВС): г. Киев, ул. Межигорская, 87-а. Тел.: 467-75-67, 467-75-69, факс: 467-75-664) МБФ «Вертикаль»: г. Киев, ул. Генерала Витрука, 7А (домофон), кв. 16. Тел.: 227-35-305) ВБО «Час жизни+»: г. Киев, ул. Январского восстания, 23. Тел.: 254-58-40 6) ОО «Детство без СПИДа»: г. Киев, ул. М. Тимошенка, 2-а, кв. 112. Тел.: 419-86-787) Национальный Комитет Общества Красного Креста Украины: г. Киев, ул. Пушкинская, 30. Тел.: 235-01-57, 288-16-5836) Киевская городская организация Общества Красного Креста Украины: г. Киев, ул. Спасская, 7/3. Тел.: 425-45-17 37) Киевская городская организация Общества Красного Креста Украины: г. Киев, проспект Науки, 15. Тел.: 524-41-928) Киевский городской центр социальных служб для семьи, детей и молодежи: г. Киев, ул. А. Довженко,2. Тел.: 458-27-67. Услуги КГ ЦСССДМ и партнеров:• Телефон Доверия: 451-5-451 (круглосуточно).• «Общественный центр социальных услуг для киевлян, которых коснулась проблема ВИЧ/СПИД» (совместно с КГО ВБО ВС ЛЖВС):- ул. Новодарницкая, 26-б. Тел.: 566-96-73;- ул. Довженко, 2, к. 13. Тел.: 453-40-639) Киевское городское отделение ВБО “Всеукраинская Сеть людей, живущих с ВИЧ/СПИД” (КГО ВБО ВС ЛЖВС), “Общественный центр социальных услуг для киевлян, которых коснулась проблема ВИЧ/СПИД”:г. Киев, ул. Новодарницкая, 26-б. Тел.: 566-96-73, 576-60-74 Услуги по профилактике для уязвимых сообществ: 10) Клуб «Эней» (услуги для потребителей инъекционных наркотиков и женщин, вовлеченных в секс бизнес): г. Київ, ул. Братиславская, 26, кв. 109. Тел.: 544-04-5011) OO «ГЕЙ-АЛЬЯНС» (услуги для мужчин, практикующих секс с мужчинами): г. Киев, ул. Черновола, 26/2. Тел.: 228-28-45, 332-00-6312) БФ «Дроп ин Центр» (услуги для потребителей инъекционных наркотиков и женщин, вовлеченных в секс бизнес): г. Киев, с. Софиевская Борщаговка, ул. Димитрова, 84 (отдельный вход). Тел.: 353-19-24, 353-24-6513) ОО „Центр психосоциальной реабилитации химически зависимой молодежи „Шаг за шагом» (услуги для потреби-телей инъекционных наркотиков): г. Киев, пр-т Г. Гонгадзе (Советской Украины), 20-в, 1 этаж. Тел.: 433-32-59ОО информационно-образовательный центр «Женская сеть» (услуги для женщин гетеро- и гомосексуальной ориента-ции): г. Киев, 02218, а/я 33.

Т а к ж и т ь н е л ь з я ! П о р а п р е д о х р а н я т ь с я ! : - )

№ 24 / 2009

Бесплатная газета “Мотылёк”Свидетельство о регистрации: КУ № 196 ГКТРУ от 25.11.04

Учредитель: Киевский Благотворительный Фонд “Дроп ин Центр” Главный редактор: Янина КуцеваВёрстка: mazay

Данное издание подготовлено к печати Благотворительным фондом “Дроп ин Центр” в рамках проекта “Газета “Мотылёк”, г. Киев.

Продукция издана при финансовой поддержке МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине» в рамках реализации программы «Преодоление эпидемии ВИЧ/СПИД в Украине».

Изложенные здесь мнения и точки зрения являются мнениями и точками зрения организации, издавшей данную продукцию, и авторов публикаций, и не могут

рассматриваться как мнения или точки зрения МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине».

Адрес редакции и издателя:г. Киев, ул. Димитрова, 83Тел./факс: 353 24 65Адрес для писем: Киев-1, А/Я 52

e-mail: dropincenter@mail.ruПисьма и обращения читателей могут быть опубликованы.

Рукописи не возвращаются! Переписка с читателями только

на страницах газеты! Мнение авторов публикаций может не совпадать

с мнением редакции. Редакция сохраняет за собой право нарушать правила русской и украинской пунктуации, а также публиковать авторские рабо-

ты, сохранив стиль и орфографию в версии оригинала!

Печать: ОО “Интерэкспресспечать”г. Киев, ул. Семьи Сосниных, 3

Тираж: 15 500 экз.

С помощью карты ВЫ СМОЖЕТЕ НАЙТИ

необходимую информацию об услугах и организациях оказывающих услуги, узна-ете их адреса и телефоны. Цветом обо-значены виды услуг, цифрами – организа-ции, которые эти услуги предоставляют