Hovedskader og skader på CNS

Fokus på hjernerystelse og mTBI

Morten Høgh PT MSc RISPT DipMT contact: msh@hst.aau.dk

?Introduktionskursus for klublæger: Maj 2015

1

Handout/pdf

• Fagligt katalog (dansk)

• SCAT3 (engelsk)

• NKR generaliserede smerter (dansk)

2

Concussion or mTBI

Udarbejdet for Dansk Selskab for Sportsfysioterapi

Hjernerystelse af Rasmus Skov Sørensen, PT, Cand. Scient. Fys

1

Hjernerystelse BAGGRUND Traumer mod hovedet er en hyppig hændelse i mange idrætsgrene, særligt i idrætsgrene med fysisk kontakt til modspillere (Giza et al., 2013). Syndromet kaldes over en bred kam for concussion, eller på dansk for hjernerystelse. På engelsk bliver concussion defineret som ‘A  sudden and transient alteration in consciousness induced by traumatic biomechanical forces transmitted directly or indirectly  to  the  brain’  (Ropper and Gorson, 2007). Ved de fleste idrætsrelaterede hjernerystelser mister idrætsudøveren ikke bevidstheden (McCrory et al., 2013b). I dette faglige katalog betragtes således alene idrætsudøvere, der ikke har mistet bevidstheden, da denne type hjernerystelse er sværere at diagnosticere. I alle tilfælde hvor idrætsudøveren har været bevidstløs, bør vedkommende øjeblikket stoppes i udøvelsen af idræt. Herefter skal denne på skadestuen og tilses af en læge. Lægen vil således kunne bistå patient og idrætsfysioterapeut i planlægningen af det videre forløb. Den akutte hjernerystelse uden bevidstløshed kan imidlertid give anledning til langt mere usikkerhed, da såvel tests som risikofaktorer kun er sparsomt undersøgt. Fokus i dette faglige katalog ligger således på den akutte håndtering af hjernerystelse. Betegnelsen mild traumatic brain injury (mTBI) bruges ofte som synonym for hjernerystelse. Hjernerystelse repræsenterer low-velocity  skader  der  forårsager  ”rystelse”  af  hjernen  med  efterfølgende kliniske symptomer, men som ikke nødvendigvis er relateret til en patologisk skade. Modsat er mTBI en skade hvor der er patologisk skade på hjernen. Mild traumatic brain injury diagnosticeres seks timer efter skadestidspunktet, da man efter dette tidsrum vil kunne ekskludere de mindre skader, som f.eks. hjernerystelse. Mild traumatic brain injury diagnosticeres efter Glasgow Coma Scale (GCS), hvor 15 er ”normal”  og ensbetydende med fravær af neurologisk skade. Alvorlig idrætsrelateret hjernerystelse kan give symptomer, der viser sig på GCS (score 13-15) (figur 1), men mTBI og hjernerystelse er ikke synonymer (McCrory et al., 2013b).

Figur 1. Placering af hjernerystelse ift. mTBI. Tilpasset fra McCrory et al. 2013 (McCrory et al., 2013b).

Glasgow Coma Scale (0-15)

Traumatic Brain Injury

”Minimal”

Mild

Moderate

Severe

Sportshjernerystelse

?

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Kilde: Sørensen RS et al. Dansk Sportsmedicin (3)18/2014

Sørensen RS et al. Dansk Sportsmedicin (3)18/2014

3

WHO (taskforce MTBI) definition

“A complex pathophysiological process affecting the brain, induced by traumatic biomechanical forces”

One or more of the following: Confusion or disorientation, LOC ≤30 mins, post-traumatic amnesia ≤24 hrs, and/or other transient

neurological abnormalities

AND

all of the following GCS of 13-15 after 30 mins or later, exclusion of causation by alcohol, drugs, medicine, other injuries, trauma or diseases

Cancelliere, C et al. (2014) Arch Phys Med Rehabil (95) 210-229

4

concussion in sports• Prevalence 5% in volleyball to 75% in down-hill skiing

• Concussion is the most frequent injury in junior league ice hockey (US), approximately 1:3 injury

• Incidence between 0.07 per 1.000 hours of training (baseball) to almost 40/1000hrs (boxing)

• Female soccer 0.41/1000hrs

• Mens soccer 0.28/1000hrs

• In general no difference between adults and adolescence

Blake T (2014) Dansk Sportsmedicin (4)18

5

Sports related?

• Headache (Hockey, Football)

• Dizziness (Hockey, Football)

• Nausia (Hockey)

• Neck pain (Hockey, unge atleter)

• Vision (Football)

• Concentration/memory (unge atleter)

• Insomnia (unge atleter)

Schneider K, Dansk Sportsmedicin (3)18/2014

6

Most common symptoms in post-concussion syndromes

➡ headaches ➡ balance problems ➡ dizziness ➡ fatigue ➡ depression ➡ anxiety ➡ irrtability ➡ memory deficits ➡ attention deficits

Cancelliere, C et al. (2014) Arch Phys Med Rehabil (95) 210-229

7

Clinical review- concussion -

8

Clinical ReviewAs described by BMJ: • Provides a clear, up to date

account of the topic

• Include a broad update of recent developments (from the past 1-2 years) and their likely clinical applications

• peer-reviewed

9

Testing concussion?What data is collected?

1. Patient reported tests/assessments • as experienced by the patient (eg. SAC)

2. Observer reported tests/assessments • inferences drawn from observer testing (eg. paper-pencil-test/

problem solving)

3. Indirect test of cognitive functions (?) • MRi / fMRi

How is data collected?

1. Formal (structured) or 2. Informal (day-to-day observations)

➡ Clinical relevance and application is crucial

10

SportsConcussionAssessmentTool

11

Problems• Evidence-based Return-to-play (RTP) data is sparse or even

insufficient

• RTP after one concussion does not appear to be problematic

• Previous concussions may increase the likelihood of delayed recovery

• Risk factors? (age, level of sports, beliefs, pre-existing pain/conditions etc.)

• Causality between trauma and long-term sequelae is not established

• Possible mechanisms are unclear (e.g. cortical thickness, sensitization or neural imprecision)

12

Risk factors?

Akut%skade%og%Førstehjælp%©%DSSF%%Nov.2014%

Faktorer( Kan(påvirkes(af(

Symptoms( Antal(symptomer(Varighed((>10(dage)(

Graden(af(symptomer(

Signs( Tab(af(bevidsthed(og/eller(amnesia(

Sequelae( Recidiverende(symptomer(

Temporal( Antal(hovedtraumer(over(tid(Hvor(tæt(de(enkelte(skader(ligger(på(hinanden(

�Aktualitet�(–(nylige(hjernerystelser(eller(TBI(

Threshold( Gentagne(hjernerystelser(ved(gradvist(mindre(impact(eller(langsommere(rehab(efter(hver(episode(

Age( Børn(og(unge((<(18(år)((

CoOmorbidities(( Migræne,(depression,(ADHD,(indlæringsbesvær(og(søvnforstyrrelser(

Medication( Psykofarmika,(anticoagulants(

Behaviour( Risikobetonet(spillestil(

Sport( High(risk(activity(Contact(and(collision(sport(

High(sporting(level((

44

Mulige'risikofaktorer'(?)'

13

Rehab and RTW- emerging ideas and the way forward -

14

DBU Best Practice

“Concussion must be considered in the

presence of one or more […] symptoms,

signs, cognitive functions or abnormal

behaviour”page 2

based upon international consensus

Amtoft & Agerlin (2014) Dansk Boldspil Union

15

“If concussion is suspected the player

must be excluded from the game immediately”

“If in doubt about the diagnosis one should exclude the player from the match/training session”

“The player must be send to the ER in case

of LOC, cognitive impairment longer than 10 mins and/or increase

in symptomatology”

“Must concussions will last only a few days. Until then the player must rest, rest and rest. This includes TV, computer, reading and

drinking alcohol”

Amtoft & Agerlin (2014) Dansk Boldspil Union

16

Proposed action in response to head trauma in sports

-ve

ER First aid and 112

Maddoc’s Score

+ve

Red Flags

Stop play

+ve

SACEvaluate

-ve

SAC (stop play)

OBS (stop play)

Stop play

“I am going to ask you a few questions, please listen carefully

and give your best effort.”

Adapted from Sørensen RS et al. Dansk Sportsmedicin(3) 18/2014

17

Full-contact practice

Full recovery

Graduated RTP protocol

Adapted from McCrory P, et al. Br J Sports Med 2013;47:250–258

No activity

Light aerobic exercise

Sport-specific exercises

Non-contact training drills

RTP

Time (days or more)

Activ

ity le

vel

Recovery

Increase HR

Add movement

Increase load

Confidence and skills

based upon international consensus

18

Variants have been suggested

Blanchard & Glasgow. Phys Ther Sport 2014;15(3):131-135

19

Rehabilitation“There is a near absence of quality literature on

the treatment of sports-related concussions”

Sørensen RS et al. Dansk Sportsmedicin(3) 18/2014

“The literature on the effect of rest includes only poorly

designed retrospective studies and cross-sectional studies with no control group. In general, the literature is largely characterised

by inconsistency in results”

“The quality of the literature describing the effect of

training is higher than the literature describing the

effect of rest, but the amount of literature is still scarce”

Rest? Training?

20

If training - who and how?• Athletes with insufficient recovery after < one week

• Sub-symptomatic aerobic exercise ➡ Treadmill (5-6 x a week) until asymptomatic, included athletes with

symptoms 6-52 weeks post-injury: all returned to previous level of activity (Leddy et al. 2010)

• Vestibular rehab + Cx physiotherapy ➡ 8 weeks or until ‘medical clearance’, included athletes with + 10 days of

dizziness, neck pain and/or headaches, rehab included posture, ROM-exercises, rest until asymptomatic + titrated Cx/Tx manual therapy, C-Cx F/E exercises, sensory-motor retraining and vestibular rehab*: 11/15 were cleared vs 1/13 in the control group (Schneider et al. 2014)

*) habituation, gaze stabilisation, adaptation, balance (standing + dynamic) and canalith repositioning manoeuvres

Adapteret fra Sørensen RS et al. Dansk Sportsmedicin(3) 18/2014

21

mTBI co-morbidities?

Chronic pain

Slee

p di

stur

banc

e Motor control

22

Different cohorts!mTBI with a score of 13 to 15 on the Glasgow Coma Scale, but/and

1. Disorientation and confusion immediately after injury

2. Impaired body balance within 1 day after injury

3. Slower reaction time and impaired verbal learning and memory within 2 days after injury

Lavigne G. et al. PAIN 156 (2015)

23

Sleep and pain

Sleep ➡ insomnia ➡ disordered breathing ➡ involuntary, periodic limb

movements Pain ➡ headache (most common) ➡ spread to neck, shoulder, arm

and/or back ➡ injuries to CNS or PNS (rare)

Lavigne G. et al. PAIN 156 (2015)

24

Wide Spread Pain?

• Prospective case–control cohort:

• Pain spreads over the lower back (75%) or head and neck area (25%)

• Rarely the leg and foot

• Pain intensity was rated at 49 mm on a 100 mm visual analog scale.

Lavigne G. et al. PAIN 156 (2015)

25

Causation cannot be established on basis of existing evidence!

Lavigne G. et al. PAIN 156 (2015)

mTBI WSP

26

Generaliserede smerter i bevægeapparatet

Nationale kliniske retningslinjer (2015)

27

Diagnosis

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR UDREDNING OG BEHANDLING/REHABILITERING AF PATIENTER MED GENERALISEREDE SMERTER I BEVÆGEAPPARATETQuick guide

National Klinisk Retningslinje udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Udgivet af Sundhedsstyrelsen januar 2015

Definition af patientgruppen

Patientgruppen omfatter voksne patienter, med vedvarende (mindst 3-6 måneders varighed), genera-liserede smerter i bevægeapparatet. Ved generaliserede forstås, at smerterne er diffust udbredte til store dele af bevægeapparatet. Patienternes funktionsevne vil som følge af smertetilstanden være nedsat i en grad, der påvirker arbejdet, hverdagsopgaver og/eller fritidsaktivitet. Der kan ved anamnese og objektiv undersøgelse, suppleret med parakliniske undersøgelser (f.eks. billeddiagnostik og blodprøver), ikke påvises en anden somatisk eller psykiatrisk sygdom, der bedre forklarer tilstanden. Patienter med lokaliserede smerter og patienter med smertetilstande, hvor smerterne er fuldt forklaret ved anden vel-defineret somatisk eller psykisk sygdom, er således ikke omfattet af denne nationale kliniske retnings-linje.

Diagnosticering og udredning

√ Det er god praksis at anse patienten med generaliserede smerter i bevægeapparatet for at være diagno-stisk afklaret, når relevante differentialdiagnoser er udelukket. Patienten kan fuldt afklares på baggrund af anamnese, symptombillede, varighed og objektiv undersøgelse. Betegnelsen generaliserede smerter i bevægeapparatet anses som en tilstand, der kan have mange forskellige diagnosebetegnelser.

√ Det er god praksis at udrede patientens samlede funktionsevne ud fra en bio-psyko-social begrebs-ramme.

28

Treatment

National Klinisk Retningslinje udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Udgivet af Sundhedsstyrelsen januar 2015

Behandling

↑ Overvej at tilbyde superviseret træning til udvalgte patienter med generaliserede smerter i bevæge-apparatet, hvis formålet er at øge funktionsevne. (⊕{{{)

↑ Overvej at tilbyde patienten med generaliserede smerter i bevægeapparatet CBT eller ACT. (⊕⊕{{)

√ Det er god praksis at tilbyde interventioner, hvori der anvendes strategier, der fremmer aktivitet og deltagelse i hverdagslivet til udvalgte patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet.

↑↑ Tilbyd patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet patientuddannelse. (⊕⊕⊕{)

√ Det er god praksis at afdække patientens funktionsevne i forhold til arbejdsmarkedet og at afdække patientens arbejdsforhold, herunder hvordan patienten oplever, at arbejdet påvirker sygdommen, livs-førelse og helbredstilstand. Formålet med dette er at gøre patienten opmærksom på muligheden for at iværksætte indsatser på arbejdspladsen, der er rettet mod fastholdelse på arbejdsmarkedet.

↑ Overvej at tilbyde multidisciplinær intervention, bestående af mindst to behandlingsmodaliteter leve-ret af mindst to faggrupper til udvalgte patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. (⊕⊕{{)*

*Den multidisciplinære indsats anbefales overvejende til patienter med smerter af mere end 6 måne-ders varighed og med komplekse problemstillinger som følge af smertetilstanden, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning.

Farmakologisk behandling

↓ Anvend kun tramadol til patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, hvis andre alternati-ver ikke har haft tilstrækkelig effekt. (⊕⊕{{)

√ Det er god praksis ikke at tilbyde patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet behandling med stærke opioider.

↑ Overvej at tilbyde tricykliske antidepressiva (TCA) til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet (⊕⊕⊕{)

↑ Overvej at tilbyde duloxetin til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevæge-apparatet efter behandlingssvigt med TCA (⊕⊕⊕{)

↓ Tilbyd kun efter nøje overvejelser SSRI til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, da den smertestillende effekt er begrænset. (⊕⊕{{)

↑ Overvej at tilbyde gabapentin eller pregabalin til smertelindring hos patienter med generaliseredes smerter i bevægeapparatet. (⊕⊕⊕{)

29

Pharmacotherapy

National Klinisk Retningslinje udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Udgivet af Sundhedsstyrelsen januar 2015

Behandling

↑ Overvej at tilbyde superviseret træning til udvalgte patienter med generaliserede smerter i bevæge-apparatet, hvis formålet er at øge funktionsevne. (⊕{{{)

↑ Overvej at tilbyde patienten med generaliserede smerter i bevægeapparatet CBT eller ACT. (⊕⊕{{)

√ Det er god praksis at tilbyde interventioner, hvori der anvendes strategier, der fremmer aktivitet og deltagelse i hverdagslivet til udvalgte patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet.

↑↑ Tilbyd patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet patientuddannelse. (⊕⊕⊕{)

√ Det er god praksis at afdække patientens funktionsevne i forhold til arbejdsmarkedet og at afdække patientens arbejdsforhold, herunder hvordan patienten oplever, at arbejdet påvirker sygdommen, livs-førelse og helbredstilstand. Formålet med dette er at gøre patienten opmærksom på muligheden for at iværksætte indsatser på arbejdspladsen, der er rettet mod fastholdelse på arbejdsmarkedet.

↑ Overvej at tilbyde multidisciplinær intervention, bestående af mindst to behandlingsmodaliteter leve-ret af mindst to faggrupper til udvalgte patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. (⊕⊕{{)*

*Den multidisciplinære indsats anbefales overvejende til patienter med smerter af mere end 6 måne-ders varighed og med komplekse problemstillinger som følge af smertetilstanden, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning.

Farmakologisk behandling

↓ Anvend kun tramadol til patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, hvis andre alternati-ver ikke har haft tilstrækkelig effekt. (⊕⊕{{)

√ Det er god praksis ikke at tilbyde patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet behandling med stærke opioider.

↑ Overvej at tilbyde tricykliske antidepressiva (TCA) til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet (⊕⊕⊕{)

↑ Overvej at tilbyde duloxetin til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevæge-apparatet efter behandlingssvigt med TCA (⊕⊕⊕{)

↓ Tilbyd kun efter nøje overvejelser SSRI til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, da den smertestillende effekt er begrænset. (⊕⊕{{)

↑ Overvej at tilbyde gabapentin eller pregabalin til smertelindring hos patienter med generaliseredes smerter i bevægeapparatet. (⊕⊕⊕{)

30