Morning Report Ruang VK Bersalin

MORNING REPORT05 Agustus 2015

Lecturer : dr. Kadek Dharma, Sp. OG

Medical Faculty University of Jember

VK BERSALIN RSUD DR. SOEBANDI

Department of Obstetry GynecologyRSD. dr. Soebandi Jember

2

1. Ny. Atik/ 22 tahun/ MRS 05 Agustus 2015 pukul 09.00 WIB/ 085072

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

S O A P

• KU: kenceng-kenceng• RPS: Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak tadi

pagi pukul 05.00 (05/08/2015). Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Lalu pasien dibawa ke PKM Kalisat, dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 1 cm, lalu pasien pasien dirujuk ke RS dr. Soebandi karena tensi tinggi

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (+), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 12 tahun• R. Menstruasi : teratur / 7 hari / dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 21 tahun• R.Obstetri :

I : hamil ini• R. ANC: teratur / 1 bulan sekali sejak usia

kehamilan 1 bulan/ PKM• R. KB : (-)• HPHT: 01/11/2014• HPL : 08/08/2015• TBJ : 3565 gram

• TB: 155cm• BB: 50 kg

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 180/100 mmHg• N: 100 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,4oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-), BO (-)• Auskultasi : peristaltik (+), DJJ:

133 x/menit• Perkusi: redup• Palpasi:L1: TFU 35 cm (1 jari di bawah px) L2: PUKAL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAP• Genitalia: VT Ø 3 cm, eff 25%,

ketuban (-), kepala H-1• HIS: (+) 3x10’x20”• Ekstremitas:

• Akral hangat pada keempat ekstremitas

• Edema negatif pada ekstremitas bawah kanan dan kiri

G1P0000 hamil UK 41-42 minggu, belum inpartu, janin T/H + PEB

SPR : 8Skor awal : 2Post date: 2 PEB : 4

Diagnostik• Cek DL

Terapi• Infus RL 20

tpm• Gastrul ¼ tab

per vaginam

Monitoring• Observasi TTV• Observasi

CHPB

3

1. Ny. Atik/ 22 tahun/ 05 Agustus 2015 pukul 09.00 WIB/ 085072

4

2. Ny. Amina/ 40 tahun/ MRS 05 Agustus 2015 pukul 17.00 WIB/ 084891



S O A P


pagi pukul 08.00 (05/08/2015). Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak sejak 3 minggu yang lalu. Lalu pasien dibawa ke PKM Kalisat, dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 2 cm, lalu pasien pasien dirujuk ke RS dr. Soebandi karena tensi tinggi dan kehamilan belum cukup bulan.

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (+), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 13 tahun• R. Menstruasi : teratur / 6 hari / dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 24 tahun• R.Obstetri :

I : hamil ini• R. ANC: teratur / 1 bulan sekali sejak usia

kehamilan 1 bulan/ PKM• R. KB : suntik• HPHT: 12/12/2014• HPL : 10/09/2015• TBJ : 3475 gram

• TB: 160cm• BB: 55 kg

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 170/110 mmHg• N: 96x/menit• RR: 21 x/menit• Tax: 36,8oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:


157 x/menit• Perkusi: redup• Palpasi:L1: TFU 30 cm (3 jari di bawah px) L2: PUKAL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAP• Genitalia: VT Ø 3 cm, eff 25%,

ketuban (-), kepala H-1• HIS: (+) 3x10’x20”• Ekstremitas:



G1P0000 hamil UK 32-33 minggu, janin T/H + PEB + PPI

SPR : 10Skor awal : 2Terlalu tua: 4 PEB : 4



tpm• Inj.

Dexametason 4x1 ampul i.v

• P/O Nifedipin 3x1 tab


CHPB

5

2. Ny. Amina/ 40 tahun/ 05 Agustus 2015 pukul 17.00 WIB/ 084891

6

3. Ny. Aprilia/ 23 tahun/ MRS 05 Agustus 2015 pukul 18.00 WIB/ 084457



S O A P


siang pukul 12.00 (05/08/2015). Pasien juga mengeluhkan keluar cairan ketuban dari jalan lahir sejak tadi siang. Lalu kenceng-kenceng dirasakan semakin lama semakin hebat, pasien berobat ke PKM Sumberjambe dilakukan pemeriksaan dalam terdapat pembukaan 2 cm, lalu pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi karena hamil kembar.

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 14 tahun• R. Menstruasi : teratur / 6 hari / dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 19 tahun• R.Obstetri :

I : abortusII : abortusIII : laki-laki / 2 tahun / spontan / 2600 gramIV : hamil ini

• R. ANC: teratur / 1 bulan sekali sejak usia kehamilan 1 bulan/ PKM

• R. KB : (-)• HPHT: 12/11/2014• HPL : 01/08/2015• TBJ : 3565 gram

• TB: 150cm• BB: 55 kg



156 x/menit, 148 x/menit• Perkusi: redup• Palpasi:L1: TFU 35 cm (1 jari di bawah px) L2: PUKA, PUKIL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAP• Genitalia: VT Ø 5 cm, eff 50%,

ketuban (+), kepala H-2• HIS: (+) 3x10’x30”• Ekstremitas:



G4P1021 hamil UK 41-42 minggu, belum inpartu, J/G/H/H + KPD

SPR : 10Skor awal : 2Gemelli : 4Riwayat obstetri jelek : 4



tpm• Inj.

Ceftazidime 3x1 gram i.v


CHPB

7

3. Ny. Aprilia/ 23 tahun/ 05 Agustus 2015 pukul 18.00 WIB/ 084457

8

4. Ny. Yulianing Asih/ 25 tahun/ MRS 05 Agustus 2015 pukul 18.30 WIB/ 085073



S O A P

• KU: janin tidak bergerak• RPS: Pasien merasa hamil 8 bulan. Pasien

mengeluh janin dalam kandungannya tidak bergerak sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya pasien merasa perutnya kenceng-kenceng namun jarang, pasien tidak memeriksakan diri ke bidan/dokter. Lalu lama kelamaan janin dalam kandungannya tidak bergerak lagi. Pasien baru sempat berobat ke RSD dr. Soebandi hari ini.

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 14 tahun• R. Menstruasi : teratur / 6 hari / dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 21 tahun• R.Obstetri :

I : abortusII: abortusIII: hamil ini

• R. ANC: tidak teratur / 4x di PKM• R. KB : (-)• HPHT: 05/11/2014• HPL : 05/09/2015• TBJ : 2480 gram

• TB: 155cm• BB: 47 kg


• Inspeksi: BSC (-), BO (-)• Auskultasi : peristaltik (+), DJJ: (-)• Perkusi: redup• Palpasi:L1: TFU 28cm (3 jari di atas pusat) L2: PUKA,L3: letak kepalaL4: belum masuk PAP• Genitalia: VT Ø taa• HIS: (-)• Ekstremitas:



G3P0020 hamil UK 29-30 minggu, J/T/IUFD

SPR : 6Skor awal : 2Riwayat obstetri jelek : 4



tpm• Inj.

Ceftazidime 3x1 gram i.v

• Gastrul ¼ tab per vaginam


CHPB

9

4. Ny. Yulianing Asih/ 25 tahun/ 05 Agustus 2015 pukul 18.30 WIB/ 085073

10

5. Ny. Weni Wulandari/ 24 tahun/ MRS 05 Agustus 2015 pukul 19.00 WIB/ 085083



S O A P

• KU: kenceng-kenceng• RPS: Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien mengeluh

kenceng-kenceng sejak pukul 14.00 (05/08/2015), lalu pasien ke bidan pada pukul 15.30 (05/08/2015), dilakukan pemeriksaan dalam tidak didapatkan pembukaan, lalu pasien pulang. Pada pukul 17.00 (07/07/2015) pasien kenceng-kenceng lalu ke PKM dan dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan sebesar 2 cm, di lakmus ternyata ketuban, lalu pasien diobservasi di PKM hingga pukul 19.00 (07/07/2015) tidak ada kemajuan, lalu pasien dirujuk ke RS dr. Soebandi.

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 12 tahun• R. Menstruasi : teratur / 5 hari / dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 23 tahun • R.Obstetri :

I: hamil ini• R. ANC : teratur / sebulan sekali / sejak usia

kehamilan 2 bulan • R. KB : (-)

• HPHT: 10/11/2014• HPL : 20/8/2015• TBJ : 2945 gram

• TB: 155 cm• BB: 45 kg

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 100/80 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20x/menit• Tax: 36,3oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh

-/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi : peristaltik (+),

DJJ: 140 x/menit• Perkusi: redup• Palpasi:L1: TFU 30L2: PUKAL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAP• Genitalia: VT Ø 4 cm, eff.

25%• HIS: 3x10’x30”• Ekstremitas:



G1P0000 hamil UK 40-41 minggu, janin T/H/ + KPD

SPR : 2Skor awal : 2


Terapi• Infus RL 20 tpm

Monitoring• Observasi TTV• Observasi CHPB

11

5. Ny. Weni Wulandari/ 24 tahun/ 05 Agustus 2015 pukul 19.00/ 085083

S O A P

• KU: pasien ingin meneran • Ku: cukup• Kes: CM• TD: 110/80 mmHg• N: 84 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh

-/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi : peristaltik (+),

DJJ: 144x/m• Perkusi: redup• Palpasi:L1: TFU 30 cmL2: PUKAL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAPGenitalia: VT Ø 10 cmHIS: (+) 4x10’x40” Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiri

G1P0000 hamil UK 40-41 minggu, janin T/H/ + KPD, Inpartu Kala II

Terapi• Infus RL 20 tpm

Monitoring• Observasi TTV• Observasi CHPB

Obstetrik :• Pimpin

persalinan

12


• Telah lahir bayi berjenis kelamin perempuan pada hari Rabu, tanggal 05 Agustus 2015 pukul 20.45 WIB dari ibu G1P0000, lahir secara spontan ditolong oleh bidan VK. Lahir langsung menangis, AS 8-9, ketuban mekoneal. Cacat (-), genitalia (+), anus(+), caput succadeneum (-) cephal hematome (-)

• BB 2900 gram PB 50 cm


Documents

Morning Report Ruang VK Bersalin