Upload
hananti-ahhadiyah
View
2
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dysuria
Citation preview
A. IDENTITAS
Nama : Tn. I A
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 5 September 1986
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Cempaka Warna RT 6/4 Kel. Cempaka
Putih
Tanggal MRS : 26 Desember 2015
No Medrek : 3072xx
KELUHAN UTAMA
Os mengeluh susah BAK sejak 2 hari sebelum masuk RS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os mengeluh sulit BAK sejak 2 hari sebelum masuk RS. BAK keluar sedikit-sedikit seperti rasa anyang-anyangan. Kemudian keesokan paginya BAK hanya keluar beberapa tetesan. Os juga mengaku BAK berwarna merah, BAK berpasir disangkal, terdapat batu saat berkemih disangkal. Ketika ingin BAK, os sampai keringat dingin. Kemudian os juga harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada pinggang kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os mengedan untuk BAK. Nyeri pinggang yang menjalar disangkal. Os mual, namun tidak muntah. Demam disangkal. BAB lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os sekitar 2 tahun yang lalu memiliki riwayat buang air kecil berpasir dan
keluar batu sebanyak 1 buah, ukuran ± 1cm, os tidak berobat ke dokter, hanya
di urut oleh tukang urut.
Diabetes melitus : disangkal
Hipertensi : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit : ayah os juga pernah mengalami hal yang
sama, lalu di lakukan operasi
Riwayat Diabetes melitus : disangkal
Riwayat Pengobatan : os belum berobat sebelumnya
Riwayat Alergi :
Cuaca : disangkal
Obat : disangkal
Makanan : disangkal
Riwayat Psikososial :
Makan : os mengaku suka makan makanan berlemak
Minum : os memiliki kebiasaan, dalam sehari os biasanya
menghabiskan 2 botol aqua ukuran sedang. Os lebih suka minum
soda, dan air teh di banding air putih.
Merokok : disangkal
Minum minuman beralkohol : disangkal
C.PEMERIKSAAN FISIKKU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,4 oC
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal, rambut distribusi merata, tidak
mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-),Epistaksis (-/-)
Mulut : Mukosa oral basah, lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Pemeriksaan ThoraxParu
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru
Auskultasi : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : perut tampak cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastirum (-)
nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi : Timpani ke 4 kuadran abdomen,
nyeri ketok CVA (+)
Ekstremitas :
Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik
Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan tanggal 26 Februari 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 13,4 g/dL 13,2 – 17,3
Leukosit 12,58 ribu/μL 3,80 - 10,60
Hematokrit 41 % 40 – 52
Trombosit 356 ribu/μL 150 – 440
Eritrosit 7,16 10^6 μL 4,40 - 5,90
MCV/VER 58 fL 80 – 100
MCH/HER 19 Pg 26 – 34
MCHC/KHER 32 g/dL 32 - 36
Ureum darah 19 mg/dl 10 – 50
Kreatinin darah 1.0 mg/dl < 1,4
Urin lengkap Hasil Satuan
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Sedimen
Leukosit 6-8 /LPB
Eritrosit >100 /LPB
Silinder Negatif
Sel epitel Gepeng (1+)
Kristal (1+) ca oxalate
Bakteria Negatif
Berat Jenis 1,030
6,0
Protein 2+
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah samar/Hb 3+
Bilirubin 0,2 mg/dl
urobilinogen Negatif
Leukosit esterase Negatif
Pemeriksaan Elektrolit Hasil Satuan Nilai rujukan
Na 140 mEq/L 135 - 147
K 3,7 mEq/L 3,5 – 5,0
Cl 100 mEq/L 94 – 111
E. RESUMEOs laki-laki 28 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 2 hari yang lalu. BAK keluar sedikit-sedikit seperti rasa anyang-anyangan. Kemudian kesokannya BAK hanya keluar tetesan. Os juga mengaku BAK berwarna merah, os harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada pinggang kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os mengedan untuk BAK. Ketika ingin BAK, os sampai keringat dingin. Os mual, namun tidak muntah. BAB lancar. Pemfis : nyeri ketok CVA (+). Leukosit : 12,58 ureum : 19 creatinin : 1.0 urin agak keruh. urin lengkap kristal : ca oxsalat. Protein 2+. Darah samar Hb 3+.
G. ASSESMENT
1. Dysuria
S:Os laki-laki 28 tahun, dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 2 hari yang lalu. BAK keluar sedikit-sedikit, kesokannya BAK hanya keluar tetesan. BAK berwarna merah, os harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada pinggang kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os mengedan untuk BAK. Riwayat batu pada saluran kemih 2 tahun yang lalu.
O: TD : 130/80 mmHg N: 80x/m S: 36,4°C R: 22x/m. Nyeri ketok CVA (+). Pem lab :
Leukosit : 12,58 ureum : 19 creatinin : 1.0 urin agak keruh. kristal : ca
oxsalat. Protein 2+. Darah samar Hb 3+.
A: Dysuria ec susp. nefrolitiasis dextra
DD/ pyelonefritis
P: Perawatan ruang biasa
IVFD Kristaloid RL
Ceftriaxon inj 1x2
Novalgin inj 3x1
Dulcolac supp
Puasa - Pemeriksaan Radiologi BNO-IVP
Rencana tindakan ESWL/PCNL