ผลของการแทรกแซงโดยเภสชกรตอผดแลเพอพฒนาความรวมมอในการใชยาและ ผลลพธทางคลนกในผปวยโรคจตเภทโดยใชกลยทธส าหรบผปวยเฉพาะราย

พชญากานต ยะพงศ1, สงวน ลอเกยรตบณฑต2, วรนช แสงเจรญ3

1กลมงานเภสชกรรมและคมครองผบรโภค โรงพยาบาลเชยรใหญ จงหวดนครศรธรรมราช

2ภาควชาบรหารเภสชกจ คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 3ภาควชาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

บทคดยอ

วตถประสงค: เพอศกษาผลของการแทรกแซงโดยเภสชกรตอผดแลเพอพฒนาความรวมมอในการใชยา (medication adherence: MA) และผลลพธทางคลนกในผปวยโรคจตเภทโดยใชกลยทธส าหรบผปวยเฉพาะราย วธการ: การศกษาเปนการวจยเชงทดลองแบบสมและมการควบคม ผปวยในการศกษาจ านวน 108 รายเปนผปวยโรคจตเภททรบการรกษาในคลนกสขภาพจต โรงพยาบาลเชยรใหญ ผวจยสมแยกผปวยเปนกลมศกษา (N=54) และกลมควบคม (N=54) ผปวยในกลมศกษาไดรบการจดประเภทตามความรเกยวกบโรคจตเภท/การใชยาและแรงจงใจในการใชยาเพอใหสามารถเลอกกลยทธทใชในการแทรกแซง (การใหความรหรอการเสรมสรางแรงจงใจ) ไดเหมาะสมกบผปวย การแทรกแซงท าโดยเภสชกร ใหความรแกผดแลผปวยในเรองโรคจตเภท/การใชยาเพอใหสามารถน าความรไปสอนผปวย และ/หรอสอนใหผดแลสามารถเสรมสรางแรงจงใจในการใชยาใหแกผปวย ผปวยไดรบการตดตามผล 4 ครง (ท 0, 2, 4 และ 7 เดอน) กลมควบคมไดรบบรการตามปกตของโรงพยาบาล ผลการวจย: เมอสนสดการศกษาพบวา กลมศกษารวมมอในการใชยามากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ จากการนบเมดยาทเหลอพบวาม MA รอยละ 83.60±6.49 และรอยละ 70.33±6.11 ตามล าดบ (P<0.001) การมารบการรกษาตามนดรอยละ 100.00±0.00 และรอยละ 98.70±3.70 ตามล าดบ (P=0.011) เมอประเมนดวยแบบวด MA พบวาไดคะแนน 5.22±0.72 และ 3.65±0.94 ตามล าดบ (คะแนนเตม 7 คะแนน) (P<0.001) กลมศกษามอาการทางจตไมแตกตางจากกลมควบคม (P=0.079) แตมอาการทางจตดขนเมอเปรยบเทยบกบอาการเมอเรมตนการศกษาอยางมนยส าคญ (P=0.003) นอกจากนยงพบวา กลมศกษามแรงจงใจในการใชยามากกวา (8.04±1.03 และ 5.44±1.62 ตามล าดบ; คะแนนเตม 10 คะแนน; P<0.001) และมคะแนนความรมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (10.09±1.14 และ 7.13±1.39 ตามล าดบ; คะแนนเตม 12 คะแนน; P<0.001) สวนคณภาพชวตดานจตสงคมและดานอาการและอาการขางเคยงจากการใชยาในกลมศกษาดกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (P<0.001 และ P=0.012 ตามล าดบ) สรป: การแทรกแซงโดยเภสชกรผานผดแลผปวยโรคจตเภทโดยใชกลยทธส าหรบผปวยเฉพาะราย ท าใหผปวยม MA เพมขน มแนวโนมอาการทางคลนกทดข น มแรงจงใจในการใชยาและความรมากขน และมคณภาพชวตทดข น ค าส าคญ: โรคจตเภท ความรวมมอในการใชยา กลยทธส าหรบผปวยเฉพาะราย แรงจงใจ ผดแล รบตนฉบบ: 18 พ.ค. 2561, รบลงตพมพ: 12 ก.ค. 2561 ผประสานงานบทความ: วรนช แสงเจรญ ภาควชาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อ าเภอหาดใหญ จงหวดสงขลา 90112 E-mail: woranuch.s@psu.ac.th

บทความวจย

592

Effects of Interventions by Pharmacists in Caregivers to Improve Medication Adherence and Clinical Outcomes in Patients with Schizophrenia by “Patient-Tailoring Strategies”

Pichayakarn Yapong1, Sanguan Lerkiatbundit2, Woranuch Saengcharoen3

1Pharmacy and Consumer Protection Department, Chainyai Hospital, Nakhon Si Thammarat

2Department of Pharmacy Administration, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University 3Department of Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University

Abstract

Objective: To determine the effects of interventions by pharmacists in caregivers in order to improve medication adherence and clinical outcomes in patients with schizophrenia using “patient-tailoring strategies”. Method: The study was a randomized controlled study. Subjects in the study were 108 patients with schizophrenia receiving care from the mental health clinic at Chainyai hospital. The researchers randomly assigned the subjects to a study group (N = 54) and a control group ( N = 54) . Those in the study group were classified according to their knowledge on schizophrenia/drug uses and motivation in drug taking in order to choose the suitable strategies of interventions for them (education or motivation strengthening) . Intervention was educating caregivers on schizophrenia/drug uses in order to empower them to transfer the knowledge to patients and/or training them on how to strengthen patients’ motivation in drug use. The patients were followed up 4 times (at 0, 2, 4 and 7 months). Control group received usual care from the hospital. Results: At the end of the study, the study group had significantly higher adherence levels than the control group did (as measured by pill count 83.60±6.49% and 70.33±6.11% , respectively; P<0.001, medical appointments 100.00±0.00% and 98.70±3.70%, respectively; P=0.011, adherence questionnaire 5.22±0.72 and 3.65±0.94, respectively (out of full score 7); P<0.001). There were no differences in symptoms between groups (P=0.079), but the study group significantly had better symptoms when compared to baseline (P=0.003). In addition, the study group had significantly higher medication motivation scores (8.04±1.03 and 5.44±1.62, respectively (full score=10); P<0.001) and knowledge scores than the control group (10. 09± 1. 14 and 7. 13± 1. 39, respectively ( full score= 12) ; P<0. 001) . Quality of life in “psychosocial” and “symptoms and side-effects of medications” dimensions in the study group were significantly better than that in the control group (P<0. 001 and P= 0. 012, respectively) . Conclusion: Interventions by pharmacists in caregivers of patients with schizophrenia with “patient- tailoring strategies” improved medication adherence, clinical outcome tendencies, motivation in medication usage, knowledge, and quality of life. Keywords: schizophrenia, medication adherence, patient-tailoring strategies, motivation, caregivers

RESEARCH ARTICLE

593

บทน า โรคจตเภทเปนโรคเรอรงทมความผดปกตใน

ความคด อารมณ การรบร และพฤตกรรม รวมถงมความบกพรองทางหนาทการงาน และสงคม (1) จากขอมลขององคการอนามยโลกปพ.ศ. 2561 พบวา ประชากรทวโลกประมาณ 23 ลานคนปวยเปนโรคจตเภท ซงเปนโรคทางจตทรนแรง (2) ส าหรบประเทศไทย จากรายงานสถตของศนยสารสนเทศ กรมสขภาพจตในชวงปพ.ศ. 2559 – 2560 พบวา โรคจตเภทเปนโรคทางจตเวชทพบมากเปนอนดบหนงและมผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาลเปนผปวยนอกจ านวนสงถง 480,266 คน (3)

การรกษาโรคจตเภทดวยยารกษาโรคจตเปนวธทมประสทธภาพสง จงถกน ามาใชเปนวธการหลกในการรกษา ยาสามารถชวยควบคมอาการ ลดความรนแรงของโรค และลดอตราการเกดโรคกลบ ( relapse) ไดอยางมประสทธภาพ (4) อยางไรกตาม ผปวยโรคจตเภทรอยละ 25-80 ไมใหความรวมมอในการใชยา (5) ซงมผลท าใหมอตราการเกดโรคกลบอาจสงถงรอยละ 90 (6) จากปญหาความไมรวมมอในการใชยา (non-adherence: NA) ของผปวยโรคจตเภทน จงมความจ าเปนอยางยงทจะตองศกษาเพอหาวธการทเหมาะสมในการแกปญหา NA ของผปวย

วธการแกปญหา NA ของผปวยม 4 วธ คอ 1) การแทรกแซงเฉพาะรายในผปวย 2) การแทรกแซงตอชมชน-สงคม รวมถงการททมสหวชาชพเขามามบทบาทรวมดวย 3) การแทรกแซงตอครอบครวและผดแล และ 4) การแทรกแซงหลายวธรวมกน ทง 4 วธการแทรกแซงสงผลตอ NA ทแตกตางกน (4) การแทรกแซงตอครอบครวและผดแลมความส าคญ เนองจากหากสมาชกในครอบครวซงเปนบคคลใกลชดหรอบคคลทผปวยไววางใจ ท าหนาทดแลการใชยาของผปวย จะเปรยบเสมอนผปวยไดรบแรงสนบสนนจากครอบครว ซงจะชวยท าใหผปวยมความรวมมอในการใชยา (medication adherence: MA) มากขนได (7)

การประเมนความรเกยวกบโรคและการใชยา และแรงจงใจในการใชยาของผปวย สามารถจ าแนกผปวยไดเปน 4 กลม คอ 1) ผปวยทมความรเกยวกบโรคและการใชยาต า และมแรงจงใจในการใชยาต า 2) ผปวยทมความรเกยวกบโรคและการใชยาต า แตมแรงจงใจในการใชยาสง 3) ผปวยทมความรเกยวกบโรคและการใชยาสง แตมแรงจงใจในการใชยาต า และ 4) ผปวยทมความรเกยวกบ

โรคและการใชยาสง และมแรงจงใจในการใชยาสง ผปวยทมปญหา NA เปนผทมลกษณะในสามกลมแรก คอ มปญหาเรองความรฯ และ/หรอแรงจงใจในการใชยาต า การแกไขปญหา NA ของผปวยแตละราย จ าเปนตองประเมนผปวยเพอใหทราบถงสาเหตของปญหากอน จงจะสามารถแกไขไดอยางเหมาะสม (8)

การใหความรเรองโรคจตเภทและการรกษาแกผปวยดวยสขภาพจตศกษา ท าใหผปวยมความรวมมอในการรกษา รวมถงการใชยาทดข น และลดการเกดโรคกลบได (9) อกทงการใหค าแนะน าเพอสรางแรงจงใจในการรบประทานยาตอเนองโดยการใหบรการแกผปวยเฉพาะรายเปนอกทางหนงทจะชวยเสรมสรางใหผปวยมความตระหนกในการใชยาและมแรงจงใจในการปรบพฤตกรรมใหรบประทานยาตอเนอง (10) โดยเฉพาะการใหค าปรกษาแบบสน (brief intervention: BI) เพอเสรมสรางแรงจงใจส าหรบผปวยจตเภท ซงพฒนาโดยเทอดศกด เดชคง วธนเปนการสอสารแบบสองทางเพอใหความชวยเหลอในประเดนทจ าเพาะเจาะจง โดยเนนในประเดนทก าลงมปญหาหรอมความส าคญ วธดงกลาวมจดเดน คอ ใชเวลานอยและผใหค าปรกษาจะใหค าแนะน าไปพรอม ๆ กบการใหก าลงใจผปวย ซงใหผลดในการเปลยนแปลงพฤตกรรมของผปวยมากกวาการใหค าแนะน าทปฏบตกนโดยทวไป (10, 11)

ผวจ ยจงท าการศกษาโดยใชกลยทธในการแกปญหา NA ทจ าเพาะเจาะจงตอปญหาของผปวยโรคจตเภทในแตละราย (4) วธการศกษาหลก คอ การใหผดแลซงเปนสมาชกในครอบครวมสวนส าคญในการดแลผปวยโรคจตเภท โดยเภสชกรเปนผสอนความรและ/หรอวธการสรางแรงจงใจใหแกผดแลขนกบผลการประเมนปญหา NA ของผปวยวาเกดจากการขาดความรหรอขาดแรงจงใจ ทงนเพอใหผดแลน าไปสอนผปวยหรอจงใจผปวยใหใชยา งานวจยนศกษาผลของการแทรกแซงในผปวยโรคจตเภท โดยใชกลยทธส าหรบผปวยเฉพาะรายตอ MA อาการทางคลนก แรงจงใจในการใชยา ความร และคณภาพชวตของผปวย หากกลยทธนใชไดผลด จะไดน าแนวทางนไปใชในการดแลผปวยโรคจตเภทตอไป

วธการวจย

การวจยนเปนการศกษาเชงทดลองแบบสมและมการควบคม (randomized controlled trial) โดยโครงการ

594

วจยผานการอนมตจากคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจย คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร เมอวนท 1 พฤศจกายน พ.ศ. 2559 (ศธ 0521.1.07/2108) ตวอยาง

ตวอยางเปนผปวยโรคจตเภททรบการรกษาแบบผปวยนอก ณ คลนกสขภาพจต โรงพยาบาลเชยรใหญ ระหวางเดอนพฤษภาคมถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2560 เกณฑการคดเลอกผเขารวมการวจย ไดแก 1) ผปวยไดรบการวนจฉยเปนโรคจตเภทตาม ICD-10 อยในกลม F 20.0-F 20.9 2) มารบบรการตลอดชวงทท าการศกษา 3) อายไม ต ากวา 20 ป 4) มประวตวาสามารถควบคมอาการทางจตเภทไดคงทตดตอกน 2 ครงทมารบการรกษาตามนด (Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) < 35 จ ากกา รพบความสมพนธระหวางคะแนน BPRS ในชวง 33-35 คะแนนกบความรนแรงของอาการระดบปานกลางเมอวดดวยแบบว ด Clinical Global Impression ห า ก ค ะ แ น น BPRS มากกวา 35 คะแนน ความรนแรงของอาการจะมากขน ซงจะสงผลตอความนาเชอถอในการตอบแบบสอบถามของผปวย (12) 5) สามารถอานและเขยนภาษาไทยได 6) ผปวยตองมปญหา NA เมอประเมนจากแบบสมภาษณของนพวรรณ เอกสวรพงษ (13) และตองม MA นอยกวารอยละ 80 ทงสองครงของการประเมนดวยการนบเมดยาเมอผปวยมาพบแพทยตามนดสองครงตดตอกนในชวงเดอนมกราคมถงเดอนเมษายน พ.ศ. 2560 (รวมระยะเวลาประมาณ 4 เดอน) ทงนเพราะการศกษาในอดตนยามผทม MA ดวาหมายถง ผทใชยาตามแพทยสง≥รอยละ 80 (14) 7) มความรเกยวกบโรคและการใชยาต าหรอมแรงจงใจในการใชยาต าเมอประเมนดวยแบบวดความรและไมบรรทดวดแรงจ ง ใจ 8) ไม ใชสาร เสพตดร วมหรอไม ใชยาผดวตถประสงค และ 9) มผดแลหลกเพยงคนเดยวและผดแลตองเปนญาตของผปวย ทงนผดแลตองสามารถอานและเขยนภาษาไทยได สวนเกณฑในการคดผปวยออกจากการวจย ไดแก 1) ผปวยถกสงตวหรอยายไปรบการรกษาทโรงพยาบาลอน 2) เสยชวต หรอ 3) ผปวยทตดตอไมได

ขนาดตวอยางและการสมแยก การค านวณขนาดตวอยางใชสตรการเปรยบเทยบ

คาเฉลยของตวอยางสองกลม (กลมศกษาและกลมควบคม) ทเปนอสระตอกน ก าหนดความคลาดเคลอนชนดท 1 ทระดบ 0.05 และความคลาดเคลอนชนดท 2 ทระดบ 0.2 การค านวณอางองขอมลจากการวจยของณาตยา ชชวยและ

คณะ (15) ในผปวยโรคจตเภท ซงกลมศกษาไดรบการดแลเรองการใชยารวมกบบนทกการรบประทานยาโดยผดแล (n=15) และกลมควบคมไดรบการบรการตามปกต (n=15) หลงใหการแทรกแซงนาน 2 เดอน กลมศกษาและกลมควบคมม MA เทากบรอยละ 97.75±2.25 และ 90.24±11.21 ตามล าดบ จากการค านวณไดขนาดตวอยางกลมละ 29 คน จงเพมขนาดตวอยางอกรอยละ 30 เพอปองกนการสญหายของตวอยาง ดงนนจงตองมตวอยางอยางนอยกลมละ 38 คน

หลงจากทเภสชกรผวจยชแจงวตถประสงคของการวจย หากผปวยยนยอมเขารวมโครงการวจยจะใหลงนามในเอกสารแสดงความยนยอมเขารวมการวจย จากนนสมแยกตวอยางใหอย ในกลมศกษา (N=54) และกลมควบคม (N=55) การสมแยกตวอยางใชวธการสมแยกแบบแบงชน (stratified randomization) ตามลกษณะของผปวยในเรองระดบแรงจงใจในการใชยา (< 7 คะแนน และ > 7 คะแนน) ระดบความรเกยวกบโรคและการใชยา (< 9 คะแนน และ > 9 คะแนน) อาย (< 40 ป และ > 40 ป) และระยะเวลาการเปนโรค (< 10 ป และ > 10 ป) ทงนเพราะผ ปวยท เรมแสดงอาการในชวงอาย < 40 ปจะมการพยากรณของโรคทแยกวาและตองใชขนาดยาสงกวาเมอเรมแสดงอาการในชวงอาย > 40 ป (16) นอกจากน ผทเปนโรค < 10 ป หากไดรบการรกษา จะมผลการรกษาทดข นมากกวาผทเปนโรค > 10 ป (17) กลมควบคม

กลมควบคมไดรบการบรการตามปกต คอ การซกประวตอาการโดยพยาบาลประจ าคลนก การตรวจรกษาโรคโดยแพทย การรบยาจากเภสชกรรวมกบการแกไขอาการขางเคยงจากการใชยาทเกดขนในผปวย (ถาม) ในการพบเภสชกรผวจยครงท 1 เภสชกรผวจยสมภาษณเพอประเมนสาเหตของ NA ของผปวยจากแบบสมภาษณของนพวรรณ เอกสวรพงษ (13) และใหค าแนะน าตามสาเหตของ NA ของผปวยแตละราย ผปวยไดรบการบรการตามปกตจากโรงพยาบาลและฝายเภสชกรรมหลงการแทรกแซงท 2 เดอน 4 เดอน และ 7 เดอน

การแทรกแซงในกลมศกษา กลมศกษาไดรบการบรการตามปกตและเภสชกร

ผวจยใหความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยาแกผดแลทกรายดวยวาจา รวมกบการแจกแผนพบเพอใหผดแลใชสอนความรใหแกผปวยและคมอในการดแลผปวย ความรท

595

ใหแกผดแลและทปรากฎในแผนพบประกอบดวยเนอหาเกยวกบโรคจตเภท การรกษา ประโยชนของยาทใช อาการขางเคยง และค าแนะน าในการรบประทานยา คมอส าหรบผดแลประกอบดวยเนอหาเกยวกบบทบาทของผดแลในการดแลผปวยโรคจตเภทในเรองการใชยาเมออยบาน การให BI เพอสรางแรงจงใจโดยผดแล และค าแนะน าในการเสรมสรางแรงจงใจในการใชยาใหแกผปวย

กลยทธเพอแกปญหา NA ตามระดบความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยา และแรงจงใจในการใชยาของผปวยดงแสดงในตารางท 1 หากผปวยทความรต า (ไดคะแนนนอยกวา 9) เภสชกรผวจยสอนผดแลถงวธการใหความรดวยแผนพบความรเพอใหผดแลน าความรทไดรบไปสอนผปวย ตลอดจนกระตนใหผดแลใหความรแกผปวยในทกหวขอทระบบนแผนพบทกดาน ส าหรบผปวยทมคะแนนความร≥ 9 เภสชกรผวจยขอใหผดแลใหความรเฉพาะในหวขอทผปวยยงไมทราบ ทงนเภสชกรผวจยวดความรของผปวยซ าทกครงทผปวยมารบการรกษาตามนดเพอใหทราบถงประเดนทผปวยยงไมร

การศกษานประเมนความรของผดแลทตองใหความรแกผปวยทมความรต า การทดสอบความรของผดแลท ากอนไดรบความรจากเภสชกร หลงไดรบความรทนทและเมอสนสดการศกษา หลงการไดรบความรทนท ผดแลตอง

ไดคะแนนไมนอยกวา 10 คะแนน (มากกวารอยละ 80 จากคะแนนเตม 12) หากไดคะแนนนอยกวา 10 คะแนน เภสชกรจะสอนความรเพมเตมในขอทผดแลตอบค าถามผด เภสชกรจะสอนความรซ าจนกระทงผดแลมคะแนนจากการทดสอบความรตงแต 10 คะแนนขนไป

ในผปวยทมแรงจงใจในการใชยาต าเมอวดดวยไมบรรทดวดแรงจงใจ (ไดคะแนนนอยกวา 7) เภสชกรจะสอนวธการให BI ใหกบผดแลเพอใชสรางแรงจงใจในการใชยาแกผปวย การให BI โดยผดแลมข นตอน ดงน 1) สรางสมพนธภาพอนดกบผปวย 2) ประเมนปญหาและระดบแรงจงใจ 3) ใชค าถามกระตนใหผปวยตอบในแนวทางทเสรมสรางแรงจงใจในการใชยา 4) ใหขอมลทจ าเปนและชกชวนใหวางแผนในการใชยาตามแพทยสง 5) ชวยวางแผนการรบประทานยา/สงทชวยเตอนเรองการรบประทานยา และ 6) สรปและใหก าลงใจแกผปวย

ส าหรบผปวยทมทงความรและแรงจงใจในระดบต า เภสชกรจะขอใหผดแลใหทงความรและเสรมสรางแรงจงใจแกผปวย เภสชกรผวจยโทรศพทตดตามผลในกลมศกษาวา ผดแลไดสอนความรและ/หรอสรางเสรมแรงจงใจ ในผปวยจรงหรอไม และแจงใหผดแลมาโรงพยาบาลพรอมกบผปวยในการพบเภสชกรผวจยครงตอไป

ตารางท 1. กลยทธทใชในการแทรกแซงเพอแกปญหาความไมรวมมอในการใชยาตามความรและแรงจงใจในการใชยาของผปวย

ความร แรงจงใจ การแทรกแซง ต า สง เภสชกรใหความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยาแกผดแลโดยวาจา ตลอดจนแจกแผนพบและคมอใน

การดแลผปวย ผดแลใหความรแกผปวยในทกประเดนทระบบนแผนพบทกดาน การใช DOT (directly observed therapy) โดยผดแล

สง ต า เภสชกรใหความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยาแกผดแลโดยวาจา ตลอดจนแจกแผนพบและคมอในการดแลผปวย ผดแลใหความรแกผปวยเฉพาะดานทผปวยยงไมทราบ ผดแลใหค าปรกษาแบบสนแกผปวยเพอเสรมสรางแรงจงใจ การใช DOT โดยผดแล

ต า ต า เภสชกรใหความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยาแกผดแลโดยวาจา ตลอดจนแจกแผนพบและคมอในการดแลผปวย ผดแลใหความรแกผปวยในทกประเดนทระบบนแผนพบทกดาน ผดแลใหค าปรกษาแบบสนแกผปวยเพอเสรมสรางแรงจงใจ การใช DOT โดยผดแล

596

ส าหรบการพบเภสชกรผวจ ยครงท 2 ผดแลมาโรงพยาบาลพรอมกบผปวย เภสชกรผวจยตดตามผลการสอนความรและการเสรมสรางแรงจงใจ แกไขประเดนความรทยงไมถกตอง เนนการชนชมและใหก าลงใจแกผปวย และแนะน าใหผดแลใหการแทรกแซงแกผปวยซ า ในการพบเภสชกรผวจยครงท 3 เปนการตดตามผล สอบถามปญหา เนนย าใหผดแลชนชม ใหก าลงใจ และย าถงขอดของการรบประทานยา และขอใหผดแลใหการแทรกแซงแกผปวยซ า

ในการศกษาน ผดแลตองบนทกการรบประทานยาของผปวยในตาราง (รปท 1) โดยใหผปวยรบประทานยาตอหนาผดแลทกครงเมอถงเวลารบประทานยา (directly observed therapy: DOT) (18) ท งน เภสชกรผวจ ยจดตวอยางยาทผปวยตองรบประทานลงในแบบฟอรม DOT ไวให เภสชกรผวจยขอใหผดแลน าบนทกการรบประทานยาของผปวยมาดวยทง 4 ครงของการตดตามผล (เมอเรมตนการศกษา และหลงการแทรกแซงท 2 เดอน 4 เดอน และ 7 เดอน)

ส าหรบผดแลของผปวยทมแรงจงใจในการใชยาต า จะตองบนทกการให BI เพอสรางแรงจงใจในแบบบนทกทเตรยมให แบบบนทกมขอความแสดงขนตอนการใหค าปรกษา ตลอดจนตวอยางบทสนทนาทผดแลควรใช

การประเมนผลลพธ กลมศกษาและกลมควบคมไดรบการประเมนผล

ลพธ 4 ครง (เมอเรมตนการศกษา หลงการแทรกแซงท 2 เดอน 4 เดอน และ 7 เดอน) ดงตอไปน

1) MA ทว ดโดยวธการนบเมดยาทเหลอ ซงค านวณจากสตร ดงน รอยละของ MA=(จ านวนยาทใหไป–จ านวนยาทเหลออย) x 100/ (จ านวนยาทผปวยควรไดรบตอวน x จ านวนวนทใหยา)

2) ความรวมมอในการรกษาทประเมนจากการมารบการรกษาตามนด ค านวณจากสตร ดงน รอยละการมารบการรกษาตามนด = (จ านวนวนทนด – จ านวนวนทผดนด) x 100 / จ านวนวนนดทงหมด

3) MA ทประเมนจากแบบสอบถามความรวมมอในการใชยารกษาโรคจตจ านวน 7 ขอของสาธพร พฒขาว (19) ทใหผปวยตอบค าถามดวยตนเอง ค าถามเปนแบบ 2 ตวเลอก คอ สม าเสมอ/ไมสม าเสมอ หรอเคย/ไมเคย คะแนนอยในชวง 0-7 คะแนน โดยคะแนนตงแต 4 คะแนนขนไป หมายถง MA อยในระดบด และต ากวา 4 คะแนน หมายถง

รปท 1. ตวอยางยาทผปวยรบประทานในแบบฟอรม DOT MA อยในระดบทไมด การทดสอบความเทยงของแบบวดในผปวยจ านวน 108 รายพบวามคา Cronbach’s Alpha = 0.710

4) ความรนแรงของอาการทางจตโดยใชแบบป ร ะ เ มน BPRS ซ ง อ ย ใ น โ ป รแ ก รม Hos-XP ข อ งโรงพยาบาล การประเมนท าโดยพยาบาลประจ าคลนกจตเวชจ านวน 1 ทาน BPRS ประกอบดวยค าถามจ านวน 18 ขอ แตละขอเปนการประเมนระดบความรนแรงของอาการในชวง 1-7 คะแนน โดยคะแนนระดบ 1 หมายถง ไมมอาการ จนถงคะแนนระดบ 7 หมายถง มอาการรนแรงมาก คะแนนรวมอยในชวง 18-126 คะแนน ระดบคะแนนทลดลง หมายถง อาการทางจตทดข น

5) แรงจงใจในการใชยาโดยใชไมบรรทดวดแรงจงใจส าหรบใหผปวยตอบค าถามเพอประเมนตนเองในเรองความตองการใชยาตามแพทยสงทกวน ระดบคะแนนอยในชวง 0-10 คะแนน ตงแต 7 คะแนนขนไป หมายถง มแรงจงใจสง และต ากวา 7 คะแนน หมายถง มแรงจงใจต า (20)

6) ความรของผปวยโดยใชแบบวดความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยาจ านวน 12 ขอซงปรบจากแบบวดตนฉบบของสาธพร พฒขาวซงมจ านวน 20 ขอ (19) แบบวดนเปนชนดใหผปวยตอบเอง แบบวดผานการทดสอบความตรงตามเนอหาโดยการพจารณาจากผทรงคณวฒจ านวน 4 ทาน ไดแก จตแพทยจ านวน 1 ทาน พยาบาลจตเวชจ านวน 2 ทาน และเภสชกรประจ าคลนกจตเวชจ านวน 1 ทาน การทดสอบไดคา content validity index (CVI) = 1

597

ตอมาแบบวดถกทดสอบความเขาใจในเนอหากบผปวยโรคจตเภททมคณสมบตใกลเคยงกบตวอยางจ านวน 5 ราย การทดสอบความเทยงท าในผปวยจ านวน 108 ราย พบวามคา Cronbach’s Alpha = 0.796 แบบวดความรมคะแนนรวม 12 คะแนน การศกษานถอวา ผทไดคะแนนตงแต 9 คะแนนขนไป (≥รอยละ 75) หมายถง มความรสง และต ากวา 9 คะแนน (<รอยละ 75) หมายถง มความรต า

7) คณภาพชวตของผปวยในกลมศกษาและกลมควบคมถกประเมนเมอเรมตนการศกษา (พบเภสชกรผวจยครงท1) และเมอสนสดการศกษา (พบเภสชกรผวจยครงท 4) การประเมนใชแบบวดคณภาพชวต โรคจตเภท Schizophrenia Quality of Life Scale (SQLS) ฉบบแปลเปนภาษาไทยโดยณาตยา ชชวย (15) ผปวยตองตอบแบบวดดวยตนเอง ผวจยปรบเนอหาของบางขอค าถามเพอใหเหมาะกบตวอยาง จากนนน ามาทดสอบความตรงตามเนอหาโดยผเชยวชาญจ านวน 4 ทาน ไดแก จตแพทยจ านวน 1 ทาน พยาบาลจตเวชจ านวน 2 ทาน และเภสชกรประจ าคลนกจตเวชจ านวน 1 ทาน แบบวดประกอบดวยคณภาพชวต 3 มต คอ ดานจตสงคม ดานแรงจงใจและพลงงาน และดานอาการและอาการขางเคยงจากการใชยา แบบวดมค าถามจ านวน 30 ขอ เปนค าถามทางบวกจ านวน 26 ขอและค าถามทางลบจ านวน 4 ขอ ค าตอบแตละขอเปนมาตราสวนประมาณคา 5 ระดบ (ไมเลย/นอย/เปนบางครง/บอย ๆ /ตลอดเวลา) การทดสอบความเทยงของแบบวดในผปวยจ านวน 108 ราย แตละมตมคา Cronbach’s Alpha = 0.905, 0.476 และ 0.782 ตามล าดบ การน าเสนอคะแนน SQLS ท าในรปของคะแนนเฉลย พสยทเปนไปไดส าหรบมตตาง ๆ คอ 0-60, 0-28, 0-32 ตามล าดบ คะแนนทนอย หมายถง คณภาพชวตทด และคะแนนสง หมายถง คณภาพชวตทไมด

การวเคราะหขอมล การศกษาใชสถตเชงพรรณนาแสดงขอมลทวไปของกลมตวอยาง การเปรยบเทยบคาเฉลยและความถของขอมลพนฐานระหวางกลมศกษาและกลมควบคมใช independent samples t- test และ chi- square test ต าม ล าดบ การวจยนใช split-plot ANOVA เปรยบเทยบขอมลของกลมศกษาและกลมควบคมเมอเรมตนการศกษา ระหวางการศกษา และสนสดการศกษาในเรอง 1) MA จากการนบเมดยา การมารบการรกษาตามนด และการใชแบบสอบถาม 2) ความรนแรงของอาการทางจต 3)

แรงจงใจในการใชยา และ 4) ความรเกยวกบโรคและการใชยาของผปวย การเปรยบเทยบคณภาพชวตระหวางกลมศกษาและกลมควบคม เมอเรมตนและสนสดการศกษาใช independent samples t-test สวนการเปรยบเทยบคาเฉลยของขอมลภายในกลมเดยวกนใช paired t-test ผลการวจย ขอมลทวไป

การศกษานเกบขอมลจากผปวยโรคจตเภททมารบการรกษาแบบผ ป วยนอกในคลน กสขภาพจตของโรงพยาบาลเชยรใหญตงแตเดอนพฤษภาคมถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2560 (รวมระยะเวลาประมาณ 7 เดอน) เมอเรมตนการศกษา มผปวยโรคจตเภทจ านวนทงหมด 109 ราย แบงเปนผปวยในกลมศกษาจ านวน 54 รายและกลมควบคมจ านวน 55 ราย ในระหวางด าเนนการศกษามผปวยในกลมควบคมเสยชวตจ านวน 1 รายและไมพบผปวยทตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล ดงนนจงมตวอยางทน ามาวเคราะหผลการศกษาจ านวนทงหมด 108 ราย โดยเปนผปวยในกลมศกษาจ านวน 54 รายและกลมควบคมจ านวน 54 ราย (รปท 2)

ตารางท 2 แสดงขอมลทวไปของตวอยาง ผปวยสวนใหญเปนเพศชาย (รอยละ 67.6) มอายเฉลย 42.04± 10.66 ป สวนใหญจบการศกษาในระดบประถมศกษา (รอยละ 49.1) และมผดแลหลกเมอเจบปวย คอ พอหรอแม (รอยละ 58.3) ผปวยในกลมศกษาและกลมควบคมไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญในเรองขอมลทวไป (ตารางท 2) ความรวมมอในการใชยา ผลของการแทรกแซงตอ MA ความรนแรงของอาการทางจต แรงจงใจในการใชยา และความรเกยวกบโรคและการใชยาของผปวยแสดงอยในตารางท 3 เมอเรมตนการศกษา MA ของกลมศกษาและกลมควบคมไมแตกตางกนเมอประเมนดวย 3 วธ (การนบเมดยาทเหลอ การมารบการรกษาตามนด และการใชแบบสอบถาม) (P>0.05) เมอสนสดการศกษา กลมศกษาม MA มากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญเมอประเมนดวยวธการนบเมดยาทเหลอ (P<0.001) การมารบการรกษาตามนด (P=0.011) และการใชแบบสอบถาม (P<0.001)

598

ความรนแรงของอาการทางจต ความรนแรงของอาการทางจตทง เมอเรมตนการศกษา หลงใหการแทรกแซงท 2 เดอน 4 เดอน และ 7 เดอนระหวางกลมศกษาและกลมควบคมไมแตกตางกน (P=0.825, P=0.312, P=0.197 และ P=0.079 ตามล าดบ) แตกลมศกษามคาเฉลยความรนแรงของอาการทางจตลดลง (หรอมอาการทางจตดขน) เมอเปรยบเทยบกบเรมตนการศกษาอยางมนยส าคญ (P=0.003) (ตารางท 3) แรงจงใจในการใชยา

เมอเรมตนการศกษา กลมศกษาและกลมควบคมมแรงจงใจในการใชยาไมแตกตางกน (P=0.766) และหลงใหการแทรกแซงท 2 เดอน 4 เดอนและ 7 เดอน กลมศกษามแรงจงใจในการใชยามากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (P<0.001) ความร

ผลการประเมนความรเกยวกบโรคและการใชยาพบวา เมอเรมตนการศกษา กลมศกษาและกลมควบคมมคะแนนความรไมแตกตางกน (P=0.894) และหลงใหการแทรกแซงท 2 เดอน 4 เดอน และ 7 เดอน กลมศกษาม

คะแนนความรมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (P<0.001) (ตารางท 3) คณภาพชวต

ตารางท 4 แสดงผลการประเมนคณภาพชวตพบวา คณภาพชวตของกลมศกษาและกลมควบคมเมอเรมตนการศกษา ไมมความแตกตางกนทง 3 มต (P=0.739, P=0.063, P=0.059 ตามล าดบ) เมอสนสดการศกษา กลมศกษามคณภาพชวตดกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (คะแนนนอยกวาแสดงถงคณภาพชวตทดกวา) ในมตดานจตสงคม และดานอาการและอาการขางเคยงจากการใชยา (P<0.001 และ P=0.012 ตามล าดบ) แตไมพบความแตกตางของคณภาพชวตในมตดานแรงจงใจและพลงงาน (P=0.057)

เมอเปรยบเทยบคณภาพชวตภายในกลมเดยวกน พบวา เมอสนสดการศกษา กลมศกษามคะแนนคณภาพชวตดกวาระดบทวดเมอเรมตนการศกษาอยางมนยส าคญ ทง 3 มต (P<0.001) สวนกลมควบคมมคะแนนคณภาพชวตไมแตกตางกบเมอเรมตนการศกษา (P>0.05) ยกเวนดานจตสงคม (P=0.010)

รปท 2. จ านวนตวอยางในการวจยแตละขนตอน

599

ตารางท 2. ขอมลทวไปของตวอยาง

การอภปรายผล

จากการศกษาผลของการแทรกแซงเพอพฒนา MA และผลลพธทางคลนกในผปวยโรคจตเภท โดยใชกลยทธส าหรบผปวยเฉพาะราย ซงเปนงานวจยเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคมทไดรบการบรการตามปกต พบวา เมอเรมตนการศกษา กลมศกษาและกลมควบคมไม

มความแตกตางกนทางดานเพศ อาย ระดบการศกษา ผดแลหลกเมอเจบปวย ระยะเวลาทเปนโรคจตเภท จ านวนครงทร บการรกษาในโรงพยาบาลจตเวช จ านวนเมดยารกษาโรคจต/วน จ านวนมอยา/วน จ านวนรายการยารกษาโรคจต/วน ยารกษาโรคจตชนดยาฉด และประเภทผปวยจากการประเมนความรและแรงจงใจในการใชยา เมอสนสด

ขอมลพนฐาน ตวอยางทงหมด (N=108)

กลมศกษา (N=54)

กลมควบคม (N=54)

P

เพศ (รอยละ) 0.8371

ชาย 73 (67.6%) 37 (68.5%) 36 (66.7%) หญง 35 (32.4%) 17 (31.5%) 18 (33.3%)

อายเฉลย (ป) (คาเฉลย±SD) 42.04±10.66 42.81±10.61 41.26±10.76 0.4512 ระดบการศกษา (รอยละ) 0.5933

ไมไดเรยน 8 (7.4%) 4 (7.4%) 4 (7.4%) ประถมศกษา 53 (49.1%) 23 (42.6%) 30 (55.6%) มธยมศกษาตอนตน 38 (35.2%) 23 (42.6%) 15 (27.8%) ประกาศนยบตรวชาชพ 6 (5.6%) 3 (5.6%) 3 (5.6%) ปรญญาตร 3 (2.8%) 1 (1.9%) 2 (3.7%)

ผดแลหลกเมอเจบปวย (รอยละ) 0.7433 พอหรอแม 63 (58.3%) 32 (59.3%) 31 (57.4%) พ/นอง 14 (13.0%) 7 (13.0%) 7 (13.0%) ญาต 12 (11.1%) 4 (7.4%) 8 (14.8%) บตร 4 (3.7%) 2 (3.7%) 2 (3.7%) สาม/ภรรยา 15 (13.9%) 9 (16.7%) 6 (11.1%)

ระยะเวลาทเปนโรคเฉลย (ป) (±SD) 10.39±4.72 10.83±4.67 9.94±4.77 0.3302

จ านวนครงทรกษาในโรงพยาบาลจตเวชเฉลย (±SD) 1.42±1.64 1.65±1.81 1.19±1.43 0.1442

จ านวนเมดยารกษาโรคจต/วนเฉลย (±SD) 7.18±4.16 7.54±3.97 6.82±4.36 0.3702

จ านวนมอยา/วนเฉลย (±SD) 2.59±0.99 2.76±0.91 2.43±1.04 0.0792 จ านวนรายการยารกษาโรคจต/วนเฉลย (±SD) 3.94±1.41 4.00±1.44 3.89±1.38 0.6832 ยาฉด fluphenazine (รอยละ) 0.2211

ม 36 (33.3%) 21 (38.9%) 15 (27.8%) ไมม 72 (66.7%) 33 (61.1%) 39 (72.2%)

ประเภทผปวยจากการประเมน (รอยละ) 0.8391 ความรต า แรงจงใจต า 53 (49.1%) 25 (46.3%) 28 (51.9%) ความรต า แรงจงใจสง 44 (40.7%) 23 (42.6%) 21 (38.9%) ความรสง แรงจงใจต า 11 (10.2%) 6 (11.1%) 5 (9.2%)

600

การศกษาพบวา ผปวยในกลมศกษาม MA เพมขนอยางมนยส าคญ มแนวโนมอาการทางคลนกทดข น มแรงจงใจในการใชยาและมความรเกยวกบโรคและการใชยามากขนอยางมนยส าคญ รวมถงมคณภาพชวตทดขนดวย เมอเปรยบเทยบกบกลมควบคม

เมอกลมศกษาไดรบการแทรกแซงจากเภสชกร เภสชกรมการสมภาษณผปวยเพอหาสาเหตของ NA ซง

พบวา ไดแก 1) การเขาใจวาตนเองอาการดขนแลว จงหยดรบประทานยา 2) ความรสกเบอการรบประทานยา 3) การลมรบประทานยา 4) การไมยอมรบการเจบปวย 5) การทตองรบประทานยาหลายชนดจงเกดความสบสน 6) การเกดอาการขางเคยงจากการใชยา 7) เวลารบประทานยาไมสะดวกตอการด าเนนชวตประจ าวน 8) วธรบประทานยายงยากท าใหเกดความสบสน และ 9) จ านวนเมดยาทตอง

ตารางท 3. คาเฉลย (±SD) ของความรวมมอในการใชยา ความรนแรงของอาการทางจต แรงจงใจในการใชยา และความรเกยวกบโรคและการใชยาของผปวยโรคจตเภทระหวางกลมศกษาและกลมควบคม

1: split-plot ANOVA การเปรยบเทยบระหวางกลมมการปรบดวยวธการของ Bonferroni

การวดผล

เมอเรมตนการศกษา

ระยะเวลาหลงใหการแทรกแซง ปฏสมพนธของ กลมและเวลา 2 เดอน 4 เดอน 7 เดอน

ความรวมมอในการใชยา

การนบเมดยาทเหลอ (รอยละ) กลมศกษา (n=54) กลมควบคม (n=54) P1

72.14±5.99 70.91±5.84

0.284

81.87±6.99 72.11±6.27

<0.001

83.52±6.80 70.94±5.88

<0.001

83.60±6.49 70.33±6.11

<0.001

F=151.20

df=2.41, 255.54 P<0.001

การมารบการรกษาตามนด (รอยละ)

กลมศกษา (n=54) กลมควบคม (n=54) P1

99.57±2.22 99.57±2.22

1.000

100.00±0.0 99.26±3.13

0.085

100.00±0.0 99.35±2.70

0.080

100.00±0.0 98.70±3.70

0.011

F=2.13 df=2.58, 273.32

P=0.106 การประเมนจากแบบสอบถาม (คะแนนเตม 7)

กลมศกษา (n=54) กลมควบคม (n=54) P1

3.70±1.19 3.59±1.13

0.619

4.81±1.05 3.72±0.94

<0.001

5.13±0.80 3.61±0.88 <0.001

5.22±0.72 3.65±0.94 <0.001

F=59.60 df=2.39, 253.52

P<0.001 ความรนแรงของอาการทางจต (คะแนนเตม 126)

กลมศกษา (n=54) กลมควบคม (n=54) P1

20.56±3.53 20.41±3.42

0.825

20.04±3.00 20.69±3.60

0.312

19.91±2.88 20.70±3.47

0.197

19.78±2.81 20.87±3.55

0.079

F=9.04 df=1.98, 209.44

P<0.001 แรงจงใจในการใชยา (คะแนนเตม 10)

กลมศกษา (n=54) กลมควบคม (n=54) P1

5.81±2.04 5.70±1.83

0.766

7.78±1.16 5.63±1.83

<0.001

7.94±1.07 5.43±1.71 <0.001

8.04±1.03 5.44±1.62 <0.001

F=80.51 df=1.86,197.33

P<0.001 ความรเกยวกบโรคและการใชยา (คะแนนเตม 12)

กลมศกษา (n=54) กลมควบคม (n=54) P1

7.35±1.53 7.31±1.36

0.894

9.70±1.25 7.24±1.36

<0.001

9.80±1.19 7.17±1.29 <0.001

10.09±1.14 7.13±1.39 <0.001

F=140.13, df=1.99, 210.45

P<0.001

601

ตารางท 4. คณภาพชวตในกลมศกษาและกลมควบคม

1: Independent samples t-test; 2: Paired t-test

รบประทานแตละครงมจ านวนมาก หลงจากนนเภสชกร ประเมนความรความเขาใจเกยวกบโรคจตเภท และการใชยา รวมถงประเมนแรงจงใจในการใชยาตามแพทยสง และเลอกกลยทธส าหรบผปวยเฉพาะราย โดยการสอนผดแลเพอน าความรทไดรบไปสอนใหแกผปวยทมความรเกยวกบโรคและการใชยาต า และสอนวธการ BI ใหกบผดแลเพอใชสรางแรงจงใจในการใชยาใหแกผปวยทมแรงจงใจต า การแทรกแซงดงกลาวมผลท าใหผปวยในกลมศกษาม MA ≥รอยละ 80 จ านวนถง 39 คน เมอเปรยบเทยบกบผปวยในกลมควบคมทมเพยง 1 คนทม MA ≥รอยละ 80

การทผปวยในกลมศกษาม MA มากกวากลมควบคมสอดคลองกบงานวจยของ Farooq และคณะ (21) ทใหสขภาพจตศกษาแกผดแลของผปวยโรคจตเภทในกลมศกษาและฝกทกษะผดแลเรองการจดยา รวมถงบนทกการรบประทานยาดวยระบบ DOT และวดผลการแทรกแซงทเวลา 1 ป ผลการวจยพบวา MA ของกลมศกษามากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (รอยละ 67.3 และรอยละ 45.5 ตามล าดบ; P<0.02) รวมทงสอดคลองกบงานวจยของ Ran และคณะ (22) ทใหสขภาพจตศกษาแกผดแลของผปวยในกลมศกษา โดยใหความรและฝกปฏบต รวมกบการใชยารกษาผปวย และวดผลการแทรกแซงทเวลา 14 ปพบวา MA ของกลมศกษามากกวากลมทไดรบยารกษาเพยงอยางเดยวและกลมทไดรบการรกษาตามปกต (ผปวยอาจไปพบแพทยทชมชนและรบประทานยาเอง) อยางมนยส าคญ (รอยละ

78.3 รอยละ 53.4 และรอยละ 54.8 ตามล าดบ; P=0.001) ผลการศกษาในครงนสอดคลองกบงานวจยของ Farooq และคณะ (21) และงานวจยของ Ran และคณะ (22) ซงพบวา กลมทไดรบการแทรกแซงม MA มากกวากลมทไมไดรบการแทรกแซง เพราะ 1) ผปวยมผดแล 2) ผดแลมความรทถกตองในการดแลผปวย และ 3) มการสงเสรมบทบาทของผดแลในการดแลการใชยาของผปวยอยางสม าเสมอ (21-23)

ในการวด MA ส าหรบยารกษาโรคจตเปนประเดนทซบซอน ยงไมมวธการวดทถอวาเปนวธมาตรฐานทดทสด จงจ าเปนตองใชวธการวด MA หลายวธรวมกน (24) งานวจยครงนและงานวจยของ Farooq และคณะ (21) ประเมน MA ของผ ปวยดวยวธนบเมดยารวมกบการสมภาษณตามแบบวด ซงคาดวามความแมนย ามากกวางานวจยของ Ran และคณะ (22) ทประเมน MA โดยการบนทกการรบประทานยาเพยงอยางเดยว MA ของผปวยสามารถเปลยนแปลงไดจากหลายปจจย ไดแก ทศนคตในการใชยา การเกดอาการขางเคยงจากการใชยา การรบรความเจบปวย ความรเกยวกบโรคและยา และแรงจงใจในการใชยา ดงนนเมอสนสดการศกษาของงานวจยครงน (ทระยะเวลามากกวา 7 เดอน) เภสชกรจ าเปนตองตดตามเพอใหผดแลทบทวนความรเรองการรบประทานยา และเสรมสรางแรงจงใจในการใชยาแกผปวยอยางสม าเสมอ โดย

มตของคณภาพชวต คณภาพชวต (คาเฉลย±SD) P2 เรมตนการศกษา สนสดการศกษา

1. ดานจตสงคม กลมศกษา 18.76±10.76 10.83±8.52 P<0.001 กลมควบคม 18.04±11.69 19.80±11.29 P=0.010 P1 P=0.739 P<0.001

2. ดานแรงจงใจและพลงงาน

กลมศกษา 12.63±3.47 10.33±3.42 P<0.001 กลมควบคม 11.28±3.99 11.65±3.67 P=0.133 P1 P=0.063 P=0.057

3. ดานอาการและอาการขางเคยงจากการใชยา

กลมศกษา 10.44±5.51 6.50±4.70 P<0.001 กลมควบคม 8.37±5.79 8.94±5.26 P=0.091 P1 P=0.059 P=0.012

602

อาจตดตามผานการโทรศพทหรอการเยยมบาน ซงอาจจะท าใหผลการแทรกแซงอยตอเนองและยงยนได (25)

การประเมนความรนแรงของอาการทางจตดวย BPRS หลงการแทรกแซงทเวลา 7 เดอนพบวา กลมศกษามแนวโนมของอาการทางคลนกดขนหรอมความรนแรงของโรคลดลง ซงอาจเปนผลมาจาก MA ของผปวยทเพมขน แตไมพบความแตกตางของอาการทางคลนกเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคม (คะแนน BPRS เทากบ 19.78±2.81 และ 20.87±3.55 ตามล าดบ จากคะแนนเตม 126; P=0.079) ซงใหผลการศกษาเชนเดยวกบงานวจยของณาตยา ชชวย (15) ทเภสชกรใหความรแกผดแลของผปวยในกลมศกษา มการสอนบทบาทผดแล และแจกแผนพบความร วดผลการแทรกแซงทเวลา 2 เดอนพบวา คะแนน BPRS ของกลมศกษาไมแตกตางจากกลมควบคม (คะแนน BPRS เทากบ 18.53±0.92 และ 18.40±0.91 ตามล าดบ จากคะแนนเตม 126; P=0.674) การทการแทรกแซงจากทงสองการศกษาใหผลไมชดเจนอาจเนองมาจากผปวยทเปนตวอยางของงานวจยทงสองมอาการทางจตทไมรนแรง (BPRS ประมาณ 20 คะแนน) ดงนนเมอใหการแทรกแซงจงเหนผลการเปลยนแปลงของอาการทางจตไดไมชดเจน

อยางไรกตาม บางงานวจยใหผลทแตกตางจากงานวจยในครงน เชน งานวจยของ Sharif และคณะ (26) ทใหสขภาพจตศกษาแกผดแลของผปวยโรคจตเภทและใหผดแลคนหาปญหาของผปวยเพอใหแพทยและพยาบาลชวยแกไข วดผลการแทรกแซงทเวลา 1 เดอน พบวา คะแนน BPRS ของกลมศกษานอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (คะแนน BPRS เทากบ 40.54±16.57 และ 56.59±20.19 ตามล าดบ จากคะแนนเตม 126; P=0.037) ผลการศกษาทแตกตางจากงานวจยครงนอาจมาจาก 1) เกณฑคดผปวยเขาในงานวจยของ Sharif และคณะ (26) คอ ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคจตเภทในระยะเวลาไมเกน 5 ป แตในงานวจยครงนไมไดจ ากดระยะเวลาการเปนโรคของผปวยจตเภท โดยพบวา ระยะเวลาการเปนโรคในกลมศกษาและกลมควบคม คอ ประมาณ 10 ป ระยะเวลาการเปนโรคทนานกวา ท าใหการแทรกแซงอาจมผลนอยกวา 2) งานวจย Sharif และคณะ (26) ใชโปรแกรมสขภาพจตศกษาจ านวน 10 ครง แตละครงนาน 90 นาท เปนเวลานาน 5 สปดาห แตในงานวจยครงนเปนการใหความรและการใหค าปรกษาแบบ BI ทใชเวลาประมาณ 40 นาทและใหการแทรกแซงซ าในระยะเวลาทส นลงเมอผปวยมารบการรกษาตามนด โดย

ใชเวลาประมาณ 15 นาท เพอลดระยะเวลาการแทรกแซงใหเหมาะกบสถานการณจรงทมเวลาไมมาก เนองจากมผปวยจ านวนมากในโรงพยาบาล (10) 3) การใชสอการสอนหลากหลาย ไดแก การใชภาพ แผนภม ภาพยนตร และสไลดน าเสนอในงานวจยของ Sharif และคณะ (26) อาจมผลท าใหผดแลเขาใจและจดจ าขอมลไดมากกวาการใชสอแผนพบเพยงอยางเดยวดงทใชในงานวจยครงน และ 4) ผดแลในงานวจยของ Sharif และคณะ (26) เปนผระบปญหาของผปวยเอง ท าใหผดแลมสวนรวมในการรกษาผปวยมากยงขนและพบไดมากในผดแลทมความรเกยวกบโรคและการรกษาทด (27,28) แตในงานวจยครงน ผวจยจะเปนผสบคนปญหาเอง

ในงานวจยครงน การสอนใหผดแลเสรมสรางแรงจงใจใหเกด MA โดยวธ BI ตามแนวทางของเทอดศกด เดชคง (10) มผลท าใหกลมศกษามแรงจงใจในการใชยามากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ ณ เวลาหลงการแทรกแซงทเวลา 7 เดอน ซงสอดคลองกบงานวจยของพยอม ตณฑจรรยาและคณะ (20) ทพยาบาลใหค าปรกษาดวยวธ BI ตามแนวทางของเทอดศกด เดชคง (10) แกผปวยโรคจตเภททขาดยาในหอผปวย และประเมนแรงจงใจจากไมบรรทดวดแรงจงใจหลงใหการแทรกแซงทเวลา 2 สปดาห ผลการวจยพบวา กลมศกษามแรงจงใจในการใชยามากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (คะแนนแรงจงใจเทากบ 8.45±1.28 และ 6.95±2.11 ตามล าดบ จากคะแนนเตม 10; P=0.01) วธ BI เปนการสอสารแบบสองทาง ท าใหสามารถชวยเหลอผปวยในปญหาทจ าเพาะเจาะจง โดยมเปาหมายเนนไปทการเสรมสรางแรงจงใจและการวางแผนปฏบตเพอใหเกดพฤตกรรมสขภาพทตองการ วธนมองคประกอบทผสมผสานกนระหวางการใหความชวยเหลอและการสรางแรงจงใจ ตลอดจนมการเสนอทางเลอกตาง ๆ ทเปนไปได และน าไปสการวางแผนปฏบตไดจรง ซงนาจะเปนสาเหตใหวธการนไดผล

งานวจยครงนเภสชกรใหความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยาแกผดแลตามทปรากฏบนแผนพบความร ตลอดจนสอนบทบาทของผดแลในการดแลผปวยเรองการรบประทานยาขณะอยบาน และวดผลการแทรกแซงตอความรเกยวกบโรคจตเภทและการใชยาในผปวยทเวลา 7 เดอนพบวา ผปวยในกลมศกษามคะแนนความรมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ ซงผลการศกษาสอดคลองกบงานวจยของ Hasan และคณะ (29) ทสอนความรแกผดแล

603

และผปวยโรคจตเภทโดยใชคมอความรดานสขภาพจตศกษา และวดผลการแทรกแซงทเวลา 3 เดอน ผลการวจยพบวา ความรของกลมศกษามากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ (คะแนนความร เท ากบ 14.50±3.02 และ 7.48±3.39 ตามล าดบ จากคะแนนเตม 25; P<0.001) ผลการศกษาทสอดคลองกบงานวจยครงนอาจเนองมาจากวธการแทรกแซงโดยการใชสอการสอน ไดแก แผนพบและหนงสอทจดท าขน ชวยในการเขาถงขอมลไดงาย (29) และแสดงใหเหนวาผดแลสามารถน าความรทไดรบจากเภสชกรไปสอนผปวยในภายหลงได

การประเมนคณภาพชวตของงานวจยในครงน ใชแบบวด SQLS เมอเรมตนการศกษา กลมศกษาและกลมควบคมมคณภาพชวตไมแตกตางกนในองคประกอบทง 3 มต หลงการแทรกแซงทเวลา 7 เดอน กลมศกษามคณภาพชวตดานจตสงคมและดานอาการและอาการขางเคยงจากการใชยาดกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ แตไมพบความแตกตางของคณภาพชวตในดานแรงจงใจและพลงงาน อยางไรกตามพบวาการแทรกแซงท าใหผปวยในกลมศกษามคณภาพชวตทดขนกวากอนการแทรกแซงอยางมนยส าคญทง 3 มต งานวจยของ Omranifard และคณะ (30) มการใหสขภาพจตศกษาแกผดแลของผปวยโรคจตเภท และวดผลการแทรกแซงทเวลา 18 เดอนโดยใชแบบวด SQLS พบวา คะแนนคณภาพชวตของกลมศกษาต ากวากลมควบคมอยางมนยส าคญเชนกน (31.6±16.1 และ 49.7±16.9 ตามล าดบ; P=0.001) ซงคะแนนคณภาพชวตทต าแสดงถงคณภาพชวตของผปวยทดกวา

ผลการศกษาในครงนยงสอดคลองกบการวจยของ Gassmann และคณะ (31) ทใหสขภาพจตศกษาแกผดแลของผปวยโรคจตเภทเปนรายกลม และวดผลการแทรกแซงทเวลา 12 เดอนดวยแบบวด World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) พบวา คณภาพชวตของกลมศกษาสงกวากลมควบคมอยางมนยส าคญ และพบความสมพนธเชงบวกของคณภาพชวตกบความเขมแขงในการมองโลกของ Antonovsky (sense of coherence หรอ SOC) (r=0.762, P<0.01) ซงบงชความสามารถในการปรบตวตอสถานการณตาง ๆ ผปวยทมคะแนน SOC สงจะจดการกบความเครยดไดดกวาผปวยทมคะแนน SOC ต าโดยพบวา ผปวยทมคะแนน SOC สงจะมคะแนนคณภาพชวตมากกวาผปวยทคะแนน SOC ต าอยางมนยส าคญ (69.40±11.75 และ 51.75±12.00 ตามล าดบ จากคะแนน

เตม 130; P<0.01) ผลการศกษาสอดคลองกบงานวจยครงนอาจมาจาก 1) วธการแทรกแซงโดยใหความรแกผดแลเปนการชวยพฒนาทกษะของผดแลและผปวยในการจดการกบสถานการณตาง ๆ จงสงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดขน และ 2) ผปวยม MA มากขน จงมแนวโนมทจะชวยใหคณภาพชวตของผปวยดขน (32)

อยางไรกตาม บางงานวจยใหผลการศกษาดานคณภาพชวตของผปวยโรคจตเภททแตกตางจากงานวจยในครงน ไดแก งานวจยของ Gleeson และคณะ (33) ทใหสขภาพจตศกษาดวยหลกบ าบดความคดและพฤตกรรมในผดแลและผปวยในกลมศกษาเปรยบเทยบกบกลมควบคม และวดผลการแทรกแซงทเวลา 30 เดอน ดวยแบบวด WHOQOL-BREF Australian Version ผลการศกษาพบวา ไมมความแตกตางระหวางกลมของคณภาพชวตทง 4 ดาน ไดแก ดานกายภาพ (P=0.464) ดานจตใจ (P=0.598) ดานสมพนธภาพทางสงคม (P=0.566) และดานสภาพแวดลอม (P=0.460) ผลการศกษาแตกตางจากงานวจยครงน อาจมาจากงานวจยครงนใชแบบวดคณภาพชวต SQLS ทมค าถามจ า เพาะ เจาะจงกบโ รคจต เภท จง เหนผลของการเปลยนแปลงคณภาพชวตของผปวยโรคจตเภททชดเจนกวาการใชแบบวดคณภาพชวต WHOQOL-BREF ซงเปนเครองมอประเมนคณภาพชวตทวไปทไมจ าเพาะเจาะจงกบผปวยโรคจตเภท (34, 35)

งานวจยนมขอจ ากดบางประการ ไดแก 1) ศกษาเฉพาะ MA ส าหรบยารกษาโรคจต แตไมไดตดตาม MA ในยาโรคประจ าตวอน ๆ หากผปวยใชยารกษาโรคประจ าตวอนไมสม าเสมออาจท าใหอาการจากโรคประจ าตวอนกระตนใหเกดอาการทางจตได แตอยางไรกตาม ผวจยไดเนนย าใหผดแลดแลการรบประทานยารกษาโรคประจ าตวอนของผปวยดวยเชนกน 2) เภสชกรผวจยท าหนาทเปนผใหการแทรกแซงและประเมนผลการศกษา จงไมถกปกปดวาผปวยอยในกลมศกษาหรอกลมควบคม และผปวยทราบวาตนเองอยในกลมใด จงอาจท าใหเกดอคตและท าใหเกดความคลาดเคลอนของขอมลในการศกษา แตอยางไรกตาม ในงานวจยน ไดลดอคตทอาจเกดขนดงกลาวโดยใชเครองมอในการศกษาทเปนมาตรฐานเดยวกนทงผปวยในกลมศกษาและกลมควบคม

งานวจยครงนมจดแขงหลายประการ คอ ใชรปแบบการศกษาเปนเชงทดลองแบบสมและมการควบคมเพอลดอคตทอาจเกดขน การประเมน MA ดวยวธการท

604

หลากหลาย รวมถงมการตรวจสอบวาผดแลไดใหการแทรกแซงจรง สรปผลและขอเสนอแนะ

การศกษานพฒนา MA และผลลพธทางคลนกในผปวยโรคจตเภทโดยใชกลยทธทเหมาะส าหรบผปวยเฉพาะรายในแงความรเกยวกบโรคและยา และแรงจงใจในการใชยา การแทรกแซงท าโดยใหเภสชกรถายทอดความรหรอวธการเสรมสรางแรงจงใจแกผดแลซง เปนบคคลในครอบครวเพอใหน าไปแกปญหาในผปวย ผลการศกษาพบวา ผปวยม MA เพมขน มแนวโนมของอาการทางคลนกทดข น มแรงจงใจในการใชยาและมความรเพมขน รวมไปถงมคณภาพชวตทดข น ดงนนควรมการใชกลยทธส าหรบผปวยเฉพาะรายในการดแลผปวยโรคจตเภทตอไป อกทงผปวยควรมผดแลในการชวยดแลการใชยาอยางสม าเสมอและตอเนอง จงจะท าใหการรกษาผปวยโรคจตเภทบรรลวตถประสงคได

กตตกรรมประกาศ

ผวจ ยขอขอบคณคณะเภสชศาสตรและบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร ทใหทนสนบสนนการวจย ขอขอบคณนายแพทย ปยรต น กาญจนะ ผอ านวยการโรงพยาบาลเชยรใหญ แพทย พยาบาล เภสชกร และเจาหนาททกทานในโรงพยาบาลทอ านวยความสะดวกในการเกบขอมล ขอขอบคณนายแพทยวชรพล สกลวโรจน เภสชกรหญงวภารตน เพงสวรรณ คณกลยา หนคง และคณชลลดา อนนตรตนทใหความชวยเหลอในการตรวจสอบความถกตองของแบบสอบถามและใหค าแนะน าในการวจย ขอขอบคณผปวยทกทานทใหความรวมมอในการตอบแบบสอบถาม และขอขอบคณผดแลของผปวยทใหความรวมมอเปนอยางด และท าใหการวจยครงนส าเรจลลวงไปไดดวยด

เอกสารอางอง 1. National Institute of Mental Health US. Schizophre-

nia [online]. 2016 [cited Apr 1, 2018]. Available from: www. nimh. nih. gov/ health/ topics/ schizophrenia /index.shtml.

2. World Health Organization. Mental disorders [on line]. 2018 [ cited Aug 25, 2018] . Available from: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs396/en/.

3. Department of Mental Health, Ministry of Public Health. Annual report 2017 [online]. 2017 [cited Apr 1, 2018]. Available from: www.dmh.go.th/download/ Ebooks/Annual_report_2017.pdf.

4. Barkhof E, Meijer CJ, de Sonneville LM, Linszen DH, de Haan L. Interventions to improve adherence to antipsychotic medication in patients with schizophre- nia–A review of the past decade. Eur Psychiatry 2012;27:9-18.

5. Chang YT, Lee LL. The effectiveness of compliance therapy on drug attitude among schizophrenic patients: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015;13:213-40.

6. McIntosh AM, Conlon L, Lawrie SM, Stanfield AC. Compliance therapy for schizophrenia. Cochrane database Syst Rev 2006;3:CD003442.

7. Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D. Interventions to improve medication adherence in schizophrenia. Am J Psychiatry 2002;59:1653-64.

8. Vlasnik JJ, Aliotta SL, DeLor B. Using case management guidelines to enhance to long- term therapy. Case Manager 2005; 16: 83-5.

9. Lincoln TM, Wihelm K, Nestoriuc Y. Effectiveness of psychoeducation for relapse, symptoms, knowledge , adherence and functioning in psychotic disorders: a meta-analysis. Schizophr Res 2007; 96: 232-45.

10. Dechkong T. Motivational counseling. Bangkok: Moh -Chao-Ban Publishing House; 2012.

11. Winters KC. Brief intervention: clinician's manual. Center City: Hazelden; 2004.

12. Leucht S, Engel RR, Davis JM, Kissling W, Meyer Zur Capellen K, Schmauss M, et al. Equipercentile linking of the brief psychiatric rating scale and the clinical global impression scale in a catchment area. Eur Neuropsychopharmacol 2012;22:501-5.

13. Akesuweerapong N. Factors affecting medication nonadherence in schizophrenic patients admitted at

605

Suansaranrom hospital [master thesis] . Bangkok: Chulalongkorn University; 2006.

14. Acosta FJ, Ramallo-Farina Y, Siris SG. Should full adherence be a necessary goal in schizophrenia? full versus non- full adherence to antipsychotic treatment. Compr Psychiatry 2014;55:33-9.

15. Chuchuay N. Effects of buddy programs on medica tion adherence in patients with schizophre- nia [minor thesis]. Songkhla: Prince of Songkla Univer- sity; 2010.

16. Jeste DV, Maglione JE. Treating older adults with schizophrenia: challenges and opportunities. Schi- zophr Bull 2013;39: 966-8.

17. Chan SKW, Hui CLM, Chang WC, Lee EHM, Chen EYH. Ten- year follow up of patients with first-episode schizophrenia spectrum disorder from an early intervention service: predictors of clinical remission and functional recovery. Schizophr Res [preprint] 2019. Available from: doi: 10.1016/j.sch res.2018.08.022.

18. Department of Disease Control. Bureau of Tuberculosis. National tuberculosis control program guidelines, Thailand, 2013. 2nd ed. Bangkok: The War Veterans Organization of Thailand; 2013.

19. Putkhao S. Factors affecting medication compliance in schizophrenic patients [master thesis] . Chiang Mai: Chiang Mai University; 1998.

20. Tantajanya P, Promtuang S, Thadsri W. Brief Inter vention [online]. 2015 [cited Mar 1, 2017]. Available from: www. drterd. com/ mcmi/ news/ admin/ Brief Intervention.pdf.

21. Farooq S, Nazar Z, Irfan M, Akhter J, Gul E, Irfan U, et al. Schizophrenia medication adherence in a resource-poor setting: randomised controlled trial of supervised treatment in out-patients for schizophre- nia (STOPS). Br J Psychiatry 2011;199:467-72.

22. Ran MS, Chan CL, Ng SM, Guo LT, Xiang MZ. The effectiveness of family intervention for patients with schizophrenia in a 14- year follow- up study in a Chinese rural area. Psychol Med 2015;45:2197-204.

23. Ran MS, Xiang MZ, Chan CLW, Leff J, Simpson P, Huang MS, et al. Effectiveness of psychoeduca- tional intervention for rural Chinese families ex-periencing schizophrenia: a randomised controlled trial. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003; 38: 69-75.

24.Maneesakorn S, Robson D, Gournay K, Gray R. An RCT of adherence therapy for people with schizo- phrenia in Chiang Mai, Thailand. J Clin Nurs 2007 ;16:1302-12.

25.Eticha T, Teklu A, Ali D, Solomon G, Alemayehu A. Factors associated with medication adherence among patients with schizophrenia in Mekelle, Northern Ethiopia. PloS one 2015;10:e0120560.

26. Sharif F, Shaygan M, Mani A. Effect of a psycho-educational intervention for family members on caregiver burdens and psychiatric symptoms in patients with schizophrenia in Shiraz, Iran. BMC Psychiatry 2012; 12: 48.

27. Kheirabadi GR, Rafizadeh M, Omranifard V, Yari A, Maracy MR, Mehrabi T, et al. Effects of needs-assessment–based psycho-education of schizophre- nic patients’ families on the severity of symptoms and relapse rate of patients. Iran J Nurs Midwifery Res 2014;19: 558-63.

28. Paranthaman V, Satnam K, Lim JL, Amar-Singh HS, Sararaks S, Nafiza MN, et al. Effective implementa- tion of a structured psychoeducation programme among caregivers of patients with schizophrenia in the community. Asian J Psychiatr 2010; 3: 206-12.

29. Hasan AA, Callaghan P, Lymn JS. Evaluation of the impact of a psycho- educational intervention on knowledge levels and psychological outcomes for people diagnosed with schizophrenia and their care- givers in Jordan: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2015;1 5: 72-81.

30. Omranifard V, Yari A, Kheirabadi GR, Rafizadeh M, Maracy MR, Sadri S .Effect of needs-assessment-based psychoeducation for families of patients with schizophrenia on quality of life of patients and

606

their families: a controlled study. J Educ Health Promot 2014;3:125.

31. Gassmann W, Christ O, Lampert J, Berger H. The influence of Antonovsky's sense of coherence (SOC) and psychoeducational family intervention (PEFI) on schizophrenic outpatients' perceived quality of life: a longitudinal field study. BMC Psychiatry 2013;13:10-5.

32. Endriyani L, Chien CH, Huang XY, Chieh-Yu L. The influence of adherence to antipsychotics medi- cation on the quality of life among patients with schizophrenia in Indonesia. Perspect Psychiatr Care [Preprint] 2018. Available from: doi: 10.1111/ppc. 12276.

33. Gleeson JF, Cotton SM, Alvarez- Jimenez M, Wade D, Gee D, Crisp K, et al. A randomized controlled trial of relapse prevention therapy for first-episode psychosis patients: outcome at 30-month follow up. Schizophr Bull 2013;39:436-48.

34. Karow A, Wittmann L, Schöttle D, Schäfer I, Lambert M. The assessment of quality of life in clinical practice in patients with schizophrenia. Dialogues Clin Neurosci 2014;16:185-95.

35.Michel P, Auquier P, Baumstarck K, Loundou A, Ghattas B, Lancon C, et al. How to interpret multidimensional quality of life questionnaires for patients with schizophrenia?. Qual Life Res 2015; 24: 2483-92.