NAMA :_______________________TANGGAL LAHIR :____/____/_______JENIS KELAMIN : L / PTA

MOOD AND FEELINGS QUESTIONNAIREFormulir ini berisi tentang beberapa pernyataan tentang perasaan dan hal-hal yang sering kamu lakukan akhir akhir ini. Untuk setiap pernyataan, berikan tanda silang (X) pada pernyataan yang mewakili perasaan dan hal-hal yang sering kamu lakukan dalam 2 minggu terakhir ini.Jika kalimat pernyataan tidak sesuai dengan diri Anda, beri tanda silang (X) pada kolom TIDAK BENAR.Jika kalimat pernyataan kadang-kadang sesuai dengan diri Anda, beri tanda silang (X) pada kolom KADANG-KADANG.Jika kalimat pernyataan sangat sesuai dengan diri Anda, beri tanda silang (X) pada kolom BENAR.NOPERNYATAANTIDAK BENARKADANG-KADANGBENAR

1Saya merasa menderita dan tidak bahagia

2Saya tidak bisa menikmati segala sesuatu

3Saya merasa sangat lelah hingga saya hanya bisa duduk dan tidak bisa melakukan apapun

4Saya merasa benar-benar gelisah

5Saya merasa tidak berguna lagi

6Saya sering menangis

7Saya sulit untuk berpikir dengan baik atau berkonsentrasi

8Saya membenci diri saya

9Saya adalah orang yang jahat

10Saya merasa kesepian

11Saya merasa tidak ada satu orang pun yang menyukai saya

12Saya merasa tidak pernah seperti anak-anak lainnya

13Saya melakukan segala sesuatu dengan salah