Kompetencie a možnosti gynekológa v riešení močovej inkontinencie. Možnosti a realita. Využívame ich dostatočne? Pohľad urogynekológa.

MUDr. Peter Brenišin Ambulancia gynekologickej urológie BrenCare, s. r. o., Poprad 25.11.2017 Hotel Residence, Donovaly

Obsah

- Základné funkcie dolných moč.ciest - Močová inkontinencia – definícia - Záťažová (stresová) inkontinencia - Urgentná inkontinencia - Hyperaktívny močový mechúr (HAM) - Liečba HAM - Diagnostika a liečba inkontinencie - Gynekológ a močová inkontinencia

Základné funkcie dolných močových ciest

Fáza plnenia: nízky intravezikálny tlak kontinuálny tonus zvieračov

Porucha na ktorejkoľvek úrovni vedie k narušeniu

koordinovaného močenia, čo sa vo väčšine prípadov prejaví hyperaktivitou močového mechúra

Mikčná fáza: kontrakcia detrusora relaxácia zvieračov

Močová inkontinencia

Problém

závažný, ale riešiteľný

Močová inkontinencia (definícia)

Mimovoľný odtok moča v dôsledku anatomických alebo aj funkčných porúch v oblasti dolných močových ciest

Druhy inkontinencie moča

Bežné 1. záťažová

(stresová) 2. urgentná 3. kombinovaná

Zriedkavejšie 4. reflexná

(poranenie miechy)

5. ischúria paradoxa

6. v dôsledku VVCH dolných moč. ciest

7. v dôsledku fistúl Najčastejšie

Záťažová (stresová) inkontinencia

Definícia Mimovoľný odtok moča

pri záťaži spôsobenej zvýšeným intraabdominálnym tlakom

Za normálnych okolností má byť zvládnuté uzáverom močového mechúra

Urgentná inkontinencia

Definícia Mimovoľný odtok moča

v dôsledku poruchy detruzora (dyssynergia alebo hyperreflexia)

Už pri malej náplni močového mechúra (silné nutkanie a neovládateľné vyprázdňovanie)

Urgentná inkontinencia

Rozdelenie 1. symptomatická

- patologické zmeny v mechúre 2. idiopatická

- kauzálne nevysvetlená

Urgentná inkontinencia

Terapia 1. anticholinergiká, agonisti β3

adrenoreceptorov 2. spasmolytiká 3. estrogény

Stresová a urgentná i. - rozdiel

Faktor Stresová i. Urgentná i.

Urodynamický záznam normálny patologický

Únik moča

len pri záťaži spontánne, bez záťaže

vôľou ovplyvniteľný

vôľou neovplyvniteľný

Vyprázdnenie mechúra

únik malého množstva moča

únik väčšieho množstva moča

Objem mechúra nezmenený znížený

Zmiešaná močová inkontinencia

Definícia kombinácia stresovej a urgentnej

močovej inkontinencie špecifikum liečby : najskôr riešíme

urgentnú a následne stresovú zložku!!!!

Hyperaktívny močový mechúr (HAM)

Širší pojem ako inkontinencia Pojem zaviedla od r. 2002

ICS - Medzinárodná spoločnosť pre inkontinenciu (The International Continence Society)

Tiež: The Over Active Bladder (OAB)

Hyperaktívny močový mechúr (HAM)

Definícia Nutkanie na močenie, s alebo bez

inkontinencie, často spolu s častým močením cez deň a močením v noci, bez patologických alebo metabolických zmien, ktoré by tieto príznaky mohli vysvetľovať

Hyperaktívny močový mechúr (HAM)

Druhy suchý

– vyskytuje sa bez inkontinencie, – častejší u mužov,

mokrý – vyskytuje sa spolu s inkontinenciou, – častejší u žien.

Pozn.: rozdiel súvisí s odlišnou dĺžkou močovej rúry u mužov a u žien.

Symptómy HAM a urg.inkont.

1. Časté močenie 8 alebo viac močení v priebehu 24 hodín Nočné močenie – 2 alebo viac návštev toalety

počas spánku 2. Nutkanie na močenie (urgencia)

Prudké naliehavé nutkanie na močenie, ktoré postihnutí nedokážu oddialiť

3. Urgentná inkontinencia Náhly, neočakávaný únik moču, ktorému

predchádza neovládateľné nutkanie na močenie

Následky neliečeného HAM a urgentnej inkontinencie

zvýšené riziko hospitalizácií (+ 30 % u žien, + 50 % u mužov)

častý výskyt infekcií dolných a horných močových ciest a podráždenie kože

zvýšené riziko úrazov (+ 35 %) a zlomenín (+ 45 %)

zvýšené riziko zlomeniny krčka stehennej kosti u postmenopauzálnych žien o 50 %

depresia u 60% pacientov

Farmakoterapia HAM a urgentnej inkontinencie

Antimuskariniká, anticholinergiká základ farmakoterapie HAM Solifenacin

solifenacin účinný a dobre tolerovaný liek

na liečbu HAM výhoda

– možnosť flexibilného dávkovania a tým – možnosť zvýšenia dávky podľa potreby

Medikamentózna liečba urgencie Novinky

agonisti β3 adrenoreceptorov (Mirabegron)

prínos – zväčšia kapacitu močového mechúra – zlepšia fázu plnenia – neovplyvňujú normálnu mikciu – možnosť indikácie u pacientov, kde sú

anticholinergika kontraindikované (M.Crohn, glaukom)

Medikamentózna liečba urgencie Novinky

kombinácia anticholinergika + agonisti β3 adrenoreceptorov- klinické štúdie

aký bude prínos? – zníženie dávok – zníženie nežiadúcich účinkov – pri zachovaní alebo zvýšení cieľových účinkov – priblížiť sa k fyziologickému riadeniu mikcie – Najlepšia kombinácia aj z praxe solifenacin 10 mg + mirabegron 50 mg

Gynekológ a močová inkontinencia – možnosti (1)

- aktívne pátrať po močovej inkontinencii v rámci preventívnych prehliadok

- aktívne pátrať po prolapsoch vnútorných genitálii pri gynekologickom vyšetrení –nie vyšetrenie v zrkadlách!!!!

- aktívne pátrať po zápaloch pošvy – dôležité výter z pošvy na K+C

- rozlišovať jednotlivé druhy močovej inkontinencie

Gynekológ a močová inkontinencia – možnosti (2)

- pri údaji pacientky o močovej inkontinencii pátrať po urgentnej event. zmiešanej inkontinencii

- pri indikovaní pošvových plastík event. korekčnej operácie stresovej zložky pátrať aj po prípadných urgenciách

- aktívne riešiť urgencie de novo, ktoré vzniknú po takýchto korekčných operaciách

Nepravidelné polohy ženských pohlavných orgánov a močová inkontinencia

Spôsobené posunutím kaudálnym smerom :

Descensus: - uterus

- predná a zadná pošvová stena

Prolaps : - parciálny - totálny

Urogenitálny prolaps

Bežný stav u žien, ktoré rodili asi 50 % žien má takýto stav v niektorom stupni

vývoja a 20 % z nich je symptomatických najčastejší výskyt pokles prednej vaginálnej steny pokles spodiny močového mechúra - cystokela

vážne ovplyvňuje kvalitu života žien diagnóza – vaginálnym vyšetrením liečba – medikamenty, pesar, chirurgická

Gynekológ a močová inkontinencia – realita (1)

- gynekologické vyšetrenie v zrkadlách nepotvrdí prolaps !!!!!

- gynekológ sa pri preventívnej prehliadke často aktívne nepýta na príznaky močovej inkontinencie

- často, ak sa aj žena na ťažkosti s únikom moču sťažuje, nie je tomu zo strany gynekológa venovaná patričná pozornosť

Gynekológ a močová inkontinencia – realita (2)

- často sa ťažkosti pri urgenciách nesprávne liečia ako infekt MC

- gynekológ často pri indikácii pošvových plastík event. indikácii korekčných operácii stresovej inkontinencie nemyslí na prípadnú urgentnú zložku zmiešanej močovej inkontinencie

- nie každá močová inkontinencia je stresová inkontinencia

Gynekológ a močová inkontinencia – realita (3)

- často sa u ženy nesprávne diagnostikuje stresová inkontinencia, aj keď žena upozorňuje na príznaky urgencie

- často sa po korekčnej operácii stresovej inkontinencie nerieši vzniknutá urgencia de novo, ktorú je potrebné riešiť a liečiť aktívne

Záver

Inkontinencia moča a HAM časté ochorenie riešiteľné podmienka: včasná a správna

diagnostika a liečba Solifenacin liek účinný a dobre tolerovaný

pri liečbe týchto ochorení novinka: agonisti β3 adrenoreceptorov

(Mirabegron)

Pozerať na dôsledky, ale aj na procesy zodpovedné za daný stav

Ďakujem za pozornosť