INFECCIONES URINARIAS

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Infecciones Urinarias (IU)

1. Concepto de IU 2. Sndrome miccional3. Mecanismos de transmisin y diseminacin 4. Cuadros clnicos 5. Solicitud de diagnstico microbiolgico6. Recoleccin de la muestra7. Conservacin de la muestra8. Diagnstico de localizacin 9. Tratamiento10. Criterios para evaluar la respuesta al tratamiento 11. Anexo (manejo y tratamiento de IU)12. BibliografaTanto las infecciones urinarias (IU)como las infecciones respiratorias se caracterizan por ser las de mayor incidencia, las que producen una elevada morbilidad y las que motivan mayores consultas mdicas ( Las IU representan aproximadamente un 10 % de las consultas en CAPS y un 30 % de consultas a los urlogos).

Un dato importante es el hecho de que las IU son una de las mayores fuentes de sepsis y adems constituyen la primera causa de infeccin nosocomial.

CONCEPTO DE IU : Se denomina as a toda infeccin causada por microorganismos que afecte el aparato urinario; ello presupone el hallazgo de estos (habitualmente bacterias) en orina a ttulos elevados; sin embargo esto no es excluyente ya que en determinadas situaciones los ttulos encontrados son bajos.

Para entender mejor este concepto debemos entender el significado de los siguientes trminos:

BACTERIURIA = Se entiende por ella a la simple presencia de bacterias en orina.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA =

Criterio Clsico o Standard : Es cuando hallamos un Recuento de Colonias igual o mayor a 100.000 UFC/ml (en pacientes con retencin de orina de ms de 3 Hs , con densidad y pH normales).

Criterio Actual : Cuando encontramos un Recuento de Colonias mayor de 100 y hasta 10.000 UFC/ ml , acompaado de sntomas urinarios y/o presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por campo)

BACTERIURIA ASINTOMTICA = Es cuando detectamos Bacteriuria Significativa en pacientes aparentemente sanos.

BACTERIURIA COMPLICADA = Es aquella que est relacionada con alteraciones orgnicas o funcionales de alguna de las estructuras del aparato urinario.

BACTERIURIA DE VAS = Revela que el origen de la infeccin se encuentra en vejiga y/o uretra (va urinaria baja).

BACTERIURIA PARENQUIMATOSA = revela que el origen de la infeccin se halla en el parnquima (rin, prstata, epiddimo y/o testculos).

2% de los neonatos Sntomas: Llanto, Fiebre, Afagia (considerar como spticos = realizar policultivo

1% de los lactantesLas Bacteriurias aparecenen Nios : Predominan en nias como Bacteriurias Asintomticas

Adultos : Predominan en las mujeres sexualmente activas y gestantes

Ancianos : Predominan en los varones mayores de 60 aos (por alteraciones prostticas)

SNDROME MICCIONAL : Asociacin de Polaquiuria (miccin escasa y anormalmente frecuente), Disuria (miccin dolorosa o ardor al orinar) y Tenesmo (sensacin insatisfecha de orinar) con o sin bacteriuria.

EPIDEMIOLOGA : Existen grupos de riesgo en funcin de la edad, sexo y la existencia de otros factores predisponentes que condicionan la frecuencia de las IU.

En ambos sexos las IU son ms comunes de padecer en las etapas extremas de la vida, infancia y senectud; aunque con un ligero predominio femenino. En el resto de las edades las IU asientan casi con exclusividad en las mujeres debido a que poseen mayores factores predisponentes

ETIOPATOGENIA : Existen ciertos factores predisponentes que se relacionan con las IU :

A) FACTORES RELACIONADOS CON EL HUSPED :

FACTORES de la ORINA = En condiciones normales la misma es estril, pero puede contaminarse con microorganismos al pasar por la uretra. Normalmente la orina tiene accin antimicrobiana debido a :

1.- Sus valores extremos de osmolaridad

2.- Su contendo elevado de urea

3.- Su p H (ms bien cido = 4,5 - 8)

4.- Agregado de lquido prosttico (varn)

Sin embargo todo esto tambin inhibe la funcin de migracin , adhesin, agregacin y capacidad destructiva de los PMN.

Si la Orina presenta glucosa (como en los diabticos) pierde todas sus caractersticas antimicrobianas y se vuelve apta para el crecimiento bacteriano.

FACTORES ANATMICOS = Entre ellos cualquier cosa que altere o impida el fluido normal de la orina, el vaciamiento vesical o facilite el acceso de grmenes. Tales factores pueden clasificarse como :

FACTORES INTRINSECOSFACTORES EXTRNSECOS

1.- Uretra femenina Corta1.- Ropa Ajustada (mujeres)

2.- Actividad Sexual (mujer)2.- Mujer Retenedora Social

3.-Embarazo (mujer)

4.- Uso de dispositivos Intrauterinos (mujer)

5.- Hipertrofia Prosttica (varones mayores de 60 aos)

6.- tcnicas de instrumentacin y cateterismo (varones)

7.- Vejiga Neurognica (varones principalmente)

8.- Clculos Renales

9.- Tumores y Estensis

10.- Malformaciones

11.- Reflujo vesico uretral

La vejiga puede actuar como reservorio, por lo que un vaciado completo y frecuente de la misma protegen del desarrollo de IU. Una vez que los microorganismos llegan al parnquima renal es muy difcil que puedan ser erradicadas por factores locales, siendo necesario recurrir al uso de ATB que alcancen una adecuada concentracin renal y con buena difusin a la orina

FACTORES INMUNOLGICOS = A pesar de la importante produccin de Anticuerpos sistmicos y locales, observados tras una pielonefritis aguda , se desconoce su accin protectora.

Ante IU en el Tracto Urinario Superior hay una respuesta serolgica notableAnte IU en el Tracto Urinario Inferior hay una Rta. Serolgica mnima e indetectable (lo que refleja lo superficial de la infeccin)

B) FACTORES RELACIONADOS CON EL AGENTE INFECCIOSO : Destacaos los factores de virulencia de la E. Coli, los cuales son compartidos por la mayora de las enterobacterias :

Adherencia : Mediada por las Fimbrias P (Adhesinas) que se unen al moco urinario y luego se transforman en Fimbrias 1 o Pilis 1 que permiten a la bacteria coloniza y afectar el uropeitelio a diferentes niveles del tracto urinario.

Resistencia a la Fgocitsis : Mediada por el polisacrido capsular (Ag K)

Resistencia a los ATB : Mediada por plsmido R

Endotoxinas : Responsables de la Hipertermia y toxicidad sistmica condicionada por las citocinas.

Hemolisinas :Facilitan la invasin tisular y provoca lesiones de las clulas tubulares y parenquimatosas del aparato urinario

Produccin de Ureasa : Hidroliza la urea , lo que lleva al aumento de Amonaco que vuelve ms alcalino el pH de la orina y favorece la formacin de clculos (fosfato de amonio o de magnesio) que constituyen un reservorio de bacterias como Proteus, Corynebacterium, y Ureoplasma Urealiticum

Protoplastos o Formas L : No poseen pared celular (inmunes a los Beta Lactmicos) e insensibles a las variaciones a las variaciones de osmolaridad.

MECANISMOS DE TRANSMISIN Y DISEMINACIN :

VA ASCENDENTE : La ms utilizada por los microorganismos - Masaje de la Uretra

- Relaciones Sexuales

Mujeres - Uretra corta y su proximidad a rea Vejiga Urteres

Pelvis Parnquima

reas vulvares y perirrectales Perineal (multiplicacin)

Renal Renal

- Uso de diafragma con Jaleas

Espermicidas

Varones Cateterizacin

VA HEMATGENA : Es menos frecuente que los microorganismos la utilicen. Sin embargo hay microorganismos que utilizan esta va alternativa para causar IU a partir de un foco sptico existente en algn lugar del organismo; tal es el caso de Mycobacterium Tuberculosis, Staphylococo Aureus, Candida. En pacientes con Sepsis y/o Endocarditis estfilocscica, es comn que por esta va se establezcan en el rin abscesos.

VA LINFTICA : Los datos a cerca de esta va de diseminacin son poco concluyentes en los casos de pielonefritis, posiblemente el Acinetobacter la utilice...

AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS : Para el anlisis de prevalencia de los diferentes microorganismos asociados a las IU hay que tener en cuenta factores como la edad, el sexo y otros factores asociados como las Enfermedades de base o factores condicionantes como anomalas congnitas, vejiga neurognica, etc.Por otro lado debemos tener presente que las IU son :

Monomicrobianas (95% de los casos)

85% Enterobacterias, Bacilos Aerobios Gram (cuyo reservorio natural es el intestino)

5% Bacilos Gram No Enterobacterias

10% Cocos Gram +

Polimicrobianas (3% 5 % de los casos) es decir con presencia de 2 o ms grmenes

En estos casos deberamos realizar policultivos o cultivos polimicrobianos

A) MICROORGANISMOS HABITUALES .:

GRMENMORFOLOGAAISLADOS ENPROPIEDADES%

Escherichia ColiBacilo Gram - Cualquier grupo etreo

(principalmente mujeres)Predomina en cualquier circunstan-cia80%

Proteus MirabilisBacilo Gram - Nios (tan frecuente como la Escherichia Coli)

-Varn Adulto (asociado a complicaciones urolitisicas)-De Formar Clculos

-De Swarming (que le confiere gran capacidad para colonizar el tracto urinario y la superficie de catteres)6-11%

Providencia y

Morganella MorgagniiBacilo Gram - Pacientes Sondados

- Pacientes con Tto. ATB previo3-20%

Klebsiella PneumoniaeBacilo Gram -Diabticos

-Ansianos IU recurrentes3-20%

Enterobacter CloacaeBacilo Gram -Pacientes sondados

-Pacientes sometidos a instrumenta-cin urolgica

-Insuficiencia Renal

-Transplantados (de Rin)

-Inmundeprimidos4-25%

Pseudomona AeruginosaBacilo Gram -Pacientes sondados o con catteres

-Pacientes sometidos a instrumenta-cin urolgica

-Transplantados (de Rin)

-InmundeprimidosGran capacidad de adherencia al uroepitelio

Causa IU por va ascendente o por va hematgena (bacteriemia)4-25%

AcinetobacerBacilo Gram -Pacientes con catter vesical (asociada a cistitis y pielonefritis)Rara vez es invasor, ha evidenciasa de que coloniza las Vas Urinarias Inferiores1-3%

Staphylococo SaprophyticusCoco Gram +Mujeres Jvenes y sexualmente activas 7-16%

Enterococo FeacalisCoco Gram +Varones mayores de 60 aos

Pacientes internados

Transplantados (de rin)

Pacientes con patologa de baseMbacteria frecuentemente asociada a cualquier maniobra realizada con material que pueda contaminarse con materia fecal3-16%

B) MICROORGANISMOS POCO HABITUALES :

Streptococo Agalactiae (( - Hemoltico Grupo B) : Se lo asocia (Junto con E. Coli)a IU neonatales en las Embarazadas. Recordar que se debe pedir un examen de flujo en el ltimo trimestre del embarazo para poder prevenir la meningitis en el RN.

Corynebacterium D2 y C. Jeikeium : Son productoras de ureasa y forman clculos. Fueron aislados en pacientes mayores de 65 aos; adultos jvenes y nios con anomalas en el tracto urinario. Tambin afectan a inmunodeprimidos y portadores de sonda vesical.

Haemophilus : Se lo asla ocasionalmente en varones adultos y nios con alteraciones urolgicas.

Mycobacterium Tuberculosis : Aislado en pacientes con TBC Renal, diseminada o de otra localizacin y/o bien con HIV.

Mycobacterias Atpicas : Su hallazgo en orina en raro y se relaciona con pacientes transplantados (de rin), bien con HIV.

Garnerella Vaginalis y Ureoplasma Urealiticum : Asociado a mujeres embarazadas (en recuento bajos) y con menor prevalencia aparece en mujeres y hombres.

Leptospira, Chlamydia Trachomatis y Mycoplasma Hominis : Se asla raramente en orina

Bacterias Anaerobias : Son uropatogenas slo en circunstancias excepcionales.

Hongos = Levaduriformes : Pueden existir como saprofitos en los genitales externos y la zona periuetral. Su aislamiento corresponde frecuentemente a IU hospitalarias (principalmente pacientes sondados, diabticos y/o con Tto. Inmunosupresor). Ej. Cndida Albicans Filamentosos : Se aslan muy raramente y casi siempre asociados a situaciones de inmunosupresin o clculos; siendo los principales Asperillus y Mucor.

Virus = Citomegalovirus : Aislado frecuentemente en orina de individuos inmunodeprimidos

Adenovirus : Asociado a cuadros de Cistitis Hemorrgica.

CUADROS CLNICOS :

CISTITIS AGUDA : Se trata de una infeccin de la vejiga, que se caracteriza por la existencia de bacteriuria (entre 100 y 100000 UFC/ ml), piuria en el sedimento urinario y sndrome miccional (Polaquiuria, disuria y tenesmo).Puede presentar Hematuria Terminal micro o macroscpica, orina con olor desagradable y en raras ocasiones se acompaa de fiebre. En los nios puede manifestarse como Enuresis (miccin involuntaria).

Grmenes habitualmente involucrados : Escherichia Coli. Staphylococo Saprophyticus

SNDROME URETRAL AGUDO : Se caracteriza por presentar una bacteriuria menor a 100 UFC/ ml y se acompaa (en el 30 50% de los casos) por sndrome miccional y piuria en el sedimento urinario. En las mujeres puede ser acompaada por leucorrea.

Grmenes Involucrados : Chlamydia Trachomatis y Bacterias Coliformes.

URETRITIS : Infeccin e inflamacin de la uretra, pude ser gonocsica o no gonoccica e incluso estar asociada al uso de catteres.

URETRITIS GONOCCICA : (Es una ETS). Tiene un perodo de incubacin de 5 das, tras lo cual el 90% de los varones presenta un exudado uretral purulento asociado a un intenso prurito meatal y disuria. El 10% restante cursan una infeccin asintomtica.

Germen Involucrado : Neisseria Gonorrhoeae

URETRITIS NO GONOCCICA : Tiene un perodo de incubacin de varios das inclusive hasta un mes posteriores al contacto infectante. La sintomatologa suele ser ms moderada que en la uretritis gonoccica; el exudado uretral suele ser mucoso, escaso y matutino, acompaado de un discreto prurito meatal y disuria.

Grmenes ms frecuentes (70%) :Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum y Micoplasma Hominis

Grmenes poco habituales (20 30 %) : Virus Herpes Simple, Candida sp. y Trichomona Vaginalis

URETRITIS ASOCIADA A CATTER : Adems de los sntomas tpicos cursa con fiebre o febrculas; pudiendo, en ancianos e inmunodeprimidos, presentarse bacteriemias y deterioro del estado general. Es necesario adems del Tto. ATB retirar la Sonda

PROSTATITIS AGUDA : Constituye la IU ms frecuente en varones jvenes (entre 20 y 40 aos de edad). Se caracteriza por la presencia de sndrome miccional, escalofros, fiebre, dolor en la regin perineal e hipogstrica de carcter intenso. Al tacto rectal la prstata se halla caliente y aumentada de tamao. Durante la exploracin debe evitarse el masaje prosttico ya que este aumenta el riesgo de bacteriemia. Este cuadro , en ocasiones puede evolucionar hacia la cronicidad.

Grmenes frecuentemente involucrados : Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas.

PROSTATITIS CRNICA : Se caracteriza por tener un comienzo insidioso, manifestaciones clnicas paucisintomticas, dolor testicular y/o hipogstrico; presenta un patrn de infeccin recurrente

EPIDIDIMITIS : Se caracteriza por sndrome miccional, fiebre, dolor en el hemiescroto afectado, el cual presenta un aumento de tamao, calor e hiperemia

Germen involucrado : En varones menores de 40 aos : Chlamydia Tachomatis (80%) En varones mayores de 50 Aos : Eschereichai Coli y Enterobacterias

PIELONEFRITIS AGUDA : Infeccin e inflamacin del rin, clices y pelvis renal que comienza en el intersticio y se extiende rpidamente a los glomrulos , Tbulos y vasos renales. Si bien es un cuadro infeccioso poco frecuente es el ms grave de las IU. Tiene mayor incidencia en las mujeres y, habitualmente es el resultado del ascenso de microorganismos desde la va urinaria baja. Se caracteriza por sndrome miccional, acompaado de fiebre elevada, escalofros, taquicardia, vmitos, dolor en la fosa renal (que se exacerba y positiviza con la puopercusin) e hiperestesia abdominal. El anlisis del sedimento refleja bacteriuria (donde el 20% de los casos dan cultivos de 105 UFC/ml), piuria y cilindros leucocitarios. Si se deja evolucionar la enfermedad aparecen puntos ureteales positivos, Astenia, HTA, Anorexia y perdida de peso ostensible e incluso puede haber deterioro de la funcin renal.

Existe un riesgo del 30% de que los pacientes con pielonefritis aguda desarrollen bacteriemias y sepsis posterior

En los ancianos : Hay adems deterioro del estado general y/o incontinecia urinaria

Sin embargo pueden existir formas subclnicas de pielonefritis (donde no aparecen o estn incompletas las citadas manifestaciones clnicas).

Grmenes habitualmente involucrados : Escherichia Coli, Staphylococo Saprophyticus, Proteus Mirabilis, Acinetobacter, Enterobacterias, Pseudomanas

TBC RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS : Es una de las formas ms frecuentes de TBC Extrapulmonar. Coexiste en el 40% de los casos con una TBC Pulmonar. Durante la primoinfeccin puede producirse una diseminacin hematgena de los BAAR; stos tienden a anidar en rganos o tejidos bien perfundidos y con elevada PO2. Si la Rta inmune celular es adecuada se formarn granulomas que, acabaran calcificndose u originando una cicatriz fibrosa, en la que las micobacterias pueden permanecer en estado latente (focos latentes) durante muchos aos. La TBC Renal suele observarse en el adulto, como consecuencia de la reactivacin de uno de estos focos, y a veces guarda relacin con procesos inmunodepresores (diabetes mellitus, corticoterapia, edad avanzada, etc). La infeccin origina la destruccin gradual del parnquima renal y progresando hacia la mdula renal, esto se ve favorecido ya que hay una escasa actividad de los macrfagos en el ambiente hipertnico y relativamente isqumico de las pirmides renales. El tejido necrtico termina vaciando parte de su contenido hacia la vas urinarias (a travs de las papilas renales). Los bacilos eliminados en la orina pueden metastatizar a cualquier nivel del urter o la vejiga e incluso. Las lesiones de laTBC Renal se sobreinfectan fcilmente, lo que favorece la litisis renal y dificulta el diagnstico. Con el tratamiento mdico, la TBC renal se cura y pocas veces se debe recurrir a la nefrectoma.

Manifestaciones Clnicas : La infeccin suele evolucionar lentamente y con escasa o nula sintomatologa.

Primeras Manifestaciones = El paciente suele referir slo molestias locales, Disuria, Polaquiuria, Tenesmo y urgencia vesical. Estos sntomas y la aparicin de una piuria sin bacterias convencionales o de una hematuria con nula o ligera proteinuria orientan el diagnstico.

Manifestaciones Tardas = Afeccin del Estado general, Prdida de Peso, Fiebre, aparicin de un sndrome cisttico persistente, dolor lumbar (por obstruccin ureteral), piuria (asptica), hematuria, prdida eventual de la funcin renal (por destruccin del parnquima y/o hidronefrosis obstructiva)

SOLICITUD DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Para IU en Gral :

Datos Filiatorios

Tratamiento Medicamentoso

Diagnstico Presuntivo

R/p

Orina Completa (Examen Fsico-qunico)

Anlisis de Sedimento (citologa)

Urocultivo

Para que resulte eficaz se debe tener sumo cuidado en

Identificacin de Germen

la : Recoleccin de la muestra de orina

RECUENTO DE COLONIAS

Conservacin de la muestra de orina

Antibiograma

Procesamiento de la muestra de orina

Correcta Interpretacin del resultado

Para TBC Renal :

Datos Filiatorios

Tto. Medicamentoso

Dx Presuntivo

R/p

Orina Completa (3 muestras)

Baciloscopa

Urocultivo Seriado (3 muestras)

Identificacin de germen

Tisio - Antibiograma

RECOLECCIN DE LA MUESTRA

En Nios y Adultos que Controlan Esfnteres

Miccin Espontnea = Se debe eliminar el chorro inicial y recolectar en frasco estril el chorro medio (10 20 ml), teniendo en cuenta que el volumen no es importante ya que con 1 ml de orina puede realizarse el Urocultivo. Preferentemente recoger la 1ra orina de la maana (puesto que la retencin que hay durante las horas de sueo permiten que la misma contenga mayor N de grmenes) o bien recoger la muestra de orina con una retencin mnima de 3 Hs.)

Tcnica para obtener la muestra por este mtodo :

Mujeres = Higienizar la zona genital desde adelante hacia atrs, colocando un tapn vaginal Varones = Retraer el prepucio, higienizar con Agua y Jabn el glande y surco balanoprepucial

Recordar que para la higiene no se debe emplear antispticos (solo agua y jabn neutro)

En Nios y Adultos que no Controlan Esfnteres: Nunca utilizar bolsas colectoras para exmenes que incluyan urocultivo.1. Miccin al Asecho = Es muy similar al mtodo de miccin espontnea, la dificulta radica en que el operador desconoce el momento preciso en el cual se producir la miccin; razn por la cual deber estar atento al momento en que se produzca para recolectar la muestra en frasco estril.

2. Puncin Suprapbica = Este mtodo de confirmacin diagnstica y est indicado en cualquier tipo de pacientes cuando hay dudas en el Diagnstico o resultados contradictorios en distintas tomas de muestras previas por miccin espontnea, cuyos urocultivos arrojen datos conflictivos (hecho que suele ocurrir en los casos de candiduria o IU por cndida)

3. Cateterizacin = Habitualmente no es aconsejable por el riesgo de bacteriuria iatrognica asociada (5 10 %). Slo est indicada en caso de Pacientes con Vejiga neurognica

Tcnica : Desinfectar la zona Perineal, introducir la sonda por la uretra y luego recoger la porcin media.

4. Puncin de Sonda vesical = Slo est indicada en caso de Pacientes con Sonda vesical. Es importante tener en cuenta que Jams se debe recolectar orina del el extremo de la sonda ni remitir para el anlisis la punta de la Sonda vesical.

Tcnica o procedimiento :

Clampear la Sonda lo ms cerca posible del meato uretral.

Tiempo : 30 60 min

Desinfectar con alcohol (al 70%) el rea de la sonda a punzar y dejar secar

Punzar la sonda con aguja y jeringa estril

CONSERVACIN DE LA MUESTRA

Lo ideal es una vez recolectada la muestra llevarla al laboratorio para procesar, ya que la orina debe ser cultivada antes de que pase 1 Hora desde su obtencin. No obstante, el proceso se puede retrasar 24 hs si la orina recolectada en frasco estril se coloca en la heladera (a 4C), no sin antes rotular.

Rotulacin : Toda muestra debe llevar al menos los datos Filiatorios del paciente y en lo posible debe ir acompaada de un formulario y/o recetario mdico donde se indique :

DATOS FILIATORIOS del PACIENTEDATOS DE L MUESTRA (Mtodo de Obtencin)

Edad

Sexo

Servicio Social

Sntomas

Antecedentes

Factores Predisponentes

Medicacin Actual y/o Previa Miccin Espontnea

Miccin al Asecho

Puncin Suprapbica

Cateterismo

Puncin de Sonda Vesical

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

Siempre se debe determinar la Densidad de la Orina, su pH, realizar el Estudio inmediato del Sedimento y Leucocitos (examen en fresco). Recordar que no hay ningn mtodo rpido que reemplace el estudio del sedimento en orina.

EXAMEN FSICO : Color, Olor, Aspecto Espuma, Densidad (1030, pH (4,5)

EXAMEN QUMICO : Glucosa, Albmina, Pigmentos y Sales Biliares, Cuerpos Cetnicos, Hemoglobina, Sedimento

EXAMEN BACTERIOLGICO : (Coloracin de GRAM) = Se conoce que la presencia de 1 microorganismo por campo (de 1000X), en una gota de orina sin centrifugar, se correlaciona con un cultivo de ms de 105 UFC/ ml. Sin embargo este procedimiento carece de sensibilidad. Adems de lo tedioso del procedimiento, actualmente se sabe que muchas IU cursan con un recuento de colonias menor a 105 UFC/ ml (10000 UFC/ ml) y, por otra parte, la presencia de grmenes contaminantes en la muestra con ste mtodo no puede diferenciarse.

UTILIDADESDESVENTAJAS

Documentacin rpida de bacteriuria significativaCarece de Sensibilidad

Orienta sobre el microorganismo involucrado, permitiendo que los pacientes sintomticos o de riesgo reciban una terapia antimicrobiana precoz.Muchas IU cursan con un recuento de colonias menores a 105 UFC/ ml

Pacientes con sepsis de punto de partida urinarioNo permite la diferenciacin del agente patgeno de la presencia de grmenes contaminantes.

Pacientes bajo tratamiento con ATB

Pacientes con sedimento (+) y urocultivo () , en los cuales tambin se debe realizar una coloracin de Ziehl Neelsen del sedimento de orina.

CULTIVOS : Se debe de realizar en orina sin centrifugar

A. Cultivos Cualitativos = Para la eleccin del medio de cultivo debemos tener en cuenta que :

70 80 % de las muestras enviadas para Urocultivo al laboratorio son negativas

85 90 % de las IU son producidas por enterobacterias

De los grmenes Gram + los ms frecuente son los Staphylococo y Enterococos

B. Cultivos Cuantitativos = Tienen como finalidad calcular el N de colonias existentes por ml.

Recuento de Colonias : Es un dato ms, no es determinante, pues debe correlacionarse con :

Las Manifestaciones Clnica del paciente

El Diagnstico Presuntivo

El tipo de Microorganismo Aislado

La presencia o no de Leucocitos

La Concentracin de la Orina

El tratamiento antimicrobiano y/o medicamentoso que recibe el paciente, etc

El Punto de corte admitido en el Recuento de colonias es el siguiente :

Puncin Suprapbica (PSP) = 102 UFC/ ml

Puncin de Sonda Vesical (PSV) = 103 UFC/ ml

Miccin Espontnea y/o al Acecho = 104 UFC/ ml

Informes :

( de 104 UFC/ ml

Entre 104 UFC/ ml 105 UFC/ ml

(105 UFC/ ml

Interpretacin de los Resultados = Criterios de KASS :

Recuentos inferiores a 104 UFC/ ml (10000 UFC/ml), as como el hallazgo de cultivos polimicrobianos indican que hubo una posible contaminacin.

Recuentos 104 UFC/ ml y 100000 UFC/ ml (10000 100000 UFC/ ml), la probabilidad de bacteriuria es dudosa o excepcional

Recuentos iguales o superiores a 105 UFC/ ml (100000 UFC/ml) en pacientes asintomticos tienen una probabilidad del 80 % de presentar bacteriuria significativa, probabilidad que aumenta hasta el 96% si el paciente presente sintomatologa.

En muestras obtenidas por PSP cualquier recuento de colonias es significativo. (Recordar que la PSP es de por si solo un mtodo de confirmacin diagnstica)

IDENTIFICACIN DEL GERMEN : Ante un recuento de colonias significativo se realiza ela identificacin de microorganismos mediante pruebas bioqumica o de otra ndole.

ANTIBIOGRAMA : Se realiza simultneamente con la Identificacin del germen y se realiza a travs del mtodo de Difusin en Agar (mtodo de Kirby Bauer).

Se ensaya e informa los ATB de eleccin para el tratamiento de la IU y aquellos que sean los ms apropiados para la especie aislada.

DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN :

Vas Urinarias = Slo se pueden confirmar con Urocultivo

En caso de Infeccin de

Mtodos Directos o invasivos

Parnquima Renal = Se confirman por

Mtodos Indirecto o No Invasivos

MTODOS DIRECTOS O INVASIVOSMTODOS INDIRECTOS O NO INVASIVOS

Biopsia Renal = Es poco demostrativa en pielonefritis (por la localizacin de esta infeccin)Cilindros Bacterianos = De escasa sensibilidad y especificidad

Lavado vesical = Fundamentada en la eliminacin de las bacterias vesicales mediante lavado con sol ATB. Si posteriormente cultivos demuestran la presencia de bacterias, slo sugerir el origen parenquimatoso de las mismasDeteccin de Enzimas = LDH 5 por su alta fiabilidad en pielonefritis crnicas

Mtodos de Diagnstico por si solos :

- Caracterizacin Ureteral = Se introduce un catter en cada urter, obteniendo muestras de orina que permiten distinguir cul es el rin afectado.

- Puncin Percutnea Renal = De ejecucin exclusiva del especialista (quien realiza la puncin de la pelvis y/o clices renales)Inmunolgicos :

- AC Sricos =

- AC unidos a Bacterias = Sensibilidad del 85% y una especificidad del 75%

- Adhesinas = Pueden demostrarse enfrentando las bacterias a clulas epiteliales en la orina centrifugada.

Mtodo de los 3 vasos : consiste en tomar muestras de orina en tres frascos (utilizando el chorro inicial, el medio y el final)

TRATAMIENTO : Tratamiento ATB especfico ms abundante ingesta de lquidos

TRATAMIENTO EMPRICO GRAL. = En espera del Antibiograma podemos instaurar un Tratamiento Emprico con un ATB oral que alcance una elevada concentracin en orina, que sea de baja toxicidad y de buena tolerancia.

RECIN NACIDOS = Realizar Hemocultivo, realizando un Tratamiento como para Sepsis (ya que el 90% de las IU en RN se comportan como sepsis general).

- Ampicilina + CefotaximaTto. ATB

- Ampicilina + Gentamicina (es ototoxica y nefrotxica) LACTANTES = (nios menores de 18 meses de vida) Considerar toda IU como una IU alta (sin necesidad de realizar el diagnstico de localizacin). Para el tratamiento podemos emplear :

Cefalosporinas de 1ra. Generacin.

Nitrofurantona

Gentamicina o Amikasina (sobre todo en IU repetidas y algunas bacteriemias)

MUJERES MAYORES DE 13 AOS = Generalmente causada por E. Coli, S. Saprophyticus, Chlamydia Trachomatis. Si en el Diagnstico micrbiolgico se nos informa :

Leucocitos + Bacterias = Tratar con Cefalkosporinas de 1ra. Generacin Leucocitos sin bacterias = Tratar con Azitromicina (en casos de grmenes atpicos) EMBARAZADAS = Siempre se debe tratar la bacteriuria asintomtica. Debiendo realizarse a toda embarazada un urocultivo cada 3 meses, y tratar .

Cefalosporinas de 1ra Generacin

Amoxicilina

VARONES ADULTOS = Las IU son siempre una cisto uretro prostatitis y para asegurarnos de que el medicamento llegue a la prstata conviene usar : Ofloxacina (quinolona fluorada)

ANCIANOS =A estas personas no debemos medicar mientras no presenten sntomas clnicos

IU Altas = 7 10 das (mximo 14 das)

Duracin del Tto. ATB para las

IU Bajas durante 3 7 das (mximo 10 das)

CRITERIOS PARA EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO :

Curacin Microbiolgica : Desaparicin de la bacteriuria debido al tratamiento antimicrobiano

Infeccin Persistente : Persistencia de la bacteriuria luego del tratamiento suministrado

Residiva : Reaparicin, post tratamiento, de la bacteriuria por causa del mismo microorganismo que motivo el tratamiento de la IU.

Reinfeccin : Reaparicin post tratamiento, de la bacteriuria a causa de un microorganismo diferente del cual motiv el tratamiento de la IU

ANEXO (MANEJO Y TRATAMIENTO DE IU)

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN ADULTOS

Para el estudio de las infecciones urinarias es til clasificarlas en ocho grupos: cistitis no complicada en mujeres jvenes, cistitis recurrente en mujeres jvenes, pielonefritis aguda no complicada en mujeres jvenes , infeccin urinaria complicada en adultos, infecciones urinarias en varones jovenes, bacteriura asintomtica en adultos, prostatitis y uretritis. Adems es importante tener en cuenta que la sensibilidad y resistencia a los diferentes regimenes antibiticos presentan una importante variabilidad geogrfica, motivo por el cual las recomendaciones de tratamiento pueden cambiar de un lugar a otro.

CISTITIS EN MUJERES JVENES :Debido a que se pueden predecir los grmenes causantes de la cistitis aguda en mujeres jvenes, asi como la sensibilidad a los tratamientos antimicrobianos, es prctica habitual en estos casos el uso emprico de terapias antimicrobianas. Se recomienda el uso de pautas cortas de antibioterapia. No se considera necesaria la realizacin de cultivos de orina ni ningn control posterior, a no ser que los sntomas persistan o que exista infeccin recurrente. El cultivo de orina debe tambin realizarse cuando existan factores predisponentes o cuando la sintomatologa sea atpica.

Se considera que en mujeres jvenes con sintomatologa clnica de cistitis aguda no complicada el tratamiento ms adecuado es la pauta corta de tres dias de tratamiento, ya que ha demostrado ser tan eficaz como la pauta de siete dias, pero con menos efectos secundarios y con un menor coste. Considerando todos los factores involucrados, incluyendo los patrones de resistencia a antibiticos, el tiempo de excrecin urinaria de los frmacos, los efectos de los antibiticos sobre la flora de la vagina, la seguridad del tratamiento y su coste, nitrofurantoina, fosfomicina, acido nalidxico, acido pipemdico y cefuroxima son los frmacos de eleccin para el tratamiento emprico de la cistitis no complicada en la pauta de tres dias. Las fluorquinolonas han demostrado ser tambin efectivas, aunque con un mayor coste. El resultado es menos satisfactorio con amoxicilina y cefadroxilo. En Estados Unidos ha demostrado ser muy efectivo el tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol. El tratamiento con la pauta de siete dias (junto con un cultivo pretratamiento), se reserva para aquellas mujeres con factores predisponentes (incluyendo el embarazo), en las que es ms probable que haya menores tasas de curacin con pautas cortas. Los mejores resultados se han obtenido con trimetroprim, fluorquinolonas y fosfomicina.

Tambin puede usarse la terapia con antibiticos en dosis nica, pero suele conllevar una menor tasa de curacin y una mayor tasa de recurrencias. En estos tratamientos se han conseguido los mejores resultados con trimetroprim-sulfametoxazol, fluorquinolonas y fosfomicina.

CISTITS RECURRENTE EN MUJERES JVENES : Hasta un 20% de las mujeres que presentan un episodio inicial de cistitis presentan infecciones recurrentes. El 90% de dichas recurrencias son debidas a reinfeccin exgena, y slo de forma ocasional son debidas a la existencia de un foco infeccioso persistente. En la cistitis recurrente debe realizarse al menos en una ocasin un urocultivo. El tratamiento pude hacerse siguiendo tres estrategias. Cuando aparecen ms de tres episodios de cistitis al ao se pude utilizar profilaxis continua; bien diariamente o bien tres veces por semana, utilizando nitrofurantoina, norfloxacino o trimetroprim.

Tabla 1. Tratamiento de la cistitis recurrente en mujeres jvenesTres o ms episodios al ao: profilaxis continua: nitrofurantoina norfloxacino trimetroprim

Tres o ms episodios al ao coincidiendo con relaciones sexuales: profilaxis postcoital: nitrofurantoina trimetroprim

Dos o menos episodios: inicio del tratamiento al inicio de los sntomas: pauta de 3 dias.

Si hay ms de tres episodios de cistitis al ao que aparecen tras relaciones sexuales est indicada la profilaxis postcoital con nitrofurantoina y trimetroprim. Cuando ocurren menos de dos episodios al ao se puede iniciar el tratamiento por parte de la paciente cuando presente sintomatologa siguiendo alguna de las pautas de dosis nica o de tres dias de tratamiento. Es tambin frecuente la aparicin de infecciones recurrentes en las mujeres postmenopusicas, pudindose atribuir a la existencia de residuo miccional y a los cambios en la flora vaginal por la falta de estrgenos.

PIELONEFRITIS AGUDA EN MUJERES JVENES : La pielonefritis aguda en mujeres jovenes puede presentarse o bien como una cistitis con dolor en fosa renal o bien como una sepsis por gram-negativos. Se debe realizar urocultivo a toda mujer con sospecha de pielonefritis, y un hemocultivo a todo paciente que se vaya a hospitalizar debido a que hasta en un 20% de los casos se obtienen hemocultivos positivos, lo que nos permite optimizar el tratamiento antimicrobiano. Entre un 20% y un 30% de los grmenes responsables de causar pielonefritis son resistentes a amoxicilina y a cefalosporinas de primera generacin in vitro, por lo que no est indicado su uso de forma emprica. Si el paciente presenta un buen estado general y no tiene nauseas ni vmitos se puede iniciar el tratamiento con terapia oral. El tratamiento emprico recomendado hasta que llegue el resultado del urocultivo debe hacerse con trimetroprim- sulfametoxazol, fluorquinolonas y cefalosporinas de segunda o tercera generacin. Los pacientes que presenten nauseas, vmitos o mal estado general, y las mujeres embarazadas requieren ingreso hospitalario para recibir terapia parenteral. El tratamiento emprico se hace con aminoglucsidos, ceftriaxona y fluorquinolonas. La sintomatologa suele mejorar a las 48-72 horas, pudiendo finalizar el tratamiento por va oral. Si la fiebre y el dolor en fosa renal persisten tras 72 horas de tratamiento se debe repetir el urocultivo y adems realizar una ecografa o un scanner por sospecha de absceso intra o perirrenal, anomalias urolgicas u obstruccin.

El tratamiento debe mantenerse entre 10 y 14 das , no habindose demostrado ningn beneficio con el uso de regmenes ms largos. Es til realizar un urocultivo de control dos semanas despus de completar el tratamiento.

INFECCION URINARIA COMPLICADA EN ADULTOS : Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que suceden en pacientes que tienen alteraciones anatmicas, funcionales o metablicas del tracto urinario, o aquellas que son debidas a microorganismos resistentes al tratamiento antibitico. Estos factores pueden, sin embargo no detectarse en un primer momento. Se pueden expresar clnicamente como una cistitis o como una sepsis. A diferencia de las infecciones no complicadas, los grmenes responsables pueden abarcar un amplio espectro, siendo adems muchos de ellos resistentes a mltiples tratamientos antibiticos. Por lo tanto debe realizarse urocultivo a todo paciente con sospecha de infeccin complicada para poder identificar al germen involucrado y conocer su sensibilidad a los antimicrobianos. El tratamiento emprico de los pacientes con buen estado general se puede iniciar por via oral con cefalosporinas de segunda generacin, fluorquinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol. En los pacientes hospitalizados con enfermedad grave se puede iniciar tratamiento emprico con ampicilina ms gentamicina o imipenem ms cilastatina, que proporciona una cobertura de amplio espectro (incluyendo Pseudomona aeruginosa).

Una vez se haya identificado el agente causal se puede modificar el tratamiento antibitico. El tratamiento se debe mantener 10-14 dias, y es conveniente realizar un urocultivo a las dos semanas de completar el tratamiento.

INFECCION URINARIA EN VARONES JVENES : Las infecciones del tracto urinario son poco habituales en varones menores de 50 aos. Se manifiestan clnicamente con sntomas de cistitis aunque a veces presentan sintomatologa de uretritis. Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de aparicin como en el caso de homosexuales, los varones no cicuncidados y cuando la pareja tiene germenes uropatgenos que han colonizado su vagina. El tratamiento debe realizarse, tras recoger un urocultivo, con una pauta de siete dias con fluorquinolonas, trimetroprim o trimetroprim-sulfametoxazol. Se consideraba que los varones jvenes con infeccin urinaria tenan alguna alteracin urolgica subyacente, pero parece demostrado que en aquellos pacientes que responden al tratamiento no es rentable realizar un estudio urolgico.

BACTERIURIA ASINTOMATICA EN ADULTOS : En pacientes con bacteriuria asintomtica, un recuento de ms de 100.000 ufc por ml. se considera criterio de infeccin. El screening de bacteriuria asintomtica en adultos es de poco valor salvo en dos excepciones: previo a la ciruga urolgica y en embarazadas. Su diagnstico y tratamiento disminuye las complicaciones postoperatorias. En embarazadas se debe hacer screening en el primer trimestre y tratar la bacteriuria ya que reduce el riesgo de que se produzca una pielonefritis, y el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Es conveniente tener los datos de sensibilidad a antimicrobianos para iniciar el tratamiento.

PROSTATITIS : La prostatitis aguda se considera un cuadro infeccioso grave por su fcil tendencia a la diseminacin bacteriana durante la miccin o con la simple palpacin de la glndula. Est indicado el uso de antibiticos activos frente a gram negativos y con buena difusin tisular como los aminoglucsidos, las cefalosporinas de tercera generacin y los monobactmicos. La respuesta clnica es rpida 24-48 horas si el frmaco es el adecuado, de lo contrario debe de cambiarse en funcin de los resultados del urocultivo. El tratamiento se mantiene 14 dias.

BIBLIOGRAFA:Puga (Ctedra de Microbiologa Clnica UNT), 2003

Farreras - Rozman (Clnica Mdica) 2001

Jawet (Microbiologa)1997

Mims (microbiologa) 2000

Pumarola (Microbiologa y Parasitologa) 1970

Jos Gabriel Quiroga Villagra

jgquiro10@yahoo.com.arEstudiante de la facultad de medicina

de la Universidad Nacional de Tucumn