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MONOGRAFÍA DEPRODUCTO
MONOGRAFÍA DEPRODUCTO
Editado por: IDISA. Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud S. de R.L. de C.V. Av. Cuauhtémoc 271, Col. Roma, Cuauhtémoc, 06700, Ciudad de México, Tel. 55840843
Agradecemos a la Dra. Blanca Morfín-Maciel, Alergólogo Pediatra,la revisión de los estudios incluídos en esta monografía.
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FORMULACIÓN
• La cápsula de 12,5 mg con polvo para inhalación contiene: o Propionato de Fluticasona 100 µg, 250 µg y 500 µg o Xinafoato de Salmeterol equivalente a 50 µg de Salmeterol
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
• Antiinflamatorio esteroideo y broncodilatador para el tratamiento de: o Asma, en niños y adultos o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o Bronquitis crónica
o Enfisema1
MECANISMOS DE ACCIÓN
• Salmeterol o Beta 2-agonista selectivo o Activación de la vía Gs-adenililciclasa-cAMP-PKA o Inducen relajación del músculo liso de la vía respiratoria por: o Disminución de las concentraciones de Ca intracelular por eliminación activa de dicho ion del citosol hacia los sitios de almacenamiento intracelular y fuera de la célula. o Inhibición aguda de la vía de PLC-IP3 y la movilización de Ca celular. o Inhibición de la activación de la cinasa de cadena ligera de miosina. o Activación de la fosfatasa de cadena ligera de miosina. o Abertura de los conductos de K activado por Ca de gran conductancia, repolarizan las célu- las de músculo liso y pueden estimular el secuestro de Ca en los almacenes intracelulares. o En EPOC, el principal mecanismo de acción tal vez sea la reducción de la broncoconstricción neural colinérgica. o Broncodilatación por inhibir la liberación de mediadores de broncoconstricción de células inflamatorias y de neurotransmisores de broncoconstricción de los nervios de las vías respiratorias.2
• Propionato de fluticasona o Glucocorticoide o Incrementa la transcripción de varios genes antiinflamatorios y suprimiendo la transcripción de muchos
genes inflamatorios, causan una inhibición de la formación de citocinas como interleucinas (IL-4 e IL-5).3
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
• Inhalación oral.
DOSIS
• Niños de 4 años y mayores: o Una inhalación de salmeterol 50 µg + propionato de fluticasona 100 µg,
dos veces al día.
• Adultos y niños mayores de 12 años:
o Una inhalación de:
o 50 µg de salmeterol + 100 µg de propionato de fluticasona dos veces al día.
o 50 µg de salmeterol + 250 µg de propionato de fluticasona dos veces al día.
o 50 µg de salmeterol + 500 µg de propionato de fluticasona dos veces al día.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):
o Una inhalación de salmeterol /propionato de fluticasona 50/250 µg a 50/500 µg,
dos veces al día.
• Uso de salmeterol/ propionato de fluticasona para reemplazar esteroides inhalados solos:
o En los adultos y niños mayores de 12 años que requieren 250 µg de propionato
de fluticasona o su equivalente, dos veces al día, reemplazarse con una inhalación de
50 µg de salmeterol + 100 µg de propionato de fluticasona, dos veces al día.
• Grupos especiales de pacientes:
o No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada o en pacientes
con insuficiencia hepática o renal.
CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad a cualquier componente de la fórmula.
• Existe poca experiencia con relación al uso de salmeterol y propionato de fluticasona
durante el embarazo y la lactancia en humanos.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
• Broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato de la disnea después de la
administración de la dosis.
• Salmeterol
o Irritación orofaríngea.
o Temblor fino.
o Palpitaciones.
o Cefalea.
o Arritmias cardiacas (incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supra
ventricular y extrasístoles), generalmente en pacientes susceptibles.
o Artralgias.
o Reacciones de hipersensibilidad que incluyen rash, edema y angioedema.
o Raros reportes de calambres musculares.
o Raras ocasiones, ha habido reportes de hiperglucemia.
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• Propionato de Fluticasona o Ronquera. o Candidiasis en boca y garganta. o Poca frecuencia reacciones de hipersensibilidad cutánea.
o Raros casos:
o Angioedema (edema facial y orofaríngeo).
o Síntomas respiratorios como disnea o broncoespasmo.
o Muy raramente:
o Reacciones anafilácticas.
o Posibles efectos sistémicos:
o Síndrome de Cushing.
o Rasgos cushingoides.
o Supresión adrenal.
o Retardo del crecimiento en niños y adolescentes.
o Disminución de la densidad mineral ósea.
o Cataratas.
o Glaucoma.
o En muy raras ocasiones ha habido reportes de hiperglucemia.
• Muy rara vez:
o Ansiedad.
o Trastornos del sueño.
o Cambios de conducta como hiperactividad e irritabilidad, predominantemente en niños.
PRESENTACIONES
• Caja con dispositivo inhalador con 60 cápsulas con polvo con dosis de Propionato de
Fluticasona/Salmeterol de 100 µg/50 µg ó 250 µg/50 µg ó 500 µg/50 µg.1
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La terapia combinada de esteroides inhalados y broncodilatadores de acción prolongada (LABA), ha sido utilizada con seguridad y eficacia por los efectos sinérgicos de ambos medicamentos. La combinación permite controlar la inflamación que acompaña al asma y la enfermedad obstructiva crónica, de una forma segura (por su efecto ahorrador de esteroides) y eficaz, ya que se ha demostrado que el control se alcanza en forma total y más rápi-damente con ésta combinación que con los esteroides inhalados solos. Además, al reducir la dosis de esteroides los efectos adversos son poco frecuentes, lo que nos permite utilizar éste tratamiento por periodos prolongados, incluso en niños en crecimiento. La sinergia sucede de la siguiente forma: los efectos antiinflamatorios de los bron-codilatadores de acción prolongada (LABA) como el salmeterol, se suman a los de los corticoesteroides inhalados, favoreciendo el control y previniendo la remodelación pulmonar. Los esteroides a su vez, favorecen la síntesis de receptores Beta 2 e impiden su internalización, previniendo así la tolerancia y la taquifilaxia que derivan del abuso de Beta 2.4
Manejo del Asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica con la com-binación de Corticoesteroides y Agonistas Beta de Larga Acción Inhalados
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Paso 1
Preferido:Agonista B2 de
acción corta
PRN
Paso 2
Preferido:Dos-bajas de
CEI
Alternativa:Cromoglicato
de Na,Antagonista de
LTRANedocromil o
Teofilina
Paso 3
Preferido:Dosis - Bajas
de CEI+Agonista B2
de acción largao DM-CEI
Alternativa:DB-CEI+LTRAo Teofilina o
Zileuton
Paso 4
Preferido:DM-CEI +
Agonistas B2de acción larga
Alternativa:DM-CEI+LTRA oTeofilina
o Zileuton
Paso 5
Preferido:DA-CEI +
Agonista B2de acción larga
Y
ConsiderarOmalizumaben pacientescon alergias
Paso 6
Preferido:DA-CEI +
Agonista B2de acción larga
+ Esteroirde oral
Y
ConsiderarOmalizumaben pacientescon alergias
Subir si es necesario
(revisar apego al tratamiento,
ambiente ycomorbilidades)
EVALUARCONTROL
Bajar si es posible
(Cuando el Asma esta bien
controladapor lo menos 3
meses)
En cada paso: Educación al paciente, control del ambiente y manejo de comorbilidades.En los pasos 2-4 considerar inmunoterapia para pacientes con asma alérgica.
AsmaIntermitente
Asma persistente: Medicamentos diarios.Consultar con un especialista si el paso 4 requiere cuidados o atención superior.Considerar consulta a especialista en el paso 3
Resumen
El valor de la terapia combinada con corticoesteroides inhalados y agonistas beta de ac-
ción prolongada (ICS/LABA) está bien reconocido en el manejo de asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). A pesar de las diferencias en las propiedades far-
macológicas entre los dos medicamentos ICS/LABA (budesonide/formoterol y fluticasona/
salmeterol), los datos de estudios clínicos aleatorizados y meta-análisis sugieren que estos
dos productos se desempeñan de manera similar. En contraste, algunos reportes recientes
de estudios que comparan la efectividad han sugerido que existen diferencias importantes
entre la combinación ICS/LABA en los resultados clínicos en pacientes con asma y EPOC.
El propósito de este artículo es proveer una breve revisión de los beneficios, así como sus
limitantes, de estudios de efectividad (EF) en el área terapéutica del asma y EPOC. Se re-
visó la efectividad de los esquemas de terapia combinada en asma y EPOC, buscando
los sesgos y los factores confusores, antes, durante y después de la terapia. Además de
ser una revisión de los esquemas combinados ICS/LABA, este artículo intenta ayudar a
aquellos que desean evaluar la calidad de EF publicados sobre asma y COPD, o guiar a
investigadores que deseen diseñar nuevos EF para tratamientos de enfermedades respi-
ratorias crónicas.4
Referencia: Mapel DW, Roberts MH. Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease with
Combination Inhaled Corticosteroids and Long-Acting b-Agonists: A Review of Comparative Effectiveness Re-
search. Drugs 2014;74:737-55.
Manejo del asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica con corticoesteroides inhalados y agonistas beta de larga acción combinados: Una revisión de la investigación de efectividadcomparativa.
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6
El asma es un problema de salud pública en el mundo, que cuando está descontrolada limita la vida diaria del paciente. El objetivo primario de su tratamiento es mantener el control total del asma reduciendo la severidad de los síntomas y minimizando los futuros riesgos.
La terapia combinada ICS/LABA es una terapia ahorradora de esteroides, ya que favorece el control del asma y evita sus exacerbaciones en forma más eficaz que la fluticasona como monoterapia.
La combinación fija de ICS/LABA reduce las exacerbaciones, mejorando el control, más que el usar ambos medicamentos por separado.5
Control de Asma con Corticoides (ICS) y AgonistasBeta 2 de Acción Prologanda (LABA).5
Resumen
El tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados (ICS) y agonistas beta 2 de acción pro-
longada (LABA) está recomendado para pacientes en quienes no se controla el asma con dosis bajas
o moderadas de corticoides inhalados solamente; se utiliza una medicación de rescate separada en
función de las necesidades. El estudio GOAL (Gaining Optimal Asthma Control) demostró que el trata-
miento de mantenimiento con salmeterol/fluticasona puede mejorar el control del asma y reducir ries-
gos futuros, comparado con fluticasona sola, a pesar de que utilizaron en el estudio dosis escaladas, la
mayoría de los pacientes manejados con salmeterol/fluticasona estuvieron recibiendo las dosis altas de
corticoesteroides inhalados. De manera similar la terapia de mantenimiento con budesonide/formoterol
mejoran el control del asma y reducen complicaciones futuras comparado con budesonide sola en el
estudio FACET (Formoterol and Cortosteroids Establiching Therapy). Un enfoque alternativo para el
manejo del asma es el uso de ICS/LABA tanto para mantenimiento y terapia de alivio. Gran cantidad de
evidencia clínica ha mostrado que el uso de budesonide/formoterol mejora el control y reduce riesgos
futuros comparados con ICS/LABA más agonista beta 2 de acción corta (SABA) por necesidad, aún en
pacientes que reciben dosis más bajas de ICS como mantenimiento y terapia de alivio. Además, un es-
tudio ha mostrado que beclometasona/formoterol reduce exacerbaciones de manera más efectiva que
beclometasona/formoterol más SABA por razón necesaria. El uso de ICS/LABA como mantenimiento
y tratamiento de alivio asegura un aumento de la respuesta al empeoramiento de los síntomas y se
corresponde automáticamente por un aumento en ICS.5
Referencia: Aalbers R, Vogelmeier C, Kuna P. Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma
management and prevention. Respiratory medicine 2016;111:1-7.
Consiguiendo control del asma con ICS/LABA:Una revisión de estrategias para manejo y prevención del asma.
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Costicoesteroides y Agonistas Beta 2 de Acción Prolon-gada contra Corticoesteroides solos para EPOC6
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es actualmente la cuar-ta causa de muerte en países industrializados. El EPOC se define como una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por limitación per-sistente de flujo de aire, usualmente es progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria crónica en la vía aérea y los pulmones que mejora cuando no se expone a partículas o gases nocivos. La enfermedad es cau-sada predominantemente por fumar.
El EPOC se caracteriza por una obstrucción no reversible con el uso de Beta 2 y atrapamiento de aire por ruptura de las paredes de los bronquiolos respi-ratorios y alveolos.
El tratamiento se ha llevado acabo con varios medicamentos como corti-coesteorides y agonistas Beta 2 de acción prolongada inhalados, y en esta revisión se encontró que la combinación entre ellos en un solo inhalador ofrece mayor beneficios clínicos que con corticoesteroides solos, especial-mente para reducir las exacerbaciones.6
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Resumen
Antecedentes. Los agonistas beta 2 de acción prolongada y los costicoesteroides inhalados han sido recomendados en guías para el tratamiento de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC). La terapia combinada en inhaladores combinados es un intento para facilitar la adherencia al régimen de medi-cación y mejorar la eficacia. Se encuentran disponibles tres presentaciones: propionato de fluticasona/salmeterol (FPS), budesonide/formoterol (BDF) y furoato de mometasona/formoterol (MF/F). Objetivos. Evaluar la eficacia y seguridad de preparaciones combinadas de agonistas beta 2 de acción prolon-gada y corticoesteroides inhalados (LABA/ICS), según lo medido por criterios de valoración clínicos y pruebas de función pulmonar, comparados con esteroides inhalados (ICS) como monoterapia, en el tratamiento de adultos con EPOC. Métodos de búsqueda. Buscamos en el Cochrane Airways Group Specialised Register of trials, que es una compilación de diferentes bases de datos. La búsqueda se realizó en junio 2013. Además se revisó la lista de referencias de los estudios incluidos y se contactaron a los autores de estudios relevantes. Criterios de selección. Los estudios se incluyeron si estaban aleatorizados, doble ciego, comparando estudios de combinación de LABA/ICS contra ICS. Recolección de datos y análisis. Dos autores independientes evaluaron la calidad y la extracción de los datos. El resultado primario fue la exacerbación, mortalidad y neumonía. La calidad de vida (medida por escalas validadas), función pulmonar y efectos secundarios fueron resultados secundarios. Los datos se analizaron como dicotómicos con intervalos de confianza del 95%. Resultados principales. Un total de 15 estudios con adecuada metodología cumplían con los criterios de inclusión, asignaron 7814 participantes predominantemente con EPOC grave. Los datos fueron más abundantes para la combinación FPS. Las tasas de exacerbación fueron significativamente reducidas con las terapias combinadas (RR 0.87, 95% CI 0.80 a 0.94, 6 estudios, N=5601) comparado con ICS solo. La media de la tasa de exacerbación en el grupo control (ICS) de seis estudios fue de 1.21 exacerbaciones por participante por año (rango 0.88 a 1.60), y se espera que sea reducida a 1.05 (95% CI 0.97 a 1.14) en quienes recibieron terapia combinada. La mortalidad también fue menor en la terapia combinada (OR 0.78, 95% CI 0.64 a 0.94, 12 estudios, N=7518) que ICS solo. La reducción de las exacerbaciones no se traduce en disminución de las hospi-talizaciones derivadas de exacerbaciones de EPOC (OR 0.93, 95% CI 0.80 a 1.07, 10 estudios, N=7060). Los datos de la función pulmonar favorecen a la terapia combinada. Los efectos adversos se presen-taron de manera similar entre los dos grupos, y las tasas de neumonía fueron menores que en reportes previos. Conclusiones. La combinación de LABA/ICS ofrece beneficios clínicos en pacientes con EPOC comparados con ICS solos, especialmente para reducir las exacerbaciones.6
Referencia: Naninni LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus
inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue
8. Art. No.: CD006826. DOI: 10.1002/14651858.CD006826.pub2.
Combinación de costicoesteroides y agonistas beta-2 de acción pro-longada en un inhalador contra solamente corticoesteroides inhalados para enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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El asma si no está controlada solo con bajas dosis de corticosteroides (ICS) inhalados, las guías de asma recomiendan adicionar agonistas beta-2 de acción prolongada. Los efectos benéficos de los agonistas beta-2 de acción prolongada se han demostrado en la función pulmonar, en los síntomas, la calidad de vida y las exacerbaciones que requieren esteroides orales.
En esta revisión sistemática se demuestra que no existe un aumento significativo del deterioro pul-monar relacionado con el uso de estos medicamentos, y que no hay un aumento estadísticamente significativo de los efectos adversos con la terapia combinada comparada con el uso solo de un corti-coesteroide inhalado.7
Seguridad de Salmeterol y Agonistas Beta 2de Acción Prolongada7
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Cates CJ, Jaeschke R, Schmidt S, Ferrer M. Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for chronic asthma: seri-
ous adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD006922. DOI: 10.1002/14651858.
CD006922.pub3.
Tratamiento regular con salmeterol y esteroides inhalados en asmacrónico: Eventos adversos serios.
Resumen
Antecedentes: Evidencia epidemiológica sugiere un vínculo entre los agonista beta-2 y el incremen-to de la mortalidad del asma. Se han presentado muchos debates sobre este vínculo causal de esta posible asociación. Esta es una revisión sistemática de actualización. Resultados: Se incluyeron 35 es-tudios (13,447 participantes) en adultos y adolescentes, y 5 estudios (1,862 participantes) en niños para esta revisión. Se consideró que el riesgo de sesgo general fue bajo, y se obtuvieron datos sobre los eventos adversos graves de todos los estudios. Todos excepto 542 adultos (y ninguno de los niños) que fueron asignados al azar a salmeterol y se les dio fluticasona en el mismo inhalador (combinación). Siete muertes ocurrieron en 6,986 adultos en tratamiento habitual con salmeterol con corticosteroides inhalados (ICS), y siete muertes en adultos en 6,461 corticosteroides inhalados en la misma dosis. La diferencia no fue estadísticamente significativa (Razón de momios (OR) Peto 0.90; 95% intervalo de confianza (CI) 0.31 to 2.60, calidad de evidencia moderada). El riesgo de morir por cualquier causa en los adultos en el ICS fue de 10 por 10,000, y con salmeterol e ICS esperaríamos que entre 3 y 26 muertes por cada 10,000. No se informaron muertes en los 1,862 niños, y no se reportaron muertes relacionadas con asma en adultos o niños. Se reportaron eventos adversos no fatales de cualquier causa en 167 adultos en tratamiento habitual con salmeterol e ICS, en comparación con 135 adultos con ICS; nuevamente esto no fue un aumento estadísticamente significativo (Peto OR 1.15; 95% CI 0.91 a 1.44, calidad de eviden-cia moderada). La frecuencia de eventos adversos graves fue de 21 por 1,000 en los adultos tratados con ICS y 24 por 1,000 en los tratados con salmeterol e ICS. En la diferencia en el riesgo absoluto de eventos adversos graves no mortales se registró un aumento del 3 por 1,000, que no fue estadística-mente significativa (diferencia de riesgo (RD) 0.003; 95% CI -0.002 to 0.008). Se presentaron 6 de 930 niños con eventos adversos graves con tratamiento regular con salmeterol e ICS, en comparación con 5 de cada 932 con ICS: no hubo diferencias significativas entre los tratamientos (OR de Peto 1,20; IC del 95%: 0,37 a 3,91, evidencia de calidad moderada). Efectos adversos graves relacionados con el asma se informaron en 29 y 23 adultos en cada grupo, respectivamente, una diferencia no significativa (OR de Peto 1,12; IC del 95%: 0,65 a 1,94; evidencia de calidad moderada), y sólo 1 caso relacionado con el asma se informó en niños en cada grupo de tratamiento.
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Bibliografía
1. Liomont. Información para prescribir amplia. Propionato de Fluticasona/Salmeterol, Polvo.
Código: LIO-088-IPPA. Versión 2.1
2. Goodman y Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Ed. 12. 2012, McGraw-Hill Interamericana.
3. Sacre JA, Torre C, López AL. Prescripción de corticosteroides intranasales para la rinoconjuntivitis alérgica
y rinosinusitis en la edad pediátrica. Revista Alergia México 2007;54(6):205-12.
4. Mapel DW, Roberts MH. Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Combination
Inhaled Corticosteroids and Long-Acting b-Agonists: A Review of Comparative Effectiveness Research. Drugs
2014;74:737-55.
5. Aalbers R, Vogelmeier C, Kuna P. Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma
management and prevention. Respiratory medicine 2016;111:1-7.
6. Naninni LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta 2 - agonist in one inhaler
versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD006826. DOI: 10.1002/14651858.CD006826.pub2.
7. Cates CJ, Jaeschke R, Schmidt S, Ferrer M. Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids
for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art.
No.: CD006922. DOI: 10.1002/14651858.CD006922.pub3.
Conclusiones de los autores. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los even-tos adversos graves mortales o no mortales en ensayos en los cuales el tratamiento habitual con salme-terol fue asignado al azar con el ICS, en comparación con ICS solos en la misma dosis. Aunque 13,447 adultos y 1,862 niños han sido incluidos en los ensayos, la frecuencia de eventos adversos es muy bajo y los resultados son demasiado imprecisos para descartar con seguridad un aumento relativo de mortali-dad por cualquier causa o por eventos adversos con salmeterol si se usa junto con ICS. Sin embargo, la diferencia absoluta entre los grupos en el riesgo de eventos adversos graves fue muy pequeña. No se pudo determinar si el aumento de todas las causas de los eventos adversos graves no fatales reporta-dos en el meta-análisis anterior sobre el tratamiento habitual con salmeterol solo se suprime por el uso adicional de ICS. Estamos a la espera de los resultados de grandes estudios de vigilancia en marcha encomendadas por la FDA para proporcionar más información. No hubo muertes relacionadas con el asma y pocos eventos adversos graves relacionados con el asma. Para el uso regular de salmeterol se debe tener en cuenta los beneficios sintomáticos conocidos de salmeterol y el grado de incertidumbre y preocupación asociado con sus posibles efectos perjudiciales.7
Reg. No. 052M2016 SSA IV Num. de Aviso 163300202C4273 8729012
