Dr. Agustín Omar Rosales Gutiérrez R4MI

La hemodinámica en sepsis ( flujo sanguíneo- perfusion tisular ) se puede complicar si las fases de la sepsis siguen su curso natural. (1)

Generando trastornos a nivel del sistema cardiovascular, que desencadenaran en el factor común HIPOPERFUSION TISULAR. (2)

La oportuna intervención clínica para diagnosticar y corregir estos trastornos deben de ser nuestro objetivo fundamental. (2)

De ahí el papel clave que juega la monitorización hemodinámica en pacientes críticamente enfermos. (2)

1.- Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003; 31(3):946–55.2.- Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide

treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354(21):2213–24

1.- Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003; 31(3):946–55.2.- Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide

treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354(21):2213–24

La mayoría de las UCI en el mundo solo monitorean ( PA, FC y pulsioximetria de pulsos ). (3)

Es importante estar siguiendo otros signos de hipoperfusion tisular. Ya que el objetivo del sistema cardiovascular es proporcionar un flujo sanguíneo adecuado que asegure el aporte de O2. (3)

MH solo evalúa el estado cardiocirculatorio global, pero no la microcirculacion o la circulación de órganos individuales. (3,4)

El MH por si solo no mejora los resultados deber ir acompañado siempre de un tratamiento definitivo y adecuado. (3,4).

3.-.-Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter

prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. J Am Med Assoc 1995;274(12):968–74.4.- Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med

2007;33(6):970–7.5.- Rivers EP, Coba V, Visbal A, et al. Management of sepsis: early resuscitation. Clin Chest Med 2008;29(4):689–704, ix–x.

3.-.-Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter

prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. J Am Med Assoc 1995;274(12):968–74.4.- Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med

2007;33(6):970–7.5.- Rivers EP, Coba V, Visbal A, et al. Management of sepsis: early resuscitation. Clin Chest Med 2008;29(4):689–704, ix–x.

Es vital en sepsis el punto en el tiempo, en que se aplica el paquete de reanimación ( Precoz ), el cual mejora los resultados e impacta en la disminución de la mortalidad (6)

Ya que estas medidas aplicadas fuera de tiempo NO han demostrado mejorar los resultados secundarios o la mortalidad. (7)

6.- Bland RD, Shoemaker WC, Abraham E, et al. Hemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and

nonsurviving postoperative patients. Crit CareMed 1985;13(2):85–90.7 - Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in highrisk patients. Crit Care Med 2002;30(8):1686–92.

6.- Bland RD, Shoemaker WC, Abraham E, et al. Hemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and

nonsurviving postoperative patients. Crit CareMed 1985;13(2):85–90.7 - Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in highrisk patients. Crit Care Med 2002;30(8):1686–92.

Disminuciondel retorno venoso al corazon

Decremento de la volumen de sistolico y de la

FE

Aumento de la FC y del

tono vasomotor

Perdida del la respuesta vascular,

Aumento del GCVasodilatacion

sistemica global

Citocinas inflamatoria

s = depresión miocardica

Fuga capilar y disminución del tono vasomotor

PRESION ARTERIAL Esta regulada a través de arcos reflejos de barorreceptores

manteniéndose constante a pesar de variaciones en el GC. (8)

La TA no siempre correlaciona con el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular.

1..- hipotensión ( hipovolemia GC bajo )2.- hipotensión ( choque séptico GC alto )3.- normotension (afectación profunda del flujo sanguíneo y

oxigenación tisular)

La TA debe ser un parámetro de medición secundario y no un reemplazo de un estimado de la oxigenación de los tejidos y del flujo sanguíneo. (8)

8.- Partrick DA, Bensard DD, Janik JS, et al. Is hypotension a reliable indicator ofloss from traumatic injury in children? Am J Surg 2002;184(6):555–9

[discussion: 559–60].

8.- Partrick DA, Bensard DD, Janik JS, et al. Is hypotension a reliable indicator ofloss from traumatic injury in children? Am J Surg 2002;184(6):555–9

[discussion: 559–60].

PRESION VENOSA CENTRAL La medición de la PVC en pacientes sépticos esta ampliamente

debatido. (9)

No existe un valor umbral que identifique a pacientes que aumentaran su GC en respuesta a líquidos (9)

Se acepta que una PVC baja correlación con bajo volumen intravascular.(10)

PVC elevadas no siempre correlación a con un GA elevado (10)

En paciente con PEEP, y con 36 % o mas de colapso de la VCS, o 100 % de colapso sin PEEP de la VCI identifica personas cuya PVC es menor a 10 mmHg. (11, 12 )

9.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–810.- E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–77.11.- Barbier C, Loubie`res Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004;30(9):1740–6.12.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–8.

9.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–810.- E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–77.11.- Barbier C, Loubie`res Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004;30(9):1740–6.12.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–8.

OXIMETRIA VENOSA La SVO2 se utiliza como un sustituto del equilibrio entre el aporte

sistémico de O2 y el consumo de O2. (13)

Se acepta como una medida de bajo GC y da lugar a intervenciones agresivas. (14)

La SVO2 puede estar normal o baja en pacientes sépticos. (14)

La SVO2 difiere solo en un 5 % de la SVcO2, y se observan cambios paralelos en el deterioro del paciente critico. (15)

La guías sepsis la declaran equivalente en el manejo de los pacientes graves con sepsis y choque séptico (15)13.- Polonen P, Ruokonen E, Hippela¨inen M, et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in

cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000;90(5):1052–9..14.- Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, et al. Use of the pulmonary artery catheter is not associated with worse outcome in the ICU. Chest 2005;128(4):272–31.15.- Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30(8):1572–8.

13.- Polonen P, Ruokonen E, Hippela¨inen M, et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in

cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000;90(5):1052–9..14.- Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, et al. Use of the pulmonary artery catheter is not associated with worse outcome in the ICU. Chest 2005;128(4):272–31.15.- Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30(8):1572–8.

CATETER ARTERIAL PULMONAR

Los últimos ensayos prospectivos indican que no influye en los resultados ( no es beneficioso ni peligroso ). (16)

Los riesgos de inserción son similares para CAP que para PVC, excepto en el primero hay mayor incidencia de arritmias significativas. (16)

Es muy útil para guiar el tratamiento e impacta solo en resultados secundarios, pero no en mortalidad ( 16)

La limitante es que el medico sepa interpretar los datos. la interpretación correcta es importante para UTILIDAD EFECTIVA. (17)

16.- Ospina-Tascon GA, Cordioli RL, Vincent JL. What type of monitoring has beenshown to improve outcomes in acutely ill patients? Intensive Care Med 2008; 34(5):800–20

17.- Hall JB. Searching for evidence to support pulmonary artery catheter use in critically ill patients. J Am Med Assoc 2005;294(13):1693–4..

16.- Ospina-Tascon GA, Cordioli RL, Vincent JL. What type of monitoring has beenshown to improve outcomes in acutely ill patients? Intensive Care Med 2008; 34(5):800–20

17.- Hall JB. Searching for evidence to support pulmonary artery catheter use in critically ill patients. J Am Med Assoc 2005;294(13):1693–4..

El catéter de la arteria pulmonar por flotación del globo fue concebido por el Dr. Jeremy Swan , jefe de cardiología del Cedars-Sinai Hospital , tuvo la siguiente experiencia.

“En Octubre de 1967 tuve oportunidad de llevar a mis hijos a la playa de Santa Monica, era un sabado caluroso y los veleros estaban inmóviles en el agua, sin embargo medio millar mar adentro

observe un barco que se movía en el agua con una velocidad razonable se me ocurrió entonces la idea de colocar una vela o paracaídas al final de un catéter muy flexible y aumentar así la

frecuencia del paso ( pasaje ) del dispositivo al interior de la arteria pulmonar”

1970 introdujo un catéter en la arteria pulmonar, con un pequeño globo equipado en la punta, actuaba como una vela que guiaba al catéter por la circulación derecha del corazón hasta la arteria pulmonar.

18.- El libro de la UCI, Paul Marino, 3era edicion,, Capítulo 9, Cateter en la arteria pulmonar, 155-170, Wolters Kluver- Lippincott Williams y Wilkins, 2007 Bardelona España18.- El libro de la UCI, Paul Marino, 3era edicion,, Capítulo 9, Cateter en la arteria pulmonar, 155-170, Wolters Kluver- Lippincott Williams y Wilkins, 2007 Bardelona España

La adicion de un termistor en el cateter de flotacion aumento el control de cateter de dos parametros ( PVC y PECP ) a mas de 10 parametros PARAMETRO ABREVIATURA VALORES

NORMALESPresión venosa central PVC 1-6 mmHg

Presion de enclavamiento capilar pulmonar

PECP 6-12 mm Hg

Indice cardiaco IC 2.4-4 l /min / m2

Indice de volumen sistolico

IVS 40-70 ml/latido/m2

Indice de trabajo sistolico del VI

ITSVI 40-60 gr . m /m2

En Ventriculo derecho:Indice de trabajo sistolicoFraccion de eyeccion Volumen telediastolico

ITSVDFEVD

VTDVD

4-8 gr . m /m240-50 %80-150 ml /m2

Indice de resistencia vascular sistemica

IRVS 4-8 gr . m /m2

Indice de resistencia vascular pulmonar

IRVP 200-400 dinas-s1-cm5/m2

PARAMETRO SIMBOLO VALORES NORMALES

Saturación venosa mixta de oxigeno

SvO2 70-75 %

Aporte de oxigeno AO2 520-570 ml /min/m2

captación de oxigeno VO2 110-160 ml/min/m2

Proporcion de extraccion de oxigeno

PEO2 20-30 %

Uno de los objetivo mas importante en sepsis es la restauración y mantenimiento de un volumen circulante adecuado. (19)

La clave es la detección de pacientes que las cargas de líquidos aumentaran significativamente el VS y el GC . (20)

El enfoque tradicional para evaluar la respuesta y el aumento de la precarga ante la infusión de un bolo de liquido es medir variables independientes ( PAM, FC, GC, SVO2, PVC, PCEP ) (20)

Un indicador altamente predictivo de pacientes que se beneficiaran con cargas de líquidos es la variación del volumen sistólico ( VVS) (21)19- Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock.

Chest 2003;124(5):1900–8.20.- Michard F, Teboul JL, Richard C, et al. Arterial pressure monitoring in septic shock. Intensive Care Med 2003;29(4):659.21.- De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M, et al. Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: influence of tidal volume. Intensive Care Med 2005;31(4): 517–23

19- Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest 2003;124(5):1900–8.20.- Michard F, Teboul JL, Richard C, et al. Arterial pressure monitoring in septic shock. Intensive Care Med 2003;29(4):659.21.- De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M, et al. Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: influence of tidal volume. Intensive Care Med 2005;31(4): 517–23

La limitante es que solo puede ser evaluado, por medio de eco doppler esofágico. (21)

Variación de la presión del pulso ( VPP ) se puede utilizar como una medida exacta del VVS. (21)

Un 13 % de VPP prevé un aumento del gasto cardiaco del 15 % ante un bolo rápido de 500 ml en pacientes con choque séptico. (21)

21.- De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M, et al. Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: influence of tidal volume. Intensive Care Med 2005;31(4): 517–2321.- De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M, et al. Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: influence of tidal volume. Intensive Care Med 2005;31(4): 517–23

La termodilucion es un método por dilución del indicador para medir el flujo sanguíneo

Añade una sustancia indicadora al torrente sanguíneo , la tasa de flujo sanguíneo es inversamente proporcional al cambio de la concentración del indicador en relación con el tiempo.

Si no hay cortocircuitos intracardiacos el area bajo la curva temperatura-tiempo que es inversamente proporcional al flujo sanguíneo en al arteria pulmonar , es equivalente al GC

22.- Nishikawa T, Dohi S. Errors in the measurement of cardiac output by thermodilution. Can J Anaesth 1993;40(2):142–53.22.- Nishikawa T, Dohi S. Errors in the measurement of cardiac output by thermodilution. Can J Anaesth 1993;40(2):142–53.

En los últimos tiempos el objetivo medir en forma precisa el gasto cardiaco mediante técnicas no invasivas.

Ha surgido nuevas técnicas no invasivas que tienen como ventaja medición del gasto cardiaco en forma continua.

Aun no se han generado estudios de gran tamaño usando estos dispositivos no invasivos

Sin embargo algunos estudios pequeños los resultados son prometedores

DOPPLER ESOFAGICO

Consiste en un sensor en el extremo de una sonda que se alinea con la aorta torácica (23, 24))

Mediante el efecto doppler capta la señal del flujo sanguíneo de la aorta descendente (23, 24)

En el metaanalisis de Dark y Singer se confirma la fiabilidad de este método en la practica clínica (24)

Recomendado para guía el manejo en pacientes donantes de órganos inestables hemodinámicamente, y para guiar el manejo de pacientes con sepsis y trauma (25)

23.- Jaeggi P, Hofer CK, Klaghofer R, et al. Measurement of cardiac output after cardiac surgery by a new transesophageal Doppler device. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17(2):217–20.24.- Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med2004;30(11):2060–6.25.- Bilkovski RN, Rivers EP, Horst HM. Targeted resuscitation strategies after injury. Curr Opin Crit Care 2004;10(6):529–38.

23.- Jaeggi P, Hofer CK, Klaghofer R, et al. Measurement of cardiac output after cardiac surgery by a new transesophageal Doppler device. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17(2):217–20.24.- Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med2004;30(11):2060–6.25.- Bilkovski RN, Rivers EP, Horst HM. Targeted resuscitation strategies after injury. Curr Opin Crit Care 2004;10(6):529–38.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA.

Utiliza una maquina de US convencional , combinado con US 2D, mas doppler. (26)

Con US 2D, se mide el área transversal del anillo aórtico, que se multiplica en tiempo real por el volumen del anillo aórtico ( para obtener VS) (26)

A su vez esto multiplicado por FC nos da el GA .(26)

En paciente con PEEP, y con 36 % o mas de colapso de la VC, o 100 % de colapso sin PEEP identifica personas cuya PVC es menor a 10 mmHg. (27)26.- Cholley BP, Vieillard-Baron A, Mebazaa A. Echocardiography in the ICU: time for widespread use! Intensive Care Med

2006;32(1):9–1027.- Feissel M, Badie J, Merlani PG, et al. Pre-ejection period variations predict the fluid responsiveness of septic ventilated patients. Crit Care Med 2005;33(11): 2534–9.

26.- Cholley BP, Vieillard-Baron A, Mebazaa A. Echocardiography in the ICU: time for widespread use! Intensive Care Med 2006;32(1):9–1027.- Feissel M, Badie J, Merlani PG, et al. Pre-ejection period variations predict the fluid responsiveness of septic ventilated patients. Crit Care Med 2005;33(11): 2534–9.