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Monitorage cérébral en réanimation
Dr Laurent Gergelé
Réanimation Polyvalente B Pr AUBOYER
CHU St Etienne
Deux remarques préliminaires - Le monitorage en général - Pourquoi une telle agressivité du monitorage cérébral ?
Le monitorage en général
Ø PA = Pas d’essais randomisés contrôlés Ø PVC = NS sur la mortalité
Ø Swan Ganz = 16 études (10 en chir lourde dont 7 en CCV, 3 en réa poly, 2 sur SDRA et 1 en IVG) è 14/16 = NS
Ø EPEV (PICCO) è NS
Ø DTO/ETO peropè Baisse durée de séjour mais mortalité non étudiée (6 études)
Ø SVO2 = 6 études è 2 positives / 4 négatives
Ø VO2/DO2 = 8 études è 4 positives / 3 négatives
Ø SpO2 = 7 études = aucune ne montre un impact sur la mortalité
è AUCUN MONITORAGE NE « MARCHE VRAIMENT »
AUCUN MONITORAGE NE « MARCHE VRAIMENT » et pourtant … 1846 = surveillance de
la première anesthésie à l’éther
?
Surveillance en 2014…
Pourquoi une telle agressivité du monitorage cérébral ?
En réanimation générale
Ø Nombreux marqueurs cliniques et biologiques de souffrance d’organes et donc indirectement d’«efficacité de la prise en charge » Ex: - diurèse + créatinine
- cytolyse hépatique - marbrures, niveau de lactate…
Pas de nécessité absolue d’un monitorage invasif
Aggravation du coma
Effet de la sédation ?
Souffrance cérébrale ?
En réanimation neurologique
Une fois sous AG
…
L’examen clinique
è Le meilleur monitorage neurologique
è Toujours à privilégier lorsque c’est possible
Or les lésions secondaires font en partie le pronostic
Lésions initiales
Lésions secondaires
Lésions définitives Séquelles
Lésions directes
ACSOS
Apports en O2 et Glucose
èè DSC Consommation
Lésions secondaires
Lésions secondaires
SVJO2
Apports en O2 et Glucose Consommation
?
Quel monitorage cérébral ?
Objectif N°1 de la réanimation cérébrale è maintenir le DSC
PPC = PAM – PIC
èè PIC
Hém
odynamique et
transport en oxygène Ve
ntila
tion
Déterminants du DSC
Quel monitorage ?
Evaluation du DSC et du bien être cérébral
èè spécifique - Doppler Trans-crânien (DTC) - Pression tissulaire en Oxygène (PtiO2) - Saturation veineuse jugulaire en Oxygène (SVjO2) - Microdialyse
Contrôle des déterminants du DSC
èè non spécifique - Pression artérielle invasive
-Pression intracrânienne (PIC)
- Capnographie (EtCO2 )
- Saturation en O2, Température
- Débit cardiaque
PPC
Intêret de la PIC …
Vision EBM…
Pour rien …
Vision plus pragmatique…
Au passage …
Mortalité en 2014 TC graves 27% 39% vs 44% ds NEJM …
Monitorer la PIC è Améliore le pronostic
è 33% vs 19% DCD
Littérature hétérogène…
Pourquoi vraiment mesurer la PIC d’un point de vue
physiopathologique?
PAM îî PV organe
îîî P
Pression de perfusion = PA - P
Resistance de Starling
è Pour mesurer la pression de perfusion du cerveau
Ø Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire
Ø Gradient de pression artério-veineux détermine la circulation cérébrale
Ø Particularité du cerveau è Boîte crânienne = inextensible
Ø Physiologiquement è PPC = PAM – PVC
Ø En cas d’HTIC è PPC = PAM - PIC
Ø PPC = Principal déterminant du DSC global.
La pression de perfusion cérébrale
PPC=PAM-PIC
Ou mesurer la PA« M »
En neuro-réanimation èè tête de pression de l’artère = Tragus de l’oreille ou attention au proclive…
Sfar 1994
Notion de physiopathologie méconnue et source d’erreurs importantes
La PIC n’est qu’un élément du monitorage…
PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g
PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible
D’où l’intérêt du monitorage multimodal Skippen et al CCM 1997
Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible èè le DSC
DSC
Baisse de la PIC ≠Amélioration DSC
«C’est comme la pression artérielle en hémodynamique ou la pression de plateau en ventilation »
PAM normale ≠ Débit cardiaque suffisant
Pression Plateau <30cm H2O ≠ PaO2 normale
PIC « normale » ≠ DSC normale
Nécessaire mais pas suffisant
La PIC pour résumer
La PIC est indispensable mais insuffisante
Indications bien codifiées dans le TC: è TCPC grave GSC< ou = à 8 et TDM anormal / Moteur +++
(hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base)
Journal of Neurotrauma 2007
Indications du monitorage de la PIC
Plus globalement
Tous patients cérébrolésés à risque d’HIC (TDM, DTC)
et dont l’évaluation clinique est impossible
55 / 88 patients pour un TC è 63% AL-TAMIMI Neurosurgery 2009
Gonzales et al, Acta Neurochir 2006
Comment mesurer la PIC ?
Le scanner et la PIC …
PIC = ?
DTC, Echo du nerf optique …
Capteurs intra parenchymateux
Deux familles de capteurs: - Fibre optique è Camino
- Transmission électrique è Codman, Sophysa
Zone d’insertion
La pression de perfusion cérébrale
La PPC au cours des 25 dernières années…
Historiquement: Rosner début des années 90, PPC hautes Rosner et al, J Neurosurg, 1995
Lund fin des années 90 , PPC basses Nordstrom et al, CCM 1994 et 1998 et Anesthesiology 2003
ROSNER
î PPC -> Vasoconstriction -> baisse PIC
SI AR OK… SINON…
Préconise PPC entre 70 et 80 mmHg
LUND
Q:filtration transcapillaire ΔP: gradient de press
hydrostatique, Δл: gradient press oncotique, ΔΩ: gradient press osmotique, K: coeff. filtration de la paroi capillaire, σ:
coeff. reflexion osmotique et ε: reflexion oncotique
î PPC -> î œdème -> délétère au long cours… car augmentation perméabilité capillaire des zones lésées + î risque x5 +++ SDRA (Contant et al JNS 2001 et Robertson et al CCM 1999)
Préconise PPC entre 50 et 60 mmHg
Quelle PPC en 2014 ? PPC « optimale » = meilleur bénéfice/risque = Best PPC
Le monitorage multimodal è PPC sur mesure
=PPC la plus basse ou le DSC est maintenue
Erhard et al CCM 2003
Il faut donc mettre en place un monitorage multimodal (DTC, PtiO2, SvjO2, EtCO2) invasif et tester de manière pluriquotidienne le niveau de PPC
Cremer et al Anesth Analg 2004 « PPC sur mesure » Journal of Neurotrauma 2007
Le plateau d’autorégulation est variable d’un patient à l’autre et dans le temps chez un même patient
Exemple de best PPC artisanale
Plus moderne
èè Le PRx
Continuous Assessment of the Cerebral Vasomotor Reactivity in Head Injury
Czosnyka, Marek PhD Neurosurgery 1999
PIC
PAM
PRx > 0 PRx < 0 PRx > 0
Prx = 0
Le Débit Sanguin Cérébral et
Monitorage multimodale
DSC =Le Doppler transcrânien VM
« Bien-être » cérébral
Mesurer le « bien-être » cérébral
Positionnement à En zone saine pour le TC
Reflet du DSC local (PaO2, Hb, PaCO2)
Seuil Ischémique = 15 mmHg …
Son utilisation semble améliorer le pronostic chez le TC Stiefel et al, J Neurosurg 2005
Leroux et al, CCM 2009 Pradeep et al, JNS 2009
Nortje et al BJA 2006
La Pression Tissulaire en Oxygène (PtiO2)
PtiO2 dans la littérature
PtiO2
PIC
Changement de paradigme
PtiO2
Baisse la morbidité
Chang, Crit Care Med 2009
Bonne évolution neuro
La PtiO2 semble améliorer le pronostic dans le traumatisme crânien
En pratique La PtiO2 permet :
Ø La journée de régler la PPC = PPC sur mesure
Ø H 24 de détecter des bas DSC (hypocapnie ++++, baisse PPC …) = Alerte
La limite est autour de 15mmHg
Avenir Pr JF Payen – Grenoble PHRC national
PtiO2 en dehors du TC
Population hypertendue è PPC plus haute…
Conclusion PIC et PPC = pierre angulaire de la PEC des cérébrolésés PtiO2 = rationnel fort et début de preuve
L’optimsation du CBF en général passe probablement par une titration de la PPC è intérêt +++ mais des travaux de
validation sont nécessaires. Une bonne compréhension des phénomènes physio-
pathologiques est primordiale (CO2++++) Ne pas se focaliser sur la PIC pour ne pas manquer sa cible è le DSC
DSC
Le meilleur monitorage = ne pas en avoir besoin
Ø alors suivez l’exemple…
Ø « Sortez casqué »…