Upload
dophuc
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Mohs micrografische chirurgie
• Frederick Mohs 1930s
• Onconventionele histopathologische techniek
• 100% controle perifere en diepe randen
• Complete verwijdering met maximale preservatie niet
aangedane huid
Conventionele chirurgie
• Ruimere marge
• 0,1% van randen histopathologisch bekeken
• Bij irradicaliteit vaak veel ruimere excisie
• (sluiten zonder bewezen radicaliteit)
Wanneer Mohs?
• Recidief basaalcelcarcinoom
• Groeiwijze basaalcelcarcinoom
• Tumoren op ongunstige locaties (rond oog, rond of op
neus, rond mond/lippen)
• (bron: multidisciplinaire richtlijn basaalcelcarcinoom)
Bezoek KNO-arts
• Anamnese
• Uitgebreid KNO-onderzoek met aandacht voor oro-,
naso-, hypofarynx en larynx
• Aanvullend onderzoek
– Cytologische punctie
– Beeldvorming
• Echo
• CT
• MRI
Differentiaal diagnose zwelling in de hals
Lymfeklier
• Infectie
- acuut of chronisch
• Maligniteit
- primair : maligne lymfoom
- secundair : metastase
Geen Lymfeklier
• Benigne of maligne tumor
- Uitgaande van parotis, glandula submandibularis of schildklier
• Paraganglioom, lipoom, schwannoom
• Congenitale afwijking
- Mediane of laterale halscyste
Chronisch ontstoken Lymfeklier
• Toxoplasma, Bartonella, Borrelia, CMV, M. Pfeiffer, Tuberculose,
atypische TBC
• Punctie voor microbiologie
• Echo bij verdenking abces
• Behandeling: - Gerichte (langdurige) antibiotica
- Chirurgische ontlasting abces/ extirpatie
lymfeklier
Benigne tumor glandula parotis
• Pleiomorf adenoom (70-80%)
• Warthin tumor (5-10%)
- zeer langzame groei
- kleine kans op maligne ontaarding
- in oppervlakkige kwab
Aanvullend onderzoek: Cytologie en MRI
Benigne tumor glandula submandibularis
• Pleiomorf adenoom
• Sialolithiasis
– Recidiverende zwelling en pijn vlak voor
en tijdens maaltijden
– Bij bimanuele palpatie vaak goed te voelen
- eventueel excisie oraal
Aanvullend onderzoek: eventueel CT
Mediane halscyste
• Mediaan in hals, beweegt mee met slikken
• Vaker op kinderleeftijd
• Onvolledig geoblitereerde ductus thyroglossus
• Aanvullend onderzoek: Echo (cave schildklier)
Laterale halscyste
• Voor/onder de m. SCM, bovenste 1/3 deel van de hals
• Meestal jong volwassen leeftijd
• Rest van kieuwspleet
• Aanvullend onderzoek: MRI of echo, eventueel cytologie
Toepassingsgebieden
• Chirurgie
– Varicosis
– Levermetastasen
• Urologie
– Benigne prostaathypertrofie
• KNO
– Conchahypertrofie (“Celon-thermoreductie”)
– Palatum molle/tongbasis (snurken/OSAS)
Voordelen chirurgische techniek
• Onmiddellijk forse reductie
• Naast mucosale reductie ook correctie benig skelet
mogelijk
• “Gecontroleerde” resectie
Nadelen chirurgische techniek
• Narcose obligaat
• Tamponnade nodig (1-2 dagen) ergo detamponnade
• Bloeding desondanks en ook na detamponnade
• Korstvorming tot 1-2 weken na de ingreep
• Mucociliaire functie verstoord
• Bij staartlaesie gevaar ernstige nabloeding
• Recidief
Celon®-RFITT
• Radiofrequency Induced Thermo Therapy
• Minimaal invasieve techniek
• Door radiofrequente golven opgewekte hitte leidt tot
volumereductie behandelde weefsel
Voordelen Celon techniek
• Mogelijk in lokaal anesthesie
• Tamponnade niet nodig
• Bloeding zelden, indien wel: alleen initieel en coupeerbaar
• Korstvorming niet of zeer beperkt
• Complicatiekans vrijwel nihil
• Mucociliaire functie blijft intact
• Bestendiger resultaat?
Nadelen Celon techniek
• Omvang effect minder controleerbaar, maar:
» Herhaling mogelijk
• Eerste week vaak wat toename verstopping
• Effect treedt wat geleidelijker in
Traangas (OC gas)
• Verlies van motorische controle met in 90% van de
gevallen staken van agressief gedrag
• Mag niet in oorlogsvoering worden gebruikt
overeenkomstig internationale verdragen (Geneve
protocol, 1925)
Idiopathische rhinitis(perenniale rhinitis, seniele rhinitis, chronische rhinitis)
• Niet
– Allergische rhinitis (anamnese, SPT, RAST)
– Acute en chronische rhinosinusitis met of zonder
poliepen (neusendoscopie, BVT [CT-scan])
– Chemische, hormonale, medicamenteuze rhinitis
• 2.4% algemene populatie, vertegenwoordigt 28-60%
chronische rhinitis
• Loopneus, neusobstructie, jeuk, niezen
• Pathogenese: gestoorde reguleringsmechanisme van
de bloedtoevoer naar het caverneuze weefsel van de
conchae (inferior)
Capsaïcine
• Binding aan Transient Receptor Vanilloid 1 (TRPV1) in
neusslijmvlies)
• Degeneratie van ongemyeliniseerde sensibele C fibers
• C fibers spelen een rol in lokale en centrale neurogene
reflexen
• Normaliter bij stimulatie vrijkomen van neuropeptiden
• Geen invloed op inflammatoire cellen
• Onderwerp van onderzoek
• Optimaal gebruik maken van mogelijkheden capsaïcine
(?)
Resultaat
• Geen 100% succes
• Studie effectiviteit:Cochrane collaboration, protocol
studie gepubliceerd (2013)
• Mogelijke aanpassing concentratie, toedieningfrequentie
en herhaling
• THM: bij niet op standaard therapie
reagerende patiënt met klachten
passend bij idiopathische rhinitis is
behandeling met capsaïcine de
overweging waard
Otitis media
• Otitis media komt veel voor bij kinderen
- buis van Eustachius
- infectiegevoeligheid
- klimatologische factoren
• 1 op de 100 kinderen krijgt jaarlijks trommelvliesbuisjes
geplaatst.
Afkortingen
• OMA: otitis media acuta
• OME: otitis media met effusie
• ACMOM: actieve chronische mucosale otitis media
(loopoor bij een trommelvliesperforatie of buisje > 2
weken)
• rOMA: recidiverende OMA (3x OMA per half jaar of 4x
per jaar)
• pOME: persisterende OME (> 3 maanden)
NHG standaard OMA bij kinderen (2006)
Verwijsindicatie:
• vermoeden van mastoïditis of meningitis;
• uitblijven van verbetering 48 uur na het starten van
antibioticum;
• persisterende otorroe na antibioticumkuur;
• persisterende trommelvliesperforatie > 1 maand na het
ontstaan van otorroe;
• 3x OMA per half jaar of 4x OMA per jaar.
NHG standaard OME bij kinderen (2005)
Verwijsindicatie:
• bij klachten door persisterende OME (gehoorverlies >30
dB, duidelijke spraak- en taalachterstand of forse
gedragsstoornissen) met een nadelige invloed op het
functioneren en de ontwikkeling van het kind;
• bij aanwezigheid van syndroom van Down,
palatoschisis, overige aangeboren KNO-afwijkingen,
operaties in KNO-gebied in het verleden of een
gecompromitteerd immuunsysteem;
• > 6 maanden OME.
Richtlijn Otitis media bij kinderen in de 2e lijn (2012)
• een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn voor
diagnostiek en behandeling van otitis media in de 2e
lijn;
• 2e lijn doorgaans recidiverende otitis media acuta
(rOMA), persisterende otitis media met effusie (pOME)
of actieve chronische mucosale otitis media (ACMOM).
OME/OMA - conservatieve behandeling
• Pneumokokken vaccin op zuigelingenleeftijd lijkt
effectief ter preventie van rOMA (<1 jaar);
• Langdurige antibiotica profylaxe bij rOMA wordt niet
aanbevolen;
• Het gebruik van antibiotica bij OME wordt niet
aanbevolen.
OME/OMA- chirurgische behandeling
• Het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij kinderen met
rOMA kan worden overwogen gezien het korte termijn
effect.
• Bij kinderen met pOME met >25 dB gehoorverlies kan
het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden
overwogen.
Trommelvliesbuisje
• Zit gemiddeld een half jaar tot een jaar (weken-jaren);
• Risico op loopoor;
• Risico op persisterende trommelvliesperforatie (<2%);
• Loopoor behandelen met oordruppels;
• Zwemmen zonder oordoppen, tenzij…
ACMOM – conservatieve behandeling
Oordruppels
• 1e keus: non-quinolone antibiotische oorduppels met
corticosteroïden;
• 2e keus: quinolonen bevattende oordruppels (Trafloxal).
• Microscopisch oortoilet en kweekafname (cave
resistentie);
• Cave cholesteatoom.
ACMOM – chirurgische behandeling
• Bij kinderen (< 16 jaar) met een chronisch loopoor > 3
maanden (zonder cholesteatoom) kan een sanerende
ooroperatie leiden tot een droog middenoor met een
intact trommelvlies (61-73%) .
Cholesteatoom
• Cave chronisch/recidiverend
loopoor;
• Signaalpoliep;
• Ophoping van keratinevellen;
• Destructie van bot;
• Indicatie tot sanerende
ooroperatie.
Knoop het in je oren
• Buisjes: wel bij de juiste
indicatie
• Loopoor bij buisje:
oordruppels, > 2 weken
terugverwijzen
• Cave cholesteatoom
Effecten van OME
• Er zijn duidelijke aanwijzingen dat otitis media een
nadelig effect heeft op het emotioneel welbevinden en
fysiek functioneren van het kind.
• Otitis media heeft een significant negatief effect op
taalbegrip en taalproductie op 1-, 2-, en 5-jarige leeftijd.
• Er worden geen negatieve langetermijneffecten van
vroege OME op de taalvaardigheid, het lezen, spellen
en rekenen gevonden bij schoolgaande kinderen.